MÉDICALES

ABCES. Abcès sons-pério.stîqucs aîgiis. /?'iscc((0/i sons. périoslée. En général, ce n'est t|u'après avoir laissé tout le temps à la carie et à la nécrose d'exercer leurs ravages que l'on détache, l'on extrait les séquestres, tandis qu'il s'agit ici précisément du contraire, à savoir : si, dans le traitement de la périostite aiguë ou des abcès sous-périosLiques diffus déterminant la nécrose, il est préférable de réséquer l'os au début, quand il est facilement accessible aux opérations chirurgicales, plulôl que d'en attendre l'exfoliation et la reproduction. S i! ne résout pas la question, l'exemple suivant peut du moins y contribuer, et mérite de fixer l'attention des chirurgiens sur ce point spécial de thérapeutique.

Le o avril 1 865 entrait à l'hôpital des Enfants malades de Londres un garçon de dix ans, pour un abcès sous-périoslé aigu du tibia gauche. Pâle et délicat, adonné à la masturbation, cet enfant ne faisait remonter son mal qu'au 15 mars, où, sans cause connue, une douleur se manifesta dans l'articulation tibiotarsienne, et le lendemain touie l'arliculalion était gonOée. Le 20, le gonflement s'élanl étendu à la jambe, une ouverture fut pratiquée, qui amena du pus sans arrêter les accidents. A l'examen, M. Holmes constate que le membre est tuméfié et pfile,

des orteils jusqu'au genou. Pouls à 132; peau fraîche, langue nette, faiblesse et délire nocturne. Une incision au milieu du tibia permet de constater avec le stylet une dénudation de l'os de haut en bas Un régime tonique est prescrit, et l'on en attend les effets pour se livrer à un examen approfondi à l'aide de la chloroformisalion. On constate alors la dénudation entière de la diaphyse de l'os, sinon dans la région interosseuse, et l'état des articulations permet seul d'inférer que les extrémités sont intactes. Dès lors une longue incision est faite le 13 avril, et le périoste facilement décollé avec la sonde. La scie à chaîne divise l'os en haut et en bas, et, à l'aide de quelques mouvements avec de fortes pinces, les deux segments sont détachés des extrémités. La partie enlevée mesure ainsi sept pouces un tiers, sans que l'opération ait duré plus de quelques minutes. L'écoulement sanguin assez abondant du périoste est arrêté par le tamponnement. Des fragments d'os nouveau et de périoste adhéraient à la partie réséquée sans autres lésions.

Grâce au péroné pouvant servir d'attelle, il était à espérer que, placé dans une boîte à fracture, le membre conserverait sa longueur ; mais des abcès Bstuleux s'établirent bientôt autour du genou, et l'on vit ensuite la tête du péroné faire saillie, remonter, et un raccourcissement en fut la conséquence : autrement, aucun accident ne survint; les douleurs locales disparurent avec la cause qui les entretenait sans troubles réaclionnels ; l'appétit se soutint, la conslilution s'améliora, et lorsque, le 1^'^ décembre, l'enfant fut présenté à la ^Vestern med. and surg. Society, il était en parfaite santé, après être resté jusqu'au 2 octobre à l'hôpital, la jambe constamment maintenue dans l'appareil et avoir passé quelques semaines à Margate. Le membre était solide et parfaitement inflexible à ses deux extrémités. Le tibia était remplacé par une masse osseuse de même forme, sinon un peu plus épaisse et moins régulière. Deux fistules, l'une en haut, l'autre au milieu de la jambe, ne conduisaient point à une dénudation osseuse. Le raccourcissement était d'un pouce et demi, avec roideur du genou, comme ankylosé. L'enfant marchait avec agilité à l'aide d'une canne. [Luncet, mars.)

C'est là un brillant succès de la chirurgie conservatrice, comparé aux méthodes en usage jusqu'ici. L'ouverture du foyer et les opérations consécutives pour en favoriser l'épuisement, ainsi que l'élimination des séquestres, eussent demandé un temps

considérable, en faisant courir au malade les plus sérieux dangers par son long séjour à l'hôpital et la présence prolongée i'os nécrosés, de séqueslre:?, de pus au sein de l'organisme. Devant l'étendue de la dénudation, l'amputation pouvait être plus rationnellement entreprise, et dès lors la perte du membre 3tait irrémédiable; tandis que cette résection précoce n'a nécessité qu'un séjour de sept à huit mois à l'hôpital. La cause de ,oule irritation constitutionnelle fut ainsi supprimée du premier 3l d'un seul coup ; le calme et le repos ont succédé à l'opération, 3t dès lors l'état général s'améliora progressivement. Tous iccidents afférents à la maladie principale sont ainsi prévenus m dispensant de toute opération ultérieure. Quelle simplicité, }uelle sécurité comparatives !

