SV

TODRASKI.

Homme.

Accès de toux.'

Guérison ordinaire.

Groninguër

Homme. Bonne

Glisse en mar-

"• et 8* côles

Pleurésie.

ci lé pai"

conslitution.

ans.

clianl, eflorl

droites.

Guérison en 5 on

ROISSIE.

[lourse l'elcnir.

4 semaines.

Trois de ces six l'racturcs ont été occasionnées jiar un elïort de lou.x, une par un effort d'éternument et les deux autres par un mouvement brusque du tronc. Les cinq cas, dans lesquels le siège de la solution de continuité a été noté, renversent complètement les règles établies par Malgaigne, jiuisque deux fois la fracture siégeait à droite, et que, dans aucun cas, elle n'a porté sur la dixième c(Ue. En outre, on remarquera que dans les quatre premiers cas de mon tableau, oij l'on a indiqué à quel point la côte s'était rompue, ce point était situé soit au milieu de l'arc osseux, soit près de son angle postérieur, contrairement à la loi posée par Malgaigne d'une façon trop générale. En résumé, la seule conclusion logique à tirer des cas publiés jusqu'à ce Jour, c'est que les fractures par action musculaire atteignent principalement les côtes inférieures.

Malgaigne sup[)Ose ipie, dans ces fractures de cause interne, les côtes avaient plus ou moins subi la dégénérescence atrophiqiie ; mais c'est là une liypolhèse toute gratuite contredite par la bonne constitution apparente des sujets, parleur âge relativement peu avancé et par la guérison généralement rapide de la lésion. 11 est à remarquer que ces fractures ont lieu pendant un effort qui abaisse le sternum et le rapprocbe de la colonne vertébrale, comme lorsqu'une pression extérieure s'exerce dans le sens antéro-postérieur.

Mécanisme. Au point de vue de leur mode de production, les fractures des côtes peuvent être divisées en fractures directes et fractures indirectes; dans les premières, la force contondante détermine une solution de continuité au point même de son application; dans les secondes, l'os se brise à une certaine distance du point frappé. Les fractures directes ont encore été très-justement nommées fractures ;jar excès de redressement ; en effet, lorsqu'un corps contondant frappe les côtes à leur partie moyenne, les deux extrémités de l'os résistent à la manière des arcs-boutants, et la modification de forme qui se produit tend à transformer en ligne droite la courbure de l'arc osseux. J.-L. Petit les appelait fractures en dedans, non pas parce qu'il supposait que la fracture commence d'abord par la table interne, ainsi que Malgaigne lui en a fait, à tort, le reproche.

62 COTES (pathologie).

mais parce que, dans ce cas, les fragments sont poussés vers l'intérieur de la cavité thoraciquc. Quelle que soit la dénomination adoptée, toujours est-il que dans la fracture directe la côte est frappée vers son milieu, et que c"est aussi vers son milieu qu'elle se brise, d'après la théorie de J.-L. Petit. Sans contester l'exactitude de cette théorie, Malgaigne a cependant fait voir qu'elle est incomplète. Ainsi, un choc, agissant sur la partie moyenne d'une côte, peut ne produire qu'une fracture directe en ce point, mais il détermine aussi quelquefois des fractures indirectes à une certaine distance de la première, et c'est ainsi que l'on peut expliquer, dans la plupart des cas, la production des fractures jnultiples.

Les fractures indirectes, fractures en dehors ou par excès de courbure, surviennent lorsque, une extrémité de la côte étant fixée, la cause vulnérante exerce, sur l'autre extrémité ou à son voisinage, une pression tendant à augmenter la courbure de l'arc osseux. Dans ce cas encore, d'après la théorie de J.-L. l'etit, c'est toujours à la* partie moyenne que la côte se fracturerait; mais Malgaigne a démontré, par des autopsies et par des expériences cadavériques, qu'une pression exercée sur la région sternale, alors que la région dorso-lorabaire repose sur un plan résistant, a pour résultat de fracturer les côtes non pas à leur partie moyenne, mais dans un point plus rapproché du sternum, parfois même à peu de distance de leurs articulations chondro-costales. Comment, alors, se rendre compte des faits dans lesquels les côtes se rompent au voisinage du rachis? Or, ces faits ne sont pas extrêmement rares : témoin l'observation de Zwinger, celle de Hilton, celle de Uégnaud et bien d'autres que je pourrais citer. Malgaigne les explique en disant que, dans ces cas, la pression a porté sur la partie postérieure pendant que le blessé était couché aplat ventre; mais j'avoue que cette explication ne me satisfait pas. Lorsque le tronc se trouve pris entre deux plans résistants, l'un appuyant sur le sternum, l'autre portant sur la région dorso-lombaire, il me semble que le résultat doit être toujours le même, quel que soit celui de ces deux plans qui marcl.e à la rencontre de l'autre, et je ne vois pas pourquoi la fracture aurait lieu tantôt en avant, tantôt en arrière, puisque en somme la direction des forces et leur point d'application n'ont pas varié dans les deux cas. N'est-il pas plus juste d'admettre que les fractures situées au voisinage de l'angle postérieur reconnaissent pour cause une pression oblique s'exerçant, d'une part, sur la colonne vertébrale, et, d'autre part, sur la paroi latérale du thorax, vers l'extrémité antérieure de la côte osseuse. Cette opinion n'est qu'une hypothèse, j'en conviens, mais une hypothèse plausible, qu'il est très-difficile de réaliser en agissant sur un thorax entier revêtu de ses parties molles, mais qu'on réalise aisément sur une côte isolée. Et d'ailleurs, dans la pratique, il doit en être ainsi bien plus souvent qu'on ne croit ; malheureusement, il est rare que l'on connaisse exactement la position du blessé au moment où le choc l'a surpris, et que l'on puisse déterminer avec précision sur quel point de la poitrine se sont produites les pressions inverses. L'observation suivante, empruntée au British Médical Journal (1857), et que je résume en peu de mots, ne me semble pouvoir s'expliquer que par une action oblique de cette nature : Une femme de trente ans se jette à bas d'une voiture dont le cheval était emporté et se fracture toutes les vraies côtes. Du côté droit, les fractures siégeaient sur une même ligne, vers l'extrémité antérieure des os; du côté gauche, elles occupaient la partie la plus saillante de l'angle des côtes. Variétés. La diversité des agents contondants qui peuvent atteindre les

ijuiïiSi ^pathologie). 65

parois du lliorax, le plus ou moins do violence de ieur action, la fragilité variable de telle ou telle côte suivant son rang, suivant son degré d'ossification, sont tout autant de conditions qui impriment nécessairement un cachet différent à la lésion, et déterminent, dans les fractures des côtes, des variétés presque sans nombre. On peut cependant rapporter ces diverses variétés à quelques types bien définis.

Réduit à ses moindres effets, le traumatisme peut n'intéresser la côte que dans une partie de son épaisseur; on dit alors que la fracture est incomplèle. Poussé à un plus haut degré, il divise entièrement l'arc osseux, de façon à en rendre les deux segments indépendants l'un de l'autre et à produire une fracture complète. Tantôt la solution de continuité est unique, c'est-à-dire (|u'elle n'intéresse qu'une seule côte et dans un seul point; d'aulres fois elle est miiltiple, soit que plusieurs côtes aient été brisées du même coup, soit qu'une seule l'ait été en plusieurs endroits. Lorsque les fragments sont nombreux et assez petits pour mériter le nom d'esquilles, la fracturé est dite comminutive .

Les fractures incomplètes ne sont pas rares ; elles présentent deux dispositions différentes que J.-L. Petit avait désignées sous les noms de fêlure et d'eufonçiire. La fêlure est une fente, une fissure, comprenant une seule lame ou toute l'épaisseur de la côte ; elle est jjarlbis parallèle à l'axe de l'os, d'autres fois plus ou moins perpendiculaire à cet axe, entamant l'un des bords, mais ne s'étendant pas jusqu'au bord opposé; d'autres fois encore elle présente une direction complexe, angulaire, ainsi qu'on a pu le constater sur la pièce montrée par Mauvais à la Société anatomique. Sur cette pièce, la fêlure avait été produite par cause directe, chez un homme, et siégeait sur la huitième côte ; elle partait du bord inférieur de la côte et remontait, perpendiculairement à l'axe, jusqu'aux deux tiers de la hauteur de l'os, s'arrètant en ce point d'où se détachait, à angle droit, une autre fêlure ayant un centimètre et demi de longueur et parallèle aux deux bords de la côte.

En employant l'expression à'enfonçure, .).-L. Petit et les auteurs qui Tout suivi ont voulu désigner la fracture de l'une des deux tables compactes avec dépression du côté du thorax ; il va sans dire que cette fracture se produirait toujours par cause directe. Le plus souvent, en effet, c'est bien ainsi que les choses se passent, un corps contondant de petit volume atteint une côte et tend à la briser par excès de redressement ; mais là, comme dans la plupart des os plats du squelette, notamment au crâne, les deux lames du tissu compacte résistent inégalement, et l'une des deux, ordinairement l'interne, se brise seule ; beaucoup plus rarement c'est la face externe qui cède et se déprime. Jusque-là, rien de mieux que d'adopter la dénomination ancienne; mais pourra-t-on encore dire qu'il y a enfonçure, lorsque la table externe d'une côte se fracture par cause indirecte, par excès de courbure, en un mot, lorsqu'il y a ce que J.-L. Petit lui-même appelait fracture en dehors? Évidemment non. Que des cas semblables soient extrêmement rares, je ne le conteste pas, mais la possibilité en est démontrée par l'observation de Jouon : Un homme de quarante ans est comprimé entre un cheval et un mur, fracture indirecte de la septième côte droite. Mort. On trouve à l'autopsie la lame interne de la côte intacte et la lame externe brisée en travers.

11 ne faudrait pas croire que les enfants seuls peuvent être atteints de fractures incomplètes ; sans doute ces fractures sont relativement plus fréquentes chez eux que chez les adultes, mais ceux-ci, non plus que les vieillards mêmes.

64 LUllhK) ^f A 1 liUmuiI,;.

n'en sont pas exempts. Je viens de citer, comme exemjile, nn homme de quarante ans, l'observation de Schweich a pour sujet un individu de soixante-cinq ans, celle de Duguet une femme de soixante-treize ans, et Malgaigne a vu une fracture incomplète de la cinquième côte sur un vieillard de soixante-dix-sept ans. Dans ces deux derniers cas, la lésion était multiple; il y avait en même temps plusieurs autres côtes brisées. Une figure du livre de Barnes représente une fracture incomplète de la neuvième côte droite par une baile.

