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le domaine de l'artère optique fut affecté de ce symptôme jusqu'au moment de la mort (Raymond). Foot de Dublin a trouvé des lacunes du corps strié. Le pied de la couronne rayonnante, les noyaux lenticulaires et caudés des deux côtés présentaient des foyers de ramollissement chez un vieillard atteint depuis longtemps d'accidents choréiformes. Magnan a signalé dans les mêmes conditions une hémorrhagie d'un des pédoncules cérébraux à son insertion sur la couche optique ; nous avons vu nous-même la coïncidence de l'hémicliorée avec un abcès du pont de Yarole et une tumeur cérébrale.

3° Cervelet. Bulbe et moelle épinière. Shute a noté une hémorrhagie d'un des pédoncules cérébelleux. Dans un cas de Lewis, le cervelet était en grande partie détruit par une lésion analogue, de plus le sang pénétrait jusque dans l'aqueduc de Sylvius; dans un cas de tumeur bulbaire que j'ai observé il y avait des mouvements choréiformes en même temps que de la titubation et des vomissements. Frerichs dit avoir rencontré une chorée consécutive à la compression du bulbe par l'apophyse odontoïde; d'après Broadbent, une tumeur grosse comme un haricot située au voisinage du renflement dorso-lombaire aurait produit les mêmes symptômes.

Nous ne faisons que commencer l'étude de l'anatomie pathologique et nous nous trouvons déjà en présence des faits les plus singuliers. Ce serait bien autre chose, si nous n'eussions point borné nos recherches à la période contemporaine. Est- il possible, en pareille occurrence, de hasarder une opinion sur le siège et la nature? Voici ce que j'écrivais en 1876, à propos de l'hémicliorée praî- ou posthémiplégique : (( M. Charcot, dans sa leçon sur ce sujet, a indiqué comme siège probable d'un faisceau irrité les fibres qui, dans la couronne rayonnante, se trouvent à côté et en avant de celles qui servent de voie aux impressions sensitives ; c'est la conclusion à laquelle nous avons été conduit par l'étude attentive des nécropsies rapportées plus haut. Dans presque toutes, il est expressément noté que le pidvinar, partie postérieure de la couche optique, est détruit, ainsi que les fibres de la couronne rayonnante qui l'abordent et celles qui en partent; en même temps est lésé l'ensemble du faisceau en rapport avec cette partie postérieure de la couche optique et dont les fibres précédentes ne sont qu'une émanation ».

Cette solution provisoire se rapportait non pas à la chorée essentielle, mais à une variété de spasmes unilatéraux accompagnant ou suivant parfois l'hémiplégie. Nous allons voir si l'analyse d'autres faits va nous permettre de la généraliser.

II. Lésions trouvées a l'autopsie des individus morts dans le cours de la CHORÉE. Encéphale. Sur les 80 observations que renferment les tableaux, 19 sont muettes, relativement à l'état du cerveau et de ses enveloppes, 3 mentionnent leur intégrité absolue, les 58 autres parlent d'altérations de la substance nerveuse ou des méninges.

L'hyperémie a été la lésion rencontrée le plus souvent. La plupa rt des auteurs se sont bornés à dire qu'il y avait une congestion notable de la pie -mère et des parties sous-jacentes ; nous avons réuni ces indications qui, souvent, manquent de précision , sous l'abréviation commune d'hyperémie méningoencéphalique : nous trouverons cette mention sans autres détails 19 fois dans les tableaux; une fois, on dit que la congestion portait sur la substance grise; deux fois, Ogle l'a vue siéger uniquement sur la protubérance et le bulbe (Obs, 26 et 40). Dans 2 autres cas appartenant à Dickinson, la lésion était loca-

Ai)! DANSE DE SAINT-GUY.

lisée dans le corps strié (Obs. 73 et 79) ; dans le dernier, il y avait en outre du sang dans les espaces sous-arachnoïdiens.

Dans 3 observations, l'hyperémie méningée, siégeant exclusivement sur la pie-mère, a été spécifiée. A ces faits on doit en ajouter 1 de Lelion et i de Ogle. Dans le premier, la congestion portait sur la dure-mère (Obs. 17), étroitement adhérente au crâne, et sur les deux autres méninges; chez le sujet de Ogle, au contraire, tout était limité à la pie-mère cérébelleuse. Nous avons donc en tout 37 cas, dans lesquels on n'a trouvé à l'examen nécroscopique des organes iatra-cràniens qu'une hyperémie plus ou moins étendue et plus ou moins intense.

Le ramollissement a été noté i4 fois; dans 1 cas, il portait exclusivement sur le cervelet {S. Kirkes, Obs. \).

Six observations parlent de lésions analogues, en général étendues, mais sans indiquer leur siège précis ; 6 fois, la substance des circonvolutions a été intéressée. Dans le fait de Thompson (Obs. 16), la voûte à 3 piliers, le septvm lucidum et les tissus voisins étaient ramollis. Une des observations de Tuckwell parle de plusieurs plaques à la surface de l'hémisphère droit et d'un foyer étendu. Vers l'extrémité postérieure du lobe postérieur du même côté, Kelly a vu les deux corps striés ramollis, la lésion était plus prononcée à gauche. Il y avait en outre de ce côté deux kystes sanguins peu volumineux dans (Obs. 53 bis) le voisinage de la portion détruite.

Cinq fois on a pu constater, dans les vaisseaux encéphaliques, la présence de l'embolus. A l'autopsie d'un des malades de Tuckwell, on trouve des caillots blanchâtres qui oblitèrent complètement les branches des cérébrales se rendant aux foyers de ramollissement (Obs. 27).

Un individu, pris brusquement d'accidents asphyxiques, tombe dans le coma et succombe en moins de vingt-quatre heures ; à l'autopsie, l'attention de Ogle est attirée de ce côté et il constate de l'ischémie de l'encéphale; la mort avait été trop brusque pour que le tissu nerveux fût altéré profondément. L'examen des artères de la base expliqua tout : elles contenaient des caillots volumineux, à peine décolorés, qui en oblitéraient complètement la lumière (Obs. 43). Stabell a trouvé des embolies dans la carotide interne, l'artère du corps calleux et la sylvienne gauche (Obs. 49); Gray, dans les vertébrales, le tronc basilaire et la cérébrale moyenne (Obs. 51); Murchison, dans la vertébrale et la carotide interne (Obs. 52).

11 est vrai que dans plusieurs autres cas on n'a rencontré rien ou presque rien dans les vaisseaux, Tuckwell, qui avait eu, l'un des premiers, l'idée de rechercher l'embolus, et qui avait réussi une fois, comme nous l'avons vu, à le voir sans trop de peine, fut moins heureux dans un autre cas. 11 y avait deux foyers symétriques de ramollissement au centre des lobes moyens ; la lésion du côté droit était même plus avancée que celle de gauche. L'auteur vit autour des artères une dégénérescence granuleuse prononcée, mais point de caillot dans leur intérieur (Obs. 48). Le fait de Kelly présente avec celui-ci une frappante analogie. Il y avait également des lésions symétriques à différents degrés; elles siégeaient dans les corps striés ; on trouva les parois des artérioles et des capillaires dans un état de dégénérescence graisseuse avancée ; on put même constater la thrombose de quelques-uns de ces vaisseaux, mais on ne rencontra absolument rien qui pût faire songer à l'embolie {53 bis).

En revanche, 14 individus atteints de ramollissement avaient en même-

temps des affections du cœur, le plus souvent valvulaires; 5 fois seulement aucune lésion cardiaque n'a été mentionnée (Obs. \, 8, 9). Comme il s'agit de faits déjà anciens, il est possible qu'il y ait des lacunes dans les relations d'autopsie.

L'encéphalite chronique a été signalée par Meynert, Elischer et Dickinson. Les faits sont peu nombreux sans doute, mais ils sont extrêmement intéressants, à cause de l'exactitude avec laquelle ils ont été observés et de la précision des descriptions microscopiques. Dans tous ces cas, il s'agit de pldegmasies byperplasiques et scléreuses, propagées parfois à la moelle et aux nerfs périphériques.

Les lésions présentaient assez de ressemblance pour qu'on pût croire que les processus avaient été sensiblement les mêmes. Meynert constate un affaissement des circonvolutions : au microscope, il reconnaît des changements portant sur les noyaux gris de l'insula, sur les corps opto-striés, sur les tubercules quadrijumeaux et la substance grise qui entoure l'aqueduc de Sylvius. Partout les lésions étaient identiques; elles étaient constituées par une altération des cellules nerveuses, dont le protoplasma était dégénéré, et qui présentaient une sorïe d'intumescence hyaline; par une prolifération des éléments conjonctifs en voie de segmentation (Obs. 45).

Elischer a noté la dégénérescence graisseuse et pigmentaire des cellules des ganglions encéphaliques et de l'insula; le tissu conjonctif interstitiel présentait çà et là des petits extravasats sanguins (Obs. 35).

Un des malades de Dickinson avait également des foyers d'hémorrhagie punctiformes dans l'épaisseur de la couche optique, dont les artérioles et les capillaires étaient obstrués ; en outre, on trouvait à la base plusieurs plaques de sclérose.

Dans tous ces cas, il s'agit de chorées n'ayant présenté rien d'extraordinaire, abstraction faite de leur intensité et de leur gravité. La malade de Meynert était une jeune fille de seize ans, chez laquelle les mouvements spasmodiques étaient apparus peu après une piqûre de l'un des doigts (Obs. 45) ; celle d'Elisclier, une femme enceinte, âgée de vingt-deux ans, ayant eu déjà la chorée à huit et à seize ans; les mouvements étaient plus prononcés à droite : elle mourut de péritonite puerpérale (Obs. 55).

Un des faits de Dickinson est relatif à un enfant de treize ans, ayant eu également plusieurs attaques de chorée et de rhumatisme (Obs. 70) ; un autre concerne un homme de cinquante-quatre ans, dont les spasmes étaient plus marqués à gauche; il y avait chez lui de la sclérose dans tous les départements nourris par les cérébrales.

