ÉPIGASTRE

peuvent expliquer certaines lésions de* mouvements apparents de la main ou plutôt de Y avant-bras.

Les antécédents, les conditions dans lesquelles les phénomènes observés sont apparus, et, comme mode d'investigation, l'impossibilité de certains montemente, la réalisation de certains autres, {'inspection surtout, la palpation et enfin l'emploi de Y èlectrisalion localisée : tels sont les moyens à l'aide desquels on arrive à constater les signes dont l'épaule est le siège.

ÉPHÉMÈRE (Fièvre). — Cette affection légère , appelée aussi courbature, est une fièvre qui survient brusquement et qui cesse ordinairement après vingt-quatre heures; rarement elle se prolonge deux ou trois jours.

On la rencontre principalement chez les enfants et les jeunes gens à la suite de violents exercices, d'écarts de régime, d'émotions vives, de l'insolation à un soleil ardent. Elle marque le début d'une foule de maladies aiguës peu graves, notamment de la congestion pulmonaire idiopalhique, dont elle est un des meilleurs caractères, comme je l'ai signalé (Voy. Congestions). Elle débute par une sensibilité au froid, un sentiment de fatigue, de prostration, du brisement dans les membres et dans les lombes, et de la sensibilité à la pression des diverses , •

parties du corps. La face est naturelle ; il y a de l'anorexie, une soif plus ou moins vive; la langue est blanchâtre, les pouls fréquent, plein, régulier, la peau chaude; il y a une céphalalgie parfois intense, propension au sommeil qui peut s'accompagner de rêvasseries et même de délire, puis tout rentre dans l'ordre : quelquefois, après une moiteur ou une sueur assez abondante, une épistaxis ou l'apparition d'un herpès aux lèvres et plus rarement à la vulve, à l'anus ou au prépuce. Un état passager de fatigue peut succéder à celte fièvre.

Son diagnostic ne présente aucune difficulté. Si l'on pouvait avoir quelque raison de croire, vu les localités, que l'on a affaire à une fièvre intermittente, dans laquelle le frisson et les sueurs sont pourtant mieux caractérisés, il suffirait d'attendre la reproduction de l'accès. Cependant il faudrait prendre garde, dans les contrées palustres, de considérer comme de simples fièvres éphémères des accès trompeurs de nature pernicieuse et qu'il serait imprudent de laisser reproduire. Dans le doute, en pareil cas, il vaut mieux croire à une fièvre d'accès et agir en conséquence.

ÉPIDÉMIE. — Lorsqu'il règne une épidémie dans une contrée ou dans un pays voisin de celui où l'on observe, la connaissance de ce fait éveille l'attention du médecin, et par cela même facilite le diagnostic dans beaucoup de circonstances. Mais, d'un autre côté, il faut se tenir sur ses gardes pour ne pas toujours admellre l'existence de la maladie épidémique dès que l'on constate un ou plusieurs symptômes analogues à ceux qui la caractérisent. C'est surtout au début des épidémies que les erreurs de diagnostic peuvent être désastreuses.

ÉPIGASTRE. — Cette région, dont il a été déjà question à l'article Abdomen, correspond : en haut, au lobe gauche du foie qui peut, lorsque cet organe est très-augmenté de volume, envahir toute la région épigaslrique; à l'estomac, au pancréas, et, plus profondément, à l'aorte, au tronc cœliaque et à ses divisions, à la veine cave inférieure, et à la colonne vertébrale. Quoique l'accumulation du tissu adipeux sous-cutané soit moins abondante à l'épigaslre qu'à la partie inférieure de l'abdomen chez les personnes obèses, l'embonpoint y est une condition défavorable à l'exploration. D'un autre côté, la maigreur prononcée et la flaccidité des parois abdominales peuvent faire percevoir des sensations physiologiques qui en imposent pour des phénomènes pathologiques ; tels sont la saillie de la colonne vertébrale et les battements de l'aorte, qui peuvent faire croire à une tumeur, à un anévrysme.

Woillkz. - Uict. de Diaffn. 2* edil. 24

ÉPILKPSIE.

Les signes que l'on constate à l'épigastre sont, à part la donleur, des signes physiques. — Les douleurs dont le malade rapporte le siège à l'épigastre ou que l'exploration y découvre, ont une grande importance pratique, et leur origine ou leur siège doivent être recherchés avec le plus grand soin, parce que cette constatation est souvent la base la plus sûre du diagnostic. — Outre les douleurs, on peut constater à la région épigastrique : des jtetites saillies souscutanées sensibles à la vue ou seulement au loucher au niveau ou sur les côtés de la ligne blanche (hernies), on bien une distension générale de l'épigastre, due à la dilatation de l'estomac ou du côlon par des gaz, à une tumeur du foie ou au refoulement de la masse intestinale par une ascite ou par une tumeur abdominale considérable. La palpation, qui fait constater assez fréquemment des tumeurs à l'épigastre, pourrait induire en erreur, si l'on n'était prévenu, en faisant prendre pour une tumeur du pylore la saillie résistante de la partie supérieure du muscle droit, portion limitée par une intersection aponévrotique (Voy. TUMEURS). L'épigastre peut encore être le siège de battements visibles dont la valeur a été disculée ailleurs {Voy. Pulsations), et dont l'interprétation donne lieu à des erreurs assez fréquentes.

Pour la distinction anatomique des lésions qui ont leur siège à l'épigastre, voyez les articles consacrés aux différents organes qu'on y rencontre.

ÉPIGLOTTE. — Celte soupape, placée à l'entrée des voies respiratoires profondes, est revêtue d'une muqueuse fine qui peuis" enflammer, et alors augmenter de volume au point de former une saillie globuleuse, rouge, visible dans le pharynx, ainsi que je l'ai vu dans un cas de pharyngite à Cochin. 11 est moins rare, que l'épiglotte soit le siège d'une in filtration séreuse (œdème de la glotte), à'e.rsudats divers qui l'envahissent après s'être dévelopj>és d'abord dans les parties voisines, et d' 'ulcérations qui détruisent quelquefois l'épiglotte en grande partie. Enfin* il peut y avoir paralysie des mûries aryténo-èpiglottiques.

Les symptômes fonctionnels qui résultent des lésions de l'épiglotte sont la conséquence de l'occlusion incomplète de la glotte au moment delà déglutition. Ils consistent dans une suffocation passagère due à la pénétration dans le larynx du liquide ou du solide à iHgérer, et parfois dans son rejet par le nez au moment de la toux.

L'épiglotte est rarement accessible à la vue, sauf à l'aide du laryngoscope; mais elle n'est pas située si profondément dans le pharynx qu'on ne puisse l'atteindre avec l'extrémité de l'indicateur (Voy. Pharynx), qui peut apprécier son augmentation de volume, son degré de souplesse et ses ulcérations si elles l'ont détruite dans une assez grande étendue. Le doigt touchant l'épiglotte est un excellent guide pour l'introduction de la sonde laryngienne (Voy. Larynx).

