côle

à 1 1 centimètres

du sternum.

Fragment sternal en arrière.

Guérison ancienne. Trouvé à l'amphithéâtre.

PODRAZKI.

Homme.

Éternument.

10" côte.

Guérison.

COTES (pathologie). 85

petit volume, comme le poing d'un individu, l'angle d'une pierre, il n'y a ordinairement qu'un seul cartilage rompu. Dans les chutes d'un lieu élevé ou dans d'autres accidents du même genre, la fracture est plus souvent multiple ; Magendie a vu trois cartilages brisés sur le même sujet, Gavasse également, Liouville en a vu quatre et Leudet cinq; mais, dans ces deux derniers cas, la lésion s'accompa<Tnait de désordres considérables. Le cas de Liouville est même particulièrement curieux en ce qu'il y avait des cartilages rompus des deux côtés du sternum, trois à droite et un à gauche, ce qui est une exception remarquable. Dans les fractures par action musculaire, trois fois sur quatre la solution de continuité ne porte que sur un seul cartilage ; mais, en revanche, le malade observé par Broca s'en était fracturé trois du même coup.

Quelle que soit la cause déterminante, le cai tilage de la huitième côte se fracture beaucoup plus souvent que les autres ; Malgaigne avait déjà noté ce fait et les observations que j'ai dépouillées le confirment pleinement. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, le septième, le neuvième et le dixième. Les cartilages supérieurs sont rarement atteints. Celui de la première côte l'a été dans un cas où il y avait en même temps fracture du sternum. Les pièces disséquées par Gavasse et par Duguet prouvent que les cartilages costaux peuvent être brisés en deux points ; malheureusement, il est impossible de dire dans quelles conditions se produisent ces fractures doubles ; Malgaigne a vainement essayé d'en obtenir sur le cadavre et, dans les deux cas où. on les a rencontrées par hasard, la consolidation était faite depuis longtemps et la cause de la fracture est restée inconnue. On ne pourrait donc, à cet égard, donner que des explications purement hypothétiques et, partant, sans valeur. Enfin, il résulte de la pièce de Duguet que les cartilages peuvent être incomplètement fracturés : « la huitième et la neuvième côtes gauches sont le siège d'une double solution de continuité et la rupture s'est faite dans la direction de deux lignes verticales parallèles. La première ligne est à trois centimètres de la symphyse chondrocostale pour la huitième côte et à cinq pour la neuvième. La seconde est distante de la première de trois centimètres. La fracture est complète sur les deux points du cartilage supérieur; sur le cartilage inférieur, au contraire, la fractm-e externe est seule complète. »

Dans toutes les fractures que l'on a eu l'occasion d'examiner jusqu'ici, la solution de continuité était perpendiculaire à l'axe du cartilage et jamais oblique. La cassure est toujours lisse, nette, et ne présente ni"inégalités ni dentelures.

11 est très-rare d'observer des fractures sans déplacements. Le plus ordinairement, les fragments chevauchent l'un sur l'autre, non pas dans le sens de la longueur, car cette sorte de déplacement est rendue impossible par la résistance des cartilages restés intacts, mais dans le sens de l'épaisseur, et ce chevauchement peut aller jusqu'à deux et même trois centimètres. Dins la première série de cas observés, le déplacement avait toujours eu lieu dans le même sens, le fragment sternal passant en avant du fragment costal. Frappé de ce lait, qu'il croyait constant, Magendie l'expliquait par l'action du muscle triangulaire du sternum dont les insertions externes tendraient à déprimer le fragment costal. Mais on ne tarda pas à s'apercevoir que cette prétendue règle générale était bien loin de s'appliquer à tous les cas. Delpech avait vu le déplacement s'opérer en sens inverse sur un blessé, Velpeau fît la même remarque sur deux autres malades, les observations se muliplièrent et il fallut abandonner la première théorie. Celle que l'on adopta porte encore, dans les ouvrages

86 COTES (pathologie).

classiques, le nom de loi de Delpech ; elle a été ainsi formulée par le chirurgien de xMontpellier : « Si la fracture a lieu près du sternum, le fragment interne se porte en avant et croise l'externe ; le contraire a lieu, si la fracture est plus près de la côte. » 11 eût été fort difficile de donner les raisons anatomiques ou physiologiques de cette loi ; mais, si elle eût été d'accord avec les faits, on s'en serait contenté; malheureusement, c'est ce qui n'est pas. Une première observation, due à A. Cooper, montrait un fragment sternal passé en avant, quoique la rupture eût eu lieu presque au point de jonction de la côte avec son cartilage ; elle eût suffi à elle seule pour renverser la loi, mais il en vint d'autres et, en somme, quand on compulse un certain nombre de cas pour les comparer, on voit le même fragment se porter tantôt dans un sens, tantôt dans l'autre, sans qu'il soit possible de rien dire de général à ce sujet. On a sans doute renaarqué, dans le tableau que j'ai donné plus haut, deux faits de fractures doubles qui paraissent assez comparables ; or, dans l'un, le fragment médian était saillant en avant par toute son étendue, tandis que dans l'autre ce même fragment médian était déplacé en arrière à son extrémité costale et en avant à son extrémité sternale. Après avoir cherché à résoudre cette question expérimentalement sur le cadavre, Malgaigne a été amené à conclure que le déplacement est uniquement dû à l'élasticité des arcs ostéo-cartilagineux et qu'il varie suivant la position du sujet au moment du choc : le décubitus sur le côté sain détermine la saillie du fragment sternal, le décubitus sur le côté blessé celle du fragment costal.

Dès l'instant où la fracture se produit, le blessé éprouve une vive douleur localisée dans le point où la rupture a eu lieu. Cette douleur est fixe ; elle s'exaspère par les mouvements d'inspiration, la toux, un effort quelconque, la pi-ession des doigts. On peut la considérer comme un symptôme constant, mais elle ne suffirait pas à elle seule pour faire diagnostiquer la nature de la lésion: aussi, dans les cas, assez rares d'ailleurs, où les fragments ne se sont pas déplacés, on conçoit qne le chirurgien reste dans l'incertitude. A moins de contusion violente, le gonflement est nul ou presque nul ; c'est tout au plus si l'on constate un léger degré d'empâtement dans quelques cas, mais en général le peu d'épaisseur des parties molles permet d'apprécier, à la palpation, la déformation des cartilages rompus, quelque peu accusée qu'elle soit. On aura soin toutefois de s'assurer, en interrogeant le malade, qu'il n'existait auparavant ni saillie ni dépression anormale. Il est inutile de chercher à provoquer la crépitation, par la raison que les surfaces des fragments, dépourvues d'aspérités, peuvent glisser l'une sur l'autre sans que l'explorateur en ait conscience.

Le pronostic est bénin ; si la mort a parfois été la conséquence de la fracture des cartilages costaux, c'est qu'il existait en même temps d'autres graves lésions susceptibles de la déterminer par elles-mêmes. Mac Leod rapporte qu'un soldat fut atteint par un projectile sur le tranchant de sa cuirasse, laquelle fut tellement faussée en dedans qu'elle fractura les cartilages des cinquième, sixième et septième côtes gauches tout près du sternum. Cet homme passa à l'arrièregarde et put continuer à marcher ; mais, au bout de deux heures, il fut pris d'une vive douleur dans la région du cœur et finit par succomber soixante-douze heui'es après la blessure. On trouva une rupture du cœur permettant l'introduction du doigt dans le ventricule gauche. L'obliquité de l'ouverture s'était opposée au passage du sang dans le péricarde ; celui-ci contenait environ deux onces de sérum d'une teinte foncée.

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La consolidation est généralement complète au bout d'un temps qui varie de vint^t-cinq à quarante jours. En lixant cette limite, j'entends parler de la gnérison physiologique, c'est-à-dire de la possibilité pour le blessé de reprendre ses occupations sans souffrir de son mal ; car pour obtenir un travail de réparation délinitif, au point de vue anatomo-pathologique, il litut parfois un laps de temps bien plus considérable.

L'étude de la formation du cal dans les tissus cartilagineux a été entreprise il y a bien longtemps déjà; particulièrement en ce qui concerne les cartilages costaux, l'expérimentation a précédé la clinique de plusieurs années, et l'on avait enregistré les résultats des opérations laites sur des animaux, avant l'apparition des premiers travaux relatifs aux fractures de ces cartilages. Vers la lin du siècle dernier, Âutenrietli et Dœrner, après avoir coupé les cartilages costaux à des chats, constataient, au bout de vingt à trente jours, que l'extrémité des fragments ne présentait pas trace de travail réparateur. Plus tard, l'examen de fractures anciennement consolidées chez l'homme vint conlirmer les résultats de ces expériences ; les surfaces de section restaient nettes et sans adhérence, seulement les extrémités des fragments étaient réunies par une virole osseuse périphérique, manifestement produite par le périchondre, véritable cal provisoire qui, dans cçs cas, était resté délinitif. L'accord fut unanime sur ce point : aussi Malgaigne n'hésilait-il pas à poser comme règle générale que la consolidation se fait uniquement par une virole périphérique de la face profonde de laquelle part une lame osseuse qui s'interpose entre les deux fragments, mais sans entrer avec eux en continuité de tissu.

Ollier, dont la compétence en matière de périoste et de périchondre ne saurait être mise en doute, n'a jamais vu les choses se passer autrement et pour lui tout se résume dans la formation de la viiole osseuse extérieure due an périchondre ; les bouts du cartilage ne prennent aucune part à la consolidation. Il a examiné des fractures anciennes que l'on trouve en grand nombre sur les vieux chevaux, et il a constaté l'absence de soudure des fragments. « En faisant une coupe longitudinale, on aurait dit au premier abord que les fragments étaient soudés ; ils étaient réunis par un tissu brunâtre, d'apparence spongoïde, mais au moindre effort on les séparait et l'on voyait qu'ils étaient simplement juxtaposés ou maintenus l'un contre l'autre par une couche sans consistance. » Il a obtenu des résultats analogues en sectionnant les cartilages costaux sur de jeunes moutons, et il a vu au bout de deux mois que les surfaces de section étaient toujours restées étrangères à la consolidation.

C'était en 1867 qu'OUier consignait le résultat de ses expériences dans son Traité de la régénération des os. Pourtant, dès 1850, Mondière avait démontré, expérimentalement aussi, que les plaies des cartilages peuvent se réunir par un véritable tissu cicatriciel, fibreux, uni et confondu avec les deux surfaces sectionnées. En 1851, Broca trouvait, sur une fracture anciennement consolidée, les deux fragments entourés d'une virole osseuse continue avec le périchondre ; mais, «n outre, leurs deux surfaces étaient parfaitement réunies, à tel point que, sur une coupe longitudinale, le trait de la fracture était à peine indiqué par une ligne d'une teinte plus blanche que celle du cartilage. Cette substance intermédiaire était bien réellement en continuité de tissu avec les deux fragments, seulement elle était d'une structure différente ; examinée au microscope, elle parut entièrement constituée par du tissu fibreux et ne contenait aucun noyau cartilagineux. Ce fait renversait l'opinion jusque-là classique, ou tout au moins

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autorisait à la modifier ; Broca se crut en droit d'en conclure que la consolidation par une virole osseuse est seule possible lorsque les fragments se sont abandonnés, tandis que la cicatrisation s'opère par un tissu fibreux intermédiaire, toutes les fois que les surfaces sectionnées se correspondent encore.

Cette conclusion fut confirmée par les expériences de Redfern et par celles de Legros (1867), mais de nouveaux laits bien étudiés sont venus démontrer qu'elle est loin de s'appliquer à tous les cas. En effet, on a trouvé une réunion cicatricielle à laquelle les extrémités fracturées avaient manifestement participé, malgré un déplacement de deux centimètres (Bassereau). D'autre part, la cicatrice, fibreuse dès le début, ne conserve pas toujours cette structure ; on la voit quelquefois subir la transformation osseuse sur certains points; et qu'on n'aille pas croire qu'il s'agisse là d'une simple incrustation de sels calcaires : c'est une ossification véritable, ainsi qu'on a pu s'en assurer par l'examen microscopique.

Mais il y a plus. Nous avons vu jusqu'à présent la consolidation s'opérer exclusivement par l'intermédiaire de tissu fibreux ou de tissu osseux. La régénération du tissu cartilagineux est-elle donc impossible? On l'a cru pendant longtemps, mais aujourd'bui la négation n'est plus permise. Déjà Peyraud avait relaté dans sa thèse (1869) plusieurs expériences prouvant que des portions de cartilages costaux, longues de quatre centimètres et enlevées à des animaux, peuvent se régénérer entièrement quand on a eu le soin de conserver le périchondre. Un fait publié par Bassereau, et dans lequel l'examen histologique a été pratiqué par Malassez, prouve que chez l'homme les extrémités d'un cartilage rompu peuvent être réunies par du tissu fibro-cartilagineux. Ce fait est en contradiction avec l'assertion émise par Fôrster, assertion d'après laquelle le cal serait cartilagineux chez les animaux, tandis qu'il deviendrait directement osseux chez l'homme. Ranvier l'explique, d'après ses propres observations, en disant que le cal est cartilagineux dans les fractures simples, et osseux dans les fractures compliquées de plaie, ce qui n'est pas précisément exact non plus, puisque, dans le cas de Bassereau, les parties molles ne portaient aucune cicatrice.