Signalons encore les ecchymoses sous-méningées, les liémorrhagies dans la cavité de l'arachnoïde, dont les observations renferment quatre exemples, l'épaississement de la pie-mère, noté par Cl. de Boyer (Obs. 56), la présence de plaques calcaires dans les plexus choroïdes (Boscredon, Obs. 7) ; l'ischémie et l'œdème du cerveau, mentionnés par Steiner ; l'asymétrie et la différence des densité des deux hémisphères (Weir et Aitken).

Six fois les lésions ont intéressé le cerveau seul, 20 fois le cœur en mêm^ temps que lui, 24 fois le cœur et les centres nerveux.

Moelle. On l'a trouvée intéressée chez 31 individus; 5 fois seulement les observations ne relatent aucune lésion encéphalique; 15 donnent des lésions analogues des deux porlions de l'axe cérébro-rachidien ; enfin, 15 des lésions difiérentes.

La première catégorie est constituée par un ramollissement limité de la portion dorsale (Ogle, Obs. 54), une hyperémie isolée, signalée par Thompson (Obs. 54) ; enfin, un ramollissement cervico-dorsal rencontré par Dickinson, dans un cas où l'encéphale était sain.

9 fois, il y avait en même temps hyperémie du cerveau et de la moelle. Dans les cas de Meynert et d'Elischer, déjà cités, la sclérose et la dégénérescence des cellules nerveuses furent rencontrées dans ces deux organes; la première des observations de Tuckwell relate une identité absolue. On avait trouvé un ramollissement embolique du cerveau ; il y avait en même temps plusieurs foyers de ramollissement dans la moelle avec des embolies dans les vaisseaux correspondants; l'ischémie cérébrale constatée par Steiner était accompagnée d'ischémie médullaire.

A l'actif des lésions disparates, nous trouvons 13 observations : une de FuUer et une autre de Ogle (Obs. 11 et 37) parlent de petits foyers hémorrhagiques à la surface de la dure-mère spinale, ou entre ces membranes et le périoste vertébral. Dans les observations 12, 42, 72, 76 et 79, dues à Senhouse Kirkes, à Ogle et à Dickinson, il y avait également de petites hémorrhagies anciennes avec des dégénérescences granuleuses périvasculaires, lorsque l'on n'avait rencontré dans l'encéphale autre chose qu'une hyperémie plus ou moins étendue. Clausel de Boyer a vu une méningite néo-membraneuse au niveau du renflement cervical, accompagnant l'épaississement de la pie-mère cérébrale signalé plus haut. Steiner a noté de l'anémie médullaire en même temps que de l'œdème et de l'hyperémie du cerveau (Obs. 26) ; enfin, la présence d'une quantité exagérée de sérosité dans le canal épendymaire a été signalée par Dickinson.

iVer/'s périphériques. Elischer a trouvé au microscope, dans le sciatique et le médian du côté droit, des désordres analogues à ceux qu'il avait déjà rencontrés dans l'encéphale et la moelle. Les vaisseaux étaient volumineux et remplis de sang; il y avait même de petites exsudations hémorrhagiques ; par places, la gauie médullaire semblait granulée; ailleurs, elle avait subi une altération vitreuse : sa consistance était molle, on ne distinguait plus les cylindres-axes que par leur teinte un peu sombre. C'est le seul observateur qui ait songé jusqu'ici à examiner les nerfs périphériques.

Cœur. Les faits contenus dans nos tableaux mettent en évidence les l'elations signalées déjà par les observateurs français et étrangers, ils tendent à démontrer que dans les chorées mortelles le cœur est presque toujours pris ; les adhérences des deux feuillets du péricarde, les dépôts récents sur l'un ou sur l'autre, ont été notés souvent ; mais la lésion prédominante, celle qui a été le point de départ de beaucoup d'accidents ultimes, c'est l'endocardite valvulaire et ses suites.

Organes divers. Nous n'avons rien à dire du tube digestif, dont les lésions ont presque toujours été accidentelles et sans rapport avec la chorée.

Nous ne ferons qu'indiquer les hémorrhagies intra-musculaires signalées par Kirkes (Obs. 12), l'hyperémie des deux reins assez fréquente, les embolies que Tuckwell et Stabell ont vues dans les dernières subdivisions de la rénale ; la néphrite interstitielle notée seulement par Dickinson; les noyaux hémorrhagiques de la base des poumons vus par Ogle ; enfin la dégénérescence amyloïde du foie et des reins.

La statistique précédente a, sans aucun doute, de nombreuses imperfections ;

elle renferme plus d'une observation incomplète; les auteurs portaient leur attention tantôt sur le cerveau, tantôt sur le cœur; les examens microscopiques sont peu nombreux. Ce serait lui demander beaucoup que d'essayer d'en tirer des conclusions positives ; malgré ses défauts, elle a cependant l'avantage de nous prémunir contre les solutions brillantes, mais hasardées; un seul fait parût-il démonstratif comme ceux de Tuckwell, de Meynert, etc., ne prouve absolument rien ; un autre moins complet, moins bien observé peut-être, suffît pour faire échec à une théorie si ingéniense qu'elle soit.

Que déduisons-nous donc des tableaux et des réflexions consécutives ?

1° Que les individus ayant succombé dans le cours d'une chorée qui, pendant la vie, semblait simple, les lésions du cerveau et du cœur sont les plus communes de toutes.

2" Que les désordres limités à l'encéphale sont rares ; le plus souvent la moelle et le cœur sont atteints en même temps.

5° Que l'hyperémie est surtout fréquente ; puis vient le ramollissement, puis l'encéphalite chronique.

4° Que le mécanisme du ramollissement est souvent facile à établir; presque toujours il y a des dépôts sur les valvules, plusieurs fois même on a découvert l'embolus dans les vaisseaux encéphaliques.

5° Qu'à l'exception de cette dernière lésion on n'a presque jamais rencontré rien qui soit comparable à ce que nous avons vu dans les états choréiformes symptomatiques.

Voilà les faits dans leur simplicité : ils sont loin de satisfaire entièrement l'esprit, et la part reste belle pour les amateurs d'hypothèses.

Nous avons déjà vu des discussions nombreuses pour ce qui touche à l'étiologie ; ce sera bien autre chose à propos de la nature même du processus. Il existe une théorie organique, séduisante entre toutes, celle de l'embolie ; une théorie humorale, professée par Sée et que Dickinson n'est pas loin d'adopter, une théorie psychologique, celle de Sturges; une théorie mécanique sur laquelle Hayden base sa thérapeutique ; une théorie qui rapporte tout à l'irritation, enfin la théorie optique. Ajoutons les vues relatives au siège ; pour les uns, tout se passe dans les noyaux encéphaliques ; pour les autres, l'axe cérébro-spinal est intéressé en totalité ; certains auteurs n'admettent que des chorées réflexes, d'autres que des chorées symptomatiques. On peut juger combien la confusion est grande.

A. La THÉORIE DE l'embolie a été la conséquence logique des doctrines qui rattachent toutes les chorées à des affections du cœur. Nous savons qu'elles ont pris naissance en Angleterre, que Bright, et plus récemment S. Kirkes, les ont défendues avec une conviction absolue. En même temps que des lésions valvulaires, on trouvait des désordres presque toujours identiques dans l'encéphale : ramollissement du corps opto-strié, des circonvolutions, parfois encéphahte de voisinage. Rapprochant ces faits, Jackson regarda à juste titre le second comme la suite du premier.

Tuckwell a vu, en 1861, dans le service de Trousseau, à l'Hôtel-Dieu de Paris, un individu mort de chorée grave, chez lequel on n'a trouvé d'autres lésions que des végétations friables sur la mitrale. Pendant l'été de 1862, il constate la même chose à l'autopsie d'une femme atteinte de chorée gravidique, qui succombe à l'hôpital général de Vienne. En Angleterre, Monckton avait publié l'année précédente une observation dans laquelle il y avait une obstruction embo-

496 uiViNOti Vi^ SAliNT-GUY.

lique de l'iiumérale, ayant pour origine une lésion valvulaire de même

nature.

Ces faits conduisirent Tuckwell à rejeter une partie des données admises jusqu'alors, et à formuler des conclusions réservées et peu discutables.

1" Quand une chorée se termine par la mort, la présence des végétations sur les valvules cardiaques est de règle lors même qu'on n'entend aucun souffle pendant la vie.

2" Celles-ci peuvent être détachées et lancées dans la circulation. Le ramollissement encéphalique est dans ces conditions la conséquence de l'obstruction des cérébrales ; le ramollissement médullaire est dh à une oblitération analogue des artères spinales.

Jusque-là tout allait bien ; par malheur les faits étaient si probants qu'ils ouvraient la voie aux hypothèses. Tuckwell, le comprenant, a soin de^mettre en garde les observateurs qui le suivront contre toute exagération. « On se demandera naturellement si l'on ne peut assimiler aux cas graves les cas légers dans lesquels nous ne pouvons faire l'examen nécroscopique des organes; une telle généralisation serait aujourd'hui prématurée ».

C'est précisément cette généralisation qui constitue la Ihéoi-ie de l'embolie, théorie fort discutable, dit Jaccoud.

Tous les individus ayant sur les valvules des végétations susceptibles de se détacher seraient menacés au même titre de ramollissement et de chorée ; si l'embolus est assez volunaineux pour obturer une branche importante, la première lésion se produit; si, au contraire, des fragments insignifiants, presque granuleux, se détachent, les dernières ramifications artérielles et les capillaires seront seuls oblitérés. Ces thromboses des petits vaisseaux amènent dans le voisinage des zones irrégulières d'anémie, d'encéphalite ; parfois de petits infarctus. Les désordres moteurs sont consécutifs aux troubles circulatoires du cerveau, lorsque les lésions sont peu prononcées et bien limitées, on a affaire à des chorées légères. Les cas graves correspondent à des altérations étendues, mais le plus souvent réparables ; voilà toute la théorie. Sa simplicité est certainement séduisante. Acceptée rapidement par les médecins anglais, elle fit aussi vite son chemin en Allemagne. On réunit d'abord les faits propres à l'éfayer sans tenir compte de ceux qui semblaient la contredire ; Frerichs lui-même s'y rallia.