ÉPILEPSIE — L'épilepsie est une névrose que l'on a cherché à expliquer par des hypothèses diverses : troubles circulatoires cérébraux, altérations du sang, pouvoir réflexe ou excito-moteur de la moelle épinière et principalement de la moelle allongée. Ces hypothèses, émises par Bouchet et Cazauvieilh, Uenle, Frerichs, Todd, Marshall Hall , Brown-Sequard , Foville fils (Thèse, 1857), ne sont pas assez rigoureusement déduites des faits cliniques pour être applicables à la pratique, ainsi que l'a démontré Jules Falret (Areh. de méd., 48ô9, L XIV). Beau et Leuret ont publié deux très-bons Mémoires sur celte maladie (Arch. de mèd., 1843). Trousseau en a fait le sujet de plusieurs de ses leçons (Clinique mèd. de VHôiel-Dieu). Herpin (de Genève) et Detasiauve ont traité de l'épilepsie dans des ouvrages spéciaux importants.

4° Éléments du diagnostic. — L'épilepsie est essentiellement caractérisée par des accès de courte durée, ordinairement convulsifs et toujours marqués par

ÉPILEPSIE

une perte de connaissance et de sensibilité. Ils se présentent sous deux formes dont la physionomie est tout à fait différente. Dans Tune, dite grand ou lmut mal, la convulsion domine; dans l'autre, dite petit mal, c'est le vertige. Tantôt ces accès sont précédés de prodromes de congestion cérébrale ou d'autres troubles nerveux qui n'ont rien de caractéristique , et tantôt d'un signe prodromique beaucoup plus important qui précède immédiatement l'attaque, d'une aura, sensation variable et tout à fait particulière, douleur, prurit, froid, chaleur, se développant tout à coup dans un orteil , un doigt, un membre, ou dans un point du tronc ou de la face, pour remonter graduellement jusqu'au cerveau. Aussitôt arrivée là, il y a périt' de connaissance et développement de l'accès. Que le malade pousse ou non un cri, il tombe ordinairement privé de sentiment; en même temps le corps se raidit avec ou sans frémissement musculaire, la glotte se ferme, la respiration se suspend, les yeux, la face et le cent s'injectent, se tuméfient et prennent une teinte violacée, les veines jugulaires se distendent, le ponte est faible et petit ; après quelques secondes, des secousses convulsives se succèdent, s'accompagnant d'expirations brusques qui chassent hors de la bouche une mousse blanche parfois teinte de sang. Enfin les muscles se détendent plus ou moins rapidement, une respiration bruyante, profonde et stertoreuse s'établit, le pouls devient plus fort, et, sauf une hébêtude intellectuelle et une lassitude générale, qui elles-mêmes se dissipent plus ou moins rapidement, tout revient en l'état primitif pour un temps plus ou inoins long. Par leur plus ou moins d'intensité, ces symptômes peuvent varier «\ l'infini. — Les vertiges constituent un second ordre d'accès dans lequel il n'y a le plus souvent ni cri, ni chute, ni convulsions générales. Ici les phénomènes ne varient pas seulement par leur intensité, mais ils diffèrent tellement, suivant les individus, qu'il serait impossible d'en donner une description générale. C'est ce qu'a fait remarquer Beau, qui a parfaitement signalé ces différences (Arch. de méd., 1836, t. XI). Ainsi quelquefois l'individu sera surpris tout à coup dans une conversation, et pourra au bout d'une seconde achever la phrase qu'il aura commencée; d'autres fois, il tombera comme foudroyé et restera une demiheure privé de sentiment et d'intelligence, sans qu'il y ait, comme dans l'accès convulsif , aucun désordre musculaire. Tantôt l'individu ne pourra ni parler ni se mouvoir , l'intelligence étant à demi conservée; souvent il y aura quelques mouvements convulsifs, des actes désordonnés, des paroles incohérentes. Enfin, dans les cas les plus nombreux, d'après les relevés de Beau, l'individu aie temps de s'asseoir, tombe ou fléchit ; sa face est pale, immobile, les yeux sont fixes et hagards, ou bien il y a quelques légers tremblements des membres supérieurs et de la face. Il reste ainsi quelque temps; peu à peu il s'anime, il se lève d'un air étonné. Enfin L'intelligence reparait graduellement après une durée des phénomènes de deux à trois minutes.

En dehors de ces accès, il existe d'autres particularités que j'aurai à rappeler. 2° Inductions diagnostiques. — Il semble au premier abord que rien ne soit plus simple que de reconnaître l'épilepsie lorsqu'elle est caractérisée par les phénomènes que je viens d'exposer. Il en est ainsi, en effet, pour les cas dans lesquels la maladie est déjà ancienne, lorsqu'elle s'est caractérisée par des atxès plus ou moins multipliés, entre lesquels l'état général des fonctions a présenté les modifications particulières suivantes, qui concourent à établir le diagnostic. La face de l'épileptique, suivant la remarque d'Esquirol, finit par présenter comme caractères : le gonflement des paupières, Y épaississe nient des lèvres, Y incertitude du regard, la dilatation des pupilles. L'affaiblissement graduel de l'intelligence et de la mémoire (démence) qui succède à des accès

372 ÉPILEPSIE

répétés, les accès de manie subite et assez souvent furieuse, et les désirs erotiques au point d'anéantir toute pudeur (Leuret), sont fréquemment observés; le strabisme, des tics particuliers et d'autres troubles nerveux sont plus rares. Suivant Jules Falrel, les troubles intellectuels observés chez les épileptiques doivent être divisés en trois catégories principales : 1° ceux qui se produisent avant, pendant ou après l'attaque épileptique, et qui peuvent être considérés comme un simple épiphénomène de l'accès convulsif; 2° ceux qui existent pendant les intervalles des attaques; 3° enfin ceux qui ont une plus longue durée, qui constituent une véritable folie et qui surviennent sous forme d'accès (Arch. gèn. de méd., 1860, t. XVI).