Les fractures complèies sont, avons-nous vu, simples ou multiples. En général, les fractures simples sont produites par une cause directe agissant sur un point circonscrit. Pourtant il existe d'assez nombreux exemples de fracture dune seule côte par contre-coup, et je rappelle, en passant, l'observation si remarquable de fracture indirecte de la douzième côte relatée par Lcgouest. Sur les quatorze cas de fracture par action musculaire que j'ai relevés, deux fois seulement la fracture portait sur deux côtes : la cinquième et la sixième dans un cas, la septième et la huitième dans l'autre.

Parfois les fractures complètes sont perpendiculaires ou tout au moins peu o])liques par rapport à l'axe de la côte; elles présentent une cassure nette et presque sans dentelures, aussi est-il facile d'en mobiliser les fragments et d'y percevoir la crépitation. Le plus souvent, les fragments sont munis de dentelures qui s'engrènent et pi-éviennent les déplacements ; c'est dans ce cas que les mouvements de latéralité imprimés à la côte ne font que la déplacer en masse, sans produire la collision des extrémités osseuses et, par conséquent, sans (|u'il soit possible de déterminer la crépitation. Ou conçoit que les fra'^ments ainsi eng,renés ne se déplacent pas facilement, mais on comprend aussi qu'il soit très-difficile de les remettre en place lorsqu'ils se sont une fois abandonnés.

Les fractures multiples sont toujours le résultat d'un traumatisme considérable — chute d'un lieu élevé, écrasement par une roue de voiture, par un tampon de chemiu de fer, etc. — je parle, bien entendu, de celles qui intéressent un certain nombre de côtes. Ce nombre peut être très-considérable : ainsi Ollivier a vu treize côtes fracturées chez le même individu. Dans l'observation de Du^^uet, il s'agit d'une femme de soixante-treize ans renversée par une voiture, et à l'autopsie de laquelle on a trouvé treize côtes rompues ; du côté droit, la fracture intéressait la seconde, la troisième, la quatrième et la cinquième côtes, elle était incomplète sur la seconde ; du côté gauche, il y avait neuf côtes brisées, depuis la seconde jusqu'à la dixième inclusivement ; chacune d'elles était rompue en trois endroits : 1" à 2 ou 3 centimètres de la symphyse chondro-costale; 2» vers la partie moyenne ; 3"» à quelques centimètres de la colonne vertébrale. J'ai cité plus haut un cas dans lequel les quatorze côtes sternales étaient fracturées. Dans un autre, dû à Barrit, on trouva que toutes les côtes droites sans exception avaient été brisées, les supérieures et les inférieures en un seul point, les moyennes en deux, ce qui n'avait pas empêché cette femme de guérir et de vivre encore deux ans après son accident. Enfin, les deux faits dans lesquels le nombre des côtes fracturées s'est élevé le plus haut, à ma connaissance, sont dus à Hervey et à Morel-Lavallée. Dans le premier, il s'agit d'un charretier qui vécut dix jours avec dix-neuf côtes brisées, les dix dernières à droite et les neuf dernières à gauche. Dans le second, le blessé fut écrasé par un omnibus et mourut presque aussitôt, ayant aussi dix-neuf côtes fracturées, toutes celles du côté droit et les sept premières du côté gauche. Il est à remarquer que, dans ces traumatismes considérables, la clavicule reste presque toujours intacte, alors même que la

première côte est rompue. Pourtant, dans le cas de Morel-Lavallée, celle du côté droit avait cédé.

La fracture peut être multiple, bien que n'atteignant qu'une seule côte. Malo-ai'Tne cite l'exemple d'une côte brisée sur quatre points.

Quant aux fractures comrainutives avec esquilles nombreuses, elles sont très-fréquentes dans les plaies par coup de feu, mais je ne crois pas que l'on ait jamais eu l'occasion d'en observer à la suite des contusions ordinaires, quelque violentes qu'elles aient été, et Malgaigne a vainement essayé d'en produire sur le cadavre.

Déplacements. On pourrait croire que les faisceaux musculaires fixés aux côtes doivent intervenir puissamment, après une fracture, et produire des déplacements plus ou moins étendus. 11 n'en est rien, cependant, et c'est à peine si, dans un certain nombre de cas, on arrive à constater de légers cbevauchements des fragments. J.-Ij. Petit avait été frappé souvent de ce fait, qu'il expliquait en disant que les cotes sont fixées en avant au sternum, en arrière au rucliis, et que, dans l'intervalle, les fragments sont maintenus au contact par les muscles intercostaux qui les soutiennent , « comme des es|)èces de tentes. » Aussi n'admetlait-il le déplacement que dans des proportions fort restreintes et pour certains cas seulemenl.

Vacca Perlinghieri alla plus loin et nia absolument la possibilité des déplacements, à moins de désordres considérables. Pour lui, tout déplacement était secondaire et attribuable non au traumatisme, mais à la constriclion exercée par les bandages. Cette opinion fut soutenue par lUclierand et d'autant mieux soutenue que celui-ci s'appuyait sur des expériences cadavériques. De ces expériences, il concluait qu'une pression exercée sur le sternum, dans le sens antéro-postérieur, tracture les côles de telle sorte que les fragments ne s'abandonnent pas, mais font un angle saillant au dehors. Sur le cadavre cet angle persiste, mais, sur le vivant, un mouvement d'inspiration suffit pour le faire disparaître et remettre les choses en place.

Malgaigne, reprenant la question expérimentale et en variant les conditions, a pu constater que si, dans un grand nombre de cas, les fragments restent rigoureusement maintenus en contact, dans d'autres au contraire il peut y avoir des déplacements même assez considérables.

Dans les fêlures, dans la plupart des fractures incomplètes et dans les fractures dentelées, lorsque le périoste est resté intact, il n'y a de déplacement d'aucune sovie. Dans quelques fractures incomplètes par choc direct, principalement quand elles sont situées au voisinage du sternum, on observe une légère saillie interne avec dépression extérieure correspondante ; inutile de faire remarquer que cette inclinaison des fragments est uniquement due à la violence et nullement à l'action musculaire.

Malgaigne, le premier, établit que dans les fractures complètes sans dentelures et avec rupture du périoste, il y a toujours un déplacement réel. Ce déplacement peut se faire dans tous les sens, en haut, en bas, en dedans ou en dehors. 11 est en général léger; mais il peut devenir assez considérable, comme dans le cas de Voisin où la deuxième côte se trouvait fracturée à trois pouces de son cartilage « avec un chevauchement d'un demi-pouce à peu près. » Ce cas doit, du reste, être considéré comme tout à fiiit exceptionnel, car les attaches fixes des côtes à la colonne vertébrale et au sternum, ainsi que la résistance des côtes voisines restées intactes, ne permettent ordinairement pas le moindre déplacement suivant la longueur, lorsqu'un seul de ce$ os est rompu.

DICT. ENC. XXI. 5

66 COTES (pathologie).

Pour une même côte, le déplacement est d'autant plus prononcé que la fracture est située plus près de l'extrémité sternale de la côte. Il est évident que plus il y aura de côtes fracturées et plus on aura de chances pour oljscrver un déplacement considérable, et dans ces cas de fractures multiples il n'est vraiment pas possible de dire à priori dans quel sens se fera le chevauchement, car on peut rencontrer les dispositions les plus variées. On en rencontre même parfois d'assez bizarres, témoin cette observation de Lebert que je résume en quelques lignes : un maçon âgé de cinquante ans tombe avec un échafaudage et reçoit en tombant plusieurs moellons sur la colonne vertébi'ale. Il succombe au bout de quarante-six jours, avec une compression de la moelle, occasionnée par la luxation de plusieurs vertèbres dorsales et lombaires. On avait constaté, pendant la vie, la fracture d'un certain nombre de côtes. A l'autopsie, on trouve les dix côtes intermédiaires du côté droit brisées à trois pouces environ de leur extrémité sternale. Les trois premières et les deux dernières n'avaient pas de déplacement notable. Sur les autres existait un déplacement de deux à six lignes suivant la longueur. Le fragment sternal était porté du côté de la plèvre pour les deux côtes supérieures, il était dirigé en dehors pour les trois autres. Toutes ces fractures étaient en partie consolidées.

Malgré la présence des muscles intercostaux, il peut se produire des déplacements considérables dans le sens vertical. On a vu, dans certaines fractures multiples, l'extrémité antérieure des fragments postérieurs se déplacer de façon à effacer plusieurs espaces intercostaux et la consolidation se faire de cette façon.

Quand il existe en môme temps deux fractures sur une même côte, une complète et une incomplète, le fragment médian est fortement déprimé du côté de la fracture complète et fait, au contraire, un angle saillant en dehors du côté de la fracture incomplète. Si les deux fractures sont complètes, c'est alors que le fragment médian présente son maximum de mobilité. Tous les traités classiques citent à ce sujet le fameux exemple de Sabatier, dans lequel le fragment médian d'une fracture double était tellement mobile qu'il était attiré en dedans et repoussé en dehors, suivant les mouvements de la respiration ; mais c'est là un cas extraordinaire, une simple curiosité de laquelle on ne peut rien conclure. En général et lorsque la violence du choc a été considérable, le fragment moyen est plus ou moins déprimé vers la cavité de la plèvre; mais il arrive aussi, quelquefois, qu'avec une fracture double et complète, il n'y a pas de déplacement bien appréciable.

Symptômes. 11 est bien rare que le sujet perçoive le craquement produit par l'os brisé, au moment de l'accident. Cependant, on a noté ce signe dans quelques cas, de fracture par action musculaire et le malade de Denonvilliers sentait parfaitement cette crépitation toutes les fois qu'il faisait un mouvement dans son lit. Mais, je le répète, l'extrême rareté du fait lui ôte toute espèce de valeur comme élément de diagnostic. Les symptômes dont on aura à tenir compte et qui se présentent le plus ordinairement sont de deux ordres : les uns, fournis par l'état local, tels que les traces de contusions sur la paroi thoracique, les déformations de cette paroi, la mobilité anormale de l'os brisé, la crépitation ; ce sont là les signes sensibles ou physiques ; les autres, tels que la douleur et la dyspnée, sont les signes physiologiques ou subjectifs.