Examinons les pièces contradictoires. Pour que la doctrine fût inébranlable, il faudrait démontrer : 1" que la plupart des lésions emboliques du corps optostrié guérissent complètement; 2" que les mouvements exagérés ou involoulaires sont sous la dépendance exclusive de cet organe ou ne s'accusent pendant la vie par aucun symptôme ; 3" que tous les choréiques ayant succombé à des désordres cérébraux étaient dans les conditions convenables pour qu'une embolie se produisît ; 4" qu'une encéphalite ou une méningite simples n'amènent ni exagération ni incoordination motrices. Aucune de ces propositions n'est prouvée, quelques-unes même sont peu plausibles.

1" Les lésions emboliques ordinaires du corps opto-strié ne guérissent pas complètement. Certaines sont compatibles avec la vie, car il n'est pas rare qu'à l'autopsie des vieillards on trouve là des foyers ocreux comme trace d'un processus nécro -biotique antérieur; ceci montre déjà que la réparation n'est pas entière ; de plus les phénomènes cliniques sont en rapport avec cette particularité; à la paralysie du début succède une parésie persistante accompagnée parfois d'hémichorée, souvent de déformations et d'attitudes anormales.

Dans la danse de Saint-Guy, les choses se passent autrement : les paralysies disparaissent entièrement en même temps 'que les mouvements exagére's ; la restitiitio ad integrum serait alors de règle. Ici donc point d'analogie, les lésions emboliques vulgaires des ganglions cérébraux ne se réparent que d'une manière incomplète, et, le plus souvent, on trouve à leur suite des troubles fonctionnels ; celles de la chorée seraient, au contraire, bénignes dans le plus grand nombre de cas, elles n'altéreraient les organes que d'une façon temporaire.

2° // nest pas prouvé que les mouvements choréiques soient sous la dépendance exclusive du corps opto-strié. Des recherches de patholoaie expérimentale montrent, au contraire, que la moelle y contribue. Chez un chi^n choréique, Chauveau en a fait la section immédiatement au-dessous du crâne ; les mouvements convulsifs furent affaiblis, mais ils persistèrent jusqu'à la mort. Carvillc et Bert ont vu la même chose ; Legros et Onimus ont irrité avec la pointe d'un scalpel les cordons postérieurs; les contractions musculaires ont été exagérées; la section des racines postérieures n'a eu aucune influence. La disparition n'a été amenée que par l'excision des cornes et des cordons postérieurs, et les deux expérimentateurs en ont conclu que la chorée a son siège dans le* cellules des cornes postérieures ou les fibres nerveuses qui les relient aux cellules motrices.

Gowers et Sankey ont seuls constaté la cessation des mouvements, après qu'ils eurent coupé la moelle cervicale d'un chien atteint de chorée. Ils n'ont pas conclu de là que l'encéphale seul était en cause. Au contraire, pour eux la cessation de l'action médullaire tenait simplement au choc traumatique; explication d'autant plus rationnelle que l'axe spinal était profondément altéré dans sa structure et que la puissance motrice des rares cellules restées saines avait dû nécessairement être annihilée par la section. Avec une interprétation hardie, peut-être, mais assurément judicieuse, de tous ces faits, Jaccoud est arrivé à conclure « que les appareils assurant la coordination motrice sont échelonnés dans toute la longueur de l'axe cérébro-spinal » et que, par consé- |uent, la localisation de la chorée peut varier suivant la diffusion des phéno-

mènes

Il fiiudrait une giande bonne volonté pour adapfer la théorie de l'embolie à ces résultats. Nous avions d'abord une lésion ou plutôt des lésions légères de départements bien circonscrits, nous devions maintenant admettre qu'elles étaient assez graves pour retentir sur la moelle, ou qu'il y a eu des embolies dans ses artérioles et ses capillaires. Cette succession d'hypothèses est nécessaire, mais elle montre bien le côté faible d'une conception que l'on a voulu généraliser trop tôt. Passons à des objections d'un autre ordre.

3" Tous les choréiques ne sont pas dans les conditions favorables pour la production des embolies. Sur les 16 cas de Ogle, les valvules cardiaques furent trouvées 6 fois saines ; dans 2 autopsies sur 3 Steiner a noté la même intégrité. « La théorie est absolument contredite par nos observations, dit Dickinson dans les 22 cas on n'a jamais rien vu qui ressemblât à une embolie. Les lésions cardiaques les plus ordinaires étaient constituées par des granulations fines limitées, régulières, de la valvule mitrale, n'ayant pas le caractère des exsudais fibrineux qui se détachent et les déterminent. » L'absence de lésions cardiaipies donne plus d'importance encore aux arguments négatifs fournis par l'eximen du cerveau : il était impossible que l'embolie se produisit, puisffue l'oi--

DICT. ENC. XXV. r^g

41>H ItANSE DE SAIiNÏ-GUY.

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4» Dans certains cas mortels il n'existe que des lésions inflammatoires sam embolie. Les partisans convaincus de la théorie ont accusé le manque d'habileté des observateurs, l'imperfection de nos moyens d'ex[)loration; certains ont même dit qu'on n'avait pas retrouvé l'embolus au milieu du magma nécrobiotique, mais qu'il avait existé au début et avait été la cause de tout. Cette dernière considération est difficile à concilier avec l'opinion de Jackson, de Tuckwell, qui insistent avant tout sur les embolies multiples des petits vaisseaux; on s'explique mal comment leur disparition pourrait être assez complète pour qu'au microscope on n'en retrouvât plus de trace. Dans une observation de Meyncrt, les lésions s'étendaient au corps opto -strié, à l'insula, à la substance grise qui entoure l'aqueduc de Sylvius, à la moelle. L'examen microscopique fut fait avec un soin rigoureux et on ne dccouviit pas Je moindre embolus. Nous avons parlé assez longuement du cas d'Eiischer pour montrer comment tout fut examiné; on trouva seulement les lésions de l'encéphalite à différents degrés. La même chose est arrivée dans ceux de Spencer, de Lawson Tait, de Barnes. Dickinson a trouve de la dilatation vasculaire, de la dégénérescence périartérielle, des taches symétriques de sclérose, et c'est tout. Nous sommes donc loin pour ce qui concerne l'encéphale d'y trouver la confirmation absolue de la doctrine anglaise. Du reste, dans les faits positifs, la thrombose emboUque était accompagnée d'inflammation et parfois d'hémorrhagie de voisinage; une expérience faite dans le laboratoire de l'Institut de pathologie expérimentale de Vienne, et rapportée par Rosenthal, met la chose en évidence.

Chez un cliien atteint depuis longtemps de mouvements choréiques surtout dans le membre antérieur droit, on fait une injection de petites graines de fleurs par la carotide interne gauche (dans le but de déterminer une embolie cérébrale). A partir de ce moment, l'animal ne peut plus ni su lever, ni changer de place ; malgré l'abolition des mouvements volontaires, des convulsions choréiques violentes se produisent aux membres antérieurs, aux paupières et à la queue, et durent jusqu'à la mort de l'animal, qui arriva deux jours plus tard.

A l'autopsie on trouve : une encéphalite du lobe antérieur gauche, un ramollissement du corps strié du même côté, consécutif à l'obhtération expérimentale de la syhienne. L'examen microscopique fut fait par le docteur Scheiber, il trouva plusieurs îlots anciens de prolifération conjonctive. Les troubles déterminés expérimentalement dans la circulation cérébrale avaient suspendu les fonctions des ganglions moteurs et augmenté les mouvements choréiques, probablement par irritation des centres de coordination situés dans le mésocéphale et le

cervelet.

L'expérimentation est donc d'accord avec l'observation ; toutes deux montrent que dans les chorées mortelles il y a des lésions multiples ; qu'il est impossible de fixer la part revenant à chacune d'elles dans la genèse des phénomènes. André Clarke a fait observer justement que l'on ne peut établir, même approximativement, les relations chronolog ques de la chorée et de 1 embolie, li est possible en réalité que la lésion cérébrale soit un simple accident n'ayant exercé aucune induence sur les phénomènes du début.

Toutes ces objections nous paraissent suffisamment sérieuses pour modifier les opinions les mieux arrêtées. Jackson a récemment tenté de regagner le terrain perdu, il a pris corps à corps les données de Dickinson et les a interprétées dans

uu sens favorable à l'embolie, mais, si ingénieuse que soit sa réfutation, elf^; n'est nullement convaincante ; il est obligé d'admettre que la résorption de l'embolus s'est faite en même temps que des dilatations vasculaires assez marquées pour amener des ruptures ; qu'en certains points l'inflammation est destructive, en d'autres hyperplasique et symétrique.

Ces inductions laborieuses ne prouvent pas autre chose qu'un attachement profond à une supposition qui, à son heure, a rallié tous les suffrages. Lorsque l'enthousiasme des premiers temps a cédé à la réflexion, lorsqu'on l'a discutée sans parti pris, quand les faits l'ont battue en brèche de tous côtés, elle a fortement oscillé sur sa base et aujourd'hui elle est bien près d'avoir le sort des autres conceptions anticipées : de tomber pour toujours dans l'oubli.

B. La THÉORIE DYSCRAsiQUE n'a jamais eu de défenseurs aussi zélés que la précédente. Dans les cliorées graves, l'amaigrissement et l'anémie arrivent vers la fin à un degré extrême ; chez les individus placés dans ces conditions avant le développement de la maladie elle prend souvent un aspect bien autrement redoutable que chez ceux dont la santé était excellente. Séc, malgré l'importance qu'il attache au rhumatisme, ne le place que parmi les causes médiates; Gyon, éclectique avant tout, donne la chlorose, l'anémie et l'onanisme comme l'origine des chorées sympathiques. Dickinson, qui n'hésite point à rejeter la théorie embolique, est moins affirmatif pour ce qui touche à l'anémie. « 11 parle 1" d'une hyperémie cérébro-spinale étendue n'ayant point une origine mécanique, mais résultant d'une prédisposition morbide probablement humorale. analogue à celle qui peut affecter d'autres tissus et d'autres organes; 2*^ d'une irritation mentale ou réflexe ». Bouchut avait déjà indiqué l'hypoglobulie comme un des principaux facteurs.