C'est dans les faits de ce genre, qui sont observés principalement dans les maisons d'aliénés, que les commémoratifs dénotent le plus souvent une vive frayeur comme cause première de la maladie. Je crois cette cause beaucoup plus fréquente qu'on ne le pense ; il me paraît d'autant plus urgent de la rechercher par un interrogatoire attentif, que c est une donnée étiologique fort utile au diagnostic. Chez un maniaque homicide soumis autrefois à mon observation, et sujet à de violentes céphalalgies, l'écume desséchée sur un des côtés de la bouche me fit découvrir des accès nocturnes d'épilepsie, et plusieurs interrogatoires vinrent confirmer le diagnostic en apprenant que les douleurs de tète (revenant après les accès) remontaient à une frayeur qu'éprouva le malade en sentant craquer sous ses pieds la glace d'une rivière gelée. J'ai vu un autre malade atteint de delirium tremens, chez lequel des hallucinations terrifiantes produisirent en ma présence une première attaque d'épilepsie, à laquelle le prédisposait d'ailleurs son alcoolisme, épilepsie dont la caus^ occasionnelle aurait pu facilement échapper. L'Iièréditc est aussi une circonstance dont il faut tenir compte.

Kn dehors des symptômes et de la particularité étiologique que je viens de rappeler, il faut avoir égard à la marche essentiellement chronique de la maladie et au retour des accès à des intervalles à peu près déterminés chez le même individu, sans que l'on puisse, comme l'a fait remarquer Leuret [Arch. de méd., 1843, t. II), prévoir le jour où l'accès aura lieu. Les accès peuvent d'ailleurs se rapprocher de manière à constituer des espèces d'attaques, pendant lesquelles ou voit quelquefois survenir la mort par asphyxie. Dans les intervalles des grands accès, il peut exister, ainsi que l'a fait remarquer Herpin (de Genève), des manifestations comitiales, crampes, convulsions partielles, spasmes viscéraux, verliges, etc., qu'il signale comme étant des attaques réduites à leurs symptômes initiaux, ou avortant à une période plus ou moins avancée de leur cours. Ces accès incomplets, quoique diversifiés, sont toujours ou presque toujours semblables chez le même épileptique (Herpin, Des Accès incomplets d'épilepsie, 1807, œuvre posthume).

L'épilepsie qui se présente avec ces différents caractères ne permet pas le moindre doute; c'est bien à une maladie particulière, bien déterminée par ses symptômes pendant la vie, que l'on a affaire. Mais la facilité du diagnostic est loin d'être la même lorsqu'il s'agit du début de la maladie, ou bien d'accès dits épileptiformes survenant dans le cours d'autres affections, et que l'on pourrait tout aussi bien dire épileptiques, tant la similitude des symptômes et des accès est complète. C'est ce qui a fait considérer par Trousseau les congestions cérébrales apoplectifonnes comme de véritables attaques épileptiques {Voy. Congestions).

A ne considérer que les accès convulsifs, la pratique ne tarde pas à convaincre, en effet, que la détermination des accès franchement épileptiques et des accès dits épileptiformes n'est pas aussi facile, pendant la vie, qu'on l'expose dans les livres. Cela vient de ce que la distinction estarl>ilrairement fondée sur une particu-

ÉPILEPSIE

larilé qui souvent ne se reconnaît qu'après la mort : V absence ou Vexistence d'une lésion cérébrale. Aussi qu'arrive-t-il? C'est que, même parmi les cas d'épilepsie chronique paraissant idiopathiques, on en trouve qui présentent des lésions après la mort, tandis que des accès d'épilepsie véritablement idiopathique pourraient être pris à leurdébut pour des accidents épileptiformes symplomatiques.

Cette difficulté a été parfaitement comprise par les pathologistes qui, pour défendre la distinction anatomique de l'épilepsie et des accidents épileptiformes, ont cherché à formuler les caractères différentiels des deux formes. L'aura et l'expulsion de l'écume par la bouche ont été signalées comme caractères distinctifs de la névrose épileptiqne. Mais l'aura a été rencontrée plusieurs fois dans des épilepsies dues à des tumeurs cérébrales, et il y a même plus : Bail a vu un fait de cette espèce , dans lequel l'explosion des accès , dus à une tumeur de la dure-mère, et annoncés par une aura siégeant autour de la bouche, était arrêtée lorsque la malade, sentant apparaître celle aura, se frappait la joue et les lèvres, ou avalait une grande quantité d'eau froide (Recueil de la Soc. d'obs., I. II). L'aura est d'ailleurs un signe beaucoup plus rare qu'on ne le pense, puisque Moreau, sur une moyenne annuelle de soixante-dix à quatre-vingts admissions d'épileptiques à la Salpétrière, dit n'en avoir rencontré qu'un seul cas bien caractérisé en quatre aimées (Union mvd., 1 805). L'expulsion de l'écume est tout aussi peu palhognomonique que l'aura, car elle se produit avec les autres symptômes dans les accès dits épileptiformes.

Pour se prononcer dans les cas douteux où les accès sont récemment apparus, il ne faut pas oublier que des accès épileptiformes ou, pour être plus explicite, des accès d'épilepsie sy)iiptomati(jue, avec les phénomènes convulsifs rappelés plus haut, peuvent éclater dans le cours de Y hystérie (hystéro-épilepsie), caractériser une menstruation tardive (?), Yéclampsie, la congestion ou Yhémorrliagie cérébrales, la paralysie générale des aliénés, Yalcoolisme chronique^ Y intoxication saturnine, Y albuminurie , la présence iYentozoaires dans l'intestin (lombrics ou ténias). Il me suffit de rappeler ces conditions pathologiques, que d'autres particularités symplomatiques font habituellement reconnaiire, mais qui quelquefois ne se caractérisent au premier abord que par des accès épileptiformes, comme l'intoxication saturnine, les entozoaires, l'albuminurie. En pareil cas, il suttil au praticien d'être prévenu pour qu'il ne s'égare pas dans une fausse route.

Il ne me parait pas non plus nécessaire d'établir un diaguostic différentiel complet entre les accès épileptiques, idiopathiques ou symptoinatiques, et les accès d'éclampsie, d'hystérie ou de catalepsie. Uéclampsie se rencontre dans des conditions particulières, la grossesse, l'accouchement, le début d'une lièvre éruptive ou la dentition chez l'enfant, ce qui suffit pour la différencier de l'épilepsie (Trousseau). Les accès franchement hystériques s'en distinguent eu ce que leur forme est essentiellement clonique et expansive, que l'intelligence n'est pas abolie dès le début, non plus que la sensibilité, qu'ils se prolongent au moins pendant une demi-heure, sans être suivis d'un sommeil comateux. — Huant aux accès de catalepsie, leur forme tonique, avec absence de toute secousse convulsive et l'immobilité des attitudes données aux membres, ne permettent pas de les méconnaître.

Il se présente ici une question de diaguostic différentiel que nous ne saurions S passer sous silence : celle de Yépilepsie simulée. Aug. Voisin en a fait voir t'»ute l'importance dans le travail qu'il a publié dans les Annales d'hygiène (18t')8), et dans lequel il signale un nouveau moyen de diagnostic de l'épilepsie simulée et non simulée dans les caractères sphygmographiques du pouls. En

ÉPILKPSIE.

