PAROISSE

L'an mil huit cent le Nous soussigné Pasteur de la paroisse d

après nous être fait présenter, au vœu de la loi, le permis d'inhumer délivré par l'officier de l'état civil, avons procédé cejourd'hui à l'enterrement de né à , le , de

et de , son épouse,

et décédé à le à heures

(Mentionner ici si le de cujus était célibataire, marié ou veuf, et indiquer, s'il y a lieu, les nom et prénoms du conjoint.)

Furent témoins ait présent acte :

i° M. âgé de ans.

2° M. âgé de ans.

En foi de quoi nous avons dressé le présent acte et l'avons signé avec les témoins.

Fait d , les jour, mois et an que ci-dessus.

Signatures des Témoins : Signature du Pasteur :

MODÈX^E N* «4.