ACCOUCHEMENTS

lotions et aux injections. Cette méthode a réduit de beaucoup la mortalité des femmes en couches, suivant Bischoif, et le professeur Spiegelberg, de Breslau, dil ûaême n'avoir eu que 5 morts sur 900 accouchements faits ainsi depuis 1874.

Emploi de ianesthésie. Voy. Anesthésie OBSTÉTaiOAMi

Accouchement gémellaire. Entrée simultanée dei deux têtes dans le petit bassin. Cette cause de dystoeio, à peine indiquée par quelques auteurs modernes, n'est pourtant pas rare. Reimann en a collecté jusqu'à 43 cas, dont un observé par lui, et 35 fois le premier enfant se présentait par le siège et le second par le sommet. C'est seulement dans ce cas que la tête du second enfant peut franchir le détroit supérieur en même temps que le cou du premier. De là l'engrènement des deux tètes et l'arrêt du premier enfant pour le dégagement de ses épaules. Cet arrêt ne se manifesta à la sortie de l'ombilic que trois fois.

L'arrêt est d'autant plus serré quand les deux faces sont tournées l'une vers l'autre, car l'engrènement se fait alors par les mentons. Le premier ne peut donc descendre ni le second remonter. Ils sont immobilisés. Et, loin d'être le résultat des tractions opérées sur le premier enfant, cet engrônement s'est toujours rencontré à la suite de son expulsion naturelle. Il ne peut donc être prévu ni empêché, à moins de reconnaître d'avance la présence des deux jumeaux et de faciliter l'expulsion rapide du premier avant la descente du second, comme cela a eu lieu dans un cas.

Cet engrènement peut encore avoir lieu lorsqu'il y a présentation des deux sommets. 8 cas s'en sont offerts. Il est alors favorisé par les grandes dimensions du bassin. Une tête étant descendue dans l'excavation, la seconde est forcée à travers le détroit supérieur, en même temps que le cou du premier enfant, et vient ainsi s'enclaver en le comprimant dans le petit bassin. Dans l'un comme l'autre cas, il résulte donc de la descente du sommet du second enfant.

De là la règle d'agir sur cette seconde tête pour lever cet engrènement, car c'est elle qui sort la première par les seuls efforts de la nature. Los tractions opérées sur la première n'ont jamais réussi ni avec le forceps ni autrement. Et cela so conçoit, puisqu'elle est la plus élevée et la moins

ADIPOSE LOCALISÉE

accessible lorsque le siège se présente et que le tronc est invinciblement arrêté par la seconde tête dans la présentation des deux sommets à la fois. D'où l'impossibilité de refouler celle-ci. C'est donc toujours sur elle qu'il faut agir, même pour la perforation du crâne. La décapitation de la première, proposée par quelques accoucheurs, ne réussit même pas à lever les difficultés pour l'extraction de la seconde. Elle n'est autorisée que si le premier enfant étant mort et l'autre vivant, la tête du premier empêche d'appliquer le forceps sur celle du second.

Dans un cas de présentation des deux sommets à la fois, qui forme le 9e de cette série sur 44 cas, Churchill se borna ainsi à soulever la première tête expulsée vers le pubis pour livrer plus facilement passage à la seconde, qui s'effectua facilement avec le reste du corps. Le premierné fut ainsi le dernier extrait, tous deux mort-nés.

Tel est le danger de cet engrènement des têtes dans les accouchements gémellaires, que les enfants ne sont nés vivants que dans la proportion de 30 pour 100. Les premiers descendus ne survivent presque jamais par la compression qu'ils éprouvent du second, et celui-ci meurt, dans plus du tiers des cas, par suite des opérations nécessaires à son extraction. Beaucoup de ceux nés vivants succombent ensuite aux lésions subies pendant le travail. (Amer, journal ofobstetr., 1877.)