Lorsque la contusion a été peu violente, on en trouve rarement des marques à l'extérieur ; mais, quand le choc s'est manifesté avec une certaine intensité, la paroi thoracique est souvent le siège d'écorchures, d'ecchymoses, et d'un "'on-

COTES (pathologie). 67

flenient plus ou moius considérable dû, soit au développement des accidents inllammaloires, soit à un épanchement sanguin, soit à remphysème.

La déformation du thorax tenant au déplacement des fragments est aussi peu constante que ce déplacement; je dirai même qu'elle l'est moins encore, car elle est souvent masquée par le gonflement des parties molles et, bien qu'elle existe, il faut parfois, pour la constater, une certaine habileté de lact. D'autres fois, la vue seule suffit pour la faire reconnaître à distance, mais il s'agit alors de ces traumatismes énormes, presque toujours mortels, et dans lesquels le diagnostic ne saurait être un instant douteux. Malgaignc rapporte que dans un de ces cas le passage d'une roue de voiture avait laissé, sur la poitrine du patient, une rigole profonde.

11 s'en faut de beaucoup que la mobilité anormale existe dans toutes les fractures des côtes; d'abord, elle manque absolument dans les fractures incomplètes et c'est à peine si on la perçoit dans certaines fractures complètes à fragments dentelés et engrenés. Elle devient évidente, au contraire, et dos plus faciles à constater, lorsque plusieurs côtes sont rompues ou lorsqu'une côte est brisée en plusieurs endroits. Il ne faudrait pourtant pas prendre cette dernière proi)ositionà la lettre, et l'on a vu des chirurgiens capables méconnaître des solutions de continuité intéressant une portion notable de la paroi Ihoiacicjue, soit pai'ce que les signes sensibles leur faisaient défaut, soit un peu — il faut bien le dire — parce que leur attention était détournée par l'existence de graves lésions concomitantes. Un homme de trente et un ans fait une chute d'un troisième étage. On reconnaît une fracture du maxillaire inférieur et une fracture de l'humérus. Cet homme meurt au hout de trente-six jours et voici ce que l'on trouve à l'autopsie : « Les huit premières côtes droites sont fracturées toutes ou à peu près toutes au niveau de leur angle postérie\ir. Le fragment de la sixième a perforé la plèvre n (Letixerant). Or, remarquons que cette multiple fracture n'avait pas même été soupçonnée pendant les trente-six jours qu'a vécu ce blessé. La crépitation est en rapport avec la mobilité, et cela se comprend de reste, puisqu'elle en est une conséquence toute naturelle. Elle est parfois impossible à constater et d'autres fois tellement évidente que le malade la perçoit lui-même et la provoque à volonté par des mouvements d'inspiration. On l'a même vue assez forte pour être entendue des assistants.

La douleur est à peu près constante; elle se manifeste à partir du moment de l'accident. Elle a son maximum d'intensité au niveau même de la fracture et s'exagère par la pression, pendant les grandes inspirations, les efforts de toux ou d'éternument, quelquefois sous l'influence des mouvements de l'épaule. La réduction delà fracture, le repos, l'immobilisation des parois thoraciques, la calment généralement assez vite, quand la fracture est simple. Elle est en rapport avec le nombre des côtes brisées, avec l'étendue et surtout avec la direction des déplacements; en effet, lorsque les fragments font un angle saillant en dehors, la douleur est toujours moins vive que dans le cas contraire, principalement lorsque les fragments, refoulés vers la cavité thoracique, déchirent la plèvre ou le poumon. Si la douleur se révenie après s'être calmée, il y a lieu de craindre quelque complication pleurétique, pulmonaire ou hépatique.

Au début, la dyspnée ne reconnaît pas d'autre cause que la douleur avec laquelle elle est toujours rigoureusement en rapport d'intensité. Plus tard, elle peut tenir à la lésion des organes thoraciques. Quelle qu'en soit la cause, le patient cherche toujours à s'en affranchir soit en exerçant, avec la main, une pression

68 COTKS (pathologie).

sur le côté malade, soit en immobilisant ce côté par le décubitus, c Dans ces cas, dit Malgaigne, le décubitus ne m'a paru sujet à aucune loi générale ; j'ai vu des sujets qui ne pouvaient se tenir que sur le côté sain; d'autres, au contraire, que sur le côté blessé ; et enfin, chez d'autres, le décubitus paraît indifférent, sans que j'aie pu jusqu'ici saisir la raison de ces anomalies. » Quoi t[nen dise Malgaigne, il m'a semblé que la plupart des blessés se couchent de préférence sur le côté blessé.

Diagnostic. Après l'énumération sommaire qui précède, il est aisé de voir que, sauf la crépitation et la mobilité anormale, aucun des symptômes pris isolément n'est suffisant pour faire établir un diagnostic certain. Si ce^deux signes viennent à manquer, l'indécision du chirurgien peut persister pendant longtemps, parfois même jusqu'à la guérison complète. Lorsqu'à la suite d'un choc survient une douleur fixe sur un point limité du trajet d'une côte, que cette douleur se calme par l'immobilisalion et qu'elle s'exaspère par les mouvements et la pression des doigts, on peut conjecturer une fracture, mais non l'affirmer, car il est possible d'observer les mêmes symptômes dans une pleurésie au début.

Lorsqu'il y a déplacement des fragments, la déformation du thorax apporte un élément nouveau dans la question et facilite le diagnostic, mais il ne faut pas oublier de s'assurer qu'il n'existait pas, avant l'accident, une déformation antérieure occasionnée, soit par le rachitisme, soit par une ancienne fracture. Chez quelques sujets, on trouve normalement des saillies sensibles formées par un renflement de l'extrémité osseuse des côtes au niveau des articulations cliondro-costales. Enfin, Malgaigne signale une cause d'erreur qui me paraît bien problématique et qui, dans tous les cas, ne pourrait tromper que des gens peu habitués au maniement des malades. D'après lui, les insertions du grand oblique et du grand dentelé pourraient faire croire à l'enfoncement d'un fi'a'^ment et à la proéminence de l'autre, à cause de la saillie brusque qu'elles offrent sous la pression des doigts, surtout quand la douleur fait contracter les muscles. On chercherait vainement à obtenir la crépitation dans le cas d'une simple fêlure, mais alors le diagnostic reste presque toujours incertain, ce qui est d'ailleurs sans grand inconvénient pour le malade. Avec une fracture complète il n'est même pas toujours facile de la constater. On essayera de provoquer la collision des fragments en appuyant alternativement sur les deux extrémités de la côte fracturée. En cas d'insuccès, on réussit quelquefois mieux en appuyant le plat de la main sur le lieu présumé de la fracture et en faisant soit respirer fortement, soit tousser le malade.

On recommande encore de s'aider du stéthoscope pour arriver à reconnaître la crépitation lorsqu'elle est obscure ; seulement on aura soin de ne pas confondre, à l'auscultation, la crépitation de la fracture avec celle de l'emphysème. Cette dernière est fine et sèche, il suffit des doigts d'une seule main pour la constater et elle n'est pas douloureuse à l'exploration, tandis que celle de la fracture est rude et détermine une vive douleur toutes les fois qu'elle se produit. Au reste, les fractures les plus simples impriment au bruit respiratoire normal des modifications que le stéthoscope permet d'apprécier et qui pourraient quelquefois donner le change. Tout d'abord, le murmure vésiculaire diminue d'intensité, la respiration acquiert assez souvent une certaine rudesse et prend même un lé'"-er timbre bronchique. Plus tard, on constate au niveau ou au voisinage du point atteint les signes d'une pleurésie sèche, et aux modifications précédentes vient s'ajouter un bruit de frottement pleural quelquefois assez intense pour faire

COTES (l'ATUOLOGIE/. 69

entrer en vibration les parois thoraciques et être perçu par la main. On conçoit, à la rigueur, qu'un observateur inattentif ou inexpérimenté puisse prendre ce bruit pour de la crépitation.

Marche. Pronostic. Dans les fractures simples, le pronostic n'est généralement pas grave et la consolidation est la règle, même chez les animaux oii l'on n'applique jamais d'appareil contenlif. Elle se fait chez l'homme en vingt-cinq ou f renie jours, le plus ordinairement par un cal régulier et complet, cxceptionnellemenl par une simple virole osseuse, ainsi que Legendre en a fait voir un exemple. Quand la fracture s'accompagne d'un déplacement irréductible, les malades conservent une difformité à peine apparente, peu ou point gênante ; mais il leur reste de plus, et quelquefois pandant longtemps, une douleur sourde qui disparaît peu à peu. Lorsque la fracture occupe plusieurs côtes, elle peut avoir un pronostic très-grave, non pas tant par elle-même que par les complications qui succèdent à un traumatisme violent. Ces complications seront décrites dans le chapitre suivant. La proportion donnée par Malgaigne est de 2G morts sur 263 fracturés. Dans les blessures par armes à feu, lorsque la fracture a lieu au point d'entrée du projectile, le pronostic est beaucoup plus grave que lorsque les côles sont brisées à l'ouverture de sortie, ce qui se conçoit, en raison do l'impulsion communiquée aux fiagments.

On ne se préoccupe pas assez de la santé antérieure du sujet et de l'influence de l'état général sur la marche des affections chirurgicales. Celte thèse est soutenue aujourd'hui, avec autant d'opiniâtreté que de talent, par Verneuil, et je ne doute pas qu'elle ne trouvât sa véritication dans des faits nombreux, si tous les cas étaient publiés, surtout s'ils étaient judicieusement interprétés. Eh ce qui concei'ne les fractures de côtes, trois observations, les seules (|ue je connaisse jusqu'ici, semblent démontrer de la façon la }dus évidente rinfluencc funeste de l'alcoolisme. Dans ces trois cas, dus à Verneuil (1868), à Micliaud (1809) et à Curtis (1872), il s'agit d'individus alcooliques atteints de fractures de deux ou trois côtes, fractures sans plaies, occasionnées par des contusions d'intensité médiocre et pour lesquelles il y avait lieu, par conséquent, d'espérer une guérison à peu près certaine ; ces trois hommes succombèrent à des pneumonies de la forme la plus grave et, chez deux d'entre eux, les foyers des fractures furent trouvés en suppuration.

