CHAPITRE I

Anatomie nasale '!

Le nez est un appendice en forme de pyramide à base inférieure qui sert à protéger les cavités nasales. Il présente, à sa partie inférieure, deux oririces elliptiques eu narines. Ces ouvertures, séparées par la sous-cloison médiane, forment la partie inférieure du vestibule nasal. Pour Sappey, la direction nasale indique nettement la destination de l'homme à l'attitude bipède.

Extérieurement, le nez présente à sa partie supérieure une dépression médiane, la racine du ne;. De la racine au lobule ou extrémité inférieure s'étend le dos du ne^ sous forme d'arête médiane, dont l'inflexion varie suivant les races ou les individus.

Les faces latérales du nez offrent une dépression, sorte de sillon horizontal situé au tiers inférieur, limitant l'aile du nez. Ce sillon, en arrière, descend verticalement et va s'éteindre insensiblement vers l'angle labial. Le nez est d'ailleurs séparé de la joue et de la paupière par un angle rentrant naso-génien et naso-palpébral. Inté-

(1) Pour certains détails précis d'anatomie, nous avons fait quelques emprunts à l'excellent Manuel de Gresswell Baber Guide to the examination of t'<e Nose. Pour plus amples renseignements, consulter l'ouvrage de Zuckerkandl, traduction de Lichtwitz et Garnault.

rieurement, le nez donne naissance à deux gouttières parallèles dirigées obliquement en haut et destinées à orienter le courant d'air inspiré du côté de la partie supérieure des fosses nasates.

Charpente nasale. — La forme générale est donnée par des os et des cartilages. En haut, on rencontre les deux os propres du nez fortement soudés entre eux sur la ligne médiane. Ces deux os, unis au frontal, s'articulent par une lame mince avec les apophyses montantes des maxillaires supérieurs.

Les cartilages sont formés des deux cartilages latéraux supérieurs triangulaires, reliés au bord inférieur des os propres du nez et à l'apophyse montante du maxillaire. En avant, ils s'unissent au cartilage de la cloison, et, en bas, par l'intermédiaire de tissu fibreux, aux deux cartilages latéraux inférieurs. Ces derniers contribuent à la formation partielle des parois interne et externe du nez et aussi de la pointe nasale.

Le cartilage de la cloison de forme triangulaire, situé sur la ligne médiane, forme la partie antérieure de la cloison nasale. Il s'unit aux os propres du nez -et aux cartilages latéraux supérieurs en haut; en bas, à la partie interne des cartilages latéraux inférieurs. En arrière, il s'insère sur la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et sur le vomer.

Une série de six muscles agissent sur la partie externe du nez, servant à élever l'aile du nez et à dilater les narines.

Le tégument nasal est abondamment pourvu de glandes sébacées. Dans le vestibule, nous savons que la transformation en revêtement muqueux se fait sur la paroi interne plus en avant que sur la paroi externe. Signalons aussi la présence de nombreux poils petits et courts (vibrisscs) bordant l'entrée des narines.

Cavités nasales. — Les cavités nasales consistent en deux conduits de forme irrégulière, aplatis transver-

salement. Elles présentent chacune en avant un orifice antérieur sous forme de triangle isocèle, et, en arrière, un orifice ovale désigné sous le nom de choane. La cloison nasale sépare les deux cavités. Le squelette nasal est formé par le maxillaire supérieur, l'os propre du nez, l'os unguis, l'ethmoïde, le vomer, le palatin et le sphénoïde.

Nous avons à considérer le plancher nasal, la voûte, les parois interne et externe, puis les cavités accessoires.

Le plancher nasal a l'aspect d'une gouttière concave à direction oblique de haut en bas et d'avant en arrière, large de 12 à i5 millimètres, sur une longueur de 5 centimètres. Il est formé dans les deux tiers antérieurs par l'apophyse palatine du maxillaire supérieur et dans le tiers postérieur par la lame horizontale de l'os palatin. En avant, se trouve le conduit palatin antérieur.

La route est un conduit long et étroit à concavité inférieure, de direction oblique et ascendante en avant; elle est formée à ce niveau par la face postérieure des os propres du nez et par la partie inférieure de l'épine nasale du frontal. La région moyenne de la voûte est presque horizontale, elle est large de 2 à 3 millimètres à peine et répond à la lame criblée de l'ethmoïde et à la partie horizontale du corps du sphénoïde. C'est la partie la plus fragile de la base du crâne, point important à connaître dans les interventions nasales. En arrière, la voûte devient brusquement verticale vers la face antérieure du corps du sphénoïde, puis elle passe de nouveau à la direction horizontale dans une région formée par la face inférieure du corps du sphénoïde, les ailes du vomer et l'apophyse sphénoïdale du palatin.

La paroi interne ou cloison nasale est une lame verticale formée en avant par le cartilage triangulaire et en arrière par le vomer et par la lame perpendiculaire de

l'ethmoïde. Cependant les os palatins, les crêtes du maxillaire supérieur, le rostrum sphénoïdal, la crête des os propres du nez et l'épine nasale du frontal concourent légèrement à sa formation. D'après Zuckerkandl, la cloison reste symétrique jusqu'à l'âge de 7 ans ; chez l'adulte, au contraire, la cloison est presque toujours déviée. Cette déviation du septum n'existe jamais à la partie postérieure. Elle serait plus fréquente chez les Européens.