Quoi qu'il en soit, on peut conclure de ce qui précède que les fractures des cartilages costaux ne se consolident pas d'après un type unique et toujours le même. Tantôt les extrémités des fragments ne participent en rien au travail réparateur; tout se réduit alors à une virole péiiphérique analogue au cal provisoire des fractures osseuses. Tantôt il s'organise enti-e les deux bouts fracturés une véritable cicatrice fibreuse, fîbro-cartilagineuse ou osseuse. Quant à déterminer les conditions qui font varier la cicatrisation suivant ces différents modes, aucun expérimentateur n'y est arrivé jusqu'à présent d'une façon satisfaisante.

Au point de vue du traitement, deux indications sont à remplir : 1» réduire la fracture ; 2° la maintenir réduite.

La réduction s'obtient parfois en déprimant le fragment saillant et en faisant exécuter en même temps au malade une grande inspiration. Demarquay conseille d'exagérer la convexité antérieure de la poitrine en plaçant sous le dos du blessé un coussin, un oreiller, un corps quelconque capable de déterminer la voussure du sternum ; d'après lui, le sujet étant ainsi disposé, une inspiration même modérée suffit pour amener la réduction. Toutefois, malgré ces affirmations rassurantes, il faut reconnaître que, dans certains cas, lorsque le déplacement suivant l'épaisseur est un peu accentué, alors surtout que les fragments

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se sont complètement abandonnés, la réduction ne s'oblient pas aussi facilement qu'on a Lien voulu le dire; pressions du chirurgien, inspirations grandes et petites, inflexions variées du thorax, tout échoue, et l'on doit se résoudre à voir guérir les malades avec un déplacement persistant.

Pour assurer la coaptation, A. Cooper se servait d'une pièce de carton mouillé, qu'il appliquait sur le cartilage fracturé en la prolongeant, en haut et en bas, jusque sur les deux côtes voisines. Cette sorte d'attelle malléable se moulait sur la forme de la poitrine et, une lois desséchée, on n'avait plus qu'à la maintenir par une bande de llanelle. Aujourd'hui, l'on emploierait certainement de la même façon et avec avantage une lame de gutla-percha préalablement ramollie dans l'eau tiède; on obvierait ainsi àsl'un des inconvénients du carton mouillé, qui se dessèche avec une extrême lenteur et qui ne permet pas de maintenir la fracture pendant le temps nécessaire à cette dessiccation. En revanche, quand elle est sèche, l'attelle de carton présente l'inconvénient inverse : elle devient trop dure et ne peut plus être supportée. Après l'avoir essayée sur un de ses malades, Malgaignc a été obligé d'y renoncer et l'a remplacée })ar une compresse pliée en plusieurs doubles. Au lieu de la maintenir par une bande de flanelle, qui se prête mal aux inflexions du tronc et aux mouvements respiratoires, Malgaigne recommande l'emploi d'un bandage herniaire anglais inguinal, dont la pelote postérieure, agissant sur la convexité des côtes, repousse le fragment externe en avant, tandis que la pelote antérieure déprime le fragment sternal. Il faut seulement avoir soin de donner aux pelotes une largeur et une fixité suffisantes pour ne pas comprimer circulairemeut le thorax.

Je ne voudrais pas contester d'une manière absolue les avantages du bandage anglais ; d'ailleurs, les guérisons obtenues par l'emploi de ce moyen seraient là pour me démentir. Cependant je me permettrai de faire observer que ce mode de contention ne tiouve sa raison d'être que dans les fractures situées à une faible distance du sternum, alors que la pression de la pelote antérieure peut s'exercer à peu près normalement par rapport à la paroi thoracique. Supposez, au contraire, une solution de continuité ayant son siège tout près de l'articulation chondro-costale, avec saillie du fragment externe; je crois qu'il serait impossible, dans ce cas, d'obtenir une compression efficace, à cause de l'obliquité de la pelote par rapport à la paroi, à moins que l'on n'allât prendre un point d'appui vers l'angle postérieur des côtes du côte opposé, et encore la chose ne me parait-elle guère praticable. En pareil cas, il me semble que l'on devrait se résoudre à exercer une constriction circulaire avec une large bandelette de diachylon ou mieux avec la bande élastique recommandée par Morel-Lavallée pour le traitement des fractures des côtes.

Luxations. Les côtes s'articulent, en arrière avec la colonne vertébrale et en avant avec le sternum; sur les parties latérales du thorax, elles offrent encore deux articulations, l'une constituée par la jonction de la côte osseuse avec son cartilage, l'autre formée par l'union des cartilages costaux entre eux. On comprend que ces quatre espèces d'articulations, étant susceptibles de mouvements plus ou moins étendus, peuvent par cela même se disjoindre sous l'influence d'une violence extérieure. De là quatre espèces de luxations différentes : 1° luxations des côtes sur la colonne vertébrale ou luxations costo-ver té braies ; 2° luxations des côtes sur leurs cartilages ou luxations chondro-costales ; 5" luxations des cartilages sur le sternum ou luxations chondro-slernales ; 4° luxations des cartilages les uns sur les autres.

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Luxations costo-verlebrales. La solidité des moyens d'union qui joignent les côtes à la colonne vertébrale, la profondeur de ces articulations, leur peu d'étendue relativement à leur résistance, semblent devoir s'opposer efficacement à tout déplacement entre les surfaces osseuses en contact. On comprend qu'une violence considérable produise une fracture des vertèbres ou des extrémités costales ; on conçoit moins qu'elle détermine une luxation. A la vérité, disons d'abord que les déplacements articulaires costo-vertébraux ne sont pas fréquents et que, lorsqu'ils surviennent, ils s'accompagnent, le plus ordinairement, de délabrements notables plus encore du coté du rachis que du côté des côtes.

Le premier auteur dans lequel il soit fait mention des luxations costo-vertébrales est Ambroise Paré, qui admet trois espèces de déplacements possibles : en baut, en bas et en dedans ; mais c'est là une hypothèse gratuite, et jamais il ne paraît avoir été à même d'observer les choses dont il parle. Après lui. Barbette, Junker, Heister et Platner adoptèrent, sans plus de preuves, la même subdivision, avec cette réserve toutefois que Platner n'admet guère que la possibilité de la luxation en dedans.

Il eût été au moins rationnel d'attendi'e un fait pour édifier une théorie. Ce fait, Buttet le produisit à l'Académie de chirurgie, dans un intéressant mémoire sur les luxations des côtes. 11 est vrai que pour beaucoup de chirurgiens la prétendue luxation observée par Buttet ne serait autre chose qu'une fracture. 11 s'agissait, dans cette observation, d'un charretier de cinquante-cinq ans renversé sous une voiture, le il mars 1755; j'y reviendrai un peu plus bas, en parlant du diagnostic.

Depuis cette époque jusqu'en 1834, il n'est question des luxations costo-vertébrales que dans les classiques, où l'on trouve reproduites les opinions des auteurs précédents, mais sans qu'aucun fait nouveau vienne leur donner quelque valeur.

En 1834, Henkel publia la première observation incontestable et incontestée, car elle s'accompagne d'autopsie. Elle est relative à un jeune homme qui mourut quinze jours après avoir fait une chute dans une fosse à argile. La dixième et la onzième vertèbres dorsales étaient fracturées; il en était de même des deux douzièmes côtes. Luxation de la onzième côte gauche dans son articulation costo-vertébrale.

En 1859, Boudet rencontra une luxation de la quatrième côte gauche en avant et en dedans, chez un homme de trente-deux ans qui était tombé d'une hauteur de 90 pieds. La tête de la côte n'était pas fracturée; elle avait déchiré la plèvre et le poumon. 11 y avait en même temps fracture de l'apophyse ti'ansverse correspondante.

La même année, Alcock faisait connaître un nouveau fait : un ouvrier tomba du haut d'une maison et mourut quinze jours après. Les apophyses épineuses des sixième et septième vertèbi'es dorsales étaient fracturées et enfoncées dans le canal rachidien ; elles avaient déchiré la moelle. Les sixième, septième et huitième côtes étaient fracturées et, en même temps, complètement luxées; leurs têtes se trouvaient entièrement expulsées de leurs cavités articulaires.

Trois observations, publiées dans le Dublin Médical Press, en 1841, vinrent porter à sept le nombre des faits connus.

La première, due à Kennedy, a pour sujet un jeune homme de vingt ans qui tomba avec un échafaudage du haut duquel il regardait une course. On diagnos-

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tiiiua une luxation en bas et en avant des onzième et douzième côtes. Le blessé guéi'it.

La seconde, communique'e par Dunne, a trait à un enfiint de onze ans qui avait reçu une moite de gazon dans le dos et qui succomba après avoir clé atteint de paraplégie et de rétention d'urine. La dixième et la onzième côtes étaient luxées en avant; le déplacement était complet pour la dixième et incomplet pour la onzième. La dilacéralion des ligaments et l'écartenient des surfaces articulaires étaient tels qu'on pouvait passer le bout du petit doigt ou l'extrémité d'une grosse sonde entre la tète de la côte et la vertèbre.

Dans la troisième observation, rédigée par Finucane, il s'agit d'une fdle de quinze ans, morte après avoir reçu une poutre sur le dos. Les deux dernières côtes gauches étaient complètement luxées, tous leurs ligaments étaient rompus, mais il n'y avait aucune fracture de ce côté. La mort avait été produite par une fracture du crâne.

Ces sept faits, dont six avaient élé recueillis dans un espace de sept ans, sont les seuls qui puissent servir de base à un travail sur les luxations costo-vertébrales. J'ai vainement cherché à en découvrir un huitième, et je puis dire que j'ai beaucoup cherché. Peut-èlre n'ai-je pas été heureux. Or, dans cinq cas sur sept, la mort est survenue assez vite ou inmiédiatemont ; et sur les deux restants, un est au moins contestable, celui de Buttel, de sorte que l'histoire complète des luxations costo-vertébrales n'a été écrite jusqu'ici, et ne peut être écrite encore qu'avec le seul fait de Kennedy. Je laisse à penser si le sujet prête à beaucoup de développements et s'il a été traité d'une manière variée par les différents auteurs qui s'en sont occupes.

L'étiologie de ces lu.xations est toujours la même : c'est un choc énergique portant sur un petit es})ace et localisant son action sur deux ou trois articulations au plus. Point de luxation costo-vertébrale par cause indirecte. Il faut que les côtes soient frappées sur leur partie postérieure, près de leur jonction avec la colonne vertébrale ou au moins sur leur angle; si elles étaient atteintes plus en avant, il est probable qu'elles se fractureraient au lieu de se déplacer. Pour qu'une de ces luxations se produise, il semble nécessaire que les côtes aient encore une certaine élasticité ; les individus atteints jusqu'à présent étaient tous jeunes.

Bultet faisait justement observer, dans son mémoire, que les premières côtes sont peu exposées à se luxer parce qu'elles sont garanties par les omoplates qui leur servent de bouclier. Mais il ajoutait que les dernières fausses côtes doivent se déplacer très-difficilement, parce qu'elles sont flottantes. Cette seconde partie de sa proposition se trouve en contradiction formelle avec les faits qui nous montrent la onzième côte bien plus souvent atteinte que les autres. Il serait plus juste d'admettre que les côtes flottantes sont plus sujettes à se luxer, parce que leur extrémité antérieure manque de point d'appui et parce qu'elles n'ont ni articulation costo-transversaire, ni ligament interosseux costo- vertébral.

Que faut-il penser des trois espèces de luxations vertébro-costales admises sans preuves par les anciens chirurgiens ? Si l'on réfléchit à ce fait que le choc ne peut agir que sur la face externe de la côte et non point sur ses bords, on concevra que le déplacement ne puisse s'opérer que dans un seul sens, en avant; en vertu de la disposition même de l'articulation, la tête costale se dirige un peu en bas.

« On reconnaît, disait Junker, la luxation en haut et en bas à un vide qui

92 COTES (i'athologie).

se rencontre à l'endroit de l'articulation et à une éminence qui se remarque au-dessus et au-dessous. Dans la luxation en dedans, on sent une cavité à l'extérieur, il y a douleur à la plèvre, la respiration est gênée et accompagnée de toux ; enfin, le mouvement de l'épine est empêché surtout du côté de l'extension. » Cette description à priori, faite en dehors de toute espèce d'observation, ne manque cependant pas d'un certain fond de vérité. Les symptômes constatés sur le vivant se bornent à une dépression au niveau des articulations luxées, el à une mobilité anormale de la côte quand on agit sur son extrémité antérieure. Comme on le voit, il ne doit pas être toujours aisé d'arriver à une certitude complète, d'autant plus que la dépression disparaît dès que le gonflement est survenu. .