ADIPOSE LOCALISÉE. L'engraissement d'un membre ou de toute autre partie limitée du corps, coïncidant avec sa paralysie et son amyotrophie , est un phénomène assez curieux pour exciter et fixer l'attention.- C'est une action en sens contraire et diamétralement opposée, qui éveille aussitôt l'idée d'une nutrition séparée , indépendante de tissus connexes contigus, sinon d'une innervation distincte. Et cependant on ne s'est occupé que bien vaguement jusqu'ici de ce fait assez fréquent de physiologie pathologique. L'obésité ou l'adipose généralisée et la dégénérescence graisseuse de certains organes, comme le cœur, le foie, les reins, ont seulement occupé les pathologistes, sans tenir Compte des raisons ni des conditions d'émaciation ou d'engraissement du tissu conjonctif sous-cutané. On a soigneusement étudié l'innervation et l'atrophie des muscles, et on

° ADIPOSE LOCALISÉE

a. négligé l'hypertrophie coïncidente du tissu conjonctif sous-cutané qui les recouvre et les sépare. On s'est borné à constater cet empâtement en touchant, on pinçant ou en soulevant la. peau, sans en rechercher ni les causes ai la source. C'est donc un sujet à peu près inexploré.

Le premier, le docteur Landouzy s'en est occupé d'une manière spéciale. Uuchonnc , qui a si bien étudié l'atrophie musculaire, avait remarqué que les téguments s'épaississaient là où les muscles maigrissaient, et il avait même l'habitude de faire des plis à la peau pour découvrir l'atrophie musculaire quand elle n'était pas très-évidente. Mais nulle part il n'a distingué ni expliqué cette différence frappante.

M. Gubler est le seul qui, dans la thèse du docteur Collette en 1872, ait signalé très-explicitement cet épaississement de la couche du tissu adipeux dans trois observations d'atrophie musculaire, suite d'arthropathie, mais non plus sans en scruter la cause.

M, Landouzy l'a observé chez un compositeur de 65 ans, entré le 9 mai 1877 pour une hémiplégie droite, suite d'apoplexie. Dès le mois de juillet, la contracture se manifeste et va en augmentant. En octobre, la maigreur des membres droits est notable, et cependant les téguments saisis entre le pouce et l'index sont manifestement plus épais qu'à gauche. De secs et lisses ici, ils sont mous, pâteux et un peu grenus à droite. Mesurés comparativement, le bras et l' avant-bras droits donnent un centimètre à deux de plus qu'à gauche, de même que la cuisse et le mollet. L'augmentation est surtout marquée à la face antérieure, et cependant il n'y a pas d'œdème, ni variation de température ; mais les poils sont plus longs à droite qu'à gauche.

Après la mort, survenue le 20 octobre, les mensurations donnent une augmentation de plus du double des membres droits sur les gauches, et l'examen et la dissection montrent que cette différence d'épaisseur est entièrement due au tissu cellulaire sous-cutané surchargé de graisse! Toute la couche sous-cutanée est plus épaisse et d'un jaune plus franc, plus intense à droite qu'à gauche. Le microscope y constate des cellules adipeuses réunies en forme de grands îlots cloisonnés par des vaisseaux remplis de sang et séparés

ADIPOSE LOCALISÉE

par des tractus de tissu conjonctif. Au contraire, l'aspect des muscles est le même; mais on constate, dans ceux de droite, l'atrophie d'un certain nombre de faisceaux musculaires dont la striation est nettement conservée.

L'épaississement des téguments, coïncidant avec l'amyotrophie secondaire, est donc constaté ici avec précision, microscopiquement et histologiquement. M. Landouzy l'a remarqué de môme dans huit observations de sciatique rebelle avec atrophie musculaire qu'il rapporte ou dont il indique la source. Il l'a observé aussi sur les membres supérieurs dans un cas de contracture symptomatique d'une hémorrhagie cérébrale , dans un cas de névrite symptomatique d'une pachyméningite verticale et d'une arthropathie de l'épaule.