La difficulté de cette opération sera pour les cas où la dénulation est très-circonscrite. Séparer le périoste aux limites du nal et réséquer l'os ne seront pas choses aisées. Le raccourlissement est aussi un inconvénient grave, bien que, à la jambe '.t au bras, on puisse le prévenir mieux que dans le cas précéient. Mais ces raisons ne sauraient empêcher de tenter celte louvelle opération, car celles qu'on lui opposait jusqu'ici ont )ien d'autres dangers, sans un résultat aussi satisfaisant.

Cette thérapeutique chirurgicale donnée comme nouvelle ne 'est cependant pas. A propos de la lecture d'un mémoire de A. Laennec à la Société de médecine de la Loire-Inférieure, lans la séance du 13 avril dernier, M. Vignard aîné dit avoir sté appelé dans un village près d'un enfant se plaignant de ouleur à un tibia et offrant des symptômes typhoïdes. Le caomel à l'intérieur et des frictions mercurielles sur la jambe l'empêchèrent pas le pus de se former sous le périoste; la sup- )uration fut accompagnée d'empâtement, d'œdème et de routeur. Après deux incisions qui laissèrent couler un peu de pus, B malade est entré à l'hôpital. M . Lelenneur a enlevé le libia. )epuis ce temps, l'os s'est reproduit, excepté à la partie moyenne ; in drain a été placé pour exciter le travail d'ossification, qui irobablement se fera en ce point comme dans les autres. Il s'est iroduit, en outre, une luxation incomplète de la tête du péoné, comme dans le cas précédent, avec lequel celui-ci offre insi une analogie d'autant plus complète.

Au surplus, il ne serait pas difficile de justifier imniédialenent par des faits analogues la priorité de la chirurgie franaise sur ce point important. En 1 865, M. Herrgott présenta à

la Société de médecine de Strasbourg, et fit marclier devant elleun garçon de treize ans auquel il avait enlevé la totalité du calcanéum droit frappé de nécrose par suite de périoslite aiguë, suite de chute. Ayant mis l'os à découvert par une incision cruciale, cet habile chirurgien en fit l'extraction avec de fortes pinces, en constatant autour une coque solide, lisse et tomenteuse de nouvelle formation. Moins de huit mois après, le calcanéum était entièrement reproduit, et permettait à l'opéré de marcher et même de courir sans difficulté.

Et la belle résection de l'humérus pratiquée par M. Ollier,, le 16 septembre 1 864, sur une jeune scrofuleuse de quinzeans, pour une ostéite suppurée, suite de chute, n'est-elle pa8> concluante? (Voy. Résection, an7iée 1865.) Ce ne sont pas làt des abcès sous-périostés, dira-t-on. C'est vrai; mais l'indicationn thérapeutique est identique dans les deux cas, et ropératiom pratiquée dans ceux-ci conduit logiquement à la pratiquer dans-; ceux-là.

Abcès du palais. Remarquable seulement par la mort subito qui en a été la conséquence, ce fait n'a pas besoin d'êtrerelaté dans tous ses détails. C'était à la suite d'angine cheii une femme de trente-cinq ans admise à l'Hôtel-Dieu de Saint-- Quentin. A l'inspection, M. Bourbier constate une inflamma-tion de l'amygdale gauche avec rougeur intense et tuméfaction du voile du palais, annonçant une collection purulente dans I ( tissu cellulaire de celte cloison. La date récente du mal autan que sa faible intensité, et surtout l'absence de fluctuation soui le doigt, semblaient indiquer une ouverture reculée, et loin la pratiquer immédiatement avec le bistouri, on se borna au; topiques ordinaires. C'était le cinquième jour de l'invasionn Mais le soir, en cherchant à saisir le verre contenant sa tisanee cette femme jette un cri ; la sœur accourt, et la trouve renverr sée en arrière, le visage violet et tuméfié, et la mort survirn immédiatement sans le temps nécessaire au moindre secours?