La grossesse et l'état puerpéral ont été aussi accusés, sinon d'empêcher la consolidation des fractures, au moins de la retarder. Nous ne possédons encore, sur ce sujet, qu'une seule observation, mais elle paraît assez démonstrative ; c'est celle que j'ai rapportée plus haut, en parlant des fractures par action musculaire, et qui a pour sujet une malade d'Ilcrard, jeune femme de vingtdeux ans, atteinte de fracture spontanée de la onzième côte gauche, dans le courant du septième mois d'une première grossesse. Cette malade mourut à la suite d'une péritonite puerpérale et les pièces, présentées par Lhonneur à la Société anatomique, montrèrent que la fracture n'était pas encore consolidée, bien qu'il se fût écoulé un intervalle de quarante-cinq jours depuis le moment de l'accident ; en arrière, il existait bien une virole osseuse, mais en avant il n'y avait pas trace de cal et l'intervalle des fragments n'était également occupé par aucune production nouvelle.

11 est des cas oii, malgré la santé générale la plus florissante en apparence, les fractures de côtes ne se consolident pas du tout, soit que les sujets indociles aient imprimé aux fragments osseux des mouvements désordonnés et inlcmpes-

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til's, soit pour toute autre raison qui échappe à notre appre'ciation. Malgaigne considérait ces pseudarthroses comme excessivement rares ; il n'en coimaissait que deux exemples, i'un qui lui était persoiuiel et l'autre rencontré par IKiguier sur un cadavre. Plus récemment, Demarquay en a communiqué un troisième à la Société de chirurgie, en insistant sur l'extrême rareté de cas semblahles. Certainement, je n'ai pas la prétention de poser en principe que la terminaison par pseudarthrose soit une chose commune, mais je m'étonne que Malgaigne, habituellement si précis et si complet en fait d'érudition chirurgicale, ait pu écrire que le fait observé par lui fût le premier en date. Sans me livrer à des recherches bien approfondies, il m'a été facile d'en découvrir d'autres, dont plusieurs antérieurs à la publication du Traité des fractures.

En 1828, Barrit, dont j'ai déjà mentionné l'observation, présentait à la Société anatomique le thorax d'une femme morte deux ans après avoir eu toutes les côtes droites fracturées et il ajoutait, en parlant des côtes moyennes : « Quelques-unes de ces dernières fractures ont été suivies de fausses articulations. »

En 18-46, Lisfranc écrivait : « J'ai observé une pseudarthrose des côtes siégeant à droite, sur le sixième el le septième de ces os ; la fausse articulation existait à la partie moyenne environ de leur grand diamètre ; elle avait été produite par une cause externe ; elle datait de six ans ; le sujet respirait fort librement ; il éprouvait seulement un peu de douleur lorsque, soumis à une assez forte pression, les quatre fragments osseux qui paraissaient d'ailleurs être mousses, et dont les extrémités semblaient un peu renflées, étaient refoulés en dedans. Cet homme me disait qu'il ne pouvait pas, sans souffrir, appliquer sa poitrine sur le bord d'un parapet, quand il regardait la Seine. »

En 1854, Trélat trouvait, sur une ancienne fracture de côte, la disposition suivante : « Le fragment postérieur est porté en dedans, et le fragment antérieur remonté repose sur le bord supérieur du fragment postérieur. Au point de coutact, il y a, sur l'un et l'autre bout, une surface lisse ; il existe en ce point une véritable pseudarthrose. »

Ces quelques exemples suffisent, je pense, pour faire voir que la non-consclidation, sans être bien fréquente, n'est pourtant pas aussi rare qu'on l'a admis jusqu'ici. Les causes de cet arrêt dans la formation du cal rentrent évidemment dans le cadre de celles que l'on mentionne en décrivant les fractures en général, et il serait hors de propos de les étudier ici en détail. Quant aux conséquences de la pseudarthrose, elles ne paraissent pas bien graves, si l'on s'en rapporte à la narration de Lisfranc.

Complications. L'étude des complications constitue, à elle seule, un des chapitres les plus importants de l'histoire des fractures des côtes; mais, comme ces complications ont été souvent décrites plus en détail dans d'autres articles de ce Dictionnaire, je ne crois pas devoir donner à cette partie de mon travail toute l'étendue qu'elle comporterait dans un mémoire spécial. Je me bornerai seulement à insister plus particulièrement sur certaines complications peu connues ou incomplètement décrites dans les auteurs classiques. Au premier rang de celles-ci se place la lésion des artères intercostales, lésion que l'on a considérée jusqu'ici comme très-rare, comme exeptionnelle et qui, l'on va le voir, ne laisse pas que de se présenter dans un certain nombre de cas, nonseulement à titre d'accident d'ordre secondaire, mais encore comme accident principal et quelquefois mortel.

L'artère intercostale peut èlrc ouverte par le passage d'un projectile qui tra-

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verse la poitrine en fracturant comminutivement les côtes, soit à l'ouverture d'entrée, soil à l'ouverture de sortie ; dans ce cas, l'hémorrhagie fournie par Tartère vient se joindre à celle qui provient du poumon et pourrait être confondue avec cette dernière, si l'on n'y prenait garde. Sur le blessé cité par Desportes, la blessure avait été produite par une balle qui, api'ès avoir fracturé la cote, s'était arrêtée sous les téguments, d'où il fut facile de l'extraire. Un vaste épanchenient de sang se fit dans la poitrine et l'on dut pratiquer la ligature du vaisseau, après avoir préalablement extrait des esquilles qui l'avaient déchiré. Le blessé guérit.

Dans la plupart des cas publiés jusqu'ici, la paroi seule du thorax avait été intéressée jusques et y compris le feuillet pariétal de la plèvre, ce qui avait permis au sang de s'épancher en partie dans la cavité de la poitrine ; mais le feuillet viscéral de la séreuse et par conséquent le poumon étaient restés intacts.

Le sujet observé par Amesbury et qui mourut par hémorrhagie de l'artère intercostale avait eu trois côtes fracturées sans déchirure du poumon.

La lésion était moindre encore dans le fait suivant, dû à Turner : « Un homme de trente-huit ans reçut sur la poitrine un coup d'un bâton qui ne pesait pas plus d'une livre. Une heure environ après l'accident, le malade se jdaignit d'une douleur qui s'étendait de la dernière côte vers l'épaule droite. H n'y avait pas trace de contusion à l'endroit frappé. Mort au bout de dix-sept heures. On trouva la plèvre droite remplie par ciu(j pintes de sang. Quand la plèvie eut été vidée, on vit, au niveau de la huitième côte, une fracture partielle (jui n'intéressait que la table interne ; la plèvre présentait à ce niveau une petite déchirure oblique. L'artère, la veine et le nerf intercostal étaient intacts; mais une petite branche artérielle qui naissait juste au niveau de la fracture et qui pouvait présenter le volume d'un mince fil de laiton avait été déchirée. »

Je ne voudrais pas multiplier outre mesure ces citations, mais il s'agit là d'un accident grave, que Malgaigne considérait presque comme impossible, auquel d a tout au plus consacré quelques lignes insignifiantes, et je suis désireux de détruire une erreur consacrée comme à plaisir par les auteurs qui ont écrit dans ces vingt dernières années. Que l'on me permette de rapporter encore quelques faits à l'appui de mon opinion.

Le 25 mars 1868, Demarquay communiquait à la Société de chirurgie une observation de fracture ancienne de la septième côte avec nécrose consécutive, tentative d'extraction des séquestres et mort du patient par hémorrhagie de l'artère intercostale pendant l'opération. Ce fait ne rentre pas directement dans mon sujet, puisque l'hémorrhagie a été occasionnée par l'instrument du chirurgien, et je n'en aurais rien dit maintenant, si, à ce propos et dans la même séance, Panas n'avait rapporté un nouveau cas de lésion artérielle mortelle ayant accompagné une fracture toute simple. « En 1858, dit Panas, alors que j'étais niterne dans le service de M. le professeur Laugier, j'ai observé un cas trèsextraordinaire de lésion traumatique de l'artère intercostale. Il s'agit d'une hémorrhagie mortelle ayant succédé à la blessure d'une artère intercostale par suite d'une fracture de côte. Lorsque le malade fut apporté à l'hôpital, il respirait très-difficilement et présentait une pâleur excessive. Il y avait de l'emphysème sous-cutané et une matité assez étendue. On pensa que le malade avait une pleurésie et l'on ordonna une saignée. Le malade mourut au bout de six à sept jours, et à l'autopsie on trouva une artère intercostale déchirée par un fragment de côte et du sang pur accumulé en grande abondance dans la plèvre. »

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J'emprunte au Deutsche Klinik (1856, p. 425) la relation d'un cas très-curieux, déjà cité dans la thèse de Roussie, et dans lequel l'absence de tout épauchement sanguin dans l'intérieur de la cavité pleurale et la formation d'une tumeur anévrysraale superficielle prouvent bien que le feuillet pariétal de la séreuse n'avait pas même été déchiré. Il s'agissait, du reste, d'une fracture incomplète. « Chez un jeune homme, à la suite de la chute d'un pain de sucre sur le côté gauche de la poitrine, il s'était développé un anévrysme de l'artère intercostale. La région située entre la cinquième et la sixième côte, un peu au-dessus de l'endroit où se perçoit le choc de la pointe du cœur, fut particulièrement atteinte. 11 en résulta une fracture partielle du bord inférieur de la côte, dans une longueur de 10 à 15 millimètres. Quelques semaines après, on vit s'élever à ce niveau une tumeur pulsatile qui se laissait réduire vers la fracture, par une compression exercée sur ce point.... La guérison eut lieu dans un espace de temps peu considérable. » Ce fait prouve encore que la lésion de l'artère intercostale, bien que produite au moment de l'accident, peut ne se révéler à l'observateur que plusieurs jours après.

En voici un autre, observé dans le service de Pasquier, aux Invalides. Je le résume en deux mots : « Invalide tombé dans un fossé. Au douzième jour, mort presque subite. A l'autopsie, on trouve cinq côtes fracturées du côté droit et quatre du côté gauche; la cavité pleurale droite était distendue par une grande quantité de sang qui avait l'efoulé le poumon; Thémorrhagie avait été fournie par deux artères intercostales » [Gazette r/e.< hôpitmix, 1844, p. 418).

J'aurais probablement pu augmenter encore le nombre de ces faits en étendant le cercle de mes recherches, mais du petit nombre de ceux que j'ai recueillis on peut cependant tirer quelques conclusious pratiques que je formulerai de la façon suivante : 1" la lésion de l'artère intercostale dans les fractures de côtes est beaucoup plus fréquente que ne l'ont avancé les auteurs ; 2" cette lésion est toujours grave, souvent mortelle ; 5" elle peut survenir non-seulement après les fractures multiples ou comminutives, mais encore après les fractures simples et même après les fractures incomplètes ; dans ce dernier cas, il paraît indispensable que la fracture porte sur le bord inférieur de la côte qui recouvre l'artère ; 4° le plus ordinairement, la plèvre est déchirée en même temps que le vaisseau, soit dans ses deux feuillets, soit seulement dans son feuillet pariétal; mais la déchirure vasculaire peut coexister avec l'intégrité de la séreuse ; 5" les hémorrhagies, le plus souvent primitives, peuvent pourtant se manifester un certain temps après l'accident.