Il suffit d'analyser l'observation de Buttet pour voir combien l'incertitude est motivée. 11 s'agissait, ainsi que je crois l'avoir dit, d'une lésion de la sixième côte droite. L'embonpoint du sujet et le gonflement des parties molles ne permirent pas tout d'abord au chirurgien de constater l'état du squelette. Enfin, en comprimant, avec la main droite, l'extrémité antérieure des côtes, tandis que la gauche appuyait sur les vertèbres dorsales, la sixième côte fit un mouvement accompagné d'un bruit très-distinct et sensible à l'ouïe. Buttet crut à une fracture et appliqua un appareil, mais la douleur s'aggrava. Une nouvelle exploration permit de constater encore la même mobilité et le même bruit ; celui-ci se reproduisait toutes les fois que le malade faisait un effort ou un mouvement du tronc. Buttet en conclut à l'existence d'une luxation, mais il ne se dissimula pas combien son diagnostic était discutable. « Il était impossible, dit-il, de s'assurer du déplacement de la côte par la vue ni par le tact, à l'endroit de l'articulation ; l'embonpoint et le gonflement s'y opposaient. Mais le mouvement de la côte et le bruit qui en résultait étaient des signes trop certains de la dislocation pour qu'il lut permis d'en douter. Ce bruit très-distinct et entendu du chirurgien et des assistants ne devait pas être confondu, comme je le fis d'abord, avec celui qui caractérise les fractures et qui n'est sensible qu'à la main du chirurgien et des aides. Le mouvement qui l'occasionnait n'aurait pas dû non plus nous induire en erreur ; il constatait, au contraire, l'intégrité de la côte, puisqu'il se faisait sentir également dans toute la longueur de cet os. Je ne dois pas omettre que ce mouvement et ce bruit étaient prouvés se faire à l'extrémité postérieure de la côte et dans le lieu qui était bien sûrement déterminé et clairement indiqué au malade par la douleur et à l'oreille même du chirurgien par le bruit. »

Malgré cet éloquent plaidoyer, Buttet n'a pas convaincu tout le monde, et je me demande si une fracture de l'apophyse transverse et du col de la côte n'aurait pas donné identiquement lieu aux mêmes symptômes.

Dans le cas de Kennedy, la luxation me paraît plus certaine : il existait une dépression bien sensible à la place occupée par les deux dernières côtes, et, en exerçant une pression sur l'extrémité antérieure de ces os, on en faisait distinctement mouvoir l'extrémité postérieure, sans provoquer de crépitation d'aucune sorte, ce qui est bien différent du cas de Buttet.

A en juger d'après ces deux seules observations, la luxation ver tébro-cos taie ne doit pas être bien grave par elle-même, puisque les deux malades ont guéri en trois semaines. On remarquera que, si la mort est survenue dans les cinq autres faits connus, c'est qu'elle a été déterminée par des accidents concomitants d'une extrême gravité, tels que déchirure de la plèvre et du

COTES (pathologie). 95

poumon, compression de la moelle, fractures de la colonne vertébrale et du crâne.

Peut-être sera-t-on curieux de savoir comment on espérait autrefois obtenir la réduction des luxations costo-vcrtébrales. Voici ce qu'en dit Junkcr : « Si la luxation est en haut, le malade étant suspendu par le bras du côté malade à une porte ou à une échelle, on fera descendre avec la main la tète de la côte qui était remontée. D'autres font coucher, pour la même fin, le malade sur une table. Si la dislocation est en bas, tandis que le malade se tiendra penché en devant, les mains appuyées sur ses genoux, le chirurgien poussera en haut la côte déplacée. Lorsque la luxation sera en dedans, on tentera la réduction avec un emplâtre de poix, etc., etc. En cas que ces moyens soient sans effet, plusfeurs auteurs proposent de faire une incision sur la côte démise. »

Heister conseillait de faire pencher le malade sur un corps cylindrique et de donner des secousses à la partie antérieure de la côte pour la repousser en arrière. Si l'on ne réussissait pas, on devait faire une incision pour relever la côte, soit avec les doigts, soit avec des pinces ou de petits crochets. Cependant il reconnaissait (jue, dans les cas légers, il valait mieux s'abstenir et laisser la luxation non réduite.

Barbette recommandait d'appliquer sur le siège du mal im emplâtre agglutinatif et d'exercer par ce moyen des tractions énergiques et répétées, « ce qui étant fait, la côte se trouve quelquefois remise. »

Buttct eut le bon esprit de ne tenir aucun compte de ces préceptes. 11 aj)pliqua des compresses sur l'extrémité antérieure de la côte luxée, en plaça autant au niveau des apophyses transverses et soutint le tout par un quadriga médiocrement serré, dans le but de maintenir la côte appuyée contre le racbis.

Kennedy se contenta d'appliquer une compresse sur la partie antérieure des côtes luxées et un bandage par-dessus.

En pareil cas, il me semble que le bandage herniaire conseillé par Malgaigne, pour les fractures des cartilages costaux, trouverait parfaitement son application, à la condition toutefois que la luxation portera sur l'une des côtes qui sont reliées immédiatement ou médiatement au sternum par un cartilage. Mais, si le déplacement atteint l'une des deux côtes flottantes ou les deux, ce qui est pis encore, il me semble qu'il doit être bien difficile, pour ne pas dire impossible, de maintenir la réduction.

Luxations chondro-costales. Ces luxations sont encore plus rares que les luxations des côtes sur la colonne vertébrale. Malgaigne n'en connaissait que quatre exemples. J'en ai trouvé un cinquième dans les bulletins de la Société anatomique.

Le pi^emier a été vu par Chaussier : un officier âgé de quarante-huit ans, atteint d'une toux opiniâtre, se fit d'abord, en toussant, une hernie du poumon, entre la huitième et la neuvième côte gauche. Un an après, sous l'iulluence de la même cause, nouvelle hernie pulmonaire à droite, entre la septième et la huitième côte. Il existait, du côté gauche, une séparation entre la huitième côte et son cartilage, et du côté droit une lésion identique à la hauteur de la septième côte. Il y avait là une très-grande mobilité et une crépitation que le malade percevait en toussant.

Le second cas appartient à Ch. Bell : il s'agissait d'un homme comprimé entre une borne et une voiture, chez lequel la plupart des articulations chondro-costales étaient luxées.

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Bouisson a rapporté la Iroisième observation dont voici le résumé : un âne appuie le pied sur la poitrine d'un individu ; vive douleur, luxation de la quatrième articulation chondro-costale droite. Le cartilage est enfoncé ; la côte fait saillie en dehors, on n'y rencontre aucune inégalité permettant de supposer une fracture. La luxation se réduit par une forte inspiration et se reproduit par l'expiration. On réduit la luxation, on applique un bandage de corps un peu serré. Le malade guérit sans difformité.

Le quatrième cas est dû à Kimpe : un homme fit une chute de cheval et donna de la poitrine contre l'angle d'une borne kilométrique. Vive douleur, perte de connaissance pendant une demi-heure. Le sujet étant très-maigre, il fut facile de constater une luxation du cartilage de la cinquième côte dans son articulation costale. Le cartilage luxé était déprimé vers la cavité thoracique, tandis que la côte faisait une saillie dépourvue d'inégalités. Kimpe s'assura que la portion de cartilage adhérente au sternum avait conservé toute sa longueur. Réduction pendant l'inspiration. On appliqua un bandage de corps fortement serré et maintenu par quelques tours de bandes amidonnées. Guérison en trois semaines avec une légère saillie du cartilage en bas.

Ces quatre exemples avaient paru insuffisants à Malgaigne pour affirmer la possibilité des luxations chondro-costales. Et, de fait, il y a lieu de se demander si dans ces quatre cas on n'avait pas eu affaire à une fracture des cartilages costaux. La mensuration pratiquée par Kimpe ne prouve rien, car une erreur de quelques millimètres est parfaitement compréhensible et, dans ce cas, la rupture aurait très-bien pu intéresser le cartilage tout près de son union avec la côte. Quant à l'absence de rugosités sur les frao-ments, elle est encore moins démonstrative, puisque la cassure des cartilages est toujours nette.

Je sais bien qu'au point de vue pratique la chose n'a pas grande importance, cependant, pour affirmer la réalité d'une lésion, c'est bien le moins qu'on en ait eu la preuve en main.

D'autre part, Saurel a cherché, de diverses manières, à produire des luxations chondro-costales sur le cadavre sans pouvoir y parvenir : aussi les nie-t-il comme Malgaigne et bien d'autres.

La démonstration matérielle du fait a été donnée en 1865 par Carbonell. Sur un sujet d'environ cinquante ans, atteint de lésions mulliples, entre autres de déchirure de la trachée et d'emphysème, il trouva les cinq premières côtes fracturées au niveau de leur angle; la première côte était, déplus, brisée à son extrémité sternale. // y avait luxation des deuxième, troisième et quatrième côtes sur leurs cartilages. Il est fâcheux que la cause de cette triple luxation n'ait pas été indiquée.

Les luxations chondro-costales étant admises, nous n'avons à nous arrêter ni sur leur diagnostic ni sur leur traitement. Il est évident que l'on se comportera ici comme si l'on avait affaire à une fracture des cartilages costaux, et que l'on pourra employer avec avantage l'un des divers moyens indiqués ci-dessus à propos de ces fractures.

Luxations chondro-sternales. Si les luxations des articulations chondrocostales peuvent être confondues avec les fractures des cartilages costaux, combien cette confusion n'est-elle pas plus facile encore pour les "luxations de ces cartilages sur le sternum ! Il suffit pour s'en convaincre de parcourir les quatre observations de luxations chondro-sternales, les seules connues jusqu'à pré-

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sent, reproduites par Malgaigne, et que je transcris après lui, faute do pouvoir mieux faire.

Ravaton a vu le cartilage de la quatrième côte gauche luxé en avant chez un vieillard qui était tombé étant ivre. Le chirurgien repoussa en arrière le cartilage luxé et le maintint au moyen de compresses graduées et d'un bandage roulé. Il y eut de vives douleurs, du crachement de sang, de la lièvre; le cartilage se déplaçait souvent avec un bruit assez sensible; enfin ce déplacement cessa vers le quinzième jour et au bout d'un mois le malade guéri pouvait rouler une brouette.

Manzotti a publié en 1790 un second cas dans lequel les cartilages des qualiième, cinquième et sixième côtes, étaient luxés en avant et taisaient saillie sur le sternum. Il les réduisit en plaçant sous le dos du malade des oreillers qui soulevaient la poitrine et courbaient le tronc en arc. Guérison en un mois.

Monleggia prétend avoir vu une luxation en avant d'un des cartilages costaux; la réduction s'opérait avec un craquement sensible.

Charles Bell rapporte le fait suivant : un jeune homme s'exerçant avec les dumb bells, et jetant ses bras en arrière, sentit quelque chose se rompre dans sa poitrine ; c'était un des cartilages des côtes qui s'était luxé et Aiisait saillie en avant. Pour le réduire, on fit faire au patient une inspiration profonde et, avec les doigts, on refoula le cartilage à sa place. On appliqua une compresse et un bandage, mais la réduction fut difficile à maintenir.

Tels sont les quatre faits mentionnés par Malgaigne. N'est-il pas vrai qu'après les avoir lus on peut tout aussi bien conclure à une fracture de l'extrémité sternale du cartilage qu'à une luxation chondro-costale ? Cependant, tout en convenant que ces quatre exemples ne sont pas de nature à entraîner la conviction, je crois que ce serait aller trop loin que de nier la possibilité de semblables luxations, puisque Saurel est parvenu à en produire sur le cadavie ; seulement, dans les expériences de Saurel, le cartilage a toujours passé en arrière du sternum, tandis que dans les faits cités le déplacement a eu lieu en sens inverse. Cette différence peut tenir à ce que Saurel exerçait une pression sur les arcs costaux ou sur les cartilages, tandis que dans les observations la luxation s'est produite tantôt par un enfoncement du sternum, tantôt par une contraction musculaire tendant à ramener au dehors l'arc ostéo-cartilagincux.

Quoiqu'il en soit de cette explication, la luxation parait se produire plus facilement dans les articulations chondro-sternales supérieures. Elle s'annonce par une vive douleur et par un déplacement aisément appréciable. On la réduit sans difficulté, mais on a quelquefois de la peine à empêcher le déplacement de se reproduire. Les moyens à recommander sont les mêmes que pour les fractures des cartilages costaux.

Luxations des cartilages les uns sur les autres. Les surfaces arthrodiales, unissant entre eux deux cartilages consécutifs, n'existent ordinairement qu'à partir de la sixième côte et descendent rarement au-dessous de la neuvième : c'est donc seulement dans cette étendue qu'on peut observer les luxations des cartilages costaux les uns sur les autres. On a prétendu que ce genre de déplacement était plus fréquent que les luxations chondro-cos taies et costo-vertébrales, mais c'est là une assertion qui manque de preuves, car les faits authentiques sont ici encore bien peu nombreux.

11 est probable qu'une contusion directe atteignant la partie antérieure de la poitrine aurait pour effet de produire cette luxation ; cependant, dans les trois

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cas publiés par Martin, de Bordeaux, par Boyer et par Malgaigne, le déplacement était dû à l'action musculaire. Dans le premier, il s'agissait d'un vieillard de soixante-dix ans qui fit un violent effort pour se relever pendant qu'il était renversé en arrière sur une chaise appuyée contre un mur. Dans le second, la cause est identique. Le malade de Malgaigne, contre-maître d'une usine à gaz, pesait fortement sur un levier, en cherchant à soulever la calotte d'une chaudière à vapeur.

