PRESSION
POULS
RATURE
DYNAMOME- TRIQUE.
OSSEHVATIONS.
22 février. . .
Du 3 au 8 mars il est survenu de la
tous et de l'oppression, avec un peu
0 mars. . . .
de matité à la percussion des 2 côtés,
sans égophonie. On a appliqué des
ventouses sèches sur la poitrine et
badigeonné avec de la teint, d'iode.
Sorti le 27 mars.
MCT. ENC. XX.
Sous rinfluence de la toux et de l'oppression survenues du 3 au 8 mars et qui n'ont cédé aux moyens employés qu'après le 13, on voit, avec une légère élévation du pouls et de la température, une diminution du poids, de 1 kilogramme d'abord, puis de 400 grammes, lequel remonte à la dernière épreuve au maximum atteint avec l'accident.
Rechute, récidives, complications et accidents de la convalescence. Nous avons dit que dans beaucoup de maladies aiguës il pouvait survenir, pendant le cours de la convalescence, des rechutes, des récidives, des complications et des accidents divers, venant l'interrompre, la prolonger et quelquefois même la couper net en la précipitant vers une issue funeste. C'est surtout dans les fièvres intermittentes, rémittentes et pseudo-continues à malaria, et dans les fièvres continues graves, le typhus, la fièvre typhoïde et plus particulièrement dans cette variété désignée par les médecins anglais sous le nom de Relapsing Fever et à laquelle cette circonstance même a valu une de ses dénominations adjectivales, que l'on observe le plus fréquemment les recliutes.
Avant d'entrer à cet égard dans quelques-unes des particularités que l'histoire de la convalescence des principales pyrexies va nous présenter, il est indispensable de fixer le sens précis qui doit être donne à chacun de ces termes, recrudescence, rechute, récidive, que l'on confond trop souvent ensemble. C'est à la thermométrie, qui a déjà rendu un service signalé pour la détermination de l'époque précise de l'entrée en convalescence, qu'il faut demander également les éléments de cette distinction. Ce point de doctrine nous paraît avoir été très-nettement fixé par M. Constantin Paul dans un petit mémoire lu à la Société médicale des hôpitaux de Paris en 1869, sous ce titre : Que faut-il entendre parle mot rechute dans la fièvre typhoïde? Nous verrons chemin faisant l'application qui pourra être faite de cette donnée aux autres affections.
Quant on observe, dit M. Constantin Paul, le thermomètre à la main, la fièvre typhoïde régulière, on voit que le type de la fièvre est tout à fait différent pendant les trois premières périodes de la maladie. Pendant la période d'augment, la température augmente chaque soir d'environ G", 8 et la rémission du matin n'est guère que de 0",5 ; si bien qu'au bout de 3 ou 4 jours la température arrive à 39", 5 ou même au delà. La seconde période ou période d'état est caractérisée par une température qui oscille, avec de faibles variations, autour de ce chiffre moyen de 39", 5. Enfin, pendant la période de déclin, le type de la fièvre devient rémittent et il est très-nettement traduit par la température. 11 se produit chaque matin une rémission accusée par un abaissement de 1", 1°,5 et même 2°, suivie d'une exacerbation dont l'intensité va diminuant de jour en jour, jusqu'à ce que la température arrive à se fixer au chiffre normal.
Survient-il dans le cours du déchn, sous l'influence d'une cause passagère, une légère exacerbation marquée par de nouvelles oscillations thermométriques du type rémittent, on aune recrudescence fébrile, passagère comme la cause qui l'a produite.
Que si, au contraire, l'exacerbation qui vient de se manifester, au lieu du type rémittent, aflecte le type continu, il y a lieu de se défier, il faut s'attendre à voir se déclarer une affection nouvelle.
Enfin, si l'exacerbation nouvelle, au lieu d'être passagère, se maintient avecle même caractère re'mittent et avec reproduction de quelques-uns des symptômes morbides du déclin de la maladie, il y a rechute, c'est-à-dire retour de l'unedespériodes de la maladie.
COiNVALESCENGE. 179
C'est de ce dernier ordre de faits que nous avons à nous occuper en ce moment. Nous dirons aussi quelques mots en passant des récidives, c'est-à-dire de la reproduction du processus morbide dans son entier et ah inilio, bien qu'elle n'ait lieu que rarement pendant la convalescence même, espacée qu'elle est le plus souvent de la fin de la première invasion par un intervalle de temps plus lono- que celui de la durée de la convalescence. Enfin nous parlerons des accidents divers ainsi que des complications et des affections intercurrentes qui peuvent survenir dans le cours de la convalescence des principales pyrexies.
fièvre typhoïde. . La rechute, avons-nous dit, est assez fréquente dans la fièvre typhoïde. Des calculs faits à ce sujet à Tasilc de Vincennes ont établi que sur 1,512 convalescents de fièvre typhoïde il y a eu 35 rechutes et 57 récidives (rapport de 1863). Les rechutes ne sont pas les seuls accidents qui peuvent survenir pendant la convalescence de la fièvre typhoïde. Après la fièvre typhoïde, comme après toutes les maladies typhiques en général, il n'est pas très-rare, sans qu'il y ait rechute, ni recrudescence, devoir subsister, pendant la convalescence, quelques troubles des fonctions intellectuelles. La mémoire est lente et un peu affaiblie, il y a sinon un abaissement intellectuel, au moins une sorte de tatigue psychique, quelquefois les troubles intellectuels vont jusqu'à l'obtusion et à la stupidité même et dans quelques plus rares circonstances jusqu'à la démence ou au délire.
Thore a classé en trois groupes principaux les diverses variétés de troubles de l'intelligence qui se montrent pendant le cours de la convalescence de la fièvre typhoïde. Dans un premier groupe, il range les cas de démence "aiguë à forme stiipide. Dans un deuxième groupe il classe les cas, qui paraissent être plus nombreux, de délire maniaque, tantôt continu, tantôt intermittent et se prolongeant quelquefois assez longtemps. Dans d'autres circonstances, sans qu'il y ait conception déhrante, les sujets éprouvent quelques hallucinations, conservant d'ailleurs parfaitement la conscience de l'inanité de leurs sensations. Enfin une troisième forme, beaucoup plus rare, consiste en un délire partiel.
On peut voir dans la Gazette des hôpitaux (janvier 1875) plusieurs exemples de manie partielle chez des convalescents de fièvre typhoïde, sur lesquels le professeur Béhier a appelé l'attention de ses élèves dans ses leçons cliniques de l'Hôtel-Dieu, entre autres le fait d'une jeune femme de 25 ans, qui, après l'évolution complète d'une fièvre typhoïde, fut prise en pleine convalescence de véritables accès maniaques, avec insomnie persistante, insensibilité cutanée, qui nécessitèrent, en raison de leur durée et de leur violence, son internement à Sainte-Anne. Une autre jeune femme de 22 ans, que j'ai vue également dans le même service, après une fièvre typhoïde dans le cours de laquelle elle avait eu un véritable délire maniaque, persistant, avec agitation, incohérence et hallucinations, est tombée, un mois après le dernier accès, alors que tout état morbide avait complètement cessé depuis plusieurs semaines et qu'elle était en pleine convalescence, dans un état d'hébétude, de faiblesse intellectuelle, sans idées délirantes, de véritable imbécillité, qui a duré pendant plusieurs mois.
La fièvre typhoïde est l'une des maladies aiguës à la suite desquelles la folie a été le plus souvent observée, sous toutes ses formes. Schlager de Vienne {OEsterr. Zeitschr. f. prakt. Heilk.), 1857, dit avoir trouvé sur 500 aliénés 22 chez qui la folie reconnaissait pour cause une fièvre typhoïde. M. Christian, médecin adjoint à l'asile d'aliénés deMont-de-Vergnes, a constaté que sur 2,000 aliénés environ reçus à cet asile de 1860 à 1872 il y en avait 30 dont la folie avait éclaté
iSO CONV|ALESCENCE.
à la suite d'une maladie aiguë, et dans H cas celte maladie aiguë était la fièvre typhoïde.
Des diverses formes que peut affecter le délire à la suite de la fièvre typhoïde, les plus fréquentes sont la manie et la stupeur, alternant quelquefois entre elles ou avec le délire hypochondriaque.
Suivant M. Delasiauve, les phénomènes cérébraux de la convalescence de la fièvre typhoïde offriraient d'ordinaire un singulier mélange de torpeur et d'agitation hallucinatoire, qui les ferait à juste titre ranger parmi les aliénations demi-stupides.
On a attribué le délire consécutif de la fièvre typhoïde, tantôt à des congestions, à des irritations de l'encéphale et de |ses. enveloppes, tantôt à un état d'anémie et d'épuisement, à une véritable dénutrition du système nerveux, à l'existence d'un oedème du cerveau, enfin à un état dyscrasique, à l'action d'un agent infectieux ou toxique. La vérité est que les causes de ce délire sont complexes, et que, comme M. Christian l'a très-bien dit, il faut tenir compte à la fois de l'anémie, des congestions passives, de l'œdème cérébral et enfin de l'action toxique de l'agent lyphique, et peut-être aussi de certaines médications. Nous reviendrons, du reste, sur cette question du délire de la convalescence que nous allons retrouver à la suite d'un grand nombre d'autres maladies, dans des considérations générales que nous aurons à lui consacrer plus tard.
11 nous faut placer ici, parmi les accidents plus ou moins graves qui troublent la convalescence de la fièvre typhoïde, à côté des troubles intellectuels, les troubles de la motilité.
Dans son histoire des paralysies consécutives à quelques maladies aiguës (Thèse de 1872), M. U. Bailly a recueiUi 55 cas de paralysies consécutives à la fièvre typhoïde, qui se décomposent ainsi : 17 paraplégies, 12 paralysies générales sans paralysie gutturale, 7 paralysies gutturales, dont 5 généralisées, 9 hémiplégies, 1 paralysie des avant-bras et de la langue, 1 paralysie alterne d'une jambe et d'un bras, 2 paralysies d'une jambe, 1 paralysie du releveur du pied, 1 paralysie des épaules, l paralysie vésicale, l cas d'aphonie, 1 paralysie de la langue.
Parmi ces paralysies il en est qui sont dues à des lésions manifestes des centres nerveux, les unes nées dans la période d'activité du mal, mais plus ou moins tardivement, d'autres se constituant sur le déclin de l'affection ou pendant les premiers jours de la convalescence, d'autres enfin qui coïncident avec des atrophies musculaires manifestes. Il en est qui ne laissent apercevoir qu'une asthénie évidente, sans atrophie musculaire appréciable. D'autres, enfin, n'appartiennent manifestement ni à l'une ni à l'autre des catégories précédentes.
Les paralysies consécutives à la fièvre typhoïde ne sont point, comme on l'a dit, des complications exceptionnelles. Ce n'est pas seulement après les formes graves de la dothiénentérie que ces paralysies apparaissent, elles se montrent aussi après des formes essentiellement bénignes. Mais, dans ces cas, la durée des accidents s'est montrée moins longue.
La forme et la nature de ces paralysies sont variables ; elles n'offrent pas de type commun. C'est la paraplégie qui s'est montrée le plus fréquemment.
Parmi les troubles de la sensibilité générale et spéciale qui peuvent se manifester pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, il faudrait signaler l'anesthésie ou l'hyperesthésie, qui se lient le plus ordinairement avec l'akinésie, et
dont à cause de cela nous ne parlons en ce moment que pour me'moire, ne devant pas séparer ce double phénomène de la paralysie, dont il est une dépendance. La céphalalgie est un symptôme commun très-fréquent dans la convalescence de toutes les affections aiguës, mais plus particulièrement (ie la lièvre typhoïde. Elle présente habituellement les caractères de la céphalalgie anémique, sensation de constriction générale du crâne, avec douleur prédomiuante à la récfion frontale, et dégénère quelquefois en céphalée chronique, sous l'influence d'une application prématurée ou trop assidue aux travaux intellectuels, par
exemple.
Il est également très-ordinaire de constater en même temps divers troubles des sens, des bruissements d'oreille avec affaiblissement de l'ouïe, de la photophobie, des troubles de l'accommodation, l'amblyopic, enfui des vertiges qui se lient d'une part aux troubles de la locomolion, de l'autre à ceux des fonctions digestives.
Dans une maladie où les fonctions de nutrition et les appareils digestifs ont été si profondément troublés, on conçoit combien ces derniers appareils doivent être restés susceptibles, et combien ils sont exposés à des causes nombreuses de perturbation.
L'intensité qu'acquiert le sentiment de la faim chez la plupart des convalescents de fièvre typhoïde constitue souvent un danger permanent, en présence surtout de ces susceptibilités morbides persistantes des organes digestifs. Aussi voit-on ces convalescents affamés être tourmentés par des pesanteurs d'estomac, desflatuosités, des douleurs gastralgiques, des vomissements entraînant souvent après eux une tendance invincible au sommeil et parfois même un léger mouvement fébrile, febris carnis, se traduisant par une élévation momentanée de la température et une légère accélération du pouls, qui ne tardent pas à céder soit à l'élimination spontanée de cette surcharge passagère, soit à la diminution de l'alin^entation.
Mais ce n'est pas toujours par le fait d'une exagération de la faim et de l'excès d'alimentation que se produisent chez les convalescents des phénomènes gastriques pouvant aller quelquefois jusqu'à la symptomatologie d'une gastrite aiguë. C'est, en effet, dans quelques circonstances, par suite, au contrau'e, d'une anorexie persistante et de l'inanition qui s'ensuit, que l'on voit survenir des vomissements. M. Marrotte, dans un excellent Mémoire sur le régime dans les maladies aiguës, a montré que très-fréquemment c'était dans l'inanition qu'il fallait chercher l'origine des vomissements des convalescents. « Ce genre de vomissements, dit M. Marrotte, s'effectue la plupart du temps sans efforts et par les seules contractions de l'estomac; ils sont rarement précédés ou suivis de violentes nausées, de douleurs épigastriques intenses. Us ont lieu d'abord le matin ; plus tard, ils se répètent dans la journée, presque toujours après l'ingestion de boissons abondantes. Cette ingestion intempestive peut provoquer le rejet des substances soHdes elles-mêmes, si elle a lieu pendant le repas ou peu après.... » Dans deux circonstances où il a observé ce genre de vomissements chez des convalescents de fièvre typhoïde, l'un a guéri grâce à l'institution d'un régime approprié, l'autre a succombé.
Les troubles intestinaux sont plus fréquents encore, ils se traduisent par de la diarrhée ou de la constipation et peuvent être produits, comme les troubles stomacaux, par les mêmes circonstances, une alimentation exagérée, l'indigestion ou l'inanition. Mais de tous les accidents, le plus grave, sans contredit,
qu'on ait à redouter dans les premières phases de la convalescence, est la perforation intestinale survenant brusquement par la cause la plus insignifiante en apparence, le plus souvent à la suite du plus léger écart de régime, par suite du progrès lent et insidieux des ulcérations des plaques de Peyer, (jui ont peu à peu gagné et usé les tuniques intestinales.
On n'observe qu'assez rarement dans la convalescence de la fièvre typhoïde des accidents du côté des organes respiratoires. Le catarrhe broncho-pulmonaire s'est ordinairement résolu assez vite, et à moins que le sujet, à son entrée en convalescence, soit déjà en puissance de développement de tubercules, auquel cas celui-ci aura servi de transition à une explosion morbide nouvelle, il n'en existe plus de trace. Mais il est une lésion grave qui, se manifestant quelquefois pendant le cours même de la maladie, ne survient plus souvent que tardivement et ne révèle ses terribles conséquences que pendant la convalescence : nous voulons parler de la laryngite nécrosique.
On sait que, dans le cours des fièvres typhoïdes graves, il se forme quelquefois sur la membrane muqueuse du larynx, comme sur celle du pharynx, de l'œsophage et de l'intestin, en vertu du processus ulcéreux propre à cette maladie, des ulcérations qui sont d'autant plus redoutables qu'elles s'aggravent, ainsi que Trousseau en faisait judicieusement la remarque, des effets ordinaires de l'inanition. Dans quelques cas, ces ulcérations progressant, il arrive pour la muqueuse du larynx ce qui se produit pour celle de l'intestin : elle se perfore. Alors elles gagnent de proche en proche le tissu sous-miiqueux, le périchondre et enfin les cartilages. C'est ce qu'on a désigné sous le nom de laryngo-typhus ou de laryngite dothiénentérique ulcéro-nécrosante, qui peut, dans quelques cas plus rares, débuter d'emblée par le cartilage ou son périchondre, ainsi que MM. Charcot et Dechambre en ont cite des exemples. Celte laryngite ulcéronécrosante qui, dans sa forme rapide, se manifeste ordinairement vers la fia du deuxième septénaire ou dans le cours du troisième, ne se produit, dans quelques circonstances, que pendant la convalescence et même à une époque déjà avancée de cette période de réparation. Dans cette forme tardive, la nécrose des cartilages est complète. Ses symptômes sont ceux de la laryngite œdémateuse. La mort en est la terminaison habituelle. Dans les cas rares où l'on a pu obtenir la guérison, par le seul moyen susceptible de l'amener, la trachéotomie, cette guérison a été achetée au prix de la triste nécessité de porter une canule à demeure.
Deux phénomènes dépendant de l'état de l'organe central de la circulation se produisent souvent dans le cours de toute convalescence, et en particulier de celle de la fièvre typhoïde, les palpitations et la syncope. Les palpitations méritent à peine de nous arrêter ici, mais il n'en est pas de même de la syncope.
Rien assurément n'était plus connu que le fait de la syncope et des dangers qu'elle entraîne chez les convalescents. Mais ce n'est que depuis peu d'années que l'on a bien étudié les causes et le mécanisme des troubles des organes circulatoires qui surviennent en général au déclin ou dans la convalescence des maladies aiguës, et en particulier les complications cardiaques qui rendent la syncope imminente. Dans une série de leçons cliniques faites à la Charité et reproduites en partie dans la Gazette hebdomadaire en 1874, M. Hayem, notamment, a fait une excellente description de la myocardile typhoïde, à laquelle se rattachent naturellement quelques-uns de ces phénomènes graves de collapsus, d'asphyxie ou de syncope souvent mortelle, qui se produisent au début de la
convalescence. La cause de ces morts subites qui surprennent si tristement l'entourante d'un convalescent et sur lesquelles M. Dieulalby a appelé l'attention des médecins dans sa thèse inaugurale {De la mort subite clans la fièvre typhoïde, in-8°, 1869) résiderait, suivant M. Ilayem, dans un ramollissement du muscle cardiaque dont les fibres sont le siège d'une dégénérescence granuleuse. Cette altération passerait le plus souvent inaperçue pendant le cours de la maladie, si l'on n'avait l'attention de faire chaque jour un examen du cœur. Cet examen révèle dans ces cas-là l'existence d'un souffle doux, musical, systoliciue à la pointe du cœur, avec un affaiblissement des contractions cardiaques, et en particulier du choc de la pointe, qui n'est plus perçu nettement, ou ne se manifeste que par mie simple ondulation de la région précordiale et une modification du rhythme des battements cardiaques, qui deviennent irréguliers et se caractérisent par de fréquents faux pas.
Celte lésion du muscle cardiaque dans la fièvre typhoïde, comme bien on le pense, n'est pas un fait isolé et qui soit propre à cet organe, elle se rattache ù une lésion générale semblable de tout le système musculaire, qui consiste en un vice de nutrition moléculaire partielle du tissu musculaire par suite du défaut d'équilibre entre l'assimilation et la désassimilation pendant l'état pyrétique. Il est aussi une autre cause de mort subite dans le cours de la convalescence de la fièvre typhoïde, dont on a peut-être exagéré la fréquence, — elle paraît effectivement moins commune que la précédente, — mais qui n'en mérite pas moins d'être signalée ici. Nous voulons parler de la mort subite par embolie pulmonaire. M. Lancereaux, sur 70 cas d'embolie pulmonaire dont il a recueilli l'histoire dans son Atlas d'aaatomie pathologique, en a noté 2 dans la convalescence de la fièvre typlioïde. M. Vernet, dans sa thèse sur les causes de la mort subite (1875), rapporte le fait d'un jeune garçon de 22 ans qui a succombé brusquement au milieu d'un accès de suffocation survenu sans aucun prodrome dans le cours de la convalescence d'une lièvre typhoïde de forme grave. A l'autopsie, on constata la présence d'un caillot volumineux dans le tronc principal de l'artère pulmonaire droite et une oblitération complète de la veine iliaque gauche.
Presque tous les observateurs ont signalé, dans le cours de la convalescence delà fièvre typhoïde, l'existence de l'œdème aux extrémités, particulièrement aux membres inférieurs et dans toutes les parties déclives. Ce n'est que trèsexceptionnellement qu'on a constaté l'anasarque généralisée, ou même l'ascite. Les hydi-opisies générales ont été notées plus souvent dans le typhus fever. La cause de ces épanchements, qui, du reste, ont généralement peu de gravité, doit être cherchée dans l'état d'anémie et de débilité générale où se trouvent les convalescents de fièvre typhoïde. La constitution individuelle, la constitution épidémique surtout, dit 3L Leudet [Recherches anatomiques et cliniques sur les hydropisies consécutives à la fièvre typiioïde — Arch. de Méd., 1858), en amenant un état adynamique favorable aux épanchements, ont plus de part sur la production de cet accident que n'en ont la nature et la gravité de la fièvre elle-même.