Fig. :>T. — Pou!» itonnnl : 70 pulsation*.

Fig. 58. — Dix

•près le débat d'uno attaque convulsiYe : 88 pulsations.

Fig. 59. — Tracé normal : 6* pulsations lior» do* *:ca vertigineux.

cherchant daus l'état physique de ses malades de Bicêtre quelques signes qui ne pussent en aucuu cas être Unités ni produits à volonté par des simulateurs, il trouva dans l'emploi du spuygmographe de Marey un signe t dépendant de l'ébranlement du grand sympathique retentissant dans tout le système des vasomoteuis et par conséquent dans les artères des membres. » Ce signe, se rencontrant à la suite des accès d'épilepsie vraie, fait défaut après ceux d'épilepsie simulée.

Dans les cas d'épilep-

sie vraie, le tracé du pouls pris quelques minutes et jusqu'à une demi heure après l'accès diffère du tracé du pouls normal du malade par une ascension de la ligne trois ou quatre fois plus grande à chaque systole cardiaque, comme le montrent les figures 57 et 58, empruntées au travail d'Aug. Voisin.

Un tracé analogue a été obtenu chez un autre épileptique vingt-cinq minutes après l'accès. Dans tous les faits de ce genre la tension artérielle est diminuée

d'une maniere notable.

Ce qu'il y a eu encore de particulier à noter, dans les faits observés par Aug. Voisin, c'est que ,

dans les accès simplement vertigineux, le même phénomène de tension artérielle diminuée s'est constaté également, même une heure après la cessation des accidents, comme le montrent les figures 59 et OU.

Pour donner aux tracés sphygmographiques qui précèdent toute leur importance, il faut savoir qu'au lieu de la diminution de la tension artérielle constatée

chez les vrais épileptiquesr on trouve lecontraire à la suite des accès simulés d'épilepsie , c'est-à-dire l'augmentation de cette

Fig. 63. — Quatre minutes après le début d'une attaque forte simulée. tension arté-

rielle, démontrée par les tracés des trois figures 01, 02, 03. Ces tracés ont été fournis par un individu très-habile à simuler l'épilepsie, et qui n'a avoué sa supercherie, datant de plusieurs années, qu'après avoir élé sur qu'il avait échappé au service militaire.

Fi,j. f,n. — Soi.\ant*> munit. * «près le dél.ul d'un v<>r!i^-: : '.'(» piilsaliuii».

Fig. 61. — Épileptique

. Tracé pris avant 1rs attaques simulée!*, à jeun.

Fif. 62. — 'Jr.-.cé pris quatre minutes après > démit d'un petit accès simulé.

EP1LEPSIE. 375

Enfin Aug. Voisin s'est assuré que, chez les vrais épilepliques, un violent exercice ou une course rapide s'accompagnent non de diminution de la tension artérielle comme le malcomitial,

9 Fui. 61. — Trac- pris aussitôt apr«-s une course rapide.

mais du contraire de l'augmentation de cette tension, comme le prouve la figure (U, obtenue par Aug. Voisin chez l'épileptique dont il est question plus haut, figures 57 et 58.

Ces résultats intéressants, obtenus avec toutes les précautions désirables d'exactitude, méritent une sérieuse attention.

En constatant l'épilepsie, ai-je dit, il est souvent difficile de décider s'il existe ou non une lésion de l'encéphale ou de la moelle épinière. Cependant il sera quelquefois possible de se prononcer pour l'existence d'une tumeur, si avec les accès convulsifs coexistent des troubles chroniques intellectuels différents de la démence ordinaire des épilepliques, ou des troubles des sens ou de la sensibilité générale. — Des cicatrices, suites de nécroses à la face, peuvent révéler la nature syphilitique de l'épilepsie. comme l'a vu Trousseau chez une malade âgée de soixante ans {Clinique de V Hôtel-Dieu, t. H). L'existence préalable des signes de syphilis constitutionnelle pourra aussi faire soupçonner qu'une e.rostose inlra-crauienne est la cause des accès épilepliques, ainsi que Gamberini en a publié un exemple. Mais si les accès convulsifs sont le premier signe grave observé, il sera difficile de diagnostiquer une épilepsie symptomalique, sauf dans le cas où des signes de tuberculisation pulmonaire avancée permettent de soupçonner un tubercule cérébral. — Le diagnostic, lors du début de l'épilepsie, fut aussi très-obscur dans le fait remarquable rapporté par Graves (Clinique méd., t. I), et relatif à un malade devenu épileptique longtemps après une chute sur la tête ; la lésion qui était l'origine des accès se manifesta à la longue par une tumeur au sommet du crâne, tumeur qui s'abeéda en donnant issue à des fragments osseux. — Les troubles propres aux affections de la moelle épinière montreront qu'une lésion de cet organe est le point de départ de l'épilepsie observée, si les accès convulsifs sont survenus ultérieurement.

En constatant l'existence de l'épilepsie, on détermine en même temps sa forme vertigineuse ou convulsive. Pajet a vu les accès francs d'épilepsie être remplacés par des accès de rire convulsif, avec spasme tétanoïdes et mouvements rotatoires particuliers (British and foreign med. chir. Rev., 1861). C'est surtout sous la forme convulsive que l'on peut s'attendre à la voir se compliquer d'aliénation mentale (manie, démence), d'hystérie , de catalepsie, d'inflammation cérébrale, de paralysies partielles, sans compter les blessures qui résultent des chutes subites, la section de la langue par les dents , etc. Les chutes des épilepliques dans le feu sont fréquentes, et souvent il en résulte d'horribles cicatrices de la face, qui sont, ainsi que les ecchymoses, des stigmates qui fout deviner l'existence de la maladie lorsque, en même temps, il existe une stupidité caractéristique de la face résultant de l'obtusion intellectuelle. Uengade et Raynaud ont précisé les complications de l'épilepsie en les constatant sur trois cent seize épilepliques observes à Bicêtre. Un tiers avait été exempt de tout accident, et les deux autres tiers en avaient éprouvé de plus ou moins graves : des morsures, des accidents nerveux, des hémorrhagies diverses, desbrùlurcs, plus rarement des fractures, luxations, entorses : telles sont les corn- V plicatious notées, dans leur ordre de fréquence, sans compter la mort survenue dix l'ois pendant l'accès (Gaz. hebdom., 1805). Lunier a vu deux fois la mort subite survenir par suite de rupture du cœur (Gaz. des hôpit., 1865) ,

37G ÉPISTAXIS.

rupture que l'on doit sans doute attribuer à une dégénérescence graisseuse.

