COLOPHANE

plus détaillée, plus complète qu'on n'avait coutume de le faire, et afin d'eu rendre la connaissance plus transmissible encore, il y ajouta des planches sur cuivre dessinées, et pour la plupart gravées par lui. Ses grandes qualités d'observateur lui méritèrent l'honneur d'être compris dès l'origine dans la célèbre académie des lyncées qui s'était donné pour mission de substituer l'examen direct par les yeux à une vaine et aveugle répétition de ce qu'avaient dit les auteurs de l'antiquité. Outre ses nombreuses recherches sur les végétaux dont il a surtout bien fait connaître les organes de la fructification, on lui doit quelques observations sur divers mollusques et notamment sur ceux qui, comme la jantine, produisent la pourpre.

Ce savant qui avait vécu de longues années exempt de la maladie qui avait déterminé sa vocation, en fut repris à un âge très-avancé, et avec ses conséquences ordinaires sur les facultés intellectuelles ; il mourut dans un état complet d'imbécillité en 1650, à l'âge de 83 ans.

On a de lui :

1. <t>uToaâ7«vo;, sive plnntarum hhtoria, inqua describuntur diversi generis -plantce rariores, ac incKjiii facie viribus rcspondentex, etc. Neapoli, 1592, in-4°; Florentiœ, 1714, in-4°; Ibid , 1744, in-4°, pi. — II- Minus cognitarum rariorumque nostro ccelo orientium slirnium iA-^pciiii- Item de aqiudiUbus conchis' aliisque a?i«wi«Zii)z<s. Ilomse, 1606, in-4°, pi. ; Ibid., 1616, in-4°. — III. De purpura ab anhnali testaceo fusa, de hoc ipso animali aliisque, etc. Ronife, 1016, 111-4°; Kiel, 1675, in-4'', etc. — IV. Sambuca lincea ovvero deW inslrumenlo tnuslco perfcUo. Libri III; ?<apoli, 1618, in-4°. — Colonna a travaillé à l'abrégé de l'histoire naturelle du Mexique de llernander par Ricci [voy. Ricci). E. Bcd.

t'OLOPli.ilS'E ou tOLOPllOXE. La colophane, appelée aussi Brai sec, ircanson, est la résine qui reste dans la cucurbite quand on a distillé la térébenthine pour en tirer l'essence. On soutire celte résine encore liquide par mi conduit adapté à la partie inférieure de la cucurbite, et on la fait couler dans une rainure creusée dans le sable où elle se refroidit. La colopliane est alors sous la forme d'une masse brune, solide, vitreuse, très-sèche, cassante, inodore.

On prépare aussi la colophane en fondant le galipot dans une chaudière afin de chasser les dernières traces d'huile essentielle. Cette colophane est moins sèche que la précédente ; elle possède une couleur dorée et est moins transparente. Lorsque le galipot est chauffé dans un alambic, on obtient une essence de térébenthine de qualité inférieure qui est connue dans le commerce sous le nom à'huile de ranse.

La colophane -se ramollit vers 70"^ et fond à 135° ; sa densité est de 1,07 à 1,08. Elle est soluble dans l'alcool, l'éther, les huiles fixes et volatiles.

La colophane est constituée par un mélange d'acides pinique, pimarique, sylvique et colupholique dont la composition est représentée par C^"11^"0^ et qui donnent avec les bases des savons solubles dans l'eau. Ces acides peuvent être considérés comme le résultat de l'oxygénation dii'ecte de l'essence de térébenthine (C^oH^").

Lorsqu'on distille la colophane, une partie passe sans altération, une autre donne de la colophonone, du térébène, du colophène, une huile visqueuse et oxyoénée, etc., et des gaz qui sont de l'acide carbonique et de l'oxyde de carbone mélangés d'éthylène, etc. Il reste une matière charbonneuse.

D'après des recherches récentes de M. Maly, la colophane ne serait pas autre chose que de l'acide abiétique anhydre. L'acide pinique et l'acide sylvique ne sont que cet acide abiétique à des états plus ou moins impurs. Il considère cet acide comme bibasique, et le donne comme fusible à 165°, soluble dans l'éther,

COLOPHONIA. 207

la benzine, le chloroforme, 'esprit de bois et le sulfure de carbone. Ce corps se trouve dans le suc se'crété par les pins, sapins, mélèzes.

Lorsque le suc est récent, il est transparent et contient de l'acide anhydre ; mais par l'action de l'air humide il devient opaque, c'est qu'alors l'acide abiétique s'hydrate, et d'amorphe qu'il était, devient cristallin. Les mêmes phénomènes peuvent s'observer sur la colophane, qui, sous l'action de l'humidité, perd peu à peu sa transparence et se trouve formée d'un très-grand nombre de cristaux d'acide abiétique.

M. Duvernay qui a entrepris depuis des recherches chimiques sur la colophane n'admet pas ces derniers résultats; il a confirmé, au contraire, les premiers, qui ont été obtenus par Laurent.

La colophane est employée souvent sous la foi'me de poudre pour arrêter les hémorrhagies légères, l'écoulement du sang provenant de la piqûre des sangsues. Elle fait partie des onguents d'althaa, basilicum, styrax, etc., et de certains emplâtres. T. Gobley.

coLOPilÈi^E (C^^'H'^^). Polymère de l'essence de térébenthine, le colophène, a été obtenu par M. H. Deville en même temps que le térébène en distillant,

après 24 heures de repos, la couche supérieure d'un mélange d'essence avec 2^ de son poids d'acide sulfurique. 11 passe à la distillation après le térébène, au-dessus de 210" ; on le rectifie sur un alliage de potassium et d'antimoine. On produit aussi le colophène en distillant l'hydrate de térébenthine atec l'acide de phosphorique anhj'dre ou en distillant rapidemeiil> la colophane.

Le colophène constitue une huile aromatique incolore, mais présentant une belle fluorescence bleu indigo. Sa densité est de 0,94 à 9° ; il bout à 310-51 5». Il absorbe le chlore sans dégagement d'acide chlorhydrique et donne naissance à une résine analogue à la colophane qui se dissout dans l'alcool et s'y dépose en cristaux aciculaii'es paraissant renfermer C^^H^^Cl*. Le colophène absorbe le gaz acide chlorhydrique en s'échauffant et en se colorant en bleu.

COLOPIIILUVE. Liquide non dichroique obtenu en distillant le chlorhydrate de colophène avec la baryte. T. G.

c«!.«pnoLlQl)E (Acide). Résine 7 de Berzélius. Constitue les parties de la

colophane les moins solubles dans l'alcool. Il se produit par l'action de la cha-

leiu' sur l'acide pinique. Ses sels ressendDlent beaucoup à ceux de ce dernier

acide. T. G.

C'OLOPHOIVIA. Sous le nom de C. mauritiana, Connnerson (ex DC., Prodrom.. Il, 79) a désigné le Bursera paniculaLa de Lamarck [Dict. enc, II, 78) ou Gommart paniculé des îles Mascareignes, dont le«bois porte, dans le pays, le nom de B. de Colophane. C'est un Canarium (voy. ce mot), le C. mauritianum. 11 fournit la Colophane bâtarde de Madagascar, substance résineuse, â odeur térébenthinée et camphrée. « Les pharmaciens du pays la recherchent, disent Mérat et Delens [Dict. Mat. méd., II, 368), et ils l'emploient sans doute aux mêmes usages que celle du pin ; elle coule de l'arbre en gros morceaux. »

RosENTH., Sijnops. plant, dlaphor., 865. — H. Bn, Hist. des pi., V, 298.

H. Bn.

•208 COLOQUINTE (emploi médical).

C0L0i*U0:«0!VE (CHO). Portion du produit de la distillation sèche de la colophane, bouillant à 97» et séparahle par distillation fractionnée. Incolore, mobile, très-réfringente, la colophonone a une densité de 0,84 et une densité de vapeur de 5,1. Chauffée en Aiase clos au-dessus de lOO", elle brunit et acquiert l'odeur de la menthe. Elle se dissout dans l'acide sulfurique, d'où l'eau précipite une huile verte d'une odeur de thym. L'acide cldorhydrique agit de même, l'acide azotique la résinifie. T. G.

C0L<»QUI^TE. g I. Botanique. Fruit du Citrullus (ou Cucumis) Colocijnthis L. La plante appartient au genre pastèque, et sera décrite avec ses congénères {voy. Pastèque). Pl.

§ IL Emploi médical. PHARMACOLOGIE. On emploie en médecine la péponide du Cucumis colocyntliis, et vulgairement on désigne sous le nom de CoLOQUi.NTE aussi bien la plante ([ueson fruil, seule partie usitée.

Ce fi'uit, globuleux, de la grosseur d'une orange, contient, sous une écorce mince, dure et coriace, jaune à sa maturité, parfois panachée de jaune et de vert, une pulpe blanche, spongieuse, pauvre de suc, au milieu de laquelle se trouvent en grand nombre des semences fauves, ovées, comprimées, non marginées.

La pulpe ou chair a une intensité d'amertume qui est devenue un tvpe proverbial, sous le nom populaire de chicotin donné à la coloquinte.

Les semences renferment sous leur enveloppe une amande d'un blanc gris, douce, huileuse, et ne partageant nullement l'amertume de la pulpe.

Les fruits du Cucumis colocijnthis ne s'emploient qu'à l'état sec; on les trouve ordinairement dans le commerce tout écorcés, sous forme de masses blanclies, spongieuses, sèches et légères.

Us contiennent, d'après l'analyse de Meissner : Huile grasse, résine amère, principe amer particulier, extractif, gomme, acide pectique, extrait gommeux, sels.

L'huile grasse provient vraisemblablement des semences ; la résine amère et surtout le principe amer doivent être les éléments actifs de la chair de coloquinte, seule partie du fruit qui soit employée. Le principe amer ou amer de coloquinte a été nommé, par Yauquelin, colocynthine ; il a été étudié depuis par Braconnot, llerbcrger, Lecoudrais, Bastick ; il contient de l'azote; il est soluble dans l'eau, plus soluble dans l'alcool ; mais son histoire chimique laisse encore à désirer et aurait besoin d'être reprise (i^oî/. Colocynthine).

Formes pharmaceutiques et doses. Poudre de coloquinte. Fruits de colo- (juinte mondés de leur épicarpe, Q. V. Déchirez ces fruits pour en retirer et en rejeter toutes les semences; faites sécher la chair à l'étuve ; pulvérisez par contusion et passez au tamis de soie [Codex).

La poudre de coloquinte est peu usitée aujourd'hui. Mérat et de Lens en portent la dose, comme purgatif, de 50 centigrammes à 1 gramme ; Trousseau et Pidoux, de 10 à 75 centigrammes; Jourdan (Pharmacopée universelle) la réduit de 10 à 30 centigrammes, ce qui est plus prudent.

On employait autrefois la gomme arabique ou la gomme adragante, tant comme intermède pour faciliter la pulvérisation de la chair de coloquinte, que pour adoucir l'impression irritante de ce médicament sur les tissus. C'est avecla poudre ainsi préparée, à laquelle on ajoutait une nouvelle proportion de mucilage, que l'on faisait les trochisques Alhandal, employés, comme purgatifs, à la dose de 5 à 12 grains = 0s%16 à 0s^6, et à moindre dose, comme fondants.

CO,LOQUL\TE (emploi médical). 209

Extrait alcoolique de coloquinte. Chair sèche de coloquinte, grammes, 1,000; alcool à 60% 8,000. Produit, 150 grammes d'extrait {Codex).

U extrait aqueux devait être un peu moins actif; mais l'un et l'autre ont une grande énergie drastique, qui commande beaucoup de réserve dans leur emploi. Ils purgent à la dose de 10, 20, 30 centigrammes ; on les a conseillés aux doses de 40, 60 centigrammes et même au delà, ce qui ne nous paraît pas prudent.

Extraits de coloquinte composés. Ils sont fort nombreux, et préférables d'ailleurs, à notre avis, aux extraits purs de coloquinte ; leur posologie est plus facile, ils offrent moins de dangers et possèdent cependant une grande activité. Nous nous bornerons à reproduire deux formules, également recommandables.

Pilules de coloquinte composées. Aloès Barbade pulvérisé, grammes, 10; coloquinte pulvérisée, 10 ; scammonée pulvérisée, 10; miel liquide, 50; huile volatile de girofle, 5 centigrammes. F. 2U0 pilules. Chaque pilule contient 5 centigrammes de chacune des trois matières purgatives. Doses : 1 ou 2 journellement, comme évacuant, contre la constipation habituelle ; 4 à 6 comme purgatif, ou même un peu plus en cas d'inertie exti'ême ou d'obstruction grave des intestins. Ces pilules remplacent les anciennes pilules catholiques, de Rudius, panchymagoques, cochées mineures, etc. [Codex).

Extrait de coloquinte composé de la pharmacopée anglaise. Coloquintes privées de semences, 170,1 ; extrait d'aloès soccotrin, 340,2; résine de scammonée en poudre, 115,4; savon en poudre, 85 ; cardamomes sans capsules en poudre, 28,5; alcool à 60'^, 4144,9. F. S. A. un extrait homogène de consistance pilulaire. On prépare avec cet extrait des pilules de 2 décigrammes, dont on donne depuis 1 jusqu'à 6 [Formulaire de Bouchardat).

Teinture de coloquinte. Coloquinte, 1 ; alcool, 12. Doses : 20 centigrammes à 4 grammes progressivement dans un véhicule approprié (Cazin) ; de 1 à 8 grammes (Trousseau et Pidoux).

Teinture de coloquinte composée. Poudre de coloquinte réduite en poudre grossière, grammes, 45 ; clous de girofle, 4 ; anis étoile, 4; terre foliée de tartre, 30; safran, 60 centigrammes. Faites digérer pendant un mois dans 600 grammes d'alcool (Fabre).

Vin de coloquinte. Coloquinte incisée, 1 ; alcool à 56°, 5; vin blanc généreux, 47. On fait macérer la coloquinte pendant vingt-quatre heures dans l'alcool ; on ajoute le vin, et après huit jours de macération, on passe avec expression et l'on liltre. 50 grammes de ce vin contiennent la substance de 60 centigrammes de coloquinte (Soubeiran). Coloquinte, 5 grammes ; vin de Malaga, 150. Faites macérer pendant quatre jours, passez. Une cuillerée toutes les heures jusqu'à effet purgatif suffisant (Bouchardat). La macération vineuse de coloquinte portait autrefois le nom de vin sacré.

Liqueur de Laville contre la goutte. Vin de Malaga, grammes, 800 ; alcool pur, 200 ; extrait alcoolique de coloquinte, 10; quinium, 15. F. S. A. 2 à 15 grammes dans un demi-verre d'eau sucrée (Bouchardat).

Vinfusion et la décoction de coloquinte, repoussantes par leur saveur amère et nauséabonde, ne méritent, à aucun titre, d'être employées en boisson ; on s'en sert pour lavements.

Les pommades purgatives où l'on fait entrer la poudre de coloquinte, 1 pour 8 d'axonge, sont peu usitées. On les emploie en frictions sur l'abdomen ou à la face interne des cuisses.

DICT. ENC. XIX. 14

-210 COLOQUINTE (emploi médical).

La coloquinte entrait dans beaucoup d'anciennes formules tombées en désuétude : Confection Hamech, électuaire Hiera diacolocynthidos, onguent d'Arihanita, etc.

Historique. La coloquinte est originaire du Levant ; on la trouvait abondamment dans les îles de la Grèce. Aussi ses propriétés drastiques étaient-elles connues des anciens et souvent invoquées par eux, comme on le voit dans les 'écrits d'ilippocrate, de Dioscoridc, de Pline, d'Aétius, de Paul d'Egine, etc., et 'dans ceux des Arabes. Dioscoride en prescrivait jusqu'à deux scrupules; il la recommandait en lavement, ayant remarqué qu'elle rend les selles sanglantes, pour provoquer le flux bémorrboidal (Lib, IV, cap. clxxviii), Pline semble lui accorder des propriétés calmantes, et prétend que, bouillie avec de l'hydrorael et employée ainsi en lavement, elle remédie à tous les maux des intestins, des reins, des lombes, et à la paralysie. Il la dit bonne pour l'estomac. 11 l'indique pour l'extérieur, et prétend encore que sa pulpe, avec de l'absinthe et du sel, dissipe les maux de dents ; que son suc, chauffé avec du vinaigre, raffermit les dents mobiles, et, en friction avec l'huile, enlève les douleurs de l'épine, des lombes et des hanches; enfin ses graines, suivies d'une dose d'hydromel, seraient utiles dans l'ictère (Pline, lib. XX, cap. viii, trad. Littré).Nous donnons ces opinions de Pline pour ce qu'elles valent ; mais à voir l'auteur latin passer sous silence l'énergie excessive de la coloquinte, et en remarquant les doses élevées auxquelles Dioscoride la conseille, on serait tenté de penser que la plante employée par eux avait une activité moindre que celle dont nous disposons aujourd'hui.

Action PHYSIOLOGIQUE. La coloquinte est un drastique des plus puissants ; son action ne sera jamais invoquée en vain pour obtenir des évacuations intestinales. Mais à côté de cet avantage positif elle office quelques inconvénients contre lesquels le praticien doit se tenir en garde^ Ainsi elle détermine toujours plus ou moins de coliques, et celles-ci sont même parfois très-aiguës : elle est susceptible, en outre, de provoquer des nausées et même des vomissements. C'est donc un purgatif irritant, et qui ne saurait convenir lorsque la muqueuse gastro-iiit-estinale est atteinte, à un degré quelconque, de phlogose. La coloquinte amène, en outre, non-seulement par l'abondance des évacuations qu'elle provoque, mais par suite d'une action dépressive sur les systèmes circulatoire et nerveux, une flublesse plus ou moins notable chez les individus soumis à son action, surtout si de fortes doses ont été employées. C'est donc aussi un purgatif hyposthéiiisant, qui, par cela même, peut avoir son opportunité dans les cas d'ércthismo nerveux ou sanguin, dans certains états congestifs ou inflammatoires fixés, toutefois, hors des voies digestives ; mais par la même raison il se trouve «ontre-indiqué dans les états asthéniques et chez les sujets débiles.

La coloquinte sollicite des évacuations copieuses, liquides, composées de tous les éléments excrémentitiels productibles par les voies digestives, auxquels vient ordinairement se mêler plus ou moins de sang : ce qui l'a fait autrefois ranger parmi les médicaments panchymagogues. Ces selles sanguinolentes, en tant qu'elles ne k sont pas à l'excès et que, par ailleurs, la purgation reste dans des limites modérées, ne constituent pas un accident dont il y ait lieu de se préoccuper. Elles dénotent, néanmoins, l'action fortement irritante de la coloquinte sur la muqueuse intestinale et montrent avec quelle réserve on doit en user. Cet agent tliéi-apeutique exerce une grande pai'tie de son action sur le rectum, dont il congestionne et irrite la muqueuse, en causant souvent du ténesme ; c'est

COLOQULNTE (emploi médical). 211

peut-être même de ce point que provient principalement le sang que l'on voit dans les garderobes. Il y a là une indication pour les hémorrhoïdes que l'on veut rappeler ou faire fluer.

L'action purgative de ce médicament est, au dire de quelques observateurs, si énergique et si pénétrante, qu'elle s'exercerait même à travers la peau et la muqueuse respiratoire. On aurait vu cette action se produire chez les individus qui triturent et manient longtemps la coloquinte (llcriuann, Matière médicale). On l'obtiendrait également en appliquant sur le ventre l'infusion, la teinture, la pulpe fraîche de coloquinte, ou la poudre de ce fruit mélangée à l'axonge (Hermann, ibid., Geoffroy, Matière ^nédicale, Lieutaud, Cazin).

La coloquinte agit sur la sécrétion rénale, qu'elle augmente ; cette action diurétique et la prédominance de la sérosité dans les garderobes justifient sa réputation comme hydragogue.

Enfin elle agit aussi sur l'utérus ; elle le congestionne, elle excite ses contractions ; propriété funeste et trop connue, car elle est malheureusement plus employée comme agent abortif que comme emménagogue.

Action thérapeutique. L'énergie drastique de la coloquinte n'est pas un molil .pour la proscrire, comme le voulaient Murray, Cartheuser, Hoffmann : elle a •contribué, surtout en France, à détourner plusieurs praticiens timides de son emploi. C'est pourtant un médicament qui, manié avec prudence, est susceptible de rendre d'incontestables services, et qui, précisément par son extrême activité, peut procurer des succès là où des agents plus faibles resteraient frappés d'incapacité. L'amoindrissement des doses peut le réduire, d'ailleurs, aux proportions d'un cathartique, d'un laxatif, et en quantités minimes il a même été employé comme altérant.

La coloquinte se recommande particulièrement dans les circonstances qui exigent un effort énergique pour rétablir le cours des excrétions alvines ; tels sont les cas d'obstructions intestinales, d'invaginations, de hernies étranglées, de constipation par inertie absolue des intestins. Ce sont alors ses propriétés drastiques qu'il faut résolument invoquer, de même que dans les cas de congestions du cerveau et des poumons, qui peuvent bénéficier, en même temps, d'une abondante spoliation séreuse par les selles et d'une fluxion dérivative sur les vaisseaux hémorrhoïdaux. Le caractère des évacuations déterminées par la coloquinte l'a fait conseiller surtout dans les apoplexies séreuses. Par la même raison, on l'a prescrite contre les hydropisies, notamment contre celles qui dépendent des maladies du cœur et des reins (Rayer, Pereira, Gubler), d'autant mieux que son action diurétique se joint à son action purgative. Gubler la recommande spécialement dans les hydropisies qui sont liées à une lésion rénale, telle que celle de l'albuminurie aiguë.

Ce médicament a aussi été conseillé, comme drastique, contre la colicjue saturnine; contre les douleurs causées par le mercure, en vue, probablement, de favoriser l'éhmination de ce métal; contre la manie, la mélancolie; Chrestien, oncle et neveu, de Montpellier, l'ont employé par la méthode iatraleptique contre l'aliénation mentale, et disent en avoir ainsi obtenu des effets purgatifs et diurétiques.

Dans les cas qui n'exigent qu'un effort moindre, il peut servir simplement oe minoratif ou de laxatif. Ainsi il est utile dans la constipation habituelle, soit pur, soit plutôt associé à des purgatifs plus doux ou à des substances qui mitigent son action. On peut alors mélanger 5 à 10 centigrammes de poudre de

21'i COLOQUIWTE (emploi médical).

coloquinte avec i gramme de rhubarbe ou de magnésie. Rademacher donne 10 à 30 gouttes de la teinture dans une tasse, de tisane mucilagineuse. Crighton conseille 5 à 10 minimsde cette teinture, soit, en poids, 50 à 60 centigrammes, dans un peu d'eau, pris une heure avant le repas du matin, ce qui suffit, en général, pour assurer une évacuation [Bull. gén. de thérap., 1869, t. LXXVI, extr. àuBritish. med. Journ., 28 novembre 1868). Cazin prescrit une pilule de 5 à 15 centigrammes d'extrait de coloquinte, à laquelle il ajoute, pour les sujets irritables, o ou 4 cenligrammes d'extrait de jusquiame (ÏVaife des plantes médicinales indigènes, ô" édition).

En Angleterre on fait un fréquent usage, dans les maladies du foie, d'extrait de coloquinte mêlé à d'autres ingrédients et surtout au calomel. Les pilules d'Abernethy, l'une des formules les plus usitées, se composent de : extrait de coloquinte cl calomel, de chaque, 40 centigrammes ; extrait de pavot blanc, 50 centigrammes. Pour 6 pilules ; le malade en prend 2 ou 5 le soir.

La coloquinte est vermifuge et non vermicide, d'après Redi, c'est-à-dire qu'elle n'agit que par son action purgative contre les helminthes ; cet expérimentateur dit avoir vu vivre pendant quatorze et vingt heures des ascarides lombricoïdes plongés dans une forte infusion de coloquinte. Cette plante est trop énergique pour les enfants, et dans les circonstances ordinaires mieux vaut recourir à un autre anthelminthique ; mais lorsqu'il est impossible d'introduire aucun remède par la bouche ou par l'anus, on pourrait essayer les applications de préparations de coloquinte sur l'abdomen, ou faire pénétrer, par la méthode endermique, quelques centigrammes de poudre de coloquinte ; ce dernier moyen réussit complètement dans un cas d'affection vermineuse compliquée de coma, rapporté par Cazin. Il est à noter que la plupart des ascarides lombricoïdes expulsés étaient morts, ce qui contredit l'opinion de Redi.

Les lavements d'infusion de coloquinte ont été conseillés par quelques auteurs; ils sont fort douloureux et occasionnent des selles encore plus sanglantes que lorsque le médicament a été administré par la bouche. On ne serait donc excusable de les employer que dans des circonstances exceptionnelles, pour produire vme révulsion puissante sur le rectum, ou ramener un flux hémorrhoïdaljugé nécessaire et qu'on n'aurait pu obtenir par tout autre moyen. On pourrait encore, en désespoir de cause, les essayer contre les aménorrhées opiniâtres; mais avant de recourir à ce procédé violent, nous engagerions à administrer par restomac,à petites doses, la coloquinte, en poudre ou en extrait, seule ou unie à l'aloès, surtout s'il y avait, en même temps, de la constipation. C'est avec cette modération que van Swieten invoquait l'action emménagogue de la coloquinte, qu'il donnait unie à des poudres inertes, de manière à ce que la malade n'en prît qu'un huitième de grain toutes les trois ou quatre heures (Crantz, Mat. med., 1. 11).

La coloquinte a été conseillée contre les écoulements muqueux chroniques, contre les catarrhes invétérés, où elle semble avoir agi plutôt par une révulsion sur le tube digestif que par une action directe sur les muqueuses. Cependant il serait possible que le passage par élimination de la colocynthine sur la muqueuse sénito-urinaire contribuât à modifier les irritations sécrétoires de cette membrane, contre lesquelles la coloquinte a ete spécialement préconisée. Quel que soit son mode d'action, toujours est-il que cette plante a été fort exploitée comme antiblennorrhagique par les empiriques, au point d'éveiller l'attention des médecins, parmi lesquels Colombier {Code de médecine militaire, t. V), et surtout Fabre {Traité des maladies vénériennes, t. II), se prononcent en faveur de cette

COLOQUINTE (emploi médical). 215

propriété. Le traitement empirique le plus usuel consiste à faire boire une infusion de fragments de fruit de coloquinte, et parfois du fruit tout entier ; pratique souvent dangereuse et qui peut causer des accidents, comme j'en rapporterai plus loin un exemple; viennent ensuite les macérations dans la bière et dans le vin, dont les doses, mal calculées par les ignorants, offrent autant de risques que d'avantages à ceux qui les acceptent. Fabre institue son traitement de la blennorrhagie de la manière suivante : le malade, pendant trois jours consécutifs, prend, à jeun, 8 granmies de la teinture dont nous avons donné la formule (voy. Pharmacologie), dans 60 à 90 grammes de vin d'tlspagne ; il se repose le quatrième jour, recommence pendant trois jours encore, suspend pendant un jour, et ainsi de suite jusqu'à vingt ou vingt-cinq doses. Une lieure après l'administration du médicament, on boit deux ou trois verres de tisane d'orge et de chiendent. S'il survient des coliques, il faut donner des lavements émollients. Trousseau et Pidoux considèrent cette médication de Fabre comme excellente dans les blennorrhagies un peu chroniques, et la jugent digne d'être tirée de l'oubli oîi elle est tombée.

