I. — NERF COCHLÉAIRE

L’attention est attirée par des troubles de l’audition : bourdonnements, surdité, etc...

A. — Diagnostic des lésions du nerf cochléaire.

11 est bien évidentque par un examen soigneux du conduit auditif externe, du tympan, de la chaîne des osselets, de la trompe, on éliminera les lésions de ces appareils. En supposant que cet examen ail été négatif, avons-nous un moyen de distinguer les lésions profondes de l’appareil de transmission de celles du nerf lui-même. Non ; on ne peut réunir que quelques probabilités.

Chez un sujet présentant des troubles de l'audition, il est

LES NERFS CRANIENS

probable que le nerf esl intact, et que par conséquent la lésion siège sur l’appareil de transmission lorsque :

lo L’acuité auditive par conduction aérienne étant diminuée, le pied du diapason étant placé sur le verlex, le malade localise clans l'oreille malade le son qu’il entend (expérience de Weber) (1).

2° L’acuité auditive par conduction aérienne (branches du diapason devant le méat) est diminuée, tandis que par conduction solidienne (pied du diapason sur le front) elle est normale ou augmentée (2).

Lorsqueces deux expériences sont positives, elles donnent de grandes présomptions pour l’intégrité du nerf, mais l’inverse n’est pas vrai. Le bruit du diapason placé sur le front peut être localisé dans l’oreille saine; la conduction solidienne peut rester inférieure à l’audition aérienne, sans que pour cela il s’agisse d'une lésion du nerf (3).

(t) Chez un sujet normal, le bruit n’est localisé dans aucune des deux oreilles; mais si on bouche l’une d’elles, le son est aussitôt localisé dans celle-ci. De plus, le môme phénomène a été retrouvé un grand nombre de fois dans des cas (otites moyennes, bouchon de cérumen, corps étrangers, etc.) où la lésion siégeait sûrement dans l’appareil de transmission. Aussi l’expérience de Weber conserve-t-ollc une réelle valeur, quoique son importance et son mécanisme aient été discutés.

(2) Nous préférons donner cette forme à l’expérience de Rinnc, car elle tient compte non seulement de la valeur relative do l’audition aerienne et de l’audition solidienne, mais de leurs valeurs absolues qu’on peut facilement apprécier, comme nous l’avons vu plus haut (Voy. p. 135).

Les lésions rie l’appareil de transmission augmentent souvent 1 irritabilité du nerf et 1 audition solidienne, probablement par vascularisation excessive.

(3) On a donné pour le diagnostic du nerf auditif un certain nombre d’autres signes (expériences de Schwabach, do LSing, de Celle, de Barlsch, do Corradi). On en trouvera la discussion dans l'excellent livre do Bonnier ( loc cil.). Leur valeur esl trop contestée pour que nous leur donnions place dans ce livre élémentaire.

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

H. — Diagnostic des lésions du nerf vestibulaire.

Les lésions du nerf vestibulaire ou labyrinthique (I) peuvent se traduire soit par des phénomènes irritatifs, soit par des phénomènes de déficit.

1° Phénomènes irritatifs. — Vertige.

a) Troubles subjectifs. A l’état normal les sensations apportées aux centres par le nerf vestibulaire sont inconscientes, elles servent à l’équilibration réflexe. Si le nerf est irrité, en même temps que l’équilibration est troublée,

(1) Un mot seulement des fonctions de l’appareil et du nerf labyrinthique. Schématiquement il est composé do terminaisons nerveuses ramifiées dans les trois plans de l’espace, susceptibles d’être mises en jeu par un excitant spécial dont la caractéristique est d'être doué du maximum d’inertie.

Supposons une sphère (A) à la surface interne do laquelle viendraient sé ramifier les fibres du nerf B. Dans l’intérieur de la sphère se meut librement la bille (G). Supposons la tête verticale : la bille n'obéissant qu’à la pesanteur vient exciter certaines fibres; si la tête devient horizontale les fibres excitées sont autros, etc. Au repos la bille n’obéissant qu’à la pesanteur, l’appareil et lo nerf vestibulaire, nous donnent la notion de la direction de la pesanteur, c’est-à-dire de la verticale. D’autre part les sensations internes de l’extrémité céphalique nous apprennent la position de celle-ci. La synthèse de ces sensations internes et des sensations labyrinthiques nous donne la notion de la verticale et de la position de notre corps par rapport à celle-ci.

Si au lieu d'être au repos notre corps est entraîné dans un mouvement uniforme les résultats sont absolument les mêmes.

S'il est entraîné dans un mouvement uniformément accéléré il n’en est plus do môme. La bille oscille alors sous l’inlluence de deux forces combinées : la pesanteur et la force qui produit l'accélération de mouvement ; les extrémités nerveuses excitées sont autres, il en résulte la sensation de mouvement. La notion de la verticale est faussée : c’est ainsi que pour les voyageurs placés dans un train accélérant son allure, les arbres du bord do la route paraissent inclinés ; un sujet placé sur une plate-forme tournante horizontale voit celle-ci comme si elle était inclinée, etc.

LES NERFS CRANIENS 265

une sensation anormale apparaît, c’esl la sensation vertigineuse.

La sensation vertigineuse est une sensation sui. generis qui ne peut être définie, et qui s’accompagne d’un sentiment d’angoisse. Cette sensation vertigineuse peut affecter diverses modalités :

a) Le malade a perdu la notion de son propre corps (ou plutôt de sa situation dans l'espace) il ne sait plus où il se trouve.

6) Il a l’illusion de mouvements anormaux dans lesquels son corps serait entraîné : étendu dans son lit, il lui semble tomber dans un précipice sans fin, être entraîné dans un tourbillon, dans un mouvement giratoire, etc...

y) Il ne pèut plus se représentera situation respective des objets qui l’entourent. Il lui semble voir ceux-ci dans une situation anormale : il verra par exemple tous les objets renversés, les personnes qui l’entourent marchant la tète en bas, etc.