On voit quelquefois survenir, pendant le cours de la convalescence de la fièvre typhoïde, une albuminurie qui n'a rien de commun avec la maladie de Brigth, qui n'en a ni l'origine, ni la durée, ni la gravité, qui diffère également de l'albuminurie des fièvres exanthématiques. C'est cette forme d'albuminurie, essentiellement temporaire, sur laquelle M. Gubler a, depuis longtemps déjà , appelé
184 CONVALESCEISCE.
l'attention, et qu'il a désignée sous le nom d'albuminurie consomptive ou colliquative, pour exprimer ce fait qu'elle dépend de la dénutrition du système musculaire, de la fonte des masses charnues, de la macilence des muscles.
La glycosurie a été signalée aussi, mais, de même que l'albuminurie, elle est moins fréquente après la fièvre typhoïde qu'après d'autres affections, à l'occasion desquelles nous aurons à en parler un peu plus longuement.
Les troubles cutanés principaux que l'on observe dans la convalescence de la fièvre typhoïde sont, indépendamment des desquamations épidermiques et de l'altération des annexes de la peau, des furoncles, des écthymas, des érysipèles, des abcès superficiels. Mais les plus graves lésions dont elle peut devenir le siège à la suite des fièvres graves , et alors même que la convalescence est déjà déclai'ée, ce sont les eschares, les gangrènes des extrémités et des parties qui ont eu à supporter longtemps le poids du corps. La gangrène consécutive au décubitus prolongé se voit surtout chez les individus profondément débilités, chez les vieillards. Plusieurs auteurs ont signalé une forme spéciale de gangrène qui présente des caractères analogues à ceux de la gangrène sèche, et qui, comme celle-ci, est probablement le résultat d'obstructions vasculalres ou d'artérites soit primitives, soit secondaires. La gangi'ène, quelles que soient ses formes, est dans tous les cas l'effet et l'indice en même temps d'un état adynamique profond.
Les viscères ne sont pas à l'abri de ces gangrènes adynamiques. On a rapporté des cas de gangrène du poumon, dont un, entre autres, cilc par Griesenger, et qui aurait été suivi de guérison ; des perforations intestinales, suite de côhte ulcéreuse ou de gangrène des tuniques intestinales; des angines et des stomatites gangreneuses.
Enfin nous devons menlionncr, parmi les troubles fonctionnels des appareils génitaux, l'aménorrhée chez les femmes, phénomène constant et auquel s'ajoute souvent la leucorrhée, et chez l'homme, mais beaucoup moins fréquemment, l'orchite.
Typhus exantliématique. Le typhus exanthématique, petéchial, ou typhus des armées, se termine, dans la grande majorité des cas, par une crise sudorale suivie d'une défervescence brusque. Le malade, après un sommeil prolongé et calme qu'on distingue aisément tle la stupeur, se sent, en quelque sorte, comme dans une situation toute nouvelle ; il a recouvré sa connaissance et est désormais en possession de lui-même, il a la tête libre, la peau souple et fraîche, le pouls sans fi^équence, calme et régulier. Quelques heures ont suffi pour passer de la période d'état à la période de convalescence.
La rapidité de la convalescence d'un typhus qui ne s'est point engagé dans la troisième période, dit Félix Jacquot [du T y plais de V armée d Orient 1858), a frappé vi^ement tous les observateurs, en Russie, en Grimée, à Gonstantinople et en France. La fièvre tombe souvent avec une rapidité étonnante ; l'appétit renaît immédiatement et peut être satisfait sans danger. Je ne sais, ajoute-t-il, aucune fièvre à la suite de laquelle l'appétit se fasse sitôt sentir et après laquelle on puisse accorder plus vite des aliments. Le pouls subit un ralentissement remarquable ; il tombe au-dessous du type normal.
Mais si le typhus a atteint la troisième période, les caractères de la convalescence sont différents. C'est alors que le degré d'épuisement et d'amaigrissement où sont réduits ces sujets laisse assez voir toute la distance qui les sépare encore de la guérison. A supposer qu'aucun incident ne vienne troubler le travail de réparation, il faudra s'attendre à une convalescence longue, pénible, caracté-
risée par une délibité profonde, un état d'asthénie de tout le système musculaire, une faiblesse extrême et longtemps prolongée, des battements de cœur, un affaiblissement iniellcctuel aussi lent à se dissiper que dans la fièvi'e typhoïde et un amaigrissement encore plus prononcé et plus persistant qu'à la suite de cette dernière affection.
C'est dans ce cas-là qu'on voit survenir quelquefois après la défervescence une fièvre secondaire qui ne semble liée à aucune lésion viscérale, entraînant avec elle des douleurs dans les membres, des névralgies, du délire, de la stupeur; et ce n'est qu'après six, huit ou dix jours de cette sorte de recrudescence, que la convalescence recommence à nouveau, si, toutefois, le malade, déjà épuisé, n'a pas succombé à cette nouvelle atteinte. On a vu même quelquefois des individus mourir subitement en pleine convalescence, et alors qu'ils se levaient et manoeaient. D'autres fois, ce sont des phlegraasies secondaires avec tendance à la suppuration qui se manifestent, des pneumonies, des pleurésies, des érysipèles le plus souvent gangreneux, des furoncles, des anthrax, des ulcérations intestinales, des parotides, des inflammations oculaires.
M. Barrallier, dans l'épidémie du bagne de Toulon, en 1855 et 1856, a constaté pendant la convalescence quelques-unes des complications qu'il avait vues se produire au cours même de la maladie, et plus particulièrement dans la deuxième et la troisième périodes : congestions cérébrales et pulmonaires, céphalalgies, parotides, gangrènes, érysipèles, abcès, furoncles, anthrax, otites, paralysies, enfin rechutes fréquentes. La convalescence dans cette épidémie a été généralement franche et rapide ; les seuls symptômes que M. Barrallier ait eus à combattre dans le plus grand nombre de cas étaient une céphalalgie gravative, l'insomnie et les douleurs contusives dans les membres.
En général, le convalescent de typhus est plus déprimé et plus lent à se remettre que le convalescent de fièvre typhoïde. La desquamation épidermique et la chute des cheveux se voient beaucoup plus fréquemment qu'à la suite de la fièvre typhoïde, et il y a souvent aussi, en même temps, desquamation épithéliale. Bien que l'estomac, et les intestins surtout, aient été beaucoup moins compromis dans le typhus que dans la fièvre typhoïde, et que leur susceptibilité morbide soit par conséquent moins enjeu, il se produit quelquefois cependant, sous l'influence d'un écart de régime, des accidents gastro-intestinaux et nerveux très-graves, et parfois une rechute mortelle.
Parmi les affections consécutives au typhus il fout placer les hydropisies, l'anasarque, et plus particulièrement l'œdème des membres inférieurs, dont Yirchow a constaté la fréquence à la suite du typhus dans la haute Silésie prussienne. D'après M. Maurin {Du typhus exanihématique ou pétéchial, 1872), dans Je typhus des Arabes, causé par la famine, le déclin de la maladie était caractérisé par une anémie profonde, avec œdème plus ou moins généralisé.
Les maladies qui ont été observées le plus souvent, à la suite de l'épidémie du typhus de Ci'imée, sont la diarrhée, la dysenterie, des congestions cérébrales ou pulmonaires, des paralysies quelquefois persistantes, un état d'imbécillité également persistant.
Fièvi^e récurrente. La fièvre récurrente ou à rechute présente à considérer des particularités très-curieuses au point de vue qui nous occupe spécialement Ici, le caractère principal de cette affection étant précisément une succession de rémissions et de rechutes alternatives qui donnent à la convalescence un caractère tout particulier.
iS6 CONVALESCENCE.
Un premier accès vient de se terminer, vers la fin de la première semaine, alors que les phénomènes morbides étaient arrivés à leur maximum d'intensité; on voit survenir tout d'un coup une rémission générale, sous l'influence d'une sudation abondante qui se prolonge tantôt quelques heures seulement, tantôt un ou plusieurs jours. Tous les symptômes cessent instantanément ; le malade se sent dans un état de bien-être général ; sa tête est dégagée, sa physionomie calme, sa peau fraîche, la sécrétion urinaire abondante, le pouls normal ; l'appétit et le sommeil se rétablissent. Il semble alors que la convalescence soit établie. Mais il n'en est rien; d'autres épreuves attendent le malade. Après cet état de bien-être relatif qui a duré plusieurs jours, de quatre à sept et même quatorze jours, on voit apparaître un nouveau frisson suivi d'un malaise profond et de la manifestation à nouveau de tous les phénomènes de la première période. Ce nouvel accès, dans les cas de terminaison favorable, dure de deux à quatre jours. Puis survient une nouvelle rémission qui semble devenir, cette fois, une convalescence définitive. Mais tout n'est pas fini encore. Cette convalescence elle-même est longue et laborieuse; souvent des douleurs persistent pendant longtemps dans les membres ; enfin, des troubles secondaires peuvent se développer au mojnent de la rémission fébrile, ou des maladies consécutives se manifester à une époque ultérieure. Ce sont, dans les premiers cas, des abcès du tissu cellulaire et de quelques ganglions lymphatiques, des fiu'oncles, des parotides, des affections du larynx; dans le second, des dysenteries, une anémie de longue durée, des palpitations, des œdèmes, de l'hydropisie, la tuberculose, le diabète, la paraplégie, l'aniaurose, des troubles intellectuels.
En France, la fièvre à rechutes est à peu près inconnue. Cependant M. Leudet a observé à Rouen, dans le cours d'une épidémie de fièvre typhoïde, des faits qui lui ont offert quelques caractères se rapprochant du Relapsing Fever des Anglais. A côté du principal caractère, la rémission de la fièvre, les rechutes séparées par un ou plusieurs intervalles de convalescence, la maladie se caractérisait encore par un état de souffrance des principales glandes abdominales analogue à ce que l'on observe dans la fièvre à rechutes et qui se traduisaient encore à une époque très-éloignée du début et pendant la convalescence définitive par la persistance du gonflement de la rate et du foie.
Méningite cérébro-spinale. Lorsque la maladie doit se terminer par la guérison, le sommeil remplace la somnolence, les convulsions cessent, l'agitation diminue, la connaissance revient, la peau perd sa sécheresse, le pouls s'élève en même temps que la respiration i-eprend son rhythme.
La convalescence est toujours fort longue ; l'amaigrissement est extrême et les fonctions nutritives considérablement troublées. Beaucoup de malades ne se rétablissent pas, ou après des alternatives de mieux succombent au bout de plusieurs mois, dans un état de dépérissement complet des fonctions psychiques et nutritives, dans le marasme et la démence. Chez ceux qui se rétablissent, les bourdonnements douloureux et la surdité du début persistent, même après plusieurs mois. Ces convalescents sont habituellement irritables, méchants, en même temps qu'ils sont dans un état voisin de la démence.
Les accidents consécutifs psychiques sont : la perte de la mémoire, l'aphasie, la démence, l'amaurose, la surdité, l'anesthésie partielle des membres, les paralysies partielles de la troisième ou de la quatrième paire, raideur ou tremblement des membres et rarement hémiplégie.
La marche irrégulière de la maladie, les rémissions insidieuses, les exacerba-
lions imprévues, doivent rendre très-circonspect dans le pronostic d'une maladie qui peut causer la mort après plusieurs mois d'une convalescence difficile.
La grippe épidémique, bien ([ue n'ayant pas en général la gravite des affections qui précèdent, est assez souvent suivie cependant d'une convalescence longue et insidieuse. La plus fréquente comme la plus redoutable de ces complications, la pneumonie grippale, ne se manifeste pas toujours pendant le cours de la maladie, on l'a vue survenir dans quelques cas pendant la convalescence qu'elle compromet alors gravement. Dans les cas plus simples, il est assez fréquent de voir persister pendant la convalescence quelqu'un des symptômes prédominants de la maladie, tel que la ccpbalalgie, de la toux, une grande faiblesse musculaire ou une paresse des organes digestifs qui ralentit et retarde le rétablissement. La grippe est une des affections les plus sujettes à rechutes. Enfin elle entraîne assez souvent à sa suite des affections secondaires plus ou moins graves ; les bronchites et les laryngites chroniques n'ont souvent pas d'autre origine. Quelques observateurs ont signalé l'aliénation mentale parmi les maladies graves qui peuvent lui succéder. Probablement n'y a-t-il là qu'une simple coïncidence.
Fièvres intermittentes. Peu de maladies sont plus sujettes que la fièvre intermittente à la rechute et à la récidivité. Si les fièvres quotidiennes passent à juste titre pour plus graves que les autres, en ce sens que la brièveté même de la période d'apyrexie rend plus difficile et moins efficace l'administration du remède antipériodique, il y a au fond plus de giavité réelle peut-être dans les fièvres à type plus éloigné, dans les fièvres quartes, par exemple, à cause de leur extrême aptitude à se reproduire. 11 suffit d'une simple exposition au froid ou à l'humidité, d'une émotion vive, d'une alimentation un peu indigeste , de l'administration d'un purgatif, pour voir reparaître la fièvre.
C'est cette aptitude si grande aux rechutes, à l'occasion de la moindre cause, qui rend souvent les convalescences des fièvres d'accès interminables.
La récidive des fièvres intermittentes simples est extrêmement fréquente. M. Durand (de Lunel) a vu en Algérie les accès les plus bénins récidiver, avant 20 ou 50 jours, dans l'énorme proportion de 87 p. 100.
Les anciens observateurs avaient cherché à déduire du type de la fièvre l'époque probable de la réapparition d'une nouvelle série d'accès après la cessation d'une première série.
Des recherches intéressantes ont été faites à cet égard à Piome par M. Barudel, qui a constaté : 1" que dans les fièvres' intermittentes quotidiennes la récidive avait lieu le plus souvent le 7^ jour après la cessation d'une fièvre d'accès ; 2" que les fièvres tierces reparaissaient le plus ordinairement le 14* jour; Z" les fièvres quartes du 20'= au 21* jours; de telle sorte que les différents types présenteraient, entre des atteintes successives, des suspensions qui seraient régulièrement, pour chacun d'eux, de une, de deux ou de trois semaines. Mais, ainsi que le fait remarquer M. L. Colin dans son Traité des fièvres intermittentes, n faut toujoui's se rappeler que les conditions extérieures, saisonnières et climatiques en particulier, ont la plus grande influence sur l'explosion des récidives, et qu'elles en troublent souvent la prétendue l'égularité.
Les récidives des fièvres intermittentes pernicieuses sont extrêmement redoutables. D'après M. Mayer, on verrait survenir dans le tiers des cas un accès nouveau dans les 8 ou 10 jours qui suivent la premièi^e atteinte.
Enfin, s'il n'entre pas dans le plan de notre article de traiter la question de
l'intoxicatiou chronique et de la cachexie, qui semhle exclure toute idée de convalescence et de guérison, il est bon cependant de ne pas laisser échapper l'occasion de signaler en passant l'observation très-intéressante que M. L. Colin a eu l'occasion de faire en grand, à cet égard, relativement à la rapidité avec laquelle on voit s'effacer dans un grand nombre de cas les symptômes de l'anémie, alors même que le développement des viscères abdominaux, l'œdème des extrémités, indiquaient une altération déjà marquée du sang et de la nutrition des organes. C'est ainsi que ce médecin a vu dans des régiments rentrant en France soit de Rome, soit d'Algérie, à part quelques individus plus profondément éprouvés, l'ensemble des hommes perdre en quelques mois les apparences et les imminences morbides de l'intoxication chronique.
Ces rétablissements en masse ont été souvent remarqués dans les lieux mêmes à malaria, sous l'influence des changements de saison. Ainsi, à Rome même, à peine arrivait-on à la fin de décembre, que le masque de l'anémie commençait à disparaître chez la plupart des malades ; en deux ou trois mois ils avaient repris les attributs de leur santé qu'ils conservaient jusqu'à l'époque d'une nouvelle explosion épidémique.
A la suite des fièvres rémittentes ou continues simples d'été, c'est généralement vers le 3* ou le 4* jour que les symptômes fébriles commencent à céder ; mais les symptômes gastriques persistent, l'appétit ne revient habituellement qu'à la fin du septénaire. D'un autre côté, la violente secousse subie par le système nerveux subsistant plus longtemps, les malades conservent une grande faiblesse.
Chez presque tous les malades l'affection décline avec une parfaite régularité. La convalescence se prononce généralement sans secousse, et il suffit le plus ordinairement d'une médication reconstituante d'une huitaine de jours au plus pour l'affermir.
Mais il faut ajouter, conformément à l'observation de M. Colin, que, quelles qu'aient été les précautions et les médications employées, ces convalescents ne récupèrent que rarement les attributs de leur santé primitive ; ils restent décolorés et deviennent d'une extrême susceptibilité aux impressions atmosphériques ; et le moindre abaissement de températui'e provoque des frissons qui semblent indiquer une aptitude permanente à contracter de nouveaux accès. En un mot, la convalescence n'est jamais franche chez ces malades et la guérison rarement définitive, si le malade continue à résider dans les lieux où il a contracté la fièvre. Il est désormais voué à toutes les suites de l'intoxication chronique, à l'anémie et à. la cachexie, qui le dispose à de fréquentes rechutes, en même temps qu'elle finit par lui créer une certaine immunité à l'égard de la durée et de la gravité des manifestations nouvelles.
Les fièvres intermittentes sont suivies , dans certains cas , de troubles intellectuels, qui peuvent aller juqu'à la folie. Sydenham en avait déjà constaté des exemples. M. Baillarger, le premier, en France, a insisté sur cette manie particulière qui se manifeste quelquefois après les fièvres intermittentes de longue durée. Il en a rapporté plusieurs exemples qu'il avait observés luimême, et, soumettant à l'analyse tous ceux qu'il a pu réunir, il a été conduit à l'assimiler à cet état, qu'il a si bien décrit, de stupidité ou mélancolie avec stupeur.
Le délire se manifesterait plus fréquemment après les fièvres quartes, d'après Sébastien, auteur d'un travail très-détaillé sur ce sujet {Recherches sur la mé-
CONVALESCENCE. ' iS9
lancoUe et la manie à la suite des fièvres intermittentes, iu Journal d'Hufeland, 1821). L'invasion, soit pour l'époque ou le mode, présente des diversités notables. Elle peut avoir lieu ou immédiatement, ou après une semaine, un mois et davantage. Dans certains cas, on dirait qu'elle juge la maladie, à la manière d'une crise; dans d'autres, qu'elle s'y substitue. Alors le mal, par ses exacerbations et ses rémissions, imiterait les paroxysmes fébriles. Parfois, enfin, une apparente récidive (frissons, chaleur, sueur) se résout d'emblée dans le trouble mental. Mais comme M. Ratbery, dans sa thèse d'agrégation sur Les accidents de la convalescence (1875), en a fait tiès-justement la remarque, ces derniers faits ne semblent pas entièrement comparables aux troubles intellectuels qui se développent dans le cours de la convalescence des maladies aiguës. Ici la maladie n'est point terminée ; seulement ses manifestations ont changé de siège. Ces faits rentrent plutôt dans l'iiistoire des formes larvées de la fièvre intermittente.
D'après M. Delasiauve, le délire peut suivre immédiatement l'accès ou n'apparaître qu'une semaine, un mois ou même davantage après sa cessation. Les formes qui ont été constatées sont la forme stupide et la forme ambitieuse.
L'ascite et l'anasarque constituent des accidents consécutifs fréquents des fièvres intermittentes. Mais là où ils se manifestent surtout, c'est dans cet état mixte qui n'est pas la convalescence franche, mais qui n'est pas encore non plus la cachexie, cet état d'anémie qui est comme l'intermédiaire. C'est, en effet, dans cet état mixte qui se caractérise par la persistance du gonflement dé la rate, par Ja teinte blafarde du visage, la dyspepsie, l'essoufflement au moindre effort, avec bruits de souffles systoliques au cœur et aux gros vaisseaux, l'émaciation, etc. , que l'on voit se développer fréquemment une ascite et des œdèmes partiels, résultant à la fois de l'engorgement du foie et de la rate et de l'hydrémie. Dans quelques cas, où ce sont les reins qui sont restés intéressés, leur lésion se traduit par de l'albuminurie et de l'anasarque.
Variole. L'histoire des complications, des maladies intercurrentes et des accidents de la convalescence de la variole a été trop bien faite dans la thèse déjà plusieurs fois citée de M. Dionis de Séjour, pour que nous ne lui empruntions pas presque tout ce que nous avons à en dire ici.