Piichard, à l'hôpital des enfants, a employé, d'après les indications du docteur Claude, les lavements de coloquinte, avec un plein succès, contre la leucorrhée opiniâtre des petites filles. Ce moyen, d'autant plus violent qu'il a été, dans la circonstance, porté à une dose excessive, au point de produire quatre-vingts selles, ne nous semble admissible que dans les cas d'une ténacité exceptionnelle de la leucorrhée, comme il s'en rencontre chez certains sujets scrofuleux [Gazette des hôpitaux, août 1857, extr. in. Bulletin général de thérapeutique,

t. LUI).

La coloquinte a aussi été préconisée contre la syphilis constitutionnelle, qui serait même, d'après Schrœder, l'affection où elle aurait eu le plus de succès. On l'a conseillée comme désobstruante contre les engorgements atoniques des viscères abdominaux : comme révulsive sur le tube digestif, ou, d'après les idées hamorales, pour évacuer de prétendues matières peccantes, contre les maladies invétérées de la peau, les rhumatismes chroniques, la sciatique rebelle, la ■ goutte. Elle a été généralement abandonnée dans ces divers cas, où son utilité est d'ailleurs contestable ; on la retrouve cependant encore dans quelques remèdes antigoutteux ; par cela même il faut user d'une certaine réserve dans l'emploi de ce genre de remèdes, et ne les admettre, par exemple, que dans les cas où les fonctions digestives et les forces du sujet peuvent supporter cet agent à la fois irritant et hyposthénisant.

Toxicologie. Malgré les accidents assez fréquemment observés dans la pratique médicale par suite de l'emploi de trop fortes doses de coloquinte, il semble résulter des expériences sur les animaux et des cas d'empoisonnement chez l'homme qu'il faut une dose de plusieurs grammes pour déterminer la mort. Ainsi, dans une observation rapportée par Orfila, l'ingestion de 12 grammes, après avoir causé un état fort grave, n'en fut pas moins suivie de guérison. Il n'en faudrait pas moins se défier de doses beaucoup moindres, surtout si un traitement convenable n'était pas appliqué à temps.

La coloquinte, comme la plupart des poisons irritants, tend à provoquer des vomissements qui, en rejetant au dehors une grande partie du poison, diminuent d'autant les conséquences de l'empoisonnement. Une autre partie est éliminée par les garderobes, mais au prix d'une superpurgation doublement grave par l'excessive spoliation qui en résulte et par l'inflammation intestinale qu'elle

214 COLOQUINTE (emploi médical).

révèle. La portion absorbée paraît exercer surtout une action bypostbénisaiite sur les centres nerveux.

Les eifets toxiques de la coloquinte sont donc dus, d'une part, à l'irritation, à la phloyose de la muqueuse gasti'o-intestinale; d'autre part à l'Iiyposthénie du système nerveux, et non à mie irritation sympathique de ce système, comme l'a prétendu Orfila.

Les individus empoisonnés par la coloquinte éprouvent d'abord des douleurs aig^uës à l'épigastre, souvent des vomissements, toujours des coliques violentes et des déjections alvines fréquentes, copieuses, sanguinolentes, ténesmoïdes, avec cuisson à l'anus. La dépression survient bientôt, en proportion avec la violence des premiers symptômes, avec l'excès des évacuations, avec le manque de résistance des sujets. Alors la température baisse, le pouls devient petit et serré, la respiration anxieuse ; parfois une sueur froide, du hoquet, un peu de délire,, des vertiges, se manifestent. Dans un cas, suivi de mort, cité par Caron d'Annecy, il y eut anurie, rétraction testiculaire et priapisme. C'est là, comme on le voit, un état cholériforme assez bien en rapport avec la double action drastique et hy|)0sthénique de la substance en question.

Cet empoisonnement peut laisser dans les fonctions digestives des désordres prolongés, ou amener à longue échéance quelque résultat funeste. Fordyce cite une femme qui souffrit de coliques pendant trente ans, après avoir pris une infusion de pulpe de coloquinte dans de la bière. Caron d'Annecy a vu un individu enq)oisonné par la colo(j[uinte rester faible et languissant, et succomber au bout de six mois à une attaque de paralysie.

Les lésions trouvées, tant chez les animaux que chez les hommes victimes de ce poison, témoignent d'une violente inflammation, parfois avec désorganisation de la muqueuse gastro-intestinale : plaques rouges, taches noires, ulcérations; les lésions iiillannaiiatoii'es s'observent particulièrement dans l'estomac et dans le rectum (Orfila). Les reins et la vessie présentent aussi des traces d'inflammation.

Au début de l'empoisonnement, l'indication capitale est de faire vomir. Afin de ne pas augmenter l'irritation causée par le poison, on tâche d'y parvenir eu gorgeant le sujet de boissons mucilagineuses ou albumineuses tièdes, en lui faisant boire de l'huile, et eu titillant la luette; mais en cas d'insuccès, oe ne devrait pas hésiter à administrer franchement un émétique. On instituera ensuite contre la gastro-entérite un traitement émoUient, antiphlogistiquCr calr niant, et l'on administrera surtout de l'opium tant pour apaiser les coliques que pour modérer la purgation. Eiitin, lorsque les symptômes de dépression prendi'ontle dessus, on recourra aux cordiaux, aux toniques et mèmey s'il le faut,. aux excitants.

J'ai eu l'occasion d'observer un empoisonnement de cette nature. Il s'agissait d'un jeune soldat qui, sur le conseil d'un camarade,, avait bu, pour se guérii' d'une blennorrhagie, l'infusion d'une coloquinte entière. Il survint d'abord de fortes coliques et une superpurgation ; le malade ne vint me trouver qu'après cette première épreuve, effrayé par un extrême affaiblissement et un état syucopal qui lui avaient succédé. Des syncopes, dont quelques-unes assez longues, se produisirent pendant une journée, et furent le symptôme le plus caractéristique de ce cas d'intoxication; les évacuations alvines, les coliques, avaient cessé. En présence d'un pareil état, une médication cordiale et stimulante était seule indiquée, et elle fit promptenient disparaître les accidents. Ce fait met hors de

COLOT (les). 215

doute l'actioïi hyposlénisante de la coloquinte, sur laquelle j'ai insisté dans le cours de cet article. Delioux de Savigsac.

BiDLioGRAPiiiE. Vallerio (J.). De colocijnthidis prœparatione et iroclmcis alltandbi'

corumque usu. Ca'sar-Augustfe, 1661. — Thomasseau (].). An demorsis a cane rabido colonjn-thidis? Negat. Parisiis, 1676. — Schulze (J.-II.). Diss. inaïuj. medka de colocijnlide. Ilake, 1734. — ToDE (J.-C). Drasticorum in génère atqiie colocijnthidis in specie vindictas sislens. Hafniœ, 1790. — Yauquelin. Sur le principe actif de la coloquinte. In Journal de ])karm:, t. X, p 446; 1824.— Chrestien. Méthode iatraleptique. — Chrestien meveu). Emploi de la coloquinte dans le traitement de Valicnation mentale. In Journal de médecine de Lyon, mars 1846; extr. in Bull. gén. de thér., t. XXX, p. 504 ; 1846. D. de S.

COLORISTES (Hygiène professiosnelle). Voy. Coulèors. COLOSTRUH. Voij. Lait.

COLOT (Les). Il est très-singulier que pendant des siècles l'opération de la pierre ait été presque exclusivement du domaine des chirurgiens barbiers, et que les médecins les plus renommés et les chirurgiens de longue-robe les plus illustres l'aient abandonnée à ces praticiens placés tout au bas de l'échelle professionnelle. Cela vient, sans doute, de ce que l'on a admis que la lithotomie, regardée comme très-difficile par Hippocrate, ne pouvait être habilement pratiquée que par des hommes rompus au métier d'opérateur et auxquels riiabitude avait donné, à défaut de science, une grande sûreté de niain. Quoi qu'il en soit, il est certain, qu'il y avait des familles dans lesquelles l'art de « tirer la pierre de la vessie » se transmettait de père en fils, un peu comme un héritage, et qu'il se constituait de véritables associations de chirurgiens barbiers, qui se faisaient donner le monopole de la lithotomie, et qui pour l'obtenir adressaient des requêtes au Parlement. Nous avons vu bon nombre de ces requêtes. En voici une qui date du 16 avril 1600:

« Supplient humblement, et vous remonstrent très-humblement, Jehan Paradi;? et Nicolas Serre, maistres barbiers chirurgiens, jurés de Paris : Oue comme ainsi soit que la corruption de notre nature produise en ce siècle une infinité de personnes affligées de calcul et pierre en la vessie, pour laquelle extraire, soit au grand ou petit appareil, il se rencontre à présent bien peu de personnes capables, qui avec méthode et science fassent telles opérations, estant, la plupart de ceux qai s'en meslent, personnes ignorantes en la théorique et pratique. Ce qui fait que les malades qui sont mis en leors mains tombent en de grands accidents, comme grandes douleurs, convulsions, flux de sang, syncopes, fistules, et autres accidents qui les mènent le plus souvent à la mort. Et quanta ceux qui s'y entendent, ils exercent cette curation avec une telle avarice, qu'il semble que pour faire une telle opération il leur soit loisible d'exiger une bonne partie des facultés et substances d'un pauvre malade; ce qui est toléré pour estre, ladite curation, exercée par fort peu de gens, lesquels témérairement se revendiquent le pouvoir de faire seulement telles opérations, ou de les permettre à qui bon leur semble, au grand intérest et dommage du public, qui veut que, puisque le mal est quasi-général, il y ait aussi bon nombre de personnes capables et entendues pour faire l'extraction, panser et médicamenter ceux qui se trouveront affligés de cette maladie. Ce considéré, mes dits seigneurs, et que telles curations et opérations appartiennent à la profession des suppliants, lesquels désirent la rendre si facile et vulgaire que le peuple en soit soulagé, et les pauvres secoufus, il vous plaise ordonner que tous les pauvres affligés de cette maladie, qui se pré-

216 COLOT (les).

senteront à l'Hôlel-Dieu et au bureau des pauvres pour être pansés, seront mis es mains desdits suppliants pour être purgés et préparés, et procéder sur eux à l'extraction de la pierre. Ce qu'ils ofl'rent faire aux pauvres gratis et aux riches et moyens avec salaire très-raisonnable ; avec deflênses à toutes personnes de les troubler ni inquiéter en nucune sorte. Et vous ferez bien. » {Reg. de la Fac, t. IX, fol. 240, recto.)

Une autre pièce analogue, et qui est du mois d'octobre 1646, montre que quatre opérateurs pour la pierre, Philippe Golot, Charles Colot, Jacques Girault et Antoine Ruffm, avaient fondé au faubourg Saint-Antoine une maison, une espèce d'hôpital, et que dans cet établissement ces lithotomistes k faisaient estât, tout le long de l'année, de loger, panser, medicamenter et nourrir gratuitement, charitablement, et à leurs despens, les pauvres malades affligés de la pierre. » {Mêmes Reg., t. XIII, fol. 298, recto.)

La famille des Colot occupe certainement le rang le plus distingué parmi les lithotomistes français. Nous ne la ferons pas remonter, comme l'a fait un maladroit panégyriste, à un prétendu Germain Colot, qui aurait opéré de la ncphrotomie ce fameux archer de Bagnolet dont parle la Chronique scandaleuse de Louis XI. Car aucun document historique sérieux ne fait mention de ce Germain Colot. Mais les Colot authentiques ont assez de leur illustration propre, puisqu'ils peuvent mettre en avant 170 ans de pratique, se compter au nombre de neuf, au mininmm. Leur généalogie est fort obscure. On connaît bien le chef de tous :

Colot (Laurent), natif de la petite ville de Tresnel, à peu de distance de Troyes. On sait qu'ayant reçu d'Octavien Da Villa le secret de la méthode inventée par Jean de Uomani, il obtint de très-grands succès par ce procédé, dont il demeura seul possesseur à la mort de Da Villa. 11 n'est pas moins certain que la réputation de Laurent Colot fut belle; qu'en 1556, Henri II, roi de France, le fit venir auprès de lui ; qu'il créa en sa faveur la charge de lithotomiste royal, et que l'habile opérateur eut la même position auprès de François II et de Charles IX. Les comptes de la maison de ces rois, celui entre autres de l'argentier Johemie, le mentionnent aux années 1560 à 1572 {Arch. gén., K. K., 125, 129, 134).

Les biographies n'ont pas oublié non plus :

Colot (Philippe), appelé « grand, excellent lithotome, » par Guy Patin (Lettre du 5 décembre 1659), et qui mourut à Luçon, en Poitou, après y avoir traité un huguenot, au mois de novembre 1659.

Colot (François), le dernier des Colot lithotomistes, et auteur d'un Traité de Vopérationde la taille, qui fut imprimé après sa mort, en 1727, in-12. Nous voyons encore :

Colot (Martin), chirurgien du duc d'Alençon, en 1572. Le compte de Claude Garraut, trésorier de l'épargne [Arch. K. K., 154), le mentionne en ces termes : A Martin Colot, chirurgien du duc d'Alençon, 1,200 francs, en considération des bons et agréables services quil a faits de longtemps à Sa Majesté, en son estât, fait et continue encore chascunjour à la suite de S. M., près de laquelle il est ordinairement.

... Colot (sans désignation de prénom), chirurgien de Henri III, en 1584 {Arch.K. K.,129).

Colot (Zacharie), « atteadan '\:-.ce vacante, » en 1599, et payé, pourtant, de

COLPEURYNTER.

1,200 livres de gages {Arch. K. K., J5J). Cette place était alors tenue par Séverin Pineau.

Colot (Louis), « opérateur du roi pour la pierre, » en 1691 {Arch. K. K., 204?).

Nous résumons dans le tableau suivant toutes les notes, tous les renseignements que nous avons pu rassembler, soit aux Archives, soit dans les ex-registres de plusieurs paroisses de Paris. 11 y a là, peut-être, quelques erreurs; il y a, certainement, de nombreuses lacunes. Notre but seul est d'inviter les chercheurs à faire mieux que nous, à nous compléter et à nous corriger.

Laurent Colot, originaire de Tiesnel, près de Troyes ; thirurgieii dcb rois Henri II, François II et r.liarles IX. Mort vers l'année 1S72.

Mautix Colot,

chirurgien

du duc d'Alençon,

en l'6~i.

Zaciurie Colot,

cliirurgien

de Henri IV,

en 159:).

PuiLM'i'E Colot, cliirurgien et valet de cliambre du roi, mort à Luçon, dans le mois de novembre 1659, à l'âge de ■i'i ans. Il épousa Marie Akaliia, fille de Martin Al<al<ia, célèbre médecin de Paris.

Charles Colot, Jacques Colot, opérateur du prince de cliirurgien

Condé(16ô8), du roi(16l4). du prince cle Il épousa, le 29 juillet 1638, Condé,

Françoise Reing. en l(U4.

Roger Colot, Marie Colot.

mort jeune, Elle épousa

le 23 juillet Etienne Lemaislre,

ICii chirurgien :'i Paris.

Une Fille, mai ice à Restitut Ciraut, lilholomiste |célèlire. Elle était née le 6 février 16!ï4.

Jéiiôme Colot, lithotomiste,

épousa Madeleine Moiuel.

Philippe Colot,

0))éraleur

du roi.

Pierre Colot,

né le 6 janvier

François Coi.ot,

né le 22 mai

François Colot, né vers 1652; il épousa Marie Moreau.

11 est auteur d'un Traité de l'opération de la taille, publié après sa mort, en 1727.

Philippe Colot, mort en bas âge,

chez son père, rue Quincampoix.

le 29 sept. 1648.

... Colot, Armand-Joseph Colot,

lithotomiste, médecin de la Faculté de Paris,

à Mx, eu 1726. né en 1672. Docteur le 4 octobre 1606. Mort le 6 avril 1726. Il avait épousé (8 avril 1716) Françoise Callouët.

Philippe Colot,

opérateur du roi en 1754.

COLOTOiUlE. Opération de l'anus artificiel par ouverture du côlon {voy.

Anus artificiel).

COLOVCHES (Les). Naturels de la Colombie britannique [voy. Britanniques (Possessions)]. D.

COLPELRVKTER (de xôItzoç, sinuosité, vulve, et supOvw, j'agrandis). Instrument inventé par Braun (1842) pour dilater le vagin dans le but de provoquer l'accouchement prématuré artificiel. Il se compose d'une vessie de caoutchouc munie d'un goulot sur lequel est monté un petit tube à robinet. Au moyen d'une

'-^18 COLUMELLA.

seringue, on remplit, eu plusieurs fois, d'eau chaude cette vessie, jusqu'à ce qu'elle soit convenablement distendue, et on la laisse en place en attendant le travail. D

COLUBKIDKS. Ce sont les Ophidiens à dents non venimeuses, qui se rapprochent par leurs principaux caractères des couleuvres de nos pays ; il en sera question en même temps que de ces animaux {voij. Couleuvue). P. Gerv.

COLUBRINA. Ce nom, dérivé de Coluber (serpent, couleuvre), a été appliqué dans diverses langues à différentes plantes. C'est tout d'abord le nom officinal de la serpentaire, Arum Dracuncuhis ; on le donne aussi à diverses espèces de Strychnos qui passent pour être, utiles contre la morsure des serpents, et particulièrement au Strychnos colubrina L.

Les Italiens désignent sous cette dénomination la Bistorte {Polygonum Bistorla); les Espagnols, l'Ophioriza Mungos L., delà famille des Rubiacées.

Pl.

COI.UBRIIVE ou COULEUWRÉE. Noms donnés à la Bryone {voy. ce mot).

COLUBRllV'UM LiGiNUiTl OU Bois de Couleuvre. Ce nom a été donné à ui!. assez grand nombre d'espèces, appartenant aux Aristolochia, Fevillea, Polygala, Ophyoxylon, Ophiorlra ; mais, c'est surtout aux Strychnos et particulièrement aux Strychnos Nux voniicah. ei Strychnos colubrina L. que se rapporte le bois qui arrive sous ce nom dans le commerce. Il paraît provenir d'une racine de 2 à 3 décimètres de diamètre, recouverte d'une mince écorce très-amère, de 1 millimètre d'épaisseur, compacte, dure, d'un brun foncé, portant çà et là des taches d'un jaune orangé. Le bois a un peu l'aspect du bois de chêne,- mais il est remarquable par de grosses libres blanches et soyeuses, qui sont en grand nombre mêlées aux libres ligneuses. 11 est moins amer que l'écorce.

Ce bois contient de la strychnine et de la brucine et ne doit être administré qu'avec prudence et à très-petites doses, cai? il eause des accidents tétaniques très-violents, qui peuvent devenir mortels. Dans les Indes on l'emploie comme fébrifuge et comme antidote de la moi'sure des serpents venimeux. ,

GuicouiiT. Drogues simples, 6 édit., p. 557. Pl.

coLCMEfXA (Lucius-JoNius-MoDERATus). Célèbre agronome romain, né à Cadix, vivait sous l'empereur Claude. Il avait, dit-on, étudié la médecine sous Celse, et plusieurs livres de son grand traité d'agriculture, de Re Rustica, le laisseraient supposer. Columella, possesseur de très-grands biens, avait beaucoup voyagé, beaucoup appris et beaucoup retenu. Les sixième et septième livides de son traité sont consacrés à l'étude des soins divers à donner aux animaux domestiques, aux croisements des l'aces animales. Ils constituent d'excellents chapitres d'un ouvrage des plus curieux que nous ait laissé l'antiquité, et l'on peut encore le consulter avec avantage. Nous^ n'avons pas à nous arrêter ici sur le mérite des parties consacrées à l'agriculture, mais nous rappellerons que l'édition princeps du traité de Re Rustica est un bijou typographique, que les amateurs se disputent de nos jours. Nôu» donnons ci-après l'indication des bonnes éditions de ce livre : de Re Rustica. Venise 1472, iii-fol. : Recdo de Lomhardie, 1482, in-fol. : Florence, 1514, in-4» ; Paris, 1552, in-4» ; Leipzig, 1794-97, in-S" ; Vérone, 1808, in-Zi». A. Bureau.

COLUMELLE. On donne en botanique le nom de Columelle à l'axe centrai: autoui' duquel se disposent un certain nombre de carpelles pour former un fruit. Dans ce cas les carpelles, ayant replié leurs parois jusqu'à l'axe, forment un. certain nombre de loges, séparées par des cloisons, qui rayonnent autour de la columelle. ri.

€Ol.L'TEA. Nom générique du Baguenaudier (voyez ce mot). Le mot grec zo^uTsa, employé par Théopbraste et que quelques auteurs ont rapporté au Bauueuaullier, doit être applique à une autre plante. Telle est l'opinion de Glusius, deA.-L. deJussieu, de Sprengel, etc. Ce dernier reconnaît le Pyrus cretica L. dans le -/.olmia tôç 'iâ/jç du naturaliste grec. Le vrai terme sous lequel était désigné le Baguenaudier chez les anciens paraît être -/.ùovzéx.

Théophraste. Historia Plantaruni, I, 18, et 111, 17. — Cmsius, De Jussieu. Dict. des scien. natur. — Spbengel. Historia Rei herbariœ, I, 92 et 98. Pl.

COLZA. § 1. Botanique. Nom vulgaire du Brasftica Napus oleifera, qui appartient au genre Chou et a été déjà décrit avec ses congénères {voy. Chou).

g II. Emploi. L'huile de colza (la graine de colza en fournit de 40 à 45' p. 100) ne sert qu'à l'éclairage. Néanmoins, dans les grandes disettes, elle est, ainsi que l'huile de navette, utilisée pour l'alimentation.

Les graines de colza sont assez souvent mêlées, dans le commerce, aux graines de moutarde noire. D.

COMA. Défikition et distinction. Les anciens Grecs exprimaient par le mot Kwuo; un régal, un festin, plus souvent la débauche ou les orgies, et appelaient du même nom Comus , leur dieu de la table et des plaisirs gastronomiques. Comme pour rappelle)- le peu de distance qui sépare ces excès de leur pénalité naturelle, c'était aussi par un dérivé de la même expression qu'ils désignaient l'anéantissement intellectuel et physique auquel ils en conduisent fréqueinnient les auteurs. Le terme Kw|:/a signifiait donc dès le principe le sommeil de l'ivresse et par extension un sommeil lourd, profond, continuel ; en le transportant dans le langage médical, les cliniciens d'alors, comme ceux d'aujourd'hui, n'ont rien changé à sa signification définitive.

Le coma, c'est toujours un sommeil, c'est-à-dire l'abolition collective de l'intelligence, du sentiment et du mouvement volontaire ; mais c'est aussi toujours un sommeil morbide, c'est-à-dire lourd, profond et surtout continuel.

Le coma est un sommeil, et par là ce phénomène se distingue de certains états morbides où se rencontre également la perte delà connaissance et des sens. Dans la syncope, par exemple, dans Y asphyxie, le sujet tombe privé tout aussi complètement de cet ordre de facultés cérébrales, et il ne viendrait pourtant à la pensée de personne de considérer comme atteints de coma une femme qui se trouve mal dans un salon trop chaud, ou un baigneur que ses forces ont abandonné loin du rivage.

L'inconscience, si complète qu'elle soit, qui succède à l'arrêt du cœur ou de l'hématose, n'est pas plus un coma que ne l'est, à son tour, la stupeur de l'agonie, que ne saurait l'être, pour forcer la comparaison, l'anéantissement de la mort. Il y a là une différence dont le fait n'est pas contestable, mais dont il peut être nécessaire d'indiquer ici la raison. Or cette raison, je le répète, se trouve

justement dans ectlp comlilioa (jiic le coma doit être un sonnneil ; que l'inactivité de l'esprit doit y conserver un caractère analogue à celui qu'elle présente dans cet état physiologique ; que cette inertie doit y rester, dans une certaine mesure, indépendante et exclusive comme celle qui signale le repos périodique et normal des facultés cérébrales. Dans le coma, comme dans le sommeil, ces facultés s'arrêtent, non certes toujours isolément et sans qu'un autre désordre ne concoiirre ou ne s'ajoute à celui-là, mais du moins sans qu'aucune des deux autres fonctions essentielles qui forment avec celle du système nerveux le trépied vital de Bichat ne vienne à disparaître en même temps et à confondre ainsi l'ctbolition spéciale du sens intime avec la suspension collective des actes vitaux et la cessation même de la vie.

Le coma est en outre un sommeil morbide, et se distingue d'autre part de cet anéantissement physiologique et réparateur dont le retour quotidien est indis- [lensable au fonctionnement régulier de notre organisme. C'est la lourdeur, la |)rofondeur, la continuité de ce sommeil, qui forment les traits spéciaux de son signalement. Le malade paraît entièrement soustrait aux influences du dehors, absolument privé des facultés de penser, de sentir, de se mouvoir, et tandis que chez l'homme simplement endormi ces facultés semblent plutôt déprimées qu'abolies, qu'en tout cas il est toujours possible en réveillant ce dernier de lui en rendre à volonté la pleine et entière jouissance, ici, chez l'individu frappé de coma, toute sollicitation extérieure est impuissante à produire le réveil, ou, [lour le moins, ce résultat cesse de se maintenir dès que l'excitation se supprime.

