ENDOCARDITE ET ANÉMIE

dous voir; elle a repris des forces et de l'embonpoint. Elle ne tousse plus. Le cœur bat régulièrement et c'est à peine si l'on trouve un léger prolongement systolique à la pointe du cœur.

Dans une cinquième série, j e placerai les cas où l'anémie et l'endocardite ont coïncidé. Il y a bien dans ces cas une endocardite réelle, mais une part des bruits morbides revient à l'anémie.

Observation XV. Anémie et affection cardiaque simultanées dans le rhumatisme. — P..., âgée de vingt ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Thérèse, n° 8, le 23 novembre 1877.

Au moment de l'entrée, la malade est prise dans les articulations des cous-de-pied et des genoux. Aux membres supérieurs, les articulations du coude et du poignet, ainsi que les articulations métacarpo-phalangiennes, sont atteintes. Le côté gauche a été le premier envahi, puis le côté droit s'est pris successivement. Il y a une fièvre modérée.

L'auscultation révèle dans les vaisseaux du cou, des deux côtés, un bruit de souffle. Il en existe un autre à gauche du sternum, qui est un souffle systolique de l'artère pulmonaire.

Il y a un troisième foyer à la pointe, où l'on constate un souffle systolique doux qui ne se prolonge pas vers la pointe, mais vers l'orifice mitral. — Peu à peu, tous ces bruits diminuent et la malade quitte l'hôpital au commencement de décembre.

Le 6 décembre, la malade revient nous voir à la consultation. Les bruits du cou et de l'artère pulmonaire sont très amoindris. Le bruit du souffle de la pointe, qui a diminué également, reste pourtant plus marqué.

Observation XVI. Rhumatisme avec anémie et lésion mitrale. — La nommée Ernestine D..., âgée de dix-sept ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Jeanne, n°8, le 28 mars 1877.

La malade raconte que le dimanche précédent, en allant au cimetière, elle a eu un refroidissement, et le mardi, elle a eu une douleur de côté accompagnée de lumbago pour lequel on lui fit placer un vésicatoire à l'hypochondre droit. Aujourd'hui elle présente les symptômes suivants : douleur lombaire, un peu de dyspnée. Rien dans les poumons ni à la percussion malauscu tat.on, si ce n'est un peu plus de sonorité qu'à l'état normal,

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Le cœur ne parait pas hypertrophié sensiblement. Du reste, la malade a eu un rhumatisme articulaire généralisé il y a un an, et elle a souvent des palpitations depuis ce temps ; dans les vaisseaux du cou on trouve un bruit de souffle continu avec renforcement.

Fonctions digestives parfaites ; menstruation régulière.

Observation XVII. Rhumatisme endocardite à foyer raitral et anémie à foyer cervical. — Louise G..., âgée de dix-huit ans, domestique, entre à l'hôpital Saint- Antoine, salle Sainte-Thérèse, n° 1, le 20 janvier 1876.

Cette malade, qui était autrefois blanchisseuse, a eu, au mois de septembre 1873, une première attaque de rhumatisme qui a porté sur les deux membres inférieurs, et aux mains sur les articulations phalango-phalungiennes. Cette attaque a duré un mois.

La deuxième attaque a eu lieu le 8 janvier, douze jours avant son entrée à l'hôpital; elle avait envahi d'abord le genou gauche, puis la jambe droite, puis les membres supérieurs.

Au moment de l'entrée, le genou droit est douloureux et gonflé ; il y a une hydarthrose considérable sans changement de couleur à la peau. Les articulations phalango-phalangiennes sont le siège de déformations, elles sont élargies transversalement.

L'auscultation révèle, d'une part, un bruit de souffle dans les jugulaires, et, d'autre part, .un bruit de souffle systolique à la pointe, sans qu'il y ait rien à l'artère pulmonaire.

Dans ce cas, on doit admettre que le bruit des jugulaires est bien un bruit anémique, mais que le souffle de la mitrale tient à un peu d'endocardite.

Observation XVIII. Rhumatisme accompagné d' anémie et compliqué ensuite d'endocardite. — La malade, Pierrette M..., âgée de dix-huit ans, domestique, a été prise, le 22 décembre 1880, de frissons, de fièvre et enfin d'une amygdaline œdémateuse double. Huit jours après, l'amygdalite était guérie et remplacée par un rhumatisme polyarticulaire. Les régions prises les premières furent les articulations métatarso-phalangiennes des deux pieds, puis les genoux, les épaules et les coudes. L'auscultation permet de constater dans les vaisseaux du cou du côté droit un double bruit de souffle descendant. A la poitrine, on trouve dans le deuxième espace intercostal gauche, près du sternum, un bruit de souffle systolique occupaut toute la systole et suivi immédiatement par un claquement dos valvules sigmoïdes brusque et offrant le timbre métallique. Ces deux bruits indiquent nettement l'état anémique do la malade.