Ces différentes manières de voir ne sont pas dénuées de fondement. 11 existe, en elfet, des cas très-nombreux dans lesquels la cliorée s'est développée cliez des individus profondément anémiques; de Beauvais en a rapporté un exemple remarquable : les spasmes étaient généralisés, violents, opiniâtres, la maladie eut une terminaison fatale. Jacobi a vu un goitre exoplithalmique immédiatement suivi d'une chorée vraie. On ne compte plus les observations dont les auteurs ont mis la névrose sur le compte du mauvais état général. 11 est donc certain que la chlorose et l'anémie doivent être comptées parmi les causes. Comment retentissent-elles sur les centres-nerveux? La chose est diflicile à dire. Nous savons très-bien aujourd'hui qu'il existe une relation directe entre les altérations du sang et les éléments sensitifs. La névralgie, a-t-on dit, est le cri d'appel des nerls qui demandent un sang jeune. Si l'anémie amène dans un certain ordre un accroissement pénible des phénomènes physiologiques, puisque la douleur n'est en réalité qu'une exagération sensitive, il est rationnel d'admettre qu'elle peut agir de même sur les centres moteurs. Aller plus loin et parler, comme Dickinson, d'hyperémie cérébro spinale, ce serait s'avancer beaucoup.

On doit également éviter l'écueil sur lequel s'est brisée la théorie précédente. L'anémie est une cause : c'est indiscutable. Est-ce la seule? Est-on certain de trouver chez tous les individus les altérations de coloration, de volume et de nombre des globules rouges que l'on donne aujourd'hui comme propres à la dyscrasie en question? C'est une autre affaire. La théorie est rationnelle, probablement vraie dans beaucoup de cas ; mais comme toutes les autres elle a ses points faibles, et nous sommes encore loin du jour où l'on pourra ranger la chorée parmi les conséquences des anémies.

C. Nous n'insisterons guère sur I'hypothèse psychologique de Sturges. Dans les excitations intellectuelles vives, il existe toujours un degré d'exagération et d'incoordination motrices. Plus un orateur est animé, plus ses gestes sont brusques, saccadés et fréquents, moins la volonté a d'empire sur eux. Chez les enfants dont la puissance nerveuse est faible, dont l'esprit est infmimenl plus mobile et plus impressionnable que celui des adultes, des phénomènes analoo-ues se produisent beaucoup plus vite; une impression morale vive, comme la frayeur, une irritation réflexe, suffisent pour amener les troubles psychomoteurs les plus étendus.

« Les considérations que je viens d'énoncer, dit Sturges après avoir passé en revue la statistique de Dickinson et la sienne, montrent que la frayeur produit autant ou presque autant de chorées que le rhumatisme. Il me paraît à peu près certain que dans bon nombre de cas qui semblent spontanés et inexplicables on peut aisément exclure la seconde cause, tandis qu'il est impossible de nier d'une manière absolue l'influence des impressions mentales.

Dans ces conditions nous aurions au point de vue étiologique trois espèces de chorée : 1° Celle qui se rattache à des phénomènes psychiques; 2" La chorée consécutive à des affections aiguës parmi lesquelles vient en première ligne le rhumatisme; en seconde la scarlatine; 5" Celle que j'appellerai spontanée, mais dont il est fort difficile de nier l'origine intellectuelle. )>

Arndt avait déjà dit que l'état mental était tout. Cette théorie n'en est pas une ; elle n'explique nullement la pathogénie, elle n'a même pas le mérite d'une rigoureuse exactitude de détail.

D. L'irritation des centres nerveux et en particulier des ganglions encéphaliques est généralement admise aujourd'hui. Nous savons combien la congestion du cerveau et de la moelle est fréquente. On a même vu l'encéphalite chronique sur laquelle Rokitansley, Meynert et Elischer ont tant insisté. Aucun d'eux ne regarde pourtant cette cause comme unique. Ziemssen, qui a pour la théorie embolique une espèce de prédilection sentimentale, ne peut s'empêcher d'émettre un doute. « On peut toujours se demander, dit-il, si les rapports existant entre l'endocardite et les troubles cérébraux tiennent bien à l'embolie, ou si tout n'est point en connexion directe avec une irritation de cause inconnue. » 11 revient sur le même sujet à propos des chorées dites d'origine mentale. Il s'agirait alors d'une irritation brusque du centre vaso-moteur ; les désordres consécutifs tiendraient du trouble qu'elle apporte dans la circulation cérébrale.

Celte jiypolhcse a l'avantage de se concilie!' avec les faits cliniques et anatoniopathologiques. La cause est-elle peu énergique, il n'y a que des phénomène? temporaires. Quand au contraire l'iriitation est violente au début, les désastres seront proportionnels : il y a une inflammation vraie, hyperplasique le plus souvent, parfois destructive, dont la propagation vers la moelle et les nerfs périphériques est facile à concevoir.

. Si les autres hypothèses ont pour inconvénient de généraliser un fait précis, mais qui ne s'applique qu'à un petit nombre de cas, celle-ci a le défiut opposé ; il est toujours facile de parler d'irritation, c'est une expression abstraite et dont la valeur dépend de l'idée de celui qui l'emploie.

Jackson, répondant à un mémoire de Barpcs sur ce sujet, trouve que les altérations anatomiques n'expliquent rien : « Aucun médecin ne supposera, dit-il, que les troubles moteurs de la chorée dépendent de l'hémorrhagie ou de la sclérose, c'est-à-dire de la destruction du tissu nerveux. Pour qu'un mouvement

normal ou palliologique se produise, une décharge nerveuse est nécessaire. Or, elle ne peut se faire dans les points où un autre tissu s'est formé... La sclérose, dont parie Dickinson, explique la parésie accompagnant les mouvements irreguliers ; mais les points d'hyperplasie conjonctive ne peuvent, selon moi, qu indiquer la place de cellules instables qui les tenaient sous leur dépendance ».

L'auteur aurait pu ajouter qu'il est impossible d'admettre toujours la sclérose, même limitée. Certaines paralysies disparaissent : la chose n'arriverait point, si elles eussent été symptomatiques d'une destruction de cellules.

En réalité, la théorie explique peu de chose. D'oià part l'irritation? Par quels phénomènes immédiats se manifesle-t-elle? Sur quel organe s'exerce son action? Ces problèmes sont restés jusqu'ici et resteront probablement longtemps encore sans solution. L'hypothèse de Broadbent, d'après laquelle la chorée serait due à un véritable délire sensitivo-moteur des ganglions cérébraux, consécutif luimême à un simple affaibhssement de leurs éléments nerveux, ne vaut guère mieux.

E. Nous pouvons ranger encore sur le même plan celle de Ilayden, qui place tout dans I'instabilité des cellules de la substance grise, et la TnÉoniE optique de Slevens. Pour que la première fût satisfaisante, il faudrait que les lois actuelles de la physique fussent sérieusement modifiées, nous admettons qu>. les molécules des corps solides sont fixes, tandis que celles des liquides roulent l'une sur l'autre avec facilité. Les cellules de la substance grise acquerraien'. donc momentanément les propriétés des molécules liquides ; la brusquerieit l'instantanéité des mouvements ne sauraient s'expliquer par un déj)lacement lent des éléments d'où les nerfs tirent leur origine : il y aurait donc dans l'encéphale et la moelle des phénomènes continus d'attraction, de répulsion, absolument comme entre une source délcctricité et la balle de sureau d'un pendule.

F. La conception du docteur Stevens d'Albany n'est ni aussi élevée, ni aussi générale; pour lui toutes les causes données jusqu'ici sont secondaires ; I'uypermé- TROPiE domine la pathologie de la chorée. 11 y a d'abord effort d'accommodation, asthénopie, puis la répétition de ces excitations périphériques retentit sur l'encéphale, et l'individu devient choréique. Dès lors le traitement de la névrose est simple; il n'est besoin de recourir ni à la gymnastique, ni au ciiloral, ni au bromure de potassium : des lunettes biconvexes suffisent. Inutile de dire qu'à la Société de médecine de New-York, où cette théorie a été exposée, elle n'a guère rallié de partisans.

Arrivé à la fin de cette longue discussion, nous ne pouvons malheureusement guère en tirer que des conclusions négatives. L'aspect général des mouvements choréiques, les lésions trouvées à l'autopsie des individus ayant succombé dans le cours de la maladie, militent en faveur d'une altération, ou plutôt d'un trouble accidentel des centres nerveux. Il est probable que le plus souvent le corps optostrié est le point de départ, parce que l'exagération et l'incoordination s'accompagnent parfois de parésie et assez souvent d'anesthésie ; parce que la chorée est fréquemment unilatérale comme les paralysies qui surviennent dans le cours des lésions des organes indiqués; parce qu'une hémichorée a été plus d'une fois le précurseur d'une hémiplégie ; parce que l'on a vu en même temps qu'elle des paralysies faciales n'ayant point le caractère périphérique. L'hémichorée ordinaire peut symptomatiquement ne pas différer de l'hémichorée due à des lésions cérébrales. Le sié^e de l'hémichorée cérébrale étant déterminé, on peut admettre que celui de l'hémichorée vulgaire est le même.

Si le processus a son origine dans les ganglions encéphaliques, il est impossible de supposer qu'il y reste limité. On a trouvé fréquemment des lésions de la moelle; Stiebel et Tribouletont signalé des douleurs prévertébrales spontanées ou provoquées ; certains des mouvements ont le caractère réflexe et les efforts des malades pour les réprimer n'ont d'autre elfet que de les exagérer.

Les excitations psychiques sont-elles constantes? Les phénomènes sont-ils au contraire purement réflexes ? Existe-il une prédisposition diathcsique ou humorale? Y a-t-il irritation? Est-ce au contraire un affaiblissement des éléments nerveux (impaireds nervous power) ? Nous n'en savons absolument rien; les théories ont pu séduire, elles ont pu entraîner momentanément la conviction; mais celles qui semblaient le mieux établies ont fait leur temps : la voie est ouverte à l'observation et à l'expérimentation pour élever sur leurs ruines une doctrine plus solide et plus durable.