La complication la plus ordinaire de la variole, la péricardite, peut ne se déclarer quelquefois que pendant la convalescence. M. Dionis a vu, à l'Asile de Yincennes, quelques pneumonies sans gravité, des bronchites, des angines surtout. Mais ce qui a le plus appelé son attention, c'est l'aptitude extraordinaire des convalescents à contracter des maladies contagieuses et en particulier la variole. Sur 558 cas de variole soignés à l'Asile, où ils se sont développés, 259 ont pris naissance à la suite d'affections internes et 99 seulement après des maladies chirurgicales. Il résulte de la même statistique que la contagion a frappé de préférence les individus qui relevaient d'une pyrexie ou d'une phlegmasie, et respecté au contraire ceux qui n'étaient venus à l'Asile que pour y chercher pendant quelques jours une trêve contre une maladie chronique.
Quant aux accidents, M. Dionis les a divisés, pour en faciliter l'étude, en accidents communs à toutes les maladies générales et en accidents propres au génie particulier de la variole.
Dans les accidents communs il signale : l'affaiblissement intellectuel, moindre dans la variole que dans la fièvre typhoïde ;
Les accidents cérébraux aigus et chroniques (délire, manie transitoire, alié-
nation mentale) ; le délire survient rarement dans la convalescence de la variole. Lorsqu'il résulte de l'inanition ou de l'anémie cérébrale, on voit survenir, dès le début de la convalescence, un accès de courte durée, pendant lequel se déroulent devant le sujet des visions extraoï'dinaires ; c'est, du reste, un fait assez rare pour que M. Dionis n'ait pu en réunir que quatre cas empruntés à d'autres thèses, et survenus tous les quatre à la suite de varioloïdes;
Enfin les paralysies asthéniques diffuses.
M. Westphal a pu faire l'autopsie de deux individus atteints de paralysie consécutive à la variole, et qui ont succombé, l'un à une pérityphlite, le second à une cystite et aux progrès de la gangrène du sacrum. Il a trouvé, dans les deux cas, une myélite disséminée. Rapprochant ces faits de ceux qu'il avait déjà observés précédemment, dans lesquels, à la suite de la variole, il avait observé un ensemble de symptômes analogues à ceux de la sclérose en plaque, il s'est demandé s'il n'y avait pas eu également, dans ces cas-là, des foyers dissémine's d'altération de la moelle épinière, de la moelle allongée et du cerveau. lui-même.
M. Vulpian pense qu'on peut trouver des lésions diverses chez les sujets atteints d'accidents paralytiques post-varioliques. Chez un malade de son service de la Pitié, chez lequel il a observé, après une variole confluente, d'abord des douleurs dans les épaules, puis une atrophie des deltoïdes avec presque impossibilité du mouvement d'abduction et de flexion du bras en avant sur l'épaule, la contractilité faradique élait entièrement abolie dans ce muscle entier, affaiblie dans les muscles sus et sous-épineux de chaque côté et dans les grands pectoraux. Ce malade soumis au traitement par la faradisation et par les bains sulfureux vit peu à peu reparaître les mouvements. M. Vulpian a induit de ce fait la présomption d'une atteinte d'irritation de la moelle épinière au niveau de l'origine des nerfs destinés aux muscles des épaules.
Dans l'ordre des troubles de la digestion, on observe chez les convalescents de la variole, que distingue une incroyable voracité, des vomissements, de la diarrhée, de la constipation, des indigestions.
Les vomissements surviennent dans deux conditions différentes. Sont-ils dus à une surcharge de l'estomac, ils s'accompagnent des symptômes de l'embarras gastrique fébrile. La langue est rouge, le pouls fort, l'épigastre douloureux. Mais il en est d'autres qui sont sous la dépendance de la faiblesse de l'estomac presque à sec de suc gastrique. L'absence de phénomènes fébriles, l'apparition d'un délire léger, les font aisément reconnaître et distinguer des précédents.
La diarrhée est un fait si ordinaire chez les varioleux convalescents, que M. Dionis estime qu'il n'en est pas un qui y échappe. Mais elle est en général bénigne.
La constipation n'est jamais plus grave non plus que la diarrhée, à moins toutefois qu'elle ne succède à la paralysie des tuniques intestinales, auquel cas elle rentre dans l'histoire générale des paralysies consécutives.
Les indigestions sont communes, à raison de la quantité énorme d'aliments ingérés et de la pauvreté des sucs sécrétés. Elles ont un certain caractère de gravité à cause des accidents de congestion cérébrale qu'elles entraînent quelquefois.
La dyspepsie flatulente, souvent de longue durée, passe dans quelques circonstances à l'état chronique.
M. Dionis signale enfin, dans ce groupe de faits, une carie dentaire humide avec ramollissement et ulcération des gencives, qu'on ne reconnaît qu'après avoir enlevé le dépôt abondant de production fuligineuse qui s'étale sur les
«^encives. Les dents, dans ce cas, se détachent par morceaux de façon à rendre tout plombage impossible.
Les convalescents de variole sont, en outre, sujets à des palpitations nerveuses et à de l'oedème des membres inférieurs, traduisant un certain degré de dyscrasie persistante encore du sang. Parfois, mais plus rarement, on voit survenir brusquement une véritable phlegmalia alba dolens, qui demande au moins deux mois pour que les caillots obturateurs se dissolvent, ce qui a lieu habituellement sans accidents.
Du côté des organes respiratoires, il y a à signaler l'essoufflement, l'œdème de la "lotte, non point, comme on pourrait le supposer, un œdème dû aux pustules développées sur la muqueuse de l'orifice glottique, et qui se manifesterait dans ce cas pendant la maladie même , mais un de ces œdèmes comme on en voit survenir quelquefois dans la convalescence de la fièvre typhoïde, par exemple, sous l'influence de l'altération du sang et de la disposition aux suffusions séreuses qui en résulte.
Les accidents dépendant plus immédiatement du fait même de la variole sont les furoncles, les anthrax, les ecchymoses, les abcès multiples, tant superficiels que profonds, une sorte de véritable diathèse suppurative, l'érysipèle, les otites, les conjonctivites, les kératites, l'orchite.
Yoici quelques-unes des observations que M. Dionis a été à même de faire sur ces divers accidents.
Les abcès s'observent chez presque tous les convalescents de variole qui ont eu une éruption abondante, et c'est à leur développement qu'est due le plus ordinairement la fièvre qui persiste encore après que la maladie a parcouru ■ son évolution complète. Toutes les parties du corps peuvent en être affectées, mais ce sont les mollets et les fesses qui semblent en être le siège de prédilection. Le nombre de ces abcès est quelquefois considérable. Dans un cas, cinq mois après la fin d'une variole confluente, le sujet était en proie à une suppuration qui s'était manifestée chez lui par 30 abcès , tous situés aux jambes; 15 fournissaient encore du pus au moment oii s'arrête son histoire; ce qui n'avait pas empêché cet individu de regagner un certain degré d'embonpoint. Mais quand ces abcès, au lieu d'être superficiels, viennent à se développer profondément dans le parenchyme des viscères, l'issue en devient presque inévitablement fatale.
L'érysipèle est beaucoup plus fréquent après la variole ou même la varioloïde qu'après toute autre maladie aiguë. 11 siège surtout à la face, s'étend au cuir chevelu; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on le voit envahir les bras, les jambes, le tronc. 11 se termine ordinairement par la résolution. Une fois seulement M. Dionis a été témoin d'une issue funeste.
3 convalescents sur 100 ont présenté des inflammations de l'oreille externe, pas une seule fois de l'oreille interne.
La conjonctivite qui se manifeste pendant la convalescence est en général peu grave, tant qu'elle ne siège que sur les paupières; mais si l'inflammation atteint le bulbe oculaire, elle peut avoir, comme tout le monde le sait, les conséquences les plus graves, telles que perforation de l'œil, procidence de l'iris, etc. Toutefois une semblable issue paraît aussi rare, après la conjonctivite qui survient dans la convalescence de la variole, qu'elle est ordinaire après celle qui se manifeste durant la période de suppuration.
11 n'en est pas de même de la kératite. Au contraire de la conjonctivite, celle-
ci constitue, quand elle se développe pendant la convalescence de la variole, un accident bien plus souvent suivi de conséquences fâcheuses que lorsqu'elle prend naissance au moment de l'éruption. Elle a alors une grande tendance à prendre la forme chronique ; elle entraîne des ulcères de la cornée et toutes leurs conséquences connues.
La rougeole, lorsqu'elle a été régulière, aboutit naturellement à la guérison, non sans passer toutefois par une convalescence simple et facile le plus souvent et qui n'est ralentie ni enrayée par aucune entrave, mais qui n'en demande pas moins une certaine surveillance. Les enfants qui relèvent de la rougeole éprouvent des variations d'appétit, de véritables fantaisies d'estomac, accompagne'es quelquefois de coliques. La face reste un peu pâle, les paupières un peu engorgées ; le moindre effort amène de la fatigue et des sueurs. Le retour de la gaieté n'est pas franc ; les enfants passent rapidement de l'enjouement à la tristesse. C'est en tenant compte de tous ces petits phénomènes et des transformations légères du caractère et des habitudes physiologiques que M. Bourdin, dans la Relation d'une épidémie de rougeole bénigne qu'il a publiée en 1863, a évalué à environ deux septénaires la durée moyenne de la convalescence de la rougeole. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Dans quelques épidémies on ne voit se terminer l'évolution complète de la rougeole qu'après une convalescence longue et traversée par une foule d'accidents divers. C'est un coryza qui s'éternise et finit par passer à l'état cla^onique ou qui donne lieu à un eczéma chronique des fosses nasales, gagnant quelquefois jusqu'à la trompe d'Eustache et donnant lieu à une altération prolongée de l'ouïe. C'est une conjonctivite, d'abord simplement palpébrale, qui s'étend, se propage au globe oculaire, prend le caractère granuleux et finit par déterminer des ulcérations de la cornée et parfois même une ophlhalmie purulente. C'est une laryngite qui persiste en altérant pour le reste de la vie le timbre de la voix. C'est une otite qui s'établit et entraîne à sa suite des désoi'dres plus ou moins graves de l'oreille interne. Ce sont des adénites consécutives, des engorgements ganglioirnaires arrivant à suppuration et qui sont souvent comme le signal de l'explosion d'une diathèse scrofuleuse ; des gangrènes circonscrites siégeant plus particulièrement chez les enfants à la bouche ou chez les petites filles à la vulve, comme on en voit fréquemment des exemples dans les hôpitaux d'enfants; le purpure, ainsi que Trousseau en a cité un cas remarquable dans sa clinique. C'est la diphthérie avec tout le cortège des dangers qu'elle suscite. C'est enfin le catarrhe broncho-pulmonaire, qui peut dans quelques circonstances, s'il se prolonge, devenir le point de départ ou l'occasion d'une première manifestation d'une tuberculisation déjà en germe ou en puissance. Enfin, une granulose aiguë, à marche rapide et promptement mortelle, peut être la suite immédiate de la rougeole. On trouve un exemple de ces convalescences accidentées dans la relation d'une épidémie de rougeole, qui a régné à Abbeville en 1855, par M. llecquet.
La scarlatine est sans contredit, de toutes les fièvres cruptives, la plus féconde en accidents, et en complications graves pendant la convalescence. Parmi les phénomènes immédiats de la période décroissante de la scarlatine il faut mentionner l'auasarque. Ce n'est pas dans la forme grave, mais bien plutôt dans la forme d'intensité moyenne de la scarlatine, qu'on la voit se produire. Elle arrive le plus souvent à la suite d'une exposition au froid, d'un écart de régime, mais quelquefois aussi sans qu'on puisse lui assigner aucune cause occasionnelle appréciable. MM. Barthez et Rilliet l'ont notée chez un cinquième des
scarlatineux qu'ils ont obscrvéi^. Elle ne se montre guère, généralement, que quinze ou vingt jours après l'éruption. Trousseau l'a vue survenir un mois après que l'éruption s'était complètement éteinte. Elle survient ordinairement d'une manière soudaine. Quelquefois limitée au visage et aux extrémités, d'autres fois elle envahit d'emblée tout le corps.
Cette anasarque s'accompagne souvent d'hématurie et d'albuminurie, celleci généralement passagère, comme l'anasarque elle-même, mais pouvant passer dans quelques cas à l'état chronique et constituer une véritable maladie
de Bright.
le plus habituellement l'anasarque des convalescents de scarlatine se dissipe en quelques jours. Mais dans quelques circonstances elle peut se terminer par la mort soit en déterminant une véritable éclampsie, soit en donnant lieu à un œdème delà glotte, qui enlève les malades avec une telle rapidité, qu'on a quelquefois à peine le temps d'essayer de les arracher à la mort par la ressource extrême de la trachéotomie, ainsi que je me rappelle en avoir vu un triste
exemple.
Trousseau, dans ses leçons cliniques, appelait l'attention sur d'autres accidents de la convalescence de la scarlatine, qui, pour être moins communs peut-être, n'en méritent pas moins d'être signalés : tels sont les pleurésies avec épanchement rapide, devenant promptement purulent, dont il a lui-même rapporté plusieurs exemples; l'hydropéricardite aiguë observée et signalée par Thore [De Vhydwpéricardite aiguë consécutive à la scarlatine, etc.; in Archiv. ge'nér. de médecine, février 1856); le rhumatisme articulaire suivi ou non d'endocardite, se terminant quelquefois par la suppuration ; enfin, mais à une période ordinairement beaucoup plus éloignée et comme accidents consécutifs tardifs, la chorée, des abcès profonds, des eczémas chroniques des membranes muqueuses qui éternisent la convalescence, des caries et des nécroses des os du nez ou du rocher qui amènent des désordres irréparables et dans quelques cas même la mort par propagation aux méninges et au cerveau.
Choléra. La convalescence du choléra indien demande que nous entrions dans quelques développements. Si, à la suite d'une atteinte de choléra, la convalescence s'établit quelquefois avec une rapidité telle qu'il semble qu'il y ait comme un passage subit de la maladie à la santé, il n'en est pas toujours de '""'' même ; elle est assez souvent languissante et entravée soit par des troubles per- ' , sistants ou par des accidents nouveaux. Parmi les troubles persistants que l'on ',, peut avoir à surveiller, nous signalerons notamment la lenteur dans le rétablis- '\, sèment mtégral des fonctions de la peau, une sorte de tendance presque inces- ^ ' santé au refroidi ssament, la gastralgie, la dyspepsie flatulente, la persistance de ' la diarrhée, ou parfois, au contraire, une constipation rebelle, avec anorexie, ^ . la persistance de crampes et de l'insomnie.
T Quant aux accidents nouveaux qui peuvent survenir soit au déclin de la maladie, soit pendant la convalescence, et qui dérivent plus ou moins immédia- " teraent de la nature même du processus morbide qui vient de s'accomplir, il '"" importe de les prendre dans la période même de réaction, car c'est surtout à cette *' période qu'ils se rattachent comme résumant en elle la crise d'où procèdent et ''"^ la convalescence et la guérison, quand l'issue doit être heureuse. Nous aurons r donc à indiquer dans leur ordre de succession les accidents ou complications de ''* la réaction et ceux qui ne se manifestent que plus tard, dans la période decon- "■*" valescence confirmée.
DICT. ENC. XX< 15
Quelques particularités empruntées à l'histoire de l'une des dernières épidémies, celle de 1865-66, pendant laquelle on avait établi à Paris im service spécial pour les convalescents de choléra, nous fourniront les éléments principaux de l'histoire de ces deux ordres distincts de faits.
On sait que la réaction suscite souvent un nouvel ordre de phénomènes morbides d'une gravité telle qu'ils entraînent aussi parfois la mort. Parmi ces états pathologiques graves de la réaction figurent en première ligne les éruptions cutanées, les accidents typhoïdiformes, improprement considérés comme typhoïdes, les accidents thoraciques.
Nous ne nous arrêterons pas ici sur les éruptions qui sont loin d'être constantes, qui ne se sont même montrées que très-exceptionnellement dans plusieurs épidémies et qui n'ont d'ailleurs d'autre importance en général que celle d'indiquer par leur manifestation même l'apaisement et la fin de l'accès cholérique.
Les accidents thoraciques, relativement rares, doivent surtout leur gravité à ce qu'ils passent souvent inaperçus, tant par le fait même de leur mai-clie insidieuse que par l'absence des signes subjectifs qui appellent d'habitude l'attention.
Les accidents dits typhoïdes, outre qu'ils sont les plus communs, sont avec les accidents cérébraux ceux qui méritent le plus qu'on s'y arrête.
M. Mesnet, pendant l'épidémie de choléra de 1865, a fait quelques observations intéi'essantes à ce sujet dans son service de l'hôpital Saint-Antoine [Choléra de 1865. Archiv. gén. de méd., février et mars 1866). Sur un chiffre de 215 malades cholériques hommes qu'il a eus à soigner pendant cette période dans ses salles, il a observé l'éSat typhoïde de la réaction sur 11 sujets, dont 5 ont guéri et 6 sont morts. Chez tous ces malades, l'état typhoïde s'est manifesté après l'établissement de la période de réaction, au titre, en quelque sorte, de complication spéciale. Les symptômes qui caractérisèrent cette complication se résumaient ainsi :
Pouls fréquent et concentré, quelquefois assez large, mais mou ; faciès tantôt rouge par plaques, tantôt pâle et livide ; peau peu chaude, habituellement sèche ; souvent cjuelques frissons vagues pendant lesquels se montraient de petites sueurs locales ; soif intense ; sécheresse de la langue, tantôt rouge, tantôt brunâtre et recouverte de fuliginosités ; ventre plat, indolore; persistance ou non de la diarrhée et des vomissements, quelquefois selles involontaires,; somnolence presque continue; état d'indifférence; subdélirium, etc.; en un mot, ensemble des symptômes caractérisant surtout l'adynamie.
L'un des phénomènes les plus remarquables peut-être dans l'histoire du choléra, c'est le contraste frappant qui existe entre l'état d'anéantissement presque complet de l'innervation viscérale et l'intégrité parfaite où reste en général l'état de l'intelligence. II n'est pas moins digne d'attention de voir que les fonctions nerveuses encéphaliques, si bien conservées au milieu des plus grands désordres de presque toutes les autres fonctions, sont assez souvent celles qui se trouvent être le plus souvent compromises dans la période de réaction, et que les lésions encéphaliques figurent pour une assez notable proportion, à côté de l'état typhoïde, dans les accidents plus éloignés de la convalescence.
Dans ce même service, et à la même époque, sur le chiffre total de 513 cholériques, 6 ont présenté pendant la période de réaction des accidents cérébraiu
(le forme méningitique ; 2 ont été pris à l'improviste de contracture des extrémités et de délire avec impulsion suicide.
Parmi les autres troubles plus ou moins persistants, qui ont pu retarder ou entraver 1 etablissemeut de la convalescence, M. Mesnet a noté les suivants : tantôt la diarrhée et les vomissements persistaient alors même que tous les autres symptômes avaient complètement cessé ; d'autres fois, au contraire, les malades ou plutôt les convalescents se plaignaient d'éprouver, immédiatement après chaque l'epas, des douleurs dans la région épigastrique, accompagnées d'une sensation de chaleur et de tension , comme si la membrane muqueuse stomacale ne sécrétait point la quantité de suc gastrique nécessaire à l'accomplissement du travail de digestion. Enlin d'autres étaient en proie à des hoquets presque continus et extrêmement fatigants.
Les accidents d'une période plus éloignée, c'est-à-dire de la convalescence même, que l'on n'observait que rarement dans les hôpitaux, ont pu être mieux étudiés à dater du moment où l'on a réuni les convalescents de choléra dans un établissement spécial.
Dans cette même période de 1865-66, M. Jaubert, ayant été attaché à l'asile temporaire de convalftscence du choléra, a saisi cette occasion favorable pour relever les faits principaux de l'histoire de la convalescence de cette grave affection. Voici quelques-uns des résultats de ses recherches qu'il a consignés dans sa thèse de 1866, et qui portent sur un total de 888 convalescents des deux sexes et de tout âge.
L'appétit de ces convalescents était généralement vorace. Dès le deuxième ou le troisième jour de leur entrée dans l'asile, ils demandaient avec instance un supplément de portion. La soif, surtout, était inextinguible. Les digestions en général se faisaient très-régulièrement ; les variations atmosphériques paraissaient avoir une grande iulluence sur cette fonction ; les vicissitudes de pluie et de beau temps amenaient invariablement une quantité considérable de diarrhées. Cette diarrhée durait moins dans les temps secs que par les temps humides et pluvieux.
Les fonctions sécrétoires , celles de la calorihcation, de la respiration, de l'innervation, ont paru s'accomplir normalement. Le ralentissement de la circulation a été constaté une fois seulement, sans autre indication. Chez les femmes dont le séjour à l'asile s'est prolongé assez longtemps pour qu'on ait pu les observer à ce point de vue (le terme extrême a été de trois mois), sauf chez une, les règles se sont rétablies, mais chez toutes difhcilement et avec des douleurs dans les reins et dans le ventre.
Les principales comphcations que M. Jaubert a vues survenir ont été les otites, rencontrées 29 fois; les fièvres éruptives (15 cas de variole, 2 cas de rougeole). II est bon d'ajouter qu'il régnait à cette époque une épidémie de variole; la fièvre typhoïde (5 cas, dont 2 graves) ; les furoncles (9 fois) ; erysipèles (3 fois) ; fièvre intermittente (2) ; pneumonies (2) ; ictèi^es (2) ; furoncles (9) ; parotide (1). Les accidents nerveux, crampes, contractures des extrémités, paralysies diverses, se sont montrés dans les propoi-tions suivantes : crampes 6 fois ; contractures 5 fois ; paralysies incomplètes du mouvement et du sentiment 2 fois, hémiplégie 2.