Ces déformations de la cloison sont dues soit à des crêtes ou saillies, soit à des déviations simples. Les crêtes existent en des points d'élection sur lesquels nous reviendrons à propos du diagnostic des affections du septum. Ces diverses anomalies sont souvent gênantes tant pour le diagnostic que pour le traitement des affections nasales. Signalons aussi un épaississement symétrique de la muqueuse situé en avant de la fente olfactive vis-à-vis de l'extrémité antérieure du cornet moyen, c'est le tubercule de la cloison.

Au-dessus de la petite saillie si fréquente de la cloison, à la partie antérieure du plancher, se trouve, d'après Potiquet, le cul-de-sac de l'organe de Jacobson, que mon ami Raugé a tout récemment étudié au point de vue de J'anatomie comparée. Ce cul-de-sac peu apparent chez l'adulte, serait au contraire nettement visible chez l'enfant d'après M. Testut.

La paroi externe est de beaucoup la plus compliquée et la plus intéressante. Elle est constituée par le maxillaire supérieur, l'os unguis, le palatin et le sphénoïde; la surface irrégulière présente des saillies appelées cornets, et des dépressions ou méats (fig. 1).

En haut, la paroi externe est représentée par les masses latérales de l'ethmoïde, saillies soufflées de vastes ampoules osseuses (labyrinthe ethmoïdal). Du côté de l'orbite, grâce à la lame papyracée, elle forme une paroi lisse et définie. Cette lame laisse à découvert, en

avant, les cellules cthmoïdales en s'arrèiant à un centimètre de l'apophyse montante du maxillaire. La brèche

]■".-. 1. — Photographie d'une préparation de M. Collet, représentant les cornets et les méats de la fosse nasale gauche, ainsi que le sinus sphénoïdal et L'orifice de la trompe.

ainsi formée est comblée par l'unguis qui coiffe les cellules ethmoïdales. Au-dessous de l'insertion du cornet inférieur, la paroi est constituée : en avant, par le maxil-

laire supérieur; en arrière, par l'os palatin, par l'apophyse ptérygoïde du sphénoïde et aussi par l'apophyse maxillaire du cornet inférieur.

Si l'on se reporte à la fîg. i, on voit que les trois corhets se terminent presque tous sur la même ligne verticale en arrière, tandis qu'en avant ils s'échelonnent de telle façon que leur longueur diminue graduellement de bas en haut.

Le cornet inférieur, de largeur très variable, longe toute la paroi externe. Il s'articule horizontalement sur le maxillaire supérieur et, en arrière, sur la lame verticale du palatin. Son extrémité antérieure se termine en mourant sur la paroi externe, tandis que l'extrémité postérieure cesse brusquement sous forme de saillie plus ou moins arrondie. II est distant d'un centimètre environ du plancher, et, par sa forme enroulée, il limite la gouttière appelée méat inférieur. Suivant son degré de développement, il laisse entre lui et la cloison un espace variable. Parfois il arrive même au contact de la cloison et peut recevoir les empreintes de ses crêtes. (Voy. fig. i).

Le cornet moyen n'est pas, comme le précédent, un os à part, il fait partie des masses latérales de l'ethmoïde. Sa ligne d'attache répond à la diagonale étendue de l'angle antéro-supérieur à l'angle postéro-inférieur de la masse latérale qu'il divise en deux triangles : le postéro-supérieur contient le cornet supérieur; l'antéroinférieur répond à la gouttière de l'infundibulum et à l'apophyse unciforme. Le cornet moyen n'adhère à la masse ethmoïdale que par son bord supérieur; son extrémité postérieure libre s'étend jusqu'à la face interne du palatin; son extrémité antérieure, libre également, va rejoindre la crisia ethmoïdalis de la branche montante du maxillaire supérieur et contribue à la formation d'un intersiice veràcal important au point de vue opératoire.

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Le cornet supérieur est le plus court et le plus pei il s'insère sur une longueur de deux centimètres et ne dépasse pas la masse latérale. En avant, il se confond avec le cornet moyen : il est oblique d'avant en arrière et de haut en bas. Il n'est pas rare de le voir se diviser en deux parties et créer ainsi un quatrième cornet. Ce dernier, pour Voltolini, serait normal chez le nègre. Le cornet supérieur recouvre le méat supérieur, peu accessible toutefois à la vue et aux instruments.

Examinons maintenant les divers méats que nous venons d'énumérer. Le méat inférieur, situé sous le cornet inférieur est concave en haut. Sa partie externe est concave ou convexe et varie de forme dans le sens de lajongueur. Si l'on enlève l'extrémité antérieure du cornet inférieur, on découvre l'orifice du canal lacrymal qui s'ouvre dans le méat inférieur.

Le méat supérieur, petit et court, est l'aboutissant des cellules ethmoïdales postérieures.