S) H lui semble que les objetsqui l’entourent sont animés de mouvements: il les voit tourner ou danser autour de lui.

O Toutes ces sensations diverses peuvent disparaître, et le sentiment d’angoisse concomitant persister seul : c’est le cas de l’agoraphobie, de la claustrophobie, du vertige des hauteurs (1 ).

b) Troubles objectifs. Pendant que le sujet reconnaît en lui ces troubles divers, l’observateur peut noter des symptômes objectifs.

La déséquilibration existe toujours à quelque degré. Dans les cas intenses non seulement la marche et la station debout sont impossibles, mais ou voit le malade couché dans son lit, en proie à des sensations vertigineuses intenses,

(I) t)ri sait en quoi consistent cos troubles, au point de vue clinique, ils sont essentiellement caractérisés par une sensation d’angoisse accompagnant une perception d’espace.

2GG DIAGNOSTIC DES LÉSIONS EN FOYER

rester immobile, le regard fixe, la figure angoissée, quelquefois se cramponner à ses couvertures ou aux barres de son lit. L’aspect seul du malade permet quelquefois de diagnostiquer les sensations qu’il éprouve.

A un degré moindre la station debout et la marche sont possibles, mais celle-ci est ébrieuse, titubante (v. p. 1 38- 1 59).

A un degré moindre enfin il existe simplement le signe de Romberg.

La musculature oculaire est souvent troublée. On peut observer soit des paralysies, soit des contractures avec leurs conséquences. Le nystagnus est fréquent. Bonnier a signalé un symptôme important: si l’on fait fermer les yeux du malade, on voit ou on sent à travers les paupières les globes oculaires agités de secousses nystagmiformes. Le nystagnus les yeux fermés serait un bon signe des affections labyrinthiques : ce serait le pendant du signe de Romberg.

2° Phénomènes de déficit.

Nous n’en connaissons aucun qui soit sûrement sous la dépendance de la suppression du nerf labyrinthique. Si l’on coupe un seul nerf il est rapidement et complètement suppléé par l’autre ; si on les coupe tous les deux, ils sont rapidement suppléés par les sensations internes. Nous ne connaissons pas d’expériences cliniques, pratiques et sures destinées à mettre en évidence les phénomènes de déficit labyrinthique (l).

Si nous ne connaissons pas d’expériences pratiques et sûres, on a fait cependant dans ce sens des recherches intéressantes.

(1) Bonnier donne comme signe d'insuffisance labyrinthique le signe de Romberg. Le labyrinthe joue certainement un grand rôle dans la station debout ; mais s’il est détruit il est suppléé par les sensations internes. Le signe de Romberg n'existe pas forcément lorsque le labyrinthe est détruit. 11 existe alors que le labyrinthe est intact.

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a) Lorsque nous sommes soumis à un mouvement de rotation, nous sommes sujet à un vertige d’origine labyrvnthique : les malades ayant le labyrinthe détruit doivent échapper à ce vertige. En effet W. James (1), plaçant 519 sourds-muets sur une plate-forme tournanteavu 186 d'entre eux échapper complètement au vertige, tandis que 200 personnes normales étaient toutes atteintes.

Kreidl (2) a confirmé ces résultats et les a complétés par l'observation objective des mouvements réflexes des yeux.

En même temps que le vertige ces mouvements réflexes manquent lorsque le labyrinthe est détruit.

b) Lorsqu’avec des électrodes placés de chaque coté, près des oreilles, on fait passer un courant d’induction, les sujets normaux présentent (par irritation du labyrinthe) du vertige et des mouvements réflexes des yeux.

Ces phénomènes manquent lorsque le labyrinthe est détruit (3J.

c) Un sujet normal étant placé sur une plaque tournante, le plancher lui semble incliné, quoiqu’il soit en réalité liorizonlal; si on lui demande de placer une tige droite dans la direction de la verticale, il l’incline vers le centre de rotation, d’autant plus que la rotation est plus rapide. C’est qu’à l’état normal la notion de la verticale et de l’horizontale nous est donnée par le labyrinthe sollicité uniquement par la pesanteur. Lorsqu’à la pesanteur vient s’ajouter la force centrifuge (rotation de la plaque tournante), le labyrinthe est troublé ainsi que la notion de la verticale.

Dans les mêmes conditions, sur cinquante-trois sourdsmuets, douze seulement présentent les mêmes troubles (4).

(t) W. James, The American Journal a F Ololor/i/, tioston 1882 vol. IV, p. 239-254. ’

(2) Pflug er's Arch. /'. Phys., Band Ll, p. 119, 1892.

(3) I’ollak, Pfluger's Arch., Band MV, 1893, p. 188.

(4) Voy. Kreidl, Inc. cil. ot Brouor et Kreidl, P/liuier’s Arch. Phys., vol. LXX, p. 494-510.

DIAGNOSTIC DES LESIONS EN FOYER

cl) Pour l’équilibre normal, de la marche et de la station debout, les labyrinthes détruits peuvent être suppléés complètement par les sensations internes. En est-il de même lorsque 1 équilibre est difficile : se tenir sur un seul pied , marcher sur une ligne droite, marcher sur une poutre, etc. Non très piobablement et il y a peut-être là un moyen d’exploration clinique (Voy. Kreidl, loc.cit. etBruck ,P/lurjers Arch., Baud LIX, 1894, p. 16-42).

Fig. 23. — Schéma du glosso-pharyngiem.

A. Ganglion d’Ehrenritter; B. Ganglion d’Andersch.