Les rechutes ont été constatées 2 fois seulement.
Ce tableau, bien que reproduisant, par sa réunion avec le précédent, d'une manière assez fidèle, la physionomie générale de la convalescence du choléra, est
Join d'être complet ; et l'on s'expliquera aisément ces lacunes, si l'on se reporte à l'épidémie de 1865-66, qui a été l'une des moins graves de toutes celles qui nous ont visités. Il faut remonter aux épidémies précédentes pour retrouver les traits complémentaires qui manquent à ce tableau. Et nous y trouverons, en effet, parmi les états morbides du choléra, cette anémie profonde, avec faiblesse générale et amaigrissement allant jusqu'au marasme, les gangrènes résultant de la formation de caillots autochthones dans les artères, la tétanie pouvant atteindre les muscles de la glotte et entraîner la mort, la maladie de Briglit, enfin l'altération des facultés mentales se manifestant sous les formes diverses de l'hébétude, de la stupeur ou de la monomanie ambitieuse, etc.
Suette miliaire. Dans les diverses relations d'épidémies de suette miliaire, tous les auteurs s'accordent en général pour dire que la convalescence de cette maladie est longue et pénible. Les malades restent assez longtemps faibles, anémiques, ils sont sujets à de la céphalalgie, à de l'insomnie, à des vertiges, des palpitations et des essoufflements, et ne récupèrent que difficilement l'intégrité des fonctions digestives. Voici, sur ces deux points, en particulier, les observations que Foucart a consignées dans son histoire de la suette miliaire (De la suette miliaire, de sa nature et de son traitement, p. 6, D'' A. Foucart, Paris, 1854.)
Après la desquamation épidermique et épithéliale, qui marque la fin de h maladie, la fièvre complètement dissipée, la soif disparue, l'appétit revenu, les fonctions digestives se rétablissent peu à peu, mais avec ce caractère particulier que les aliments ne sont bien supportés qu'en petites quantités, froids et à l'état liquide. Les aliments solides, chauds et en grande quantité à la fois, déterminent des accidents de suffocation et des douleurs épigastriques intolérables.
Le phénomène le plus remarquable qu'ont présenté tous les convalescents de suette indistinctement est une sensation de battement épigastrique isochrone aux battements du cœur, déteiminé par les pulsations de l'aorte abdominale. Indépendamment de cette sensation, tellement constante, que Foucart l'a regardée comme caractéristique et pathognomonique, les sujets se plaignent aussi quelquefois d'un sentiment de brûlure dans la région de l'estomac.
Enfin, chez quelques convalescents, Foucart a observé une teinte jaune trèsprononcée de la face et des conjonctives, sans décoloration des selles, et disparaissant d'elle-même au bout de deux ou trois jours.
Fièvre jaune. La convalescence de la fièvre jaune est, en général, rapide et facile dans les formes légères, et quand les malades n'ont pas été déprimés par le traitement. Dans les formes graves, lorsque l'issue de la maladie doit être favorable, il survient de bonne heure, c'est-à-dire vers le sixième ou septième jour, quelquefois avant, une modification générale de tous les symptômes, la peau prend une douce moiteur, la coloration jaune se dissipe ou change de teinte, la sécrétion urinaire se rétablit ; puis l'amélioration s'étend rapidement de jour en jour, dans quelques cas avec une extrême rapidité, et la convalescence est très-courte. Toutefois elle n'en exige pas moins, en général, beaucoup de soins et de précautions dans le régime. Quelquefois l'estomac reste irritable, et l'excès d'alimentation dans ce cas-là peut avoir des conséquences graves et provoquer une rechute. Il survient chez quelques sujets des éruptions successives de furoncles, un peu d'œdème, des abcès des membres et des parotides qui retardent la marche de la convalescence. Les rechutes, rares dans certaines épidémies, se montrent plus fréquentes dans d'autres. En général, elles sont
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d'autant moins à craindre et d'autant moins dangereuses qu'elles ont lieu à une époque plus avancée de la convalescence. On peut dire, du reste, d'une manière
* "énérale, que, pour les accidents de la convalescence comme pour les re- "' chutes, les faits changent beaucoup suivant les épidémies, et que l'on ne serait
pas fondé à conclure de ce que l'on a observé, sous ce rapport, dans l'une d'elles, "' à ce qui pourra se présenter dans des épidémies ultérieures. Dans les épidémies '** dont M. Saint-Yel a été témoin pendant son long séjour à la Martinique, il a *'' constaté que les rechutes, à quelque moment qu'elles survinssent, étaient tou- "'^ jours craves. Toutes celles qu'il a observées ont été funestes. 11 n'a point observé de récidives. On sait, eu elfet, que dans l'épidémie de Gibraltar en 1828 ^ Louis n'a pu constater qu'un seul exemple de récidive sur 9,000 malades. Les ''" rechutes sont, selon la remarque de M. Jaccoud, de véritables réver-sions, ^^ séparées qu'elle sont de la première atteinte par une intervalle de pleine con- *" valescence d'une durée de 8 cà 15 jours. C'est là un caractère qui rapproche à
* cet éo-ard la fièvre jaune de la fièvre à rechutées {Relapsing Fever) dont nous avons "* parlé plus haut.
Uh Fièvre puerpérale. Comme la fièvre typhoïde, comme la variole et la scar-
*' latine, comme toutes les lièvres graves, la fièvre puerpérale peut présenter des degrés divers d'intensité dont il nous a paru intéressant de connaître l'inliÎ! fluence sur la convalescence, quand la maladie arrive à cette période, ce qui iiM a lieu quelquefois, quelque grave que soit généralement cette affection. Voici tpis sur ce sujet les renseignements que nous a communiqués l'un des médecins èdi les plus expérimentés et les plus compétents en cette matière, M. Ilervieux. ft Nous transcrivons la note inédite qu'il a bien voulu rédiger à notre intention :
« Il est des fièvres puerpérales bénignes, il en est de malignes, il en est è d'intermédiaires à ces deux points extrêmes. Mais une longue expérience nous é a appris qu'il n'y a pas de curables que les bénignes et les moyennes. Nous il avons vu des cas en apparence désespérés, et dont la malignité avait été mani- I'k feste, suivis de guérison. Ceci posé, l'on comprendra que la convalescence variera, eu égard à sa durée et aux complications qui peuvent l'entraver, suivant (ju'elle appartiendra à l'une des catégories que nous venons d'établir pour la commodité de la description.
« Soit, par exemple, un de ces cas bénins comme il s'en présente tous les jours dans notre service. Une femme entre avec de la fièvre et des douleurs abdominales. Il y a une sensibilité plus ou moins vive à la pression du ventre ou de t l'utérus, légère tension de la paroi abdominale antérieure, malaise, agitation, i insomnie, langue saburrale, etc., mais pas encore de détermination morbide bien accusée. Qu'arrive-t-il ? Une application de ventouses scarifiées, suivie de jjf topiques émollients, un ipéca, la diète et des boissons délayantes, apaiseront les douleurs, rendront au ventre sa souplesse, à la matrice sa tendance à la rétraction physiologique, feront cesser les troubles fonctionnels généraux, et en moins de huit à dix jours la malade pourra reprendre ses occupations, sans avoir subi de retard sensible dans sa convalescence.
« Supposons un cas de moyenne gravité. Le traitement que nous avons institué aura encore son effet, mais les accidents étant plus aigus résisteront davantage aux moyens employés. C'est alors qu'on verra succéder aux premiers phénomènes généraux que nous avons signalés des localisations soit dans la matrice, soit dans le ligament large, soit dans la fosse iliaque, soit dans les mamelles, etc., localisations qui auront un double effet : 1° d'atténuer la gravité
de l'etàt général, en concentrant sur un seul point tout l'effort du principe morbide ; 2" de prolonger la convalescence par la lenteur des désordres locaux à se réparer.
« S'agit-il, par exemple, d'un phlegmon iliaque ou d'un phlegmon du ligament large, on comprend sans peine combien il devra s'écouler de temps, en cas de suppuration, pour l'évacuation du foyer soit au dehors, soit dans une cavité viscérale quelconque; en cas de résolution, pour la disparition totale de l'induration phlegmoneuse.
« La métrite elle-même, quand elle a donné lieu aune notable augmentation de volume de l'organe, peut exiger, non pas seulement des semaines, mais des mois entiers pour son retour définitif à ses dimensions normales.
« Quelquefois, avons-nous dit, c'est par un abcès de sein que s'est terminée la fièvre puerpérale. Si dans quelques cas un seul abcès a été la conséquence de l'état pathologique initial, trop souvent c'est à une série presque interminable d'abcès mammaires que l'on a affaire, et la convalescence dure alors des mois entiers.
« On a à redouter une durée bien plus longue encore de la convalescence, lorsque la maladie puerpérale, après avoir menacé plus ou moins sérieusement le péritoine ou les organes pelviens, envahit les articulations, et notamment l'articulation du genou. Si les épanchements articulaires ont été purement séreux, les malades pourront se rétablir au bout de six semaines à deux mois ; mais si le processus morbide a donné lieu à un commencement de formation purulente dans une ou plusieurs jointures, il pourra s'écouler trois, quatre, cinq ou six mois avant que les malades aient récupéré leurs fonctions locomotrices.
« Quant aux phlegmons qui se forment consécutivement à la fièvre puerpérale, dans la continuité des membres ou sur une partie quelconque de la périphérie du corps, leur durée étant subordonnée à l'étendue du phlegmon, à son plus ou moins de profondeur, aux obstacles que le pus peut rencontrer pour se porter au dehors, on conçoit combien la durée et les accidents de la convalescence pourront varier suivant les conditions que nous venons de mentionner.
« Reste la question des cas de fièvres puerpérales graves. Pour ces cas on peut dire, d'une manière générale, que, quand les malades guérissent, la convalescence est toujours très-iongue.
« Soit une péritonite généralisée qui aurait donné lieu a des adhérences plus ou moins étendues. La guérison a lieu, mais les adhérences persistent. Qu'arrivera-t-il ? Il s'écoulera de longs mois, quelquefois des années, avant que ces adhérences aient disparu par résorption. Pendant ce temps les malades seront sujettes, suivant le siège qu'occupent ces adhérences, suivant leur force, leur épaisseur, leur étendiie, leur multiplicité, à des accidents variés, coliques intestinales, constipation, règles douloureuses, déviations utérines, etc.
« Quelquefois un certain nombre d'anses intestinales réunies entre elles par des adhérences forment des masses qui, en s'unissant soit à l'utérus, soit à ses annexes, donnent au palper, comme à la percussion, la sensation de vastes tumeurs susceptibles d'en imposer pour des carcinomes, des phlegmons, voir même pour un utérus en état de gestation. La résolution de ces tumeurs, qui peut arriver un jour ou l'autre, par suite de la désagrégation des parties, fait comprendre qu'il n'y avait là qu'une suite éloignée de la péritonite adhésive.
« La péritonite suppurée peut donner lieu aussi à des convalescences trèslongues, lorsqu'elle finit par s'enkyster et donne naissance ainsi à des sacs puru-
lents qui tendent à s'ouvrir par l'une des voies connues. Dans ces cas, les malades conservent un peu de fièvre avec exacerbations vespérales, du malaise, de l'inappétence ; elles maigrissent, elles s'étiolent ; elles ont une teinte jaunâtre de la peau, des sueurs profuses, des éruptions miliaires, jusqu'au moment où la collection, s'étant fait jour soit au dedans, soit au dehors, a trouvé une issue
convenable.
« La phlébite puerpérale est souvent aussi suivie de convalescences trèslongues, par suite de la gène que l'oblitération des veines malades a pu apporter dans la circulation du bassin et des membres inférieurs. C'est surtout chez des malades de la ville que j'ai pu observer ces conséquences tardives de la phlébite puerpérale. Des jeunes femmes chez lesquelles on n'avait pas soupçonne quelquefois la nature du mal conservent pendant des années entières une enflure du membre inférieur qui ne reconnaissait pour cause qu'une oblitération d'une ou plusieurs veines.
« Je pourrais citer encore toutes les maladies utérines qui peuvent succéder aux affections puerpérales graves, mais cette énumération nous entraînerait trop loin de notre sujet. Nous croyons en avoir assez dit pour montrer combien sont nombreux et variés les accidents qui peuvent entraver et par conséquent prolonger la convalescence des fièvres puerpérales. »
La dysenterie épidémique des pays chauds est, en général, suivie d'une convalescence longue, pénible et accidentée. La fin de la maladie, dit Dutrou- Jeau, n'est pas Je retour immédiat à la santé; elle laisse presque toujours après elle, chez les sujets qui en ont été atteints, une grande faiblesse, une excessive impressionnabilité et une anémie extrêmement prononcée, à laquelle Delioux de Savignac a donné le nom d'anémie dysentérique, pour exprimer les caractères particuliers qu'elle présente. Ces caractères consistent en une décoloration des membranes muqueuses qui prennent une teinte grisâtre, un état de sécheresse de la peau qui devient ridée, rugueuse, une grande atonie musculaire et une véritable physionomie cachectique. Aussi les rechutes sont-elles li'équentes et surviennent-elles avec une grande facilité, sous l'influence de l'action du froid ou des moindres abus d'alimentation.
Parmi les accidents qui peuvent se manifester pendant le cours de la convalescence de la dysenterie épidémique, il faut mentionner les hémorrhoïdes, le relâchement ou même la chute du rectum, la gangrène et l'élimination d'une portion plus ou moins étendue de la muqueuse intestinale, l'invagination, etc. La sensibilité du ventre persiste quelquefois très-longtemps ; il en est de même de certains troubles digestifs. Les traces de la dysenterie sont souvent très-longtemps avant de s'effacer entièrement. Zimmermann avait déjà signalé comme un des effets consécutifs de la dysenterie, assez rare d'ailleurs, la paralysie de la sensibilité. Delioux de Savignac en a observé des exemples sur des malades qui avaient contracté la dysenterie au Mexique. D'après cet observateur, la lésion, ordinairement exclusive à la motilité, porte de préférence sur les membres inférieurs. Ces malades, affectés de paralysie incomplète, avaient eu la fièvre paludéenne, quelques-uns la fièvre jaune.
Ce n'est pas seulement à la suite de la dysenterie des pays chauds que l'on a affaire à de longues convalescences : dans une petite épidémie de dysenterie qui a régné à Paris en 1861, M. Empis a constaté également que les convalescences étaient très-longues et que la maladie laissait longtemps après elle une faiblesse générale.
Pneumonie. Dans les généralités qui précèdent, nous avons cité la pneumonie comme présentant l'exemple de l'une des maladies aiguës dans lesquelles la défervescence est la plus rapide, la convalescence la plus simple et la plus franche. C'est ainsi, en effet, que les choses se passent le plus ordinairement. Cependant il n'en est pas toujours de même. La convalescence de la pneumonie peut, dans quelques cas, être entravée, non-seulement par des rechutes, comme nous le verrons plus loin, mais par la manifestation de maladies ou de symptômes morbides nouveaux. C'est ainsi qu'on a vu se déclarer, pendant la convalescence de la pneumonie, la variole, lu scarlatine, l'érysipèle, une paralysie passagère à laquelle on a donné le nom de paralysie pneumonique ; mais ces derniers faits paraissent très-rares.
On a observé aussi des convalescences trompeuses : les symptômes aigus de la pneumonie venant à cesser tout à fait, on peut croire la convalescence établie, mais il n'en est rien. On ne tarde pas à se convaincre, par l'absence de retour ou le retour incomplet des forces et de l'embonpoint, que la pneumonie n'a cessé, en apparence, que pour passer à l'état chronique, terminaison très-rare d'ailleurs, comme on le sait, ou pour faire place à une affection nouvelle chronique, la tuberculisation pulmonaire, qui pouvait exister déjà, mais méconnue jusque-là, et que la pneumonie, en se résolvant, laisse en quelque sorte à découvert, après avoir donné une plus vive impulsion à son développement.
Ce que nous venons de dire s'applique surtout à la pneumonie primitive ou essentielle, car, pour les pneumonies secondaires, on ne peut s'attendre à voir la convalescence marcher avec la même simplicité et la même régularité, modifiée qu'elle est naturellement par le caractère et la marche de la maladie primitive. Les rechutes sont rares dans la convalescence de la pneumonie. Grisolle n'en a constaté que sur un 28" dos malades dont il a relevé l'histoire. Elles ont été à peu près également partagées entre les deux sexes. D'après les observations de ce médecin, il semblerait que les phlegmasies du sommet soient plus sujettes à la rechute que celles de la base. Ces rechutes ont paru avoir lieu, en général, d'une manière spontanée. Les symptômes qui la révèlent sont à peu près les mêmes que ceux de la première explosion, mais sa durée est, en général, plus courte.
Pleurésie. Si la convalescence de la pneumonie est également courte et exempte d'accidents et de complications, il est loin d'en être de même de la pleurésie, dont la terminaison est presque toujours ambiguë, hésitante, soumise à une foule de vicissitudes et rarement complète, laissant le plus souvent des reliquats anatomiques après elle, quand elle n'aboutit pas à l'état chronique. Nous n'avons pas à faire ici l'histoire de toutes les péripéties par lesquelles peut passer la pleurésie avec les épanchements séreux et purulents ; nous n'avons à nous occuper que des événements principaux qui peuvent survenir pendant sa convalescence.
En général, du moment où la fièvre est tombée et où l'épanchement commence à subir un mouvement de rétrocession sensible et que rien ne semble devoir entraver le travail de résorption, on peut croire être entré franchement dans la période de convalescence, le malade éprouvant un grand soulagement en même temps que la sécrétion de la peau se rétablit, que les urines redeviennent normales et qu'il sent renaître l'appétit et les forces. 11 en arrive, en effet, ainsi lorsque la maladie a été courte. Le rétablissement dans ce cas peut être prompt et complet après une courte convalescence. Mais les choses ne sont pas toujours aussi sim-
COKVALESCEiNCE. 'i(Jl
pies tant s'en faut. Si dans un grand nombre de cas elles paraissent devoir se passer aussi facilement, tant que le travail de résorption n'a à s'exercer que sur les parties liquides de l'épanchemcnt, il n'en est plus de même lorsqu'il reste à faire les frais de la résorption des exsudats plus ou moins solidifiés et qui offrent une tout autre résistance. De là cette longueur interminable et cette persistance, alors même que les malades semblent guéris depuis longtemps, d'une douleur de côte, de matité et de tous les signes stéthoscopiques d'une résorption incomplète. Ces points de côté, tantôt fixes, quelquefois mobiles, se déplaçant et résistant à tous les moyens, sont pour les convalescents une cause de «grandes soulfrances. M. Du Mesnil nous a dit les constater journelleaient sur les cinq sixièmes environ des convalescents de pleurésie. Mais c'est surtout sur les déformations consécutives de la cavité thoracique qui s'effectuent pendant la convalescence lorsque l'épancliemeut a été considérable que nous devons nous arrêter un instant. On sait que ce n'est qu'à une époque très-avancée de la maladie qu'on commence à observer le rétrécissement qui a lieu du côté affecté après la résorption ; le plus souvent même ce n'est que plusieurs mois après le début de la pleurésie qu'on le constate.
M. Woillez, à l'aide de ses procédés de mensm'ation thoracique, a démontré qu'indépendamment de ce rétrécissement appréciable à la vue il en est un bien plus fréquent, graduel, parfois très-longtemps prolongé, qui s'opère d'une manière latente à la suite de la résorption. Dans certains cas, dit-il, la diminution du thorax qui caractérise ce rétrécissement latent est indiquée dans les tracés de mensuration par une ligne de descente qui continue la ligne de résorption et qui indique une rétrocession plus prolongée. D'auties fois il y a un temps d'arrêt après la résorption complète du liquide épanché, et il y a plus tard une sorte de répétition de la rétrocession, comme le montre une nouvelle ligne de descente. Dans un cas rapporté par M. Woillez, la rétrocession secondaire s'est opérée du 45'' au 59'^ jour, après sept jours d'état d'arrêt succédant à lu guérison. Dans un autre fait semblable, la résorption du liquide était effectuée le 33' jour ; il y eut également ensuite un temps d'arrêt marqué par une oscillation ascendante légère, suivie d'une rétrocession secondaire du 40*^ au 47" jour. Enfin, dans un autre cas, une rétrocession débutant le 25*^ jour s'est prolongée jusqu'au 75^ la guérison élant complète auparavant.
11 est, enfin, une aulre modification de la capacité thoracique non moins intéressante à connaître, et qui survient beaucoup plus tardivement encore, c'est l'ampliation relative du thorax qui succède à la rétrocession rapide ou lente dont nous venons de parler, ou le retour à l'état antérieur à l'invasion de la maladie. M. Woillez a l'ecueilli à ce point de vue plusieurs observations qui démontrent la réalité de cette expansion de la poitrine consécutive à la guérison. Chez l'un de ces sujets, après avoir été stationnaire pendant un mois après la résolution de la pleurésie, la rétrocession de la poitrine a été suivie d'une ampliation qui l'a ramenée à ses dimensions primitives.