De tels caractères ne constituent Sans doute qu'une différence de degré, mais ils sont en général assez prononcés pour que la distinction entre le sommeil et le coma n'offre aucune difficulté. Ils répondent d'ailleurs à des différences intimes de nature, et ce sommeil particulier que de simples considérations d'intensité pai'aissent dans son aspect éloigner du sommeil physiologique s'en distingue d'une façon plus fondamentale dans son essence même par les causes morbides (jui le dominent et la signification pathologique qu'il entraîne. Toutefois, comme au point de vue de sa pliysionomie extérieure le coma ne diffère en fait du sommeil normal que par la profondeur mênu^ et la stabilité de l'assoupissement, c'està-dire, je le répète, par une simple question de degré, cette démarcation perdra naturellement de sa netteté, si l'on reconnaît en même temps que le sommeil normal peut lui-même, sans changer de nature, atteindre qucl(|uefois un degré d'intensité et de prol'ondeur sensiblement supéiùeur à l'ordinaire. Or il n'est pas contestable que de pareils c.is se présentent. Sous l'influence d'exercices musculaires énergiques et prolongés , d'efforts intellectuels considérables, on remar((ue tous les jours que la période réparatrice du sommeil peut se prolonger de beaucoup au delà de ses limites habituelles ; pour rehausser du moins par le caractère de leurs observateurs la banalité de semblables exemples, je rappellerai que Félix Plater a vu un homme excédé de fatigue dormir pendant trois jours et trois nuits consécutives, et que Salmuth raconte, dans ses centuries, l'histoire d'une jeune fille qui, après deux jours entiers de danse. {>assa au lit sans s'éveiller jusqu'à quatre fois 24 heures. En raison de cette éventualité, si le signalement qui précède se montre qu^^lquefois incapable de diflérencier le sommeil du coma, il reste toujours l'origine divergente de l'un et de l'autre phénomène pour dissocier par la naissance ce qu'une analyse superficielle arrive accidentellement à confondie. L'étude pathologique à laquelle

COMA. 2'il

j'arriverai tout à l'heure fournira largement les bases d'une pareille distinction, mais il faut avouer que cette ressource faiblit elle-même dans quelques-unes des circonslancesquc j 'indique.

Ainsi, d'après Racle, il faut se garder encore de confondre avec le coma ce sommeil qui survient dans la convalescence des maladies aiguës graves, et qui est quelquefois assez profond pour simuler un état pathologique. En elfet, ajoute Tau leur dans son traité si répandu de diagnostic médical, on ne tire que difficilement ces malades de leur somnolence, qui dure quelquefois jusqu'à deux et trois jours ; et l'on peut véritablement craindre que cet anéantissement des forces n'ait une funeste issue. En pareil cas, on le voit, c'est le tableau complet du coma qui se présente aux regards, tandis que les antécédents cliniques accréditent dans l'esprit l'idée d'une causalité morbide. Ce serait donc un sommeil qui aurait toutes les apparences d'un coma. Racle s'évertue en vain à trouver des traits (listinctifs aux états dont il vient de signaler ainsi la trompeuse ressemblance. On distingue, dit-il, ce sommeil du coma par les caractères suivants : bien que profond, il est doux et paisible; on peut éveiller les malades, qui paraissent jouir de leur intelligence, mais ils prient qu'on les laisse dormir ; quelquefois ils s'éveillent 'spontanément pour boire ou pour uriner ; la physionomie est calme, reposée, et exprime le bien-être; la chaleur de la peau diminue graduellement, et il y a souvent une douce sueur ; le pouls est régulier et calme, ainsi que la respiration. J'admire la confusion où se laisse entraîner ce judicieux écrivain en voulant différencier deux phénomènes par des signes qu'il juge lui-même pouvoir leur être communs. Il ne tarde pas en effet à nous apprendre, dans la suite de son article, que le véritable coma comprend divers degrés d'intensité ; que le visage des malades atteints d'un pareil mal n'exprime pas toujours l'abattement et la stupeur, mais qu'il peut être calme, reposé, qu'il peut avoir une expression de douceur excluant l'idée de la souffrance. Qui ne voit au contraire combien le jugement dont il s'agit manque de bases sérieuses ? En supposant un sommeil aussi profond, aussi durable que le coma le plus léger, en le plaçant sous le patronage d'une affection qui puisse en être le mobile, on donne par le l'ait à ce sommeil tous les traits qui viennent de servir à la définition du coma, et ce serait tourner désormais dans un cercle vicieux que de chercher entre eux la moindre différence. Il faut donc, en résumé, le reconnaître, si nous tenons à ne pas faire une science de convention, le coma ne se distingue du sommeil que par ses proportions et par sa morbidité. Les caractères du premier ordre se trouveront nécessairement insuffisants dans ces situations intermédiaires où l'intensité de l'assoupissement dépassera le terme ordinaire de l'un sans atteindre la limite habituelle de l'autre, et alors les signes du second ordre resteront seuls en garantie. Si maintenant, comme dans ces cas d'assoupissements critiques dont Racle évoque le souvenir, les coïncidences affectionnelles viennent entourer d'obscurité l'origine physiologique ou morbide d'un pareil phénomène, le dernier moyen de contrôle fait défaut et il est naturellement impossible de décider s'il relève du sommeil ou du coma.

Mais qu'importe en fait la solution dont j'abandonne ici la recherche? et estil bien si sûr que ce sommeil profond dont il s'agit actuellement, qui a du sommeil, je l'accorde, l'influence réparatrice et favorable, et qu'il importe sans doute de respecter à cause de cela, parce que les malades au sortir de cet état se trouvent quelquefois débarrassés de leur fièvre ou de leur affection antérieure, est-il bien tellement sur que ce sommeil, malgré de tels avantages, ne soit point

d'origine morbide, cl, ayant ainsi du coma les caractères à la fois et la provenance, ne représe«lc en réalité un coma véritable ? Pour moi, je ne vois pas le moyen de s'opposer à cette supposition, et ce ne serait certes pas la seule circonstance nosologique oii le bien résulterait de l'excès même du mal, où le salut de l'existence viendrait de ce désordre même qui paraissait le plus devoir la compromettre. Ainsi, d'après une ingénieuse théorie de Brown-Séquard que j'aurai plus tard à utiliser pour cette étude même, c'est justement par la congestion cérébrale qui survient dans l'accès épileptique sous l'influence de la convulsion asphyxiante, et qui accentue le coma de cette redoutable période, qu'est apporté du même coup un terme à cette excitabilité bulbaire d'où émane le cortège tout entier des accidents morbides.

Quoi qu'il en soit du reste de cette discussion et de ces réserves, les caractères assignés au coma, l'intensité, la lourdeur, la ténacité de l'assoupissement, ses affinités patliologiques, sont, malgré la diversité de leurs degrés, trop tranchés, trop significatifs dans la grande majorité des circonstances, le sommeil ordinaire se présente lui-môme trop rarement avec une physionomie analogue, pour que le terme morjjide dont je m'occupe ne présente une signification parfaitement arrêtée, ne rappelle une image pathologique tout à fait précise. C'était même un accident trop manifeste et trop saisissant que cette complète abolition de l'activité intellectuelle et physique de l'homme, que ce soudain et profond silence auquel se trouvent réduits sa sensibilité générale et ses sens spéciaux, pour qu'il pût ne pas frapper l'attention des premiers observateurs de nos souffrances, et qu'il n'eût point à nous ramener par sou histoire aux premiers âges de h médecine.

HisToiuQUE. Comme il s'agit ici d'un symptôme plutôt que d'une maladie proprement dite, je me bornerai à de rapides indications.

Les plus anciens écrivains de notre littérature médicale signalent le phénomène du coma ; ils le concevaient comme nous le faisons encore aujourd'hui, l'analysaient presque aussi minutieusement dans ses nuances ascendantes , el ils donnèrent par suite aux diverses variétés fondées sur ces nuances des noms qui sont restés pour la plupart. Les médecins grecs distinguaient du coma, terme cénérique et qui servait aussi à désigner le degré moyen de cet état morbide, le cataphora, qui en était l'atténuation et qu'ont fait revivre J. Franck et Swédiaur, ainsi que le caros, qui représentait au contraire le niveau supérieur du mal, la suspension de toute activité psychique et motrice, l'insensibilité complète, l'indifférence absolue aux excitants extérieurs. Les Romains désignèrent plutôt par sopor ce premier degré de coma où le sommeil n'est encore que pesant et le réveil (j[ue difficile, et c'est à Linné que ce synonyme dut la préférence qu'il a conservée sur l'expression grecque et la vogue dont il jouissait encore dans la génération médicale immédiatement antérieure à la nôtre. Les Romains traduisirent aussi par carus le caros des Grecs, et ce mot que l'on rencontre encore quelquefois dans des ouvrages modernes était surtout familier à la plume de Sauvages, àc Vogel, de Boerhaave, etc. Enfin les médecins de ces époques reculées créèrent aussi les termes de l-nOapynç^ iTiOacpyioi., lethargus, qui répondaient , quoiqm' moins exactement, à notre léthargie {voy. Léthargie).

Privés de toute notion pathogénique et réduits presque forcément au rôle de simples contemplateurs, les premiers pathologistes ne saisirent sans doute du coma que sa manifestation extérieure, son schématisme, comme aurait dit Lordat, et il est assez naturel que, bornant la dimension du mal à ce qu'ils en aperce-

vaiont, ils aient cru ti'ouver un tout morbide, une sorte d'entité patbologi(iue, dans ce qui n'est le plus souvent qu'un symptôme d'une autre maladie ; Hippo- •crate (Prorrhétiques, Prénotions coaques); Galien {de Comate libellus), et leurs <jcoles ne virent donc ici qu'une sorte de perturbation idiopathique des fonctions qui présidaient au repos et à la restauration de l'organisme, qu'une véritable maladie du sommeil.

En passant par-dessus Aréte'e , Cselius Aurelianus , Oribase, Paul d'Égine, Avicenne et d'autres, nous arrivons tout de suite au seizième siècle, où le sujet qui nous occupe reçoit de nouveaux développements cliniques. Prosper Alpin, professeur à Padoue, après avoir distingué l'un de l'autre le coma, la létbargio et le carus {voy. Carus, Causus et Léthargie), émet une opinion remarquable pour l'époque en subordonnant le carus à uae compression des centres nerveux. Vers le même temps, Baillou à Paris, Lazare Rivière à Montpellier, reviennent sur la différence à établir entre la létliargie, le carus et le coma. Rivière, en particulier, soutient qu'entre ces trois états morbides, auxquels il joint l'apoplexie, il n'existe en réalité de différence qu'en raison de la qualité plus ou moins abondante de pituite rétrocédée vers le cerveau : aussi juge-t-il que les mêmes remèdes conviennent au traitement de ces quatre afiections. Plus tard, Boerhaave, tout en s'occupant à son tour des relations du coma avec les maladies fébriles, l'étudié comme affection idiopatliique et le rapproche de l'apoplexie. Frédéric Hoffmann, sous le titre A' affections soporeuses, rassemble tous les cas de coma, de carus et de léthargie décrits par ses devanciers ; il ajoute à cette collection des observations personnelles, où il présente cet accideni comme une complication d'autres états morbides, tels que la fièvre tierce, le scorbut, l'érysipèle, la goutte et le rhumatisme. Suivant dans son important travail les divisions établies sur cet objet par Bartholin de Moor, il spécifie avec soin le coma vigil, le coma soiunolentum, le carus, dont il fait même trois espèces, enfin la léthai'gie ; il expose l'étiologie et les caractères de ces manifestations soporeuses, en étudie le pronostic et le traitement, décrit les lésions anatomiques observées sur les sujets qui ont succombé dans leur cours, et, rappelant certaines expériences de Wepfer et de Peyer, il place avec Willis {Spécimen pathologice cerebri, etc.) le siège de ces affections dans la substance corticale du cerveau.

Le dix-huitième siècle n'apporte point de clartés nouvelles dans le sujet qui nous occupe, et c'est au cœur même de la science contemporaine qu'il faut arriver pour trouver sur le coma autre chose qu'une facile reproduction de sa physionomie saisissante, ou que des commentaires indéfinis sur sa redoutable gravité. C'est de nos jours seulement qu'une investigation sérieuse des enseignements cadavériques, que la profondeur et l'exactitude de l'observation, jointes à des notions plus intimes sur la structure et le jeu de nos organes, oui permis d'édifier une véritable histoire pathologique sur la manifestation morbide qui nous occupe.

SïJiPTOMEs. Le coma, comme je l'annonçais au commencement de cet article, est un sommeil moi'bide; c'est dire qu'il consiste, comme le sommeil lui-même, en une perte plus ou moins complète de l'intelligence, du sentiment et du mouvement volontaire. Mais dans le coma ces dépressions fonctionnelles tiennent à une cause qui se distingue de la raison physiologique du sommeil et doivent à cette diversité d'origine de se présenter habituellement avec un cachet distinct et de s'accompagner aussi quelquefois de circonstances particulières.

Dans les cas les plus commuas, le malade est couché dans le décubitus dorsal, complètement abandonné aux lois physiques de la pesanteur, et tendant sans cesse à glisser vers les pieds de son lit pour peu que ce dernier soit incliné dans cette direction. Les membres et tout le système de locomotion animale sont en état de résolution, sans qu'il y ait habituellement pour cela de paralysie proprement dite, car c'est ici la volonté seule qui manque à la motricité volontaire; de temps ù autre, en effet, peuvent survenir des mouvements spontanés, en rapport avec quelque rêve traversant ce profond sommeil, de même aussi quelques paroles inintelligibles s'échappent parfois des lèvres du malade, tantôl sans provocation d'aucune espèce, tantôt comme une sorte de réponse, incomplète et inexacte, à de pressantes sollicitations.

Toute conscience des sensations a également disparu dans cette masse inerte. Les sens spéciaux sont éteints, la sensibilité générale est absente, et je m'étonne que Racle et Martineau la déclarent conservée parce que « les malades retirent en pareil cas les membres, si on les pince, et poussent même des cris, sans pourtant se réveiller. » Ces mouvements, réels sans doute, ne prouvent évidemment que la conservation de la motricité réllexe ; ils sont le pendant exact de ces mouvements provoqués qui se voient si comnumément sur les para et les hémiplégiques, et que la masse des pi-aticiens confond encore, par une grossière méprise, avec vme conservation partielle ou le retour si désiré du fonctionnement cérébral.

Avec la volonté et la conscience, il est naturel que la pensée, ce troisième et dernier facteur de notre activité psychique, soit du même coup abolie; elle l'est pour le moins dans ses manifestations objectives, puisque tous les liens qui rattachent la personne morale au milieu extérieur se trouvent de la sorte interrompus. Soustraite aux événements et aux circonstances qui l'environnent, l'intelligence de ces sujets, comme envolée de ce monde, ne s'y rattache par aucune manifestation, et leur corps ne se distingue plus du cadavre que par le maintien à peu près complet de toutes les fonctions végétatives.

Les divers troubles qui précèdent se résument en outre dans une physionomie saisissante sur la face du malade, cette région où toutes les opérations élevées de l'organisme se donnent rendez-vous, et qui devient ainsi tout à la fois le miroir de l'âme et celui de la vie. L'aspect du visage doit donc être ici particulièrement étudié. Cet aspect exprime d'ordinaire l'abattement le plus profond, et jusqu'à une stupeur hideuse. Les yeux paraissent saillants et humides; sous leurs paupières demi-closes, les pupilles sont presque toujours dilatées et inégales. Il y a généralement beaucoup de lenteur dans les mouvements de l'iris, quelquefois une immobilité absolue, et l'insensibilité que montre cette membrane sous de brusques alternatives d'obscurité et de lumière donne au regard cette fixité morne et passive qui semble l'avant-coureur de la mort. Les muscles de la face sont dans le relâchement, ce qui achève de lui ôter toute expression. La vascularisation des tissus et par suite la coloration du visage sont très-variables, parce que le degré de la première relève plutôt des causes diverses qui ont produit le coma que de cet état lui-même. Les capillaires sont le plus souvent dilatés et la face animée, injectée, bouffie, comme conséquence de la congestion qui sert habituellement de raison d'être ou de compagne aux phénomènes comateux. C'est pourtant par erreur que les praticiens veulent toujours voir dans la rougeur et la turgescence de la face, dans la chaleur du front et h striation des conjonctives et jusque dans les battements exagérés des carotides

et des temporales, la preuve d'une situation analogue de la circulation encéphalique; car l'hyperémie faciale peut très-bien n'être, au contraire, que la conséquence, que le contre-coup de l'anémie cérébrale. C'est, en effet, une loi vulgaire, lorsque la circulation est supprimée dans une partie des ramifications d'un tronc artériel, que la pression collatérale s'accroisse et que la portion perméable du réseau vasculaire bénéficie, dans une certaine mesure, de la tension sanguine économisée dans l'autre. Plus rarement les vaisseaux de la face sont rétractés, et la pâleur du visage ne serait pas alors, pour le même motif que ci-dessus, invoquée plus légitimement comme l'indice infaillible d'un état d'anémie cérébrale. Pour se représenter l'aspect de ces derniers malades, il faut donc retrancher du tableau tout ce qui dépend de l'orgasme circulatoire, et le voile de mort qui se l'épand en pareil cas sur leurs traits n'en est que plus intense et plus universel.

Mais cette expression de la physionomie n'est pas un fait invariable. Dans quelques rares circonstances, comme j'ai eu l'occasion de le rapporter plus haut, loin de paraître abattue, la face des sujets plongés dans le coma n'est que calme et reposée, elle offre une expression de douceur qui semble attester l'absence de toute sensation pénible, elle va même jusqu'à trahir des sensations agréables, voluptueuses, jusqu'à exprimer des passions expansives, la gaieté, la joie, le bonheur, la satisfaction de l'ivresse, la béatitude de l'extase.

Bien que conservées dans leur ensemble, les fonctions végétatives se ressentent dans une certaine proportion de l'entrave apportée au fonctionnement cérébral, ce qui ne saurait nous surprendre, parce qu'en fait le siège des facultés psychiques et la moelle cérébrale sont trop confondus sur leurs frontières et trop associés dans leurs actions pour que la seconde ne soit exposée à se ressentir des désordres du premier et souvent même à y participer. A moins de n'avoir été ainsi influencés par la cause primitive du coma, les battements cardiaques persistent à peu près avec leurs caractères normaux; le rhyllmie, la fréquence, la force du pouls, peuvent se modifier dans une faible mesure et de diverses manières. Le pouls est, en général, plein, lent et mou; mais il peut se montrer petit, fréquent, dur, irrégulier. Dans le cas tout à fait exceptionnel où il viendrait à disparaître, le maintien de l'activité cardiaque témoignerait pour le moins de la conservation de la vie. La sécrétion rénale n'est pas atteinte ; mais la coatractilité de la vessie peut être supprimée et l'émission des urines n'avoir plus lieu que par regorgement après la réplétion de leur réservoir, ou bien c'est la contractilité du sphincter qui se trouve abolie et le malade urine involontairement. Il en est de même des fonctions rectales ; tantôt les selles sont rares parce qu'elles s'accumulent dans l'intestin parésié ; d'autres fois elles sont inconscientes, parce qu'elles s'échappent à l'insu du malade, par une défécation passive, à travers l'anus impuissant et insensible. La déglutition s'accomplit le plus souvent avec beaucoup de difficulté, et la plus petite quantité de boisson, introduite par les assistants dans la bouche du malade, peut constituer pour lui un grave danger, car le liquide risque de pénétrer dans le larynx et la trachée et d'y intercepter le courant aérien. C'est la respiration, du reste, qui se trouve le plus fréquemment et le plus profondément influencée dans l'état comateux, et la manifestation de son trouble constitue l'un des signes le plus impressionnants et le plus caractéristiques. Elle est habituellement alors lente et profonde, comme après la section des nerfs vagues dans la région cervicale. Parfois, au contraire, elle est accélérée. Le rapport habituel entre le pouls et la respiration

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peut être détruit, de sorte qu'avec une respiration rare coïncide un pouls accéléré, et réciproquement, véritable ataxie de la motricité végétative, qui, en l'absence de tout empêchement thoracique, suffît à elle seule, ainsi que l'a depuis longtemps indiqué Larget Piet, à témoigner d'un trouble profond des centres nerveux. En même temps que fréquente, la respiration peut être stertoreuse. C'est dans les cas les plus graves qu'apparaît, en général, ce ronchus, qui atteint une extrême intensité, et qui tient tantôt simplement à la vibration du voile du palais, comme le ronflement ordinaire, tantôt à la sécrétion d'un liquide visqueux qui obstrue le larynx et le pharynx et qui, se mêlant à la salive, vient souvent s'écouler parla bouche en bave mousseuse.

Les caractères que je viens d'assigner au coma se montrent plus ou moins accusés, plus ou moins intenses: de là, dans ce phénomène toujours identique à lui-même, des différences de degrés qu'on distingue depuis longtemps par des noms divers ; la médecine actuelle a conservé à peu près toutes ces dénominations, el l'on retrouve encore jusque dans les ouvrages les plus classiques les termes suivants pour exprimer les variétés de coma, par ordre d'accentuation croissante des phénomènes, V assoupissement, la somnolence, le sopor, le cataphora, le coma proprement dit, le cofma somnolentum et le carus. La profondeur et la continuité de ce sommeil morbide, la difficulté plus ou moins grande que l'on éprouve à réveiller le malade, à fixer son attention et à obtenir de lui quelques réponses, la rapidité relative que ce dernier met à retomber dans son état primitif, le niveau de sa sensibilité générale, le degré de sa résolution musculaire, donnent ici la mesure de l'anéantissement et servent de base au classement qui repose sur elle. Il faut ajouter que dans la pratique on réduit évidemment cette supcrfluitéde divisions.

Mais ces variations d'intensité ne sont pas les seules réserves qu'il faille apporter à la description qui précède, ni par conséquent les seules distinchons qu'il y ait à établir dans les manifestations du coma. Ainsi que je l'avançais en commençant, la lésion spéciale auquel ce phénomène est subordonnée peut encore, en mêlant avec lui quelque autre de ses symptômes, diversifier son aspect, et ajouter de nouvelles variétés à celles qui précèdent. C'est ainsi que des convulsions, des paralysies, des contractures, des troubles multiples de la sensibilité comme de la motilité, se superposeront aux accidents comateux et légitimeront jusqu'à un certain point des étiquettes nouvelles. Mais la connaissance de ces faits importe plus à la recherche de la cause qui tient ces accidents sous sa dépendance qu'à l'établissement d'une classification artificielle et sans profit sérieux. Je n'insiste donc pas sur ces détails, j'y reviendrai à l'occasion du diagnostic ; pour le moment je me borne à indiquer l'une de ces variétés, trop répandue pour être passée sous silence, je veux parler du coma vigil ou coma agrypnode (de ày^vTtvû veiller). C'est un assemblage paradoxal de dépression et d'excitation psychiques, d'accablement et de délire, de sommeil et de veille, dont j'aurai bientôt à rechercher la raison d'être. Ici le malade tient les yeux fermés, mais il les ouvre au moindre appel ; il dort, mais il s'agite et parle tout seul ; de ses facultés cérébrales que le coma neutralise, une partie survit comme dans le rêve, et s'exhale en une suite continue de divagations tristes et monotones.

J'ai dit ailleurs que le coma ne devait être confondu dans sa nature ni avec l'inconscience de l'asphyxie, ni avec la résolution de la syncope. Blaintenant que nous connaissons le signalement du premier, il reste à saisir les traits qui diffé.

rencient ces diverses manifestations. Dans l'asphyxie, quel qu'en puisse être le mécanisme, les entraves et les trouljles de l'hématose se révèlent tout d'abord par des signes multiples, qui ne laissent en général aucun doute sur l'origine et les complications morbides de la perte de connaissance. La syncope se caractérise plus nettement encore ; la fugacité de cet état, la suspension du pouls, l'affaiblissement des battements cardiaques, la soudaineté de la pâleur, la plénitude de la résolution musculaire, ne laisseront en général planer aucun doute sur son identité.

Altérations et maladies qui amrkent des manifestations comateuses. La scène morbide que je viens de décrire et qui, dans son ensemble, n'est que le retentissement phénoménal de la suspension des fonctions cérébrales proprement dites, peut à la rigueur constituer la maladie tout entière. Je m'explique. Je ne prétends pas insinuer par là qu'un trouble fonctionnel puisse exister sans une lésion de l'appareil dont ce trouble représente le fonctionnement vicieux, que dans le cas actuel, par exemple, l'activité cérébrale vienne à disparaître comme d'elle-même en l'absence de toute modification des rouages nerveux qui la manifestent. Comment s'obstiner, en vérité, dans cette antique confusion, au moment même où non plus seulement le désordre des fonctions organiques, mais leur jeu régulier, lui aussi, est reconnu pour la conséquence de ces transformations moléculaires incessantes qui s'accomplissent, par la nutrition interstitielle, dans l'intimité des tissus? Toutefois, si une altération inconnue, qui a frappé l'appareil psychique, a pour retentissement exclusif et unique l'abolition de la connaissance et des sens, autrement dit la production du coma, rien ne m'oblige à séparer, dans la filiation causale, ce dégât matériel d'un résultat physiologique qui lui correspond si exactement ; devant cette équivalence parfaite de l'effet et de la cause, les besoins pratiques de la science autorisent mon esprit à confondre l'un et l'autre et à ne voir dans chacun de ces termes qu'une modalité différente du même phénomène. En pareil cas le coma devient donc une entité pathologique, une véritable espèce morbide au même litre que la chorée, que l'extase ou la catalepsie, et rentre comme elles par sa nature dans la classe des névroses.

Je ne dirai donc pas avec Martineau : « Ce phénomène coïncide-t-il avec une lésion matérielle de l'encéphale, cette lésion est-elle très-appréciable, facilement reconnaissable à l'œil nu, ou bien ne pai'aît-elle pas exister, le microscope même ne révèle-t-il dans la pulpe cérébrale aucune lésion, il n'en est pas moins vrai que le coma sera toujours sous l'influence d'une lésion cérébrale ; par conséquent il est, dans tous les cas, symptomatique. » J'accorde les prémisses et je repousse la conclusion ; je conteste qu'on ne doive admettre qu'un coma symptomatique. S'il n'y a pas, sans doute, je viens de l'avouer, de coma essentiel dans la rigueur théorique de cette expression, parce qu'il ne saurait en effet exister d'abolition de la connaissance sans une lésion, manifeste ou invisible, de la pulpe cérébrale, il y a, je le répète, telle altération matérielle qui se révélera par le seul phénomène du coma, qui s'identifiera, ignorée ou connue, avec sa manifestation extérieure, et il y a de plus en face d'elle d'autres lésions d'organes, des affections de l'économie dans son ensemble qui joindront accidentellement aux effets de leurs processus anatomiques, ou au cortège de leurs symptôme, î généraux, la production des accidents comateux. Un tel coma est certes autrement et plus intensivement symptomatique que le premier, et il faut bien les distinguer l'un de l'autre en laissant à celui-ci son essentialité relative. Si, par un

«xcès de purisme scientifique, on ne veut pas reconnaître cet idiopathisme conventionnel du phénomène morbide en question, alors on doit du même coup r-etrancher des cadres irosologiques toute la classe des névroses, dont l'essentiaîité n'a certes pas de bases plus solides. Je le veux bien, mais en ce cas on doit ^ussi créer un terme pour exprimer des différences qui existent manifestement dans la nature des choses.