Les blessures du cœur, du diaphragme, du foie, de la rate, par les fragments osseux, sont rares. Celles du cœur sont ordinairement mortelles; Londsdale et Dupuytren en ont observé chacun un exemple. Celles des autres viscères amènent la mort de deux façons, soit parce qu'elles ont été occasionnées par la chute d'un corps très-lourd, d'un éboulement de terre, etc., et dans ce cas les blessés succombent très-rapidement; soit parce que l'attrition des viscères n'a pas été aussi complète, auquel cas l'inflammation, l'hémorrhagie ou la péritonite emportent les patients un peu plus lentement, il est vrai, mais tout aussi sûrement. Morgan a présenté à la Société pathologique de Londres les pièces provenant de l'autopsie d'un homme qui avait fait une chute de 25 pieds de liant et qui était mort le lendemain; il y avait fracture multiple : la sixième côte avait perforé la plèvre, le bord du poumon, le diaphragme, une partie de l'iléon et la rate.

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Les blessures de la plèvre cl du pouinou soûl du beaucoup les plus fréquentes. Ainsi que je Toi l'ait remarquer, les fractures, même les plus simples, se compliquenl presque toujours d'un certain degré d'inflammation de la plèvre, d'une pleurésie circonscrite plus ou moins étendue. Si la plèvie est déchirée, la pleurésie est fatale; elle peut avoir quelque gravité, alors même que le feuillet pariétal est seul intéressé, ce qui se voit dans un certain nombre de cas. La déchirure du feuillet viscéral de la séreuse, mettant eu communication le foyer de la fracture avec l'air contenu dans les vésicules pulmonaires, entraine une autre complication, l'emphysème, et, pour peu que la plaie faite au poumon soit suffisante pour laisser écouler une certaine cpianlité de sang, l'hémopucumotliorax survient; enfin la pneumonie ou plulôt la pleuro-pneumonie traumatique est encore une conséquence de cette dernière lésion.

L'emphysème est une complication assez fréquente des fractures de côtes, puisqu'il surviendrait, d'après Richet, une fois sur vingt. Dans les cas légers, il se borne à produire sous les téguments une tumeur insignilianle; mais il peut prendre une extension plus considérable , envahir même la totalité du corps : de là ces emphysèmes souvent mortels dont les exemples ne sont pas d'une extrême rareté et dont les types sont représentés, dans tous les autours classiques, par les cas de Méry et de Littre. La déchirure des vésicules puhnonaires par les aspéi'ités des fragments osseux peut donner lieu à deux sortes d'épanchement gazeux. Tantôt le fragment s'implante dans le poumon et s'y maintient accroché, de telle façon que l'ouverture faite à cet organe communique directement avec le foyer delà liaclure contre lequel elle reste appliquée; en pareil cas, l'air ne peut s'épancher dans la plèvre, et il passe tout entier sous les téguments où il forme tumeur; on dit alors qu'il y a emphvsème extérieur. Au contraire, lorsque le poumon est leslé libre dans la poitrine, soit qu'il ait été simplement déchiré, soit qu'après avoir été accroché il se soit dégagé, l'air qui passera par la déchirure, à chaque mouvement d'expiration, s'accumulera dans la cavité pleurale et y formera un pneumothorax. On conçoit que l'emphysème extérieur puisse exister sans pneumothorax, mais il est à peu près constant de voir le pneumothorax s'accompagner d'emphysème extérieur. L'air qui s'accumule ainsi dans la plèvre refoule peu à peu le poumon vers sa racine, le tasse et rétrécit d'autant l'ouverture faite à son parenchyme, de sorte que celle-ci ne tarde pas à se fermer mécaniquement, dès que ce côte du thorax est rempli; à partir de ce moment, l'air ne passe plus et l'emphysème extérieur cesse de s'accroître : aussi ne voit-on jamais le pneumothorax se compliquer de ces emphysèmes extérieurs énormes dont je parlais tout à l'heure.

On reconnaîtra l'emphysème extérieur à la tuméfaction diffuse et à cette crépitation fine particulière dont j'ai déjà indiqué les caractères. Quant au pneumothorax, il détermine de la dyspnée, de l'anxiété, de la cyanose ; mais ses signes les plus caractéristiques sont la sonorité anormale, la résonnance tynipanique du côté correspondant et la diminution notable, souvent même l'abolition totale du murmure respiratoire. Lorsque la déchirure du poumon cesse d'être perméable, l'épanchement gazeux reste stationnaire ; puis, au bout d'un temps variable, il commence à se résorber, et les malades finissent par guérir, à moins qu'une pleuro-pneumonie ne vienne leur iàire courir de nouvelles chances de mort. Dans les cas les plus heureux, l'emphysème commence à décroître au bout de vingt-quatre heures ; Gosselin a vu la résorption ne s'effectuer qu'à partir du dix-septième jour. Quand l'emphysème extérieur existe seul, il est rare que le

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pronostic ne soit pas lavorable. Réduit à de faibles proportions, cet emphysème n'exige aucun traitement spécial; alors même qu'ils est étendu, on ne doit pas intervenir, s'il ne donne lieu à aucun accident. Lorsque les malades en sont incommodés, on peut évacuer l'air par de petites mouchetures et jamais par de grandes incisions, ainsi que cela a été conseillé. On s'opposera au retour de l'emphysème en comprimant légèrement le siège de la fracture avec des compresses graduées, maintenues par un bandage de corps, quitte à revenir aux mouchetures dans le cas où l'air continuerait à passer sous les téguments malgré la compression.

Les lésions du poumon ne sont pas toutes de même gravité; on observe tantôt la contusion sans décliirure, tantôt la déchirure avec implantation de l'un des fragments et mêjne par une saillie irrégulière du fragment à l'intérieur du thorax, tantôt la déchirure compliquée de la pénétration de corps étrangers tels que des esquilles, des piojectiles, des morceaux de vêtements, etc., au milieu du parenchyme pulmonaire. Ce dernier cas est incontestablement le plus grave; mais, comme son étude se rattache à celle des plaies pénétrantes de poitrine, je n'y insisterai pas ici.

Le poumon peut être déchiré indépendamment de toute fracture de côte, ainsi qu'il résulte d'observations assez nombreuses, et ainsi que l'a bien établi Gosselin dans son important mémoire.

Dans le cas de fracture, la déchirure porte, le plus ordinairement, sur la portion du parenchyme pulmonaire qui se trouve immédiatement en rapport avec le foyer de la fracture. Cependant, Roques a rapporté, en 1829, à l'Académie de médecine, un fait curieux, dans lequel le poumon était déchiré très-loin du siège de la fracture. On conçoit facilement que toute plaie faite à un organe aussi éminemment vasculaire doive être le point de départ d'un écoulement sanguin plus ou moins abondant et dont la quantité est en rapport avec l'étendue et avec la profondeur de la lésion. Dans la plupart des cas, la simple éraillure ou la petite plaie pénétrante produite par les dentelures d'un fragment n'est pas bien considérable, et la quantité de sang épanché se trouve réduite à quelques gouttes, auquel cas le chirurgien n'a pas à s'en préoccuper, souvent même il n'en soupçonne pas l'existence.

Dans les cas plus graves, le sang peut s'écouler du poumon en quantité considérable, s'accumuler dans la plèvre et constituer un hémothorax, dont la gravité est en rapport avec l'abondance du sang épanché. Au moment où l'accident se produit et dans les premiers instants qui suivent, on observe tous les symptômes des hémorrhagies internes : crachement de sang, toux, dyspnée, petitesse du pouls, refroidissement, pâleur de la face, faiblesses, syncopes, lipothymies, auxquels viennent se joindre les signes particuliers fournis parla région blessée, tels que la voussure, l'ampliation de la paroi thoracique correspondante, l'effacement des espaces intercostaux, la matité absolue de toute la partie occupée par l'épanchement sanguin, l'absence du murmure vésiculaire et des vibrations thoraciques dans la même étendue. Il va sans dire que, lorsque le sang ne remplit qu'une portion de la cavité pleurale, c'est à la partie inférieure seulement que l'on constatera la matité, tandis que la sonorité persistera et sera même exagérée dans la partie supérieure, qui contient presque toujours dans ces cas une certaine quantité d'air épanché; il est rare que l'hémothorax ne se complique pas de pneumothorax. La présence de cet air est une condition des plus fâcheuses, en ce sens qu'elle favorise la décom[)ositiou du sang et expose, par

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cela même, les blessés à une infection pulride dont on connaît les conséquences. Dans les cas les plus bénins, l'épauchement sanguin se résorbe à la longue et tout finit par rentrer dans l'ordre; d'autres fois, lorsque le sang est peu abondant, il s'enkyste et peut ainsi séjourner indéfiniment dans la poitrine sans grand préjudice pour les blessés. Mais, lorsque la résorption ne se fait pas et qu'on a lieu de supposer une altération putride du sang épanché, il n'y a pas à hésiter et l'on doit lui donner issue au dehors.

Lapleuro-pneumonie reconnaît pour causes toutes celles que j'ai précédemment mentionnées ; elle se manifeste au bout de quelques jours. Son pronostic est assez souvent favorable; mais, comme elle ne diffère en rien des pneumonies traumatiques qui surviennent dans une foule de circonstances où les côtes ne sont pas atteintes, il n'y a pas lieu d'en donner ici une description dont les détails ne feraient qu'allonger inutilement ce chapitre déjà bien long.

Traitement. De deux choses l'une : ou les fragments sont restés au contact, en conservant à peu près leur direction normale, ou bien ils se sont abandonnés et ont plus ou moins chevauché l'un sur l'autre ; en un mot, ou la solution de continuité est sans déplacement, ou elle est avec déplacement. Dans ce dernier cas, la première indication à remplir, c'est de réduire hi fracture, c'est-à-dire de la ramener aux mêmes conditions que celle dont les fragments ne sont pas déplacés. Nous allons donc nous occuper d'abord de la réduction, puis nous passerons en revue les divers moyens à mettre en usage pour diriger la consolidation de la fracture.