3° Le pronostic de l'épilepsie est très-grave; mais la maladie n'est pas toujours nécessairement mortelle lorsqu'elle n'est pas symptomatique d'une lésion irrémédiable des centres nerveux. On a dit la forme vertigineuse plus dangereuse que la forme convulsive, mais sans le démontrer. C'est par la répétition fréquente des accès, surtout lorsqu'ils constituent des attaques pendant lesquelles les accès qui se succèdent coup sur coup entretiennent la perte de connaissance et les congestions cérébrale et pulmonaire, que la mort est à craindre ; elle a lieu alors par asphyxie. Dans les chutes subites, à l'invasion des accès, le malade peut se tuer sur le coup, ou par suite soit d'une chute dans l'eau.

On doit à Herpin (Du Pronostic et du Traitement curatif de l'épilepsie) d'avoir démontré que la guérison de Pépilepsie peut être obtenue beaucoup moins rarement qu'on ne le pensail, et d'avoir fait connaître le critère au moyen duquel on peut mesurer d'avance, avec une suffisante exactitude, les chances de guérison. Chez les malades qui n'ont que des vertiges, s'ils ne durent pas depuis plus de dix années, la guérison parait être presque constamment assurée. Le pronostic est tout à fait favorable au-dessous du nombre de cent accès convulsifs, peu favorable de cent à cinq cents, et défavorable au-dessus de cinq cents. J'ai pu vérifier la justesse de cette règle générale appliquée à une jeune malade, à laquelle j'ai donné des soins il y a quelques années; elle avait eu bien moins de cent accès qui étaient parfaitement caractérisés et survenus à la suite d'une frayeur très-vive. La guérison, due à l'oxyde de zinc pris pendant trois mois, s'est parfaitement maintenue. Georgel a fait remarquer que la suspension des accès avait lieu pendant tout le cours d'une maladie accidentelle et grave, mais qu ils reparaissaient ensuite. On a aussi vu les accès se suspendre longtemps à la suite d'une énorme hémorrhagie. Ce n'est que par exceptions très- rares que l'on a constaté des guérisons spontanées. J'en ai observé une très-remarquable chez une femme atteinte de démence par suite d'une épilepsie déjà très-ancienne; les accès se suspendirent, peu à peu l'intelligence se rétablit, et ce rétablissement durait depuis plusieurs années lorsque je cessai de voir la malade. Diday a observé une épilepsie qu'il a attribuée à la syphilis chez un ancien vérole, et qui a guéri par l'iodure de potassium (Gaz. méd. de Lyon, 1866).

ÉPIPLOONS. — Occupant simultanément les différentes parties de l'abdomen, à moins que la masse intestinale ne soit refoulée par un épanchement ou une tumeur considérable, les replis du péritoine qui portent le nom d'épiploons sont le siège d'un seul genre de lésions qui puissent être constatées par l'exploration de l'abdomen : ce sont les tumeurs qui s'y développent. Ces tumeurs, de nature diverse, siègent dans les ganglions ou hors des ganglions, et ne peuvent être senties à la palpation qu'autant qu'elles n'occupent pas les profondeurs de l'abdomen.

ÉPISTAXIS. — Cette hémorrhagie des fosses nasales, dite aussi rhinorrhagie, est extrêmement fréquente. Hus loin, à propos des HévoRRHAGlES, j'ai indiqué bien des particularités de son diagnostic, sur lesquelles je ne reviendrai que d'une manière incidente.

1° Caractères. — Ce n'est que par exception que l'épistaxis, considérée en général, est précédée des signes précurseurs d'un molimen hémorrhagique, et si les anciens ont tant insisté sur ces prodromes, c'est qu'ils ont fréquemment envisagé comme tels des symptômes propres à la maladie dont l'épistaxis n'était elle-même qu'un signe. Cette hémorrhagie se manifeste par l'écoulement du sang hors des cavités nasales, si l'individu est levé. — Le sang qui s'écoule par les narines, cas le plus ordinaire, est d'une abondance très-variable et parfois

ÉRUPT1VES (Fièvres).

très-considérable. Rarement on peut voir, en examinant l'intérieur des cavités nasales, et comme l'a indiqué Gendrin, s'écouler le sang du point qui le fournit. — Lorsque, pendant le décubitus, le sang s écoule du coté du pharynx , on peut voir le malade opérer fréquemment des mouvements de déglutition, et, si l'on explore l'arrière-bouche, on constate alors que le liquide sanguin s'écoule en nappe sur la paroi postérieure du pharynx, d'où il est dégluti vers l'estomac.

Comme conséquences de l'épistaxis, lorsqu'elle est très abondante, on voit survenir de la pâleur, la petitesse du pouls, le refroidissement des extrémités, etc.. en un mot les signes communs aux grandes pertes de sang. Le sang ingéré dans l'estomac provoque au bout d'un certain temps des nausées et même le vomissement de caillots simulant une hêmatêmbse ; de même que, les jours suivants, si le sang passe dans les intestins et sort par l'anus, combiné aux matières fécales, on peut croire à une hémorrhagie intestinale. Enfin le sang de l'épistaxis, agité avec une certaine quantité d'air dans le pharynx, et devenu ainsi rouge et spumeux, peut, selon Borsieri, être craché et simuler une hémoptusie.

Lorsque l'on a pratiqué le tamponnement des fosses nasales nécessité par l'abondance de l'hémorrhagie, le sang reflue quelquefois par les points lacrymaux, et simule aussi une hémorrhagie de la conjonctive.

2° Conditions pathologiques et signification. — L'épistaxis étant reconnue, il faut en chercher la condition pathologique. Rarement il y a une lésion ulcéreuse ou un polype qui peuvent l'expliquer. Il en est de même des sangsues qui peuvent produire des épistaxis après avoir pénétré dans les cavités nasales des soldats qui, en Algérie par exemple, boivent et reniflent de l'eau dans les mares ou les rivières où ces annélides se trouvent en abondance (Baizeau, Arch. de méd., 1863,1. II). Dans presque tous les cas d'épistaxis, il n'existe aucune lésion locale ; et alors l'épistaxis est le plus souvent symptomatique d'affections locales éloignées, ou de maladies générales diverses que j'ai rappelées ailleurs {Voy. Hêmorrhagies).

D'abord toute aiïection thoracique produisant un obstacle mécanique au cours du sang veineux, et principalement au niveau de la veine cave supérieure (tumeurs) ou des orifices du cœur, provoque facilement l'épistaxis, qui n'est alors qu'un épiphénomène très-secondaire. Cette hémorrhagie a été signalée comme fréquente dans les maladies du foie. Elle n'est pas rare non plus dans le cours et par le fait de la grossesse.