Le coma peut donc se présenter isolé, sans lésion cérébrale apparente et distincte, sans coïncidence pathologique antérieure ou actuelle, formant alors un tout morbide, une maladie spéciale, une névrose comateuse, c'est la léthargie. 'Cette espèce sort de notre cadre et c'est au mot qui lui correspond qu'il faut -en chercher l'histoire. Le plus souvent ce phénomène survient pendant le cours ■d'une autre maladie, il s'ajoute à une altération encéphalique, il représente le (l'etentissemcnt d'une affection primitive, le contre-coup d'une souffrance périiphérique, la conséquence plus directe d'une lésion organique du cerveau. C'est lie coma symptomatique, dont Paul d'Egine avait lui-même entrevu la différence, lorsqu'il disait avec trop d'absolutisme pour que ce fût complètement vrai : iFebris carum prœcedit, lethargiam siibsequitur, et ce phénomène est assez important par sa manifestation pathologique, par son caractère de complication morbide, par sa valeur seméiologique, pour mériter la description spéciale et exclusive dont il est ici l'olijet.

Considérant le coma uniquement comme un symptôme, il est logique de ne pas tarder plus longtemps à nous demander quelles sont les altérations maté- ►rielles qui l'accompagnent et le motivent, quelles sont les diverses affections morbides qui le comptent parmi leurs phénomènes plus ou moins habituels.

En vérité, on pourrait dire que toute lésion de l'organisme, que toute affection fébrile ou non fél)rile, est susceptible, à un moment donné, de se compliquer de coma. C'est là un fait qu'il suffit de signaler ; je n'ai évidemment à rechercher que les lésions ou affections capables de provoquer l'apparition du coma, non plus à titre d'cpiphénomène éventuel, mais en qualité de conséquence plus ou moins immédiate, plus ou moins fréquente, quoique toujours directe.

Le nombre de ces dernières n'en est pas moins très-considérable, au point de im'obliger, pour mettre un peu d'ordre dans leur recherche, à les classer dfins des .groupes que je suis forcé de composer en ce moment, plutôt d'après l'analogie des •causes que d'après la pathogénie, encore inétudiée, de l'effet. J'enregistrerai donc lia manifestation des accidents comateux : 1" dans les maladies de la tète, crâne et <oerv€?au ; 2" dans les maladies fébriles ; 3° dans les phlegmasies ; 4" dans les altéîratiions sanguines ; 5° dans les lésions périphériques ; 6" dans les névroses. Mais avant d'aborder cette longue étiologie du coma symptomatique, je dois signaler, ■•d'une façon générale, eu dehors des altérations matérielles et des états morbides qui de présentent individuellement, la préférence marquée qu'il témoigne pour les âges 'extrêmes de la vie. C'est ainsi que l'enfant est sujet à l'assoupissement, et le vieillard à la somnolence, et le coma proprement dit est plus fréquent chez l'un et d'autre que chez l'adulte. La réaction fébrile d'une phlegmasie ordinaire ou même tla simple excitation circulatoire d'une fièvre synoque ou d'un accès paludéen, qui ne provoqueront chez l'adulte que quelques symptômes nerveux insignifiants, tels que céphalalgie, éblouissements, vertiges, entraîneront souvent au contraire chez l'enfant le délire et l'anéantissement intellectuel. Chez le vieillard, -dont le sommeil est en général court et difficile, il n'est pas rare que la répétition et la prolongation ou la profondeur des siestes ne servent d'expression à

l'atrophie de son cerveau, peut-être même à la dégénérescence athéromateuse de ses artères, apportant ainsi sur la proximité de la fin suprême un présage que l'instinct populaire n'a pas manqué de saisir et qu'il a exprimé dans cette sentence, plus remarquable par sa vérité (|ue par sa rime : Jeune qui veille et vieux gui dort S'approchent tous deux de la mort. Sans doute la triste prérogative dont il est question tient nécessairement à ce que ces périodes diverses de l'existence présentent une affinité spéciale pour les altérations qui provoquent le plus facilement le coma, et nous allons i^etrouver, par l'énumération de ces dernières, sa raison d'être plus authentique, mais la prédisposition générale qui en résulte méritait pourtant d'être signalée.

i° Maladies de la tête. Comme on doit s'y attendre, une foule de lésions doivent être ici déclarées susceptibles de produire le coma. Ce sont d'abord toutes les maladies de la boîte osseuse et les blessures des os qui composent le crànei puis toutes les altérations des méninges aptes à exercer une influence mécanique sur le cerveau, enfin les soufù'ances les plus diverses de cette masse encéphalique elle-même, commotion, hyperémie et hémorrhagie, anémie, œdème, épanchements séreux, inflammation, ramollissements, tumeurs et dégénérescences de toutes sortes.

Les lésions du crâne s'accompagnent de coma lorsque directement, comme par suite de l'enfoncement d'une tumeur ou d'un fragment osseux, ou indirectement, comme après la rupture d'un vaisseau sanguin, elles arrivent à exercer une compression sur son contenu cérébral.

Il en est de même des altérations méningiennes. Dans la méningite aiguë dont le coma forme un des symptômes les plus accrédités, ce phénomène peut se produire dès le début, mais le plus souvent il n'apparaît que plus tard. Dans la trèsgrande majorité des cas, dit Andral, ces affections présentent deux périodes biea tranchées ; l'une, dite d'excitation, est caractérisée par du délire ; l'autre, d'affaissement, se traduit par le coma. La période d'excitation peut, dans certains cas, se prolonger au delà de sa durée habituelle et les malades mourir avant d'avoir atteint la seconde et offert le phénomène du coma. Dans d'autres cas, exceptiortr nels aussi, la période d'excitation au contraire s'atténue, s'abrège et même se supprime, et l'état comateux se déclare sans avoir été précédé de délire, formant ainsi le premier symptôme de la maladie. Cette explication doit être substituée à la théorie soutenue par certains auteurs qui expliquent ces irrégularités en déduisant l'apparition des accidents comateux de ce que la méningite siège à la base, et celle du délire de ce que cette lésion occupe la convexité. Or, et je voulais en venir à cela, elle subordonne la manifestation du coma, d'une manière absolue, à la formation de l'épanchement sous-arachnoïdien et à la pression exercée par cet épanchement sur la masse encéphalique.

Le coma se montre également dans la méningite rhumatismale ; dans l^pachyméningite externe ; il ne manque presque jamais dans la méningite tuberculeuse. Dans cette dernière affection c'est encore aussi de la période terminale que ce symptôme fait essentiellement partie. Mais il peut s'y présenter, dès le début, un peu de somnolence et d'abattement auxquels Barthez et Rilliet attachent une grande valeur diagnostique. Le coma peut également se manifester ici vers le milieu de l'évolution morbide, et présenter alors des rémittences et des intermissions qui ont fait justement nommer par Jaccoud cette période de la maladie la période d'oscillation.

Quant à la tuberculose miliaire simple des méninges, qui n'a pas, comme la

méningite tuberculeuse, d'exsudat sous-arachnoïdien, mais qui provoque la prompte formation d'épanchemcnts liquides dans les ventricules, elle ne produit en général d'autres symptômes que des accès de délire et de contracture, aboutissant i-apidcment, en six ou huit jours au plus, à un coma mortel (Jaccoud).

Vhémorrhagie des méninges s'accompagne également de coma. Léger en commençant et entremêlé d'accès convulsiis, de spasmes toniques et cloniques, ce symptôme s'accentue finalement et conduit à la mort. Parfois il apparaît dès le début avec toute son intensité et dure jusqu'à la solution de l'existence. Boudet, dans les cinq formes qu'il assigne aux liémorrhagies méningées, caractérise l'une d'elles par un coma continu et une seconde par un coma intermittent. Si l'on fait abstraction des hémorrhagies traumatiques des méninges, ainsi que des cas où l'extravasat contenu dans les espaces sous- ou sus-arachnoïdien provient de la substance cérébrale, c'est en somme à des ruptures d'anévrysmes ou d'artères dégénérées dans les enveloppes du cerveau, ou surtout au développement de ces poches sanguines désignées par Virchow sous le nom d'hématomes de la duremère, qu'il faut rapporter à peu près toute production d'épanchemcnts sanguins dans la région que j'envisage. Comme les dégénérescences artérielles, la pachyméningite interne qui sert de point de départ à la néo-membrane vasculaire de ces hématomes se développe le plus souvent chez les vieillards, surtout dans la démence sénile (V. Cornil), et nous trouvons dans ce fait un nouveau motif de la préférence que le coma témoigne pour cette époque de l'existence, de même que la série des méningites expliquait tout à l'heure en revanche ses relations spéciales avec les premières années de la vie.

Parmi les lésions de la substance enccplialique qui entraînent le coma, il faut placer en première ligne la commotion cérébrale dont ce symptôme est presque toute la manifestation [Voy. Commotion et Crâne).

C'est n'apprendre rien à personne que de placer le coma sous la dépendance possible d'une congestion ou d'une hémorrhagie cérébrales. Létat apoplectique qui forme le début habituel et commun de ces deux redoutables accidents n'est autre chose qu'un coma, et pourrait même servir de type à la description de ce symptôme. C'est par la prolongation de sa durée et par la permanence de la paralysie musculaire que se distingue du précédent l'état apoplectique ou le coma de l'hémorrhagie cérébrale, mais c'est également, je le répète, au début de la lésion qu'il faut en placer la survenance. 11 ne faudrait pas cependant inférer de là d'une façon absolue que la perte de connaissance accompagne invariablement et toujours subitement l'apparition de l'extravasat sanguin. Une hémorrhagie cérébrale peut d'abord donner lieu à une paralysie du mouvement, sans atteindre les fonctions intellectuelles. En outre, l'intelligence peut ne se troubler que graduellement ; pendant que les membres se paralysent de plus en plus, la connaissance de son côté devient de plus en plus obscui'e ; les malades tombent insi dans une sorte de stupeur, mais conservent encore longtemps la conscience du monde physique, ainsi qu'une faible faculté de se mettre en rapport aveclui (Andral). Il faut aussi constater que l'hémorrhagie cérébrale peut se faire par petites attaques successives et se traduire ainsi par des pertes de connaissance, passagères et renouvelées, auxquelles succède enlin un coma véritable. On verra même plus tard que cette évolution particulière des accidents comateux devient une occasion de confondre le coma de l'hémorrhagie cérébrale avec celui de l'encéphalite. Mais ce qu'il importe davantage de mentionner à cette place, c'est que le coma surajouté à l'hémorrhagie cérébrale n'est pas nécessairement le

symptôme de cette hémorrhagie; il n'est quelquefois, en effet, que la conséquence directe de la congestion qui accompagne ou précède cette dernière et qui la tient elle-même sous sa dépendance.

L'iiémorrha^ie du cerveau n'est du reste pas la seule de la masse encéphalique qui soit susceptible de produire le coma ; il faut y joindre, sur les observations déjà anciennes d'Andral et d'Ilillairet, Y hémorrhagie du cervelet. Dans cette affection le coma, d'après ces auteurs, se montre aussi subit ou progressif; mais il fait en tout cas beaucoup plus souvent défaut que dans l'iiémorrhagie cérébrale. Carion, dans une thèse toute récente, où il a rassemblé et analysé un «rrand nombre d'exemples d'hémorrhagie cérébelleuse, arrive en effet à conclure que dans cette lésion particulière la sensibilité générale n'est pas altérée, que c'est à peine si, dans quelques cas rares, on a noté un peu d'anesthésie, et que l'intelligence est le plus souvent conservée dans toute son intégrité.

En face du coma de la congestion cérébrale et de l'hémorrhagie, il faudrait placer celui de l'anémie ou plutôt de ïischémie du cerveau, mais il suffit en ce qui concerne ce dernier de renvoyer le lecteur à l'article Cerveau (p. oOG et suiv.). Je ne veux cependant pas abandonner ce détail sans mentionner ici comme productrices de coma certaines anémies cérébrales, s'identifiant tellement avec la cause morbide dont elles dépendent, qu'on peut à la rigueur considérer ces dernières comme leui's synonymes nosologiques ; tels sont les cas où une thrombose autochthone ou un caillot embolique ont interrompu subitement le cours du sang dans une étendue considérable de la masse encéphalique en oblitérant le cana! d'un de ses gros vaisseaux afférents. Tels sont encore ceux où, selon l'observation de G. Sée, des hémorrhagies rejetées ou abondantes ont rendu l'encéphale exsangue.

Les exsudations de simple sérosité, qu'elles aient lieu dans les interstices même du tissu cérébral {œdème du cerveau), ou dans les lacunes et cavités qui régnent autour et à l'intérieur de la masse encéphalique (epanc/iemeni séreux), pour peu qu'elles acquièrent une certaine intensité, conduisent directement au coma. L'apparition de cet accident règle ici le degré de sa rapidité sur la marche même de la collection lymphatique. Si l'épanchement se fait brusquement, comme dans le cas d'hydrocéphalie aiguë, le coma s'établit d'emblée (Martineau). C'est alors \ apoplexie séreuse, dont les diagnostics antérieurs à la connaissance de l'embolie avaient si prodigieusement surfait la fréquence, mais dont, avec Andral, je reconnais que les auteurs modernes ont eu tort de contester absolument la réalité. Le coma survenu dans ces conditions peut être continu et persister jusqu'au moment de la mort, mais se moulant en quelque sorte sur la fortune et les alternatives de l'épanchement lui-même, il peut aussi s'atténuer par intervalles et faire place à des accès convulsifs, ou même à la rigueur s'amender pour disparaître. Au contraire, si le liquide s'accumule graduellement dans les cavités arachnoïdiennes ou dans les ventricules cérébraux, comme c'est le cas dans l'iiydrocéphalie chronique, le coma s'établit, lui aussi, peu à peu, la motilité et la sensibilité s'évanouissent insensiblement. Il faut toutefois signaler que la survenauce du coma à la suite des épanchements de sérosité, pas plus que de sang, n'est pas absolument inévitable. De même que beaucoup d'hémiplégies par rupture vasculaire surviennent sans être précédées d'un état apoplectique, ainsi plusieurs autopsies ont démontré qu'une collection séreuse avait pu exister dans le crâne, sans que du coma en eût été la conséquence. J'ajoute encore, comme pour la congestion cérébrale, que la variété de ces épanchements

tantôt passifs, tantôt inflammatoires, et en tout cas toujours susceptibles de produire le coma, sert elle aussi de lien entre ce dernier symptôme et diverses autres maladies qui ont elles-mêmes pour conséquence de telles accumulations de sérosités; d'autre part, ces accumulations se produisant avec une facilité particulière dans la convalescence de la plupart des maladies de l'enfance, et formant une complication presque normale de toutes les affections chroniques de la vieillesse (Racle), il y a lieu d'enregistrer ce rendez-vous de plus que se donnent les affections comateuses dans la pathologie spéciale de ces âges.

L'inflammation de Vencéphale et en général toiit ramollissement, toute dégénérescence de cet organe, entraînent l'apparition du coma lorsqu'il s'est produit une désorganisation étendue de la masse cérébrale ; mais c'est là une circonstance assez rare, car la mort survient d'habitude avant cette extension. J'en citerai toutefois pour exemple cette altération assez indéfinie dans sa nature que l'on désigne sous le nom d'hypertrophie du cerveau. Le coma se présente ici soit comme phénomène ultime dans la série à gravité croissante des accidents morbides, soit comme solution des accès épileptiformes qui se renouvellent à diverses reprises dans le cours de cette maladie. Une encéphalite ou une dégénérescence circonscrites réussiront quelquefois , au moyen d'une complication, d'une hémorrhagie cérébrale, par exemple, ou d'une bouffée congestive, à provoquer aussi des accidents comateux. Mais, en pareil cas, leur apparition relèvera plutôt et par une descendance plus directe de l'extension du processus sur la surface du cerveau. 11 n'est pas rare de voir certaines altérations cérébrales envahir de préférence la région que je désigne. Tel est le cas de la méningoencéphalitc diffuse qui doit justement à cette circonstance la qualification qui la désigne. La sclérose, ainsi qu'il résulte des observations de Duguet, Cornil et Liouville, montre une affinité particulière et presque exclusive pour le même territoire anatomique, et il n'est pas très-rare de la voir envahir, en affectant la forme en plaques au lieu de se concentrer en foyers, un groupe assez étendu de circonvolutions cérébrales.

Les tumeurs du cerveau, sarcomes névrogliques et angiolithiques, fibromes, carcinomes, qui sont toutes, du reste, des produits assez rares, présentent quelquefois du coma comme suite des accès épileptiformes qui en manifestent habituellement l'existence. Le coma survient encore dans ces circonstances par l'effet d'une de ces congestions passagères qui naissent assez fréquemment autour de la production morbide, et se montre alors aussi fugace que cette congestion elle-même; d'autres fois un processus collatéral ou périphérique, en provoquant un épanchement séreux, une extravasation sanguine, amènera lui aussi des accidents comateux qui se termineront fréquemment par la mort.

2" Maladies fébriles. Les fièvres éruptives se compliquent très-souvent de coma. Cet accident peut apparaître aux diverses périodes de leur évolution, apportant, selon ces coïncidences, une signification diagnostique inégale dont j'aurai plus tard à tenir compte. Mais la marche qu'il suit dans cette classe de maladies tend à se modifier légèrement selon ses diverses espèces, ce qui m'oblige à l'envisager dans chacune d'elles.

Dans la variole il existe parfois au moment de l'invasion et surtout chez les enfants un peu d'assoupissement ou de somnolence qui n'atteint pas les proportions du coma proprement dit. Il est aisé de tirer les malades de cet état, qui se dissipe de lui-même dès que l'éruption paraît. Le coma du début peut pourtant se montrer plus grave sous l'influence de certaines comolications. Si la variole,

COMA. 2o5

quoique discrète, est. anormale ou maligne, il se produit quelquefois, à ce moment de la maladie, ainsi que l'indiquèrent Sydenham et Borsieri, un coma intense et profond, que l'apparition de l'éruption ne fait pas cesser, et au milieu duquel la mort arrive généralement vers le huitième ou le neuvième jour. Au lieu de survenir dès le début, le coma ne se déclare quelquefois, dans une variole discrète, que vers le sixième ou le septième jour, et le malade succombe alors le plus souvent encore vers le huitième ou le neuvième. Dans la variole confluente le malade peut être pris aussi de coma vigil au moment ou l'éruption apparaît; ce phénomène persiste pendant toute la durée de l'éruption, il se prolonge même jusqu'au douzième ou quatorzième jour de la maladie, et emporte habituellement le malade.

Dans la scarlatine on observe aussi le coma du début et on le voit disparaître avec l'apparition de rexanthème. Il n'en est pas toujours ainsi : le coma du début persiste quelquefois, l'éruption ne sort pas, et la mort succède à ces redoutables incidents. Le coma survient encore à la fin de la scarlatine, en pleine convalescence (Martineau). Sans cause appréciable, le malade est pris alors d'accidents nerveux épouvantables et succombe dans le coma ou avec des accidents convulsifs.

Enfin la rougeole, elle aussi, compte le coma parmi les accidents nerveux dont elle s'environne assez fréquennnent. Ce symptôme apparaît quelquefois au moment des prodromes, surtout chez les enfants, soit d'emblée, soit comme conséquence d'accès convulsifs. Il disparaît alors assez vite et assez facilement. Dans d'autres cas, le coma succède à l'éruption ; celle-ci se flétrit ; il survient de la céphalalgie, puis un assoupissement graduel ou brusque qui ne tarde pas, le plus souvent, à se terminer par la mort. Le coma se montre aussi dans la période terminale de la rougeole et se rattache, en ce cas, non plus à la pyrexie elle-même, mais à quelqu'une de ses complications ; ainsi lorsque des broncho-pneumonies, des péri-pneumonies se développent chez les enfants qui ont eu des attaques d'éclampsie lors de l'invasion de la rougeole, ces épiphénomènes peuvent occasionner le retour des convulsions, qui sont alors précédées et suivies de troubles cérébraux caractérisés par de la stupeur; elles durent deux, trois, quatre jours, quelquefois quelques heures seulement, quelques minutes même, et enlèvent ordinairement le malade (Trousseau).

Mais il n'y a pas que les fièvres éruptives qui s'accompagnent de coma, toutes les fièvres graves font appel aux accidents comateux. La fièvre typhoïde, à sa première période, est sans doute caractérisée par l'agitation et l'insomnie, mais diverses espèces de coma, le coma vigil et le coma somnolentum, s'ajoutent facilement aux symptômes de sa deuxième et surtout de sa troisième période.

Le typhus fever ou typhus exanthématique compte le coma au nombre de ses manifestations nerveuses ; ce phénomène apparaît aux différentes époques de l'affection, tantôt dans les premiers jours, vers le %" ou le 9% tantôt plus tard, vers le 14'' ou le 10^ jour.

La fièvre jaune présente aussi la même complication dans sa troisième, rarement dans sa première ou deuxième période. En pareil cas, la somnolence s'accentue de plus en plus et conduit au carus et à la mort.

Le coma se montre encore dans la fièvre intermittente; il existe même une forme de la fièvre intermittente pernicieuse avec accidents apoplectiformes et très-connue, dans les pays marécageux surtout, sous les noms de fièvre intermittente léthargique (Torti), soporeuse (Alibert), comateuse (Maillot). Cette forme

-j^ COMA.

est une des plus graves, car, si le diagnostic s'égare, il est rare que le malade survive au deuxième ou au troisième accès. Elle a, en outre, ceci de particulièrement insidieux , que le coma terminant le paroxysme fébrile ressemble à un sommeil naturel, d'une durée seulement insolite ; comme le premier accès est rarement mortel, il peut très-bien arriver que ce phénomène soit tenu pour salutaire, que les assistants ne s'en inquiètent pas, et qu'à l'accès suivant le patient s'endorme pour ne plus se réveiller (Werlliof). Ce n'est pas pourtant toujours à la fin de l'accès qu'il faut placer cet anéantissement des facultés animales et intellectuelles. La somnolence peut se manifester soit au début du stade de frisson, soit pendant le stade de chaleur ou de sueur, et augmenter d'intensité pendant la succession de ces diverses périodes pour arriver ainsi quelquefois Jusqu'au carus. Le coma se dissipe alors peu à peu, à mesure que l'accès fébrile se termine lui-même, après avoir duré jusqu'à 8, 15 et 24 heures. Les malades semblent revenus entièrement à la santé, sauf qu'ils conservent quelquefois une tendance légère à l'assoupissement et aiTivent ainsi à un nouvel accès qui a lieu, le plus souvent, le lendemain ; les fièvres pernicieuses se présentent presque toujours, en effet, sous le type quotidien, rarement sous le type tierce, et peut-être jamais sous le type quarte (Castan). Tantôt la fièvre intermittente, tout d'abord bénigne, revêt, api'ès quelques accès, la forme comateuse ; tantôt cette dernière apparaît en première ligne ; quelquefois le coma, dès le premier accès où il se montre, revêt une gravité suprême et emporte le malade ; le plus souvent il va s'accentuant d'accès en accès, et la mort n'arrive qu'au troisième. Torti, AVerlliof, Alibert, plus tard Bailly, Andral, Maillot et tous les auteurs qui se sont occupés des fièvres intermittentes et rémittentes, ont signalé des exemples de ce genre et rendu classique l'espèce de fièvre à laquelle ils appartiennent. 11 faut ajouter ici que le coma de l'intoxication paludéenne peut ;;e manifester indépendamment de l'état fébrile, et constituer alors un simple accès malin.

5° Phlegmasies. Au milieu des phénomènes morbides qui rayonnent autour d'une inflammation viscérale, le coma tient un rang d'une certaine importance. Cette perturbation profonde dans les fonctions du système nerveux central exige sans doute, pour se produire, un désordre assez considérable des organes internes : aussi le voit-on principalement apparaître dans les lésions qui affectent les poumons, le foie, le tube intestinal. Dans la pneumonie, le coma peut succéder au délire, ou s'établir quelquefois d'emblée ; il y dure de quelques heures à plusieurs jours. Lorsqu'il est primitif, il se montre du 5" au 9" jour, rarement plus tard (Martineau). Si le coma se déclare dès le début, il ne persiste guère au delà de quatre, cinq ou six jours; cependant il arrive que cet état comateux se maintienne jusqu'à la solution de la pneumonie par la guérison ou par la mort (Grisolle). Le coma peut survenir dans toutes les pneumonies ; il est surtout commun dans celle des enfants et des vieillards.

Parmi les inflammations du foie, celle qui donne lieu, le plus facilement, au coma, est ïhépaiite parenchymateuse, l'ictère grave d'Ozanam, ou typhoïde de Lebert. Les manifestations comateuses forment même un symptôme régulier de la seconde période, période toxémique, de cette affection. Le délire et les convulsions y sont toujours de peu de durée et font rapidement place au coma, qui est l'aboutissant commun de tous ces accidents nerveux (Jaccoud). Le coma s'établit donc ici rarement d'emblée, il affecte, en outre, une marche graduelle ; c'est tout d'abord un peu de stupeur, qui dégénère bientôt en un profond anéantissement.

L'entérite aiguë chez les enfants, la gastro-entérite chez les nouveau-nés, se

compliquent aisément aussi de coma, et ce symptôme se juontre également dans le choléra. Puisque je m'éloigne ainsi du caractère inllammatoire attribué tout d'abord au groupe morbide que je passe en revue, je veux signaler encore, en terminant ce groupe, et pour récuser, du reste, l'authenticité de cette manifestation, le coma qui surviendrait, d'après Quain {On fatty Diseuses of the Heart, in Edinb. Med. and Siirg. Joiirn. London, 1851, p. 120), comme effet habituel de la dégénérescence graisseuse du cœur. Six fois la mort fut amenée par son intermédiaire dans les observations qu'il en a groupées. Malgré la distinction (jue fait ici l'auteur entre la syncope et le coma, j'estime que la perte de connaissance dans les maladies du cœur en général, à moins d'une émission embolique ou d'une congestion cérébrale, tiendra plutôt à l'anéantissement universel commandé par l'arrêt des battements cardiaques qu'à la suspension isolée des facultés cérébrales.