11 suffira de mentionner les procédés de réduction employés par les anciens, tels que les ventouses de Paul d'Égine, l'enq^Iàtre agglutinatif de Guillaume de Salicet, pour réduire ces agents à leur véritable valeur. N'essayons donc pas de les tirer de l'oubli dans lequel ils sont justement tombés. Les grands efforts et les larges inspirations, recommandés par Guy deChauliac, sont plus rationnels; à ce sujet, Malgaigne raconte avoir vu un rebouleur qui faisait souffler les malades dans une bouteille, la bouche appuyée sur le goulot, et qui obtenait quelques résultats. Plus récemment, et dans le même ordre d'idées, Royer, de Joinville, conseillait, pour dégager un fragment implanté dans le poumon, de faire faire au malade de grandes et brusques inspirations, auxquelles on ajouterait des éternuments provoqués par une poudre sternutatoire. Il resterait à savoir comment le patient dont la respiration est, en pareil cas, si pénible et si douloureuse, s'accommoderait de ces soubresauts imprimés à ses parois thoraciques. L'effort paraît encore avoir joué un certain rôle chez uu individu que Ravaton fit suspendre sur deux bâtons passés sous les aisselles ; cet homme avait trois côtes fracturées, et, chez lui, la douleur cessa presque immédiatement.

La théorie de J.-L. Petit avait été le point de départ d'une thérapeutique bien simple et fort rationnelle en apparence, suivie par les générations chirurgicales qui se sont succédé depuis le milieu du siècle dernier. D'après cette théorie, la fracture était-elle indirecte ou en dehors, il suffisait de presser sur le point fracturé pour faire rentrer les fragments à leur place. La fracture était-elle en dedans, ou appuyait sur les deux extrémités de la côte pour en faire saillir la partie moyenne. Se bornant même à une seule de ces manœuvres, qu'il appliquait à tous les cas, Lionnet étreignait fortement le blessé d'avant en arrière et lui déprimait le sternum, en même temps qu'il lui recommandait de faire un effort. Malgaigne a réussi plusieurs fois à calmer la douleur en adossant le malade contre un mur et en lui comprimant le sternum ; mais, ainsi qu il le fait

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observer lui-même, il n'y avait dans ces cas aucun déplacement apparent, et l'on avait probablement afl'aire à des fractures isolées de la table interne.

Il serait à craindre que toutes ces manœuvres ne restassent sans résultat, s'il y avait un déplacement tant soit peu prononcé. D'ailleurs, le plus souvent, c'est le fragment sternal qui est enfoncé, et, si l'on comprime le sternum, on aura plus de chances pour augmenter le chevauchement que pour le réduire. Dans ses expériences cadavériques, Malgaigne a constaté qu'en déprimant, par une pression ménagée, le fragment demeuré en place, jusqu'à la rencontre du fragment enfoncé, leurs dentelures s'engrènent de telle sorte qu'en abandonnant ensuite le premier à son élasticité il reprend sa place en entraînant l'autre; appliquée quatre fois sur le vivant, en y joignant un énergique effort du malade, cette manœuvre a eu un plein succès. Pour ma part, je la trouve fort rationnelle, facile à mettre en pratique, et je n'hésite pas à la conseiller.

Quoiqu'il faille considérer les fractures avec déplacement difficilement réductible comme des exceptions, il n'en est pns moins vrai que, dans certains cas, toutes les pressions extérieures, dans quelque sens qu'on les exerce, ne donnent aucun résultat. C'est ce que l'on observe dans les fractures très-obliques, les fractures multiples et surtout les fractures doubles d'un même côté. Toutefois, il est à remarquer que ce ne sont pas toujours les lésions les plus graves en apparence qui nécessitent une intervention active. Telle fracture multiple, avec déplacement très-prononcé, pourra n'occasionner qu'une douleur modérée, alors même qu'on n'aurait pas réussi à remettre les fragments rigoureusement en place; en pareil cas, le devoir du chirurgien est de s'abstenir et de se résigner à voir son malade guérir avec une difformité toujours peu choquante et ordinairement inoffensive. Au contraire, une petite pointe, déchiiant la plèvre et irritant le poumon, peut donner lieu à des accidents contre lesquels on devra lutter quand même, dut-on courir les risques d'une opération. A vrai dire, ces cas sont rares, plus rares qu'on ne serait tenté de le supposer en voyant la multiplicité des moyens proposés pour y remédier.

Soranus recommandait de découvrir, par une incision, la côte fracturée, de passer au-dessous de celle-ci une lame protectrice pour ménager la plèvre, de réséquer et d'enlever les esquilles.

Verduc s'exprime ainsi sur le même sujet : « Mais, si les accidents continuent, comme sont une extrême douleur, la fièvre, la toux, le crachement de sang, on sera contraint pour lors de faire incision sur la côte, d'enlever les éclats avec des crochets et de couper avec des tenailles incisives les pointes qui piquent. »

Goulard faisait d'abord une incision sur le trajet du fragment enfoncé, puis il passait autour de la côte deux aiguilles courbes munies d'un chas près de la pointe et garnies chacune d'un fil. L'un des bouts de chaque fil était dégagé à l'extérieur et les aiguilles étaient retirées par le même chemin qu'elles avaient parcouru pour entrer. Il en résultait que le fragment déprimé se trouvait entouré de deux anses de fil au moyen desquelles le chirurgien pouvait le ramener en place. Enfin, il liait ces fils sur un cerceau de baleine ou de bois accommodé à la convexité de la poitrine et sur lequel on avait taillé un trou pour permettre de panser la plaie Comme on le voit, Goulard se proposait ainsi de remplir un double but : opérer la réduction et maintenir la coaptation jusqu'à la consolidation de la fracture. Du reste, il ajoutait que l'incision préalable n'était pas indispensable chez les personnes maigres.

Pour Duverney, inciser l'espace intercostal au-dessous de la fracture, intro-

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duire le doigt dans la poitrine et s'en servir comme d'un levier pour ramener les fragments en place, telle est la règle de conduite à suivre ; en cas d'insuccès, réséquer.

Les laçons de procéder préconisées par Duverney et par Goulard ont probablement eu pour point de départ le fait resté célèbre de Gérard, dont la relation nous a été conservée dans le cours d'opérations de Dionis. On sait que Gérard, ayant à extraire un fragment de lame de couteau implanté dans une côte et dont la pointe blessait le poumon, incisa largement un espace intercostal, introduisit dans la poitrine son index armé il'un dé à coudre et repoussa la pointe du couteau de dedans et dehors. « Ayant tiré le corps étranger, il quitta le dé et remit le doigt index à nu dans la poitrine, pour examiner si le couteau, en traversant la côte, ne l'aurait point fait éclater en dedans ; il trouva un éclat capable de piquer et qui tenait trop fortement au corps de la côte pour qu'on pût l'en séparer entièrement : il prit donc le parti de l'en rapprocher, et pour le tenir au niveau de la côte, il se servit du doigt qui était dans la poitrine pour conduire une aiguille courbe enfilée d'un fil ciré; il fit sortir cette aiguille audessus delà côte, qui, par ce moyen, se trouva embrassée par le fil, (pi'il noua en dehors de la poitiine sur une compresse épaisse d'un pouce, et scna assez le nœud pour appliquer exactement et remettre à niveau rcsijuille saillante, n Boetcher proposait d'implanter un tire-fond dans les l'ragments à relever. Callisen conseille l'incision des téguments et l'emploi d'un élévatoire. Rossi, après avoir passé en revue les moyens ordinaires de réduction tels que les pressions, les bandages, etc., ajoute : « Si, par les moyens sus-énoncés, on ne réussit pas à faire la réduction, et si l'enfoncement des pièces contre les parties intérieures de la poitrine donnait lieu à des symptômes sérieux, alors il faudra par une incision transversale, ouvrir l'espace intercostal inférieur à la côte fracturée, et l'on fera la réunion avec les doigts introduits dans cet espace ou avec un instrument propre à cet effet, tel qu'un levier. » Rossi eut lui-même l'occasion de mettre ses conseils en pratique; il releva la neuvième côte à J'aide d'un levier introduit par une incision faite au-dessous de celte côte ; dans un autre cas, il avait été obligé de réséquer un fragment pour pouvoir réduire.

En parcourant ces quelques citations, n'est-on pas frappé de voir des chirurgiens éminents proposer l'incision de l'espace intercostal situé au-dessous de la côte fracturée, sans se préoccuper le moins du monde de la présence de l'artère intercostale? Je sais bien que cette artère ne sera pas nécessairement intéressée par les manœuvres de la réduction, mais elle pourrait l'être, et nous savons maintenant à quelles hémorrhagies graves on s'exposerait, surtout si l'on se rapproche de la partie postérieure de l'espace intercostal où l'artère est plus volumineuse. Puisqu'on a le choix, pourquoi ne pas agir sur le bord supérieur delà côte où l'on n'aura pas ce risque à courir? Je ne crois pas que rien puisse s'y opposer dans aucun cas.

Malgaigne avait déjà fait cette remarque dans son premier mémoire publié en J858, en même temps qu'il rejetait l'incision de l'espace intercost^al comme inutile et dangereuse : « Ne pourrait-on, disait-il, se servir d'une simple aiguille sans ouverture, pareille au tenaculum, par exemple, seulement avec un peu plus de force? Après l'avoir plongée avec ménagement jusqu'au bord supérieur du fragment enfoncé, on glisserait sous sa face interne sans aller jusqu'à la gouttière occupée par l'artère, et on relèverait la côte comme avec un élévatoire.

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On éviterait ainsi l'incision, complication grave de tous les autres procédés. » J'avoue que c'est là le moyen qui me paraît le plus inoffensif.

En somme, ayant à résoudre cette question : que doit-on faire en présence d'une fracture de côte dont les fragments déprimés occasionnent des accidents ? je répondrai : 1" essayer d'abord de réduire, en employant les manœuvres externes, pressions sur le sternum, sur l'extrémité du fragment non déplacé, etc., en même temps que l'on recommandera au malade de faire des efforts d'inspiration ; 2° en cas d'insuccès, recourir, sans inciser les téguments, au crochet aigu recommandé par Malgaigne; 3° en cas d'insuccès encore, inciser en suivant le bord supérieur de la côte et tenter la réduction directe, soit avec le doigt, soit avec des instruments appropriés; A" enfin, si tous ces moyens échouent, réséquer l'une des extrémités fracturées ou même les deux, s'il est nécessaire. Je n'ai pas besoin de dire que les trois dernières éventualités ne se rencontrent qu'à titre d'exceptions extrêmement rares.

