PERFORATIONS

reconnaître. Dans les épanchements ascitiques douteux, la percussion pratiquée dans des positions différentes les révèle d'une manière certaine. III. Percussion auscultatoire.

Ce mode de percussion, ainsi nommé par MM. Cammann et Clark, des Etats- Unis, consiste à ausculter avec un cylindre plein au niveau d'un organe, tandis qu'on le percute en différents sens en s'éloignant ou se rapprochant du cylindre. Ces auteurs prétendent qu'on peut soi-même percuter et ausculter à la fois, et obtenir ainsi des sons particuliers qui permettent de limiter très-exactement le volume de l'organe exploré. Ils ont principalement appliqué au cœur celte méthode d'exploration. MM. Barth et Roger, qui ont fait connaître ce procédé dans leur excellent manuel d'auscultation, concluent, après l'avoir essayé, que la percussion auscultatoire est d'une exécution très-difficile, que son élude approfondie doit demander autant de temps que la percussion ordinaire ; que si elle peut rivaliser avec celle-ci pour la mensuration des organes solides ou indurés, elle lui est certainement inférieure dans la majorité des cas, et notamment pour l'examen des milieux plus rares.

PERFORATIONS. — Les perforations, de même que les ruptures, se rattachent à la question des communications morbides. Les perforations se distinguent des ruptures en ce qu'elles surviennent spontanément par le fait d'une ulcération ou d'une érosion des organes creux, par leur usure en un mot; tandis que les ruptures, ordinairement provoquées par des violences extérieures ou par une distension exagérée d'un organe ou d'une collection morbide, résultent d'une déchirure avec ou sans lésion préalable.

Les perforations ne sont pas des maladies, mais des accidents ou des complications survenant dans le cours d'un certain nombre d'affections. Je n'ai pas à m' occuper de celles qui, grâce à des adhérences des séreuses, ne constituent que de simples lésions anatomiques. Celles qui s'annoncent par des symptômes sont tantôt inattendues et tantôt prévues, ou plutôt reconnues possibles parce que l'on a pu diagnostiquer d'abord l'existence d'une des lésions susceptibles de les produire. Dans les deux conditions, l'invasion des accidents de perforation est ordinairement brusque. Ces accidents, plus ou moins graves, varient suivant que les liquides ou les corps qui traversent la perforation communiquent ou non au dehors.

A. — Parmi les perforations qui communiquent indirectement au dehors, c'estî>-direqui s'ouvrent dans les Yoies digestives, respiratoires, ou génito-urinaires, jene ferai qu'indiquer d'abord les abcès, les anévrysmes et les affections cancéreuses; ces lésions en détruisant les tissus perforent de dehors en dedans les organes internes que je viens de rappeler. Ces perforations donnent lieu soit à des hémorrhagies graves ou mortelles, s'il s'agit de vaisseaux d'un certain calibre, soit à des flux purulents par différentes voies. Un sentiment de déchirement interne, puis l'expulsion par les voies naturelles des produits épanchés, dont la composition indique souvent la source, s'observent habituellement dans ce genre de perforation. La perforation des organes creux ouverts au dehors est opérée parfois par des collections purulentes éloignées, comme on l'a vu pour des abcès abdominaux qui sont allés s'ouvrir dans les voies aériennes. La perforation s'effectue quelquefois aussi par la peau ulcérée dans les cas de phlegmons des organes internes se portant à l'extérieur, ou d'abcès intermédiaires ouverts à la fois au dehors et dans les Organes creux internes.

680 PÉRICARDE. — PÊRICARDITE.

B. — Les perforations qui se font dans des cavités closes et qui peuvent être diagnostiquées, s'effectuent le plus souvent dans les cavités séreuses. Elles s'annoncent par les signes de l'inflammation subile de la séreuse qui reçoit les produits épanchés des organes, des lésions, ou des collections morbides qui l'ont perforée. Je renvoie aux mots iiÉMORRHAGiEs, pleurésie, pneumo-thorax, péricardite et péritonite, pour le diagnostic des accidents alors observés.

J'ai rappelé au mot ruptures les conditions particulières à ces communications morbides, qui peuvent être considérées en certain nombre comme de véritables perforations.

PÉRICARDE. — Cette séreuse, qui enveloppe exactement le cœur chez l'homme sain, et qui par conséquent occupe la même région et la même étendue que cet organe (F. Poitrine), peut envahir un bien plus grand espace par l'augmentation du volume du cœur ou par le seul fait d'un épanchement dans la séreuse.