L'autopsie montra un abcès peu étendu se prolongeant entrr les piliers du voile du palais à gauche; l'arrière-bouche (c l'isthme du gosier étaient imprégnés de pus.

L'épiglotte tuméfiée offrait sur sa face supérieure et le Ion: de son bord libre de petits foyers purulents semblables à d( granulations ramollies. Intégrité des autres organes. La mo : était donc survenue par suffocation instantanée résultant dd

jassage du pus vers la gloUe, soiL par son propre poids, soil îniraîné par un mouvement d'inspiration.

L'enseignement pratique de ce fait clinique est donc d'ouvrir de bonne lieure ces abcès avec l'instrument sans en atendre l'ouverture spontanée; tout danger sera ainsi conjuré. [Bull. méd. de l'Aisne, n° 1 .)

Abcès laryngiens. A propos d'un nouvel exemple d'abcès aryngien survenu pendant la convalescence d'une fièvre ly- )hoïde, observé par M. de Lacaussade, M.Marx remarque, d'après es statistiques rapportées par différents auteurs, combien cette îomplicalion est plus fréquente en Allemagne qu'en France; i ce point que les Allemands lui ont imposé le nom de lar\jngolyphiis. Il en trouve la raison en ce qu'ils examinent altenllvement le larynx dans toutes les autopsies suite de fièvre yphoïde, tandis que comme dans le cas actuel, nous ne l'exaninons que si l'attention a été attirée, fixée sur cet organe ivant la mort par des symptômes spéciaux. La très-grande 'réquence de celte complication est ainsi admise, et pour la ;onfirmer, il croit indispensable que les médecins de tous les )ays procèdent avec autant de soin et d'attention que les Allenands à cet égard. [Journ. de méd. de Bordeaux^ février.)

Abcès périnépliriqucs. Deux nouveaux cas de cette lEfeclion sur laquelle l'attention est fixée depuis peu , ont été relatés, dont le début et la marche n'ont pas été moins insidieux que les précédents (voy. année ISGo). Le premier coïncida avec une pneumonie cliez un laboureur de trente-quatre ans, entré à la clinique de Strasbourg le 31 janvier -1 865. Atteint quelque temps auparavant de douleurs très-vives dans lout le côlé droit du tronc, depuis la colonne vertébrale jusqu'à ombilic, avec élancements très-douloureux dans la région rénale, points de côlé et crachats rouijiés, il appela le docteur Kuntz , qui constata une pneumonie. Un empâtement douloureux, marchant de pair avec les accidents pneumoniques, s'observa à la région rénale droite, et la fluctuation s'y manifestant, un Irocart amena l'issue d'une assez grande quantité de pus sans alfaissement delà tumeur.

A son entrée, le malade est d'une faiblesse extrême; figure amaigrie et jaunâtre ; réponses lentes , endolorissementgénéral. Rôle crépitant de retour à droite. Ventre tuméfié et si sensible

c ABCÈS.

de ce c6lé que l'on peut à peine le toucher. Pas de fluctuation, sinon à la région lombaire, où la ponction a été faite. Du pus phlegmoneux sort par l'ouverture, et une sonde y pénètre jusqu'à 20 centimètres dans la direction de l'ombilic.

M. Herrgott diagnostique un abcès périnéphrique. Il s'était fait jour en dehors du carré des lombes, probablement par une petite ouverture, et formant ainsi un abcès sous-cutané en bissac qui se remplissait sans cesse, comme les abcès par congestion. De là nécessité de l'ouvrir largement. Le malade est chloroformisé à cet effet. Une incision de 1 0 centimètres donne issue à un litre et demi environ do pus de bonne nature. L'index découvre une ouverture profonde qui est débridée en bas avec un bistouri boulonné auquel il sert de conducteur.

L'opéré resta longtemps faible et anémié. Le défaut d'appétit l'empêchait de réparer les pertes journalières d'une suppuration extrêmement abondante. Des frissons survenus le treizième jour firent craindre une résorption purulente et motivèrent l'administration du sulfate de quinine. Ce n'est que le seizième jour que, malgré une excoriation du sacrum, l'organisme parut triompher de tous ces éléments morbides, et, le vingt-cinquième jour, cet homme put être transporté chez lui. Sa con-valescence fut à peine entravée par un abcès consécutif de la région Irochantérienne, et il a pu être ainsi présenté à la Société de médecine de Strasbourg le 17 août, parfaitement guéri.