Parmi les hémorrhagies multiples qui accompagnent certaines maladies générales aiguës ou chroniques, au nombre desquelles je rappellerai surtout les pyrexies, les cachexies, le purpura hémorrhagique , le scorbut, l'hémophilie, l'épistaxis est, des manifestations hémorrhagiques, la plus fréquente. Son importance comme signe est surtout manifeste dans l'affection typhoïde vers son début, lorsque, par conséquent, le diagnostic peut présenter le plus d'obscurité.

On admet que l'épistaxis est primitive lorsque, en dehors de toute affection apparente qui puisse la produire, on la voit survenir chez des sujets qui ont une constitution forte, ou qui se sont exposés à une température élevée, à 1 insolation, à un régime excitant, ou qui ont fait abus de boissons alcooliques.

L'épistaxis n'a de gravité que par son extrême abondance, à laquelle on peut remédier par le tamponnement des fosses nasales (Voy. Hémorrhagies).

ÉPIZOAIRES. — Voy. Parasites.

ÉP REIN TES. — Voy. TÉNESME.

ÉRECTIONS. — Voy. Priapisme.

ERGOTISME. — Voy. Intoxications.

ÉRUPTIVES (Fièvres). — Les lièvres éruptives forment un groupe de

378 ÉRUPTIVES (filtres).

maladies générales distinctes par les phénomènes fébriles qui se montrent dès leur invasion, par une éruption exan thématique essentiellement transitoire et aiguè, par une marche habituellement régulière dans ses phases ou périodes (incubation, prodromes, éruption, desquamation), et enfin par leur nature épidémique et contagieuse.

La variole, la scarlatine, la rougeole, la miliaire , Yérysipèle de la face quoique non contagieux , et certaines urticaires , composent ce groupe de maladies, dont il faut éloigner les éruptions cutanées habituellement chroniques. Celles-ci peuvent quelquefois être aiguës, et alors précédées d'une fièvre peu durable, comme l'herpès plus ou moins généralisé, l'acné, l'ecthyma, l'eczéma, le purpura.

Le signe pathognomonique des fièvres éruptives est l'éruption elle-même, lorsque ses caractères ne peuvent être mis en doute. Malheureusement cette éruption est plus ou moins tardive suivant la maladie. Jusqu'à ce qu'elle se soit montrée, on ne peut que soupçonner la nature de la maladie à la fièvre et à la nature des prodromes du début : coryza, toux et larmoiement pour la rougeole; angine gutturale pour la scarlatine ; douleurs lombaires et papules pharyngiennes pour la variole; engorgement des glandes sous-maxillaires (suivant Chomel) pour l'érysipèlc de la face. Lasègue (Voy. Angines) a insisté sur la grande importance qu'il faut attribuer aux angines des fièvres éruptives comme première manifestation de l'éruption ; mais ces prodromes empruntent à l'éruption cutanée une grande partie de leur signification. Nous verrons à l'article Thermostetrie le parti qu'on peut tirer de la constatation de la chaleur fébrile avant l'apparition de l'éruption, pour diagnostiquer une fièvre éruptive.

Cette éruption, lorsqu'elle est encore incomplète, ou qu'elle se développe irrégulièrement et n'a plus dès lors l'aspect spécial qui lui est propre, est ellemême un sujet de difficultés et d'incertitude. Telles sont : l'éruption de la variole à la période papuleusc ; celles de la rougeole et de la scarlatine, qui peuvent être prises l'une pour l'autre ; et même Térysipèle de la face, qui est quelquefois simulé par certaines maladies infectieuses. Barthez et Rilliet signalent la rougeur résultant de l'injection de la peau dans la pneumonie des enfants comme pouvant simuler une fièvre éruptive. — La desquamation qui termine les éruptions a aussi sa valeur, soit par son siège, soit par ses caractères propres à chaque fièvre éruptive.

La forme de la maladie est un élément important de diagnostic dont il faut tenir compte. On doit, en effet, en présence d'une fièvre éruptive bien constatée, décider si elle est :

1° Régulière, ou irrégulière (anomale) ;

2° Bénigne, ou grave (maligne) ;

3° Simple y ou compliquée.

En se posant ces questions, on ne peut négliger de constater : si la maladie est à la fois régulière, bénigne, simple, ou bien qu'il existe des anomalies dans la durée de l'incubation, dans le mode d'invasion , dans les caractères ou la durée de l'éruption ou de la desquamation ; si les symptômes en particulier ou dans leur ensemble ont un caractère de gravité inquiétant, qui a fait admettre par les anciens une forme maligne dont la nature n'est pas mieux connue aujourd'hui qu'autrefois ; si, enfin, il existe des complications. Ces complications apparaissent et se développent à toutes les périodes : au moment de l'invasion, comme le délire et les convulsions chez les enfants; au moment de l'éruption, comme les hémorrhagies. D'autres peuvent n'être reconnues que dans le cours de la maladie éruptive (pneumonie, broncho-pneumonie), ou pendant la pé-

riode de desquamation et plus tard même , comme la maladie de Brigth qui succède à la scarlatine, et dont la cause est si importante à déterminer pour le pronostic. On y parvient en recherchant des traces de la desquamation et en constatant avec soin les antécédents.

Le pronostic dépend de la nature même de la maladie, de sa forme particulière, de son degré et des complications {Voy. Erysipèle de la face, Rougeole, Scarlatine, Urticaire, Varioleuses [Affections], et Thermométrie).

ÉRYSIPÈLES . — Les inflammations de la peau auxquelles on a donné ce nom générique sont décrites dans tous les traités de pathologie chirurgicale ; mais dans beaucoup de circonstances l'érysipèle, simple, phlegmoneux ou gangreneux, est constaté comme complication des maladies internes.

Chez les nouveau-nés, l'érysipèle du tronc accompagne le plus souvent l'inflammation de l'ombilic ou la phlébite ombilicale (Trousseau, Thore); mais il ne faudrait pas considérer, avec certains observateurs, la coloration ue la peau qui accompagne le sclérème comme un signe d'érysipèle du premier âge. La rougeur diffuse et généralisée du sclérème se distingue facilement de la rougeur circonscrite de l'érysipèle (Hervieux, Soc. des hôpit., 4855). — Chez Vadulte, des érysipèles se développent dans différentes parties du corps au cours d'un grand nombre de maladies, tantôt au voisinage d'une lésion qui en est la cause déterminante, plaie quelconque, eschare, phlegmatia alba dolens, œdème des maladies du cœur, etc., et tantôt au niveau d'une partie saine en apparence. Dans ces différentes circonstances, l'érysipèle est du à une cause toute locale ou à une cause générale, comme celle qui résulte d'une maladie grave (fièvre typhoïde ou autre) et dans laquelle l'érysipèle survient comme complication. Le plus souvent il est dû à ces deux ordres de causes simultanément.