Cinq ou six jours après, l'auscultation révèle un troisième bruit situ»'; à la pointe et se propageant vers la ligno axillaire. Ce bruit occupe toute ln durée de la systole et se prolonge dans le grand silence. Il donne au premier abord l'apparence d'un double souffle, puisque la révolution cardiaque se termine par un bruit de souffle doux et non par un claquement net comme

ENDOPÉRICARDITE ET ANÉMIE.

celui des valvules siginoïdes. C'est le bruit systolique prolongé auquel j'ai donné lo nom de bruit paradoxal précisément parce qu'il a l'air de remplacer lo deuxième bruit alors qu'il ne remplace que le premier. Comme timbre, il est assez rude. Ce bruit appartient nettement à l'endocarde et uon pas au péricarde, attendu qu'il a son maximum à la pointe et qu'il va en diminuant d'intensité et de longueur lorsqu'on se rapproche du sternum, ce qui est précisément le contraire de ce qu'on observe dans la péricardite.

Ce troisième bruit est donc un bruit d'endocardite et non pas d'anémie. Ce qui contribue encore à le prouver, c'est que, depuis le développement de cette endocardite, le bruit de l'artère pulmonaire a singulièrement diminué. Peu à peu les phénomènes articulaires diminuent et la malade rentre dans sa famille.

Enfin, dans une sixième série, je place les cas où l'anémie a accompagné un rhumatisme articulaire compliqué d'endocardite et de péricardite.

Observation XIX. Rhumatisme articulaire aigu compliqué d'endopéricardite et d'anémie. — La malade qui fait le sujet de cette observation, Louise B..., âgée de vingt-trois ans, journalière, est entrée à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Jeanne, n° 8, le 10 janvier 1878 et est encore actuellement dans la salle.

Au moment de l'entrée, on constate un rhumatisme articulaire aigu sur les genoux et les cous-de-pied, avec fièvre.

L'auscultation révèle des bruits de souffle en trois endroits. D'abord, dans les veines jugulaires, surtout à droite; en second lieu, à la poitrine du côté gauche du sternum, dans le deuxième espace intercostal, un bruit de souffle systolique siégeant à l'artère pulmonaire.

Troisièmement, à la pointe du cœur un bruit systolique doux, en jet do vapeur.

Le problème consistait à établir la valeur de ces trois bruits de souffle. Les deux premiers, celui des jugulaires et celui de l'artère pulmonaire, furent considérés nettement comme anémiques. Quant au troisième, il s'agissait de savoir s'il devait être rapporté à l'anémie ou à une endocardite. Je ne crus pas pouvoir trancher la question ; mais je pensai que l'évolution de la maladie fixerait bientôt à ce sujet. En effet, une pleurésie se Qeclara Cinq jours après, puis une péricardite, et, le 18 au matin, huit jours après 1 entrée, l'auscultation était caractéristique.

Le bruit de ce souffle de l'artère pulmonaire, avait disparu, laissant persister le bruit des jugulaires. Le bruit do souffle de la pointe persistait et s accompagnait d'un bruit de frottement double, bruit de va-et-vient carac- Mnstiqae occupant le tiers inférieur du triangle cardiaque et avant son maximum derrière le sternum, au niveau de l'insertion des cinquièmes

cartilages costaux. Deux jours après, l'épanchemcnt ayant diminué, le bruit de frottement occupait tout le triangle péricardiquc jusqu'au som met du péricarde, derrière la première pièce du sternum, près de la fourchette.

On a pu ainsi, en prenant le schéma du bruit de frottement, déterminer exactement la dimension du péricarde.

Voilà donc encore une observation où il a été permis de faire la part de l'anémie et celle de l'endo-péricardite, en tenant compte de la loi qui régit le bruit de souffle anémique. Si le bruit de la pointe avait été un bruit anémique, il aurait disparu avant le bruit de l'artère pulmonaire.

Le bruit de la pointe a persisté, alors que le bruit de l'artère pulmonaire avait cessé d'exister, et il s'est accompagné d'un double bruit de frottement caractéristique de la péricardite exsudative.