La fracture est réduite ou, ce qui revient au même, elle ne s'accompagne pas d'un déplacement bien sensible, il s'agit maintenant d'empêcher les fragments de s'abandonner, en un mot, d'assurer la coaptation jusqu'à ce que la consolidation soit suffisante.

En général, la réduction seule suffit iiour calmer la douleur, à moins qu'il n'existe en même temps quelque complication viscérale; la principale indication se trouve ainsi remplie dans les fractures simples, il ne reste plus qu'à immobiliser les côtes.

Je ne m'arrêterai pas à décrire toute la série des moyens, au moins singuliers, employés dans l'antiquité et au moyen âge pour ai'i'iver à ce but, tels que le miel, la glu, les emplâtres agglutinatifs de toutes sortes. A l'époque où l'art de construire des bandages com])liqués était en grand honneur, on eut recours au spiral de la poitrine, au T double, etc. Boyer se servait du quadrica, aussi nommé cataphracte ou croisé de la poitrine ; bandage d'une application longue, difficile, et tout aussi sujet à se relâcher que les autres, à moins que l'on ne prenne la peine de coudre entre eux tous les tours de bande, ce qui, on l'avouera, n'est pas fait pour en généraliser l'usage. Au demeurant, l'on finit par s'apercevoir qu'ici, comme dans bien des cas, le remède le plus simple est encore le meilleur, et les chirurgiens du commencement de ce siècle s'en tinrent, à peu près d'un connnun accord, à l'emploi d'un bandage de corps fixé par des épingles et soutenu par des bi-etelles pour l'empêcher de glisser. Afin d'en prévenir le relâchement, Dupuytren l'assoirait par une bande roulée, oubliant que la bande se relâche encore plus vite que le bandage; celui-ci a seul survécu, ce qui est en même temps une simplification et un progrès.

Pourtant, il ne faut pas se le dissimuler, le bandage de corps, tout commode qu'il soit pour le chirurgien, est passible de certaines objections qui sont au moins spécieuses, sinon absolument justes. On ne saurait contester que ce bandage, par la striction qu'il exerce sur les côtes, n'immobilise à peu près complètement les parois thoraciques ; mais c'est là précisément le but que l'on cherche à atteindre. Que se propose-t-on, en effet ? De supprimer autant que possible la respiration costale, sans porter atteinte à la respiration diaphraomatique. Toutefois, remarquons que, si le bandage est assez large pour s'étendre depuis les premières côtes jusqu'aux dernières, il gênera en même temps l'action du diaphragme, par la compression qu'il exercera sur les fausses côtes. 11 faut donc, avant tout, ne pas lui donner une hauteur trop considérable. C'est

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pour cela, et pour éviter le relâchement du bandage, que Malgaigne donne la préférence à une bande de sparadrap de la largeur de trois à quatre travers de doigt, assez longue pour faire une fois et demie le tour du corps, et qui s'applique au niveau de la fracture, soit immédiatement sur la peau, soit médiatement, par-dessus un tour de bande. Malgaigne ajoute qu'une large bande d'étoffe, serrée à l'aide d'une boucle, atteindrait tout aussi bien le but; mais ici je ne suis plus de son avis, car il me païaît impossible, vu la forme conique du thorax, qu'un lien circulaire, non adhérent à la peau ou non soutenu par en haut, ne glisse pas inévitablement de haut en bas, au bout de très-peu de temps. Dans les fractures des côtes inféiieures, une striction exercée ainsi sur le point fracturé aurait pour résultat de conqjrimei' l'abdomen et de gêner la respiration diaphragmatique. On pourrait, dans ces cas, ne pas descendre audessous de l'appendice xipboïde, sans chercher à comprimer le siège de la fracture, car l'immobilisation des 'côtes moyennes suffit pour entraîner celle des autres. Il faut cependant en excepter les deux côtes flottantes (jui, en raison de leur indépendance, ne sauraient être atteintes par cette immobilisation indirecte. Legouest, ayant à traiter le malade atteint de fracture de la douzième côte dont j'ai déjà parlé, pensa un instant à mettre un bandage qui liniilàt la respiration diaphragmatique on faveur de la respiialiim costale; mais, dans la crainte que les replis d'un bandage plein de l'abdomen ne vinssent à presser directement sur la côte brisée, il préféra laisser le malade à son instinct, ijui lui enseigna rapidement la manière de respirer lu moins douloureuse.

Lisfranc avait fait, à propos du bandage de corps, cette singulière remarque qui l'avait conduit à une pratique plus singulière encore : « Il existe, disait-il, un principe de physique qui veut que la pression exercée autour d'un corps ovalaire agisse avec plus de force sur les extrémités du plus grand diamètie. Or, très-souvent le diamètre transverse d\i thorax a plus de longueur que l'anléropostérieur. Il est évident qu'alors la pression du bandage s'exer(;ant plus spécialement sur les parties latérales de cette cavité, loin de remplir l'indication qui est de porter les fragments en dehors ou de les empêcher de se porter en tledans, ce bandage ne servira qu'à produire l'effet contraire. » Comme conséquence de ce raisonnement dont il est inutile, je pense, de faire ressortir les points faibles, Lisfranc conseillait de faire placer sur la partie antérieur du sternum, dans toute la hauteur de cet os, une quantité de compresses graduées telle que la longueur du diamètre antéro-postérieur excédât celle du diamètre transversal; ces compresses devaient être larges de 12 centimètres. La pratique chirurgicale n'a pas adopté cette sorte de plastron au moins inutile.

Alanson, ayant remarqué que les bandages de toile étaient trop durs pour certains sujets, avait proposé de les remplacer par une bande de llanelle plus souple et plus élastique. Afin d'éviter la constriction exercée par un bandage inextensible, Morel-Lavallée faisait, au niveau de la côte brisée, quelques circulaires avec une bande élastique de caoutchouc qui, disait-il, permettait la respiration tout en immobilisant la fracture; je ne mets pas en doute que le premier de ces deux résultats ne fût atteint; quant au dernier, je serais moins affirmatif.

Bien avant les auteurs que je viens de citer, et toujours dans le but d'assurer l'immobilité de la côte fracturée, tout en conservant les mouvements généraux de la poitrine, Baillif avait imaginé une machine complexe dont on parle souvent sans la connaître et dont voici une description succincte, empruntée à

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Coffres. Cette machine comprend : « 1° une sorte de matelas qu'on appliquait sur la poitrine du côté de la fracture et percé d'une ouverture au niveau de celle-ci ; 2» deux plaques de fer-blanc rembourrées, assez larges pour recouvrir les côtés du thorax, et assez longues pour prendre un point d'appui sur les hanches et sur les aisselles qu'elles embrassaient par une échancrure ; ces deux plaques étaient unies , en arrière , par des courroies ; en avant, chacune d'elles donnait attache, en haut et en bas, à un support d'acier en forme d'équerre, qui, par son autre extrémité, soutenait une espèce de règle verticale allant de l'une à l'autre ; 5» une grande bande dont on entourait tout l'appareil et qui, éloignée de la surface de la poitrine par les règles fixées aux supports coudés, laissait entre ses tours et le sternum un intervalle dans lequel cet os pouvait se mouvoir. « Quelle inutile complication et qu'il y a loin de cet édifice à la simple bande de diachylon recommandée par Malgai gne!

Que l'on ait recours à cette dernière, à celle de Morel-Lavallée ou au bandage de corps, il faut que la constriclion soit suffisante, mais il importe surtout qu'elle ne soit pas trop forte. En principe, un bandage serré ne doit jamais être laissé en place quand il existe des symptômes de pneumonie. Ainsi que l'a fort bien établi Malgaigne, le cliirurgicn doit diriger sa règle de conduite sur le degré de la douleur. Quand une striction légère la calme, il faut s'en tenir là. Si le malade se trouve bien d'être serré fortement, il n'y a pas d'inconvénient à le faire. Lorsque le bandage est mis en place, si la douleur persiste, et à plus forte raison si elle s'aggrave, il y a lieu de supposer une complication interne, et le mieux est encore de supprimer le bandage immédiatement. En dehors même de toute complication, on s'en rapportera aux sensations du malade pour augmenter ou pour diminuer la constriction suivant le besoin.

Il est un inconvénient conunun à tous les appareils que nous avons passés en revue jusqu'ici, c'est d'immobiliser à la fois les deuxcôtésdu thorax, cequin'est pas absolument nécessaire et ce qui est toujours gênant pour les individus déjà atteints d'affections pulmonaires antérieures, telles que la bronchite, l'asthme, etc. Malgaigne avait cherché à immobiliser un seul coté de la poitrine au moyen de bandes de sparadrap formant des obliques allant de l'épaule saine au côté malade. Mechain atteint le même but en employant trois larges bandes de diachylon, l'une appliquée sur les côtes fracturées de manière à s'étendre depuis la colonne vertébrale jusqu'au sternum ; les deux autres placées diagonalement, en formant une sorte d'X au-dessus de la bande précédente.

Demarquay arrive au même résultat d'une façon bien plus complète, en appliquant transversalement, du rachis au sternum, au niveau de la fracture, de petites bandes en vieille toile, larges de deux travers de doigt et imbibées de coUodion. Après avoir recouvert de ces bandes la région blessée sur une largeur convenable, on en applique de nouvelles par-dessus les premières, jusqu'à ce que l'appareil ait acquis une solidité suffisante. Le docteur Dumas, de Celte, s'est aussi servi deux fois avec avantage de bandes de tarlatane collodionnées, pour confectionner une sorte de demi-cuirasse emboîtant exactement le côté de la fracture. C'est là évidemment une heureuse application du principe de l'inamovibilité au traitement des fractures de côtes; mais ce n'est pas la première, car Laugier a pendant longtemps traité toutes celles de son service par l'appareil amidonné.

En compulsant le grand nombre d'écrits relatifs à la question qui nous oc-

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cupe, on ne tarde pas à s'apercevoir que, de tons les moyens de traitement proposés, il n'en est pas un seul qui n'ait donné de bons résultats. C'est, il faut bien le dire, qu'il est presque sans exemple de voir un déplacement se reproduire après réduction ; en général, la plus simple contention suffit pour conduire le malade à guérison sans accidents. Comment s'étonner, après cela, de voir l'abstention complète donner, h son tour, un contingent respectable de terminaisons heureuses, et être érigée en méthode générale par les partisans de la théorie de Vacca? Hancock, entre autres, n'admet pas d'exceptions et veut que l'on traite toutes les fractures de côtes sans appareil ni bandage, prétendant que les liens constricteurs n'immobilisent jamais que les muscles intercostaux, ce qui est inutile, puisque ceux qui sont en rapport avec la fracture n'agissent pas. Sans aller aussi loin, j'estime que dans l'immense majorité des cas on devra se contenter de soutenir les parois thoraciques, soit au moyen d'une bande de diachylon, soit avec un bandage de coips peu large et médiocrement serré.