Vérysipèle de la face chez l'adulte doit-il être rapproché des érysipèles dont il vient d'être question? Cela ne fait aucun doute pour ceux qui pensent avec Trousseau (Journ. de méd., 4844) qu'une lésion locale très-minime, ulcération superficielle des paupières ou des narines, inflammation chronique des fosses nasales, écorchure aux oreilles, ou toute autre lésion insignifiante en apparence, suffisent pour produire la maladie. Mais tous les pathologistes ne pensent pas ainsi. A mon avis, l'érysipèle de la face doit être rangé, dans le plus grand nombre des cas, parmi les fièvres éruptives, dont le rapprochent son évolution habituellement régulière, ses phénomènes généraux et locaux, et notamment l'angine érysipélateuse, analogue aux angines morbilîeuse, scarlatineuse, varioleuse, et constituant comme elles une manifestation importante de l'exanthème. De plus, la terminaison par desquamation, et sa cause souvent épidémique, viennent à l'appui de cette manière de voir sur l'érysipèle de la face. Le diagnostic de la maladie envisagée ainsi doit être examiné à part.

4° Éléments du diagnostic. — Après vingt-quatre heures ou plus de symptômes généraux fébriles, ou, comme premier symptôme dans certains cas, on voit apparaître un rougeur plus ou moins foncée dans un point de la face (le plus ordinairement au niveau du nez ou dans son voisinage), rougeur avec douleur locale, avec sentiment de chaleur, et tuméfaction manifeste formant sur ses bords une sorte de bourrelet. Ce bourrelet est visible et senti surtout par le toucher, qui perçoit aussi la résistance et l'inégalité un peu granulée des parties j affectées. Le gonflement inflammatoire peut atteindre le tissu cellulaire souscxdaité, ce qui augmente encore la tuméfaction, rend les mouvements difficiles et obstrue les ouvertures voisines, les yeux, les narines, le conduit auditif; souvent les ganglions sous-maxillaires sont sensibles et engorgés, même

avant l'éruption, suivant Chomel (ce qui dépend de Y angine êrysipélateuse). L'ne desquamation au niveau des parties affectées succède à la résolution, qui se fait dans le même ordre que l'envahissement des parties de proche en proche à la face, puis au cuir chevelu, où l'érysipèle se manifeste par une intumescence comme œdémateuse, légèrement rosée et très-douloureuse à la pression. Dans un assez grand nombre de cas, l'érysipèle n'a pas des caractères locaux aussi simples, comme je le rappellerai plus loin. Il peut de plus gagner la gorge par les conduits muqueux qui la font communiquer avec la face (conduits lacrymaux, nasaux, auditifs), et vice versà apparaître d'abord dans la gorge et gagner ensuite la face. C'est là l'angine êrysipélateuse.

Aux signes locaux, qui sont quelquefois les seuls observés, sauf un peu de malaise (comme pour certaines rougeoles ou scarlatines très-bénignes chez les enfants), il se joint des symptômes généraux plus ou moins intenses suivant les individus : pouls accéléré, chaleur générale, céphalalgie, anxiété, agitation nocturne, parfois somnolence, anorexie, langue blanche, bouche pâteuse, soif, nausées et même vomissements, constipation.

L'évolution complète de la maladie dure ordinairement deux septénaires.

2° Inductions diagnostiques. — L'apparition de l'érysipèle de la face peutil être prévu avant que les symptômes locaux caractéristiques se soient montrés extérieurement? Chomel a pu annoncer l'éruption en constatant l'engorgement douloureux et accidentel des ganglions sous-maxillaires. Il s'agissait sans doute, dans celte circonstance, d'érysipèle débutant par le pharynx et s'étendant ensuite vers la face. La réalité de l'érysipèle pharyngien ne saurait être aujourd'hui contestée, comme je le montrerai tout à l'heure. Mais voyons auparavant ce qui se passe à la face.

L'éruption une fois apparue, on ne saurait se méprendre sur la nature de la maladie, même lorsque cette éruption n'occupe qu'une petite partie de la face, mais à la condition de tenir compte de quelques particularités qui pourraient donner le change. L'épidenne, par exemple, est assez souvent soulevé, au niveau de l'éruption, en vésicules irrégulières ou arrondies, tantôt très-fines (érysipèle dit alors vésiculeux, eczémateux), tantôt atteignant les dimensions de véritables bulles «(érysipèle phlyeténoïde, huileux, pemphigoide); tantôt enfin ce sont des pustules ou une sorte de miliaire par le lait de la purulence du liquide que les soulèvements épidermiques renferment. Ce liquide, habituellement de couleur ambrée, forme ensuite en se desséchant des croûtes jaunâtres ou brunâtres. L'invasion récente et aiguë de l'éruption suffira pour que ces caractères variés ne soient pas rapportés à une maladie cutanée autre que l'érysipèle. Cependant la forme pustuleuse d'un érysipèle de la face devra faire penser à l'existence possible de la morve, et rechercher s'il ne s'agit pas de cette insidieuse affection.

Ces phénomènes cutanés, qui peuvent envahir successivement toute la face et le cuir chevelu, ou rester bornés à une seule partie plus ou moins limitée, ne sont pas toujours les seules manifestations de l'exanthème. Le pharynx peut aussi être atteint par l'érysipèle, même avant qu'il se soit montré à la peau. On a vu dès le xvir siècle des épidémies d'érysipèle dans lesquelles une pharyngite êrysipélateuse accompagnait l'éruption cutanée ; et celte concomitance oubliée a été remise en lumière dans les dernières années. Corn il, dans un très-bon travail (Arch. gên. de méd., I8G2, t. XIX), a réuni des faits nombreux, non-seulement pour montrer la légitimité de la pharyngite êrysipélateuse, mais encore ses caractères particuliers ou spéciaux, déniés par Aubrée (Thèse, ltf->"). Ces caractères ne peuvent cependant pas toujours, suivant Comil, suffire

au diagnostic. Mais il ne regarde pas moins celte pharyngite comme une espèce distincte : 1° par sa cause et sa propagation de l'extérieur à l'intérieur, ou de la gorge vers la face, soit par les fosses nasales et les voies lacrymales, soil par les trompes d'Eustache et le conduit auditif; 2° par ses caractères locaux, qui sont : la rougeur obscure, foncée, uniforme, luisante, de la muqueuse pharyngienne; une sensation de brûlure et de sécheresse à la gorge, V engorgement douloureuse des ganglions cervicaux et sous-maxillaires ; quelquefois la production de phlyctènes pharyngiennes éphémères et que remplacent bientôt des membranes pultacées; enfin la possibilité de la terminaison de cette pharyngite par la gangrène, comme l'érysipèle cutané. Jules Simon a communiqué en 1864 à la Société médicale des hôpitaux de Paris un fait très-remarquable d'érysipèle de la face à marche rapide qui s'était étendu aux cavités buccale, pharyngée et laryngée, où Ion trouva, après la mort, des lésions confirmalives de l'extension de l'érysipèle à ces parties, et notamment une coloration ècarlate, pourprée, ayant envahi la muqueuse de l'épiglotte, du larynx et des bronches grosses et petites, coloration s'accompagnant d'un peu d'épaississement dans certains points, et ne disparaissant pas par la macération dans l'eau (Bullet. et Mém. de la Soc. mèd. des hôp. de Paris, 1864).