Au contraire, cet épaississement, cet engraissement du tissu cellulaire sous-cutané ne se rencontre pas dans l'atrophie musculaire progressive. Les photographies de Duchenne en témoignent, et deux hommes observés comparativement à la Charité n'en ont pas offert de traces. Mais cette modification tégumentaire a été rencontrée parfois conjointement avec l'amyotrophie de la paralysie infantile. Deux cas en ont été constatés aux Enfants malades et chez une jeune fille, mais il manque sur d'autres.

Il coïncide aussi souvent avec l'atrophie musculaire des arthropathies, contrairement à l'opinion de M. Valtat qui a élucidé cette lésion secondaire. (Voy. année 1877.) Outre les trois observations consignées dans la thèse du docteur Collette et celle de M. Rendu, où il est dit que le tissu cellulaire adipeux de l'avant-bras était épaissi, ce qui augmentait d'autant l'atrophie musculaire, plusieurs cas en ont été signalés par M. Castex dans le service. du professeur Trélat.

C'est donc là un signe important à étudier en clinique, puisque cette adipose localisée peut atténuer ou masquer l'atrophie musculaire et peut même, en certains cas, servir à en élucider le diagnostic et la variété.

Il reste à en déceler la cause. Loin de voir là un exemple de la loi des compensations organiques, qui reporte hypothétiquement le défaut de nutrition et d'exercice musculaire au tissu sous-cutané environnant, en raison du repos auquel il est condamné, l'auteur s'applique à montrer que cette interprétation théorique est contredite par les faits. Il n'y a pas de rapport proportionnel entre l'adipose sous-cutanée

Il)

ADIPOSB LOCALISÉE

ot l'atrophie musculaire, car la ruine de celui-ci peu! être complète, comme dans l'atrophie musculaire progressive, sans que le tissu conjonctif s'udipose. Et cette surcharge graisseuse, quand elle s'en empare, ne viehl pas de l'immobilité imposée à ce tissu par l'amyotrophie, la paralysie, ni la contracture, comme trois cas de sciatiqne avec atrophie musculaire et engraissement eu déposent. L'usage du membre a d'autant moins manqué dans le premier que le repos , la station assise provoquait la douleur. Dans le second (distributeur d'imprimés), l'adipose existait sur le membre inférieur, valide quoique atrophié, et manquait sur le membre supérieur, que la tonicité des fléchisseurs fixait dans une immobilité presque complète. Enfin, dans le troisième, la marche, quoique difficile, n'a jamais cessé, et la malade, atteinte de parésie et de maladresse brachiale, se servait toute la journée de ses mains, ce qui n'a pas empêché l'adipose de se développer plus au bras qu'à la jambe.

L'exercice ou le repos n'ont donc pas d'action sur cet excès, cette suractivité de nutrition du tissu conjonctif souscutané. Les lésions des nerfs ou de la moelle, sous l'influence desquelles elle se manifeste, semblent indiquer un simple trouble trophique. Comme l'amyotrophie, l'adipose résulterait, suivant M. Landouzy, d'un trouble de l'innervation centrale ou périphérique. Mais ce n'est là qu'une vue de l'esprit, car on ne sait encore ni pourquoi ni comment le tissu conjonctif sous-cutané reste finement aréolaire sur un membre, tandis qu'il est pénétré, distendu par des globes adipeux qui en doublent ou triplent l'épaisseur sur le membre homologue. Tout ce que l'on peut dire de ces obésités partielles, locales, c'est qu'elles coïncident toujours avec des lésions nerveuses. Dans. un cas de névralgie faciale, Neucourt constate que tout le côté malade est plus volumineux que l'autre, sans qu'il y ait fluxion. Dans une névralgie invétérée du trijumeau, 0. Bei'ger observe une hypertrophie de la moitié correspondante de la face portant exclusivement sur les parties molles et spécialement sur le tissu cellulaire sous-cutané. Dans une névralgie sousorbitaire datant de dix-huit ans, Bellingeri signale également un développement considérable des régions frontale et pariétale du même côté. Après section du nerf orbitairo, la névralgie guérit et rhyperlivpliic disparût, Wèir Mittcliël