AD

inspirations suivantes, ils ne donnent pas au mouvement d'expansion du thorax une amplitude normale.

« Vous devez donc apprendre au malade comment il doit respirer, profondément, mais sans saccades, doucement et sans autre bruit qu'un léger soupir expiratoire.

« I est quelquefois très difficile d'obtenir des malades une bonne respiration : il en est même qu'il est impossible d'éduquer en une seule séance, après y avoir passé cinq à dix minutes. Ceux-là, il faut les faire revenir à plusieurs reprises, car tant qu'ils ne respirent pas convenablement, on ne peut attacher une signification précise aux résultats fournis par leur auscultation. »

Après s'être assuré que l'acte respiratoire se” produit d’une facon satisfaisante, il convient d'appliquer l'oreille contre la poitrine du malade pour en faire l’auscultation. Mais nous devons montrer ici que la partie de la poitrine à explorer n'est pas indifférente, et insister avec M. le professeur Grancher sur l'importance qu'il y a pour le médecin à rechercher dans la région sous-claviculaire, les signes du début de la bacillose. Connaissant la prédilection des ltubercules pour les parties les plus élevées du poumon et sachant d'autre part que la région sous-claviculaire ne correspond pas à l'extrême sommet de cet organe, il semble qu'il y ait une contradiction à chercher dans cel endroit les premiers symptômes de la maladie.

Sans doute le creux sus-claviculaire doit être le siège des premières granulalions ltuberculeuses et logiquement son exploration devrait être pratiquée la première. Mais nous savons combien, en raison de sa forme même, cette

région est difficilement accessible aux moyens d'investi-

Da

Mois

gation habituels: sans parler de la palpation et de la per- CuSsion qui y sont presque impossibles. l’auscultation ne peut y être faite qu'à l'aide du stéthoscope. Or, si cet instrument est de quelque secours pour bien entendre et surtout pour localiser les bruits adventices, il ne se prête que difficilement à la perception des signes plus délicats, plus diffus et moins nets, comme sont les altérations du murmure inspiratoire.

Celles-ci seront également mal perçues dans la fosse sus-épineuse, que l’on devra cependant explorer soigneusement, à cause de l'épaisseur des masses musculaires qui, en cet endroit, séparent l'oreille du poumon. La région sous-claviculaire, au contraire, nous semble échapper à la plupart de ces objections : outre que l'épaisseur des parties molles y est peu considérable, elle se prête merveilleusement à tous les procédés d'exploration et elle est suffisamment rapprochée du sommet du poumon pour que les troubles de l'inspiration produits par des lésions tuberculeuses, même minimes, puissent s’y faire entendre.

C'est donc sous la clavicule que le médecin doit appliquer son oreille pour dépister les premiers signes de la tuberculose naïssante, et il aura soin de passer une main derrière l'épaule correspondante à la région qu'il ausculte, de manière à bien tenir la poitrine du malade entre sa main en arrière et son oreille en avant. Puis, après avoir recommandé le silence autour de lui et prié le malade de respirer doucement et profondément, il écoutera le murmure vésiculaire.

Nous savons que la méthode ordinaire d'auscultation consiste à appliquer successivement l'oreille sur les diver-

ses régions du thorax. en y écoutant dans chaque point, et plusieurs fois de suite, les deux temps de la respiration ; puis, après avoir exploré alternativement les deux côtés de la poitrine, à les comparer et à noter les différences qu'ils présentent. M. le professeur Grancher fait remarquer que, pour le seul examen de deux points symétriques du thorax, cette méthode nécessite la comparaison de plusieurs facteurs : d’abord les deux temps de la respiration de chaque coté, puis les bruits pathologiques qui sont souvent complexes, Aussi il préconise une méthode d'examen un peu différente, qui consiste à simplifier le problème en séparant les deux temps de la respiration et en les auscultant l’un après l’autre.

Nous avons vu précédemment que cet auteur fait consister le seul signe physique de la première étape, dans une altération du murmure inspiratoire, nous comprenons donc qu'il recommande, au début de la bacillose, l'auscultalion systématiquement limitée à l'inspiration en deux points symétriques de la poitrine: celle-ci révèlera la ditférence des deux inspirations droite et gauche, c'est-à-dire la présence de l’état pathologique à l’un des deux sommets. Le médecin doit donc concentrer toute son attention et s'exercer à n'entendre que l'inspiration, en faisant abstraclion du bruit expiraloire qui n’a qu'une importance moindre à celle époque de la maladie. Pour arriver à ce résullat el pour permettre à l'oreille de bien superposer Îles deux sensations des inspirations symétriques droile et gauche, M. le professeur Grancher donne le conseil de praliquer ce qu'il appelle l'auscultation interrompue (1).

(1) Grancher. Bull. médic., 4 oct. 1905.

OR

sa}

« Celle-ci consiste à ausculter attentivement une région sous-claviculaire pendant l'inspiration seulement : on éloigne légèrement l'oreille du thorax du malade pendant l'expiration et on recommence ainsi deux ou trois fois de façon à recueillir toutes les qualités du murmure inspiratoire d’un côté, puis rapidement on passe à l’autre sommet de la poitrine et on procède de la même manière. » Ainsi, les sensalions inspiraloires occupent seules l'oreille el il est rare que les plus petites différences échappent à ce mode d'examen. Quand l’un des sommets est sain, ce qui existe le plus souvent à l'extrême début de la tuberculose, le cas est facile, car la perception du bruit normal de la respiration, tel que nous l'avons décrit précédemment, est si différente de celle du murmure pathologique, que la superposition immédiate des deux sensations permet de reconnaitre aussitôt quel est le côté malade. Mais il peut arriver quelquefois que le murmure inspiratoire soit altéré aux deux sommets el que la comparaison d'un côté à l’autre de la poitrine ne donne plus des résultats aussi nets : les deux inspirations sont alors, suivant l'expression de M. Grancher, « pathologiques et dissemblables ».

Dans ce cas cet auteur recommande de rechercher le bruit respiratoire physiologique, auquel on doit toujours se reporter, dans un pointoù on le trouve presque toujours normal au début de la bacillose : à la région moyenne du poumon, en arrière, dans l’espace interscapulaire, au niveau de l’épine de l’omoplate ; à la bas: au contraire, il existe souvent dès cette époque une anomalie respiratoire.

Nous eu avons fini avec l'exposé de la méthode d'auscultation préconisée par M. le docteur Grancher. Nous