Le déplacement n'a pas été le même dans les trois cas. Boyer avait constaté que le cartilage luxé était enfoncé par rapport aux autres. Martin, au contraire, reconnut, malgré le gonflement, que les cartilages des trois dernières vraies côtes étaient soulevés au point qu'on pouvait, avec la plus grande facilité, passer la main par-dessous ces cartilages. Sur le mécanicien dont parle Malgaigne, les cartilages des septième, huitième et neuvième côtes, étaient déprimés au-dessous du niveau du cartilage de la sixième, qui faisait une saillie considérable, et plus bas la dixième côte un peu relevée tigurait le rebord inférieur d'une gouttière dont ils occupaient le fond. Les trois côtes déprimées étaient rapprochées et comme imbriquées l'une sur l'autre, leurs espaces intercostaux ayant presque disparu en avant.

Cette luxation s'annonce par la douleur et la gène de la respiration qui accompagnent ordinairement les lésions costales. A ces signes se joint une déformation facile à apprécier. Pourtant, sur le malade de Malgaigne, la luxation avait été méconnue, et c'est seulement neuf ans après que l'un des élèves de Malgaigne, le docteur Léger, fut frappé de la conformation singulière du thorax de cet homme et qu'il le présenta à son maître. L'absence complète de soins et la position vicieuse des côtes qui en était résultée avaient eu pour lui quelques fâcheuses conséquences : la poitrine se dilatait moins à gauche, dans l'inspira- ^ tion, et bien que le sujet ne ressentit plus aucune douleur, il avait la démarche un peu cassée et le tronc incliné en avant de ce côté.

Réduire, maintenir la réduction, telles sont toujours les deux indications à remplir. On réduira en cherchant à déprimer les cartilages saillants et en s'aidant des mouvements d'inspiration du malade. La réduction obtenue, on maintiendra les parties par im bandage légèrement compressif; mais il ne faut pas s'attendre à obtenir dans tous les cas une réduction parfaite; l'exemple de Martin prouve qu'avec les soins les mieux entendus on n'arrive pas toujours à guérir son malade sans difformité.

Lésions vitales et organiques. Sous ce titre nous étudierons : 1" la périostitc ; 2° l'ostéite, la carie, la nécrose; 3" le rachitismo et l'ostéomalacie; -4° les tumeurs proprement dites : enchondromes , exostoses, ostéophytes, cancer, etc.

Périostite. Abcès périostiques.. L'histoire de la périostite costale est toute moderne. Niée pendant longtemps en tant qu'affection isolée, c'est-à-dire indépendante d'une lésion osseuse, on peut avancer aujourd'hui qu'elle domine la pathologie des côtes. Un grand nombre d'abcès, dits thoraciques, ne reconnaissent pas d'autre origine, à tel point que leur desci'iption ne saurait être séparée de celle de la périostite. Cette dernière, dont on chercherait vainement une description dans les classiques, a surtout été étudiée par Choné. Dans sa thèse, écrite sous les inspirations de son maître Gaujot, il a cherché à rattacher une certaine classe d'abcès du thorax à leur véritable cause, en s'appuyant sur l'observation clinique et en soumettant à une judicieuse critique les théories de Me-

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uière, de Larrey, de Sédillot, de Leplat, sur le même sujet. « En dehors, dit-il, des abcès phlegmoneux ordinaires, des abcès froids idiopathiques qui peuvent se montrer sur les parois tlioraciques comme partout ailleurs, des abcès par congestion, symptoniatiques d'une carie vertébrale costale ou sternale, et enlin des suppurations provenant d'un empyème ayant perfore les espaces intercostaux, on observe encore, plus particulièrement dans les hôpitaux militaires, une catégorie d'abcès froids ou subaigus ayant une physionomie, une marche et une évolution particulières, et dont le développement coïncide avec une périostite des os sous-jacents, soit que cette périostite précède la collection purulente ou en résulte. » Depuis cette époque, Duplay, dans un article du Progrès médical (l'^'' juillet 1876) et dans son Traité de pathologie externe (1877), déclare partager entièrement l'opinion précédente; il espère même démontrer un jour que celte variété de périostite, périostite externe, ne s'observe pas seulement sur les côtes, mais sur les autres os du squelette.

Les abcès connus aujourd'hui sous le nom d'abcès périostiques des côtes étaient rattachés autrefois à des causes fort diverses. C'est ainsi que Larrey, Sédillot et un grand nombre de chirurgiens militaires, frappés de leur développement fréquent chez les soldats, tentèrent de les attribuer au frottement produit par les objets d'équipement, au choc du fusil contre le thorax pendant l'exercice. Il y a longtemps que les anciennes buffleteries ne sont plus en usage, et les abcès froids se montrent aussi souvent de nos jours.

Que dire du ceinturon accusé de provoquer la périostite des côtes inférieures, lorsque chacun sait qu'il s'applique sur la crête de l'os iliaque? Quant au fusil, il s'appuie aussi bien sur le bras et sur l'avant-bras que contre la poitrine. Cette étiologie traumatique n'est, du reste, applicable qu'à la population militaire, et, bien que les abcès périostiques s'observent plus fréquemment dans l'armée, la population civile n'en est pas exempte.

La théorie de Ménière (1850) est encore plus discutable. Pour lui, les abcès tlioraciques seraient produits par les efforts de toux durant le cours de maladies de poitrine antéiieures, la pleurésie surtout. Or, la pleurésie est l'affection qui s'accompagne de toux le moins fréquemment, et la coïncidence d'abcès avec des maladies catarrhales, bronchite, coqueluche, est infiniment rare.

Dans un remarquable travail [Archives de médecine, 1865) Leplat cherche à démontrer que l'inflammation des plèvres est le point de départ d'un grand nombre d'abcès thoraciques. La phlegmasie se propage au tissu cellulaire souspleural, dénude les deux faces des parois de la poitrine, et le pus se collecte à l'extérieur en un point correspondant à la lésion pleurale. Dans sa description clinique, l'auteur admet deux modes de formation de ces abcès consécutifs à la pleurésie, abcès dits de voisinage. Dans le premier cas, ils prennent naissance dans le tissu cellulaire sous-pleural et n'apparaissent à l'extérieur que secondairement. Cette variété n'a pas de relation avec les côtes. Ce sont les abcès à trajet indirect. Dans le second cas, l'abcès est primitivement extra-musculaire. Leplat admet encore ici la préexistence d'une pleurésie. 11 appuie son opinion sur plusieurs faits analogues observés dans d'autres régions du corps. Ainsi, sur une collection de treize abcès périnéphrétiques il en trouve cinq dans lesquels il y a complication de pleurésie ou de pleuro-pneunionie suppurée. Le diaphragme est intact et il n'y a aucune communication entre l'abcès et la plèvre.

On sait encore, depuis Dutrouleau [Traité des maladies des pays chauds,

DICT. ENC. XXI. 7

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p. 496), que la purulence du foie peut s'étendre au poumon sans passer partons les degrés d'inflammation qui lui sont propres. Enfin, beaucoup d'abcès du cervelet et du cerveau sont déterminés par des otites. Leplat conclut en considérant comme réelle l'action de la pleurésie sur la production des abcès extrathoraciques sans l'intervention d'un abcès sous-pleural devenu migrateur. Cependant il fait jouer un certain rôle au périoste costal. L'irritation de la plèvre se transmet directement au périoste, qui s'hypertrophie et devient à son tour un centre de rayonnement d'où proviennent les phlegmons situés sous les grands pectoraux, le grand dentelé, le grand dorsal, le trapèze et le rhomboïde. La théorie de l'inflammation par continuité de tissu est incontestable ; mais l'époque de l'apparition de ses manifestations joue ici un rôle important. Chez les malades observés par Choné, par Legrand, dans les observations de Leplat lui-même, on remarque que les abcès ne se montrent jamais en même temps que la pleurésie; ils sont en outre sur les côtes, éloignés par conséquent anatomiquement de la plèvre. Dans un certain nombre de cas, ils apparaissent à gauche alors que la pleurite s'est manifestée à droite; enfin, le plus ordinairement la pleurésie n'accompagne ni de près ni de loin ces collections, les malades n'ont jamais eu d'affection des organes inlra-thoraciques. Certes, on ne saurait rejeter d'une manière absolue l'oiigine pleurale de certains abcès de la poitrine. Il est incontestable que Leplat a trouvé quelques observations qui semblent démontrer ung relation entre les deux processus morbides, mais il y a eu souvent méprise et on a trouvé un bien plus grand nombre de faits démontrant de la façon la plus manifeste que la périostite costale a existé seule pendant très-longtemps avec ou sans fistule communiquant à l'extérieur.

Symptômes. Chaque fois que l'on peut assister au début de l'évolution de la phlegmasie, on voit que le gonflement du périoste est son premier symptôme, la collection ne vient qu'en second lieu. Bien plus, Duplay a remarqué, chez certains malades, que les lésions pleurales étaient tellement légères et si exactement limitées au voisinage de l'abcès, qu'il lui a paru plus vraisemblable d'admettre que la pleurésie avait été consécutive à ce dernier.

La périostite des côtes peut revêtir deux formes, l'une congestive, plastique; l'autre phlegmoneuse, suppurante, localisée, de beaucoup la plus commune. C'est la face externe du périoste qui s'enflamme d'ordinaire ; rarement c'est la face interne, de sorte que les abcès dits sous-périostiques de Chassaignac ne s'y rencontrent presque jamais. Nous croyons devoir rappeler à ce sujet que le périoste n'est pas seulement cette membrane pauvre en vaisseaux, blanche et mince, qui enveloppe la côte. Ce périoste anatomique, pour ainsi dire, est doublé à l'extérieur d'une couche de tissu cellulaire faisant corps avec lui, et dans lequel rampent principalement les vaisseaux qui pénètrent dans l'intérieur de l'os. Cette couche externe, comme le fait remarquer Billroth, est le siège le plus fréquent des processus inflammatoires aussi bien aigus que chroniques; le tissu conjonctif lâche qui la compose est très-riche en cellules et en vaisseaux, et par cela même beaucoup plus aple au développement d'un travail inflammatoire que la partie tendineuse adhérente à l'os.

Contrairement aux périostites de causes traumatiques, celle-ci débute sans grande douleur et ne s'accompagne pas de réaction fébrile; les malades ne s'inquiètent de leur affection que lorsqu'elle se traduit à l'extérieur par l'apparition d'une tumeur. Quelques-uns cependant accusent une douleur parfaitement limitée et correspondant toujours à la face extérieure d'une côte. La

peau conserve ses apparences normales de coloration et de chaleur ; elle reste mobile sur l'os sous-jacent.

Au palper, on constate une augmentation du volume de la région. La sensation n'est pas celle d'une tumeur franchement dure, comme celle que donnerait une tumeur osseuse, ni diffuse, comme dans le cas d'induration pure et simple du tissu cellulaire. On sent, au contraire, un épaississement rénitent bien limité, siégeant sur la face externe de la côte, peu douloureux à la pression et indiquant à une main tant soit peu exercée que le périoste est infiltré de matière plastique.

L'affection peut rester stationnaire et sous l'influence du tiaitcment la résolution s'effectue, mais le plus ordinairement la tumeur augmente peu à peu de volume, bientôt son centre se ramollit, tandis que ses bords s'indurent par suite de l'inflammation concomitante du tissu cellulaire périphérique. La pé- ■riostilc de congestive est devenue supputée, La fluctuation est manifeste et l'abcès périostique est formé. Il est situé entre le tégument d'une part, la côte de l'autre, et, comme partout ailleurs, il tend à se faire jour du côté le moins résistant, vers la peau. Choné insiste avec raison sur certains caractères que présente la collection purulente. « Généralement, dit-il, elle se développe en suivant le trajet des côtes : souvent la phlegmasie du périoste marche de l'extrémité cartilagineuse de la côte à l'extrémité rachidienne. Gomme le plan sur lequel repose l'abcès est très-résistant et que les bords de la poche purulente sont fortement indurés, il s'ensuit que l'abcès est complélement irréductible; la peau est fortement tendue et l'on peut constater qu'elle le recouvre immédiatement, si ce n'est dans les régions où le grand, le petit pectoral et le grand dorsal viennent doubler les téguments externes. Déplus, comme la collection purulente est sépaz'ée de la plèvre par un plan très-épais et très-résistant, il en résulte que, dans les efforts de toux, il y a immobilité absolue dans la forme, la grosseur et les rapports de l'abcès. Or, ces divers caractères sont autant de raisons pour démontrer que ces abcès se forment dans le plan superficiel de la poitrine et n'ont aucune communication avec l'intérieur, non pas de la cavité pleurale, mais même de la cage thoracique. »

Lorsque l'abcès est ouvert (et il faut pratiquer l'opération de bonne heure), on peut en explorer la cavité avec le stylet. On remarque que celui-ci ne heurte pas la côte, qu'il appuie sur une surface tomenteuse, sur le périoste épaissi et adhérent à l'os. Quant au pus, il est de bonne nature. Une fois vidée, la poche se remplit assez vite, mais on ne trouve dans le liquide plus ou moins épais qui s'en écoule, ni de la matière caséeuse, ni des fragments osseux symptomatiques d'une carie. Ainsi la périostite externe des côtes est surtout caractérisée parce qu'elle laisse intacte l'adhérence du périoste aux os. Ceux-ci ne sont nullement atteints dans une première phase de la maladie, et cette période n'est le plus souvent pas dépassée. On conçoit que plus tard la couche profonde du périoste, l'os lui-même, puissent être envahis, mais cette ostéite, ou mieux cette ostéo-périostite ne ressemble pas à l'ostéite d'emblée dans laquelle la couche interne du périoste est malade en même temps que l'os. Ici, quand le stylet rencontre une surface dénudée, c'est une lamelle de peu d'épaisseur et l'exfoliation n'est jamais que superficielle.