Ce ne serait que de ce moment, si l'on voulait être rigoureux, qu'il faudrait considérer la réparation comme complète, et c'est jusque-là, en réalité, que l'on devrait faire durer la période dite de convalescence. Mais ce rétablissement complet de la capacité et des formes de la poitrine est loin d'être constant. 11 peut arriver que le rétrécissement de la poitrine persiste pendant un grand nombre d'années, sinon toujours, bien que la guérison puisse être considérée comme définitive et complète.
Il faut mentionner, enfui, parmi les reliquats de la pleurésie que l'on constate non-seulement pendant la convalescence, mais surtout longtemps encore après que l'ensemble de l'économie a récupéré son équilibre normal, la persistance de fausses membranes passées à l'état de néo-membranes complètement organisées, d'adhérences partielles fixant le poumon dans certains points ou en circonscrivant une portion plus ou moins étendue comme en une sorte de kyste, la compression du poumon dans une plus ou moins grande étendue, l'existence de perforations pleuro-pulmonaires à la suite des épanchements purulents, la formation d'ostéophytes costaux dus à l'inflammation de la plèvre, lorsque la poitrine a subi le rétrécissement consécutif à un épanchement pleurétique avec des fausses membranes organisées, etc. ; des perforations pleurocutanées intercostales et la dénudation des côtes par une usure du périoste au niveau d'un épanchement purulent, mais ces derniers faits appartiennent à la pleurésie purulente passée à l'état chronique, qui n'a pas de convalescence à proprement parler ; enfin la tuberculisation, qui est beaucoup plus fréquente encore qu'après la pneumonie.
Dans le rhumatisme articulaire aigu, la terminaison n'est jamais brusque, elle ne se fait ni par des crises bien déterminées, ni par des métastases proprement dites, ce que l'on a considéré longtemps comme des métastases n'étant en réalité le plus souvent que des complications dont la présence n'interrompt que rarement d'une manière complète l'évolution de l'affection dans son siège primitif. La lyse est le procédé le plus habituel de terminaison du rhumatisme articulaire aigu, quand, toutefois, il ne passe pas à l'état chronique. Nous n'avons pas à nous occuper ici de ces complications nombreuses et si graves qui surviennent fréquemment dans le cours de cette affection, n'ayant à traiter que des incidents seuls de la convalescence. Pour bien apprécier ce qui appartient à la convalescence et non à la maladie elle-même, il ne faut pas perdre de Yue ce fait que la marche du rhumatisme est rarement continue, qu'elle est sujette à de fréquentes rémissions qui pourraient facilement induire en erreur, et que ce n'est que lorsque, indépendamment de la cessation des autres symptômes et particulièrement du gonflement et de la douleur, la température est redevenue normale, d'une manière permanente, le soir aussi bien que le matin, qu'on doit considérer la convalescence comme bien établie.
Parmi les phénomènes consécutifs auxquels sont le plus exposés les convalescents de rhumatisme articulaire aigu, il faut placer en première ligne les lésions organiques du cœur persistantes et celles qui ne se manifestent qu'après la phase aiguë de la maladie ; viennent ensuite les troubles cérébraux, qu'il ne faut pas confondre avec les manifestations cérébrales du rhumatisme lui-même. On a attribué cette prédisposition facile des convalescents rhumatisants à l'anémie profonde que cette affection laisse généralement après elle, anémie qui donne à ces convalescents un cachet particulier et à leur convalescence une durée excessive.
Les rechutes sont très-fréquentes dans le rhumatisme articulaire, elles sont souvent provoquées par des imprudences et des défauts de précaution, par une exposition intempestive au froid ou un exercice prématuré. Dans quelques cas on croit à une rechute, alors que le retour des douleurs articulaires n'est que le véritable début du rhumatisme articulaire chronique consécutif.
Les convalescents de diphthérie, et particulièrement d'angine diphthérique, sont dès le début de la convalescence, et quelquefois pendant une assez longue
période de temps après la guérison, sujets à des accidents sérieux. Le plus fréquent comme le plus sérieux de ces accidents est la paralysie. L'angine diphthérique est sans contredit la maladie qui prédispose le plus à ce genre d'accidents, si bien que c'est elle qui a donné l'éveil et a appelé l'attention des observateurs sur les paralysies de la convalescence en général. D'après un relevé des cas de diphthérie fait dans tous les hôpitaux de Paris pour une seule année (1860), M. H. Roger a évalué la fréquence des accidents de paralysie chez les enfants atteints de diphthérie à ~ environ et même à | de ceux qui ont survécu à son atteinte. D'après un relevé plus récent, fait par M. Bailly, la fréquence relative de la paralysie post-diphthérique serait beaucoup moindre, elle ne serait que de -^ environ. 11 est vrai que M. Bailly ne comprend dans son relevé que les cas de paralysie ou de troubles généralisés du système sensitivo-moteur, éliminant les paralysies limitées à l'isthme du gosier qui constituent les trois quarts des cas compris dans la statistique de M. H. Roger. Quoi qu'il en soit de ces chiffres, qui doivent varier beaucoup d'ailleurs d'une épidémie à l'autre, toujours est-il que la proportion dépasse considérablement celle qui a été constatée dans les autres maladies aiguës.
Les paralysies diphthériques présentent quelques particularités qui ne pourraient entrer dans l'histoire générale des paralysies consécutives que nous aurons à esquisser plus loin et qui ont leur place ici.
C'est par un trouble dans l'acte de la déglutition que débute cette paralysie, ce qu'on ne voit pas dans celles qui se manifestent consécutivement à d'autres maladies. C'est ordinairement par un petit accès de toux, indiquant le passage de quelques gouttes de liquide dans les voies aériennes, qu'elle débute et se révèle à l'observateur. Quelquefois, au lieu de passer dans le larynx, les liquides refluent par les narines. Ce sont là les premiers indices que le voile du palais et le pharynx commencent à être paralysés. En effet, si l'on examine alors la gorge, on constate que le voile du palais a perdu sa mobilité ainsi que sa sensibilité habituelle.
La paralysie venant à se généraliser, on voit survenir des troubles de la vision et même son abolition plus ou moins complète, bien que l'examen extérieur de l'œil et l'ophthalmoscopie ne révèlent aucune lésion appréciable. Les muscles moteurs de l'œil sont aussi atteints quelquefois. Enfin on a constaté dans les mêmes circonstances de la surdité, une diminution de la sensibilité gustatile et parfois de la parésie de la langue, de l'amblyopie, etc. Mais c'est surtout sur les muscles des membres, et notamment des membres inférieurs, que portent les troubles de la locomotion. D'après M. Bailly, l'akinésie s'est montrée aux membres dans la moitié des cas de paralysie, c'est-à-diix dans la proportion de yï V^^^ rapport au nombre total des cas de diphthérie.
Est-il vrai, comme l'ont écrit quelques auteurs et en particulier M. Maingault, que le plus grand nombre des paralysies post-diphthériques affecte une forme généralisée et progressive, qu'elles se ressemblent toutes à peu de chose près, débutant par le pharynx, se propageant aux yeux, puis gagnant les membres inférieurs et remontant jusqu'aux muscles respirateurs, semblant constituer ainsi un type morbide spécial à part? Sans nier que les accidents paralytiques consécutifs à la diphthérie offrent des caractères particuliers qui les différencient du plus grand nombre des autres paralysies consécutives, M. Bailly considère cette manière de voir comme erronée; et il se fonde en cela sur ce que les caractères assignés comme propres et exclusifs à la paralysie diphthérique sont loin d'être
constants, qu'il existe des faits de paralysies post-diplithériques sans paralysie gutturale, des paralysies gutturales après des diphthéries sans angine, et qu'enfin elles présentent de nombreuses variétés de forme et d'intensité, telles l'unilatéralité de la paralysie gutturale, la variété des troubles visuels, pouvant, du reste, être ramenés presque tous à un défaut d'accommodation, les troubles du langage dus tantôt à la paralysie seule de l'arrière-gorge, tantôt à la paralysie de certains muscles de la langue ou à une simple diminution de l'innervation motrice de cet organe, la paralysie faciale, la paralysie des muscles du tronc et du diaphragme, sans akinésie des membres, l'anesthésie, etc.
L'enchaînement des accidents paralytiques n'a pas non plus la constante régularité qui lui a été assignée. S'il est vrai que le plus ordinairement la paralysie pharyngo-palatine ouvre la série, on a vu qu'il est des cas où elle fait défaut; dans d'autres cas, elle n'a point été le phénomène initial. On a rapporté des observations dans lesquelles les muscles des membres furent atteints les premiers, ceux du pharynx consécutivement. Enfin on a vu quelquefois les symptômes paralytiques alterner les uns avec les autres, d'un côté à l'autre du corps.
A l'égard de la durée et de la terminaison des accidents paralytiques postdiphthériques, M. Bailly, d'accord en cela avec tous les observateurs qui l'ont précédé dans cette étude, a constaté qu'ils ne duraient que ti'ès-exceptionnellement au delà de sept à huit mois, et que leur persistance à l'état chronique est une terminaison extrêmement rare.
La terminaison par la mort est plus fréquente. Sur 175 cas de paralysie M. Bailly a relevé 24 cas de mort. 8 ou 10 fois au moins la mort a été subite, tantôt par la paralysie du larynx, par le passage du bol alimentaire dans les voies aéiiennes, tantôt par syncope ou paralysie du cœur, l'aura paralytique dans la convalescence de la diphthérie pouvant frapper le muscle cardiaque soit d'emblée, soit progressivement, comme il frappe l'isthme pharyngien, les muscles de la vie de relation, ceux de la respiration, les organes des sens, l'intestin, la vessie, etc.
La mort a eu lieu quelquefois par l'asphyxie résultant de la paralysie des muscles respirateurs, ou par une congestion subite de l'axe médullaire ayant envahi les centres respirateurs eux-mêmes.
Deux fois ce furent des maladies intercurrentes qui causèrent la mort : une pneumonie dans un cas, une hémorrhagie utérine avec pleurésie dans un autre.
Enfin dans quelques circonstances la mort a été le résultat final de l'état d'adynamie et de marasme poussés aux dernières limites.
Les angines diphthériques n'ont pas seules le' triste privilège de donner lieu à leur suite à la paralysie, les angines simples inflammatoires, herpétiques ou phlegmoneuses, sont parfois aussi, mais beaucoup plus rarement, vu leur extrême fréquence, suivies de paralysie. M. Bailly a pu en réunir 26 cas dans les divers recueils d'observations ; 16 fois sur ces 26 cas, la paralysie n'est point restée limitée à l'arrière-gorge; comme après la diphthérie, elle s'est étendue à d'autres parties du corps. Un coup d'œil d'ensemble jeté sur ces 26 cas montre que dans tous il y eut paralysie gutturale, que 15 fois cette paralysie pharyngo-palatine s'accompagna d'autres accidents paralytiques, que 12 fois l'amyosthénie s'étendit aux membres. De la comparaison faite entre ce groupe de paralysies consécutives aux angines inflammatoires et celui des paralysies post-diphthé-
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nques il ressort qu'au point, de vue du siège, de la forme et de la marche des accidents, les deux groupes n'en font qu'un.
Des paralysies de la convalescence eji général, et de la paralysie amyotrophiqne consécutive aux maladies aiguës. On vient de voir, dans l'histoire rapide que nous venons de faire des incidents de la convalescence dans les principales grandes pyrexies, la part considérahle que joue la })aralysie consécutive, particulièrement dans la dernière des affections que nous avons passées en revue, dans la diphthérie. Il importe que nous revenions ici sur ce fait général, qui joue un si grand rôle dans la période qui nous occupe, et que nous cherchions à en déterminer l'origine, le processus et la véritable signification nosologique.
Nous n'avons pas à faire en ce moment l'historique de la question et à chercher si avant notre époque on n'avait pas déjà connu les paralysies consécutives
ce qui par parenthèse ne saurait être mis en doute. Notre devoir strict est
d'exposer simplement l'état actuel de nos coimaissances sur ce sujet. Mettant donc hors de cause toute question de priorité, nous demandons à nos contemporains ce que les recherches les plus récentes leur ont appris à cet égard. C'est à notre savant collaborateur M. Gubler que nous devons surtout des vues d'ensemble un peu complètes sur le fait des paralysies consécutives et sur sa généralisation. La paralysie post-diphlhérique faisait alors la préoccupation presque exclusive des observateurs, qui discutaient sur la question de savoir si cette paralysie empruntait de la maladie même qui en était le point de dopait un caractère tout à fait spécial, nous avons presque dit spéciliijue; et les opinions restaient partagées sur ce point entre les partisans de la spécificité et ceux qui ne voulaient voir dans ces paralysies que le fiiit commun d'une amyosthénie consécutive à l'état fébrile et à l'asthénie générale. Dans son mémoire sur les paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës, publié en 18G0 et 1861 dans les Archives générales de médecine, M. Gubler apportait de nouveaux faits et de nouveaux arguments en faveur de cette dernière opinion, autant d'éléments propres à avancer l'étude de cette question, en même temps que, rappelant les esprits vers des faits connus, mais alors trop négligés, il la rattachait à la question beaucoup plus générale des paralysies diffuses qui se montrent soit rarement, soit fréquemment dans le décours et à la suite des diverses maladies aiguës, quelles qu'en soient la nature et la forme, en un mot, des paralysies de la convalescence.
Déjà le fait seul de l'existence de paralysies à la suite d'angines simples montrait que l'intoxication spécifique n'était pas l'unique influence capable de donner lieu à des paralysies généralisées, comme on a paru disposé à le penser pendant quelque temps ; en retrouvant historiquement dans les auteurs anciens des exemples de paralysies consécutives à d'autres affections auxquelles la spécificité n'avait rien à faire, exemples qui se sont multipliés comme à vue d'œil, depuis que l'attention des observateurs a été éveillée sur ce sujet, il n'était plus possible de faire intervenir la spécificité comme cause unique et exclusive de la production de ces accidents. La cause d'un phénomène aussi général en pathologie ne pouvait plus être cherchée désormais que dans une circonstance commune à tous les cas observés. Enfin il devenait évident aussi, à mesure que les faits se multipliaient et que ce phénomène semblait se généraliser de plus en plus, qu'il fallait le distinguer sous le double point de vue pathogénique et anatomo-pathologique et surtout au point de vue du pronostic, des faits de paralysie survenant à titre de complication dans la péiùode de début et d'état ou
tiOG CONVALESCENCE.
d'acuité de la maladie. Tel a été surtout le point de vue où s'est placé M. Gabier dans l'étude qu'il a faite de ces paralysies de la convalescence.
Personne ne contestant aujourd'hui le rôle de l'aglobulie et par conséquent des états chlorotiques et anémiques dans la production des névroses en général, et particulièrement des paralysies dont il est question en ce moment, considérant d'une autre part que c'est dans des conditions étiologiques assimilables de tous points à celles qui dépendent de la chlorose, de l'anémie, des épuisements nerveux et de toutes les causes nombreuses capables d'amener ces états morbides, en un mot, sous l'influence de toutes les causes épuisantes, que ces paralysies prennent naissance, M. Gubler n'a pas hésité à les rattacher directement à la débilité de l'économie et à leur donner l'épithète de paralysies asthéniques. Mais tout en faisant cette large part à la débilité de l'économie comme condition première, essentielle de la manifestation de ces paralysies, M. Gubler ne pouvait méconnaître que, si loin que soit poussée la faiblesse, elle ne constitue pas. par elle-même une véritable paralysie. On peut voir, dit-il, s'abaisser graduellement le niveau de toutes les forces organiques jusqu'à Tobtusion du sens et de Tinteiligence, l'immobilité impotente, et un ralentissement énorme des fonctions de nutrition, sans qu'il y ait paralysie. C'est alors la vitalité qui s'amoindrit, ou du moins ce sont les manifestations de la vie qui s'éteignent toutes à la fois. La paralysie proprement dite suppose un défaut de proportion entre les forces générales et celles du système moteur nervo-musculaire, elle implique par conséquent un trouble fonctionnel avec ou sans altération organique soit des muscles, soit du système nerveux. Aussi les paralysies asthéniques, consécutives aux maladies aiguës, qui ne se montrent ordinairement qu'au moment de la convalescence confirmée, ne sont-elles pas nécessairement associées à la débilitatiou de l'économie, condition éminemment prédisposante, au point de se manifester dans tous les cas, mais sont-elles au contraire, aléatoires et nécessitent-elles l'intervention d'une circonstance éventuelle jouant le rôle de cause déterminante, circonstance ou cause qui échappe souvent à l'observation.
Quoi qu'il en soit, les faits nombreux réunis dans le travail de M. Gubler et soumis à une savante analyse montraient que les paralysies de la convalescence paraissent entièi'ement indépendantes de toute lésion des centres et des cordons nerveux, qu'elles ont leur raison d'être dans l'état même des parties qui en sont affectées et méritent le nom de périphériques par opposition à celles qui se rattachent à une lésion des foyers ou des conducteurs du sentiment et du mouvement; que, ciixonscrites quelquefois à un petit nombre d'organes, elles sont le plus souvent réparties sur des régions étendues; qu'elles sont diffuses; qu'elles tendent à gagner en surface comme en intensité, et qu'elles sont souvent ascendantes, débutant par les extrémités inférieures, pour de là envahir les membres thoraciques, etc.
Si de ces paralysies diffuses, à siège circonscrit d'abord, et plus ou moins généralisées ensuite, nous passons à un ordre de faits qui s'y rattachent évidemment, mais qui sont plus circonscrits dans le siège comme dans la forme de la paralysie, nous voulons parler des paraplégies consécutives aux maladies aiguës, nous arrivons à des faits que leur rareté rend presque exceptionnels. En fait, dit M. Jaccoud {Les paraplégies etTataxie du mouvement, 1864), la diphthérie exceptée, les paraplégies des maladies aiguës sont tellement exceptionnelles, qu'il est impossible de représenter par des chiffres leur fréquence relative; tout ce qu'il est permis d'affirmer, c'est qu'elles sont plus souvent observe'es dans les fièvres
COiNVALESCENCE. 207
du "-enre typhus que dans les lièvres cruptives, dans celles-ci plus souvent que dans les fièvres intermittentes, et que ces dernières, malgré leur extrême rareté, sont encore moins insolites que celles de l'érysipèle, de l'urticaire, de la suette et du choléra. Même pour la diphthérie, qui entraîne fréquemment à sa suite des accidents de paralysie, ajoute M. Jaccoud, l'observation n'a rien appris jusqu'ici sur les conditions qui favorisent le développement des phénomènes paralytiques ; à fortiori est-elle muette en ce qui touche les autres maladies aiguës. L'opinion, si léc^itime en apparence, qui attribue aux formes ataxiques une influence spéciale, ne peut tenir devant les faits, et en l'absence de toute donnée positive sur les circonstances déterminantes et occasionnelles, on doit se borner à invoquer la prédisposition individuelle.
Quant à la pathogénie de ces paraplégies, comme pour celle des paralysies diffuses de M. Gubler, M. Jaccoud a dti faire la même distinction relativement à l'époque de leur apparition, selon qu'elles sont précoces et qu'elles compliquent la maladie aiguë dans sa période d'état, auquel cas elles ont une origine organique ou tardive, c'est-à-dire survenant pendant la convalescence, les seules dont nous ayons à nous occuper ici. Pour ces dernières, sans contester que dans un grand nombre de cas la culpabilité ordinairement facile et prompte de ces accidents, et les bons effets d'un traitement tonique et reconstituant, semblent militer en faveur de l'opinion qui consiste à en faire des paralysies asthéniques fonctionnelles ou sine materia, M. Jaccoud ne considère cette opinion que comme une présomption dont la preuve n'est pas faite encore, la plupart des autopsies négatives sur lesquelles elle s'appuie ayant manqué de la sanction du microscope, qui, toutes les fois qu'il est intervenu, a fait découvrir des lésions manifestes dans les nerfs musculaires et dans quelques cas même des lésions spinales. La question, sous ce dernier point de vue, est encore à l'étude.
M. Gubler, dans une communication faite à la Société de Biologie en 1862, a encore appelé l'attention sur un autre phénomène de la convalescence, qui a une grande connexité avec celui dont il vient d'être question, et qui a été confondu quelquefois avec lui, bien qu'il doive en être distingué ; nous voulons parler de la paralysie amyotrophique consécutive aux maladies aiguës. C'est encore l'angine grave sphacélo-diphthérique qui a fourni l'occasion d'enregistrer le premier cas bien étudié d'atrophie musculaire aiguë générale, tellement avancée qu'il en résultait une véritable impotence paralytique de presque toutes les parties du corps, et qui ne s'en est pas moins terminée par la guérison, comme la plupart des paralysies asthéniques. De l'ensemble d'autres faits semblables qui ont été relevés depuis, M. Gubler a pu déduire les conclusions suivantes, que l'observation ultérieure n'a fait que confirmer :
L'amyotrophie, c'est-à-dire l'atrophie musculaire qui se montre au déclin ou dans la convalescence des maladies aiguës, doit être rangée au nombre des conséquences directes de ces maladies aiguës, en ce sens qu'elle survient indépendamment de toute paralysie préalable par lésion du système nerveux. Tantôt la dénutrition musculaire reste bornée à quelques régions ; tantôt, au contraire, elle atteint la plus grande partie des muscles du corps; en d'autres termes, elle est partielle ou générale, localisée ou diffuse. Parfois la lésion musculaire, manifestée par la macilence, devient telle qu'il en résulte une impuissance motrice équivalente à celle des paralysies ordinaires par lésions nerveuses. La paralysie amyotrophique consécutive aux maladies aiguës se reconnaît cliniquement aux caractères de l'atrophie musculaire progressive, chronique; elle se distingue éga-
208 COAVALESCENCE.
lement par là des paralysies de cause nerveuse, avec lesquelles elle offre au premier abord une grande similitude.