Un autre exemple a été signalé par M. Hervieux à la Société^^ du 9*^ arrondissement, chez un homme de cinquante-cinq, ans, à la suite de cathétérisme forcé et répété. Le début fut celui d'une fièvre typho'ide, lorsque M. Nélaton, appelé en con-sultalion , diagnostiqua un abcès périnéphrique. Une douleur s'exaspérant à la pression par la toux et le mouvement s'était déclarée dans la matinée dans le flanc gauche. Des ventouses, cataplasmes, bains, diurétiques, furent employés, lorsque lee lendemain, le malade, pris subitement d'un irrésistible besoin; d'aller à la selle, rendit par l'anus une quantité considérable^ de pus. Aussitôt tous les symplômes généraux cessent, et aprèS:un écoulement purulent de trois semaines, le malade guérit. {Union méd., n" 39.)

Abcès du genou. L'hygroma , une fois enflammé, est considéré par M. Molinier comme un abcès. Dans un mémoirei'

ACCOUCHEMENT

sur ce sujet, accompagné de cinq cas, il soutient que les liygro' mas suppures doivent être ouverts de bonne heure et assez largement avec le bistouri, pour éviter la pénétration du pus dans l'articulation. Riais ces propositions ont rencontré une opposition générale et ont été combattues vivement à la Société de médecine de Toulouse. {Bulletin, n° 1.)

ACCOUCHEMEiVT. Ligature double du cordon. A défaut d'avoir pratiqué cette petite opération d'une manière convenable sur le bout placentaire, dans un cas d'accouchement laborieux avec des circulaires autour du cou, M. Verrier observa une hémorrhagie mortelle de la veine ombilicale, pendant qu'il était occupé adonner ses soins à l'enfant. Malgré une attente vaine, la délivrance ne put se faire naturellement ; le placenta s'enchatonna ; le cordon se rompit ensuite, et l'on ne put que difficilement procéder à la délivrance artificielle. Après toutes ces péripéties et sans autre hémorrhagie apparente , cette femmes uccomba dans une syncope, deux heures après son accouchement. {Gaz. des liôp., n" 16.) — Voy. Cordon.

Autant pour prévenir l'hémorrhagie que faciliter, hâter le décollement du placenta, cette double ligature bien faite est toujours indispensable. En cas de presse, j'ai l'habitude de faire un nœud coulant avec le cordon même sur l'extrémité placentaire, pour prévenir l'écoulement du sang.

Parlurition and its difficultics (La parturition et ses difficultés, avec observations cliniques et une statistique de \ 3 783 accouciiements), par J. Hall Davis, deuxième édition, revue et augmentée. ] vol.de 334 pages. Londres, 1865.

Résumé d'une pratique à la Royal MalerniUj Charitijàe 1 842 à 1 864, durant laquelle tous les cas et les complications se sont rencontrés, cet ouvrage est une source précieuse à consulter pour le praticien comme pour le savant.

Accouchement provoqué. Laminaria digitata. C'est en raison de son pouvoir dilatant que cette plante marine, récemment introduite à ce titre dans la chirurgie, et dans la chirurgie utérine en particulier, pour dilater le col contre la dysménorrhée (voy. ce mot, année 1 865), paraît devoir occuper une place distinguée en obstétrique. Plus dilatable que l'éponge préparée et la racine de gentiane, puisqu'elle triple et quadruple de volume, elle offre une résistance douce, moyenne, et

ACCOUCHEMENT

une dilalatioti lente, graduelle, progressive eL régulière, qui la rendent bien supérieure à ces deux corps; de même que. par sa facilité, sa simplicité d"a|jplicalion, elle est préférable à tous les dilatateurs mécaniques. Employée l'année dernière à la clinique d'accouchements de Gand , pur le professeur Van Leynseele, pour dilater le col utérin, elle réussit à merveille, et il en fut de même dans deux accouchements prématurés que, sur cette première indication, elle servit à provoquer, ainsi qu'il résulte du rapport de M. Hubert, fait à l'Académie de médecine de Belgique, le o février dernier.