Parmi les maladies du péricarde que l'on peut reconnaître pendant la vie, on ne compte que la péricardite et V hydropéricarde, peut-être aussi Vhémorrhagie du péricarde (p. 441). Les tubercules, le cancer, les kystes séreux, les plaques cartilagineuses, constituent, en effet, des lésions anatomiques que l'on n'a pu constater que sur le cadavre.

Je n'ai qu'à renvoyer au mot suivant (péricardite) pour les symptômes qui annoncent les premières de ces affections, et au mot adhérences pour les signes que l'on a attribués à cette lésion consécutive de la péricardite.

PÉRICARDITE. — Le diagnostic de cette maladie était considéré comme impossible avant le mémoire de M. Louis (Rech. anat.-pathoL, 1826), qui a été suivi d'importants travaux sur le même sujet, dus à MM. Bouillaud, Hache, Hope, Stokes, etc.

1^ Éléments du diagnostic. — Comme signes locaux, il existe : une douleur parfois violente, plus souvent une douleur modérée ou une simple gêne à la région du cœur (elle augmente parla toux et les grandes inspirations, par les palpitations, et le décubitus sur le côté gauche) ; des accès de palpitations, des battements du cœîir assez souvent tumultueux, irréguhers, parfois intermittents; une voussure précordiale croissante et décroissante avec l'épanchement qui accompagne ordinairement la péricardite; une matité particulière occupant la région précordiale, pyriforme (à base inférieure), changeant latéralement de place suivant le décubitus à droite ou à gauche, s'étendant plus alors du côté sur lequel se couche le malade (Piorry), et enfin, lorsque le liquide est médiocrement abondant, bien plus prononcée (ou prononcée seulement) lorsque le malade est assis que lorsqu'il est couché sur le dos (Bouillaud) ; l'absence du bruit respiratoire à la région précordiale, oii l'auscultation ne fait entendre que des bruits du cœur éloignés et sourds, sans impulsion, ou bien un bruit de frottement (frôlement, bruit de râpe, de parchemin, de cuir neuf). — A ces signes locaux il faut joindre : la chaleur fébrile, l'accélération du pouls, qui est parfois irréguher ou intermittent (dans les cas les plus graves) ; une céphalalgie médiocre, rarement des éblouissements, des vertiges, des bourdonnements d'oreille, des re'fei'/s en SKrsmfi précédant les accès nocturnes de palpitations; bien plus rarement qu'on ne le croyait autrefois, des syncopes; et enfin, dans des cas très-graves, de V agitation générale avec traits grippés ^ pâleur de la face, air d'effroi, convulsions, délire, œdème des membres infé-

PÉRICARDITE.

rieurs. Quelques troubles digestifs peu importants peuvent accompagner la fièvre.

Inductions diagnostiques. — Ces différents symptômes ne représentent l'ensemble de la maladie qu'à sa période d'acuité. Au point de vue du diagnostic pratique, les faits se présentent différemment, suivant qu'on examine le malade avant, pendant, ou après Tépanchement.

Avant que Vépanchement se soit effectué, la péricardite n'est souvent que soupçonnée; car à l'exception d'une gêne précordiale, et de quelques troubles dans les mouvements du cœur, le débnt est insidieux. Il est assez rare, en effet, qu'il existe des frissons initiaux. Toutefois si les troubles locaux, joints à une angmenlation du mouvement fébrile, se déclarent dans le cours d'un rhumatisme articulaire, ils donneront une grande probabilité au diagnostic, et cette probabilité se changera en certitude si, en même temps, on constate à la région précordiale un bruit ou une sensation de frottement plus ou moins rude, sensible à l'auscultation et parfois à l'application delà main, frottement avec lequel il ne faudra pas confondre un souffle râpeux dû à une lésion valvulaire du cœur (F. Frottement).

Lorsque Vépanchement existe^ on en constate facilement les signes : la voussure, la matité pyriforme et mobile, l'absence du bruit de frottement, l'éloignement et l'affaiblissement des bruits du cœur. Mais ces signes n ont pas tous une égale valeur. La voussure précordiale, par exemple, n'a d'inaportance comme signe que lorsqu'on la voit apparaître avec la maladie, ou bien augmenter avec les progrès de l'épanchement et diminuer avec sa décroissance ; car si elle reste fixe, on peut la regarder comme une de ces sailhes physiologiques qu'il est si fréquent de rencontrer chez l'homme sain à la région précordiale (F. Inspectioin). Quant aux autres signes, il faut se rappeler qu'ils peuvent ne pas êlre toujours perçus lorsque le malade est couché sur le dos. Lorsqu'il y a, en effet, une médiocre quantité de liquide épanché dans le péricarde, la malilé caractéristique peut manquer, car le liquide se loge alors en arrière du cœur, il peut y avoir un bruit de frottement précordial bien accusé, et les battements et bruits du cœur peuvent être superficiels; que l'on explore le malade assis, et les signes manifestes de l'épanchement se montrent. Cette remarque, faite par M. Bouillaud, est d'une importance capitale pour le diagnostic.