IV. Symptômes- La chorée débute quelquefois spontanément, mais le plus souvent elle est précédée de prodromes dont la durée est indéterminée, dont les caractères sont irréguliers et changeants.

Les phénomènes prédominants sont des troubles psychiques et des modifications de l'état général. La mémoire s'affaiblit, l'intelligence est moins vive, les enfants appliqués auparavant sont paresseux ; ceux qui jusque-là avaient été enjoués deviennent tristes et maussades. Au lieu de ce redoublement d'affection que l'on trouve au début de certaines maladies comme la méningite tuberculeuse, il y a une tendance marquée à la brusquerie, à la sauvagerie. Rien n'est capable de fixer l'attention d'une manière soutenue ; les recommandations sont inutiles, le pins souvent mal reçues. Pusillanime au dernier point, l'enfant est inquiet et timoré ; pour la moindre chose il cherche aide et protection près de ses parents ou de ses maîtres, il y a un véritable retour vers l'état puéril.

Dès ce moment de légers troubles moteurs se montrent : tantôt c'est une contraction des muscles delà face que l'on croit volontaire; un mouvement brusque delà main ou du bras. A table le petit malade renverse ses aliments, brise son verre. Personne ne songe à ce moment à l'imminence de la chorée, on suit avec inquiétude un changement que rien ne faisait prévoir, on a recours aux admonestations, parfois aux corrections, et naturellement on n'arrive à rien. Tantôt les enfants se plaignent de douleurs, d'autres fois ils ont dans les membres une sensation mal définie, une sorte d'inquiétude à la suite de laquelle ils ne peuvent rester en place; puis les grimaces se répètent, l'inaptitude au travail s'accentue, et on finit par s'apercevoir qu'il y a sous cette agitation autre chose qu'un accident passager.

La période d'état débute de trois manières : l^par l'apparition de contractions à la suite des mouvements volontaires, c'est ce qui arrive dans les cas légers ; 2° par des spasmes spontanés ; 3» brusquement à la suite d'un ictus. On a peu parlé de ce mode. Il est d'autant plus important que des névroses comme l'épilepsie, des affections du système nerveux central comme la paralysie générale, commencent ainsi. Selon le professeur Lasègue l'une ou l'autre n'arrivent point sans qu'une ligne de démarcation sépare l'état de santé de l'état de maladie : i'ictus constitue la limite. Dans certains cas c'est un accès épileptiforme ou hystériforme, d'autres fois une attaque apoplectique suivie d'un coma de courte durée.

Qu'elle ait débuté d'une manière ou d'une autre, la chorée confirmée présente

un aspect difficile à oublier quand on l'a vue : « La sponlanéité du passage des conlraclions d'un groupe musculaire à un autre, l'inépuisable activité des muscles, la rapidité avec laquelle certaines convulsions apparaissent et disparaissent, la lenteur et la gaurlierie des mouvements volontaires, les contrastes que présente le faciès, grimaçant par instants, inerte et comme hébété d;ins l'intervalle des spasmes, tout, en un mot, forme un tableau caractéristique qu'il n'est guère possible de méconnaître » (Ziemssen).

En règle générale les spasmes commencent par le bras, l'avant-bras ou la main; la face, le tronc, le membre inférieur, sont pris à leur tour. Malgré la fréquence des mouvements, les muscles ne semblent éprouver ni difliculté, ni fatigue; un travail volontaire exigeant des contractions moins énergiques et moins nombreuses aurait abouti rapidement à une impuissance complète.

Les spasmes rendent difficile le passage de la veille au sommeil ; en revanche ils cessent lorsque celui-ci est arrivé. Sée ne les a vus persister que six fois Cyon croit qu'il s'agit presque toujours alors de chorées réflexes déterminées soit par la péricardite ou l'endocardite rhumatismales, soit par des affections utéro-ovariennes, par la présence d'helminthes dans le tube digestif, etc. Ziemssen fait remarquer justement que les chorées d'origine réflexe paraissent extrêmement fréquentes, tandis qu'il est rare que les spasmes se produisent pendant le sommeil.

La suspension se fait de la même manière pendant la narcose chloroformique ou après l'ingestion de doses suffisantes de chloral. Nous ne savons pas au juste de quelle manière agit l'électricité. Rosenthal a pourtant remarqué dans trois cas que les contractions étaient exagérées par la faradisation ; Benedikt a noté un phénomène analogue.

Elles intéressent, avons-nous dit, les muscles de la tête, du cou, du tronc et des membres; c'est précisément leur spontanéité, la bizarrerie de leur succession, qui donnent à la maladie sa physionomie. La mobilité étonnante du faciès peut montrer eu quelques secondes le masque d'impressions absolument opposées : le front se ride, un tic momentané amène la fermeture des paupières; il y a du nystagmus; parfois les élévateurs de la mâchoire inférieure se contractent au point de produire un véritable trismus. Tuckwell a vu chez une jeune fille de dix ans trois incisives brisées à la suite du rapprochement des mâchoires; les narines sont vivement dilatées, la commissure labiale est déviée et tiraillée ; les téguments de la joue se plissent, la langue est projetée hors de la bouche ou contre la voûte palatine en produisant un claquement sec; dans quelques cas, on a vu des morsures profondes des lèvres (Ogle) ; en même temps les muscles du cou entrent en jeu; la tête tourne, se met dans la flexion et l'extension. Quelquefois l'action des trapèzes est telle que les épaules sont violemment élevées; souvent les enfants perdent l'équilibre ; ils tombent de leur chaise ou de leur lit, le tronc projeté en avant, en arrière ou latéralement peut garder pendant quelques secondes les attitudes les plus singulières.

« Si on présente à l'enfant un verre plein, dit Sydenbam, avant qu'il puisse le porter à sa bouche, il fera mille contorsions qui rappelleront celles des bateleurs ; sa main écartée brusquement par un spasme ne peut diriger la boisson en ligne droite, souvent tout est renversé ; quand par un heureux hasard il réussit à approcher le verre des lèvres, il verse brusquement le liquide dans sa bouche, comme ferait un jongleur pour amuser les spectateurs. »

Entraîné par la contraction des muscles de l'épaule le bras est écarté du tronc,

élevé, tourné dans un sens ou dans un autre; la même chose arrive pour l'avantbras et la main.

Aux membres inférieurs, l'instabilité musculaire est la même. S'agit-il de spasmes arrivant à la suite de mouvements volontaires, la marche devient sautillante, tortueuse. Parfois la cuisse est fléchie violemment sur le bassin et le malade tombe. Pour peu que l'agitation choréique soit prononcée, il ne peut marcher que s'il est soutenu. Ziemssen a vu des contractions symétriques des masses musculaires des deux fesses tellement intenses que les pieds cessaient de toucher le sol ; le malade restait suspendu aux bras des personnes qui l'accompagnaient.

Les troubles de la phonation sont à peu près constants, mais extrêmement variables. Plusieurs groupes musculaires semblent y contribuer; ce sont : l^ceux des parois abdominales, dont les contractions modifient la durée et le mode de l'expiration: 2" ceux de la glotte; 3'^ ceux de la langue et des lèvres. Les symptômes correspondent exactement à ce mécanisme : il y a modification dans la phonétique, le mode d'accentuation et l'émission des sons. Dès la période prodromique la parole est embarrassée; les enfants prononcent mal certaines syllabes ; ils parlent tantôt avec une lenteur comparable à celle des gens peu habitués à une langue, d'autres fois avec une volubilité qui rend leur conversation difficile à suivre. On dirait qu'une expiration régulière et prolongée leur est impossible; quand on les fait chanter, cette altération est encore plus marquée. Us s'interrompent après chaque mol pour faire une inspiration, puis la syllabe est articulée sèchement, brusquement, à la suite d'une sorte d'explosion.

Nous connaissons les contractions de la langue, des lèvres et des muscles de l'abdomen. L'examen laryngoscopique démontre l'incohérence de ceux qui servent à l'occlusion de la glotte. Elle est telle que la tension des deux cordes vocales n'est presque jamais simultanée et complète ; c'est le troisième facteur dont on doit tenir compte dans les troubles de la parole.

Il n'est point prouvé que les fibres de l'iris se contractent ; cependant Hasse, Rosenlhal, Ziemssen, ont noté plusieurs fois une dilatation notable de la pupille, devenue presque insensible à l'action de la lumière ; il y avait même dans un cas d'hémichorée une inégalité sensible entre celle d'un côté et celle de l'autre ; enfin on a vu l'élargissement disparaître en même temps que la chorée. Le myocarde se comporte-t-il comme les muscles striés? Les palpitations et les altéralions du rhythme peuvent-elles se produire sans qu'il y ait une complication locale ou générale capable de les expliquer ? Nous avons vu les opinions de Roger et de Dickinson : le premier ne croit qu'au rhumatisme, le second a presque toujours trouvé de l'endocardite lorsqu'il y avait eu pendant la vie des palpitations ou des scuffles; c'est assez dire que ni l'un ni l'autre n'admettent le spasme cardiaque simple.

Chez les anémiques, la dyscrasie rend compte de tout, puisqu'on trouve des palpitations et des irrégularités même chez ceux qui n'ont jamais eu la plus légère convulsion. Lorsque l'état général est excellent et que le sang ne peut être incriminé, nous ne croyons guère à l'existence de spasmes choréiques du cœur. Romberg n'a jamais pu constater la plus légère arhythmie. Reeves appelle chorée cardiaque toutes les irrégularités que l'on trouve en dehors des affections organiques, il tombe dans la même confusion que Trousseau à propos de la crampe des écrivains, que Schroetter, qui nomme chorea laryngis certaines formes de toux Gonvulsive. Pour notre compte nous n'avons jamais rencontré des désor-

DiViNSE DE SAIM-GUY. 505

dres moteurs du cœur comparables à ceux des autres muscles; les palpitations n'ont ni la durée ni l'ampleur des contractions choréiques. On doit garder la même réserve à propos des muscles lisses des bronches et de l'intestin. Quelquesuns ont parlé de contractions du sphincter de la vessie et du rectum ; leur existence est problématique.