4" Altérations sanguines. Nous reti'ouvons le coma dans la classe si considérable des altérations du sang. Gomme s'il se liait uniquement au fait plutôt qu'à la nature du désordre, chaque genre de maladie du sang en présente des exemples, et j'ai donc à poursuivre la manifestation de ce phénomène : a. Dans les maladies du sang dues à une altération qualitative de ses éléjnents et principes normaux, ou dyscrasies ; b. dans celles qui résultent de la présence d'éléments étrangers au sang, quoique formés dans l'économie, ou septicémies ; c. dans celles enfin où la constitution du liquide nutritif est modifiée par la pénétration de matières du dehors, dans les intoxications sanguines proprement dites ou toxicoliémies.

a. Dyscrasies. Les espèces morbides caractérisées par une altération des matériaux constitutifs du sang présentent ce symptôme à des mesures difféi'entes. C est ainsi que dans les anémies, dans l'anémie globulaire en particulier, le coma n'occupe qu'une place assez restreinte parmi les phénomènes nerveux qui forment le cortège varié de ces diverses affections. Dans la leucocythémie , la melanémie, la maladie d'Addison, le coma intervient plus volontiers comme phénomène intercurrent et trop souvent comme symptôme terminal. Dans la maladie de Bright ou plutôt dans la désalbuminémie, qui en est la conséquence, le coma survient de même sous la dépendance des épanchements séreux que cet état du sang provoque ou favorise. 11 n'est pas non plus très-rare chez les diabétiques. On le retrouve encore dans la goutte, qui est marquée, chacun le sait, par la présence en excès de l'acide urique dans le sang, et bien des auteurs, depuis Frédéric Hoffmann et J. Copland, en ont signalé des exemples. Garrod a prétendu que « la goutte rétrocédée, en se portant sur l'encéphale, produit parfois 1 état apoplectique et le coma » ; Charcot pense, au contraire, que beaucoup des accidents cérébraux rapportés à cette métastase ne sont que des phénomènes uremiques, subordonnés aux altérations rénales qui se développent si souvent sous l'influence de cette affection. C'est là une opinion qui rejetterait à quelques lignes plus bas l'inscription de sa responsabilité ; mais, sans entrer dans un débat dont le moment n'est pas encore venu, je relève exclusivement, dans ces contestations pathogéniques, l'attestation du fait qui m'intéresse. Enfin la tendance à 1 assoupissement et à la somnolence est une compagne notoire de la pléthore sanguine, où elle représente aussi plus d'une fois le prodrome de la congestion cérébrale à laquelle cette dernière prédispose.

b. Septicémies. Les altérations sanguines constituées par une décomposition plus ou moins putride des matières organiques, V état puerpéral, Y infection purulente, Vinfection putride, la fièvre typhoïde et le typhus, que j'ai déjà signalées,

conduisent toutes au coma. Je joins à ce groupe V urémie, puisque c'est plutôt à une décomposition encore obscure de l'urée qu'à son accumulation dans le sang qu'il faut rapporter les accidents de cet état morbide. L'urémie présente assez souvent du coma pour justifier la reconnaissance d'une urémie comateuse. Cette l'orme est même, selon Jaccoud, l'aboutissant habituel de toutes les autres, et présente deux degrés basés sur l'intensité de la somnolence. Les accidents comateux tle l'urémie, ajoute à son sujet le distingué médecin de Lariboisière, ne sont pas toujours continus; la première attaque peut tuer, mais c'est l'exception ; ordinairement le colla]»sus se dissijie, le malade reprend son intelligence et ses sens, en conservant quelque temps, toutefois, un état manifeste d'hébétude et une notable diminution de la sensibilité. Si la guérison doit avoir lieu, ce symptôme ne se reproduit plus après sa disparition, ou bien il reparaît moins intense et le malade revient graduellement et lentement à la pleine possession de ses facultés cérébrales. Le plus souvent, au contraire, ajirès un intervalle de quelques instants ou de quelques heures, il retombe dans l'anéantissement et succombe, ou présente encore plusieurs rémissions semblables avant l'attaque définitivement mortelle.

c. Toxicohémies. Les altérations du sang qui résultent de l'introduction dans ce li(|uide d'un élément étranger à l'organisme, les intoxications proprement dites, nous présentent fréquemment, parmi leurs symptômes, celui dont j'enregistre ici les multiples manifestations.

Je sortirai tout d'abord, pour le mettre bien en évidence, des cadres qui vont me servir à celte continuation de ma revue, deux empoisonnements où le coraa se présente avec un degré de fréquence et de netteté toutes particulières.

Je veux parler en première ligne de Yintoxication alcoolique. Le troisième degré de l'ivresse n'est autre chose, tout le monde le sait, qu'un véritable coma, et le terme d'iyres morts, par lequel on désigne vulgairement l'état des malheureux qui l'ont atteint, s'applique non-seulement au danger qu'ils encourent, mais au cai'actère qu'a revêtu leur situation morbide.

J'ai encore en vue Y absorption des sels de plomb. L'encéphalopathie saturnine peut revêtir en effet la forme comateuse. Le coma s'y montre d'abord comme l'élément terminal des accès épileptiformes ; il s'établit aussi, quoique plus rarement, d'emblée ; sur vingt-neuf cas d'encéplualopathie saturnine. Grisolle l'a observé cinq fois. Ces accidents comateux habituellement peu intenses disparaissent assez souvent par degré et permettent le rétablissement de la santé. Parfois ils sont plus graves; l'engourdissement général s'accentue de plus en plus et conduit à la mort.

Les poisons liyposthénisants, stupéfiants, narcotiques, ainsi que les névrosthéniques, ont pour effet commun de provoquer le coma, tandis que ce symptôme est absohunent exceptionnel dans l'empoisonnement par les substances irritantes et corrosives.

Dans la classe des poisons hyposthénisants le coma est encore assez rare, il est vrai, car la dépression fonctionnelle s'adresse plutôt ici à l'ensemble des forces vitales qu'à l'action spéciale du centre encéphalique. La somnolence, le coma que Martineau signale, pendant les derniers moments de la vie, chez les individus empoisonnés par l'arsenic, surtout dans la forme lente de cet empoisonnement, ne m'apparaît que comme une faiblesse excessive, ou une défaillance syncopale, qui me semblent relever plutôt d'une action sur la nutrition intestinale, sur le sang et sur le cœur, que d'une atteinte spéciale aux fonctions du cerveau. J'envisage sous un jour analogue « l'insensibilité presque complète )),

qui marque les approches de la mort dans rcmpoisonnemeut par le vert de gris (Tardieu), « le relâchement des membres et l'abattement extrême » du sublimé corrosif (Orfda), « l'état syncopal » du tartre stibié (Félizet), la (( prostration complète » de la digitale et de la digitaline (Roussin, Blachez). L'empoisonnement par le phosphore nous présente un coma plus authentique. Ce symptôme y succède le plus habituellement au délire, mais peut quelquefois survenir d'emblée. Alors on observe tout d'abord de la somnolence à laquelle succède le délire, et puis un coma profond qui emporte le malade (Tardieu). Le bromure de potassium, ce médicament précieux que ses propriétés physiologiques rattachent au même groupe de poisons, produit à dose élevée l'affaiblissement de la mémoire, l'obtusion de l'intelligence, la céphalalgie, le vertige, l'étourdissement, la titubation, la somnolence (Gubler). L'ivresse bromique, à l'inverse de celle que provoque l'alcool, n'a même pas de période d'excitation. Les propriétés hypnotiques de ce sel sont utilisées en médecine, sur les observations de Brown- Séquard. Behrend, comme bien d'autres après lui, l'a administré avec succès contre l'insomnie due à un état nerveux et à une excessive irritabilité.

Le coma s'accentue dans la classe des poisons stupéfiants. J'ai déjà mentionné sa production par le plomb et l'alcool. La belladone, Vatropine, déterminent le coma. Les adultes, dit Tardieu, sont pris sous son influence d'un délire spécial, gai, turbulent, erotique, traversé par des hallucinations et auquel succèdent le coma et des convulsions. La mort peut dans ces conditions survenir en quelques heures. A dose toxique, dit encore A. Meuriot, l'atropine produit le coma ; l'agitation, l'insomnie, le délire, sont les effets de la dose thérapeutique ou du début de la dose toxique avant l'absorption totale. Parmi les effets de laj?<squianie il faut ranger les vertiges, l'aphonie, la somnolence ou le délire ; quelquefois ces deux derniers symptômes se succèdent alternativement (C . Cachet) . A dose modérée le Datura stramonium, selon Trousseau, produit de légers vertiges et un peu de propension au sommeil. A dose élevée il amène d'abord des vertiges, un sentiment de faiblesse et d'affaissement général, et une légère stupeur, bientôt suivie d'agitation, de délire furieux, et d'une insomnie opiniâtre. Si l'intoxication doit devenir fatale, à cette extrême agitation succèdent le collapsus, le refroidissement, et enfin la mort. La poudre de stramoine a été employée par des malfaiteurs pour ôter à leur victime l'usage de ses sens (Faber), d'oii le surnoni ^'endormie que le vulgaire donne à cette plante en lui attribuant, par une bizarrerie de langage, les conséquences de ses propriétés. Nos annales judiciaires renferment même un procès fameux, qui fut intenté contre une compagnie de filous, désignés sous le nom d'endonneiirs ; ces criminels habiles mêlaient de lu poudre de semence de stramoine avec du tabac et offraient à leurs victimes projetées de fréquentes prises de ce mélange ; il les dépouillaient ainsi sans obstacle, dès qu'ils les voyaient délirer et perdre connaissance. Le tabac lui-même et la nicotine déterminent des accidents comateux. L'Américain Ilervey raconte que le tabac turc, pris en fumant, servait d'hypnotique à un malade affecté de douleurs de côté violentes et d'insomnie chronique. Ce malade, en fumant, se débarrassa tout à fait de ses douleurs et de son insomnie. Mais les accidents comateux sont surtout prononcés dans certains empoisonnements par les champignons ; il n'est pas rare de voir alors des vertiges, une sorte d'ivresse, un assoupissement interrompu par des tranchées, et si de prompts secours ne sont pas administrés, le malade succomber au milieu d'angoisses extrêmes et d'un profond coma. Enfin le chloroforme et les divers anesthésiques ont pour effet,

on le sait, de déterminer un sommeil spe'cial, qu'on utilise pour supprimer la douleur dans les opérations chirurgicales, et qui rentre naturellement avec l'ivresse de l'alcool dans la catégorie du coma.

Quant aux poisons narcotiques, dont c'est la spécialité de produire le sommeil, je ne ferai que les indiquer ici [voy. Oi-ium).

Parmi les effets qui caractérisent l'absorption des poisons névrosthéniqiies le coma devient un accident moins habituel. 11 ne survient guère alors que comme conséquence des phénomènes d'exaltation, ainsi que cela se passe, par exemple, dans l'empoisonnement par la noix vomique et la strychnine et par la poudre (le cantharides. Avec l'acide cyanhydrique, c'est bien cependant par l'anéantissement du coma ({ue commence la suite si prompte et si redoutable des symptômes morbides. L'acide cyanhydrique pur tue trop rapidement, il est vrai, pour laisser seulement le temps d'inventorier ses symptômes ; il n'y a plus trace de réaction vitale, il n'y a qu'une soudaine subaction, comme disait si bien le professeur Jaumes, et c'est la mort qui forme en réalité toute la manifestation morbide. Mais lorsque cet acide est très-étendu, on peut constater au début des accidents comateux à la suite desquels se produit la mort ou quelquefois la guérison.

5" Lésions périphériques. Le symptôme coma naît plus d'une fois au cours d'une maladie locale sans qu'un lien apparent réunisse l'effet à la cause et par cet ordre de subordination indirecte et obscure, quoique tout aussi réelle, que nos pères désignaient sous le nom de sympathie. C'est en étudiant la physiologie pathologique du coma que j'exposerai les relations nerveuses d'ordre réflexe qui ont jeté de nos jours de si vives clartés sur les phénomènes de cet ordre ; il ne s'agit ici que de signaler des exemples de ces coïncidences morbides. On verra plus lard que les nombreuses lésions de la masse encéphalique préposées ci-dessus à la production du coma ne sauraient toutes agir directement sur le siège circonscrit de ce trouble morbide, ni même en intéresser toujours les fonctions par un rayonnement anatomique ou par un contre-coup circulatoire, et qu'il faut plus d'une fois faire intervenir ici les mêmes relations nerveuses que nous aurons à reconnaître, comme raison pathogénique, entre le siège cérébral du coma et les régions les plus reculées de l'organisme. Les diverses altérations de l'encéphale pourraient donc prendre place dans le groupe de souffrances locales ou de maladies de région que, sous ce titre de lésions périphériques, je veux montrer agissant en quelque sorte à distance pour la production du coma. Mais des lésions plus éloignées et plus distinctes du centre pathologique serviront mieux d'exemple. A ce point de vue je dois surtout indiquer le coma qui peut survenir sous l'influence du travail de la dentition et celui que provoque en certain cas la présence de vers dans l'intestin. C'est surtout chez les enfants, éminemment propres aux déterminations excito-réflexes, que ce dernier se manifeste, et il succède le plus souvent chez eux à des convulsions qui relèvent aisément de la même cause, des impressions produites sur les parois du tube digestif par le contact des entozoaires, particulièrement des tœnias; mais les adultes n'en sont pas absolument exempts, comme tend à le prouver le fait d'une jeune fille rapporté par Chifflet. On voit de même le coma survenir parfois sous l'influence de douleurs aiguës, de préoccupations intellectuelles profondes, par l'effet d'un froid intense, d'un exercice musculaire excessif, d'un épuisement nerveux considérable.

6° Névroses. J'arrive à la fin de ma revue et les considérations qui précèdent me conduisent sans effort au sujet de son dernier paragraphe. Le coma sympathique ou réflexe, c'est bien une sorte de coma nerveux, c'est en tout cas un

coma sans altération organique ou humorale manifeste, un coma sans matière, comme on peut dire encore dans un sens tout relatif, tel que se présente à nous le coma des névroses. Nous retrouvons en effet ce symptôme dans les affections de cet ordre et en particulier dans Vépilepsie. En fait, toute l'attaque d'épilepsie est un coma partiel, puisqu'elle est caractérisée par la perte de la connaissance. Mais quand après les convulsions toniques et cloniques la résolution du système musculaire succède à l'excitation motrice, la connaissance reste encore abolie et une respiration stertoreuse et pénible s'ajoute à ces phénomènes pour compléter le tableau du coma. Quelquefois absente, ou a peine sensible, cette période dési- "uée par le caractère que je lui attribue ici se manifeste le plus souvent sous les apparences les plus redoutables et simule les effets d'une hémorrhagie cérébrale ; elle peut durer jusqu'à une ou plusieurs heures. Le coma de l'épilepsie représente un véritable symptôme de cette affection, et se subordonne à cette dernière au même titre que la pâleur de la face et que les convulsions générales. Il n'en est pas tout à fait ainsi du coma de ïlujstérie que beaucoup d'auteurs s'évertuent à maintenir pourtant sous la domination de cette névrose considérable. Leur illusion ne tient qu'à un abus de langage. Les hystériques sont quelquefois affectées sans doute d'un sommeil comateux qui jieut se prolonger plusieurs jours et qu'on a été pareillement amené à confondre avec une apoplexie par épanchement vasculaire dans le cerveau. Mais un tel coma n'est plus en réalité que l'une de ces multiples manifestations nerveuses dont l'existence et le mélange constituent précisément l'affection qui nous occupe ; facteur de l'état hystérique, il ne saurait donc en être une conséquence et conserver en particulier le caractère au nom duquel je l'étudic. Le coma hystérique, c'est la léthargie, c'est le coma essentiel, qui sort, je l'ai dit, du programme de cet article.

Je ne pourrais enfin abandonner cette partie do mon sujet sans y rattacher une affection étrange connue sous le nom de Maladie du sommeil, si cette maladie n'avait été décrite, dans ce Dictionnaire même, de manière à n'avoir pas besoin de complément {voy. Maladie du sommeil).

Physiologie pathologique. Nous savons ce qui constitue le coma, nous connaissons les circonstances si variées dans lesquelles cet accident survient, il faut, pour en continuer l'étude, découvrir maintenant les raisons physiologiques de sa production. Ce sera la pathogénie, le mécanisme de ce phénomène.

Le coma est un sommeil, mais un sommeil morbide et dont les causes, par conséquent, ne sauraient se confondre ou pour le moins s'identifier avec celles du sommeil normal. Cette idée si simple ne date pourtant que de nos jours. Dans un travail sur l'insomnie qu'il fait précéder d'une étude sur la phy- ; siologie du sommeil, William Hammond fait les premiers efforts pour diffe'rencier le coma du sommeil d'après l'état anatomique du cerveau. Pour ce judicieux observateur, le sommeil qui est l'état de repos du cerveau serait sous la dépendance d'une anémie cérébrale ; le coma serait toujours produit au contraire par la congestion du même organe, par la dilatation de ses vaisseaux, conditions auxquelles il faudrait ajouter encore l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang en vertu d'un trouble de l'hématose. Je ne prétends pas souscrire à toutes ces explications, mais je i^envoie à l'article Sommeil la discussion de l'origine du sommeil normal, pour ne m'attacher ici qu'à la théorie du sommeil comateux ; je n'emprunte donc au physiologiste anglais que l'excellente pensée de rechercher à part les causes de l'un et de l'autre phénomène. Cette réduction du problème en facilite en même temps la solution. En fait la cause réelle du

iiO COMA.

sommeil est encore im mystère. « La cause prochaine du sommeil est inconnue, dit Béclard ; on l'attribue à une congestion sanguine du cerveau, mais on ne l'a jamais prouvé. « Encore plus négative se montre à cet égard une autre de nos récentes physiologies classiques, celle de Longet, qui, dans tout le cours d'un bon chapitre sur les caractères du sommeil, ne se préoccupe en aucune façon de leur provenance. Ainsi, en établissant même que les causes du coma ne dussent différer qu'en intensité des causes du sommeil, ce n'est pas en partant de ces dernières que nous pourrons découvrir l'essence des précédentes. En revanche, comme on en trouve plusieurs exemples en pathologie, la raison du phénomène morbide va se montrer plus facile à découvrir que celle du phénomène normal.

Le coma, qui est comme le sommeil, l'affaissement ou l'abolition collective de rintelligencc, du sentiment et du mouvement volontaire, c'est-à-dire de toutes les manifestations de l'activité psychique , est donc le résultat d'un obstacle apporté au libre jeu des facultés dont ces manifestations relèvent. Nous sommes loin , on le voit , dans cette définition qui doit poser les bases de notre recherche, de la théorie qui représentait, avec Double et Barthez, le sommeil comme une fonction active : Somnus est functio activa priiicipii vitalis, et le coma comme une exaltation de cette paradoxale activité; théorie qui formait au point de vue physif[ue le pendant de la théorie psychique de Baron : Somniis nilnl aliud est quam receptio spiritûs vivi in se. Non, le sommeil n'est qu'un affaiblissement fonctionnel, quelle que soit l'activité de la cause qui vient neutraliser pour le produire le fonctionnement des facultés cérébrales, et le coma, qui est une exagération accidentelle de cette défaillance, rentre bien dans cet ordre d'états morbides que Lordat nommait maladies par carence, et que Jaumes, tenant un compte plus rigoureux des réalités vitales, appelait plus exactement maladies subactives. Ainsi, de par sa définition même, le problème à résoudre consiste à établir le siège organique des facultés cérébrales, et à signaler la cause accidentelle de leur interruption.

Sans entrer ici dans une question physiologique qui doit être traitée in exlemo au mot Encéphale et qui l'a été déjà brièvement au mot Cerveau {voy. ces deux mots), nous devons dire que, pour nous, le siège des facultés psychiques ne saurait être l'objet d'un doute sérieux. Le génie intuitif de Willis, de Vieussens, de Hoffmann, l'avait depuis longtemps placé dans la substance corticale du cerveau, et c'est bien là que l'observation et l'expérimentation modernes ont fixé désormais le théâtre mystérieux des échanges qui s'accomplissent entre l'organisme physique et l'être moral, et qui se traduisent sous la forme d'idées, de sentiments et de volontés. Mais ce n'est pas tout de connaître ainsi l'organe oii siègent les facultés dont la dépression collective constitue le coma, comme leur exaltation constitue le délire. Il faut se demander encore quelle peut être dans cet organe la cause de leur suspension ou de leur anéantissement. Dans l'obligation où je suis d'être bref également sur ce point, je poserai seulement en principe que la condition matérielle à laquelle sont assujetties les manifestations de la pensée, de la volonté, du sentiment, est cet échange de matière, cette oxydation dynamisante dont il nous est loisible d'enregistrer les lois et que j'ai déjà rappelée, au sujet du fonctionnement des nerfs, dans un autre article de ce Dictionnaire {voy. Mort, p. 545).

Ainsi, les fonctions psychiques, dont le siège est dans la substance grise des circonvolutions cérébrales, entrent en activité sous la forme d'un phénomène de désassimilation et ne sont qu'une des manifestations objectives de l'un des

actes de l'échange de matière. Comme les muscles, le cerveau travaille donc en oxydant les éléments réduits des principes ternaires ou quaternaires ; de cette combustion se dégage la force qui produit la fiction du courant nerveux, qui relie le physique et le moral dans leur commune et mystérieuse opération, et pour le physiologiste le fonctionnement cérébral se réduit à un acte de respiration interstitielle. Dès lors, la cause prochaine du coma se place d'elle-même et sansefforts dans l'affaiblissement ou l'arrêt des oxydations interstitielles de cet organe, dans une sorte d'asphyxie cérébrale. Cette formule est celle de la théorie du sommeil lui-même, telle qu'elle résulte des recherches de E. Sommer et de RohlschûUer. Martiueau, lui aussi, dans son article Coma du nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, a admis que ce phénomène est une asphyxie, mais sans donner à cette expi'ession la précision qu'elle comporte ni peut-être même l'acception absolue qu'elle implique. Mais avant lui, en remontant jusqu'en 1 869, Johnson a exposé que probablement les états comateux,, comme aussi, ajoute-t-il, l'action des anesthcsiques, reposait en dernière instance sur une oxydation incomplète du tissu nerveux. Cette oxydation défectueuse pourrait à son tour, continue le même auteur, être commandée dans une série de cas par la survenance d'un obstacle à la circulation sanguine, et il cite, à ce sujet, l'insensibilité qui succède à la ligature des artères afférentes du cerveau, l'engourdissement de la sensibilité par le froid, le coma qui survient par la compression de l'encéphale, etc., etc. Dans une autre série d'accidents, l'insuffisance de l'oxydation serait subordonnée à la pauvreté du sang en oxygène (entraves respiratoires), ou encore à la rareté des globules rouges (anémie ei surtout urémie), ou finalement à l'immixtion de certaines substances dans le sang qui empêcheraient l'abandon de son oxygène aux tissus, comme il faut admettre que cela se produit dans l'empoisonnement par les narcotiques et les anesthésiques.

Nous voilà donc en possession de la cause prochaine du coma. C'est une asphyxie du cerveau , et particulièrement l'affaissement ou l'arrêt des actes d'oxydation dans la substance grise des circonvolutions cérébrales. Mais quelles sont les causes de cette interruption définie du ti'avail cellulaire ? C'est ce quf reste maintenant à rechercher, et je vais l'essayer en remontant d'abord, sur les données de la théorie, le courant de la filiation pathogénique, sauf à vérifier ensuite l'accord des possibilités physiologiques avec les constatations de la pathologie.

La première condition susceptible d'abaisser ou d'anéantir le travail de la nutrition et par suite l'acte de la désassimilation dans la substance cérébrale, c'est évidemment la destruction même de cette substance. Ici trouve place naturellement toute lésion des circonvolutions cérébrales qui implique la perte de laconstitution chimique ou de la texture morphologique, bases indispensables de l'échange matériel, pourvu toutefois que cette lésion s'étende à la totalité ou à une partie considérable de l'organe. Cela va de soi, au point que les faits de cet ordre ont été de tout temps hors de discussion.

Je trouve ensuite comme parfaitement appropriée à l'effet asphyxique dont" nous avons fait la cause prochaine du coma une circonstance qui a été le plusgénéralement invoquée comme sa cause directe et le plus souvent mèitie comme sa cause exclusive, je veux parler de la compression de la substance cérébrale. Certains esprits voulaient tellement subordonner à ce mécanisme unique toute production de l'anéantissement comateux, qu'ils appelaient à leur aide les raison^

DICT, ENC. XIX. 16

nements les plus bizarres pour démoutrer qu'il y avait compression du cerveau chaque fois qu'il y avait manilestation de coma. Ils allaient même jusqu'à établir l'existence de cette compression alors qu'un effet absolument inverse devait en tonte évidence s'exercer sur l'organe en question. Ainsi pour expliquer le coma qui survenait, par exemple, chez les sujets épuises par la faim ou par des pertes de sang considérables, et soumis de la sorte à des causes qui ne permettaient pas de supposer dans le cerveau autre chose qu'un état prononcé d'anémie ou d'atrophie, Kellie et Abercrombie appuyaient l'existence d'une pression cérébrale sur le plus étrange des paradoxes. En raison justement de la diminution subie par la masse du sang et du retrait des artères qui en est la conséquence, comme la situation du cerveau dans une boite osseuse irréductible est cause que la quantité de sang contenue par lui doit rester absolument la même, l'excédant conipensateur du liquide nutritif devra, disaient-ils, se loger en pareil cas dans les veines, et ces dernières étant plus extensibles, il en résulte nécessairement une compression cérébrale. Sans m'attachera réfuter une prétention aussi bizarre, je me borne à constater que la compression du cerveau est un phénomène auquel il est naturel d'attribuer une influence considérable sur les évolutions nutritives et les oxydations respiratoires du tissu cérébral et par suite un rôle indirect dans la production du coma. En effet, la compression du cerveau, en effaçant les interstices de son tissu, en tassant jusqu'à ses molécules, arrivera facilement à gêner, à entraver, à empêcher par une action mécanique les affinités et les échanges qui assurent ou représentent la nutrition cellulaire, et par conséquent à imposer plus ou moins silence à la fonction qu'elles constituent, sans conqjter encore qu'en effaçant aussi l'aire vasculaire elle-même, elle supprime jusqu'à l'arrivée du sang et se confond avec l'ischémie. Tout le monde sait du reste que l'on produit à volonté le coma chez les animaux en comprimant leur cerveau, comme on le \oit cesser alors dès qu'on supprime la pression, et il est presque inutile de rappeler, par exemple, les expériences deLeyden, qui élevait la pression intra-crànienne en injectant du liquide dans la dure-mère, et voyait survenir aussitôt les convulsions, le ralentissemant du pouls, la dyspnée, puis la torpeur intellectuelle et le coma.