De la folie dans la convalescence des maladies aiguës. Toute affection fébrile de quelque intensité donne lieu à des troubles des fonctions cérébrales, soit im peu d'obtusion, de vague dans les idées et les sensations, allant quelquefois jusqu'à la prostration la plus profonde ou jusqu'au délire le plus violent et l'agitation la plus vive. Ce n'est pas de ce délire pyrétique que nous avons à nous occuper en ce moment. Nous ne devons pas davantage parler des complications méningitiques ovi encéphaliques qui peuvent survenir dans le cours de quelques pyrexies, dans la fièvre typhoïde, par exemple, comme nous l'avons déjà indiqué. Il ne doit être question ici que de ce délire qui survient après la maladie aiguë, sans l'intermédiaire d'aucun accident pathologique nouveau.
On a vu plus haut que c'était à la suite de la fièvre typhoïde qu'on observait le plus souvent la folie comme phénomène consécutif ou accident de la convalescence. Nous en avons indiqué approximativement la proportion. Nous l'avons retrouvée aussi dans la convalescence de la pneumonie, des fièvres intermittentes, de la variole et des autres fièvres éruptives, du rhumatisme articulaire aigu, du choléra. On l'a constatée encore à la suite de maladies peu graves en apparence, telles que l'érysipèle de la face, l'angine tonsillaire. Dans un très-important travail publié en 1873 dans les Archives de médecine, sur la folie à la suite des maladies aiguës, M. Christian a réuni un total de 114 observations qui se décomposent à ce point de vue de la manière suivante ;
Conceptions délirantes isolées i
Hallucinations IS
Manie, agitation maniaque 34
Délire ambitieux 8
Délire triste, mélancolique 16
Stupidité 27
Affaiblissement intellectuel, démence 10
La forme d'aliénation mentale qui succède aux affections aiguës est trèsvariable. Elle consiste souvent uniquement dans quelques idées fixes, ou dans quelques idées simplement dépourvues de sens ; elle n'est constituée quelquefois que par quelques conceptions délirantes ou quelques hallucinations isolées; soile de folie ébauchée, de délire partiel, fragmentaire, transition naturelle entre le simple affaiblissement de l'intelligence qui accompagne la faiblesse générale de la convalescence, et la folie véritable, complète, qui peut revêtir toutes les formes.
Voici sur les 114 malades qui ont servi de base à cette étude les formes constatées et leurs proportions :
Fièvre typhoïde 36 ( 19 hommes, 17 femmes).
Fièvres intermittentes 16 ( 10 — 6 — ).
Fièvres éruptives 16 ( 8 — 8 — ).
Érysipèle de la face 2(2 — 0),
Choléra 9(7— 2 — ).'
Pneumonie 17 (12 — 5 — ).
Rhumatisme articulaire 15 ( 8 — 7 ).
Autres maladies aiguës 5(2 — 1 ).
114 (68 hommes, 47 femmes).
Comme on le voit, ce sont la manie et la stupeur qui sont les formes les plus fréquentes. Du reste, ainsi que M. Christian en fait la juste remarque, les formes du délire, dans ces circonstances, ne sont pas toujours si nettement
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tranchées, qu'on ne puisse les voir, chez le même malade, alterner les unes avec les autres, l'agitation avec la stupeur ou avec le délire hypochondriaque.
Mais au milieu de ces variétés et de ces alternances de formes, il est un caractère commun, prédominant, et c'est, sauf quelques cas exceptionnels, le caractère fondamental de ce genre de délire, sur la valeur duquel presque tous les auteurs sont unanimes, c'est l'asthénie.
L'asthénie rapproche en effet, comme en étant en quelque sorte la base commune, les deux grands processus morbides de la convalescence irrégulière, la paralysie dont nous venons de parler plus haut et la folie qui fait le sujet actuel de ces quelques considérations.
Ce que la théorie rapproche, l'observation le constate comme une réalité clinique. Il existe, en effet, une série défaits sur lesquels M. Christian a particulièrement appelé l'attention dans le mémoire que nous analysons en ce moment : ce sont les cas où le délire est accompagné de troubles divers de la motilité : « Dès le début de mes recherches, dit-il, j'ai été frappé de l'étroite parenté qui paraît exister entre des phénomènes pathologiques qui affectent tantôt l'intelligence, tantôt la motilité, et qui, produits par le même ordre de causes, ne s'accompagnent ni les uns ni les autres d'aucune lésion organique grave et disparaissent, en général, assez vite et sans laisser de traces ; l'analogie est frappante. Ce qui la complète, c'est que l'on peut voir réunies chez le même malade les deux sortes de troubles. »
Il résulte, effectivement, de l'analyse d'un certain nombre d'observations 2'ecueiJ]ies par divers auteurs et dans lesquelles on voit sous divers titres et souvent sous celui de paralysie générale ou généralisée, d'ataxie générale, de délire avec ataxie des mouvements, etc., un groupement de phénomènes toujours très-analogue et se résumant, en définitive, dans l'association d'un délire ou d'une obtusion intellectuelle avec un affaiblissement musculaire, sur des sujets relevant d'une maladie aiguë, telle que fièvre typhoïde, variole, rougeole, choléra, pneumonie ou rhumatisme articulaire, etc., et qui, en définitive, ont guéri et de la maladie primitive et de la maladie secondaire dont ils avaient été successivement atteints .
En résumé, de cette étude très-attentive de la folie consécutive, il ressortirait comme conclusions générales que la folie simple peut succéder à toutes les maladies aiguës ; qu'elle peut affecter toutes les formes du délire vésanique, soit partiel, soit total ; que, soit qu'elle survienne au début, pendant le cours de la maladie ou dans la convalescence, elle a toujours pour cause un trouble de la nutrition du cerveau, d'origine piimitivement réflexe, et entretenue par les altérations diverses du sang et les troubles de la circulation, qui accompagnent à des degrés divers la plupart des maladies aiguës; sa durée est généralement courte et la guérison sa terminaison habituelle, sauf les cas relativement assez rares où elle peut devenir chronique et rester incurable.
11 ne faudrait pas confondre avec le délire des convalescents, dont nous venons de parler , mais il faut eu rapprocher cependant, le délire dit d'inanition, délire hallucinatoire, calme, tranquille, souvent signalé dans le cours des maladies aiguës et plus d'une fois aussi dans le cours de la convalescence, alors que le système de la diète absolue, joint aux médications exténuantes, était poussé jusqu'aux plus extrêmes limites de l'exagération et de l'abus. Ce genre de délire, que l'on observe encore trop souvent dans certaines affections chroniques organiques de l'estomac, qui condamnent les malades à une alimentation insuffisante,
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peut encore être constaté quelquefois dans les convalescences qui suivent une maladie longue et qui exigent elles-mêmes dans leur début une grande modération dans l'alimentation ; mais il cède dans ce cas à l'alimentation elle-même, à mesure qu'il est possible de la rendre un peu plus substantielle, et ne laisse jamais à sa suite aucune trace.
Il nous faut rapprocher enfin du délire et de l'aliénation des convalescents, comme procédant des mêmes conditions asthéniques et de l'état particulier d'anémie cérébrale, les vertiges et les céphalalgies qu'on observe si fréquemment chez eux.
De la mort dans la convalescence. La convalescence établie, la guérison n'est pas encore certaine. Indépendamment des rechutes et des accidents qui peuvent survenir dans son cours et qui sont plus ou moins dans l'ordre des prévisions, il arrive quelquefois, alors que l'on pourrait se croire autorisé à compter sur une guérison prochaine, les derniers symptômes de la maladie ayant disparu, la température et le pouls ayant repris leur type normal, les sécrétions supprimées étant rétablies, toutes les fonctions paraissant être rentrées dans leur cours régulier, sans que rien indique une rechute ou la manifestation d'un état morbide nouveau, que le convalescent ne se relève point, que l'état de marasme où l'avait laissé la maladie continue et que, la faiblesse allant toujours croissant, il en vienne à glisser sur cette pente jusqu'à la mort. La mort prélève, en effet, son tribut sur les convalescents dans des proportions qu'il serait peut-être téméraire de chercher à fixer, mais dont on peut cependant se faire une idée approximative par le relevé suivant, que nous empruntons à la thèse déjà plusieurs fois citée de M. Dionis du Séjour. Sur 40,000 convalescents qui en 10 ans ont traversé l'asile de Vincennes, 151 (c'est-à-dire 1 sur 526) ont succombé. Voici quelques-uns des résultats de l'étude à laquelle M. Dionis s'est livré sur les différentes genres de mort.
Quelquefois, dit il, dans le cours d'une indigestion, on voit les convalescents tomber dans la torpeur, puis dans le coma, et mourir sans avoir repris connaissance. Ceux-là ont eu une congestion apoplectique. Ils ont succombé à l'hyperémie des vaisseaux des méninges et de l'encéphale, traduite par l'état sablé de la substance blanche.
La mort par le cœur, qui a eu lieu en ce cas par syncope, a été observée par M. Dionis dans deux circonstances différentes, chez les convalescents de variole. Ceux qui ont offert une éruption confluente ou hémorrhagique, qui pendant la période d'état sont tombés dans le collapsus adynamique et au déclin ont offert de nombreux abcès jusque dans les viscères, expirent subitement au moment où ils quittent la position horizontale pour se mettre sur leur séant. L'autopsie ne révèle rien dans ce cas, ni dans les centres nerveux ni dans les poumons, qui sont exsangues; le cœur, comme cela arrive chez les anémiques, est vide. Ce genre de mort est à craindre chez les convalescents qui ont passé par les phases que nous venons d'indiquer, lorsque l'écart que présente le pouls, alors qu'on le compare dans la station verticale et dans le décubitus dorsal, au lieu d'être de 6 à 8 comme cela a lieu dans ces circonstances chez l'homme en santé, est beaucoup plus considérable, jusque quadruplé, ainsi que M. Dionis l'a constaté chez les convalescents en question. C'est là un signe qui avertit du danger auquel ces convalescents sont exposés et qu'il importe d'autant plus de ne pas négliger qu'il peut faire prévenir de pareilles catastrophes.
Voici dans quelles autres conditions M. Dionis a vu survenir la mort par
syncope, c'est-à-dire par le cœur : « A la période de dessiccation des varioles confluentes, on peut voir apparaître tout à coup de l'anxiété précordiale. L'auscultation fait alors entendre un bruit de souffle systolique accompagné de frottement. C'est une endopéricardite qui s'est manifestée. Les jours suivants, malade et médecin se tiennent pour rassurés devant la bénignité des symptômes qui ne sont plus constitués que par vme gêne très-supportable, survient une syncope et le malade est enlevé. » Cela est arrivé dans un cas recueilli par M. Dionis, du 8* au 10® jour de la convalescence.
Chez les convalescents de variole la mort par le poumon peut survenir également de plusieurs manières. Elle est déterminée chez quelques-uns par les complications pulmonaires, bronchites capillaires, pneumonies secondaires, etc. C'est à l'asphpie que succombent les convalescents atteints de paralysie asthénique diffuse, de phlegmatia alba dolens, d'oedème de la glotte. Elle peut être brusque, ce qui a lieu dans le cas d'embolie pulmonaire survenant dans le cours de la phlegmatia alba dolens. Elle est lente au contraire, lorsqu'elle est la conséquence d'une paralysie asthénique ascendante, qui des membres s'élève graduellement au tronc et gagne les muscles respiratoires et le diaphragme. Bans ce cas le poumon s'engorge et le malade meurt après une lente agonie. Dans une troisième circonstance la cause le plus souvent constatée a été l'œdème de la glotte. Dans ce cas l'asphyxie a eu une marche particulière ; elle s'est effectuée par accès entrecoupés de rémission.
On connaît et nous avons déjà signalé plus haut les cas de mort prompte survenant pendant la convalescence de la fièvre typhoïde par péritonite suraiguë suite d'une perforation intestinale, ainsi que les morts subites et leurs causes présumées à la suite de la même maladie. Nous n'y reviendrons pas ici.
Mais il est une autre cause possible de mort au début ou près du début de la convalescence, contre laquelle il est essentiel surtout qu'on soit prémuni, je veux parler de la mort par suite d'inanition, dont il a été déjà dit un mot plus haut, mais sur laquelle il est utile de revenir ici, à cause de l'importance même du fait.
Cet état d'inanitiation, que Chossat a déterminé artificiellement dans ses expériences bien connues sur les animaux et dont il a si bien décrit les caractères, est aussi une cause de mort chez l'homme. Marchant sourdement de front avec toute maladie aiguë qui a nécessité une abstinence plus ou moins complète et prolongée, et exerçant ses ravages en silence, masquée qu'elle est par les symptômes de la maladie elle-même, elle arrive à son terme quelquefois plus tôt et quelquefois plus tard que la maladie elle-même et devient ainsi, dans ce dernier cas, maladie principale là où elle n'avait été d'abord qu'épiphénomène. C'est de cette inanitiation qui survit à la maladie et qui devient un des plus graves dangers de la convalescence, si l'on en méconnaît les signes et si l'on n'y met un terme par son remède naturel, l'alimentation, que je veux dire un mot en ce moment. On vient de dire que l'inanitiation commencée toujours pendant le cours de la maladie arrive à son terme tantôt avant elle, tantôt après.
Tant que la maladie subsiste encore, et que la privation d'aliments s'impose en quelque sorte d'elle-même comme une des conditions de la solution favorable, il y a, pour nous servir d'une expression très-juste de M. Marrotte, une inanitiation légitime dont les effets progressifs comme les symptômes sont masqués par l'excitation fébrile, ce qui a donné lieu à ce dicton populaire « que la fièvre nourrit. » Mais dès que la convalescence a commencé, c'est-à-dire dès que hi
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fièvre a cessé, non-seulement les symptômes de l'inanitiation sont mis à découvert, mais ils vont se manifester à dater de ce moment avec une intensité croissante, jusqu'à ce que la réparation ait commencé son œuvre. C'est alors que l'on voit la circulation se ralentii-, la température tomber au-dessous du degré moyen physiologique, les sujets commencer à maigrir, s'ils n'avaient déjà maigri pendant leur maladie, ou leur amaigrissement s'acci'oître encore, leur poids diminuer de jour en jour et cette déchéance augmenter rapidement, si l'alimentation n'intervient à temps pour l'arrêter, au point que bientôt l'appétit qui avait commencé à se manifester se perd, qu'il est remplacé par du dégoût pour les aliments, que la fièvre se rallume et que, si l'on n'y prend garde, ou si, comme cela n'est arrivé que trop souvent, prenant cet état pour une rechute ou pour un état morbide nouveau, on persiste dans la diète et dans la reprise des médications antiphlogistiques ou débilitantes, la mort se trouve au bout de cette pente fatale. Qui, parmi ceux d'entre nous qui ont assisté aux dernières phases du règne de la doctrine de l'irritation, n'a été témoin de quelque fait de ce genre? Il m'est arrivé, quant à moi, plusieurs fois d'avoir à relever par l'alimentation et parles toniques de pauvres convalescents qui n'avaient en réalité autre chose que l'inanitiation et que leurs médecins poursuivaient, sous prétexte de gastrite, d'applications répétées de sangsues et d'abstinence, tandis que chez d'autres il nous est également arrivé de voir poursuivre par des moyens analogues une prétendue méningite, quand les malheureux n'avaient que le délire des faméliques.
Si l'inanitiation, survenant dans le cours de la maladie aiguë, devient souvent une cause d'erreur en mettant les phénomènes qui en dépendent immédiatement, la diminution de la chaleur, de la respiration et de la circulation, sur le compte d'une détente ou d'une crise favorable dont les autres signes manquent, elle peut devenir aussi une cause d'erreur plus grave encore et plus préjudiciable ; ainsi il peut arriver que, le malade ayant atteint cette période critique, elle en impose par quelques-uns de ces mêmes phénomènes et notamment par une plus ou moins grande prostration, par de l'inappétence accompagnée quelquefois de douleurs épigastriques et de vomissements, par la sécheresse de la langue, la soif, la petitesse du pouls, l'aspect terreux de la peau et le subdélire caractéristiques de l'adynamie famélique, pour une affection gastro-intestinale ou tout autre état morbide purement imaginaire. M. Marrotte, dans l'excellent mémoire sur l'inanitiation résultant de l'abstinence prolongée dans les maladies aiguëes, qu'il a publié en 1854, dans le Bulletin général de thérapeutique, a rapporté plusieurs exemples frappants de cette confusion et de ses tristes conséquences qui ont été plus d'une fois la mort des convalescents.
On verra plus loin quelle est la marche déUcate et souvent difficile à suivre dans ces cas équivoques et embarz'assants.
Traitement hygiénique de la convalescence. La convalescence est parfaitement établie et paraît devoir marcher régulièrement : quelle doit être la conduite. du médecin ? — Où la maladie cesse, dit Michel hévy, l'hygiène commence. C'est à l'hygiène, en effet, et non plus à la théi'apeutique, que le médecin va désormais avoir à faire appel pour la direction de la convalescence. Le problème du traitement de la convalescence est renfermé tout entier dans les termes de ce programme formulé par Réveillé-Parise {Principe général et inductions pratiques relatives à la convalescence dans les maladies aiguës. In Gaz. méd. de Paris, 1833, et études de V homme dans l'état de maladie, 1845) : rendre à l'économie son énergie primitive, aux fonctions leur équilibre et leur action nor-
maie. Mais pour arriver à ce but il faut s'adresser aux excitants naturels et proportionner leur action à l'état de tonicité et de sensibilité des organes qui doivent
la subir.
Or, dans quel état se trouvent en général ces organes après une maladie fébrile ai "uë, fièvre grave ou phlegmasie viscérale intense? Dans quel état se trouve l'organisme tout entier? On a vu que tout convalescent est un anémique et un hydrémique, un individu spolié, émacié, épuisé et sans ressort, cbez qui la faiblesse est à son maximum et la résistance à son minimum, dont le système musculaire y compris le cœur est dans un état de débilité et de macilence, dont la peau ne fonctionne pas ou fonctionne mal, chez qui, enfin, l'influx nerveux est diminué, tous les organes au-dessous de leur activité fonctionnelle normale ; et avec cette diminution de la tonicité générale, une sensibilité et une surexcitabilité nerveuse qui semble être en rapport inverse avec la faiblesse.
C'est à cet état général d'asthénie de tout le système et de chacune de ses parties qu'il va i'alloir venir en aide pour son relèvement et sa reconstitution. Ce n'est pas trop que de faire appel à toutes les influences salutaires du milieu et à tous les agents susceptibles de donner à cette machine épuisée le ton et l'énergie qui lui manquent. L'un des premiers moyens est, sans contredit, l'alimentation. Mais à quelles difficultés ne va-t-on pas avoir à se heurter pour régler l'alimentation sur les besoins de l'économie, sans courir le risque de fatiguer, d'épuiser les forces à peine renaissantes des organes digestifs ! 11 va falloir compter avec un estomac dont la susceptibilité est en plus et la contractibilité en moins, si même il ne conserve quelque trace des lésions dont il a pu être le siège pendant la maladie. Ce défaut d'équipoUence entre deux propriétés vitales, dont l'harmonie constitue la santé, dit Réveillé-Parise, explique merveilleusement les phénomènes de la convalescence. D'une part, comme tenant à la sensibilité, cette faim hâtive, tourmentante, insupportable et caractéristique de cet état; de l'autre, si ce besoin est trop complètement satisfait, les pesanteurs d'estomac, le gonflement abdominal, les flatuosités, les digestions laborieuses, enfin les diarrhées qui ne prouvent que trop combien la force tonique de l'appareil digestif est hors de proportion avec sa sensibilité. D'où l'indication aussi claire que formelle de chercher à augmenter la tonicité de l'estomac tout en diminuant sa sensibilité. Mais si l'indication est simple, il s'en faut que les moyens de la remplir soient aisés. Sans doute, si l'on a affaire à un sujet jeune, vigoureux (du moins avant sa maladie), dont l'estomac n'ait jamais souffert ni été surmené précédemment, qui, après une maladie aiguë dont toutes les évolutions ont été régulières, arrive à une convalescence facile, exempte de toute complication, avec un appétit franc qui semble ne répondre qu'aux besoins réels de réparation de l'économie, il n'y aura pas à craindre de le laisser se satisfaire, sous la réserve toutefois de quelques-unes des règles du régime alimentaire que nous aurons à formuler tout à l'heure. On ne tardera pas à voir un prompt rétablissement, dont l'alimentation jointe à une bonne aération fera les premiers fi'ais et qu'attestera de jour en jour le retour de la coloration des joues, de l'embonpoint et des forces. Mais que le sujet dont on a à surveiller et à diriger la convalescence soit une de ces natures délicates, nerveuses, irritables, chez qui les forces digestives, même à l'état de santé, manquent habituellement d'énergie, un homme déjà âgé, épuisé par le travail, par les préoccupations et les chagrins inséparables d'une longue vie, par les excès peut-être, combien ce premier précepte si simule en apparence de chercher à fortifier par une bonne nourriture
ne va-t-il pas présenter de difficultés ! C'est dans ces cas-là surtout , même absti-action faite de toute autre complication, qu'il faut s'attendre à un rétablissement lent et pénible, à des oscillations et à de fréquents temps d'arrêt dans la marclie de la convalescence, par la difficulté même d'adapter l'alimentation au degré d'aptitude et de vitalité de l'appareil digestif.