Éiiologie. La périostite costale, les abcès périostiques, sont donc indéniables. L'origine de la maladie est bien l'inflammation du périoste, mais quelle en est la cause première ? Pour répondre à cette question, nous somznes obligé

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de quitter le solide terrain de la clinique pour nous uveniurer quelque peu dans le champ des hypothèses. Toujours est-il que celles-ci sont encore le fruit de l'observation et qu'elles méritent par conséquent toute notre attention. En orande majorité, les sujets atteints de périostite costale ne sont ni syphilitiques ni scrofuleux. Tout au plus découvre-t-on chez quelques-uns des traces de lymphatisme. Ce sont des militaires d'ordinaire bien portants et indemnes de toute maladie antérieure à l'incorporation. Fait remarquable, ce n'est généralement pas dans les six premiers mois ni même au bout d'un an de service que se développe cette périostite, mais après dix-huit mois, deux ans de présence au corps. Il en est de cette affection comme de bien d'autres qui s'observent de préférence chez les soldats. Telles sont les adénites, les épididymites caséeuses, les périostites articulaires, dont l'apparition coïncide le plus sou\ent avec le commencement de la deuxième année. On dirait que la provision de santé que le jeune soldat apporte à son entrée au régiment s'altère peu à peu en raison des conditions hygiéniques relativement inférieures à celles dans lesquelles il vivait à la campagne. Ce n'est pas la nourriture qu'il faut incriminer — un grand nombre vivent mieux au corps que chez eux — mais bien le casernement dans des locaux trop étroits, la nuit passée dans des chambrées mal aérées, les exercices violents et prolongés, l'entraînement excessif, ou encore les fatigues et les privations subies pendant une guerre ; comme si, sous l'influence de ces causes multiples dont aucune ne semble être seule suffisante pour engendrer la maladie, certains hommes moins robustes que d'autres se trouvaient sous le coup d'une imminence morbide, sorte de scrofule acquise et passagère. Nous en appelons aux souvenirs de nos collègues de l'armée, qui ont dû comme nous être frappés de l'extrême fréquence des périostites des côtes et des abcès froids qui en résultèrent après la campagne de 1870. L'hôpital du Val-de-Gràce, les hôpitaux militaires de Paris, nous ont offert à cette époque de nombreux exemples de cette affection, conséquence pour ainsi diie immédiate des misères de la captivité. Ce n'est donc pas s'avancer trop que de conclure avec Choné :

i" Que, parmi les diverses variétés d'abcès thoraciques, il en est une dont le point de départ est une périostite phlegmoneuse simple à marche subaiguë;

2" Que les deux causes invoquées, l'une par Larrey, l'autre par Leplat, ne sont pas eflicientes, mais déterminantes ;

3" Que la périostite costale se développe chez un sujet prédisposé par de mauvaises conditions hygiéniques, sous l'influence de ces causes.

Diagiiostic. Le diagnostic différentiel doit avoir pour but de rapporter l'abcès à son véritidjle siège. A-t-on affaire à un abcès Iroid du tissu cellulaire — à un abcès ossifluent — à une collection purulente pénétrant dans la poitrine; cette dernière est-elle en communication avec la cavité de la plèvre ou est-ce un abcès périostique à la fois sus et sous-costal — enfin l'abcès est-il migrateur, vient-il de la colonne vertébrale ?

L'abcès froid du tissu cellulaire n'adhère pas à la côte; ce caractère le distingue de l'abcès périostique. Celui-ci ne saurait être confondu avec une collection due à la carie, à la nécrose, au tubercule, car il est limité et entouré d'une induration circonscrite, tandis que dans les abcès symptomatiques d'une lésion de l'os ce dernier est augmenté de volume, et l'on sent que cette byperostose s'étend bien au delà des limites du foyer inflammatoire. Lorsque l'abcès est ouvert, le stylet ne rencontre pas de surface dénudée dans la périostite, alors

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que, s'il pénètre dans J'os ou s'il rend un son mal, on peut être assuré de l'altération de la côte elle-même. Le diagnostic entre un abcès périostique et un abcès venu de l'intérieur de la poitrine se fonde sur la réduclibilité. La tumeur est-elle absolument irréductible, l'abcès est sus-costal. Sinon, elle se laisse réduire partiellement par une pression continue, puis elle reparaît dès que la compression cesse ou si l'on fait tousser le malade. Le périoste et l'os sont-ils sains, l'abcès vient de la plèvre ; le fait est rare ; dans le cas contraire, la collection enveloppe la côte et provient d'une périostite qui s'est étendue et a fait le tour de l'os. Enlîn, il est aisé de distinguer l'abcès périostique d'un abcès migrateur; l'altération de la colonne vertébi'alc, l'intégrité du squelette de la cage tboraciquc, suftisent pour établir le diagnostic.

La périostite des côtes la plus comnume est celle qui, limitée à la couclie externe du périoste, ne s'accompagne pas du décollement de ce dernier. Il est encore des variétés cln-oniques de cette affection, que les auteurs rattachent au rhum;itisine, à la diatlièse scrofuleuse, tuberculeuse, syphilitique. La périostite rhumatismale est le jtlus ordinairement plastique, elle ne suppure pas, elle siège surtout à la face interne de la côte, et se traduit par des productions d'ostéopbytes ou tout au moins ]iar des indurations persistantes.

L'existence des périostoses et des périostites chroniques, si difficiles à séparer les unes des autres, se rattache du reste à celle des exostoses. Quant à distinguer la périostite chronique syphilitique de la périostite scrofuleuse, nous pensons, malgré les prétendus caractères différentiels qu'en a donnes Demarquay, que c'est impossible. L'interrogatoire du malade, l'étude de sa constitution, peuvent seuls guider l'observateur.

Pronostic. Il se déduit de la marche et de la durée de la maladie. L'abcès périostique peut guérir avec intégrité absolue de l'os; il se fait dans ce cas une cicatrice adhérente sans production osseuse. La suppuration dure d'ordinaire de cinq à six mois ; quand elle se prolonge, il peut arriver que le périoste subisse une sorte de travail ulcératif, qu'il se décolle, laisse l'os à nu, et que celui-ci s'exfolie, secondairement sur une mince surface. La nécrose n'atteint presque jamais une profondeur plus considérable de la côte. Bien qu'il soit assez fréquent de voir un abcès succéder à un autre, et que ces récidives aggravent le pronostic, on peut dire que les abcès périostiques se terminent dans l'immense majorité des cas par résolution. Une issue funeste causée par la pyohémie est excessivement rare. Elle résulte de l'ouverture de la collection purulente dans la plèvre ou dans le poumon, mais ce n'est plus là de la périostite ; c'est un accident dû à une lésion vitale de l'os lui-même.

Trailement. La périostite costale, à sa première période congestive ou plastique, demande à être traitée par les antiphlogistiques locaux et par la compression. Quelques sangsues appliquées sur le point empâté peuvent, par la déplétion sanguine qu'elles opèrent, enrayer le processus inflammatoire. II ne faut pas compter sur les pommades dites résolutives, qui n'ont souvent d'autre effet que d'irriter un tégument absolument sain. Nous en dirons autant du traitement général. L'iodure de potassium, même administré à haute dose et d'une façon continue, n'a pas d'action. Ce médicament, si largement employé contre les affections osseuses profondes et de nature diathésique, semble perdre toutes ses propriétés quand il s'adresse aux altérations superficielles. Quant à la compression, elle doit être continue. II faut la faire toute locale, afin de laisser un libre jeu aux mouvements de la poitrine. On y arrive aisément en

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recouvrant la tumeur de très-minces couches d'ouate ; la première, une fois appliquée, est imbibée de coUodion à l'aide d'un pinceau de charpie ; on applique une seconde feuille d'ouate, puis une troisième que l'on collodionne successivement jusqu'à ce qu'on ait obtenu un plastron assez épais. Ce bandage compressif est très-solide et sèche instantanément.

La compression doit encore être employée quand on a évacué le pus de l'abcès périostique. Cette opération demande à être pratiquée assez tôt pour empêcher l'ouverture spontanée de la poche purulente, l'amincissement et le décollement de la peau, et l'établissement de fistules. Nous croyons devoir rejeter l'emploi du bistouri, ainsi que celui des aspirations sous-cutanées. La méthode des évacuations successives n'a pas, en effet, toute l'innocuité que Voillemier lui concède. Il n'est pas rare de voir, à la suite de quelques aspirations, la poche s'enflammer outre mesure et le pus perdre ses caractères louables. Le traitement par le drainage donne de bons résultats parce que la présence du tube, par la légère irritation qu'il entretient, favorise l'inflammation adhésive des parois. Sous ce rapport, lemeilleur procédé consiste à appliquer, autour de la tumeur et en nombre variable, de petites masses de pâte de Vienne. Quand les escharres tombent, le recollement est déjà préparé, et, la compression aidant, la guérison s'effectue d'une manière rapide. 11 va sans dire que le malade doit ê(re convenablement alimenté, et placé dans les meilleures conditions hygiéniques possibles ; soustraire le soldat, pendant un certain temps, au milieu dans lequel il vit, est un adjuvant des plus utiles.

Ostéite, carie, nécrose. L'étude de l'ostéite, de la carie et de la nécrose des côtes, ne comporte pas de grands développements. Ces affections, isolées de la périostite, n'offrent pas de caractères essentiellement différents de ceux qu'elles revêtent lorsqu'elles atteignent d'autres os du squelette. Elles ont été et sont souvent confondues, au début, avec l'inflammation du périoste, parce que l'origine et les premiers symptômes de ces maladies ont quelques points de ressemblance ; il est vrai que leur durée et leur terminaison sont toutes différentes.

Les causes sont locales et générales. Parmi les premières, la contusion semble jouer le rôle prédominant. Le contact prolongé du fer rouge sur les téguments, l'application mal faite d'un moxa, ont pu engendrer l'ostéite des côtes; de même un abcès chaud extra-thoracique. C'est ainsi que sur une femme morte à la suite d'un abcès du creux de l'aisselle, dans le service de Cloquet, on trouva qu'une partie du bord inférieur et antérieur de la clavicule était dénudée de son périoste et l'os lui-même assez profondément détruit ; la face externe des quatre premières côtes, près de l'union avec les cartilages, offrait des ulcérations à pic comme taillées à l'emporte-pièce. Il faut encore mentionner, comme déterminant la nécrose, les caustiques introduits dans une tumeur, lorsqu'ils étendent leur action jusque sur les os. Chez une dame à qui Demarquay, par une application de flèches, avait enlevé un cancer du sein, les côtes, ayant été dénudées par suite de l'opération, furent frappées de nécrose. Nous ne parlerons pas des plaies, des dénudations traumatiques, des fractures compliquées et même simples qui peuvent être suivies ou accompagnées d'ostéites plus ou

moins graves.

Les causes générales sont la scrofule, la syphilis et, suivant J.-L. Petit, le scorbut.

Nous venons d'énoncer qu'il n'est pas toujours facile, quand les parties molles sont encore intactes, de distinguer l'ostéite et la carie des côtes, de la périos-

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tile. On est en présence d'une tuméfaction irréductible se développant lentement, et l'on ne saurait trop afiîrmer que l'os est ou n'est pas atteint par l'inflannnation. On pourra, cependant, se guider sur l'étendue et sur la consistance de la tumeur ; celle-ci est plus dure et mal limitée dans l'ostéite. Le même traitement est, du reste, applicable dans tous les cas, et quand l'abcès ossifluent est ouvert, l'exploration directe, faite avec ménagement, permet de lever la difiiculté. La carie occupe l'extrémité postérieure des côtes ou une portion de leur lonf'ueur. Dans le premier cas, dit Cbassaignac {Traité de la suppuration, p. 581), l'affection peut se compliquer de la carie superficielle du corps des vertèbies ; les cboses se passent comme dans le mal vertébral siégeant à la région dorsale. Dans le second cas, la carie costale est-elle superlicieile, elle donne lieu à des abcès froids in siUi. Est-elle plus profonde et plus étendue, le pus fusant entre les muscles intercostaux peut venir faire saillie à la partie antérieure du tboiax, sur les côtés du sternum, comme cela a lieu quelquefois dans le mai de Pott. Ou bien le liquide purulent s'accumule au-dessous de la plèvre (abcès sous-pleuraux).