Que dire maintenant de ces moyens constituant ce que l'on appelle l'immobilisation directe et que Beranger-Féraud subdivise en quatre méthodes différentes : l" les griffes de Chassin; 2° l'implantation des vis; 5" la suture proprement dite; 4" la ligature des fragments? Si l'on veut être édifié sur leur valeur, il suffira de savoir ({u'on n'a jamais l'occasion de les appliquer sur le vivant, du moins n'en ai-je trouvé aucun exemple dans les ouvrages que j'ai pu parcourir. En supposant, ce dont je doute, que l'on soit jamais amené à y recourir dans un cas de déplacement incoercible, on pourrait trouver quelques indications utiles dans les lignes suivantes que je cite textuellement d'après Beranger-Féraud, n'ayant moi-même aucune expérience à ce sujet :

« Deux cas peuvent se présenter : ou bien il existe une plaie en même temps que la fracture, ou bien on a affaire à une fracture avec intégrité des téguments extérieurs. Or, dans les fractures avec plaie, lorsque le foyer de la fracture est à nu, le moyen le plus simple et le plus facile à appliquer est certainement la suture. En effet, puisque la plaie existe, on peut découvrir les extrémités des fragments de manière à les perforer commodément, et le passage des fils est aussi très-facile. D'autre part, une fois ces fils tordus de manière à rapprocher les deux morceaux de l'os et à les maintenir en contact, on peut les couper à ras de leur point de torsion et on peut, par-dessus, réunir les téguments par première intention, ce qui est quelquefois une excellente condition La suture

est supérieure, dans le cas présent, à la ligature qui étreint forcément tout le pourtour de la côte et par conséquent les vaisseaux et nerfs intercostaux, elle est préférable aussi au procédé de l'implantation des vis, parce qu'elle est plus facile à pratiquer, et qu'elle n'oblige pas à laisser à travers la plaie des corps étrangers qui empêchent la cicatrisation.

« Lorsqu'il existe seulement une fracture sans plaie, le moyen à préférer, selon mon avis, est, soit l'implantation des vis dans les fragments, soit la griffe de M. Chassin. Si l'on a recours à l'implantation, on fait cette opération facilement, sans pratiquer au préalable d'incision à la peau ; puis, en unissant l'extrémité libre des vis avec de la gutta-percha, du plâtre ou de la dextriue, on maintient la coaptatiou très-exactement. 11 va sans dire que la vis doit èti'e enfoncée de manière à être très-solidement adhérente, mais ne d oit pas faire saillie sur la face pleurale de l'os »

En dehors du traitement local des fractures des côtes, il y a peu de chose à dire sur le traitement général. Le temps n'est plus, fort heureusement pour lo^

DICT. ENC. XXL (3

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patients, où l'on saignait jusqu'à trente-deux fois en trente jours un malheureux atteint d'une fracture par coup de feu des parois thoraciques, et où l'on ajoutait à cette thérapeutique destructive l'ingestion répétée des plus affreux remèdes qu'ait jamais conçus la médecine polypharmaque. En vérité, lorsqu'on relit les observations anciennes, celles du dix-septième siècle surtout, on s'étonne, non pas de voir les blessés guérir de leur mal, mais de les voir résister à des soins si empressés, et l'on arrive à conclure que les hommes des générations passées devaient être gens bien robustes.

On a même renoncé depuis longtemps à recouvrir de sangsues le siège de la fracture, bien que ce conseil soit encore formulé par un auteur moderne, Vidal de Cassis.

Il est bon sans doute d'entretenir la liberté du ventre, pour éviter au malade les efforts de défécation qui sont toujours douloureux ; mais, ici encore, il faut bien se garder de dépasser le but, et d'affaiblir le blessé par des purgatifs multipliés. Si la douleur est calmée, s'il n'y a pas de fièvre, si l'on n'a point à craindre de complication, tout doit se borner à une simple surveillance, et il ne me paraît pas du tout indispensable de maintenir les malades au lit. A cet égard, d'ailleurs, on fera bien de s'en rapporter à eux-mêmes, car ils choisissent toujours instinctivement la position qui leur occasionne le moins de douleurs. Quelques narcotiques pourront être prescrits pour calmer la dyspnée et la toux, s'il en existe. Dans les cas simples, il n'est pas non plus nécessaire de laisser les blessés à la diète. Si l'on craint une complication, c'est différent, et le chirurgien devra conseiller la diète et le séjour au lit pendant les premiers jours, jusqu'à ce que ses craintes soient dissipées. Si la complication survient, la question n'est plus douteuse, il s'agira de parer aux accidents plus ou moins graves auxquels celte complication peut donner lieu ; mais c'est là une étude que je ne puis aborder, car elle me conduirait bien au delà des limites de cet article.

Fractures des cartilages costaux. On chercherait vainement dans les auteurs anciens quelque document relatif aux fractures des cartilages sterno-costaux. Que ces fractures aient existé de tout temps, c'est ce que nous ne saurions mettre en doute, en voyant le nombre de ces accidents se multiplier de nos jours d'une manière assez notable. Toujours est-il qu'on n'en trouve pas trace dans la littérature médicale avant la fin du dix-septième siècle, époque à laquelle Zwinger en décrivit une qu'il avait rencontrée sur le cadavre; mais ce fait n'eut aucun retentissement et resta même ignoré pendant plus d'un siècle. C'est seulement en 1805 que Lobstein et Magendic, presque en même temps, retrouvèrent cette espèce de fracture et l'étudièrent autant qu'il était permis de le faire avec le nombre insignifiant de faits dont ils disposaient.

Vinrent ensuite les travaux de Delpech, les observations d'Astley Cooper, de Leudet, de Velpeau. Enfin, en 1841 Malgaigne fit paraître son mémoire intitulé: Recherches sur les fractures des cartilages ster no-costaux, et ce mémoire lui servit, quelques années plus tard, pour rédiger le chapitre du Traité des fractures consacré à l'étude de cette question.

Depuis l'apparition de ce dernier ouvrage, les auteurs ont bien peu ajouté au travail de Malgaigne ; quelques-uns même se sont contentés de le paraphraser, sans reproduire aucun fait nouveau qui puisse corroborer ou infirmer les conclusions posées il y a plus de trente ans. Cependant, en feuilletant les recueils périodiques, il eût été possible, facile même, de rencontrer un certain nombre

de ces faits; j'ai pu ainsi en coUiger quatorze et j'en ai. rais certainement recueilli bien d'autres, si j'avais consacré plus de temps à ces recherches. Tout incomplète qu'elle soit, cette série, ajoutée à celle des cas précédemment publiés, suffira, je pense, pour me permettre de décrire les fractures des cartilages costaux d'une façon plus en rapport avec nos connaissances actuelles. Je résume, dans le tableau ci-contre, les principaux éléments des observations que j'ai relevées, et je me réserve d'en apprécier les diverses circonstances dans la suite de *cet article.

Comparées à toutes les autres fractures en général, celles des cartilages costaux sont fort rares. On n'en trouve qu'une sur la statistique des Sô'iS fractures traitées à l'Hôtel-Dieu pendant vingt ans. La plupart des chirurgiens qui en ont parlé n'en ont observé qu'un seul cas, Broca en ii vu deux, Gavasse également, Malgaigne trois, et, par un hasard extraordinaire, Magendie en avait rencontré une série exceptionnelle de cinq cas en deux ans.

Un des sujets de Malgaigne n'avait que dix-sept ans; mais les autres avaient dépassé l'âge moyen de la vie et étaient presque tous parvenus à cette période à laquelle les cartilages perdent leur souplesse et deviennent plus cassants. Il est encore à remarquer que la presque totalité des individus appartiennent au sexe masculin ; ici, comme pour les fractures des côtes, l'immunité relative de la femme s'explique par ses habitudes et ses conditions d'existence.

Comme cause déteiniinanle ordinaire, tous les auteurs mentionnent les contusions directes, les pressions violentes telles que celle d'une roue de voilure, les chutes d'un lieu élevé ; mais il est certain qu'en exerçant une brusque compression sur le sternum d'un cadavre on détermine sans difliculté des fractures indirectes des cartilages, et il est probable qu'il s'en produit aussi plus d'une fois sur le vivant, seulement on ne connaît pas toujours toutes les circonstances de l'accident. Aucun ouvrage classique n'a jusqu'ici mentionné les fractures par action musculaire, et je m'en étonne, car le nombre en est incontestablement plus élevé que celui des fractures de cotes par la même cause, toute proportion gardée, bien entendu. En effet, sur les quatorze cas de fractures des cartilages costaux inscrits dans mon tableau, nous en trouvons quatre dans lesquels la fracture est due à une brusque contraction des muscles du thorax ; or, remarquons que six fois sur quatorze la cause de la rupture n'était pas connue.

L'effort nécessaire pour déterminer la fracture d'un cartilage paraît, en général, devoir être plus considérable que celui qui occasionne une solution de continuité dans la portion osseuse des côtes, c'est du moins ce qui semble résulter de l'analyse de ces quatre faits. Tandis que la fracture des côtes par cause interne résulte souvent d'un simple accès de toux, celle des cartilages reconnaît une seule fois pour cause un étcrnument, mais dans les trois autres faits elle est produite par une énergique contraction de tous les muscles du tronc et du membre supérieur. Le malade de Chassaignac lance dans un tombereau une pelletée de terre ti-op lourde pour ses forces. Celui de Chabrier se roidit pour éviter un éboulement. Celui de Broca, porteur à la Halle, venait de placer sur son épaule un sac plein de pois, lorsque, se trouvant trop peu chargé, il pria un de ses camarades d'accroître sa charge ; celui-ci saisit un second sac et, au lieu de le déposer simplement sur le premier, il le projeta avec violence, d'oii effort excessif du blessé pour résister à cette brusque et écrasante secousse.

Le nombre des cartilages fracturés par cause directe dépend de l'étendue de la surface sur laquelle a porté la contusion. Quand le corps contondant est de

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