Lorsque Vépanchement féricarditique est résorbé, il existe à la surface interne du péricarde des inégalités, des brides ou des adhérences complètes qui donnent lieu à des phénomènes particuliers qu'il est nécessaire de connaître. Les rugosités persistantes et les adhérences incomplètes du péricarde entretiennent un bruit de frottement ou de frôlement (ordinairement vers la base), qui peut facilement en imposer par un souffle intra-cardiaque (F. p. 586). Quant aux adhérences générales, elles s'annonceraient, suivant M. Aran, par la diminution et même la disparition presque complète du second bruit du cœur, soit à la région précordiale, soit même dans toute la poitrine, et par la diminution d'intensité du premier bruit, qui serait en même temps un peu prolongé ainsi que l'intervalle de silence (Arch. de méd., 1844, t. IV). De plus M. Sanders a indiqué comme signe pathognomonique des adhérences du péricarde une dépression limitée apparaissant à chaque systole du cœur, par le fait de sa rétraction au-dessous du rebord des fausses-côtes gauches au haut de l'épigastre ; mais ce fait n'a pas été vérifié par d'autres observateurs.

PÉmCARDITE.

La marche de la maladie a une rapidité extrême dans certains cas où elle est secondaire; habituellement sa durée est de plusieurs semaines. Mais à quels signes reconnaître que l'épanchement augmente ou diminue? Sans doute les progrès ou la diminution de la voussure et l'élévation graduelle du niveau du liquide observée par M. Hughes (Lond. med. Ga%., 1844) et par Valleix [Gïiide du méd. prat.) sont des données utiles, mais elles ne sont guère observées que dans les épanchements abondants. La mensuration cyrtométrique est, à mon avis, le meilleur moyen (comme pour les épanchements pleurétiques) de suivre les progrès croissants ou décroissants de l'épanchement, ainsi que je l'ai constaté.

Les antécédents étiologiques sont souvent d'une grande utilité dans le diagnostic de la péricardile. On n'oubliera pas que les trois quarts des sujets atteints sont des hommes, qu'on rencontre la maladie à l'âge de dix-sept à trente ans aussi bien qu'au delà de cinquante ans, et surtout qu'elle est souvent secondaire. Elle se montre assez souvent, en effet, dans le cours du rhumatisme articulaire^ sans cependant y ap> paraître aussi fréquemment que l'a dit M. Bouillaud ; elle n'est pas très-rare non plus comme comphcation des affections organiques du cœur. M. Burrows a signalé les tubercules comme une cause de péricardite {Lond. med.-chir. transact., 1847), et M. Âran a rencontré des faits semblables. On a en outre observé la péricardite dans le cours ou à la suite de certains exanthèmes, dans Vétat pue^'péral, par suite de pénétration d'un corps étranger venu de l'œsophage [Arch. de wérf., 1859, t. XIII, p. 258).

Quant à la péricardite primitive, elle serait presque toujours due à un refroidissement brusque et subit, selon M. Bouillaud; on l'a également attribuée à des excès, principalement à des excès alcooliques, à de violents efforts, à des travaux fatigants, à des impressions morales vives, causes dont l'influence n'est pas toujours facile à saisir.