Ainsi l'ostéite de la côte, de même que la périostite, se termine par suppuration. Toutefois, la plèvre en contact avec l'os malade s'enflamme, s'épaissil par l'addition de couclics pseudo-membraneuses et s'indure de manière à empêcher la pénétration du pus dans la séreuse. Si cette inflammation protectrice n'a pas eu le temps de se produire, si la plèvre est décollée, une perforation peut avoir lieu qui produit les accidents de l'empyème. Cbassaignac a vérifié à l'autopsie que, dans certains cas, des caries des côtes avec fragment nécrosé mobile donnent lieu à des foyers dont le pus vient disséquer la face interne des muscles intercostaux en décollant la plèvre d'avec la paroi tboracique. Enfin, Guérineau a signalé l'ouverlure possible de ces abcès dans les bronclies.

Nous avons indiqué, dans la partie de cet article consacrée à l'étude de la périostite, les caractères qui permettent d'établir le diagnostic différentiel des affections inflammatoires des côtes. Le pronostic de la carie est i)lus grave que celui de la périostite. Elle a une marclie beaucoup plus lente, les fistules auxquelles donne lieu l'ouverture des abcès ossifluents persistent souvent malgré le traitement le plus rationnel, enfin, l'intervention chirurgicale expose parfois le malade à de sérieuses complications.

Le drainage est la méthode de ti'aitement que l'on emploie d'ordinaire concurremment avec la médication interne, la plus propre à combattre la diathèse, sous l'influence de laquelle s'est développée l'affection osseuse. Cette simple opération, qui permet au pus de s'éliminer et qui facilite les injections modificatrices (teinture d'iode, nitrate d'argent, liqueur de Villate), dispense dans bien des cas d'avoir recours à des opérations radicales, telles que l'application du feu, la rugination, l'évidement, la résection. On ne doit recourir à ces moyens extrêmes que lorsque tous les autres sont restés sans effet. La proximité de la plèvre et du poumon commandent cette réserve.

Hypertrophie des cartilages costaux. Cet état pathologique des cartilages, sm- lequel Freund a le premier appelé l'attention, s'observe chez certains individus atteints d'emphysème pulmonaire. « C'est, dit Kiemeyer, une hypertrophie par laquelle les cartilages augmentent de volume dans tous les sens, tout en devenant plus fermes, plus durs et plus rigides. L'allongement des cartilages tend non-seulement à éloigner le sternum de l'extrémité antérieure de^ côtes osseuses et à pousser cet os en avant, mais il en résulte pour les côtes un mou-

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vcment par en haut et en dehors, et une rotation autour de leur axe longitudinal, absolument comme elle est produite par l'effort des muscles inspirateurs pendant l'inspiration. Or, les cartilages hypertrophiés des côtes ayant pris une consistance rigide, le thorax ne peut plus quitter cet état d'ectasie inspiratoire qui peut être beaucoup plus considérable que la plus grande dilatation normale dont il est susceptible pendant l'inspiration. Freund appelle cet état : dilatation rigide de la cage thoracique; pour lui, l'affection des cartilages est primitive et l'altération de texture du poumon n'est que secondaire. « iNiemeyer n'admet cette donnée que pour quelques cas exceptionnels; il considère, au contraire, cet allongement liypertrophique des cartilages comme la conséquence des inspirations forcées auxquelles se livrent les individus primitivement emphysémateux ; ce qui semble le démontrer, c'est que, si l'emphysème ne se développe qu'à un âge avancé, lorsque les cartilages sont déjà en partie ossifiés, cette hypertrophie et la dilatation rigide du thorax ne se produisent pas.

Rachitisme. Ostéomalacie. Bien que différentes par leur essence, ces deux affections font subir aux côtes des déformations presque identiques. Celles-ci sont tantôt localisées à certains points de l'os, tantôt elles changent toute l'économie de l'appareil thoracique. Normalement, nous avons vu les côtes, solidement fixées aux corps et aux apophyses transverses des vertèbres, ne changer de direction qu'à 10 ou 15 centimètres de leur point d'attache ; là elles se recourbent brusquement et forment une sorte d'angle saillant en arrière, et rentrant en avant. A partir de la neuvième ou de la dixième côte, la paroi thoracique s'élargit en bas et s'étale pour répondre à l'anipliation de l'abdomen dilaté par le foie et par la rate. Or, ces courbures changent complètement sous l'influence d'un brusque arrêt du développement osseux. Quelquefois le thorax est convexe d'un côté et concave de l'autre; il en résulte des directions variables des côtes qui donnent à la coupe du thorax une disposition singulière. Dans d'autres cas, ces arcs sont réunis par une soudure osseuse à leur partie postérieure, ou bien ils se recouvrent mutuellement, de sorte qu'une côte inférieure vient se placer en avant de celle qui la surmonte, véritable imbrication qui peut se répéter sur une certaine hauteur du squelette de la poitrine. Ailleurs, ce sont les points de réunion de l'extrémité antérieure des côtes avec leurs cartilages qui s'infléchissent en dedans, tandis que le sternum avec le bout sternal des cartilages costaux est repoussé en avant. La poitrine prend ainsi la forme d'une carène {pectus carinatum, gaUinaceum) .

Cette difformité s'opère grâce à la mollesse des côtes, qui ne peuvent résister à la pression atmosphérique extéiieui-e pendant que l'inspiration dilate le thorax. « Ce sont encore ces arcs osseux déformés, et non la colonne vertébrale, ainsi que l'on est disposé à le croire dans le monde, qui dans les déviations latérales constituent la bosse. Il est aisé de le comprendre, la déviation des corps vertébraux et des apophyses transverses qui résulte de la torsion entraîne celle des côtes ; elles se dévient du côté de la convexité de la courbure, et de ce changement de position l'ésulte une déformation plus ou moins considérable, selon son étendue, mais offrant toujours le même type. On peut la caractériser en disant que l'angle des côtes est attiré en arrière » (Malgaigne, Leçons d'orthopédie, p. 365). Une pièce du musée Dupuytren (n" 521) démontre bien ce fait. Elle est destinée à l'étude de la déviation des côtes en arrière et à faire comprendre la gibbosité et la déformation de la partie postérieure du tronc. On y remarque une saillie anormale des angles costaux de la troisième à la onzième

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côtes droites, surtout très-accusée dans les septième, huitième et neuvième. L'angle des côtes répond à la partie la plus saillante de la gibbosité. A gauche, l'angle costal est effacé ; les côtes sont plus ou moins transversales ; elles sont d'autant plus atrophiées qu'elles se rapprochent davantage du centre de courbure. Les espaces intercostaux sont rétrécis, tandis qu'ils sont élargis à droite. « Nous avons là, dit Malgaigne [loc. cit.), un moyen certain déjuger de la torsion du corps vertébral, ainsi transmise à l'extrémité d'une lige qui refoule les parties molles et peut être sentie à travers elles, tandis que le corps vertébral, quelle que soit sa déviation, reste plus ou moins profondément caché ; or, le premier effet de la torsion des corps devant nécessairement être le refoulement de la côte en arrière, et celui-ci étant en relation exacte avec le degré de la torsion, il est aisé de comprendre que la gibbosité ou bosse n'est duc qu'à ce refoulement des côtes et répond au niveau des saillies de leurs angles. » Ce sont encore ces saillies qui soulèvent l'omoplate, refoulent en arrière son extrémité inférieure et rendent ainsi l'épaule saillante, difformité que l'on traduit par épaule un peu forte.

Les déformations locales des côtes, nées sous l'influence du rachitisme, consistent en des nodosités siégeant à l'union de l'os et du cartilage ; elles sont trèsapparentes et situées régulièrement les unes au-dessous des autres, ce qui leur a valu le nom de chapelet rachitique. Elles sont dues sans doute à ce que l'ossification reste en arrêt, tandis que la prolifération préparatoire du cartilage continue de s'accomplir. C'est encore la raison pour laquelle les côtes peuvent ellesmêmes être le siège d'une tumétaction diffuse. Enfin, il n'est pas i-are de sentir, à travers la peau, de petites ostéophytes qui hérissent la surface de l'os. Ces productions correspondent évidemment à la suractivité localisée et passagère de la végétation périostique, pendant une certaine période du développement ostéogène.

Toutes ces affections des côtes ne sont nullement caractéristiques et ne suffisent pas, à elles seules, pour permettre de poser le diagnostic du rachitisme. Elles ne sont que la partie d'une grande manifestation morbide caractérisée par la déviation des autres os du squelette, le gonflement des épiphyses, l'incurvation des tibias, le ballonnement du ventre. C'est l'ensemble de ces symptômes qu'il faut reconnaître avant d'entreprendre une médication interne et le traitement orthopédique.

Sous le nom à' ostéomalacie sénile des côtes, Demarquay décrit une fracture spéciale, sous-périostique, se produisant sur plusieurs côtes à la fois. Ces caractères la sépareraient de la fracture ordinaire, qui s'observe du reste fréquemment chez les vieillards. Avant lui, Vulpiau et Charcot ont attiré l'attention de la Société de biologie sur des faits de ce genre, et Bouchard en a observé de semblables. Ils rapportent cette fragilité à un état cachectique général très-analogue à l'ostéomalacie de l'adulte, mais, pour Demarquay, « sa fréquence et ses caractères dans la vieillesse en font une affection à part, qui n'a point suffisamment fixé l'attention. »

Je pense que cette fracture est due à un état général qui n'a rien de spécial aux côtes et qui rentre dans l'étude de la fragilité des os. Celle-ci affecte, en effet, tous les os du tronc, du bassin, et quelquefois ceux des membres; de plus, l'anatomie pathologique de l'ostéoporose sénile n'est pas tellement différente de celle de l'ostéomalacie que l'on puisse en faii'e, au point de vue clinique, une maladie particulière.

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Enchondrômes. Parmi les tumeurs que l'on observe sur le squelette du Ihorax, les plus fréquentes sont les enchondrômes (chondrômes de Yuxhow) et leurs variétés. Les côtes ne sont touletois pas leur siège le plus habituel, car sur 104 cas rassemblés par Lebert 15 siégeaient sur la tête, 50 sur les membres inférieurs et 9 seulement sur le tronc. Les enchondrômes y sont, en outre, rarement primitifs, et se rencontrent plutôt dans les cas de généralisation soit dans les autres os, soit dans les parties molles. Sous ce rapport, les tumeurs cartilagineuses ont quelque analogie avec celles* qui se développent sous l'influence d'une diathèse, et même il n'est pas rare de voir l'hérédité jouer un certain rôle dans leur production. On conserve, dit Paget, dans le Norforlk and Norwich Hospilal, un encbondrôme du radius provenant d'un homme dont le fils présenta un encbondrôme du bassin, et l'on a vu, suivant Demarquay, sur trois générations successives, la production multiple d'enchondrômes sur diverses parties du squelette, notamment sur les tibias, sm- les côtes et l'avantbras.

Quoi qu'il en soit, ces chondrômes sont tantôt situés sur les côtes mêmes, tantôt sur leurs cartilages. Sur les côtes, ils se présentent sous la forme de tumeurs arrondies, dures, mais élastiques, à marche lente, non douloureuses, se développant surtout dans la jeunesse, ou tout au moins à cet âge qui précède la puberté.

Ces tumeurs peuvent s'ossifier ou demeurer purement cartilagineuses comme dans une pièce intéressante présentée à la Société anatomique en 1852. « Elle consistait en plusieurs tumeurs chondroïdes dont chacune enveloppait, comme une gaîne volumineuse ovoïde, chacune des cinq dernières côtes. Ces tumeurs étaient très-irrégulièrement bosselées sur toute leur surface. La coupe a montré : 1° que ces tumeurs, qui étaient très-dures, présentaient tous les caractères du tissu cartilagineux le plus pur; 2» qu'il n'y avait pas dans leur épaisseur vestige de tissu osseux. La portion de côte correspondante avait été complètement remplacée par du tissu cartilagineux. Dans une petite partie de leur étendue, ces tumeurs présentaient des cavités anl'ractueuses sans parois ou géodes, comme creusées dans l'épaisseur du cartilage et remplies par un liquide synoviforme ici transparent, là semblable à du blanc d'œuf épaissi. Les cartilages avaient donc subi dans quelques points un commencement d'altération consécutive » (Cruveilhier. Anat. pnth.).

Cette transformation de renchondrôme en kyste fluctuant a jni quelquefois induire le chirurgien en erreur. Ainsi, dans un encbondrôme du thorax présente à la Société' anatomique par Ducluzeau, le nombre des kystes était considérable et l'on trouvait au sommet de la tumeur un kyste assez volumineux pour contenir une quantité de liquide telle, que, par la ponction, on crut à l'existence d'une tumeur hydatique.