Ainsi le spasme musculaire est le phénomène fondamental de la chorée. Il modifie profondément la physionomie, gêne la préhension des aliments, empêche le travail manuel, trouble la marche et s'oppose à l'émission régulière des idées.

Les chorées graves offrent un tout autre aspect, les contractions, sont presque incessantes ; l'alimentation est difficile et périlleuse, parce que les spasmes répétés des masticateurs rendent difficile l'introduction des aliments dans la bouclie, parce que ceux des piliers du voile du palais et du pharynx impriment au bol alimentaire une direction telle qu'il peut pénétrer aisément dans les voies aériennes; on est obligé de surveiller le malade avec soin pour éviter les chutes que peut produire une contraction brusque des muscles du tronc, pour prévenir les excoriations et les exulcérations mécaniques. Gubler a vu dans le service de Trousseau, en 1845, une petite fille atteinte d'une de ces chorées bifitérales et implacables auxquelles le sommeil n'apporte aucun répit : elle mourut au bout de quelques semaines, après avoir présenté au niveau des coudes et des talons une usure complète des parties molles.

Nous avons décrit jusqu'à présent les mouvements choréiques, sans tenir compte des régions qu'ils affectent de préférence. Indépendamment des chorées généralisées, on en trouve de partielles : l'invasion d'une moitié seule du corps n'est pas rare; d'après certains auteux's, l'hémichorée serait la règle générale; Sée l'a notée M7 fois dans 154 observations. Rnssell donne une proportion de 29/97, Smith de 53/150. Le côté gauche est pris un peu plus souvent que le droit [57 chorées gauches pour 27 droites (Sée), 18 gauches pour 15 droites (Smith)].

D'autres fois la cliorée est encore moins étendue : de Haén l'a vue limitée à la jambe gauche chez un garçon de quatorze ans, Thiermairau bras gauche. Récemment Starres a observé dans le service du docteur Wood, à Philadelphie, une chorée limitée à la jambe, à la main, à l'avant-bras gauches. Goncato a vu chez une fille de quatorze ans, rhumatisante, des contractions irrégulières et intermittentes du long péronier latéral, il croit qu'il s'agissait d'une chorée isolée de ce muscle.

Baumes, Richter, Wôltge, parlent de chorées croisées. Albers en a cité une observation que Wicke a rangée avec raison parmi les cas douteux : un garçon de quatorze ans avait souvent des convulsions de la langue et du membre supérieur droit; le bras se mettait en pronation, les doigts se fléchissaient et s'étendaient comme s'ils eussent frappé les touches d'un clavier, le pied gauche s'élevait pour retomber presque aussitôt. Pendant les paroxysmes, il n'y avait ni perte de connaissance, ni désordres psychiques. La maladie continua pendant neuf mois sans interruption. Wilhelm rapporte un cas plus singulier encore: les membres supérieurs et inférieurs étaient pris à tour de rôle ; c'était une véritahle chorée alternante. 11 ne nous est pas permis de suspecter la bonne foi des observateurs, mais s'agissait-il de chorées vraies? Les dates mêmes (le fait d'Albers est de 1795, celui de Wilhelm de 1825) commandent la réserve.

Les troubles sensitifs des choréiques ne sont nullement comparables aux phénomènes moteurs. Il existe cependant assez souvent des douleurs spontanées;

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les malades se plaignent d'une sensation pénible, sourde et mal définie sur le trajet des os dans l'épaisseur des muscles, au voisinage des articulations (douleurs de croissance). A ce niveau, elles s'accompagnent de gonflement, parfois de rougeur. On a ainsi de fausses arthrites sur la nature desquelles on s'est trompé plus d'une fois. Les douleurs à la pression ont été constatées par Stiebel et Triboulet à l'émergence des nerfs rachidiens. Gucrin a rapporté dans sa thèse inaugurale un certain nombre de cas observés d;)ns le service d'Archambault, dans lesquels on trouvait par la pression des points douloureux sur le trajet des différents nerfs. L'auteur pense qu'il s'agit d'une congestion des filets mixtes et que l'augmentation des accidents est d'origine réflexe. Ces faits deviendront intéressants, si on les rapproche des recherches analomo-palhologiqnes d'Elischer et d'une observation de J. Roberts, qui a vu en même temps le zona et la chorée. Ils tendent à démontrer que le processus ne reste point localisé à l'axe cérébro-spinal, qu'il se propage des cellules d'origine aux fibres périphériques. Par malheur, la présence des points douloureux n'est nullement constante. Jackson et Ilcrmann ont noté 65 fois la céphalalgie paroxystique sur 70 cas.

Moynier a démontré que, dans d'autres cas, la sensibilité générale est dirainuée, parfois l'anesthcsie est complète ; même chez certains le trouble s'étend à la sensibilité spéciale. Russell en a donné récemment un exemple intéressant : une fille de vingt-sept ans, entrée dans son service à l'hôpital général de Birmingham ponr une hémichorée droite, avait une parésie marquée avec abolilion complète de la sensibilité générale, diminution de la sensibilité spéciale ; de ce côté, les impressions auditives, gustatives et olfactives étaient moins vives qu'à gauche. L'œil droit ne distinguait plus que le n" 3 1/2 de l'échelle de Snellen, tandis que son congénère lisait sans difficulté le n" \ 1/2; le champ visuel était rétréci, et cependant on ne trouvait à l'ophlbalmoscope aucune altération; tout disparut avec la chorée.

En même temps que celle-ci, l'auteur avait une autre malade ayant présente peu de temps après son admission des phénomènes moteurs unilatéraux. Le diagnostic paraissait d'autant moins douteux qu'il y avait eu peu de temps auparavant une attaque de rhumatisme aigu ; plus tard, les choses se compliquèrent, la malade présenta des troubles sensitifs tels, que l'on dut penser à aut)'e chose qu'à la chorée. « Les symptômes répondaient bien plus à l'idée d'hystérie que chez la précédente, écrit Russell dans sa relation, et ils paraissaient en grande partie d'origine mentale. » Fitzgerald a vu une embolie de l'artère centrale de la rétine ; Gairdner, une inclination exagérée au sommeil ; d'autres fois, c'est l'hyperesthésie qui prédomine.

Les troubles psychiques consistent en une diminution de l'intelligence et de la mémoire et en changements peu favorables du caractère. « Tout ceci fait souvent une impression profonde sur les gens du monde, surtout lorsqu'il s'agit d'enfants approchant de l'époque de la puberté. II n'est pas rare que l'on demande au médecin si tout n'aboutira point à l'idiotie » (Ziemssen). Dans les cas simples ils ont en effet le caractère d'une véritable déchéance mentale. Parfois « l'intelligence est tellement débile que les malades oublient la lecture et l'écriture et ne peuvent arriver à les rapprendre » (Brouardel).

Le modus vivendi ressent le contre-coup de cet affaissement ; certains individus deviennent d'une négligence extrême, d'une malpropreté révoltante : une fille de quatorze ans, observée par Bouchut, essayait de prendre ses excréments

DAiNSE DE SAI.\T-(iUY. 507

avec sa timbale et de les jeter dans le lit de sa voisine. Marcé a insisté sur les hallucinations diurnes, intermédiaires à la veille et au sommeil.

Malgré l'énergie du travail musculaire, il n'y a ai fièvre ni élévation de température; jamais Ziemssen n'a vu le thermomètre monter au delà de 38 degrés dans le rectum. Dans les cas mortels, la température peut atteindre 31) ou même 40; il est rare qu'il n'y ait point alors de complications.

L'état général souffre quand la maladie se prolonge, alors l'amaigrissement et l'anémie arrivent; il y a parfois des éruptions cutanées déterminées par les frottements; malgré tout, les fonctions intestinales s'exécutent d'une façon satisfaisante ; on ne connaît guère les modifications de l'urine. Dans la plupart des cas, la quantité est normale; il est probalile que la composition l'est également. Stiebel et Vcghelm ont pourtant noté une diminution des sels de cliaux ; Bence Jones, et plus tard Kelly et Russell, de l'azoturie; C. II. Jones, une augmentation de l'acide phosphorique pendant la période d'état ; la glycosurie a été constatée par Lawson Tait dans un cas de choréc gravidique qui se termina par la mort ; enfin, Russell et Foot ont trouvé de l'albuminurie temporaire.

V. Marche. Durée. Terminaison. En règle générale, la marche de la chorée est lente et continue. Nous connaissons la période prodromique ; nous avons vu que dans la maladie confirmée les symptômes augmentent graduellement et arrivent aune sorte d'acmé. Le l'etour à la santé se fait par une atténuation journalière et un éloignement progressif des accidents. La durée et l'aspect présentent des variantes nombreuses ; tantôt il n'y a que des prodromes insignifiants; d'autres fois la maladie met plusieurs semaines à atteindre son maximum. Les mêmes péripéties peuvent se présenter dans la dernière période, mais la caractéristique de ce processus, c'est l'irrégularité et l'inconstance. On comprend qu'à l'époque où la dichotomie nosologique constituait toute la pathologie on ait fait des tentatives pour assigner un rang et une qualification à ces formes; malheureusement la convention et l'art tenaient une telle place dans les classifications qu'elles ont été abandonnées dès qu'on les a examinées sans parti pris.

En 1816, Thilenius avait décrit une chorée aiguë et une chorée chronique, présentant l'une et l'autre plusieurs stades. Le premier correspondait aux prodromes; le second, qui n'était remarquable que par sa durée, débutait après la généralisation et persistait deux à trois mois ; puis venait le stade des spasmes exagérés que l'on trouvait seulement dans la forme aiguë ; il était caractérisé par des mouvements incessants énergiques occupant presque tous les muscles. L'auteur rattachait, en un mot, à une période de la chorée régulière les accidents graves dont nous avons signalé la rareté; il ajoutait même que l'impuissance complète de tous les traitements était une preuve certaine de la chronicité; on n'a pas eu de peine à renverser cet échafaudage fragile.