II s'agit, dans le premier cas, d'une bipare ne présentant que 7 centimètres 25 millimètres de diamètre sacro-pubien, et dont le premier enfant avait dû être sacrifié après trois jours el demi de douleurs, en faisant courir les plus graves dangers à la mère. De concert avec M. de Neffe, M. Van Wetter provoqua l'accouchement au huitième mois, en introduisant dans l'orifice externe du col, mis à nu avec le spéculum, deux morceaux de Laminaria digilata des 1 et 2 de la série. L'orifice interne, fermé, ne pouvant être franchi, des éponges introduites dans le vagin maintinrent en place ces deux tubes. Mise au lit aussitôt, la femme n'avait rien éprouvé après vingt-quatre heures , et pourtant ces tubes retirés avaient notablement augmenté de volume et dilaté beaucoup l'orifice externe. Après des injections de propreté, ils furent remis en place avec addition d'un troisième tube, le plus volumineux de la série et assujetti comme la veille. Des douleurs de reins se déclarèrent dans la nuit, avec coliques et malaise dans le vagin. Une odeur fétide s'exhalait le lendemain, et l'orifice interne pouvait admettre le doigt. Le travail alla croissant, graduellement, sous l'influence du même moyen, et, le quatrième jour, l'accouchement se fit naturellement par les pieds. L'enfant était visant; malheureusement, une anse de cordon se trouvait entre les jambes, et, malgré la rapidité de l'extraction, l'interruption de la circulation fut telle que, après quelques inspirations, le cœur cessa de battre.

Ce premier succès est confirmé par le rapporteur même, qui, ayant appliqué le Laminaria suivant les règles précédentes, obtint le même résultat. C'était chez une rachitique dont trois premiers enfants avaient du être extraits par le forceps el le quatrième crâniotomisé. Les applications furent renouvelées de vingt-quatre héures en vingt-quatre heures; mais, dès la

ACCOUCHEMENT

première, il s'écoula du liquide provenant manifestement d'une rupture des membranes. Los douleurs se déclarèrent dès le second jour, et, en augmentant graduellement, déterminèrent, le cinquième, l'expulsion d'un fœtus mort, putride, avec issue de gaz fétides de l'utérus, et dont l'épiderme du ventre et du scrotum s'enlevait par le frottement. Or, cet enfant étant vivant lors de la première application du Laminaria, M. Hubert se demande comment cet étrange résultat s'est produit, et paraît disposé à en accuser l'entrée de l'air dans la matrice lors du changement des bâtonnets opéré par un autre confrère. Sans pouvoir résoudre la question, celle-ci mérite de fixer l'attention. Il s'agit d'éviter la rupture des membranes et de n'introduire à cet effet que des tubes de 3 centimètres, en en augmentant graduellement le calibre, et à les raccourcir à mesure que le col s'efface. Il est d'ailleurs prudent de ne pas les renouveler, une fois les membranes rompues, pour éviter plus sûrement cet accident. (Bull, de l'Acad. de méd. de Belg., t. IX, n" 2.)

Est-ce à dire que ce nouveau moyen, si facile et sûr qu'en soit l'emploi, doive être employé dans tous les cas, à l'exclusion des autres? Non. L'instrument, la méthode, doivent être choisis d'après le cas particulier qui en réclame l'usage, dit le docteur Lumiey Earle. Ainsi « la rupture des membranes est préférable dans les cas d'infiltration avec hydropisie de l'aranios et dans les hémorrhagies accidentelles. J-e seigle ergoté convient mieux chez les femmes nerveuses qui refusent obstinément l'usage de l'instrumentou aucun moyen local. La méthode des injections forcées de Kiwisch doit être réservée exclusivement aux cas rares où le col est imperceptible au loucher. Les ampoules dilatatrices sont surtout utiles quand il est nécessaire de terminer le travail rapidement en quelques heures , comme dans le cas de chute du placenta, d'éclampsie, etc. Le décollement des membranes avec la sonde élastique est mieux adapté aux rétrécissements modérés de l'extrémité pelvienne. »

Bourses de caoutchouc. — Et comme ce dernier cas est de beaucoup le plus fréquent, c'est à perfectionner ce mode de provoquer le travail que s'est appliqué l'habile obstétricien de l'hôpital de la Reine, à Birmingham. Il se sert, à cet effet, de larges tubes de caoutchouc obtus à une extrémité et ouverts à l'autre, où est fixé un long et fort fil servant à les retirer au