Les enchondrômes des côtes sont considérés comme n'ayant pas de tendance a récidiver après leur ablation. C'est sans doute par analogie avec des tumeurs semblables situées dans d'autres régions et qui sont devenues cancéreuses (observations de Paget, de Richet) que l'on a été porté à croire à la possibilité d'une pareilfe terminaison de l'enchondrôme costal. L'observation de Virchow, que cite Demarquay comme favorable à cette opinion, ne peut être considérée comme un chondi'ôme des côtes. C'est, ainsi que l'appelle Virchow, un chondrômeostéoïde de la paroi thoracique. « Un vieillard, dit-il, se présenta avec une tumeur dure de la paroi thoracique, atteignant presque le volume de deux poings et

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semblant partir des côtes. En raison de son siège profond et de sa dureté osseuse, on se borna à la scier aussi près que possible de sa base, mais il se développa un érysipèle et l'homme mourut. A l'autopsie, on trouva sur la plèvre de nombreux nodules également ossifiés, ainsi que dans les poumons. » Ici, l'auteur donne le détail de l'examen histologique de toutes ces tumeurs qui sont du chondrônie ostéoïde ossifiant; il les regarde comme un exemple frappant de la forme maligne de celui-ci, car on ne trouve même pas dans le cancer un o-enre plus grave de dissémination. « Mais ce qui me surprit le plus, ce fut de voir que la tumeur n'était en connexion immédiate avec aucune côte. Elle sortait d'un espace intercostal, s'étalait ensuite sous forme de champignon par-dessus les côtes voisines et était si intimement appliipiée sur elles (|u'elle semblait former un seul corps avec elles. Elle partait en réalité des parties molles intercostales Quelques cas d'enchondrôme de la paroi thoracique, cités dans la

littérature, ressemblent extrêmement à celui que je rapporte ici en tant qu'il s'agit du développement local. »

Nous citerons encore le fait curieux, publié par Paget, d'un chondrônie de la tête des côtes qui pénétra, par les trous intervertébraux, dans le canal médullaire, et produisit la compression de la moelle épinière et la paralysie. Signalons enfin, comme un exemple de siège exceptionnel des enchondrômes, la l'ace interne des c4es. Sur une jeune fille morte de fièvre typhoïde, Dufour trouva, à la face interne de presque toutes les côtes du côté gauche, des productions cartilagineuses, les unes rapprochées de la colonne vertébrale, d'autres au milieu, d'autres enfin près de l'articulation chondro-costale. C'étaient des végétations mamelonnées à leur base, atteignant un maximum de deux centimètres et demi à trois de longueur sur un et demi de largeur et de hauteur. Elles étaient situées entre le périoste et la surface des côtes.

Les enchondiômes qui ont pour siège les cartilages costaux sont, d'après VirchoYi , des ecchondivses (tumeurs cartilagineuses homologues). Parmi les cartilages permanents, ce seraient, pour cet auteur, ceux des côtes qui produiraient les plus grosses tumeurs de ce genre : aussi la description qu'il en donne mérite-t-elle d'être reproduite ici : « Le début de ces transformations se voit en ce que, dans la masse cartilagineuse existant à certains endroits, d'ordinaire immédiatement au-dessous de la surface, il se produit des végétations ; les cellules cartilagineuses se divisent, de la substance intercellulaire nouvelle se forme, la segmentation continue et la surface correspondante fait peu à peu saillie sous la forme d'un nodule arrondi et irrégulier. Le cartilage subit ici une croissance tout à fait analogue à celle des végétaux, en quelque sorte comme lorsqu'un arbre produit sur un de ses points un nouveau bourgeon, un nouveau rameau, une nouvelle racine. Les petites ecchondroses se rencontrent extrêmement souvent sur les cartilages costaux. Lorsque, chez les vieillards, on considère attentivement la surface des cartilages costaux, on les y voit souvent en grand nombre; la substance cartilagineuse semble quelquefois comme condylomateuse. Mais il est rare qu'elles revêlent la forme de véritables tumeurs, et alors même elles n'atteignent pas un volume plus considérable que celui d'une petite pomme » (Virchow, Path. des tum., t. I, p. 447).

A cet état, les ecchondroses ne sont qu'une curiosité anatomo-pathologique ; mais elles peuvent, comme les chondrômes proprement dits, prendre un grand développement et devenir complètement osseuses. « Notre collection, ajoute Virchow, possède un exemple très-caractéristique d'ecchondrose des cartilages cos-

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taux. Sur le cartilage de la dixième fausse côte est située une tumeur plus grosse qu'uue noix, qui procède évidemment du milieu du cartilage costal. Elle a une surface légèrement mamelonnée, renferme peu de cartilage hyalin, et est presque entièrement osseuse, de telle sorte qu'elle représente une exostose globuleuse du cartilage costal. »

On peut, à côté de cette observation, placer celle de Ch. Petit, publiée dans le Bulletin de la Société anatomique. Il s'agit d'un vieillard de soixante et onze ans, mort de broncho-pneumonie gauche, qui portait une tumeur à la partie supérieure gauche de la poitrine. Cette tumeur était immobile, très dure, absolument indolore, et avait doublé de volume depuis l'âge de vingt ans. A l'autopsie, tumeur hérissée de saillies, les unes arrondies, les autres plus ou moins pointues. Klle est implantée sur l'union de la troisième côte gauche avec son cartilage. Sa plus grande dimension est de douze centimètres et demi. Un grand nombre de fibres du grand pectoral s'insèrent à sa surface , elle est très-dure à scier. L'examen histologique, fait par Renaut, a démontré que c'était un chondrôme calcifié.

ExosTosES. Vidal (de Cassis) range les côtes parmi les os qui sont le plus souvent atteints d'exostoses, il en donne pour raison leur situation superficielle, mais ne cite aucun exemple. On peut dire plutôt que, lorsqu'il existe des exostoses costales, on en trouve en même temps sur d'autres points du squelette. Morel-Lavallée présenta à la Société de chirurgie, en 1849, un homme qui portait un grand nombre d'exostoses sur différentes parties du corps, dont l'une sur une côte, du volume d'une noix. Comme pour les tumeurs cartilagineuses, l'hérédité aurait une certaine influence sur la production de ces ostéomes : témoin le cas remarquable, cité par Paget, d'un enfant de six ans qui portait des exostoses sur le radius, l'humérus, l'omoplate, la cinquième et la sixième côtes, le péroné et la malléole interne. Marjolin cite encore un enfant de six ans qui portait un grand nombre de ces tumeurs, et, sur le côté droit de la poitrine, au niveau des troisième, quatrième et septième côtes, une petite exostose piriforme , un peu aiguë, non mobile. lîien de semblable n'existait du côté opposé.

Au contraire, les cas d'exostoses des côtes, isolées, sont rares, et l'on n'en trouve que peu d'exemples dans les recueils périodiques. Les plus intéressants sont ceux que Verneuil a présentés à la Société anatomique en 1854 et 1855. Dans l'un d'eux, l'exostose était située au devant des côtes. Elle était formée de deux saillies dirigées à l'encontre l'une de l'autre et reliant les deux premières côtes entre elles. A leur point de réunion, elles formaient une espèce d'amphiarthrose ou d'articulation peu mobile. Du volume d'une petite noix, cette tumeur se sentait à travers les parties molles non altérées. Dans le second cas, « l'exostose s'élève de la première côte droite dans l'espace sus-claviculaire, où elle comprime et rejette eu dedans le plexus brachial. L'artère sous-clavière se trouve prise entre le scalène antérieur et la tumeur. Ni ce vaisseau ni ceux qui en naissent ne sont altérés et ne diffèrent de leurs congénères du côté gauche. » Conformément à l'avis exprimé par Cruveilhier, Verneuil admet que cette exostose n'était que l'exagération d'une disposition normale, une apophyse de l'angle antérieur de la côte, et qu'elle servait à l'articulation de cet os avec la septième vertèbre cervicale. L'existence de cette articulation était manifeste. On pourrait donc considérer les cas de ce genre tout aussi bien comme des anomalies que comme des manifestations d'un état pathologique, car le premier

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surtout présente la plus grande analogie avec l'observation de Wenzel Gruber mentionnée plus haut {voy. le chapitre des Anomalies).

Les exostoses des côtes sont faciles à diagnostiquer par l'examen direct ; cependant il peut arriver qu'on méconnaisse la présence de celles qui, situées sous l'omoplate, sont inaccessibles au toucher. Quelques chinu-giens croient, dans ces cas, être éclairés par des frottements durs qui accompagnent les mouvements de l'épaule et qui se font sentir dans la région sous-scapulaire. Le ii décembre 1867, Boinet présenta à la Société de chirurgie un jeune homme qui avait des craquements non douloureux sous l'omoplate gauche quand il remuait l'épaule, et Demarquay, en citant l'observation de Boinet, signale un fait analogue qui lui est personnel et dans lequel le frottement était dû à la présence d'une exostose costale siégeant sous le scapulum. Ce phénomène de craquement n'est pas très-rare, et Terrillon en parle au long dans un mémoire publié dans les archives de médecine (1874). Il y rapporte, outre les siennes, des observations dues àGalvani,àVerneuil, à Guérin, mais il s'en faut que les frottements sous-scapulaires soient, dans ces faits, symptomatiques d'une exostose costale. « Il est certain, dit Terrillon, qu'un frottement aussi rugueux ne |)eut se passer qu'entre deux surfaces osseuses, et il n'est pas nécessaire de démontrer qu'il sera d'autant plus saccadé et rugueux que les surfaces seront elles-mêmes plus irrégulières. Or, pour que l'omoplate puisse arriver directement au contact de la surface osseuse des côtes, il faut une des deux conditions suivantes : ou bien une saillie anormale, existant à la surface des côtes ou de l'omoplate et perforant les muscles sous-scapulaire et grand dentelé, ou bien, au contraire, ces muscles primitivement atrophiés permettront un contact plus ou moins immédiat entre les deux surfaces, m Comme on le voit, le contact des deux os suffit; bien plus, un tel rapprochement entraîne le plus souvent la production d'une ou de plusieurs bourses séreuses qui se tapissent de produits cartilagineux ou sont remplies de grains riziformes. Le craquement en est la conséquence immédiate. Il ne faut donc pas conclure à une exostose costale, toutes les fois qu'on se trouve en présence de faits de ce genre. L'observation de Demarquay est la seule que l'on connaisse et les autres causes de bruits anormaux sous-scapulaires sont assez nombreuses pour qu'il soit rationnel d'admettre que ce sont elles qui les produisent le plus habituellement.

OsTÉopHïTE COSTALE PLEURÉTiQUE. Cette curiosité anatomo-pathologiquc a été signalée pour la première fois par Parise en 1849. 11 appelle ostéophyte costale pleurétique une production osseuse de nouvelle formation, développée à la face interne d'une ou plusieurs côtes sous l'influence de l'inflammation de la plèvre. Cette production morbide modifie la forme des côtes et atteint son plus haut degré de développement dans les pleurésies chroniques avec pseudo-membranes et aifaisseraent plus ou moins notable du côté malade. Elle constitue alors une côte surajoutée, concentrique à la côte primitive, de telle sorte que cet os a perdu sa forme aplatie pour devenir prismatique et triangulaire. Dans les pleurésies générales on voit quelquefois cette ostéophyte occuper toute l'étendue de plusieurs côtes ; dans les cas d'épanchement circonscrit, elle n'existe que sur les portions correspondantes des côtes. C'est sur les côtes moyennes qu'elle est le plus développée; les cartilages costaux en sont complètement dépourvus. Suivant Parise, l'ostéophyte costale n'est qu'un des effets du rayonnement de l'inflammation pleurale qui se transmet au périoste, comme elle se transmet au péricarde, comme elle pénètre jusqu'au péritoine à travers le diaphragme. Cette irra-

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diation se traduit d'abord par l'épaississement, l'infiltration, l'injection vasculaire du périoste, bientôt suivis de son décollement. Entre lui et l'os apparaît, en effet, une couche liquide gélatineuse dans laquelle se développent des granulations osseuses qui se superposent en coucbes adhérentes à la surface de l'os et du périoste et sont en communication vasculaire avec l'un et avec l'autre. Alors commence le travail de raréfaction du tissu diploïque de la côte primitive ; la résorption des couches profondes de l'ostéophyte s'opère, puis, celle de la lame compacte appartenant à la face interne de l'os primitif s'étant effectuée, il se fait une fusion intime des deux os en un seul. L'os nouveau ne diffère de l'ancien que par sa forme et son volume.

On peut, très-vraisemblablement, ranger dans la catégorie des faits signalés par Parise la pièce présentée par Vauthier à la Société anatomique ; seulement, ' dans ce cas, la disposition était différente : l'ostéophyte s'étendait de la deuxième à la dixième côtes droites, reliant toutes ces côtes entre elles et occupant, sous forme d'arête osseuse, l'épaisseur de la plèvre.

Ces transformations ne sauraient être reconnues pendant la vie et elles intéressent plutôt l'anatomo-pathologiste que le clinicien.