« La chorée chronique, dit Wicke, ne se distingue en définitive que parce qu'elle défie tous nos moyens thérapeutiques... Déplus, l'intensité et la succession des phénomènes du troisième stade servent seules à caractériser la forme aiguë; tout cela est bien vague. La combinaison chez un même individu de l'énergie et de la régularité des mouvements est exceptionnelle; leur diminution n'offre rien de déterminé ; elle peut arriver lorsque tous ont atteint leur maximum ; mais ce moment n'est pas nécessairement fixe. A quelle époque commencera donc le quatrième stade? La fatigue, la difficulté de la phonation,

que l'on donne comme propres à la forma aiguë, se rencontrent même dans les

cas légers. »

Les objections de Wicke s'appliquent aux divisions en cycles d'Hamilton, de Dalgairn, de Gintrac

On ne peut affamer qu'une chose relativement à la marche, c'est qu'elle est à peu près continue ; nous disons à peu près, parce que les temps d'arrêt et les rémissions ne sont nullement rares. « Les améliorations alternent avec les exacerbations, et des impressions morales très-légères exercent une influence néfaste sur l'intensité des mouvements » (Zicmssen).

Lorsqu'il n'existe aucun antécédent palustre, l'intermittence est douteuse ; on peut même dire que les faits connus jusqu'à ce jour n'autorisent pas à l'admettre. D'après Jules Simon, il n'y en aurait pas un seul exemple dûment avéré ; Grisolle dit qvie Rulz et Bouteille en ont observé ; nous ne savons trop où le premier a décrit une chorée intermittente ; quant au second, il en parle par acquit de conscience et sans beaucoup y croire : une jeune fille de douze ans, qu'il eut l'occasion de traiter pour une hémichorée droite, avait été attaquée l'année précédente de mouvements qui agitaient par intervalles le bras et la jambe, du même côté. Quelle était la durée de ces intervalles? L'observalion n'eu dit rien ; nous ne savons pas non plus si les spasmes disparaissaient complètement. Le doute est d'autant plus permis que Bouteille n'a pas vu les malades à ce moment ; il parle d'après « la description faite par une tendre mère, femme d'esprit. »

La durée moyenne est de deux à quatre mois. Wicke a trouvé 89 jours sur J25 cas; Sée, 69 jours sur 117 ; llillier, 70 sur 30. Plus récemment, Gray et Tuckwell, ayant tenté de déterminer riunuence de la médication arsenicale appliquée d'après les principes de Begbie, sont arrivés aux résultats suivants :

Quand on s'est borné à l'expectation, la durée moyenne a été de H semaines; elle a été réduite à 9 semaines 1/2 après le traitement. Moynier croit qu'il existe une différence entre les deux sexes ; chez les filles, la durée serait de 55 à 37 jours; chez les garçons, elle se prolongerait de 75 à 80. Une durée de 2, 5 ans ou davantage ne se rencontre que dans des états symptomatiques.

La chorée se termine par une guérison complète. C'est la règle générale pour les cas simples observés chez les enfants ; par une guérison incomplète, il y a presque toujours alors une lésion cérébrale; enfin par la mort. Cette terminaison est à craindie, surtout chez les femmes enceintes.

Nous avons vu comment se comportent les symptômes pendant la période de déclin ; nous savons que les mouvements deviennent plus rares, moins violents; qu'ils quittent l'un après l'autre les différents appareils; en même temps l'état général est meilleur, l'embonpoint revient, et avec lui la gaîté, la fermeté morale, l'aptitude au travail. Cependant, le rétablissement intégral des facultés, de l'individualité psychique, si l'on peut s'exprimer ainsi, est ordinairement très-long. De même qu'une frayeur brusque suffit pour amener une contraction involontaire d'un muscle lorsque Ton croyait tout terminé depuis longtemps, de même le caractère, l'intelligence, la mémoire, conservent pendant des mois certaines bizarreries comme reliquats du trouble physiologique dont la névrose a été l'expression la plus complète.

La mélancolie, la manie, la paralysie progressive, les parésies, les paralysies

limitées, ont été notées à la suite de la chorée; il s'agit toujours alors de cas complexes.

La mort par la chorée seule est rare. Ou a pu voir dans les tableaux précédemment donnés que trente fois seulement elle est arrivée par épuisement. Dans tous les autres faits, on trouvait des lésions appartenant à une affection concomitante. Nous nous sommes sulfisamment expliqué à propos des rapports avec les affections du cœur et le rhumitisme pour qu'il soit inutile d'y revenir. Il est certain qu'un individu ayant des végétations friables sur les valvules est menacé d'une complication cérébrale foudroyante. Un rhumatisme fait toujours redouter une localisation viscérale mortelle. La chorée facilile-t-elle ces catastrophes? Un cardiaque qui en est atteint est-il plus menacé d'une embolie qu'un autre qui n'a pas eu d'accidents nerveux ? Il est impossible de le dire. Nous savons seulement que des personnes mortes dans le cours d'une chorée, la plupart avaient présenté à un moment ou à un autre des phénomènes qui lui étaient étrangers et dont l'autopsie a presque toujours montré la raison d'être. Dans les autres cas, la mort par épuisement s'explique ; il est extrêmement difficile de nourrir certains malades à cause de mouvements de la langue et du pharynx ; d'autres n'ont de repos ni le jour ni la unit. Chez la jeune fille observée par de Beauvais, les spasmes des muscles expirateurs étaient assez violents et assez fréquents pour faire redouter à tout instant la suifocation ; dans ces conditions, la nutrition est altérée ; les malades arrivent au marasme avec une rapidité effrayante. Vers la fin les convulsions cessent, il y a de l'incontinence d'urine et des matières fécales, parfois le coma est complet ; la mort a lieu quelques heures plus tard.

Chez les femmes enceintes ou récemment accouchées, les choses suivent la même marche. Sur 66 malades dans ces conditions, Wenzel a noté 18 décès. Le nombre des grossesses a été enregistré 1 1 fois : il y avait 6 primipares et 5 raul tipares. Ajoutons que l'avortement et ses suites, les cardiopathies, les affections puerpérales, entrent pour une forte proportion dans la mortalité.

La marche peut être modifiée par l'intervention inattendue des causes déterminantes; il n'existe point de limite franche entre la rétrocession et la rechute proprement dite; si l'on* rentre brusquement dans la période d'état, lorsqu'il n'existe plus de contractions à peine visibles, on parlera plutôt d'iuie rechute ; une (elle évolution n'est pas rare.

On doit également compter avec les récidives. La puberté et la grossesse sont des époques critiques de la vie pour les malades qui ont eu la chorée. Il ne faudrait cependant pas croire que la prédisposition augmente avec les attaques; au contraire, chacune d'elles semble émousser la sensibiUté du système nerveux.

Des 158 malades de Sée, 57 eurent des récidives :

n en eurent 1

lô -2

Rufz et Romberg en ont compté jusqu'à six. Wicke croit que le printemps est la saison la plus favorable. Gerhard a remarqué que c'est à l'automne que l'on trouve le plus de chorées à Philadelphie. Il ajoute que les conditions hygrométriques et thermométriques sont à peu près les mêmes qu'en Europe au printemps.

M. Complications. Maladies intercurrentes. Les deux pOinlS OUl été assez

mai étudiés jusqu'ici. On lie s'entend pas sur la valeur réciproque des deux termes. Existe-t-ii des complications proprement dites? La maladie peut-elle constituer elle-même une complication d'une autre? Les deux réponses doivent être nécessairement affirmatives. Chez un individu affaibli, l'exulcéralion ou l'escharification d'une région est toujours une complication grave.

A côté de ces faits sur lesquels tout le monde est d'accord, nous en trouverons d'autres moins clairs. Les uns rangent parmi les complications de la clioréc le rhumatisme et les affections du cœur. 11 est impossible de les placer à la fois dans l'éliologie et les conséquences. Si le rhumatisme produit la chorée, il ne la complique point, l'inverse serait plutôt exact. Appelle-t-on complication toute maladie intercurrente, il faut alors passer en revue la pathologie entière, car la chorée ne crée d'immunité contre aucune. Si cependant nous nous rappelons qu'elle a probablement son siège dans l'encéphale, nous serons disposés à chercher de ce côté les complications réelles. Sans parler des altérations étendues telles que le ramollissement et l'hémorrhagie, nous trouverons pendant la vie des affections qui ont probablement avec elles une relation nécessaire ; nous voulons parler des psychoses.

A côté des troubles passagers que nous avons signalés, nous trouverons des délires persistants, à forme maniaque, impulsive, etc. Marcé rapporte le tout à une exagération des phénomènes ordinaires.

« Quatre éléments morbides, quelquefois isolés, le plus souvent associés, doivent d'après lui être étudiés dans l'état mental des choréiques :

1" Des troubles delà sensibilité;

2" Des troubles de l'intelligence ;

3" Des hallucinations qui surviennent le jour dans l'état intermédiaire à la veille et au sommeil, plus rarement le matin au réveil, quelquefois pendant le rêve ; souvent limitées au sens de la vue, elles s'étendent dans des cas plus rares à la sensibilité générale, et même aux sens de l'ouïe, on peut les rencontrer dans la chorée pure dégagée de toute complication ; mais leur existence est infiniment plus fréquente toutes les fois que la chorée est associée à des symptômes hystériques ; si, dans la grande majorité des cas, ces hallucinations constituent un accident sans gravité, elles peuvent, dans certains faits exceptionnels, amener de l'excitation et du délire.

4" La chorée peut, dès son début ou dans son cours, se compliquer de délire maniaque. 11 en résulte alors un état fort grave qui, dans plus de la moitié des cas, amène la mort au milieu de formidables accidents atoniques et qui, même dans les cas heureux, laisse souvent après lui divers troubles intellectuels de durée variable ».

Arndt va plus loin ; pour lui, l'état mental est tout : qu'il soit intéressé profondément ou légèrement, que le malade soit surexcité ou que la dépression l'emporte, il est toujours atteint d'une affection psychique dont les désordres moteurs ne sont qu'un épiphénomène. Leidesdorf, sans être aussi afflrmatif, adopte à peu près ces idées.