Observation XX. Rhumatisme articulaire aigu. Co'exislence de l'anémie et d'une endopéricardite ancienne. — V. M..., âgée de vingt-quatre ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Jeanne, n° 14, le dl avril 1878.

La première attaque de rhumatisme remonte à dix ans. Les douleurs ont duré trois mois et se sont accompagnées d'une pleurésie, si bien que la malade n'a été guérie qu'au bout de onze mois. Depuis lors la malade est restée sujette aux palpitations.

Dans l'intervalle de cette première maladie et de celle qui l'amcDe à l'hôpital, la malade a eu quatre grossesses.

A la seconde, il y a quatre ans, elle fut atteinte d'une pelvipéritonite qui lui fit garder le lit pendant sept semaines. Il n'y eut pas de troubles cardiaques à cette époque.

Il y a six mois, elle a eu sa quatrième grossesse sans accidents. Elle a pu nourrir tous ses enfants. Quelques jours avant son'entrée, elle est allée au lavoir, et le lendemain matin, au réveil, elle s'est trouvée prise de douleurs à la plante des pieds, au genou droit et à la hanche gauche.

L'exploration du cœur donne les résultats suivants :

La pointe bat dans le quatrième espace à 8 centimètres de la ligne médiane, le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cinquième cartilage. L'abaissement de la pointe sur l'angle droit est de 3 centimètres. Le bord vertical est h 1 centimètre et demi du bord sternal et à 3 centimètres de la ligne médiane.

A l'auscultation, on entend à la pointe un bruit systolique rude ne couvrant pas complètement tout le petit silence, suivi d'un claquement valvulaire éclatant. Ce bruit est à deux timbres et donne presque le rythme du galop, mais il n'y a pas de bruit détaché dit présystolique .

Le deuxième foyer se trouve au niveau de l'artère pulmonaire. Ou entend dans le deuxième espace intercostal gauche un bruit de souffle qui a son maximum auprès du sternum, mais s'entend encore a S centimètres du bord de cet os. On l'entend également dans le troisième espace intercostal, mais dans une étendue moindre que dans le précédent, 3 centimètres seulement.

FAUSSES ENDOCARDITES. 13?

Ce bruit est nettement séparé du foyer inférieur, il disparaît pendant l'effort.

Dans les vaisseaux du cou, cà droite, on entend un bruit de souffle continu avec renforcement coïncidant manifestement avec l'affaissement des vaisseaux. Rien à la jugulaire gauche.

Rien à l'aorte ni à l'appendice xiphoïde. Dans les jours qui suivent, le souffle pulmonaire s'accompagne de frottements rugueux qui augmentent par la pression ainsi que la flexion en avant. 11 s'est développé une péricardite partielle dont le siège est en avant de l'artère pulmonaire.

Quatre jours après, le 15, le bruit anémique a beaucoup diminué.

Dix jours plus tard, le 26, il n'y a plus de bruits de souffle, mais seulement un dédoublement du deuxième bruit dans la région ventriculaire et un roulement systolique. Il apparaît de l'albumine dans l'anémie. Quatre jours plus tard, la malade sort sur sa demande.

11 y a donc eu là rhumatisme articulaire avec anémie et endopéricardite, puis néphrite interstitielle commençante.

En résumé, on peut donc voir dans le rhumatisme articulaire aigu l'anémie seule ou les endopéricardites seules ou bien la coïncidence de l'anémie et des inflammations aiguës du cœur.

Tant que les caractères des bruits anémiques n'étaient pas donnés avec précision, on regardait tous ces bruits comme appartenant à l'endocardite, bien que plusieurs cliniciens aient insisté sur l'anémie existant dans le rhumatisme et qu'on ait pu pour ainsi dire la mesurer par le compte- globules de MM. Malassez et Hayem.

Enfin, en dehors des attaques de rhumatisme articulaire, on peut voir coïncider l'anémie avec une sclérose mitrale ; en voici un exemple :

