BORD VERTICAL

Ces tableaux justifient donc bien ce que je disais plus haut au sujet du déplacement du cœur produit par les lésions mitrales. Le cœur s'hypertrophie à gauche ; cette hypertrophie s'annonce

326 SGLjSaûSE DE LA VALVULE BT DE L'ORIFICE M1THAL.

pat* l'abaissement de la pointe, l'éloignement de celle poinle de la ligne médiane; puis, quand l'insuffisance Iricuspide s'y joint, l'angle droit s'abaisse et le bord vertical s'écarte.

Ces différentes phases sont reproduites parles schémas sui- • vants :

Le premier (fig. 52) représente l'abaissement de la poinle, le second (fig. 53) l'abaissement de la pointe et l'allongement du cœur.

Fig. lii. Fig. 53.

Puis, lorsqu'arrive l'insuffisance tricuspide, l'angle droit s'abaisse à son tour et s'éloigne et l'obliquité du bord inférieur diminue (fig. 54).

Si l'on vient ensuite à appliquer la main sur la région précordiale, on trouve les pulsations plus larges et moins nettes, d'après MM. Potain et Rendu, et l'on y constate souvent du frémissement cataire, fait signalé par Laennec et qui faisait dire à Bouillaud que les vibrations perçues par la main indiquent souvent quels sont les bruits que percevra l'auscultation.

Ce frémissement, quand il existe, a été très bien caractérisé par MM. Potain et Rendu pour l'insuffisance. « Le frémissement de l'insuffisance ne commence jamais avant le moment de la systole ventriculaire, il prolonge donc le choc de la poinle et disparaît avant que se soit produit le choc des valvules sigmoïdes. Il se propage vers l'aisselle et n'existe pas à l'origine des gros vais-

MENSURATION DU COEUR DANS L'INSUFFISANCE MITRALIi. 2à7

seaux. Ce qui revient à dire que le Frémissement cataire de l'insuffisance commence avec la systole et dure tout le temps de la systole, couvrant le bruit systolique et le petit silence. » Quant au frémissement qui se produit dans le rétrécissement, MM. Potain et Rendu le caractérisent ainsi :

Le frémissement symptomatique du rétrécissement mitral débute au milieu de la diastole, se renforce à la présystole et cesse complètement au moment où se fait le choc précordial.

Ffg. 5 i.

Ces messieurs sont très explicites:

« Ce frémissement a ceci de particulier qu'il se fait' sentir à la fin du repos du cœur, dans la seconde moitié de la diastole et qu'il cesse brusquement au moment où survient le choc précordial. C'est donc un frémissement diastolique ou, pour parler plus exactement, présystolique; car c'est immédiatement avant la systole ventriculaire qu'il a son maximum d'intensité. Dans les cas nets, on dislingue parfaitement qu'il va se renforçant au fur et à mesure que la diastole approche de son terme et c'est au moment où se produit la contraction de l'oreillette qu'il est le plus appréciable. »

11 y a ici deux choses à distinguer : le fait et la théorie. Quant au fait il est vrai, si l'on se borne à dire que le frémissement précède le choc précordial. Mais si l'on en conclut

228 SCLEROSE DIS LA VALVULE ET DE L'ORIEICE M1TRAL.

que ce frémissement se passe pendant la contraction de l'oreillette, on est ici tout à fait dans l'erreur. Malgré tout le respect que je professe pour le talent et l'expérience de mon maître M. Potain, je ne puis accepter la théorie qu'il propose.

Il est vrai qu'à l'état normal le choc de la pointe indique le début de la systole et que ce qui précède immédiatement le choc de la pointe coïncide avec la présystole ou la contraction des oreillettes. Mais il n'en est pas de môme dans le rétrécissement mitral; le choc de la pointe n'a plus lieu au commencement de la systole, il est retardé et n'apparaît plus guère qu'au

Fig. 5b. 1» Tracé normal do la pointe; 2° Tracé modifié par l'insuffisance (Tridon).

milieu de la systole, sa valvule ne se ferme plus, et ne laisse non plus passer le sang facilement par son ouverture rétrécie ; c'est ce qui explique ce fait que l'ascension de l'aiguille donnée par le choc de la pointe dans le rétrécissement mitral n'est plus verticale, mais oblique (fig. 55).

Il en résulte que le sommet qui correspond au choc de la pointe n'arrive plus au début de la systole et que c'est le temps qui s'écoule entre le début de la systole et le choc de la pointe que M. Potain regarde comme appartenant à la présystole. J'en donne pour preuve les tracés obtenus par M. Tridon (1) et par moi, où l'on voit bien que le choc de la

(1) Tridon, Essai sur le diagnostic de l'insuffisance mitrale (Thèse de Paris, 1875).