La péricardite aiguë peut être confondue avec V endocardite (F. p. 328), d'autant mieux qu'elle coïncide fréquemment avec elle dans le cours du rhumatisme, mais fort heureusement la confusion serait sans inconvénient pour le traitement. — La même difficulté ne peut exister entre la péricardite et la pleurodynie ; car ici le symptôme douleur est le seul qui soit commun aux deux affections. Ce n'est donc que tout à fait au début de la péricardite, ne s'annonçant encore que par la douleur^ que l'on pourrait croire à un rhumatisme musculaire des parois thoraciques. — Une pleurésie gauche avec épanchement peu abondant, présente une matité qui ne saurait être prise pour celle de la péricardite. Il n'y a que dans le cas trèsrare où l'épanchement pleurélique partiel serait enkysté au niveau de la région précordiale que la confusion serait possible, ainsi que cela est arrivé à Desault, qui ouvrit une collection semblable croyant pénétrer dans le péricarde. Mais dans les cas de cette espèce, il est probable que, de nos jours, la marche de la maladie et l'absence de signes fonctionnels du côté du cœur lèveraient tous les doutes. Si d'ailleurs le cœur était refoulé par l'épanchement pleurétique vers la droite du sternum, où Ton pourrait alors constater sa position superficielle, et la clarté de ses bruits avec l'absence de tout bruit de frottement, ces particularités ne sauraient exister dans la supposition d'une péricardite. Le déplacement du cœur à droite, si constant dans les épanchements pleurétiques gauches abondants, me semble suffire au diagnostic différentiel de la péricardite et de la pleurésie. Lorsque

PÉRINÉPHRITE. 685

ces deux affections se développent simultanément, ce qui n'est pas très-rare, la ligne de niveau de la matité postéro- antérieure n'est pas régulière; elle s'infléchit en dehors pour remonter en avant comme en arrière, et enfin il existe du côté du cœur des signes fonctionnels et physiques qui ne peuvent échapper à l'attention. — Une tumeur intra-thoracique solide qui se développerait au niveau de la région précordiale pourrait donner lieu à une matité complète qui n'en imposerait qu'à un examen superficiel. La matité, en effet, ne présenterait pas probablement la forme pyramidale de celle de la péricardite, et de plus, le cœur serait repoussé latéralement, ou bien en arrière sous la tumeur, et celle dernière circonstance, au lieu d'assourdir les battements du cœur les renforcerait au contraire, et dès lors on ne pourrait croire à un épanchement dans le péricarde. — Reste enfin V hydropéricarde non inflammatoire, qui présentera les signes d'un épanchement liquide dans la séreuse, mais sans les autres symptômes de la péricardite, et au contraire avec des épanchements analogues à celui du péricarde, dans les plèvres, le péritoine et le tissu cellulaire, épanchements qu'il sera ordinairement facile de rattacher à l'affection qui les produit {V. Anasarque). L'hydropéricarde pourra d'ailleurs être confondue non-seulement avec Tépanchement de la péricardite chronique, mais encore avec une dilatation excessive du cœur avec amincissement de ses parois. M. Vigla a rencontré un exemple de ce dernier genre, avec matité trèsétendue et absence de battements et de bruits cardiaques, qui pouvaient faire parfaitement croire à un épanchement dans le péricarde.

On a admis une forme aiguë et une forme chronique de la maladie qui m'occupe. La forme chronique est d'autant plus obscure que la douleur manque souvent, et qu'il existe assez fréquemment une affection concomitante du cœur, à laquelle on peut rapporter tout aussi bien qu'à la péricardite l'irrégularité du pouls, la bouffissure de la face et l'anasarque.

Comme complications de la péricardite, on a signalé l'hypertrophie du cœur (Hope), qui serait la conséquence des adhérences générales de l'organe. Mais on a reconnu que cette hypertrophie consécutive était beaucoup plus rare qu'on ne l'avait cru d'abord (F. p. 19). Une complication beaucoup plus grave de certaines péricardites serait, suivant M. Vrichow, la dégénérescence aiguë du cœur, qu'il rattache à la propagation de l'inflammation aux fibres musculaires, et à laquelle il a attribué, dans un cas, une mort subite, et dans un autre, la faiblesse et les intermittences du pouls {Arch. f. patholog. anatom., 1858, t. Xlll).

5'' Pronostic. — La péricardite simple, apparaissant chez des individus auparavant bien portants, se termine constamment par la guérison. Lorsqu'elle survient au contraire comme complication, principalement dans le cours du rhumatisme articulaire, ou d'une maladie du cœur, la mort en est fréquemment la conséquence.

PÉRINÉPHRITE. — Cette inflammation du tissu cellulaire du pourtour des reins, qui se termine ordinairement par suppuration, se caractérise principalement par une douleur plus profonde que dans le lombago, de la fièvre, puis plus tard par un bombement du flanc avec une sorte d'empâtement ou d'œdème surtout en arrière, sans fluctuation manifeste. Si l'on ne donne pas issue au pus accumulé, il peut fuser vers la fosse iliaque, ou vers l'arcade crurale, s'épancher dans la cavité péritonéale ou se faire jour dans l'intestin, et jusque dans les voies aériennes.