Un autre obstacle au phénomène de la combustion qui développe la force des cellules nerveuses, c'est d'arrêter les effets de la désassimilation en interrompant le cours de l'assimilation, d'empêcher l'arrivée des matériaux qui fournit à ces dépenses respiratoires, d'intercepter en un mot le sang qui sert de véhicule aux principes vivifiants de tous les organes. Ce puissant moyen, qui consiste à suspendre ici la fonction de l'organe encéphalique en supprimant les matériaux de son travail, avait été entrevu par les anciens auteurs auxquels remonte l'expression à' apoplexia ex inanitione. L'expérience démontre, en effet, que chez tous les animaux les centres nerveux, comme les muscles, perdent toute leur excitabilité du moment où ils cessent de recevoir du sang artériel (Gavarret). La science possède depuis longtemps d'ailleurs les preuves les plus démonstratives de cette influence exercée par la circulation sur l'activité des cellules nerveuses. Ce n'est pas d'aujourd'hui que le chirurgien, amené par différents motifs à lier les deux carotides ou même une seule de ces artères, redoute la période d'accidents comateux ou pour le moins de somnolence par laquelle doit passer son opéré. C'est même, d'après Portai, de l'opinion qu'avaient à ce sujet les anciens anatomistes, « qui croyaient avoir remarqué que l'assoupissement ou le carus survenait lorsaue ces artères étaient comprimées, » que viendrait à ces vaisseaux

leur nom de cai'otidc. Ici toutefois la privation sanguine n'est que momentanée, car la circulation collatérale vient suppléer à celle qui fait défaut ; mais si, à l'exemple d'Astley Cooper, on interrompt à la fois le cours dn sang dans les artères carotides et vertébrales, l'animal dont le cerveau est ainsi privé de tout apport sanguin tombe frappé de stupeur et privé de connaissance, et ne tarde pas à succomber dans cet état de mort apparente. En revanche, ses fonctions céréiirales reprennent leur intégrité, si l'expérimentateur cesse de comprimer les artères vertébrales et enlève les ligatures des carotides. Après avoir à son tour lié les quatre artères dont il est question et plongé de la sorte l'animal dans un état de mort apparente , Brown-Séquard a pu maintenir la vie pendant 17 minutes en pratiquant la respiration artificielle, et voir ensuite toutes les fonctions de l'économie se rétablir graduellement à mesure que les quatre ligatures étaient successivement supprimées. Dans une expérience du même genre pratiquée sur un lapin, Vulpian a vu aussi la compression des artères carotides et vertébrales déterminer l'arrêt des fonctions du cerveau. « Mais, chose bien remarquable, ajoute-t-il , la respiration spontanée continuait , le bulbe rachidien ayant échappé plus ou moins complètement à l'anémie encéphalique. Les mouvements spontanés et réflexes avaient entièrement disparu dans la face et les yeux ; le tronc de l'animal vivait encore en supportant une tète physiologiquement morte». Au bout de quelques minutes tous les moyens de compression ayant été enlevés, la circulation se rétablit dans l'encéphale, les mouvements volontaires et provoqués reparurent dans la tète, l'animal se remit à marcher et revint bientôt à son état normal.

Enfin notre esprit peut concevoir un dernier moyen d'arrêter les oxydations du tissu nerveux, c'est, tout en laissant pénétrer les matériaux du sang, de mêler à ces matériaux des agents qui doivent en empêcher l'emploi, ou d'épuiser au sein de la cellule la pi'opriété qu'elle a d'en faire usage.

Ainsi destruction même de l'appareil par l'altération de sa substance, empêchement de son jeu par l'oppression mécanique de ses rouages, suppression de son aliment par l'interruption du liquide nutritif, et paralysie de ses propriétés par les modifications chimiques du sang ou l'épuisement physiologique de la cellule, tels sont les quatre procédés morbides que les lois de l'organisme et les données de l'expérimentation m'autorisent à considérer comme susceptibles d'imposer silence au fonctionnement des circonvolutions cérébrales, et d'arrêter ainsi l'évolution des facultés psychiques. Telles sont par suite les quatre classes de causes qui se montrent susceptibles de relier la raison prochaine du coma aux troubles divers auxquels j'ai montré plus haut que ce phénomène était associé; arrêtons-nous quelques instants sur chacune d'elles.

1" Destruction de la substance grise des circonvolutions ce'rébrales. Toute insistance est ici superflue et chacun rangera naturellement dans cette classe, et autour de ce premier intermédiaire pathogénique, les altérations variées et nombreuses par lesquelles la substance et par suite l'appareil cérébral sont susceptibles de se détruire ; un seul mot est nécessaire pour élucider à leur sujet certaines interprétations inexactes et pour réfuter le prétendu désaccord que Martineau entre autres (art. Coma du Nouv. dict. de méd. et de chir. prat., t. VIII, p. 744) signale à leur occasion entre les faits morbides et les exigences physiologiques. Sans doute, à l'autopsie des individus qui ont succombé dans le coma, on voit souvent la lésion pathologique siéger ailleurs qu'aux circonvolutions cérébrales, et se présenter alors soit sur d'autres points de l'encéphale, soi^^

même dans une autre région du corps : mais qu'importe une telle réserve, puisque l'altération de la substance corticale du cerveau n'est pas le seul phénomène que nous sachions susceptible de produire le coma ? Ce qui importe uniquement en pareil cas, pour ne pas rencontrer dans les faits une contradiction de la théorie et de l'expérimentation, c'est qu'une altération, de nature à anéantir les propriétés de la substance nerveuse et suffisamment étendue pour que ses effets ne puissent disparaître dans l'activité de la partie saine, qu'une telle altération n'existe pas dans la substance corticale du cerveau sans avoir amené le coma. Je dis d'abord une altération de nature à anéantir les propriétés de la substance ner A'euse, car, s'il s'agissait, par exemple, d'une inflammation à sa période initiale, nul ne pourrait s'étonner de constater des symptômes d'excitation au lieu de phénomènes de dépression ; et j'ajoute, suffisamment étendue pour que ses effets ne puissent disparaître dans l'activité de la partie saine, car, si l'appareil n'est pas détruit dans une proportion considérable, il est logique d'admettre que ce qui subsiste pourra suppléer au travail de ce qui manque. Eh bien, ces suppositions écartées, la relation est fatale, et si les exemples en sont rares, comme il est naturel que soient des faits impliquant une répartition morbide aussi difficile que celle dont il s'agit, ils n'en sont pas moins absolus ; en effet, dans tous les cas où l'autopsie a révélé l'existence de la lésion que je viens de préciser, les accidents comateux n'ont jamais fait défaut.

2° Compression des circonvolutions cérébrales ou plus généralement compression du cerveau. La compression du cerveau, qui implique celle des circonvolutions et sans laquelle cette dernière ne saurait à son tour exister, sert d'intermédiaire, pour la production des phénomènes comateux, à une foule d'accidents ou de lésions morbides, ce qui explique la tendance d'un si grand nombre d'auteurs à y voir le mécanisme exclusif et comme le symbole du coma.

La question générale de la compression du cerveau appartient aux articles Coil'REssioN, Cra.ne et Encéphale. Elle a été étudiée spécialement à l'article Cerveau dans ses rapports avec la congestion ou hyperémie cérébrale [voy. Cerveau). Le l'ait de la compression étant admis, il est clair que le mouvement nutritif en sera troublé. Voyons à cet égard ce qui se passe pour la congestion cérébrale.

Les espaces lymphatiques décrits par Virchow et Robin entre les tuniques musculaires et adventice des vaisseaux, et ceux que His a signalés en outre dans l'épaisseur même du tissu cérébral, tendront tout d'abord à disparaître, gênant ainsi déjà la circulation du plasma nutritif ; puis les éléments morphologiques seront eux-mêmes rapprochés aux dépens des espaces interstitiels, et il n'y a pas jusqu'aux molécules de la substance qu'on ne puisse considérer comme condensées dans une certaine mesure sous l'effort sanguin, au détriment des évolutions chimiques qu'elles ont à accomplir. L'altération du sang dans les cas où la stase s'ajoute à l'hyperémie doit entrer en ligne de compte. Ainsi l'accumulation d'acide carbonique qui résulte de cette stase, après avoir agi d'abord comme cause d'excitation, amène en pareil cas pour conséquences secondaires l'épuisement des propriétés cellulaires et l'appauvrissement en oxygène et en substances combustibles du sang dont le renouvellement est suspendu. Elle entraîne donc à son tour pour ces motifs, comme l'avait pressenti Bichat et l'a démontré Brown-Séquard, la cessation des fonctions subordonnées à la possession et à l'usage des matériaux alimentaires. On sait que la congestion cérébrale se laisse accuser de produire des phénomènes d'excitation, aussi bien que de dépression. C'est en général à son intensité variable qu'on attribue cette

diversité d'el'fcls, et c'est bien là, j'en conviens, la raison principale d'une telle divergence symptomatique ; mais on conçoit aussi qu'un même degré d'hyperémie entraîne par sa seule permanence la succession de ces deux ordres opposés de troubles, ku début, l'abondance de l'aliment nutritif et de l'oxygène comburant et l'accumulation commençante d'acide carbonique excitent le travail cellulaire ; à la lin l'épuisement du plasma supprime la matière du travail, tandis que la stagnation de l'acide carbonique et proJjablement aussi des autres matériaux d'excrétion a épuisé de son côté l'excitabilité du rouage. La congestion cérébrale peut donc emprunter ses moyens d'action à d'autres catégories d'intermédiaires patbogéniques ; mais à considérer la rapidité habituelle de ses effets, c'est plutôt à la pression du sang sur le cerveau qu'il faut en rapporter l'influence. Sa place est donc bien dans le groupe que j'envisage.

La congestion cérébrale est non-seulement susceptible de devenir une cause de coma, mais il est facile de montrer qu'elle a effectivement ce pouvoir quand elle atteint une certaine intensité. Un fait établi par Riolan après avoir été nié par Galien en a fourni depuis longtemps une démonstration aussi complète que grossière. Riolan a montré que la compression ou la ligature des veines jugulaires supprime la connaissance et les sens ; ce célèbre adversaire de la découverte d'Harvey ne pouvait évidennnent que laisser à d'autres le soin de déduire la conséquence absolue qu'impliquait son observation ; c'est que la connaissance disparaît en pareille circonstance parce que l'obstacle placé sur le trajet des jugulaires empêche le retour vers le cœur du sang qui continue d'affluer vers le cerveau.

11 serait trop long et il est heureusement superflu de signaler parmi les maladies susceptibles d'entraîner la manifestation du coma, celles qui s'accompagnent plus ou moins aisément de congestion cérébrale ; voyons seulement, comme exemple, l'hémorrhagie. A moins qu'elle ne soit très-peu considérable, à l'hémorrhagie cérébi^ale s'ajoute habituellement, on le sait, Vétat apoplectique, c'est-à-dire du coma. En pareil cas, il arrive souvent que l'hémorrhagie soit elle-même un symptôme de la congestion cérébrale, et c'est alors de plein droit qu'on peut atti-ibuer à ce dernier élément la production parallèle des accidents comateux. Mais il y a des circonstances où le mal débute par la rupture vasculaire ; et l'état apoplectique ou le coma qui accompagne, qui suit même à un intervalle de quelques instants, la paralysie locale, ne dépendant plus ici d'une congestion primitive, est moins facile à rattacher à la survenance d'une hyperémie secondaire. On n'ignore pas les efforts qui ont été faits pour soustraire en pareil cas la survenance des accidents comateux ou apoplectiques à la production de cette hyperémie. Jaccoud les a rattachés à la théorie de l'épuisement nerveux. Reprenant sous une forme rajeunie l'opinion de Hyrtl, qui donnait pour cause à ces accidents un certain degré de commotion, une sorte de choc éprouvé par le cerveau dont le sang envahit la substance, l'auteur de notre dernier traité de pathologie interne admet qu'il se produit alors un choc, un ictus nerveux. Le cerveau déchiré par l'irruption du sang recevrait du côté de l'hémorrhagie un choc direct; du côté opposé, par l'intermédiaire des fibres commissurales, un choc transmis ou réflexe, et ce double ictus réaliserait une névrolysie générale s'exprimant au dehors par l'apoplexie. Jaccoud veut dire par là que l'altération locale épuiserait en rayonnements douloureux ou moteurs toute la force cérébrale, et l'on saisit ainsi d'un seul coup tout ce qu'une telle métaphore a d'étrangement hyperbolique, car, enfin, la première condition pour épuiser la force ner-

veuse, c'est de la consommer réellement en convulsions ou en hyperesthésies, et ce n'est pas ici le cas d'invoquer une semblable dépense. J'aime mieux les explications que donne à ce sujet Niemeyer. Pour cet auteur, lorsqu'il y a dans le cerveau rupture d'un vaisseau artériel d'un certain calibre et que l'hémorrhagie se maintient quelque temps, la tension du sang dans le parenchyme environnant finit par devenir égale à celle des artères du cerveau et par surpasser en conséquence celle de ses capillaires. Ces derniers se trouvent donc comprimés, effacés et rendus imperméables. C'est pourquoi, dit Niemeyer, l'état apoplectique ou comateux arrive presque constamment dans les hémorrhagies artérielles qui donnent lieu à la formation d'un foyer cérébral. En revanche, quand des vaisseaux capillaires seulement se sont ouverts, comme l'écoulement du sang, en raison de l'inextensibilité de la boîte crânienne, ne peut durer au delà du moment où la tension du sang extravasé s'est mise au niveau de la tension du sang dans les capillaires, la pression subie par le tissu cérébral ne sera jamais assez forte pour supprimer nulle part la circulation sanguine, et une pareille pression est jugée à bon droit incaj)ablc d'amener l'arrêt des fonctions cérébrales. Aussi dans les hémorrhagies capillaires, continue le professeur de Tubingue, l'état apoplectique manque-t-il constamment. Un fait très-important, l'exagération des pulsations carotidiennes, confirme cette ingénieuse hypothèse.

Je vois pour mon compte dans l'explication de Niemeyer la confirmation de l'opinion plus générale à laquelle je me rattache et d'après laquelle la compression du cerveau se produit en ce cas par l'intermédiaire de la congestion cérébrale. Car, si l'on admet la compression directe du tissu cérébral et l'effacement des capillaires sanguins par le sang échappé des vaisseaux, comme la compressibilité de ce tissu devra naturellement concentrer de semblables effets dans une zone plus ou moins circonscrite, les autres parties du cerveau recevront forcément le contre-coup vasculaire de l'anémie produite aux environs de l'extravasat. Ainsi que le pi'ouve en effet le développement d'une circulation collatérale après toute ligature artérielle, et que je l'ai démontré moi-même ailleurs au moyen d'une circulation artificielle, lorsqu'une fraction d'un territoire vasculaire est soustraite à l'invasion du sang, le reste de ce territoire bénéficie largement de la tension sanguine économisée.

Il va sans dire que la compression du cerveau, et le coma qui en résulte, peuvent être produits par d'autres lésions que les congestions cérébrales, par des tumeurs, par des fluxions séreuses, par l'œdème et autres altérations encéphaliques. La commotion peut avoir également ce résultat, mais je n'insiste pas.

3" Inanition de la substance grise des circonvolutions cérébrales. En traitant de l'anémie et de l'ischémie cérébrale [voy. Cerveau), on a signalé, parmi les symptômes de cet état morbide, le coma. Il est facile de comprendre que l'arrêt de la nutrition, dont dépendent le fonctionnement et l'activité des organes que ces circonvolutions l'eprésentent, se produira naturellement dès que le sang viendra à manquer à la répartition nutritive du cerveau. Nous avons vu plus haut que le travail de la cellule nerveuse consistait dans l'oxydation des principes assimilés ; l'arrivée du sang qui porte avec lui tout à la fois, et les matériaux que doit brûler l'oxygène et l'oxygène qui doit en dégager la force, est donc la condition essentielle de ce travail. Aussi l'aptitude à &"vc est-elle absolument subordonnée dans le cerveau, comme dans les nerfs et dans les muscles, à cette influence du sang oxygéné sur la substance vivante (Potain) ; de quelque façon que l'encéphale devienne exsangue, il survient des

vertiges, des convulsions, du coma (G. Sec), et cette influence est tellement évidente, qu'il suffit, pour dissiper les accidents qui sont ainsi la conséquence de l'ischémie, d'injecter dans les vaisseaux du sang défibriné et battu au contact de l'air (Brown-Séquard).

Parmi les causes d'ischémie cérébrale, il en est une qui appelle, dans cet article, une attention spéciale, je veux pai'ler du spasme vasculaire [voij. Cerveau, Anémie). On sait que la circulation cérébrale, ou plutôt que la contractilité vasculaire du cerveau, comme celle de la face, est sous la dépendance des ganglions cervicaux du grand sympathique, et que l'excitation de ce nerf au-dessus du ganglion cervical supérieur se transmet, par les vaso-moteurs qui en émanent, aux fibres contractiles des vaisseaux qui alimentent ces régions, et en rétrécit le calibre (Cl. Bernard, Brown-Séquard). Toutes les fois donc qu'une cause morbide excitera de son côté le grand sympathique cervical, il surviendra (le même une contraction des vaisseaux artériels du cerveau, comme du visage, et par suite une anémie cérébrale assez puissante pour lui attribuer la production du coma. Ces transmissions vaso-motrices ne sauraient guère émaner spontanément des centres nerveux, car il ressort de chaque progrès accompli par la physiologie qu'il n'y a pas de centres nerveux autonomes et que tout mouvement de nature nerveuse a sa raison d'être dans une sensation ou perception initiale, mais je n'en vois pas moins à celte classe d'ischémies cérébrales une source abondante de provocations réflexes, dans une grande quantité de lésions périphériques. On sait déjà qu'on explique à leur aide, avec Brown-Séquard et Schrœder van der Kolk, les phénomènes de l'attaque cpileptique et par conséquent aussi la perte de connaissance et le coma qui l'accompagnent. J'ai rangé parmi les occasions du coma réflexe l'impression produite par un froid excessif; à cet égard encore, une explication est nécessaire qui nous amènera à formuler une reserve.

Le coma, l'engourdissement qui résulte du froid est une question complexe et assez obscure. Elle se présente avec toute son importance dans un état intermédiaire à la santé et à la maladie, qui survient régulièrement chez un certain nombre d'animaux sous l'influence de l'hiver, et qui sera étudié à fond sous son titre spécial {voy. Hiberinatioî<). Mais le coma résultant chez l'homme de l'action du froid peut très-logiquement se rapprocher du phénomène que j'indique, dont il ne se distingue, en réalité, que par son caractère accidentel et complètement pathologique. L'hibernation elle-même ne se trouve rejetée dans le domaine de la physiologie qu'en liaison d'une circonstance tout à fait accessoire, de cette spécialité d'organisation, qui rend certains animaux à la fois plus impressionnables que d'autres aux froids ordinaires de l'hiver et plus aptes à ne pas être morbidement troublés par la prolongation du sommeil qui en résulte.

Eh bien, il est difficile d'analyser avec précision l'enchaînement des phénomènes vitaux, par lequel les froids de l'hiver produisent chez les animaux hibernants cet engourdissement durable qui a tous les caractères et toutes les raisons d'être du coma à frigore. On peut sans doute rattacher cet état au spasme vasculaire réflexe qui doit se produire dans les coitres nerveux, par suite des impressions vaso-motrices de la périphérie. Toutes les observations, en effet, concourent à établir l'existence d'un ralentissement de la circulation et d'une contraction des capillaires. Il résulte en particulier des observations de Saissy que les pulsations du cœur chez les marmottes, qui s'élèvent en été à 90 par minute.

tombent à 9 ou 10 pendant le sommeil hibernal de ces animaux. Les expériences de V. Regnault ont démontré, d'autre part, que les combustions respiratoires subissent en pareil cas une dépression considérable ; une marmotte, par exemple, qui consommait, dans l'état de veille, 986 milligrammes d'oxygène par kilogramme et par heure, n'en dépensait plus que -44 milligrammes dans l'état d'engourdissement. Mais, au lieu de trouver dans ces faits d'observation la cause de l'accablement fonctionnel du système nerveux, et par suite la preuve que le froid a tout d'abord influencé la vascularisation des centres nerveux, on peut malheureusement tout aussi bien n'y voir, au contraii'e, que la conséquence de l'afl'aiblissenient que le système nerveux lui-même éprouve directement par l'effet du froid. Le froid empêche le jeu des affinités chimiques, il peut au même titre entraver le travail de la cellule nerveuse, comme celui de tous les organes qui fonctionnent en brûlant de l'oxygène. Helmholtz a constaté sur les grenouilles que la vitesse de propagation dans un nerf refroidi à zéro n'est plus que la dixième partie de ce ([u'elle est à 15 ou 20 degrés. Du Bois-Reymond a observé des faits analogues. Comme il est logique d'attribuer à la substance grise et à ses fonctions le même genre d'impressionnabilité, on peut donc admettre que l'anéantissement représenté par le phénomène de l'hibernatiou est le résultat de cette action dépressive du froid sur les oxydations du tissu nerveux. Ainsi deux mécanismes également logiques se disputent l'explication de l'engourdissement hibernal ou du coma consécutif à l'impression du froid ; on peut tour à tour accuser cet agent de réduire tout d'abord dans les centres nerveux, comme tians la totalité des tissus, l'activité des fermentations nutritives, ou d'arrêter auparavant par l'ischémie cérébrale la distribution du sang qui fournit à ces échanges. Le seul moyen de décider entre ces rivalités patiiogéniques, dont les effets se confondent et dont la légalité s'égalise, serait de comparer la promptitude de leur évolution et d'établir ainsi la priorité de leurs actes ; mais la précision des données fera longtemps défaut à de semblables calculs.

¥ Paralysie et épuisement des ■propriétés cellulaires de la substance grise des circonvolutions. Je range sous ces termes un peu obscurs dans leur signilication intime, mais qui répondent pourtant à des réalités physiologiques, les effets produits sur la cellule cérébrale, comme sur toute cellule qui travaille avec les matériaux du sang, par l'arrivée d'un liquide vasculaire altéré dans ses principes ; quelle que soit la nature de cette altération, on peut toujours admettre, en effet, qu'elle se montrera hostile au travail cellulaire, soit en cessant de provoquer, soit en provoquant avec trop d'énergie les propriétés organiques. Des obstacles de cet ordre viendront s'opposer aux oxydations de la cellule cérébrale et par suite à son fonctionnement, malgré l'abord persistant du sang, que ce sang soit transformé dans sa constitution par des changements survenus dans ses éléments normaux, ou par l'introduction de principes septiques et toxiques. Cette interprétation va maintenant nous donner la clef d'une foule de manifestations comateuses, qui surgissent par l'intermédiaire d'une altération du sang dans les maladies les plus diverses.

C'est naturellement dans le groupe des empoisonnements proprement dits que je rencontre les types les plus significatifs et les plus accusés de l'action morbide en question.

11 est vrai que de ces derniers un certain nombre peuvent être soupçonnés d'agir par d'autres intermédiaires. Certains poisons susceptibles de produire

le coma sont d'abord accusés de congestionner la substance cérébrale, comme l'alcool et l'opium. Mais il est malaisé de qualifier le trouble qu'un agent toxique apporte dans la circulation des centres nerveux, en particulier du cerveau, et en supposant que ce trouble fût démontré de nature hyperémique, il est difficile d'établir que cette hyperémie soit bien réellement primitive. D'ailleurs de récentes expériences tendent même à éloigner de plus en plus l'hypothèse de la congestion toxique (en ce qui concerne l'opium, quelques-unes tendraient de plus à prouver qu'il produit plutôt l'anémie cérébrale), et Rouget va jusqu'à nier qu'on puisse expliquer l'action d'aucune substance toxique par l'hyperémie ou l'anémie des centres nerveux. Enfin cette congestion si douteuse se maintient en tout cas à un degré qu'il serait inconséquent de rendre responsable de l'apparition du coma, puisque ce degré correspond beaucoup mieux par la limite probable de son intensité à celui qui, dans la congestion cérébrale naturelle, amène plutôt l'excitation que la paralysie.

D'autres poisons sont encore accusés de réduire les centres nerveux au silence par l'action directe qu'ils exercent sur les qualités nutritives ou respiratoires du sang. Ceux que Rabuteau désigne sous le nom de poisons hématiques se combineraient dans le sang avec l'hémoglobuline, à laquelle les globules rouges doivent, on le sait, la propriété d'absorber l'oxygène destiné aux tissus. Ils formeraient avec cette substance des combinaisons stables, qui rendraient les globules rouges impropres à l'entretien de l'hématose. L'animal empoisonné de la sorte se trouve donc, selon l'expression de C. Bernard, comme privé tout à coup de sang, et le coma qui en résulte se rattacherait plutôt à la catégorie des causes que j'ai groupées sous le titre d'inanition, ou ischémie cérébrale. Mais, si la mort par l'oxyde de carbone se réduit de la sorte à une mort par suppression du sang, très-peu de substances sont susceptibles de produire le même effet, et l'acide cyanhydrique en particulier, loin de limiter son action aux hématies, agit aussi directement sur les éléments du système nerveux (Henneguy).

L'action directe et primitive que la plupart des poisons exercent donc ainsi sur la substance nerveuse, et qui, pour beaucoup, commence par le coma ou aboutit à ce phénomène, s'explique par des considérations fort judicieuses que j'emprunte à une récente étude de l'auteur que je viens de citer (Henneguy. Étude physiologique siir l'action des poisons, Montpellier, 1875). Après avoir pénétré dans la circulation, toutes ces substances ont été lancées par le cœur dans les divers organes, et se sont mises en rapport immédiat avec les éléments de tous les tissus. Parmi ces tissus, celui qui doit en ressentir le premier les effets nuisibles est naturellement celui dont les fonctions se troublent le plus facilement dans les diverses circonstances morbides, c'est le tissu des centres nerveux, dont le moindre trouble vasculaire ou nutritif suffit pour modifier l'activité. La structure intime et la disposition de ces centres nerveux vient confirmer et accentuer cette prérogative. La vascularisation extrêmement riche et facile des centres nerveux y précipite l'arrivée du poison, leur organisation spéciale y accélère sa pénétration. Si l'on compare la structure de la névroglie à celle de ces couches de cellules à vacuoles que Rouget a décrites dans l'appareil électrique de la torpille, dans la membrane natatoire de la queue des têtards, dans la corde dorsale des batraciens, etc., on voit que ces structures sont analogues comme l'a également démontré ce savant physiologiste. On peut donc considérer la névroglie comme formée de cellules à vacuoles anastomosées et

soudées entre elles. Or le protoplasma des cellules à vacuoles a un pouvoir d'absorption considérable. Rouget a vu, sur des larves vivantes de batraciens, l'eau, le liquide amnioticpie, les solutions faibles de substances cristalloïdes, pénétrer très-rapidement dans les cellules épidermiques, et dans celles de la couclie sous-jacente, dont les vacuoles se gonflaient et se distendaient.

C'est donc principalement à cette action primitive du poison, mùlé au liquide nutritif, sur la cellule de la substance grise des circonvolutions, qu'il faut rapporter dans la plupart des cas les accidents comateux qui se manifestent dans les intoxications proprement dites, que ces accidents soient le résultat d'une dépression directe des fonctions cellulaires, ou surviennent seulement comme conséquence de l'excitation préalable de ces fonctions. Comment se font cette dépression ou cette excitation des propriétés cellulaires, c'est ce qu'il est impossible d'établir en l'état actuel de la science ; mais puisque ces propriétés consistent, comme on sait, dans le pouvoir d'oxyder les matériaux assimilés. c'est en tout cas en s'adressant à ces combustions intimes que s'exercent de telles influences. Le poison stupéfiant empêche la cellule nerveuse de briiler ses provisions, le poison névrosthéni(jue l'excite à consommer subitement ses épargnes, par une action chimiijue analogue peut-être à celle qu'exerce l'oxyde de carbone pour empêcher le globule rouge de se charger d'oxygène.