D'un autre côté, combien n'y a-t-il pas à se défier des exagérations,. des écarts ou des altérations de ce sentiment de la faim, qui semble devoir être le guide naturel du médecin dans la réglementation du régime alimentaire !
Il y a souvent une fausse faim, c'est-à-dire ce désir de manger qui est l'expression d'un faux raisonnement fondé sur le sentiment de faiblesse et le prétendu besoin de relever les forces, mais sans que l'estomac participe en réalité à ce désir, sans qu'il y ait appétence réelle, et alors que les organes digestifs seraient encore probablement impuissants à remplir efficacement leurs fonctions, obéir aveuglément à ce faux besoin serait s'exposer à tous les dangers connus des mauvaises digestions. Il n'y faut céder qu'avec prudence par voie d'essais et de tâtonnements en étudiant attentivement les résultatsau jour le jour. Un autre cas se présente encore quelquefois, c'est celui où tout symptôme morbide ayant cessé, oii la convalescence étant établie de fait, l'appétit ne se manifeste point et le convalescent reste dans une sorte d'état d'indifférence ou même de dégoût à l'égard des aliments. Dans ce cas, il faut se hâter de rechercher les causes qui paraissent s'opposer au développement de la faim. On trouvera dans quelques circonstances que cela peut dépendre' uniquement de ce fait signalé par M. Piorry, dans son mémoire sur les enduits de la langue (1855) et Traité du diagnostic (1840), de la présence d'un enduit morbide sur la langue, lequel s'altérant, s'acidifiant, se putréfiant même par suite de son contact avec l'air, communique aux aliments une saveur et une odeur qui inspirent le dégoîit. D'autres fois ce sera un véritable embarras gastrique, qu'il faudra chercher à dissiper par les moyens appropriés, avant de commencer l'alimentation.
Enfin une difficulté beaucoup plus grande pour le praticien peut lui être suscitée encore par cet état même d'inanitiation dont il vient d'être parlé. 11 est vrai de dire que ces phénomènes d'inanitiation sont beaucoup moins comuums qu'ils ne l'étaient autrefois, depuis qu'on alimente un peu plus les malades.
On voit de quelles difficultés est entourée cette première intervention du régime alimentaire dans le traitement de la convalescence et entre quels écueils le praticien a souvent à louvoyer. On comprend que nous ne puissions donner ici que des indications générales, se rapportant aux cas les plus communs ; nous entrerons dans quelques détails plus précis tout à l'heure.
Règles de V alimentation et régime général des convalescents. D'une manière générale on peut considérer la faim accusée comme sincère et l'appétit comme bien établi, lorsque le convalescent perçoit distinctement la saveur des premiers aliments qu'on lui donne, qu'il désire et savoure plus particulièrement ceux pour lesquels il avait de la préférence dans l'état de santé, mais surtout lorsque dès les premières ingestions il éprouve ce sentiment de bien-être qui annonce que l'assimilation va s'effectuer et que le recouvrement des forces va commencer. C'est encore à l'étude très-pratique et très-sensée de Réveillé-Paiûse sur ce sujet que nous allons emprunter les règles principales qui doivent servir de base au régime alimentaire des convalescents.
Ne donner d'aliment que ce que l'estomac peut digérer ; manger peu et souvent ; soumettre longtemps les aliments à la mastication ; choisir les aliments
selon les goûts particuliers de l'estomac, se tenir chaudement pendant la digestion.
La première proposition n'a pas besoin de longs commentaires. Elle est basée tout entière sur ce dicton plein de sens qu'il n'y a que ce qu'on digère qui nourrit. On est assure d'ailleurs de la tolérance de l'estomac et de sa puissance din-estive réelle, lorsque pendant la digestion les sujets n'éprouvent ni sensation de pesanteur, ni llatuosités, ni aigreur, et que le repas est suivi d'un sentiment de bien-être. On a la confirmation que la digestion a été complète par ses résidus, lorsque les selles, peu copieuses, sont moulées, ont leur coloration normale et ne renferment pas de débris de matières alimentaires.
Manger peu à la fois répond à la faiblesse et à l'irritabilité de l'estomac des convalescents, qui ne pourraient supporter et digérer d'un coup une quantité moyenne d'aliments; et manger souvent, en raison même de cette minime quantité ingérée chaque fois, répond au besoin de fréquente réfection d'un sujet plus ou moins inanitié.
La mastication prolongée des aliments doit être d'autant plus recommandée qu'elle est plus nécessitée comme préparation préalable à une plus facile digestion et qu'elle met en garde contre la voracité naturelle d'un graud nombre de convalescents. Le convalescent doit être à cet égard, mais à cet égard-là seulement, ce qu'était Tibère, au dire de l'histoire : vir lentis maxillis.
Choisir les aliments selon les goûts particuliers de l'estomac, ou plutôt d'après les appétences naturelles, pourvu toutefois qu'elles ne soient pas trop excentriques et pas trop contraires aux principes généraux de l'hygiène élémentaire, doit s'entendre ici dans le sens d'une certaine latitude accordée aux habitudes, aux idiosyncrasies individuelles et à ce que l'on appelle communément les caprices de l'estomac. On ne saurait donner invariablement les mêmes aliments à tous les convalescents, fussent-ils les meilleurs et les plus faciles à digérer, quand ou sait combien les goûts varient et quelles sont les répugnances de certains individus pour telle espèce d'aliment qui fait les délices du plus grand nombre.
Enfin se tenir chaudement pendant la digestion est un précepte qui peut paraître tout aussi banal que les autres, à force d'être vrai, et qu'il importe d'autant plus, néanmoins, de ne pas perdre de vue dans les consejils à donner aux convalescents, qu'ils sont sujets à ressentir bien plus vivemeiit qu'à l'état de santé ce sentiment particulier de froid, de rigor qu'on éprouve généralement pendant le travail de la digestion.
La gradation adoptée par la généralité des médecins, dans le régime alimentaire des convalescents, en supposant qu'ils aient été soumis à une diète absolue pendant la maladie, ce qui est aujourd'hui le cas le plus rare, est la suivante : Bouillons de poulet ou de bœuf, potages légers et quelques confitures ou conserves de fruits ; puis œufs frais à la coque, légumes herbacés avec un peu de pain bien cuit et léger et un peu d'eau rougie ; ensuite, comme transition, du poisson, encore y a-t-il un choix à faire, tous les poissons n'étant pas d'une digestibilité également facile. On arrive ainsi graduellement, en peu de jours, aux viandes blanches, et enfin aux viandes fortes de boucherie, rôties de préférence. Cette gradation ne peut évidemment être établie d'une manière régulière ni pour la quahté et la quantité d'aliments, ni pour l'espace de temps à mettre entre un degré et le degré suivant. C'est en suivant pas à pas et au jour le jour les progrès de la convalescence, et surtout en s'enquérant exactement de l'état
des puissances digestives, des sensations des convalescents, de leurs appétences ou de leurs dégoûts pour tel ou tel aliment, et enfui de l'état des garde-robes et des diverses autres excrétions, qui donnent la statique de l'économie, que l'on peut marcher sûrement dans la voie du rétablissement définitif et complet. A chaque faux-pas, k chaque heurt, il faut être là soit pour enrayer, soit pour soutenir et pousser suivant le cas. Survient-il quelque malaise, quelque signe de digestion laborieuse, difficile, incomplète, avec diminution d'appétit, amertume à la bouche, il faudra diminuer encore l'alimentation, si réduite qu'elle soit déjà, et quelquefois même administrer un vomitif et donner ensuite quelques amers ou apéritifs. S'aperçoit-on, au contraire, que le régime concédé est insuffisant, rien de plus simple que de l'accroître graduellement. Enfin il peul arriver que les convalescents, tout en mangeant convenablement, restent languissants ; il y a dans ces cas-là, soit dans le régime alimentaire, soit dans l'état même du sujet, un vice qu'il faut s'empresser de rechercher.
L'une des règles principales de l'alimentation, la principale môme, suivant M. Bouchardat, est la variété. Il veut qu'on fasse concourir au même but et en proportions convenables les aliments plastiques (viandes) et les aliments respiratoires (féculents, graisses, sucres, alcool, vins). En ramenant les convalescents à l'usage des féculents, du pain, en particulier, pour lequel ils ont, en général, une préférence marquée, il importe de veiller à ce qu'ils n'en abusent pas et d'en régler la consommation d'après la quantité qui en est utilisée. C'est par la constatation de la présence ou de l'absence de glycose dans l'urine que l'on peut reconnaître si la totalité du pain ingéré a été ou non utilisée.
Les aliments gras doivent être donnés aux convalescents, en veillant également sur la manière dont ils sont utilisés. Si les graisses passent en nature et sans êti-e altérées dans les fèces, c'est qu'elles ne sont pas utilisées, il faut eu suspendre l'usage et n'y revenir que plus tard. Dans le cas contraire, elles doivent être continuées.
Dans les cas où la susceptibilité de l'estomac à l'égard des féculents et des graisses est telle qu'il ne peut les accepter, M. Bouchardat propose de les suppléer les uns par les autres, et il a fixé la quantité d'alcool et de graisse qui serait nécessaire en 24 heures pour tenir la place des féculents, et réciproquement.
Voici, pour les cas où le médecin se trouve en présence des difficultés spéciales créées par le fait de l'inanitiation au début de la convalescence, les sages conseils diététiques formulés par M. Marrotte.
Loi'sque les individus inanitiés à leur entrée en convalescence éprouvent le besoin de manger, rien de plus facile que de leur faire accepter des aliments ; dans les cas où la faim ne serait point encore éveillée, l'inanitiation n'ayant point d'ailleurs atteint encore un degré avancé, il suffit souvent d'ingérer quelques boissons alimentaires ou des aliments demi-liquides, tels que bouillon, potages, auxquels on associe un peu de vin, de manièi'e à réunir ainsi les conditions d'une alimentation complète, pour voir le sentiment de la faim se réveiller. Bien de plus simple encore. Mais où commencent les difficultés sérieuses, c'est lorsque l'inanitiation est arrivée à la période adynamique. Non-seulement alors ils ne désirent pas les aliments, mais ils les repoussent, quelquefois même avec obstination ; et cette résistance peut durer plusieurs jours et constituer un danger imminent, si l'on n'y met ordre en employant tous les moyens de persuasion, d'abord, pour amener ces individus à prendre des aliments malgré leur
fepu"nance, et si la persuasion ne sulfit pas, user du ton impératif et au besoin même jusqu'à la violence. C'est en amenant ainsi, à force de patience et de persévérance, ces convalescents réfractaires à ingérer devant lui, gorgée par gorgée ou bouchée par bouchée, des aliments jusque-là obstinément repoussés, que M. Marrotte est parvenu, dans plusieurs cas qu'il rapporte dans son Mémoire, à sauver des individus qui étaient menacés d'une mort prochaine par inanition. On pourrait, dans des cas analogues, recourir, devant ces résistances, aux lavements alimentaires ou à l'usage de la sonde œsophagienne, comme on le fait pour les aliénés qui rejettent toute nourriture. Quelquefois ces résistances tiennent à des conditions pathologiques locales, tels que le dessèchement de la langue, de l'isthme du gosier ou du pharynx, qui empêchent de percevoir les saveurs ou de se contracter au contact des aliments, aux paralysies palato-pharyngiennes consécutives, à la diphthérie, à la présence d'aphthes dans la bouche ou d'une angine pultacée. Il faut, dans ce cas, chercher à lutter contre ces obstacles, si l'on ne peut les faire disparaître immédiatement, et faire suivre chaque bouchée d'aliments d'une gorgée d'eau rougie.
La règle de diététique qui veut qu'on donne aux convalescents d'abord des aliments liquides, que l'on remplace progi^essivement par des soupes et des potages, et ensuite par des aliments solides, doit céder, en présence des phénomènes de l'inanitiation, à cet autre principe, posé par notre savant confrère, que l'alimeutation doit être d'autant plus substantielle que le sujet est arrivé à un degré d'exténuation plus avancé. Les aliments liquides ou semi-liquides, stimulant moins l'estomac et occupant un plus grand volume, sont plus facilement rejetés, fait remarquer M. Marrolte, et ils ne fournissent pas une quantité sulfisante de matériaux nutritifs. Dans ces cas-là, enfin, l'association du vin aux aliments est plus nécessaire que jamais.
A quelle époque le convalescent peut-il, sans préjudice, se lever pour la première fois? Le plus tôt ne serait que le mieux. Plus le séjour au lit aura été prolongé pendant la maladie, plus le convalescent sera désireux lui-même de le quitter. En général, du moment oii le pouls et la température sont revenus à l'état normal, il n'y a aucun inconvénient, et il n'y a que de l'avantage à ce que les convalescents se lèvent et restent le plus longtemps possible levés. Le commencement de la fatigue est la seule vraie limite du temps durant lequel il doit rester levé. Mais il est des circonstances qu'il ne faut pas perdre de vue, et qui peuvent obliger à retarder le, moment de se lever, telles sont celles où l'on peut avoir à redouter une syncope par asthénie cardiaque, une perforation intestinale par des mouvements brusques, une embolie.
Le convalescent, toujours sensible au froid, et pour qui le froid, et surtout le froid humide, est particulièrement redoutable, doit, soit dans son lit, soit lorsqu'il est levé, être plus couvert que ne le comporte la tempéi-ature de la saison où l'on se trouve. 11 doit être vêtu de laine, même en été ; sa chambre doit être maintenue, autant que cela est possible, en toute saison, entre 15" et 18" centigrades ; l'air doit y être souvent renouvelé.
Les fonctions de la peau demandent une surveillance particulière. Elles ont été particulièrement troublées chez les malades qui ont subi une diète rigoureuse, et il est résulté souvent de l'altération qu'ont subie les sécrétions cutanées, en particulier, un dépôt sur l'épiderme d'enduits gras qui tendent à une sorte de fermentation. D'où l'utilité des bains tièdes, qui sont d'ailleurs généralement désirés par les convalescents. Ils demandent toutefois de grandes pré-
cautions. Ils doivent être courts et rendus légèrement stimulants par l'addition de sel et d'aromates ou de quelques sulfures. On a recours avec avantage aussi aux lotions froides stimulantes.
L'aération et l'insolation comptent au nombi'e des conditions qui contribuent le plus, après l'alimentation, au relèvement des convalescents. Aussi convient-il qu'ils demeurent le plus longtemps possible, dans la journée, au grand air et au grand jour.
Après l'aération et l'insolation, l'activité musculaire, la promenade, les divers exercices du corps, sont d'une grande utilité, et concourent également, à la condition toutefois de n'être jamais exagérés et d'être réglés sur l'état des forces, à hâter le rétablissement.
Nous n'avons pas besoin d'ajouter combien le cbangement d'air est utile et souvent désirable dans la convalescence. Il n'est pas toujours nécessaire d'aller à de grandes distances, d'autant qu'un long voyage pourrait être une cause de fatigue inopportune. L'air pur et le calme, pour ceux qui habitent les grandes villes, ont une action particulièrement bienfaisante. Plus tard, quand il ne s'agit plus que de consolider une guérison déjà assurée, des voyages ou l'habitation d'une station méridionale pour les convalescents ricjies ou aisés qui peuvent se donner ce supplément d'hygiène, c'est ce que les médecins manquent rarement de conseiller. Pour les classes nécessiteuses ou indigentes des grandes villes, qui constituent la clientèle habituelle des hôpitaux, les asiles de convalescence établis dans la banlieue des grandes villes sont un service considérable et qui remplit pour eux cette si utile indication.
Ce n'est pas tout encore. Le convalescent, pas plus que l'homme valide, ne vit pas seulement d'air, d'aliments et de mouvement. A la surveillance de ses fonctions plastiques et de toutes les conditions de son milieu physique, il faut ajouter la considération de tout ce qui touche à son système affectif, moral et intellectuel. Chez un convalescent, l'organisme est si faible, la sensibilité si vive, la susceptibilité si grande, que toute affection morale, même agréable, bouleverse aussitôt la frêle machine. C'est surtout sur l'estomac, ce maîtrearchée qui change le pain en sang, comme disait van Helmont, que les impressions morales vives font, en général, retentir leur action, pour en affaiblir ou en troubler l'utile fonction. Cet effet, que l'on a tant d'occasions de constater dans l'état de santé, chez les personnes délicates et impressionnables, est bien plus sensible encore chez les convalescents dont la susceptibilité nerveuse générale, et celle de l'estomac en particulier, sont encore exagérées et élevées au plus haut degré. Aussi doit-on s'attacher, autant que cela est possible, à éloigner des convalescents toute cause d'agitation morale et intellectuelle ; toute conversation trop animée, toute lecture ou tout travail d'esprit trop prolongé, doivent être évités. Chez tous les sujets la douleur morale ne se traduit pas par les mêmes expressions ; si chez les uns elle s'exprime par des manifestations extérieures vives, chez d'autres elle est contenue, comme concentrée, et n'en produit que des effets plus funestes, le contre-coup pathologique n'en étant que plus profond. C'est là un de ces effets trop souvent inévitables, et que les plus grandes précautions ne peuvent pas toujours prévenir. C'est dans ces circonstances que le médecin n'a d'autre ressource que de faire appel, à l'exemple du ministre de la religion, à la résignation et à l'espérance, à l'espérance surtout, ce grand enchantement, ce véritable charme des maladies, incantatio ynalorum, comme le dit Réveillé-Parise, que j'ai dû citer souvent dans la dernière partie
de cet article, parce qu'il a apporte dans l'étude de l'hygiène des convalescents, avec toute la finesse d'observation et d'espi'it dont il était doué, ce sentiment de philanthropique bienveillance et de douce philosophie qui étaient les traits principaux de son caractère.
Il resterait maintenant à reprendre un à un les divers accidents de la convalescence dont j'ai esquissé l'histoire, et à indiquer pour chacun d'eux les moyens de traitements qu'ils peuvent réclamer ; mais ce serait outrepasser les limites naturelles de cet article, et rentrer dans le domaine de la pathologie et de la thérapeutique, qui devaient en être exclus. Ces accidents constituant d'ailleurs, pour la plupart, des états pathologiques parfaitement déterminés, on ne peut que renvoyer aux divers articles, faits ou à faire, qui les concernent.
Convalescence des maladies chroniques. Il a été question dans tout ce qui précède de la convalescence des maladies aiguës graves. On concevi^a aisément que nous n'ayons pas eu à nous occuper des maladies aiguës légères, éphémères, des lésions accidentelles locales, qui, n'ayant apporté d'ailleurs aucun trouble dans les grandes fonctions de l'économie, n'ont point de convalescence à proprement parler. Mais il n'en est pas de même des maladies chroniques, de celles du moins qui sont susceptibles de se terminer par la guérison. Ici nous retrouverons une période de reconstitution, de relèvement de l'économie, analogue à la convalescence des maladies aiguës, mais qui en diffèz-e à beaucoup d'égards. Quelques auteurs, ayant cheixhé à assimiler les maladies chroniques aux maladies aiguës, ont cru retrouver dans les maladies chroniques les mêmes éléments que dans les maladies aiguës, les mêmes révolutions, à la différence près de leur durée et du degré moindre d'acuïté des symptômes qui les traduisent, enfin, sinon les mêmes crises, du moins des tendances ou des mouvements critiques analogues qui en prépareraient et amèneraient la solution. De ces rapprochements plus ingénieux que fondés il est ressorti plus de difféi'ences encore que de ressemblances, et une analyse attentive des conditions diverses dans lesquelles les unes et les autres se développent et effectuent leur évolution, en montrant que la plupart des maladies chroniques existent en vertu d'un état ou d'une disposition diathésique spéciale, n'a que mieux établi le caractère différentiel profond et radical qui les sépare des maladies aiguës. Si l'on considère, en effet, comment se forment, se développent et se comportent le plus souvent les maladies chroniques constitutionnelles ou dialhésiques, telles que la goutte, le diabète, rherpétisme^ la scrofule, les grandes névroses, qu'elles soient acquises ou héréditaii'cs, se continuant et se perpétuant avec des rémissions, des intermittences et des recrudescences alternatives, se substituant quelquefois les unes aux autres, ne cédant, en apparence, pendant un temps, que pour reparaître sous une autre forme ou avec une intensité nouvelle, sans qu il soit souvent possible d'assigner aucune cause manifeste à ces nombreuses vicissitudes, on verra qu'il ne reste que peu de place dans ces maladies à l'étude de la convalescence.^, dans quelques circonstances, la diathèse a été assez taible pour céder au bout a un temps plus ou moins long à un traitement et à une hygiène suivis avec persévérance, on pourra se flatter un moment de voir les fonctions allanguies reprendre peu à peu plus d'activité et de régularité, mais il ne faut jamais s'attendre à une guérison complète et radicale, à cette restitutio in integrum, qui est le propre de la guérison des maladies aiguës franches, dans la première moitié de l'existence. Ce ne sera jamais qu'une guérison précaire, imparfaite, parce qu'il restera toujours ajirès elle des troubles
fonctionnels consécutifs ou même des lésions organiques, d'autant plus persistants, les uns et les autres, qu'ils se seront produits plus lentement, plus sourdement en quelque sorte, mais aussi qu'ils se seront invétérés davantage ; il restera surtout cette aptitude, acquise par le fait même de la durée plus ou moins longue de la maladie, à retomber et à reprendre sous l'influence de la moindre cause l'évolution morbide interrompue.
