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poule, comprenant tout le pourtour de la partie moyenne. Cette tumeur était douloureuse et gênait beaucoup le malade dans son travail de charpentier. Lotzbeck disséqua la tumeur en ménageant le périoste avec soin, sectionna la clavicule à un pouce et demi du sternum et à deux pouces de l'acromion, et enleva toute l'exostose. Il lia seulement deux artères. La veine sous-clavière mise à nu battait dans le fond de la plaie. L'opéré guérit.

Après la résection de la partie moyenne, on rapproche, autant que possible, les extrémités réséquées, et l'on maintient l'immobile de l'épaule pkr un bandage. 6 fois sur 8, on a obtenu une réunion solide, presque toujours par soudure osseuse, rétablissant la continuité et les fonctions de la clavicule. Dans les 2 autres cas, les opérateurs ont négligé de mentionner si cette importante réunion a eu lieu.

C. La résection de l'extrémité acromiale (Tableau IV) est la plus facile de toutes les résections delà clavicule. Une incision cruciale, ou une incision curviligne, à convexité tournée en avant et en dehors, permet de mettre à nu la portion malade. Cela fait, on peut procéder de deux manières : tantôt on coupe, d'abord, les ligaments de l'articulation acromio-claviculaire, on soulève un peu la clavicule et on glisse sous elle une scie à chaîne pour sectionner l'extrémité externe; tantôt on passe, dans un premier temps, la scie à chaîne sous la clavicule pour couper celle-ci àla limite des parties saines ; puis, dansun second temps, on soulève l'extrémité acromiale et on désarticule. Ce dernier procédé est, sans contredit, le meilleur.

D. Bien que les procédés soient les mêmes dans la résection de l'extrémité acromiale seule et dans la résection de f extrémité acromiale et du corps de la clavicule (Tableau V), néanmoins, ces deux opérations diffèrent l'une de l'autre et par leur importance et par la difficulté de leur exécution. Dans la première, on agit loin des vaisseaux sous-claviculaires, on n'enlève qu'une minime portion de la clavicule et on ne prive pas l'épaule de son principal soutien. Dans la seconde, au contraire, la dissection des parties malades est entourée de dangers, et ce n'est qu'en procédant avec lenteur et un soin extrême que 1 on parvient à les éviter.

A l'occasion d'une opération de ce genre, pratiquée, en 1829, par Beauchèue, on constata, pour la première fois, que le patient pouvait mourir rapidement par suite d'un accident opératoire inconnu jusqu'alors, je veux parler de l'introduction de l'air dans les veines. Voici dans quelles circonstances cet accident a été observé : Beauchène procédait à l'ablation d'un ostéosarcôme de la clavicule droite chez un homme de 25 ans : « La tumeur avait été disséquée tant avec les doigts qu'avec le bistouri — Restait l'extrémité interne delà clavicule qui était malade ; mais la partie articulaire était saine, il fallait donc la respecter. On disséqua li portion altérée dans toute son étendue, et des aides l'ayant soulevée, lixée, et ayant protégé les parties environnantes avec leurs doigts, on en lit la section au moyen d'une petite scie. Jusqu'à ce moment de l'opération, le malade n'avait perdu qu'une assez petite quantité de sang ; il n'était pas sensiblement affaibli ; le pouls était plein, régulier et fort ; la respiration facile. On renversa en dcliors la portion d'os sciée, puis on la détacha avec le bistouri ; tout à coup, un bruit particulier se fit entendre, il était absolument semblable à celui que fait l'air, lorsqu'il entre par une petite ouverture dans la poitrine d'un animal vivant. Un aide, de suite, porta ses doigts sur la partie supérieure de la plèvre que chacun croyait ouverte, dans la portion qui dépasse la première côte, et le

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bruit cessa aussitôt. Peudant ce temps, qui fut très-court, le malade dit : Mon sang tombe dans mon cœur, je suis mort. Il devint pâle, sa tête se renversa en arrière ; les yeux fixes ne distinguaient plus les objets... Une éponge, entourée de linge enduit de cérat, lut mise avec précaution à la place des doigts de l'aide ; pendant ce changement, le même bruit se fit entendre de nouveau, mais assez peu de temps pour qu'une très-petite quantité de fluide seulement eût accès dans la cavité... La syncope cintinuait ; de l'eau froide rappela le malade à la vie pour quelques instants ; alors on épongea la plaie, on lia les vaisseaux les plus volummeux, et un fer rouge fut passé à la surface, pour détruire ce qui pouvait rester de l'affection cancéreuse; puis on fit le pansement en ayant soin de comprimer sur l'éponge qui bouchait l'ouverture. Cependant les symptômes généraux s'aggravèrent, et le malade mouruf un quart-d'heure après l'opération, qui dura environ une demi-heure. » A l'autopsie, on trouva que la veine jugulaire externe avait été coupée au moment où l'on avait détaché la tumeur. Ce vaisseau avait éprouvé une perte de substance, longue d'un pouce, qui comprenait environ la moitié de son calibre. Cette plaie se terminait immédiatement au-dessus de la veine sous-clavière droite, et était bornée en bas par cette dernière, de telle sorte que, si l'incision eût été prolongée d'une ligne, la sous-clavière aurait été ouverte d'autant. Les chirurgiens et les physiologistes du temps attribuèrent la mort, dans cette observation célèbre, à l'introduction de l'air dans les vaisseaux par l'intermédiaire de la veine ouverte. Depuis lors, cet accident a été plusieurs fois observé pendant l'ablation des tumeurs du cou et de la partie supérieure de la poitrine. Il menace surtout le patient qui subit une opération sur le corps et l'extrémité interne de la clavicule.

E. Indépendamment des néoplasmes et des ostéites suppurées qui obligent à la résection de l'extrémité sternale de la clavicule (Tableau VI), cette opération a été pratiquée, une fois, par Davie, pour une luxation de l'extrémité interne {voij. p. 733). Ce chirurgien conçut l'idée d'enlever l'extrémité interne de la clavicule et de soustraire ainsi la malade à une mort imminente. 11 fit sur l'extrémité interne de cet os, et parallèlement à son axe, une incision de 2 à 3 pouces ; il divisa toutes les connexions ligamenteuses environnantes, aussi loin qu'il put les atteindre ; puis il réséqua l'extrémité de l'os à un pouce de sa surface articulaire, et pour éviter toute lésion des parties voisines, il plaça une lame de cuir battu au-dessous de l'os pendant qu'il en faisait la section. La plaie se cicatrisa sans accident, et la déglutition redevint facile. La malade vécut encore six ans après l'opération, et recouvra de l'embonpoint.

Dans l'observation précédente, en raison du déplacement de l'os, on a pu désarticuler avant de scier la clavicule. Mais, dans les cas ordinaires, cette manière de procéder entraînerait de grandes difficultés et de grands dangers. On facilite l'opération en sciant l'os avant de le désarticuler, coniiue le tirent Warren, Sédillot et M. Gosselin. La section de la clavicule une fois faite, on soulève l'extrémité interne pour disséquer sa face postérieure et détruire l'articulation. Cette dissection est le temps le plus périlleux de l'opération, car on a à redouter non-seulement la blessure de la veine sous-clavière à son origine, mais encore celle du tronc brachio-céphalique veineux, lesquels, en se gonflant à chaque expiration, viennent projeter leur paroi sous le tranchant du bistouri. En attirant en avant l'extrémité interne, après la section préalable de la clavicule, on se met, autant que possible, à l'abri du danger. Pour agir avec sécurité, M. Gosselin dut opérer par déchirement et enlever la portion Ja plus coiisidérable

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