L'influence paralysante ou épuisante, qu'exerce ainsi sur les cellules des circonvolutions cérébrales le poison qui est venu du dehors infecter les liquides nutritifs de l'économie, me servira maintenant de base et de modèle pour établir la subordination des accidents comateux à l'altération intrinsèque du sang dans les maladies qui présentent ce symptôme.

J'ai déjà dit que, dans la congestion par stase sanguine, l'effet excitant de l'acide carbonique s'ajoutait à la pression du sang sur le cerveau pour en abolir plus ou moins les fonctions. A l'imitation de ce déchet spécial, des substances septiques, passées de l'organisme dans le sang, peuvent agu' sur les mêmes cellules, soit en les épuisant aussi par excitation, soit en les paralysant de prime abord, et provoquer encore le coma, dans une foule d'autres affections morbides. Cette origine que Graves imposait aux phénomènes d'excitation cérébrale qui se produisent dans les fièvres malignes se prête d'abord parfaitement à l'explication du coma qui survient dans les mêmes circonstances ; mais elle est beaucoup plus manifeste dans un autre groupe de maladies.

Ainsi, dans la maladie de Bright, le coma peut être la conséquence d'une hydropisie ou d'un œdème localisés dans le cerveau et par suite avoir lieu par compression de cet organe ; chacun connaît, en effet, la prédisposition spéciale que l'albuminurie constitue pour ces troubles de l'exosmose. Mais le coma se manifeste aussi dans la même affection par l'intermédiaire direct de l'intoxication sanguine. Sans entrer ici dans les discussions l'elatives à la nature de 1 altération qu'éprouve le sang par suite des troubles survenus dans la sécrétion urinaire, et sans rechercher si le poison dont il s'agit est représenté par l'accumulation de l'urée, ainsi que le veut Schottin, ou résulte de sa transformation en carbonate d'ammoniaque, ainsi que le prétend Frerichs, toujours est-il que ce poison existe et qu'il est rationnel de rattacher la manifestation des accidents comateux dans l'urémie de la maladie Brightique à l'influence qu'il doit exercer sur l'encéphale. Les efforts de Traube pour ramener ces phénomènes à des troubles de la circulation cérébi^ale ont échoué devant ce fait que l'hypertrophie du cœur gauche, élément indispensable de cette théorie, quoique fréquente dans la

néphiile parenchymateuse, n'est pas indissolublement liée aux phénomènes du coma urémique. Je rejette de même l'opinion de Johnson qui rattache le coma de l'urémie à la destruction des globules rouges, ou à l'épuisement de la tunique musculaire des artères cérébrales.

L'urémie, dont le coma forme l'un des principaux caractères et qui produit manifestement ce phénomène par l'action du sang vicié sur les circonvolutions cérébrales, n'appartient pas exclusivement à la maladie de Bright. Les lésions communes des reins, à la condition d'être doubles et généralisées, peuvent toutes la produire (Jaccoud). Les maladies des uretères, de la vessie, de l'urcthre, des tumeurs du bassin, et toutes les lésions qui amènent la résorption de l'urine, sont également aptes à réaliser cette intoxication sanguine, que l'on voit survenir encore quand une plaie malencontreuse vient ouvrir à cette même résorption une porte accidentelle. On observe encore l'urémie dans la scarlatine, le typhus, la lièvre jaune, à la péi'iode réactive du choléra, ainsi que chez les femmes en couches. Charcot rapporte enfin à l'intoxication urémique la majeure partie des accidents cérébraux qui se manifestent chez les goutteux et que Garrod, avec tant d'autres, attribue à la goutte rétrocédée ou remontée. L'urémie se produirait chez ces derniers malades par suite des altérations rénales dont les goutteux, d'api'ès les auteurs anglais, sont si fréquemments atteints. Mais il faudrait démontrer au préalable la coïncidence effective de ces deux ordres de symptômes. En tout cas le mécanisme pathologique n'aurait guère cbangé de nature en passant de l'une à l'autre conception. Pour Garrod, en effet, le poison qui provoquait la rétrocession de la goutte n'était autre que l'acide urique accumulé en proportions nuisibles dans le sang, non par suite d'une production exagérée, mais en raison d'un défaut d'élimination urinaire. Dans l'une et dans l'autre hypothèse, le coma de la goutte n'en dépendrait pas moins d'une intoxication sanguine.

A côté des intoxications de cet ordre provenant d'une rétention des principes urinaires, il me faut placer, comme intermédiaire possible d'accidents comateux dans certaines affections du foie, celle qui résulte d'une désassimilation incomvlète de la choleste'rine. La cJiolestérémie comme conséquence de l'affaiblissement ou de l'arrêt des fonctions hépatiques avait été déjà constatée dans quelques maladies du foie, dans la cirrhose en particulier, par Becquerel et Bodier. quand Flint releva deux cas où le malade atteint de cet empoisonnement spécial du sang succombait avec des symptômes de coma. D'après ce dernier auteur, la cholestérine serait même un produit excrémentitiel, formé surtout aux dépens de la substance nerveuse ; en le suivant jusque-là on n'en comprendrait que mieux comment ce déchet organique, après avoir cessé de s'écouler au dehors, et après s'être accumulé dans le sang, encombrant plus spécialement le tissu nerveux, y ferait de préférence ressentir ses effets.

Dans le diabète, il existe aussi, chacun le sait, une intoxication sanguine qui peut expliquer les manifestations cérébrales et souvent comateuses de cette affection. On a voulu pénétrer plus intimement ici dans l'enchaînement des phénomènes morbides, et quelques physiologistes ont avancé que le trouble du cerveau pourrait bien tenir au dessèchement de son tissu, dessèchement que l'autopsie révèle et dont l'accumulation du glucose dans le liquide vasculaire fournirait la raison; on conçoit, en effet, que l'augmentation de la densité du sang doive exagérer le courant del'exosmose interstitielle. Hilton Fagge a même appuyé sur cette théorie une intervention thérapeutique dont le succès sembla, pendant un instant, devoir couronner l'audace. En présence d'un cas de coma diabétique, ce

praticien anglais imagina d'injecter dans la veine céphalique droite une solution à 57,3 de phosphate de chaux et de cldorure de sodium; le malade, qui avant l'opération était « assoupi, les yeux i-enversés en haut et les paupières demi-closes, sans parole, presque sans pouls et très-gêné pour avaler, « avait, cinq heures plus tard, « repris pleine possession de lui-même, s'était mis sur son séant ; répondait aux questions, huvait en tenant lui-même son verre. » Cette amélioration se maintint pendant vingt-quatre heures ; mais comme le diabète persistait et qu'aucun traitement sérieux n'avait encore été dirigé contre lui, le médecin traitant jugea convenable d'administrer la codéine à l'exemple dePavy. L'assoupissement revint aussitôt, les pupilles se contractèrent et la mort arriva treize heures et demie après l'administi'ation de ce narcotique. Sans doute le retour du coma put être alors attribué à cette prescription malencontreuse, mais un imitateur de Fagge, Frédéric Taylor, ayant dans un cas semblable et une vue analogue injecté dans les vaisseaux une solution sanguine chaude, fut moins heureux encore. Le docteur Fagge avait pourtant trouvé ce nouveau sujet dans la même situation que l'individu qu'il avait peu de temps auparavant en quelque sorte « ressussité par l'emploi de sa méthode. » Sans doute, après l'opération, chez le malade de Taylor, « les lèvres et les joues se colorèrent, le pouls se releva ainsi que la température, » mais bientôt « son état s'aggrava et, quoique le coma ne fût pas absolu, la mort survint deux heures après l'injection ». Ce sont là des résultats évidemment trop vagues et trop incomplets pour servir d'arguments pour ou contre une interpi'étation qui n'en a pas moins pour elle de sérieuses vraisemblances.

J'ai mentionné dans un précédent paragraphe de cette étude la fréquente survenance du coma par l'effet de l'infection paludéenne. C'est à l'altération du sang connue sous le nom de mélanémie qu'il est désormais nécessaire de rapporter la majeure partie de ces manifestations. La pigmentation du sang par le fait des altérations spléniques, qui concorde si bien avec les documents fournis par Rouget sur les cellules à corpuscules sanguins de la rate, dispense de recourir avec Griesinger à la mortification douteuse des globules rouges par l'action directe du miasme paludéen, et l'altération sanguine qui en constitue le résultat ne saurait plus être aujourd'hui contestée par personne comme symptôme de l'impaludisme. Il n'y a donc plus qu'à établir les rapports de la mélanémie elle-même avec la manifestation cérébrale que j'envisage.

Les observations déjà anciennes, par lesquelles on signalait l'aspect remarquablement sombre du cerveau chez la plupart des individus morts de fièvre intermittente céphalique et en particulier de fièvre intermittente comateuse, prirent une extrême importance aussitôt que l'on put rattacher à une accumulation de pigment dans les vaisseaux de cet organe cette coloration foncée de sa substance. De nombreuses observations de Planer et de Frericlis vinrent alors particulièrement établir la coexistence de phénomènes cérébraux graves, céphalalgies violentes et vertiges, délires, convulsions et surtout coma, avec la mélanémie des fièvres intermittentes. Sans doute il ne fut pas possible de rapporter constamment les accidents cérébraux manifestés dans cette affection à l'accumulation du pigment dans le sang, puisqu'on put les signaler également en son absence et que, dans un relevé de Frerichs, la teinte foncée du cerveau fit défaut six fois sur vingt-huit observations ; mais il n'en restait pas moins logique de penser qu'en présence de la pigmentation sanguine, c'était à elle que remontait l'origine des accidents. La filiation causale, en effet, dans le cas qui m'occupe, est

encombrée d'avumentset de ressources. Meckel a d'abord expliqué les effets de la niélaiiémie, dans les affections graves de malaria, par une obstruction des vaisseaux cérébraux avec ou sans rupture consécutive de leurs parois. La finesse relative des capillaires cérébraux dans la substance nerveuse grise laisserait assez bien concevoir pourquoi les petites masses pigmentai res s'arrêteraient de préférence dans le réseau vasculaire des circonvolutions cérébrales. Mais Frericlis allègue contre cette opinion l'absence fréquente de tout trouble circulatoire dans bien des cas où le cerveau présentait la coloration foncée et où les troubles cérébraux s'étaient manifestés, et Niemeyer élevé contre elle une objection tout aussi sérieuse en lui opposant la marcbe typique des phénomènes ainsi que les succès obtenus à l'aide de la quinine. On ne conçoit pas, dit-il, dans l'hypothèse de Meckel, comment l'oblitération qui existe pendant les accès disparaîtrait durant l'apyrexie, ni comment s'y prendrait l'écorce du Pérou pour débarrasser les vaisseaux obstrués. Mais du moment où les granulations pigmentaires pénètrent dans l'intimité du tissu cérébral et envahissent la substance même de ses cellules, ainsi que l'atteste la coloration spéciale du cerveau, il n'y a plus à chercher désormais d'intermédiaire physiologique entre le principe étranger et le rouage qu'il envahit, et les contacts mécaniques ou chimiques suflisent à la production des phénomènes.

Sous l'influence d'une autre altération sanguine, en vertu de laquelle la proportion des globules blancs, fixée par Moleschott dans l'état normal à 1 pour 555 globules rouges, peut passer à celle de 1 blanc pour 6 rouges et même de 1 pour 1 et de 2 pour S, la mort qui succède à l'épuisement progressif de l'économie est souvent précédée de phénomènes cérébraux, de délire ou de coma. La leiicocythémie, que Virchow définit « une altération dans la formation du tissu sanguin, » associe par cette origine à la production des accidents comateux les troubles morbides qui peuvent affecter dans ce sens le système tout entier des glandes lymphatiques, formant l'appareil spécial de l'hématopoièse. Quelle que soit d'ailleurs la cause de l'intoxication leucocythémique et qu'il faille en placer les racines dans une lésion splénique ou dans une affection ganglionnaire, ce n'en est pas moins raccinnilation des leucocythes dans le sang qui représente à son tour l'agent responsable de l'asphyxie cérébrale. Seulement, dans ce cas, on n'est peut-être pas autorisé à attribuer l'évolution morbide au contact direct d'un principe altéré sur la cellule cérébrale, et comme nous ne suivons point en dehors du vaisseau les éléments que le leucocythe abandonne aux tissus, il est plus rationnel et plus prudent de ne faire intervenir dans le phénomène que l'entrave apportée par son abondance à l'oxygénation du sang. La diminution des globules rouges entraînant l'anoxémie, ce serait ainsi faute de recevoir une quantité suffisante d'oxygène que la substance grise des circonvolutions cérébrales cesserait de fonctionner.

Le pouvoir que j'ai reconnu jusqu'ici à certains principes du sang d'épuiser la fonction cellulaire en l'excitant, par une sorte d'attouchement physique, à un fonctionnement excessif, ne paraîtrait pas devoir être refusé davantage à certaines provocations purement physiologiques ; je suis amené de la sorte à rassembler des actions bien différentes par leur apparence, et à rapprocher du coma par intoxication sanguine celui que certains auteurs attribuent à la production de la névrolysie. Sans doute le muscle et le nerf se fatiguent sous des excitations répétées et il est logique de penser, dans quelques circonstances où l'apparition d'accidents comateux à paru se rattacher à des impressions morales, à des

efforts intellecluels, à des souffrances pliYsi(iues, qu'il est surveiiu peut-être une fatigue analogue dans la substance cérébrale, mais je ne veux pas insister sur une hypothèse qui a pour tout fondement quelques rares coïncidences.

Diagnostic causai,. Le coma se produit comme on vient de le voir dans un grand nombre de lésions et de maladies différentes, et obéit en ces divers cas à un mécanisme qui est loin d'être toujours identique à lui-même. Toutes ces causes et tous ces moyens n'en aboutissent pas moins à un état à peu près uniforme, et le coma, d'où qu'il provienne, de quelque affection qu'il dépende, représente toujours le tableau plus ou moins accentué que j'ai plus haut retracé de ce phénomène. Et pourtant, au milieu de ces effets homogènes, il y a d'abord certains traits qui tiennent encore assez de la cause initiale pour qu'il soit quelquefois possible de reconnaître cette cause à travers son produit; en outre, bien que l'accident dont il est question domine suffisamment toute la scène morbide pour masquer, en général, les symptômes qui en diffèrent, quelquesuns de ces derniers survivent dans une certaine mesure et révèlent ainsi plus ou moins son origine; enlin, justement parce que sa cause initiale varie, le mode d'apparition du coma, la marche, la durée, la solution de cet épiphénomèoe, peuvent offrir des divergences qui nous aident à remonter vers la maladie dominante. Il peut être utile de reproduire ces caractères, quelque fugaces et obscurs qu'ils soient, afin de fournir ainsi les bases d'un diagnostic que la connaissance des antécédents nosologiques rend heureusement inutile dans la plupart des cas.

1° Diagnostic caïisal du coma cV après ses caractères propres. On prévoit bien que les renseignements île cet ordre seront les plus vagues et les moins nombreux. Le coma est généralement plus profond dans les maladies du cerveau que dans les affections étrangères à cet organe. C'est surtout dans le premier cas que la résolution générale sera complète, qu'on verra survenir le ronflemeni, enfin, que les troubles du côté de la respiration et de la circulation seront plus accentués. Toutefois dans le coma de l'urémie, par exemple, la respiration est souvent ralentie, presque toujours irrégulière et quelquefois stertoreuse ; d'a|irès Addison et Wilks, elle serait sifflante plutôt que stertoreuse. 11 faut aussi signaler cette réserve inverse, que dans la méningite tuberculeuse des enfants, au début, la dépression intellectuelle se maintient au degré de simple somnolence. Ce symptôme est même alors si peu tranché, disent Barthez etRilliet, qu'il échappe le plus souvent; il est néanmoins, ajoutent les mêmes auteurs, d'une grande importance, et doit toujours être l'objet d'une recherche sérieuse et soutenue.

Lorsque l'injure faite par la maladie dominante à la substance corticale du cerveau est de nature à causer, selon sou intensité, des phénomènes d'excitation et de dépression, et à se répartir en même temps à des degrés inégaux sur l'étendue de cette substance, comme c'est le cas pour la congestion cérébrale et l'intoxication du sang par des agents névrosthéniques, on conçoit que, les symptômes d'excitation se mêlant à ceux de dépression cérébrales, on ait sous les yeux cette remarquable résultante que l'on désigne sous le nom de coma vigil ^e type de coma se présente effectivement dans les fièvres graves où le cerveau se congestionne par les troubles de l'innervation vaso-motrice, et dans lesquelles le sang s'altère par les déchets irritants des combustions interstitielles, et caractérise assez bien la variole, la scarlatine, la fièvre jaune, et principalement la fièvre typhoïde. On rencontre quelque chose d'analogue dans l'alcoolisme, où le coma est entremêlé de rêves et de déhre; de même, il est rare que le coma de l'urémie

existe seul ; le plus souvent il s'y joint, inJc'pendamment des convulsions partielles et générales, un délire doux et tranquille que Frerichs a heureusement qualifié de délire monotone.

L'aspect de la physionomie varie dans d'assez grandes proportions, selon la nature du coma. Dans le coma de l'ivresse, dans celui de l'hystérie, qui sort, d'ailleurs, par son essentialité, du cadi^e de cette étude, l'aspect de la foce peut exclure, on l'a vu, l'idée delà souffrance, exprimer même le plaisir ou la volupté. La figure est, au contraire, effrayante et hideuse dans le coma de l'épilepsie par l'effet des convulsions qui la houleversent, et ce détail suffit presque à lui seul pour reconnaître ici le caractère du mal. Dans la fièvre typhoïde, la stupeur se joint sur le visage à l'anéantissement habituel du coma. La pâleur de la face, faisant plutôt supposer une anémie du cerveau, rattachera généralement le symptôme qui m'occupe à des influences sympathiques ou réflexes. Enfin, l'altération la plus profonde et l'immobilité la plus complète de la physionomie accuseront de préférence les lésions matérielles du cerveau.

L'association des convulsions avec le coma peut apporter encore quelques indices. Il faut savoir à cet égard que l'apoplexie du ramollissement cérébral inflammatoire s'accompagne de convulsions, qu'on voit rarement, au contraire, dans celle de l'hémorrhagie cérébrale. Dans le coma toxique, la nature elle- • même des mouvements convulsifs servira quelquefois de base au diagnostic : c'est ainsi que le coma de la strychnine se distinguera par eux de celui de l'opium.

2" Diagnostic causal du coma d'après les symptômes quy ajoute la maladie dominante. La survenance du coma parmi les symptômes d'une maladie répand comme un voile sur les manifestations qui la caractérisent, en masquant ou neutralisant une foule de ses signes morbides. Il va de soi, d'abord, qu'en supprimant les communications du malade, l'apparition de ce nouveau phénomène soustrait pour le moins au médecin la connaissance de tous les symptômes subjectifs. En outre, tout ce qui relève de l'intelligence, de la motricité, de la sensibilité, se trouve anéanti par elle, tandis que les troubles respiratoires perdent du même coup leur signification et les désordres fébriles leur netteté ; ce qui obscurcit jusqu'aux indices importants qu'on pourrait tirer de la fréquence du pouls et de l'élévation de la température.

La plupart des symptômes fonctionnels de la maladie primitive s'atténuent donc ou s'évanoviissent et se dérobent, en général, au genre de diagnostic que je poursuis. Mais cela déjà n'est pas absolu. Ainsi, la survivance possible de la fièvre pourra servir à localiser la source du coma dans un groupe défini d'affections morbides, et faire songer entre autres, dans certaines contrées surtout, à une intoxication maremmatique, opinion qui l'ésulterait aussi de l'observation d'un frisson spécial qui n'a jamais une violence et une durée aussi grandes que dans les cas de fièvre intermittente pernicieuse ou d'accès malin ; de même la largeur du pouls et la turgescence de la face différencient assez bien des autres le coma de l'intoxication alcoolique aiguë ; de même encore dans les cas de coma par métastase goutteuse ou rhumatismale, les douleurs articulaires subsistent le plus souvent dans une ceitaine mesure, comme pour trahir la cause des accidents.

En outre, le pouvoir du nouveau symptôme ne saurait aller jusqu'à faire disparaître les désordres organiques de l'affection qui le domine, et ses traces matérielles resteront présentes pour donner sur la nature de celle-ci des renseigne-

menis souvent efficaces. Cet ordre de ressources ne laisse pas que d'être considérable. La présence plus ou moins maintenue des éruptions cutanées révélera, par exemple, l'existence d'une fièvre exanthémiquc et trahira plus exactement encore l'origine du mal eu désignant la rougeole, la scarlatine, la variole, le typhus. Les selles diarrhéiques, le gargouillement dans la fosse iliaque droite, l'enduit noirâtre de la langue et les fuliginosités nasales dirigeront les soupçons vers la fièvre typhoïde ; la teinte ictérique de la peau les tournera vers l'admission d'une maladie du foie ; les signes de la tuberculose les fixeront sur cette source spéciale d'accidents comateux. L'exploration des divers organes, poumons, foie, rate, intestins ; l'examen chimique et microscopique de l'urine, et jusqu'à l'analyse du sang, nous fourniront de même une foule d'indications sur lesquelles il est inutile d'insister plus longtemps.

Il y a plus, si la survenance du coma, en rabaissant le pouls et déprimant les combustions, enlève à nos moyens de repère le chiffre des pulsations et le degré thermométriqiie, elle paraît laisser subsister un signe dépendant, lui aussi, dans une certaine mesure, des troubles imposés à l'innervation vasomotrice, et auquel Trousseau accordait une valeur considérable. Je veux parler de la tache méningitique ou cérébrale. Ce signe consiste, on le sait, dans une rougeur intense, tenace, apparaissant sur les raies faites avec l'ongle à la peau, principalement à la jiartie antérieure des cuisses, sur le ventre et à la face. On a prétendu, sans doute, que la tache cérébrale se retrouvait dans des maladies autres que la fièvre cérébrale ; Trousseau reconnaissait lui-même qu'il pouvait en effet en être ainsi ; mais, disait-il, tandis que dans la fièvre cérébrale cette tache est un phénomène constant, invariable, s'observant pendant presque toute la durée de la maladie, depuis la période initiale jusqu'à la fin, dans les autres maladies elle apparaît exceptionnellement, accidentellement. 11 n'y aurait donc pas dans sa persistance un indice absolu sur la nature du coma, mais il en résulterait toutefois un renseignement relatif.

Dans les cas où le coma dépend de l'impi'ession d'un principe toxique sur la cellule cérébrale, l'agent dont la constatation livrerait aussitôt le secret de la filiation morbide pourra se révéler d'une façon plus directe encore. Nul n'ignore avec quelle facilité le coma de l'ivresse se laisse reconnaître aux vapeurs d'aldéhyde exhalées par les poumons de cet oi'dre de malades ; la fétidité particulière de l'haleine, le liséré ardoisé des gencives, attesteront de même dans les accidents à forme comateuse de l'encéphalopatbie saturnine l'empoisonnement lent par les sels de plomb.

Il peut arriver enfin que l'altération spéciale du cerveau qui sert d'intermédiaire à la production du coma détermine en rayonnant sur l'expansion rétinienne de la substance nerveuse des effets accessibles à nos sens. C'est à ce titre que l'examen ophthalmoscopique rendra dans la rechez-che de la cause à laquelle il faut rapporter les accidents comateux quelques services réels , mais exagérés par l'observateur qui en eut l'ingénieuse idée. D'après Bouchut, toutes les fois que les phénomènes cérébraux s'accompagnent de lésions oculaires, il existerait paralèllement une lésion correspondante au cerveau et l'indemnité de la rétine serait un gage à son tour que cet organe est resté sain. Bouchut rapporte un exemple oii l'absence de toute altération au fond de l'œil permit d'établu' avec succès le diagnostic dont j'énumère ici les moyens. Il s'agissait d'un enfant pris de coma le neuvième jour d'une fièvre grave. On se demandait si le coma dépendait ici d'une méningo-encéphalite ayant pi'oduit des accidents analogues

à ceux d'une fièvre typhoïde, pu d'une fièvre typhoïde se compli(juant d'accideiils cérébraux. La nature des symptômes antérieurs phiidait pour cette dernière opinion ; mais un mois avant le début de la fièvre actuelle, il y avait eu chez cet enfant une petite hémorrhagic cérébrale suivie d'hémiplégie gauche actuellement guérie, et ce fait venait en revanche à l'appui de la première façon de voir. L'examen ophthalmoscopicpie leva tous ces doutes. Les deux pupilles étaient nettes dans leur contour, sans hyperémie, et la rétine se montrait peu colorée. Bouchut en conclut qu'il n'y avait ni congestion, ni compression, ni phlef'niasie du cerveau, et que l'enfant était bien atteint d'une fièvre typhoïde à forme comateuse, diagnostic qui fut confirmé par la marche ultérieure des phénomènes. Suivant le même auteur encore, lorsqu'un individu est pris subitement de perte de connaissance, l'examen de la rétine résoudrait la question de causalité entre l'hémorrliagie et le ramollissement du cerveau. S'il existait une liydrophthalmie, unellexuosité, une dilatation, un état variqueux des veines de la rétine; s'il y avait de l'œdème péripapillaire, un glaucome aigu, des héraorrhagies rétiniennes, on affirmerait l'hémorrhagie et on repousserait l'hypothèse d'un ramollissement aigu. 11 en serait de même dans le cas où il s'agirait de savoir si le coma résulte d'une commotion cérébrale ou d'une contusion avec compression de la substance encéphalique; s'il n'y avait alors rien d'appréciable au fond de l'œil, on ne devrait admettre qu'une commotion du cerveau; si, au contraire, le fond de l'œil se montrait plus ou moins congestionné, si le pourtour de la pupille présentait un œdème partiel ou général, et si les veines de la rétine étaient dilatées et tlexueuses, on devrait songer à une forte contusion ou à une compression de l'encéphale. Même en faisant la part de ce qu'il y a de trop absolu dans des inductions semblables, et en tenant pour une simple présomption les sympathies qu'elles supposent entre la rétine et le cerveau, il ne s'en trouve pas moins dans cette seule éventualité une source précieuse d'indications diagnostiques.

3" Diagnostic tiré des allures du coma. L'invasion du coma se fait, on le sait, de plusieurs manières. Ce symptôme peut apparaître d'emblée et s'établir tantôt graduellement, tantôt brusquement, ou bien il succède à une période d'excitation plus ou moins accentuée. Il y a dans ces variétés de son établissement quelques indices à recueillir sur sa nature.