Ces parlicularités de l'érysipèle de la face sont établies par des faits très-probants. Mais peut-on eu conclure que l'érysipèle peut rester borné au pharynx et qu'il y a une angine érysipélateuse sans manifestation de l'érysipèle à la face? La chose est possible; cependant elle ne saurait être scientifiquement acceptée en l'absence de signes particuliers suffisamment probants.

La marche de l'érysipèle de la face est graduellement envahissante, quel que soit le point de départ de l'éruption; son extension aux paupières qu'elle tuméfie et maintient closes, et sa propagation au cuir chevelu la rendent trèspénible à supporter par le malade. Celte extension graduelle, de .sept à huit jours environ, est une donnée diagnostique à ne pas négliger. Il en est de même de certaines particularités étiologiques, comme l'existence d'une épidémie d'érvsipèle et la prédisposition de certains individus à contracter la maladie. On a défendu et nié la contagion de l'érysipèle épidémique qui, suivant Cusack cité par Graves {Clin mèd., trad. Jaccoud, t. II), est bientôt suivi de fièvres puerpérales et de scarlatines de mauvais caractère. On a prétendu que l'érysipèle avait toujours une lésion locale pour point de départ. Mais on devra considérer comme exceptionnels les cas dans lesquels une lésion locale de la face, comme un impétigo nasal, a paru être la cause occasionnelle de l'érysipèle.

Ce qui précède me semble démontrer 1 impossibilité de confondre l'érysipèle de la face avec la rougeole ou avec la scarlatine, quoique l'on ait vu coïncider chez le même individu un érysipèle de la face avec la rougeole. On ne pourrait non plus, au début de l'érysipèle, le confondre avec un èrythème limité de la face, car l'état général joint aux progrès sensibles de l'éruption du jour au lendemain ne permettrait pas d'admettre une éruption érythémateuse.

Le degré et la forme de la maladie seront naturellement établis en même temps qu'elle sera reconnue. Quant aux complications, qui sont Irès-rares en France, je dois rappeler la gangrène partielle de la peau, ou du pharynx dans les cas assez rares où il y a angine grave; les ulcérations du duodénum, s'accompagnant de vomissements bilieux persistante, qui ont été signalés par Lar- y cher (Arch. de mèd., décembre 1864) ; et enfin les accidents cérébraux que l'on a attribués, sans preuves suffisantes, à la propagation de l'inflammation du cuir chevelu aux membranes cérébrales par les conduits vasculaires qui traversent certaines parties des parois du crâne. Quelle que soit l'explication admise, on

382 ÉRYTHÈMES.

voit en Angleterre, comme feits ordinaires et non exceptionnels, les phénomènes généraux les plus graves, et principalement les accidents cérébraux, accompagner rérysipèle de la face et occasionner souvent la mort.

:t° Pronostic. — Ce que je viens de dire démontre que la gravité de la maladie varie suivant les pays. Les habitudes invétérées d intempérance alcoolique dans les classes inférieures d'outre-Manche expliqueraient-elles le pronostic fâcheux de l'érysipèle de la face chez nos voisins? Quoi qu'il en soit, les faits d'érysipèle de la face suivi de mort sont rares parmi nous, à moins que la maladie ne survienne comme affection secondaire et complication d'une maladie préexistante. Chaque jour, en effet, on peut vérifier la justesse de la loi générale formulée par Louis, que l'érysipèle de la face se termine favorablement s'il se déclare chez un individu auparavant bien portrant, sauf au-delà de l'âge de soixante ans.

L'érysipèle de la face, quoique survenant comme maladie secondaire, peut exercer quelquefois une influence favorable sur l'affection primitive, comme cela a lieu pour certaines scrofulides.

ÉRYTHÈMES. — On peut dire que l'érythème est l'affection exantliématique la plus mal connue et la moins bien étudiée, non dans sa forme la plus bénigne et la plus simple, mais dans les nombreuses variétés d'éruptions que l'on a comprises sous le même terme.

i° Éléments du diagnostic. — Dans sa forme simple et bénigne, l'érythème est caractérisé par des taches d'un rouge assez vif, à limites vagues, superficielles, disparaissant momentanément sous la pression du doigt, et qui sont parfois le siège d'un léger sentiment de cuisson, surtout quand la partie qui en est le siège est exposée à une vive chaleur. 11 n'existe alors ni saillie ni tuméfaction de ces taches ; mais il n'en est pas de même dans les variétés dites érythème papuleux et érythème noueux.

Dans la forme populeuse, il existe de petites plaques arrondies, légèrement saillantes, semblables à des papules, d'abord rouges, puis violacées au bout d'un ou de deux jours, avant de disparaître tout à fait. — L'érythème noueux, qui s observe à la partie antérieure des jambes, et quelquefois aux membres supérieurs chez les femmes et chez les jeunes sujets, surtout ceux à constitution molle, est un érythème très- différent des précédents. 11 est constitué par das espèces de nodosités superficielles, légèrement saillantes à la vue, plus sensibles au toucher, qui est plus ou moins douloureux, et au niveau desquelles se voit une coloration diffuse, rosée ou d'un rouge sombre, qui devient légèrement bleuâtre, puis jaunâtre comme un ecchymose, tandis que l'induration se ramollit. Le tout disparaît en dix ou quinze jours. — \\ existe enfin sous le nom d'intertrigo un érythème qui se développe au niveau des plis cutanés, principalement chez les personnes grasses et chez les enfants, au-dessous des mamelles, aux aisselles, aux aines, à la parlie interne et supérieure des cuisses. Au niveau des points affectés, il survient quelquefois un suintement séreux dû à de légères exulcérations, et qu'il ne faut pas confondre avec l'eczéma.

Rarement l'érythème est précédé de symptômes généraux, sauf l'érythème noueux et les autres formes (l'érythème lorsqu'elles sont symptomaliques ; mais le plus souvent alors la fièvre est éphémère.

La marche de l'éruption est variable, tantôt rapide et d'une durée de quarantehuit heures, comme le strophulus des enfants au moment de la dentition, tantôt se prolongeant pendant un ou deux septénaires, comme l' érythème noueux, tantôt enfin persistant plus longtemps, comme l'intertrigo et certains érythèmes symptomaliques que je rappellerai plus loin.