Le méat moyen est important à connaître dans ses moindres détails, car c'est sur lui que porteront la plupart des interventions chirurgicales.

Mon ami Raugé (de Challes), au Congrès de Rome, 1894, a donné une excellente description de ce couloir osseux qui s'étend sous le cornet moyen et dans lequel s'ouvrent les cellules ethmoïdales et les sinus frontal et maxillaire. Nous allons résumer ce travail dans ses principaux détails.

Pour examiner le méat moyen sur le cadavre, il surfit de luxer le cornet moyen et de le relever en haut. On voit alors une gouttière oblique en haut et en avant qui s'efface en arrière en se perdant sur la surface plane répondant à la branche verticale du palatin et à l'aile ptérygoïde interne. L'extrémité antérieure devient de plus en plus profonde et se rétrécit en pénétrant dans le couloir osseux de l'infundibulum. M. Testut appelle ce sillon gouttière de ïinfuniibulum pour le distin-

guer de l'infundibulum ou cellule intra-ethmoïdale. La gouttière est limitée en haut par une saillie hémisphérique, promontoire de Zoja, bulle de Verga, de Zucker-

Fig. 2. — D'après une préparation do M. Collet. Le cornet moyen a été enlevé pour permettre de voir les détails de la paroi externe de la fosse nasale droite : gouttière de l'infundibului*}, bulle cthmoïdale. orifice principal du sinus maxillaire et orifice accessoire.

kandl. Le bord inférieur mince répond au bord concave de l'apophyse unciforme. Au-rdessous et un peu en avant du promontoire, se trouve un orifice ovale ou

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rond conduisant dans le sinus maxillaire. En arrière et dans la partie où la gouttière s'efïace existe parfois un orifice accessoire. (Fig. 2).

Voyons maintenant comment se constituent la gouttière et les orifices et comment l'orifice maxillaire est ramené à un mince pertuis par la muqueuse qui le recouvre. L'orifiCe maxillaire est formé par un cadre irrégulier et incomplet de la manière suivante. En arrière, !e bord antérieur du palatin envoie une lame triangulaire qui s'engage dans la fissure inférieure de l'orifice; en bas, le cornet inférieur traverse la partie la plus déclive de l'hiatus et en recouvre un large segment excentrique. En avant, l'unguis, par sa partie postérieure, sert aussi à l'oblitération. Le cadre, toutefois, est incomplet en haut vers le bord supérieur de l'hiatus ; mais à ce niveau intervient l'ethmoïde qui, au lieu de pousser une lamelle dans le plan de l'orifice, émet par sa partie inférieure deux saillies irrégulières qui descendent au-devant de l'orifice. Ces saillies n'étant ni planes, ni dans le plan de la paroi, forment sous la muqueuse un relief d'où résulteront les deux lèvres de la gouttière. La première saillie est la bulle ethmoïdale ou cellule volumineuse située à la partie moyenne du bord inférieur des masses latérales. La deuxième est une lamelle falciforme, apophyse unciforme, qui, s'insérant à l'extrémité antérieure des masses latérales, côte à côte avec le cornet moyen, croise en sautoir l'orifice du sinus en s'enroulant à la façon d'un cornet.

Suspendue comme une stalactite, la bulle ethmoïdale projette devant le bord supérieur de l'hiatus maxillaire un relief en forme de mamelon renversé, et forme la limite supérieure de la fente semi-lunaire. L'apophyse unciforme a la forme d'un cimeterre courbe dont la poignée répond à l'attache antérieure de l'apophyse. Le bord supérieur concave de cette apophyse est libre de Ja racine à la pointe. Il embrasse dans sa concavité la

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fissure ethmoïdale, hiatus semi-lunaris. C'est à travers les lèvres de cette fente que la muqueuse s'invagine pour former ce repli profond que l'on nomme la gouttière de rinjundibulum.

La muqueuse achève le recouvrement du squelette en suivant les reliefs et les creux, tantôt les recouvrant, tantôt pénétrant dans les cavités pour tapisser la face interne des sinus. Vers les parties de la paroi répondant à la convexité de l'apophyse unciforme,dansun dixième des cas, elle laisse à découvert l'orifice accessoire (cet orifice fait défaut chez les jeunes sujets). Elle s'invagine dans le sinus maxillaire, puis pénètre aussi en avant dans l'infundibulum ethmoïdal et dans le sinus frontal.

Voyons maintenant comment se décompose l'ensemble de cette cavité qui descend du sinus frontal pour se terminer en gouttière dans le méat moyen. En haut, se trouve le véritable infundibulum ou large cellule ethmoïdale recouverte par le sinus frontal, comme un ciboire par son couvercle arrondi. Cette cellule ethmoïdale s'étrangle en entonnoir en bas, et se continue alors en dessous avec une autre cavité infundibuliforme à sommet supérieur. L'union de ces deux cavités rappelle la forme d'un sablier ; mais la cavité inférieure se termine en forme de gouttière antéro-postérieure communiquant librement en dedans dans le méat moyen par l'hiatus semi-lunaire.