Camcer. Rarement primitif, le cancer des côtes est presque toujours l'expression de la diathèse cancéreuse. C'est, du reste, de toutes les tumeurs costales la moins fréquemment observée. Quand le cancer est ainsi consécutif à une généralisation, il appartient d'ordinaire à la variété encéphaloïde, comme l'indiquent les faits signalés par Castclnau ; homme de quarante ans, cancer encéphaloïde sur les côtes, en même (emps que sur plusieurs autres os et dans divers organes (Soc. anatom., 1843); par Carrière : tumeur sur la quatrième côte gauche, une autre sur la dixième côte droite, d'autres sur la colonne vertébrale ; examen histologique fait par Ranvier, cancer encéphaloïde (Soc. anatom., 1864) ; par Bourdon : cancer encéphaloïde des côtes et dans divers organes (Soc. anatom., 1872). Dans cette dernière observation, le cancer des côtes survint api'ès un cancer du sein. Cette relation est fréquente ; on conçoit en ■ effet que les tumeurs malignes du sein, celles de la plèvre et du poumon, se propagent aisément au squelette qui les touche. Tout le monde connaît l'opération de Richerand, qui, venant d'enlever un cancer du sein, se trouva en face d'un cancer des côtes et mit à découvert le cœur enveloppé de son péricarde.

Le cancer primitif des côtes est assez rare pour qu'on n'en puisse recueiUir qu'un nombre très-restreint de cas. Ce sont des ostéosarcomes. En voici trois exemples dus à Warren, à Richet et à Humbert. La tumeur enlevée par Warren siégeait sur la neuvième côte, mais s'était développée au point de recouvrir les septième, huitième, neuvième et dixième côtes, chez un homme de trente ans. Elle était dure, sensible, mais non douloureuse. L'opération montra qu'elle n'avait intéressé que la neuvième côte, os et cartilage, mais elle avait contracté des adhérences avec la plèvre et le diaphragme.

Dans l'observation de Humbert, il s'agit d'un homme de quarante-sept ans, entré le 20 avril 1870 à Lariboisière, dans le service de Verneuil, avec le diagnostic de hernie du poumon. La tumeur allongée transversalement (8 centimètres de long sur 5 de large), d'un relief peu prononcé, était située en arrière, un peu au-dessous de l'angle de l'omoplate droit. Elle était dure, non fluctuante, irréductible, ne subissait aucun changement pendant les mouvements d'inspiration et d'expiration. Les côtes semblaient se perdre dans sa masse. Peau saine et mobile. Mort k la suite de symptômes cérébraux survenus plus

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tard. « L'autopsie montra que la tumeur du thorax s'était développée dans le tissu osseux ; la côte qui lui avait donné naissance avait complètement disparu dans son épaisseur. A la coupe, elle est d'un blanc grisâtre, assez dure, et le rasoir est arrêté par de fines trabécules osseuses qui ont seules persisté dans la masse morbide. Elle fait saillie sur la plèvre, mais celle-ci est saine; il n'y a pas d'épanchement pleurélique. »

Le fait suivant a été observé par Richet à la Pitié en 1863. Une femme de soixante et un ans, journalière, entra dans sou service le 8 juillet. Bonne santé habituelle. Au mois de décembre dernier, violentes douleurs dans tout le membre thoracique droit sans tumeur apparente. Diagnostic : névrali;io. Au mois de février, œdème du membre, puis tumeur dans le creux sus-claviculaire ; traitement antisyphililique; cachexie, morte de diarrhée coUiquative le iSaoût. (( A l'autopsie, on découvrit une tumeur qui, commençant en avant de l'extrémité antérieure des deux premières côtes, s'étendait jusqu'à l'angle jiostérieur de ces mêmes os; au niveau de l'aisselle, la tumeur avait envahi le corps de la troisième côte, dans une longueur d'environ six centimètres. La tumeur ne faisait qu'une légère saillie sur le côté externe de la paroi thoracique ; mais elle devenait plus saillante au niveau de la partie moyenne de la clavicule. Du côté interne, le volume de la tumeur était considérable et elle faisait saillie dans la cavité thoracique ; en haut, elle remplissait le creux sus-claviculaire et on voyait un prolongement s'étendant sur le côté externe de la colonne vertébialc jusqu'au niveau de la partie moyenne du corps de la cinquième vertèbre cervicale. Le tronc de la tumeur tendait sur ses limites à se confondre avec les organes voisins et à les infiltrer de sa substance ; c'est ainsi qu'au côté externe de la tumeur les muscles pectoraux, qui étaient atrophies, renfermaient au milieu de leurs faisceaux les noyaux de substance que leur envoyait la tumeur ; cette dernière, du côté de la cavité thoracique, adhérait si intimement au lobe supérieur du poumon droit, qu'il était impossible do déterminer la limite exacte entre le tissu pulmonaire et celui du néoplasme. 11 était traversé par les nerfs du plexus brachial, par l'artère et la veine sous-clavières. Les nerfs étaient sains, le calibre de l'artère diminué, la veine oblitérée. La substance osseuse de la partie des côtes comprise dans la tumeur avait complètement disparu; la portion inférieure de la partie moyenne de la clavicule était aussi détruite et son périoste envahi par la dégénérescence. Comme le centre de la tumeur occupait à peu près le corps de la première côte, on pouvait admettre qu'elle avait débuté par cet os et qu'elle s'était étendue de là aux parties voisines. Les ganglions de l'aisselle étaient hypertrophiés, sans présenter la dégénérescence cancéreuse ; ceux du thorax étaient sains. »

§ IV. Médecine opératoire. RÉSECTIONS. La résection des côtes est probablement une des plus anciennes opérations de la chirurgie. Li.'franc prétend même qu'elle est en usage chez les Indiens de temps immémorial ; mais l'absence de documents ne nous permet ni de confirmer ni d'infirmer cette assertion. Sans remonter aussi haut, nous en trouvons dans Celse une indication nettement posée : Soient autem inler costas fistulœ subter exire. Quod ubi inci^ dit, eo loco costa ah utraque parte prœcidenda et eximenda est, ne quid intus corrwptum relinquatur.

C'est en se guidant sur le même principe que Galien a enlevé plusieurs fois avec succès des portions de côtes cariées et des côtes entières, et nous avons vu,

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d'autre part, en étudiant les fractures compliquées, que Soranus recommandait la résection dans les cas où l'un des fragments restait implanté dans le poumon.

11 faut cependant arriver jusqu'à l'époque de la Renaissance pour voir cette opération entrer franchement dans le domaine de la chirurgie, et encore ne paraît-elle avoir été pratiquée d'une façon bien authentique qu'à partir du milieu du dix-septième siècle où elle fut exécutée par Marc-Aurèle Séverin et par Aymar de Grenoble.

Au dix-huitième siècle, elle fut formellement conseillée par Levacher, Suif, J.-L. Petit, Du Verney, Yerduc, la Peyronie, Hérissant, Desault, Moreau, etc.; mais, excepté quelques rares réalisations sur le vivant, telles que celles de Suif, de Levacher, de Moreau, tout se borne à peu près à quelques recommandations écrites ; l'ère des résections commençait à peine.

Avec le dix-neuvième siècle, nous voyons les faits se multiplier : quelquesuns présentent même des exemples d'une audace allant presque jusqu'à la témérité, et c'est par centaines qu'il faudrait accumuler les noms des opérateurs, si l'on voulait établir une liste complète des chirurgiens qui ont pratiqué la résection d'une ou de plusieurs côtes ; encore devrait-on y joindre ceux qui l'ont exécutée sur les animaux dans un but d'expérimentation. Gunther a pU établir une statistique comprenant soixante-dix opérations de ce genre. J'ai cherché, de mon côté, à en rassembler un certain nombre, et il m'a été facile d'en réunir quarante-quatre cas, dont je donne le résumé dans le tableau p. 114 et suiv.

Demandons-nous d'abord quels sont les cas dans lesquels le chirurgien peut être conduit à pratiquer une résection des côtes, en d'autres termes, quelles sont les indications de l'opération. En raisonnant d'après les faits publiés jusqu'à ce jour, ces indications peuvent être rangées sous les chefs suivants : 1" corps étrangers ; 2" fractures ; o" pseudarthroses ; 4° hémorrhagies ; 5» carie ou nécrose; 6» tumeurs de diverses natures ; 7" névralgie; 8" erapyème.

Corps étrangers. Les corps étrangers peuvent occuper trois sièges différents : ou ils sont implantés dans une côte, ou ils sont enclavés dans un espace intercostal, ou bien ils ont traversé complètement la paroi et sont logés dans la cavité thoracique. Ils sont aigus ou mousses; les premiers sont des pointes de flèche, des pointes de couteau, les autres sont le plus ordinairement des balles. Les pointes pénètrent dans la substance même de la côte et y restent fichées plus ou moins solidement; tantôt elles n'ont pas dépassé les limites du tissu osseux ou cartilagineux ; d'autres fois elles font saillie du côté de la plèvre et piquent le poumon. Les balles sont quelquefois logées tout entières dans une côte, mais le plus souvent c'est dans un espace intercostal qu'on les rencontre.

Quelle que soit la situation de ces différents corps étrangers, il est évident qu'on doit tout d'abord chercher à les extraire. Chacun connaît le moyen employé par Gérard pour débarrasser un blessé d'une pointe de couteau qui piquait le poumon et dont l'autre extrémité s'était brisée au raz de la côte où elle était très-solidement implantée. Gérard incisa l'espace intercostal le plus voisin, in. troduisit dans la cavité pleurale son doigt armé d'un dé à coudre et repoussa la pointe de dedans en dehors. Si je cite, après tant d'autres, cet exemple devenu classique, c'est simplement pour faire observer qu'il prouve, de la part du chirurgien, plus d'ingéniosité que de prudence, et pour engager mes lecteurs à ne pas le suivre.

Lorsque les corps étrangers offrent une prise à l'extérieur, quelque petite

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qu'elle soit, c'est par l'extérieur qu'il faut les extraire : les balles au moyen des pinces ou du tirefond, les autres au moyen de [liiiccs (juelconques, cL à la rigueur avec une tenaille de maréciial, ainsi que le fil A. l'arc sur François do Lorraine. Afin d'éviter que les pinces ne glissent sur le métal, Percy l'ecommande d'en entourer les mors d'une ficelle ou d'un petit ruban de fil. Si l'on pouvait se procurer un étuu à main, ce serait encore le meilleur et le plus solide instrument à employer.

Mais il arrive, dans certains cas, que la saillie extérieure est nulle ou insuffisante. Faudra-t-il alors suivre le conseil de Veipean, trépaner la côte et enlever le corps étranger en même temps que la rondelle osseuse, ainsi que l'a fait Malle pour extraire une pointe de couteau implantée dans la cinquième côte? Je ne le pense pas, car on s'exposerait ainsi à ouvrir la plèvre. Tous les chirurgiens sont d'accord aujourd'hui pour reconnaître qu'avant d'en venir à ce parti extrême, on doit essayer de ruginer la face externe de la côte autour du corps étranger, jusqu'à ce qu'on ait obtenu une saillie suffisante pour pouvoir cm[)loyer les pinces. Quant à ouvrir, de parti pris, la cavité thoracique à l'exemple de Gérard, il est à espérer que personne aujourd'hui ne serait assez dénué de sens pratique pour tenter l'aventure.

Lorsqu'il s'agit d'extraire un projectile enclavé dans un espace intercostal, on jieut quelquefois écarter les deux côtes voisines de layon à se donner du jeu; mais, si l'on opère tardivement, après le retrait du thoiax, dans un cas de plaie pénétrante ancienne, les espaces intercostaux sont parlois (ellement rétrécis qu'il peut être nécessaire de les agrandir. Dans un cas semblable, Larrey coupa le bord supérieur de la côte avec un couteau lenticulaiie et s'arrêta avant d'atteindre le bord inférieur, afin de ménager l'artère interi;ostale. Si l'on n'obtenait pas unécartement suffisant en agissant ainsi, on pourrait réséquer une portion de côte.

Fractures. Malgré l'opinion généralement adoj)tée par les auteurs du siècle dernier, il me paraît difficile d'admettre qu'on soit autorisé à pratiquer une résection lorsque, dans une fracture sans plaie, l'extrémité de l'un des fragments accroche le poumon et n'en peut être dégagée par les moyens ordinaires. Je sais bien qu'à la rigueur on peut accepter l'opération comme pis aller, je l'ai moi-même laissé à entendre lorsque j'ai parlé des fractures compliquées, mais c'est à la condition expresse que l'implantation des fragments déterminera des accidents graves, susceptibles de mettre en danger la vie du blessé. Dans les plaies pénétrantes de poitrine, la question est tout autre ; la plèvre se trouve alors nécessairement ouverte, et l'on doit avoir surtout en vue de simplifier la plaie autant qu'il est possible.

Le Brilish Médical Journal de 1857 contient un fait curieux de fracture compliquée, dans lequel le chirurgien n'eut qu'à compléter la résection commencée par un soc de charrue. Un enfant de quinze ans fut renversé par un cheval attelé à une charrue et fut gravement atteint par le soc de cet instrument. Il présentait une énorme plaie transversale au niveau de la neuvième et de la dixième côte droite ; cette dernière, brisée et arrachée, ne tenait plus au reste du corps que par son extrémité cartilagineuse. La moitié supérieure du iom était dénudée, en même temps que le diaphragme et une partie du poumon droit. Un fragment de foie du volume d'un schelling avait été arraché. Comme le chaval avait traîné pendant environ cent pas l'enfant embroclié par le soc, il existait encore de nombreuses contusions sur d'autres points du corps. Le blessé

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