Il est, il est vrai, des diathèses qui s'éteignent d'elles-mêmes, après une certaine durée, par le fait seul des évolutions et des progrès de l'âge, telles, par exemple, que la diathèse scrofuleuse dans les premières périodes de la vie, l'hystérie vers l'époque de la ménopause. Dans ces cas, dont les exemples ne sont pas rares, l'organisme longtemps opprimé sous cette diathèse reprend ses droits, et l'on peut considérer comme une convalescence la période de temps qui s'écoule entre les derniers accidents ou les derniers phénomènes morbides et le moment de la réintégration complète de la santé.
Enfin les maladies chroniques purement phlcgmasiques ou consistant dans des lésions purement locales et qui sont susceptibles d'être avantageusement modifiées ou même guéries, soit par des traitements médicaux et hygiéniques, soit par des traitements chirurgicaux, pourront être suivies d'une convalescence d'autant plus franche, que l'économie générale aura été moins compromise; mais ce sera alors le travail de réparation et de réintégration de l'organe ou du système d'oigane principalement ou exclusivement affecté dans l'intégrité de ses fonctions normales qui demandera du temps. Mais, même dans ces deux cas, la convalescence différera encore de celle des maladies aiguës, et par la manière dont elle s'établira, par une transition en quelque sorte insensible, sans qu'il soit possible d'assigner à son début une date précise, et par la lenteur de sa marche qui ne permettra d'en apprécier les progrès qu'au bout d'un temps toujours assez long.
Ainsi, point de convalescence dans la plupart des maladies chroniques constitutionnelles ou diathésiques. Convalescence possible dans celles d'entre elles qui, à raison d'un état diathésique faible ou de l'épuisement naturel d'une de ces diathèses à durée limitée, aidée d'ailleurs par une constitution plus résistante, ont fini par céder à l'heureuse influence combinée d'une médication convenablement instituée et d'une hygiène bien dirigée ; mais convalescence douteuse, incertaine, précaire et souvent décevante, du moins dans le premier de ces deux cas. Enfin, convalescence plus franche dans les maladies chroniques phlcgmasiques et locales, mais obscure dans ses débuts comme dans sa marche générale et dans ses diverses évolutions.
Le fond commun de toute convalescence de maladie chronique, comme de celles des maladies aiguës, est l'anémie, mais une anémie qui, au lieu d'être passagère et de courte durée comme celle de ces dernières, est d'autant plus profonde et d'autant plus persistante que la maladie a été plus longue, et que le plus souvent elle coexiste avec une altération plus ou moins profonde des éléments du sang lui-même.
Le régime tonique général est presque toujours indiqué ici et l'alimentation subordonnée à l'état des organes digestifs souvent troublés dans leurs fonctions dans le plus grand nombre des maladies chroniques, alors même qu'ils n'ont pas eu une part directe à la maladie.
Convalescence clans les maladies chirurgicales. Bordeu, considérant la convalescence comme une sorte de maladie, la comparait au travail d'une grande
cicatrice dans le corps lorsque les accidents sont calmés. Nous retournerions volontiers cette proposition, pour comparer le travail de cicatrisation à la convalescence. En effet, lorsqu'après un grand traumatisme, une plaie étendue, le cliiruro-ien a paré aux accidents immédiats les plus urgents, qu'il a pansé la plaie, qu'il l'a placée dans les conditions les plus favorables à la réunion ou au travail de cicatrisation, qu'il a pris les mesures nécessaires pour prévenir ou pour combattre les effets de la commotion et ceux de la fièvre réactive, cette commotion conjurée et l'état fébrile tombé, le blessé va se trouver désormais à peu près dans la situation du convalescent d'une maladie aiguë. Il en sera de même d'un opéré; à dater du moment où la fièvre traumatique aura cessé et où il ne restera plus qu'à attendre les résultats du travail de cicatrisation, l'opéré entrera dans une période de convalescence, sorte de convalescence double, de la maladie ou de la lésion pour laquelle il a été opéré et des suites de l'opération elle-même. En présence de ces suites du traumatisme, le rôle du cbirurgien change; comme le médecin après la crise finale de la maladie, il devient hygiéniste. Le régime hygiénique et le régime alimentaire, sauf toutefois les conditions spéciales créées parla nature même de la blessure ou par le genre de l'opération subie, diffèrent peu du régime de la convalescence. Les chirurgiens sont unanimes aujourd'hui pour admettre cette règle générale que les opérés, comme les blessés, doivent être alimentés et tonifiés et soumis surtout à un traitement prophylactique de la septicémie.
Oa en peut dire autant de la femme nouvellement accouchée, véritable blessée aussi et qui, dans les premiers jours qui suivent sa délivrance, peut être assimilée à une convalescente.
Quant aux redoutables accidents qui viennent trop souvent, malgré toutes les précautions prises a cet égard, compliquer les suites d'un grand traumatisme ou d'une grave opération, ils rentrent dans la catégorie des pyrexies ou des fièvres d'intoxication les plus graves, et tout ce qui a été dit plus haut de ces dernières au point de vue de la convalescence, lorsqu'on a été assez heureux pour atteindre cette période, leur est également applicable. Nous ne pouvons que renvoyer pour ce sujet, ainsi que pour l'étude très-intéressante des suites éloignées des grandes lésions chirurgicales, aux articles Tbaumatisme, Infection PUTRIDE, Infection purulente. Septicémie, et aux divers articles relatifs aux plus importantes maladies chirurgicales et aux grandes opérations.
co]\¥ALESCEi>iCE (AsiLES de). Il y avait à Paris, au dix-septième siècle, deux hôpitaux de convalescents : les convalescents de l'Hôtel-Dieu et ceux de la Charité. L'hôpital des convalescents de l'HôLel-Dieu fut fondé vers 1640, et celui de la Charité en 1650. La cause de la disparition de ces établissements est moins dans les désordres qu'avait amenés l'augmentation incessante du nombre des convalescents, notamment à l'Hôtel-Dieu, que dans l'impossibilité où l'on s était trouvé, dès le commencement de ce siècle, de donner asile à tous les vrais malades. Il y avait alors, d'après l'estimation de Tenon, dans les hôpitaux 2/5 de malades, 1/5 de convalescents. Les abus nombreux qui s'étaient introduits dans ces services en amenèrent la suppression. Cependant on reconnaissait que les salles de convalescents étaient indispensables. Une ordonnance royale, en date de 178J, concernant les hôpitaux militaires, exposait les motifs qui, dans le siècle précédent, avaient déterminé la création des hôpitaux spéciaux de convalescents. Il était dit dans cette ordonnance que, « pour obvier à la prolongation
des convalescences, occasionnée par la qualité de l'air que l'on respire dans les hôpitaux, il devait être établi, à portée des principaux hôpitaux militaires, et surtout de ceux situés dans les villes dont l'air est humide, des dépôts de convalescents qui seraient placés soit dans d'autres villes voisines, soit à la campagne... »
Dans les hôpitaux qui devaient remplacer l'Hôtel-Dieu de Paris, d'après le plan de Tenon, les convalescents devaient être placés aurez-de-chaussée, à proximité de promenoirs secs, chauffés en hiver, etc.
La commission de l'Académie des sciences, chargée de l'étude des hôpitaux, s'exprimait ainsi : Un hôpital où on se pi'opose de guérir doit soigner ses convalescents. Le rez-de-chaussée, suffisamment élevé au-dessus du sol, sera particulièrement réservé aux convalescents, ce qui leur facilitera la promenade et l'exercice de leurs premières forces en plein air, etc.
Enfin, le conseil général des hospices s'occupa de son côté, à plusieurs reprises, en 1802, en 1824 et en 1838, des moyens de soustraire les convalescents à l'action pernicieuse des miasmes morbifiques des salles ; mais, par divers motifs qu'il serait trop long d'énumérer ici, ces projets n'eurent point de suite.
Bref, depuis la suppression des hôpitaux de convalescence du dix-septième siècle, la situation faite aux convalescents dans les hôpitaux n'avait reçu aucune modification ; ils continuaient à rester confondus avec les autres malades, déplorable système de promiscuité qui a fait bien des victimes, lorsque en 1855 l'empereur Napoléon III, frappé de ces dangers, décrétait la fondation d'asiles destinés aux ouvriers convalescents. Le décret, en date du 18 mars, qui créait ou plutôt rétablissait ce mode d'assistance, stipulait, entre autres dispositions, que ces asiles seraient ouverts aux ouvriers convalescents ou qui auraient été mutilés dans le cours de leurs travaux ; que pour l'ouvrier admissible ou admis à l'asile et qui désirerait rester dans sa famille, l'admission pourrait être convertie en une subvention mensuelle ou annuelle.
Asile de Vincennes. La première pierre de l'asile de Vincennes fut posée solennellement le 14 août 1855, et le 51 août 1857, deux ans après, il était inauguré.
Le 28 octobre suivant, un décret impérial classait l'asile au nombre des établissements généraux de bienfaisance et le plaçait sous l'autorité du ministre de l'intérieur.
Les premières constructions étaient disposées pour 460 convalescents, mais le rapide développement de l'institution qui, en 1861, avait déjà reçu 7,752 malades, et l'annexion de la banlieue, amenèrent bientôt un encombrement qui fit sentir la nécessité de l'agrandir. Ce fut alors (en 1862) que l'on construisit les ailes additionnelles qui permirent d'assurer 522 lits aux convalescents.
L'asile, construit parallèlement à la maison de Gharenton, au centre d'un vaste terrain de plus de 16 hectares détaché du parc de Vincennes, se compose de deux grandes ailes reliées entre elles par un pavillon central. A l'entrée, à gauche et à droite de l'esplanade, dans deux pavillons latéraux, se trouvent les logements du personnel et les services administratifs.
Au centre, dans l'axe du pavillon principal, sont placés tous les services généraux ; les chambrées et dortoirs des convalescents occupent le rez-de-chaussée et les deux étages des grandes ailes et pavillon.
L'asile est entouré de jardins et de gazons et d'un vaste parc planté.
Les bâtiments sont orientés de l'ouest à l'est, de telle sorte que les ailes desti-
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nées à l'habitation sont exposées au midi, et prennent jour sur des jardins ou des cours gazonnécs.
Les chamiH'ées, disposées pour contenir trois lits, sont réparties dans un rezde-chaussée surmonté de deux étages desservis par des escaliers situés à l'extrémité de chaque aile. Tous les couloirs des chambrées longent la face nord et viennent aboutir à deux escaliers spacieux qui flanquent le bâtiment principal. Les salles d'habitation sont chauffées par des calorifères qui maintiennent la température à une moyenne de 15 à 18°; un système de ventilation par appel renouvelle l'air des chambres en toute saison. Les galeries sont éclairées au gaz pendant toute la nuit, les chambres ne le sont que jusc|u'à l'heure du coucher (neuf heures du soir).
L'infirmerie comprend : une salle pour les cas de médecine, contenant 16 lits ; deux salles pour les cas de chirurgie, contenant 32 lits, et une salle pour les varioleux, disposée pour 5 malades. 11 y a, en outre, au rez-de-chaussée, un dortoir de 8 lits oiî sont établis les blessés qui ne peuvent pas se déplacer facilement.
Les réfectoires, hauts de plafond, pavés en asphalte et recevant le jour des deux côtés de leur longueur par de larges fenêtres, sont garnis de tables fixes en marbre et de chaises en chêne avec siège cannelé.
La cuisine est placée entre les deux réfectoires, et ses dépendances sont dans un sous-sol. 11 y a entre la cuisine et le sous-sol un treuil destiné à descendre et à monter les wagons du service.
L'asile est administré, sous l'autorité' du ministre de l'intérieur, par un directeur responsable, assisté d'une commission consultative, composée de sept membres, se renouvelant partiellement par annuités.
Le personnel administratif se compose du directeur, d'un receveur-économe, d'un secrétaire en chef, de six employés d'administration ou de comptabilité, d'un surveillant en chef.
Le service médical est partagé entre deux chefs de service, assistés de trois élèves internes. Les élèves seuls habitent à l'asile.
Le service de l'infirmerie est surveillé par une sœur assistée de trois infirmiers et d'un veilleur. En cas de nécessité, une sœur infirmière est de garde pendant la nuit.
Une salle de bains, pourvue de 16 baignoires, et une salle d'hydrothérapie, sont à la disposition du service médical.
Une sœur de la communauté a la direction de la pharmacie sous la surveillance du pharmacien de la maison de santé de Charenton. Les préparations pharmaceutiques sont circonscrites aux médicaments simples.
Tous les matins, à l'exception des dimanches et jours de fête, les médecins se rendent à l'asile pour la visite qu'ils font, accompagnés des élèves internes qui leur communiquent les observations qu'ils ont recueillies depuis la veille. La sœur de la pharmacie surveille l'inscription des ordonnances et en assure l'exécution.
Les élèves internes sont de garde à tour de rôle pendant vingt-quatre heures. Ils pourvoient à tous les besoins du service courant; s'il se présente un cas de quelque gravité, ils en informent immédiatement leur chef de service. Conditions d'admission. L'asile admet au traitement de convalescence : 1° Les ouvriers atteints de blessures ou de maladies en travaillant sur les chantiers de travaux publics exécutés dans le département de la Seine ;
2° Les ouvriers faisant partie de sociétés de secours mutuels ayant passé avec l'asile un abonnement à l'effet d'assurer le traitement de convalescence à leurs membres;
5° Les ouvriers travaillant chez des fabricants industriels ou patrons qui ont passé des abonnements avec l'asile ;
4° Les ouvriers malades sortant convalescents des hôpitaux de la Seine ou envoyés par les bureaux de bienfaisance.
L'asile reçoit également, mais moyennant un prix de journée, tous les autres ouvriers convalescents qui ne rentrent dans aucune de ces quatre catégories.
Les membres participants des sociétés de secours mutuels approuvées, du département de la Seine, sont reçus à l'asile à raison de 50 centimes par jour.
Le prix de journée pour les ouvriers attachés à une usine, atelier, établissement industriel abonné avec l'asile, est de 75 centimes.
Il est de 1 franc pour les ouvriers qui ne rentrent dans aucune de ces catégories.
L'ouvrier convalescent peut, selon les circonstances, obtenir le dégrèvement de tout ou partie de ses frais de séjour.
Les demandes d'abonnement et les demandes d'admission doivent être adressées au ministère de l'intérieur et être accompagnées d'un certiticat de convalescence.
Les bureaux de bienfaisance, les sociétés de secours mutuels, les ateliers abonnés, peuvent envoyer dii'ectement leurs ouvriers convalescents avec une lettre indiquant leurs nom, prénoms, âge, profession, domicile, etc. L'ouvrieidoit, en outre, être muni du certificat du médecin indiquant la nature de la maladie dont il relève.
Les ouvriers convalescents venant des hôpitaux sont accompagnés d'un bulletin signé du directeur de l'hôpital, donnant les mêmes indications.
Arrivée des convalescents à V asile. Des voitures spéciales vont chaque jour cliercher à Paris les convalescents des hôpitaux pour les transporter à l'asile ; elles les reconduisent après leur entière guérison.
A leur arrivée à l'asile, l'interne de service vient les recevoir et les examine, les place dans celle des diverses parties du service qui convient à son état, et leur prescrit le régime à suivre et la médication d'urgence, s'il y a lieu, en attendant l'heure de la visite du chef de service. Si celui-ci juge le convalescent trop faible pour supporter les habitudes de la vie en commun, il le dirige sur l'infirmerie.
Les convalescents entrants sont réunis dans la salle des admissions. La notice ou fiche, délivrée par l'hôpital, est vérifiée et complétée par les soins de l'interne et du secrétariat.
Durée du séjour des convalescents. La durée du séjour des convalescents à l'asile est très-variable. Le règlement intérieur la fixe à deux semaines. Après ce délai, si l'état du convalescent l'exige, le directeur peut, sur le rapport du médecin, l'autoriser à rester dans l'établissement pendant deux autres semaines ; mais ce terme écoulé, le directeur doit proposer à l'approbation du ministre la prolongation que le médecin jugerait encore nécessaire.
La durée moyenne de ce séjour est de 21 jours.
La sortie des convalescents est prononcée la veille du jour où leur départ s'effectue. Les sortants sont reconduits à Paris.
Régime. L'heure des repas a été, autant que possible, fixée d'après les habi-
tudesdes ouvriers : à 7 heures du matin, la soupe; à 10 heures le déjeuner et à 6 heures le dîner.
Le rè'flement général fixe ainsi le régime alimentaire : 1" repas. 1" Soupe ou potage, 50 centilitres; 2" pâte féculente, 4 décagrammes.
2« repas. 1° Pain, à discrétion; 2» vin, 25 centilitres; 3° bœuf, 20 décaorammes ; ¥ légumes de saison, 25 décagrammes ; ou légumes frais ou verts, 12 décagrammes ; ou pommes de terre, 25 décagrammes.
3e repas. 1° Pain, à discrétion; 2" vin, 25 centilitres ; 3° bouillon, 50 centilitres; 4° viande rôtie ou en ragoût, 25 décagrammes; 5" légumes frais ou de saison, 20 décagrammes; 6° fromage, 5 décagrammes; ou pruneaux, 10 décagrammes; ou confitures, 4 décagrammes ; ou fruits, 25 décagrammes. Ce qui nous ramène à peu près pour chaque convalescent, en moyenne, à la ration suivante par jour : 65 décagrammes de pain, 50 centilitres de vin, 45 décagrammes de viande.
11 n'est pas sans intérêt de faire connaître quelques détails relatifs à l'habillement, au coucher, aux divei'ses occupations et à l'emploi de la journée des convalescents.
Chaque convalescent, à son entrée, est pourvu d'un vêtement composé, pour l'hiver, d'un paletot en drap bleu avec une coiffure de même étoffe, et d'une blouse avec un chapeau de paille pour la belle saison, et d'une paire d'espadrilles. Ils sont couchés sur des lits en fer pourvus de sommiers Tucker. Chaque convalescent a, en outre, la jouissance d'un fauteuil et d'une armoire fermée.
Les convalescents sont admis librement, moyennant une petite indemnité, à concourir à des travaux d'entretien des vêtements et de l'ameublement, dans des ateliers spéciaux installés dans l'asile, ou aux travaux de culture, de jardinage et de terrassement, et aux divers services intérieurs de la pharmacie, des pansements, de la cuisine, des réfectoires, delà lingerie, du blanchissage, etc. Divers jeux sont autorisés pour les moments de repos et pour les récréations des convalescents ; il leur est affecté une salle spéciale ; ils ont en outre la ressource de promenades dans le parc, dans les parterres, sous les ombrages'des quinconces, etc.
Les convalescents ne sont astreints à faire acte de présence à heures fixes'que pour le lever, le coucher, les visites du médecin, les bains, les pansements, les repas et le travail auquel ils se sont engagés.
Trois fois par semaine, le dimanche, le lundi et le jeudi, de 12 à 4 heures, ils peuvent recevoir la visite de leurs parents ou de leurs amis.
Enfin l'asile possède une bibliothèque, des séances de chant et de musique, une salle de conférences et même le spectacle, à l'occasion, c'est-à-dire lorsqu'il se trouve dans le personnel des convalescents des artistes en nombre suffisant. Voici le relevé général des convalescents entrés à l'asile et des admissions aux infirmeries, depuis 1858, année où il est entré en plein exercice {voy. p.î:226). Les rapports médicaux officiels publiés jusqu'à ce jour, comprenant la période de 1857 à 1866 inclusivement, constatent que sur 57,844 convalescents entrés à l'asile, 37,824 étaient atteints d'affections médicales, et 20,020 d'affections chirurgicales.
Les affections médicales les plus fréquentes étaient : les affections thoraciques, les affections de l'appareil digestif, les rhumatismes, la fièvre typhoïde, la variole, l'érysipèleet les accidents causés par l'emploi de substances toxiques.
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