Dans la commotion cérébrale on voit la perte de connaissance survenir tout de suite et tout d'un coup. Dans l'hydrocéphalie aiguë, lorsqu'une collection séreuse se forme sans lésion cérébrale préalable, et brusquement, la compression du cerveau amène l'anéantissement immédiat de ses fonctions, et le coma s'étahlit aussi d'emblée ; c'est l'apoplexie séreuse. Si, au contraire, l'épanchement se forme d'une manière plus graduelle, si la sérosité s'accumule lentement dans la cavité de l'arachnoïde, dans les espaces sous-arachnoïdiens ou dans les ventricules cérébraux, comme cela se passe dans l'hydrocéphalie chronique, le coma survient peu à peu, en se combinant avec d'autres troubles du système nerveux, tels que maux de tète, vertiges, faiblesse des sens et surtout de la vue, affaiblissement progressif de l'intelligence, ti'cmblement des membres, démarche vacillante et parésie générale. Sauf quelques vagues symptômes précurseurs, fourmillements, vertiges, bourdonnements d'oreille, etc., qui accompagnent l'établissement delà congestion cérébrale, celle-ci et l'hémorrhagie du cerveau amènent la somnolence et le coma en général d'emblée, et le plus fréquemment d'une façon rapide. Les malades sont souvent foudroyés et tombent comme frappes d'un coup violent sur

DICT. ENC. XIX. 17

la nuque, d'où vient, comme on le sait, à ce genre de coma, le nom d'apoplexie cérébrale.

Dans la méningite, au contraire, le coma se trouve presque toujours précédé d'une période d'excitation dans laquelle s'observent de l'agitation, des vomissements, du délire, des mouvements convulsifs de la face, etc. Dans la méningite tuberculeuse, le coma s'observe presque toujours, d'après Empis, à la suite des cris liydrcncéphaliques; une fois établi, il est encore quelquefois interrompu par le retour de ces cris. L'inflammation de la substance cérébrale n'entraîne aussi la perte de la connaissance et des sens qu'à la suite d'une série, à durée variable, de phénomènes anormaux du côté du mouvement, de la sensibilité et de l'intelligence.

Le coma des fièvres graves peut s'établir d'emblée, mais succéder aussi, le plus généralement, à d'autres accidents nerveux, tels que délire et convulsions. Il en est de même des accidents comateux produits par la plupart des substances toxiques. Ainsi, dans l'empoisonnement par le phosphore, le coma succède, le plus habituellement, au délire; dans celui par la belladone ou l'atropine, il survient seulement après le délire qui caractérise si bien l'ingestion de ces substances. Les poisons névrostliéniques, comme la strychnine et l'acide prussique, ne^doivent leur nom qu'à leur propi'iété d'exalter, avant de les abolir, les propriétés de la substance nerveuse. Enfin, nul n'iguore que, même à hautes doses, le chloroforme et l'opium n'amènent, en général, le sommeil qu'après une période d'excitation intellectuelle et motrice.

La dui'ée du coma est partout très-variable. Abstraction faite des accès de léthargie dont la prolongation peut s'étendre à des semaines et à des mois, le coma symptomatique oscille de quelques heures à plusieurs jours, sans se laisser guère influencer, à cet égard, par la nature de l'affection qui lui donna naissance. Il n'y a donc rien à inférer de cette circonstance morbide. Mais sa ténacité, sa continuité, ne sont pas uniformes. Dans la plupart des cas, il conduit d'un seul trait à la mort ou à sa disparition définitive, comme dans Thémorrhagie ou l'embolie du cerveau, et dans la commotion cérébrale. Dans d'autres circonstances, au contraire, les accidents comateux alternent avec des accès de convulsions ou des accidents épileptiformes comme dans l'urémie, avec des phases d'agitation et de délire comme dans la méningite tuberculeuse, ou se reproduisent à diverses reprises comme dans les inflammations et les dégénérescences du cerveau. Il n'est pas rare de voir des individus chez lesquels on soupçonne un ramollissement du cerveau être pris, de tenqjs en temps, de coma plus ou moins complet, durant de quelques heures à un ou deux jours ; puis il arrive un moment où le malade ne recouvre plus son intelligence et succombe au milieu d'un coma profond (Martineau). Les intervalles de rémission seront même quelquefois égaux, ce qui tend alors à caractériser une fièvre intermittente ou des accès niabns. A cet égard, l'aggravation des accidents à chaque nouvel accès est un signe de grande valeur pour le diagnostic.

Enfin, la gravité relative du cuma, c'est-à-dire sa solutian par la guérison ou par la mort, donnerait elle-même encore quelques tardives iadications sur sa nature ou sa provenance, mais ce sont là des sujets dont l'intérêt se confond avec celui de mon prochain paragraphe.

Pronostic. Le pronostic proprement dit du coma consist3rait à reconnaître, en présence des accidents qui le constituent, si ces accidents doivent plus ou moins prochainement s'évanouir ou ne se résoudre que par la terminaison de

COMA. -m

l'existence. Présenté de la sorte, le problème n'aurait pas d'utilité bien appréciable, puisque la guérison du coma n'est pas précisément toujours la guérison du malade, et que dans plusieurs circonstances, ainsi que je l'ai signalé, on voit ce symplôme disparaître soit pour revenir plus menaçant, soit pour être remplacé par l'agonie et par la mort. Je veux donc me borner à déterminer ici quel oenre et quel degré de gravité l'apparition du coma vient apporter à l'état morbide auquel il s'ajoute.

C'est exprimer évidemment une banalité d'avancer, d'une manière générale, (tue le coma présente par lui-même une signification des plus redoutables, bien qu'il faille encore graduer cette signification d'après l'intensité du pbénomène, et la faire progresser du moindre au pire, depuis le simpie assoupissement et la somnolence jusqu'au coma qui devient presque synonyme de la mort. Le coma est donc un symptôme d'autant plus dangereux qu'il est plus profond, plus continu, plus durable. Quand il s'associe à un ralentissement marqué de la circulation, à l'inégalité et à l'irrégularité des mouvements respiratoires, au développement d'un râle trachéal intense, à une calorification incomplète et mal équilibrée, à la paralysie des organes de la déglutition, de la nutrition et de la défécation, à la production d'une sueur abondante et visqueuse, il constitue l'un des signes les plus graves que l'on puisse constater (Monnerct). Ce sont là des propositions sur lesquelles tout le monde est d'accord, mais (ju'on doit subordonner encore à une certaine contingence, car cette gravité du coma varie dans une certaine mesure, selon la nature même de l'affection où il survient, selon, par conséquent, l'étiquette nosologiquc de cet accident.

Nous savons déjà que la somnolence est plus inquiétante chez le vieillard (pic chez l'adulte; que l'assoupissement complique, sans en aggraver sensiblement le caractère, presque tous les états fébriles de l'enfance.

Le coma sympathique ou réflexe est moins à craindre, en général, que le coma symptomatique d'une lésion cérébrale ou d'une intoxication sanguine. La nature du poison introduit des différences considérables dans la gravité du coma ; ainsi le coma du à l'ivresse est bien moins à redouter que celui de l'urémie. De même la qualité de l'altération encéphalique influe sur la signification des accidents comateux qui en résultent ; ainsi, le coma qui relève d'une simple congestion cérébrale présente moins de danger que celui dont une hémorrhagie ou une inflammation du cerveau sont l'origine ; le coma de la méningite aiguë simpie offre également un peu moins de péril que celui de la méningite tuberculeuse ; enfin, dans les épanchements sanguins de l'encéphale, lorsque le coma est profond, la résolution générale et complète, il faut s'attendre à une mort prochaine.

D'après Rostan, le coma qui survient dès l'invasion d'une maladie aiguë est un accident du plus funeste augure. Toutefois, la somnolence qui apparaît au début des fièvres ériqjtives, et qui, du reste, se dissipe promptement dès que l'éruijtion disparaît, est moins grave chez l'enfant que chez l'adulte, moins grave aussi chez l'un et l'autre que le coma tardif ou coïncidant avec la suppression de l'exanthème.

Dans cet ordre d'affections, le degré de gravité du coma varie selon l'espèce et jusqu'à la variété morbide. Ainsi, dans la variole discrète, si, dès le début, pendant l'invasion, on observe chez un enfant de la tendance au sommeil, il n'y a pas lieu de s'alarmer outre mesure ; si le coma était plus profond, s'il ne se dissipait pas à l'apparition de l'exanthème, s'il survenait au Q" ou 7^ jour de la maladie, sa valeur pronostique serait, de ces différents chefs, très-ageravéc. ,111

contraire. Ce sont là des propositions que Sydenham, van Swieten et Borsicri ont avancées depuis loniitemps, et que Trousseau a, plus récemment, appuyées de sa vaste expérience. Dans la variole confluente, en revanche, le coma du début a une portée bien plus fâcheuse et comporte un pronostic extrêmement sérieux. Dans la scarlatine, si dès le principe il survient un coma profond, il faut prévoir une terminaison prochaine et fatale ; le coma, dans cette affection, constitue un très-funeste présage dans toutes les périodes et même pendant la convalescence. Pour Trousseau, les accidents nerveux, et parmi eux le coma, qui surviennent au déclin de la scarlatine, ont une signification beaucoup plus terrible que pendant la première période, où pourtant ils étaient déjà l'indice d'une excessive gravité. Le coma est aussi d'un fâcheux augure dans la convalescence de la rougeole.

Celui qui survient entre le 8" et le 20'^ jour du typhus fever a une valeur pronostique plus spéciale. D'après Graves, si le malade dort alors presque continuellement ; si, lorsqu'on le réveille pour lui parler ou pour le faire boire, il retombe dans sa torpeur, il faut craindre l'invasion d'accidents cérébraux redoutables.

Chez les diabétiques, le coma est un accident presque toujours mortel.

Faut-il accorder maintenant que le coma puisse apporter avec lui, dans certains cas, un pronostic favorable? « Lorsqu'il survient sans cause connue, lors- ([u'on le range parmi les accidents des névroses, dit Monneret, les pliénomènes ([u'il entraîne à sa suite sont rarement fâcheux ; il est souvent la terminaison la idus avantageuse de certaines affections convulsives dont la cause organique est méconnue. « C'est un optimisme qui me paraît exagéx'é. A moins d'être en pareil cas un état morbide essentiel, une léthargie, ce qui diminue, sans la supprimer, la gravité de ses conséquences, le coma ne peut guère, ce me semble, qu'ajouter aux troubles existants les fâcheux effets de celui que représente le désordre cérébral dont il dépend. Sans doute un véritable sommeil peut, dans quelques circonstances, réparer les pertes occasionnées par la maladie et rétablir l'harmonie qu'elle a troublée; après certaines agitations du système nerveux, par exemple, un tel repos peut se montrer salutaire, et l'on peut dire en ce sens, avec llippocrate : Vbi somnus delirium sedat, bonum. Mais le coma n'a du sommeil, nous le savons, que les trompeuses apparences ; on ne saurait donc lui en attribuer les bienfaits. Toutefois, comme malgré le désordre cérébral dont il est le témoignags le coma constitue, en somme, une certaine qualité de sommeil et un certain de'>ré de repos, on peut admettre, à la rigueur, dans quelques rares conditions que j'indiquais au début de cet article, que ce profond assoupissement restaurera, lui aussi, les forces du malade, et ramènera l'équilibre de ses fonctions. Dans cet ordre d'idées, l'excès du mal devient lui-même une cause de salut; mais ce sera toujours une chance suspecte qu'il faudra payer ainsi par un surcroît de danger.

Entre ces douteux avantages de l'accident que j'étudie et le danger suprême qu'il entraîne à sa suite, il reste encore à fixer les bases d'un ordre intermédiaire de prévisions morbides. Le médecin doit savoir que la disparition du coma laisse quelquefois en héritage des lésions plus ou moins graves et des infirmités plus ou moins permanentes ; il doit pouvoir en juger l'imminence. On a déjà vu que le coma de la commotion est longtemps suivi de dispositions à l'assoupissement et à la somnolence. S'il est le symptôme d'une congestion cérébrale ordinaire, après une courte durée il peut se dissiper franchement, sans autres conséquences qu'une prédisposition plus grande au retour des mêmes accidents et à l'exagération de leur gravité. S'il dépend d'une hémorrhagie cérébrale, on voit survivre à

COMA. 'itil

sa disparition des paralysies d'abord, qui ne dépendent pas précisément, sans doute, du trouble localisé dans les circonvolutions cérébrales, mais quelquefois aussi des altérations plus ou moins prononcées des facultés psychiques. Le coma qui survient durant le cours d'une méningite aiguë, quand il ne se termine pas par la mort, a beaucoup de chance de laisser après lui l'affaiblissement intellectuel, l'idiotie ou une tendance à l'aliénation mentale. De même, dans le narcotismc, il peut porter atteinte à la disposition morale des sujets, et nul n'ignore que les phénomènes cérébraux de l'ivresse, dépendant tout d'abord de l'intoxication alcoolique, finissent par se produire sous la seule influence des intoxications antérieures et en l'absence complète de leur excitant spécial.

TiîAiTEMiLNT. D'après l'idée que nous nous sommes laite, au cours de cette étude, de l'essence même du coma symptomatique, et qui place la responsabilité de ce phénomène dans l'affaiblissement ou l'arrêt des cpmbustions exécutées dans les cellules nerveuses de la substance corticale grise du cerveau, l'indication consisterait évidemment, dans le problème en question, à rétablir le libre cours de ce travail fonctionnel. Mais cette activité cellulaire appartient justement à cet ordre d'opérations intimes et mystérieuses que nous ne savons influencer qu'indirectement, et pour arriver, par conséquent, à reproduire ici l'évolution dynamique, nous n'avons d'autre ressource que de combattre les causes qui l'entravent ou l'anéantissent. Cela revient à dire que, pour traiter le coma, il faut traiter avant tout l'acte morbide dont le coma dépend, l'espèce pathologique dont il est un symptôme.

En ce qui concerne cette espèce pathologique, il ne m'appartient pas, on le conçoit, d'entrer ici dans aucun détail. S'il s'agit de combattre des accidents comateux en traitant la lièvre, la lésion cérébrale, la phlegmasie, l'infection paludéenne, l'intoxication sanguine ou la source d'excitations vaso-matrices dont ils relèvent, c'est dans l'histoire de chacune de ces affections qu'il faut en rechercher la méthode.

Je ne saurais être beaucoup plus explicite en ce qui concerne l'acte morbide dont le coma peut dépendre. Sans doute il serait naturel d'indiquer ici, à cette occasion, les moyens de prendre les accidents comateux directement à partie, en quelque sorte, en indiquant les remèdes à essayer contre ses causes les plus prochaines. Il est difficile de retenir cela même dans le cadre de cette étude.

J'ai reconnu que le coma résultait tour à tour d'une compression du cerveau, d'une congestion cérébrale, d'une obstruction artérielle, d'un spasme vasculaire, d'une septicémie ou d'une toxicohémie, et l'on pourrait penser qu'il y a lieu d'indiquer à cette place les moyens de remédier à ces divers troubles physiologiques. Mais, d'une part, beaucoup de ces troubles se confondent avec l'état nosologique qu'ils servent à constituer, avec une sorte d'espèce morbide par conséquent, et les détails curatifs qui s'y rapportent seront mieux placés à propos de ces maladies respectives ; ainsi les divers empoisonnements du sang appellent chacun leur antidote; la leucocythémie, l'urémie, la mélanémie, la glycosurie, réclament toutes des indications particulières ; la manièi"e de se comporter en présence de l'apoplexie sanguine, de la thrombose ou de l'embolie, exige également une exposition spéciale ; enfin, comme dernier exemple, la thérapeutique de la compression du cerveau par des épanchements séreux rentrera de fait dans riiistoix'e des méningites ou de l'hydrocéphalie.

11 ne reste guère comme troubles physiologiques communs à diverses atleclions morbides, et dont par suite le traitement ressortirait de celte étude, que 1-a

i'«2 COMA.

coiiiieslion et l'ischémie cérébrales, et c'est bien sur ces deux éléments patliogéniques du coma que les historiens de ce symptôme morbide appesantissent, en effet, leurs descriptions thérapeutiques. Même à leur égard je ne trouve pas que des recommandations basées sur la seule considération des accidents comateux puissent aboutir à quelque résultat utile ; pour avoir cette qualité, il faut encore , il faut toujours que la médication formulée contre la congestion ou l'ischémie cérébrales ne s'appuie pas seulement sur l'existence de ces causes de coma, mais soit inspirée aussi par le caractère de la maladie qui a mis ces causes en mouvement. Est-il possible d'indiquer, par exemple, que le coma dépendant d'une iscliémie du cerveau doit être traité par des toniques et des i^econstituants, sans s'rlre préoccupé de savoir si, l'ischémie étant de nature réflexe, ce conseil ne risque pas d'être plus nuisible qu'utile, et n'est-il pas évident que l'indication dominante émane en pareil cas de la présence de lésions périphériques, et consiste à tarir, si c'est possible, cette source d'excitations vaso-moti^ices? Conseillera-t-on indistinctement, contre toute congestion accompagnée de coma, la saignée, les purgatifs, les révulsifs cwlanés, etc. ? Si la saignée, en opposition à l'opinion de Brée qui la repousse absoUiment de la thérapeutique du coma, peut alors assez bien convenir en effet dans la congestion cérébrale ordinaire, dans le conp de sang, peut-être aussi dans le coma de l'hémorrhagie cérébrale, conviendra-t-elle de même dans les fluxions sanguines de certaines fièvres ataxo-adynamiques ? Ironsnous, enlin, sur le conseil de T. Massy, utiliser les propriétés anémiantes de la belladone contre l'assoupissement ou la tendance au sommeil, provenant de toute hyperémie cérébrale, bien que les autres propriétés physiologiques de cette substance puissent ne pas s'accorder avec les exigences de la maladie que ce phénomène complique? Ainsi, même en ce qui concerne ces facteurs les plus communs des accidents comateux, c'est à chaque cas particulier de leur apparition,, c'est-à-dire aux diverses lésions et maladies qui se compliquent de coma par leur intermédiaire, qu'il faut renvoyer l'examen du traitement qu'ils réclament.

Un fait qu'il importe de signaler vient comme à l'appui de ma réserve. Dans la maladie du sommeil, dans ce coma des nègres dont la cause est encore inconnue et où le coma lui-même reste, par conséquent, le seul objectif des recherches curatives et la seule source d'indications thérapeutiques, aucun remède jusqu'à ce jour n'a montré d'efficacité. Gore déclare qu'il n'en existe point. Le café, dit à son tour Nicolas, la quinine, le musc et d'autres antispasmodiques, le fer, l'émélique, les purgatifs, le chloroforme, les emplâtres vésicantes sur le crâne, etc., ne servent de rien contre cette maladie. Quelle meilleure preuve que c'est à l'affection dominante, bien plutôt qu'au syn^plôrae, qu'il importe d'opposer notre intervention thérapeutique !

Je ne puis cependant omettre de mentionner ici quelques remarquables observations en vertu desquelles le docteur Sewell a préconisé récemment le the vert dans le coma dû aux causes les plus différentes. Graves ayant recommandé cet aiïent contre le coma des fièvres, son compatriote eut l'idée de l'essayer dansdes^ cas d'assoupissement d'un autre ordre, et rapporte que dans quatre cas ce moyen sauva des malades qui semblaient voués à la mort. Le premier de ces cas est relatif à une dame qui, pour une angine de poitrine, avait pris 2 onces et demie de la solution calmante de Battley. Cette malade était allongée sur le dos, pâle et froide comme un cadavre, dans le plus profond coma; ses pupilles étaient contractées, son pouls très-rapide et irrégulier, et elle faisait avec peine deux

respirations à la minute. Comme elle ne pouvait avaler, on lui injecta dans le rectum une pinte d'une infusion de thé aussi forte que possible, et on appliqua de la glace sur la tête, des sinapismes aux mollets et sur la poitrine. Après une demi-heure, il y eut de l'amélioration, et la guérison eut lieu après un second lavement. La deuxième malade, une enfant âgée de dix-huit mois, avait avalé les trois quarts d'un verre de mauvais wiskey ; elle tomba bientôt après dans le coma; elle avait la face grippée; les extrémités étaient froides, et les pupilles dilatées; la mort semblait imminente; une cuillerée à café du thé le plus fort, de vingt minutes en vingt minutes, suffit pour la sauver. Les deux derniers malades étaient plongés dans le plus profond coma ; les causes de leur état restèrent inconnues. Tous deux reçurent chaque vingt minutes une cuillerée à bouche pleine de ihé vert, qui les rétablit entièrement. Le silence qui s'est fait depuis sur le remède de Sewell contraste fâcheusement avec l'enthousiasme de cet observateur.

11 m'est encore moins permis d'abandonner mon sujet sans signaler encore uu moyen thérapeutique préconisé contre les accidents cérébraux et en particulier le coma, et qui ne s'adresse en réalité qu'à la congestion cérébrale; je veux parier de la compression des artères carotides. En 1857, Dezeimeris publiait un certain nombre de faits empruntés à la science et démontrant les bons résultats de cette pratique. Une de ces observations recueillie dans le service de Rayer concernait un malade atteint de phénomènes comateux ; la compression des deux carotides les lit promptement disparaître. A la suite de cette communication, Petel , l'année suivante , rapportait en détail deux faits analogues. Vers la même époque, il paraissait à Monneret rationnel d'admettre que « dans les cas où le coma semble l'ésulter d'une congestion du cerveau soit primitive, soit consécutive, l'un des remèdes les plus prompts sur lesquels on puisse compter est la compression des artères carotides. » Depuis, ce système est à peu près tombé dans l'oubli ou le discrédit. Martineau le considèi'e en particulier « comme un détestable moyen qui doit être aujourd'hui complètement abandonné, même lorsqu'il y a compi'ession cérébrale. » En présence de l'éloge que fait ïi'ousseau de son emploi contre l'éclampsie chez les enfants scarlatineux, de la parfaite innocuité que lui attribue Fleming après des expériences faites sur lui-même et sur d'autres personnes, et qui déterminèrent presque immédiatement un sommeil calme et profond, on se demande s'il n'y a pas un peu de précipitation dans le jugement de Martineau. En fait, quand le diagnostic est précis, quand le coma est bien l'effet d'une compression résultant d'une congestion cérébrale, il parait logique d'aller au plus pressé en diminuant, par la manœuvre en question, l'accès du sang vers le cerveau. Dans le cas inverse où le défaut de sang, où l'ischémie cérébrale tiendrait le même accident sous sa dépendance, il semblerait rationnel aussi, de prime abord, d'augmenter le contingent sanguin de l'encéphale et de dilater ses capillaires par une compression partielle et modérée des veines jugulaires. Je repousse pourtant sans hésiter une- semblable tentative. Malgré l'autorité de Galien, qui déclarait l'économie indifférente à la ligature des veines jugulaires, nullo modo corpus mulctari et affici, je redouterais la congestion sanguine et les ruptures vasculaires qui pourraient suivre la suppression de leur perméabilité; d'ailleurs, l'entrave opposée au retour du sang n'apporte ici qu'un remède apparent à l'ischémie; il séjournera sans doute plus de sang dans le cerveau, mais il n'en passera pas davantage à travers cet organe et le profit de l'assimiliation restera fort contestable. La compression des caro-

264 COMA (bibliographie).

tides ne m'offie ni des dangers aussi irrémédiables, ni une impuissance aussi radicale. J'avoue que la suppression de l'aliment cérébral est redoutable, mais on peut la modérer, et l'on a le temps de la suspendre. Je reconnais surtout qu'il est difficile de régler l'arrivée du sang avec la précision nécessaire pour en réprimer l'excès sans en amener la disette, et qu'un tel point est délicat à rencontrer; mais j'estime qu'en graduant l'intensité de la compression, en la faisant porter alternativement sur Tune ou l'autre carotide, en mesurant sa durée sur la ténacité de l'hyperémie, en proportionnant enfui, par une observation attentive, la dose du moyen sur la qualité des effets, on pourrait retrou\er peutêtre les succès qui motivèrent l'approbation de Dezeimeris. En tout cas, devant la confiance de nos pères et le silence de nos contemporains, je réserve mon opinion pour le jour où des faits nouveaux auront éclairé ma croyance.

Emile Bertin.

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CO.TIA AURE.4. Nom officinal de V Immortelle {Uelyclirysu7n Stœckas (voyez ce mot).

co.yiAL\CHESt (Les). Race du nord du Mexique [voy. Amérique, p. 618, et Mexique, p. 491). D.

tO.TlAUUiTI. Linné a décrit {Spec. Plant., 718) sous le nom de Comaruni palustre une plante vivace, de la famille des Rosacées, tribu des Fragariées, qui croît sur le Lord des eaux et principalement dans les marais tourbeux des montagnes. Elle est rameuse, pubescente, à feuilles alternes, rappelant celles des Potentilles et des Benoîtes, pinnatiséquées, avec cinq ou sept segments oblongs, rapprochés, découpés de dents inégales, profondes; un peu coriaces,

26r. COMBALUSIER.

glauques en dessous. Les rameaux sont ascendants et se terminent par des cymes, ordinairement pauciflores, de fleurs qui resseml)lent assez à celles des Fraisiers et des Potentilles. Sur les tiges et les rameaux naissent de longues racines adventives qui rampent dans la -vase. Les fleurs ont un réceptacle concave et cupuliforme, un calicule étalé ou réfléchi, formé de cinq folioles (stipules) quelquefois dédoublées, cinq sépales, plus longs et plus larges que les pièces du calicule et ovales-acuminés. Les pétales, alternes avec les sépales, sont insérés périgyniquement et sont remarquables par leur forme lancéoléeacuminée. Ils sont plus courts que les sépales et d'un pourpre foncé, rarement rosé. Les étamines et le gynécée sont ceux d'une Potentille, et les carpelles, lisses, sont portés sur un réceptacle velu, persistant. Us deviennent finalement secs, et l'ovule descendant, à micropyle supérieur et extérieur, qu'ils renfermaient dans la fleur, devient une graine à embryon charnu, épais et à radicule supère, tandis que le réceptacle, accru et muni du calice et du calicule persistants, devient au-dessous d'eux spongieux et presque charnu. Par tous ces caractères, les Comarum sont très-voisins à la fois des Fragaria et des Potentilla, et l'on conçoit facilement que les auteurs les plus modernes les aient rapportés comme simple section à ce dernier genre. Le Comarum palustre L. [Potentilla Comarum Scop. — P. rubra Hall. — P. palustris Lehm.) fournit les Herba et Radix Pentaphi/lli aquatici s. Comari palustris des pharmacopées allemandes. C'est une plante qui a toutes les propriétés astringentes de nos Benoîtes, Pdteiililles et Fraisiers ; ce qui n'est pas étonnant, vu sa richesse en tannin. Elle peut rendre de grands services dans la pratique des campagnes. On l'a vantée comme fébrifuge. On l'a employée contre les contusions, la diarrhée, la dysenteine, les flux et les hémorrhagies. Les rhizomes servent à teindre la laine en rouge et aussi à tanner les cuirs. Les doses peuvent être, sans aucun inconvénient, les mêmes que pour la Quintefeuille, l'Ansérine, la souche de Fraisier ou de Benoite. Ses noms vulgaires sont Comaret, Quintefeuille à fleurs rouges.