Observation XXI. Anémie et sclérose mitrale. — Jeanne Nuremberg, vingt-trois ans, salle Sainte-Elisabeth, n° 32. La malade est entrée dans le service pour une perte utérine ancienne qui continuait encore au moment de son entrée et l'avait jetée dans une anémie des plus profondes. La pâleur de la face et des muqueuses était extrême. On a constaté dans le deuxième espace intercostal gauche un bruit de souffle ti ■ôs intense qui présentait des caractères particuliers. Le bruit de souffle, au lieu de commencer avec la systole, laissait entendre le claquement de la tricuspide après un petit silence. Le bruit se continuait jusqu'à la fin de la systole au moment du claquement des sigmoïdes. Ce bruit était accompagné d'un bruit do diable dans les vaisseaux du cou. En prolongeant l'auscultation ;\ la pointe du cœur, on y trouvait le même triple bruit plus fort que dans le deuxième espace

intercostal. L'absence d'autres signes d'affection du cœur et de commémorants pouvant faire supposer une affection milrale, le diagnostic de la présence d'uno lésion mitrale était réservé et l'on attendait de l'évolution de la inalntifce soit la persistance, soit la disparition du bruit do la pointe pour savoir si cette anémie extrême était seule ou accompagnée de lésions mitralcs. Les pulsations du cœur étaient régulières et il n'y avait pas de phénomènes secondaires pour expliquer la concordance d'une maladie du cœur. Les choses en étaient là, les pertes paraissaient supprimées au moins au dire de la malade, lorsqu'est survenue une pelvi-péritonite qui l'a emportée en deux jours. L'examen nécroscopique du cœur a montré qu'en outre de l'anémie il y avait une lésion de la mitrale. Le cœur est peu développé, il pèse 330 grammes. Le cœur gauche n'est pas très hypertrophié, la paroi mesure environ 13mm,lb au niveau de l'attache des colonnes charnues de premier ordre. La partie artérielle du ventricule est saine, les valvules aortiques un peu épaissies au niveau du nodule d'Arentius avec trois ou quatre petites plaques athéromateuses ayant moins de b millimètres de diamètre.

Les colonnes charnues de premier ordre ont déjà des taches jaunes.

La valvule mitrale est malade, non pas à son insertion, mais à son bord libre; il existe sur la face auriculaire de la mitrale, près du bord libre, une ligne de rugosités et d'épaississement. Les cordons fibreux de la colonne principale de la mitrale sont englobés dans un noyau d'épaississement. L'orifice de cette valvule présente encore 6b millimètres de circonférence et laisse passer la première phalange du pouce, l'oreillette est saine, peut-être un peu épaissie. L'aorte a 60 millimètres de circonférence. Le côté droit du cœur paraît sain; l'orifice de l'artériel pulmonaire a 80 millimètres de circonférence. La tricuspide est saine, peut- être un peu épaissie au bord de sa valvule antérieure.

En somme, il y a là manifestement une insuffisance mitrale verruqueuse ancienne dont l'origine ne peut être établie, et l'état de l'oriûce ne permet pas de dire qu'il s'agisse d'un rétrécissement ; pourtant, si l'on s'en tenait aux symptômes classiques d'un triple bruit et d'un petit cœur, on aurait dû s'attendre à un rétrécissement réel.

Les reins sont pâles, anémiques et graisseux dans la partie corticale. 11 n'y a pas de maladie de Bright apparente; il n'y a pas d'albumine dans les urines.

J'ai vu plusieurs fois dans les concours du Bureau central des bruits manifestement anémiques regardés par les juges et les candidats comme des lésions des sigmoïdes de l'aorte et à plus forte raison quand il y avait un bruit de souffle à la pointe.

Il résulte donc de cette étude que tous les malades qui présentent des bruits de souille au cœur pendant le cours d'un

FAUSSES ENDOCARDITES. 139

rhumatisme articulaire aigu ne sont pas fatalement atteints de maladie organique du cœur, qu'une part de ces bruits de soufflo revient à l'anémie. x

Si les bruits de souffle se trouvent dans les jugulaires èt l'artère pulmonaire, sans bruits à la pointe, il n'y a que de l'anémie. Si le bruit existe même à la pointe, mais qu'il soit passager et qu'il disparaisse avant celui de l'artère pulmonaire, ou môme en même temps, on pourra encore compter sur de l'anémie. Mais si le bruit de la pointe existe sans bruit de l'artère pulmonaire, ou persiste après que ce dernier a disparu, la maladie de la mitrale est réelle. Quant au bruit péricardique, il ne peut guère être confondu avec le bruit anémique, sauf un cas où il sera question plus loin à propos de la péricardite, celui où l'artère pulmonaire et l'infundibulum donnent dans la péricardite sèche un bruit de frottement systolique qui accompagne les amplitudes du vaisseau au moment du passage du sang dans cette artère.

Si ce chapitre n'avait pour conséquence que d'empêcher d'accuser de maladie du cœur de pauvres diables qui ne sont qu'anémiques, ce résultat me payerait grandement de la peine que ces études m'ont coûté.