On doit avouer que beaucoup de faits semblent les justifier. Mildner vit une manie ai^uë se développer avec la chorée chez des jeunes gens de dix-sept à dixhuit ans. Rilli a noté des h illucinations sensorielles qui disparurent en même temps qu'elle; Thore avait constaté dans un cas semblable la monomanie du

suicide. Il est certain que chez un individu prédisposé par hérédité ou autrement la chorée même simple peut accélérer l'arrivée de désordres intellectuels ou

DANSE DE SALM-filY. 511

exagérer ceux qui existent ; mais nous ne croyons point qu'elle soit bulTisanle pour les créer de toutes pièces. Beaucoup de psychoses données comme consécutives à cette affection étaient symptomaliques. Mildner parle d'un homme dans la famille duquel la cliorée était héréditaire et qui eu fut atteint pour la première fois à l'âge de cinquante-six ans. La maladie s'accompagna de troubles mentaux variés ; mais il ne s'agissait pas d'une chorée vraie, car le malade avait une atrophie d'un des hémisphères cérébraux et une pachyméningite de l;i convexité. La lecture soigneuse des autres cas commande également la réserve. Dans celui de Thorc, le malade avait eu une fièvre typhoïde et il avait toujours conservé une tendance à la mélancolie; la jeune fille de Ritli avait toujours eu un caractère bizarre, impressionnable à l'excès; elle s'effrayait pour un rien, passait sans raison de la joie à la tristesse, avant qu'aucun phénomène convulsif se montrât. La conclusion nécessaire est que la maladie pouvant provoquer une explosion est une complication fâcheuse des désordres mentaux latents ou peu accusés, mais que rien n'autorise à la regarder comme une de leurs causes essentielles, qu'il n'existe point à proprement parler de manie choréique.

On a rarement observé la chorée chez desépileptiques. Russell, qui en a rapporté quelques cas et s'est eflorcc de tracer un parallèle entre les deux névroses, n'a pas réussi à montrer si la seconde donnait à la premièi-e une physionomie insolite; il a simplement signalé chez deux de ces malades la présence d'accidents cérébraux pulmonaires et rénaux. Une jeune fille de seize ans ayant eu déjà des attaques d'épilepsie fut prise de chorée à la suite de rhumatisme : elle eut presque aussitôt du délire, de la furie, de l'azoturie, de la matité et de l'affaiblissement du murmure vésiculaire du côté gauche ; il est probable que l'inlluence du rhumatisme avait agi aussi puissamment que l'épilepsie et la chorée.

Chez une autre, placée dans les mêmes conditions, une émotion morale vive, éprouvée peu de temps après l'apparition de la chorée, produisit du délire maniaque, du strabisme et de la constriction pupillaire. Cette malade eut éo^alemeut de l'azoturie ; tout guérit comme dans les cas simples.

Les rapports avec l'hystérie sont encore moins connus; dans chacune de ces maladies, on peut voir des phénomènes hybrides qui se rattachent à l'une et à l'autre : telles sont la constriction laryngée, la sensation de boule de certains choréiqties ; les contractions spasmodiques d'un ou plusieurs muscles, les courtes alternatives de flexion ou d'extension des membres que l'on trouve chez beaucoup d'hystériques. Dans les deux cas, il s'agit de symptômes accidentels, le plus souvent trompeurs et insuffisants pour permettre de conclure â l'existence simultanée de deux névroses chez un même sujet. Nous ne voulons point dire qu'il existe une incompatibilité pathogénique entre la chorée et l'hystérie, mais avant d'établir une relation symptomatique il serait nécessaire de bien déterminer l'ordre chronologique des manifestations, de porter un diagnostic ayant pour lui des chances sérieuses d'exactitude. Il serait intéressant alors de voir si l'arrivée de la chorée diminue la fréquence ou l'intensité des attaques d'hystérie; si les prodromes et les accidents de la période d'état offrent une physionomie anormale; si les troubles psychiques ou sensoriaux s'ajoutent aux spasmes musculaires; si la sensibilité subit des atteintes plus graves et plus étendues que dans les cas simples ; si la durée de la maladie est augmentée ou diminuée. Nous devons avouer que nous ne possédons aucun des éléments nécessaires à la solution de ces questions ; les cas de chorée développée par contagion imitatrice ne nous renseignent en rien ; quant à la chorea hysterica des anciens et de Trous-

seau, nous avons déjà dit qu'elle est constituée par des phénomènes qui n'ont rien de commun avec ceux que nous étudions.

L'influence de l'état fébrile a attiré plus souvent l'attention, nous ne voulons pas dire qu'elle soit mieux connue. Guersant a fait remarquer, il y a longtemps, que la gravité des pyrexies est la même chez les ohoréiques et chez les individus placés dans des conditions normales. On est allé plus loin : on a voulu régler les rapports de la chorée et des fièvres d'après l'aphorisme d'Hippoci'ate, febris solvit spasmos. Malheureusement, l'observation n'est point absolument d'accord avec la tradition, et nous sommes obligés d'admettre que le père de la médecine a, dans le cas présent, péché par excès de généralisation. Il n'est pas absolument exact que la fièvre fasse cesser les spasmes ; jetons un coup dœil sur nos tableaux de mortalité et nous verrons que les choréiques morts de dothiénenterie, de pneumonie lobaire, etc., ont eu des contractions énergiques, étendues jusqu'à l'arrivée du collapsus; que les réactions fébriles consécutives à une endocardite, à une encéphalite embolique, ont plutôt exagéré les spasmes.

Un enfant de neuf ans observé par Cartier avait, au moment de son entrée à l'hôpital, une éruption de varioloïde et une chorée bilatérale; vingt jours plus tard, il fut pris d'une fièvre continue et les mouvements ne firent qu'augmenter. La rougeole et la scarlatine, qui suspendent parfois la marche de la coqueluche, ne semblent pas agir de même sur la chorée. Il est donc nécessaire de faire une restriction sérieuse relativement à l'influence salutaire de la fièvre. Quelle qu'en soit la nature, elle est, à un certain moment, sans influence sur les accidents nerveux; si elle a le type intermittent, chaque accès peut même s'accompagner d'un redoublement d'intensité. 11 paraîtrait que, quand la maladie est en décroissance, la fièvre hâte la terminaison .

« Sur 128 observations, dit Jules Simon, 70 présentaient des complications fébriles, dont 25 fièvres rhumatismales, 17 fièvres exanthémaliques, 12 fièvres éphémères essentielles ou catarrhales et 16 phlegmasies. Toutes ces maladies disparates se sont comportées de la même façon à l'égard des phénomènes nerveux. Quand ceux-ci étaient près de s'éteindre, la fièvre les faisait cesser brusquement, mais c'est là l'exception. Quand ils n'étaient point en voie de décroissance, la fièvre commençait par produire une excitation générale, accompagnée d'une exaspération évidente des mouvements choréiques qui se continuaient aussi longtemps que duraient l'état prodromique, la fièvre d'invasion et la période d'augment de la maladie. Puis, au moment où l'éréthisme fébrile se trouvait ])orté à son paroxysme, on voyait la réaction cesser, les mouvements spasmodiques diminuer avec d'autant plus de facilité que la névrose datait de plus loin. Le qui veut dire que, si le prmcipe d'Hippocrate est vrai, il ne trouve son entière application que si l'on veut bien tenir compte du moment précis où s'opère la modification produite par le mouvement fébrile. Il faut que l'état nerveux soit arrivé à son déclin, et que la rémission des accidents fébriles soit définitive pour que cet axiome hippocratique soit vrai. « Si la fièvre, dit Sée, après avoir décliné, doit se reproduire, la chorée ne se calme que quand l'état fébrile a disparu définitivement. Enfin, si, au lieu de décliner, la fièvre augmente et s'aggrave, la chorée suit la même progression et continue jusqu'à la chute des forces et même jusqu'à l'agonie. »

VII. Diagnostic «En présence d'un aspect clinique aussi franchement accusé que celui de la chorée, il ne saurait être question de difficultés de diagnostic «

(Ziemssen). C'est en effet une des rares maladies qui présentent un symplônie constant et presque caractéristique, le spasme musculaire ; si ce phénomène peut se reproduire dans d'autres états, si, envisagé isolément dans un seul muscle, il n'est pas paliiognomonique, en revanche la marche de la maladie, les circonstances qui ont précédé l'apparition, la spontanéité, l'irrégularité, permettent d'arriver vite à la vérité. L'attention doit être attirée cependant sur des affections de deux ordres : 1" celles qui présentent des désordres musculaires un peu différents des spasmes choréiqnes ; 2" celles qui sont accompagnées de contractures spasmodiques réelles. Dans le premier cas, le diagnostic est simple, il suffit de ne point pi'ondre le change; dans le second, il faut de toute nécessité faire un examen plus suivi de manière à se rendre compte de la marche.

Au premier groupe se rattachent les maladies accompagnées de tremblements et d'incoordination motrice.

Les tremblements, quels qu'ils soient, diffèrent des spasmes choréiques par leur régularité, leur persistance, leur rhythme. On est en présence d'une instabilité musculaire réelle ; la même force est toujours mise en jeu de la même manière ; à la jambe les mouvements ne passent point des fléchisseurs aux extenseurs ; les malades s'habituent à cette anomalie et arrivent à en corriger les effets ; chez les individus affectés de nystagmus l'acuité visuelle est normale, et il n'y a point de diplopie. La marche est plus ou moins assurée ; jamais les malades à tremblemenls ne sont renversés pendant la marche par une contraction brusque.

Lors même que le phénomène n'est pas permanent, lorsqu'il est limité, lorsqu'il se développe dans des conditions où l'on serait en droit d'attendre l'hémichorée, il est encore facile à reconnaître. On peut en acquérir la preuve en examinant certains hémiplégiques : « Lorsque l'on porte la main dans l'extension, voici ce que l'on observe: elle se met immédiatement à trembler et le tcmblement se communique au membre tout entier ; ce tremblement est à oscillations brèves, rapides, à amplitude très-peu marquée, s'accusant d'autant plus que l'on augmente davantage l'extension ; ce sont des secousses instantanées à direction verticale, qui durent aut;mt que dure l'extension, et qui souvent persistent après que l'on a cessé. A coup sûr il n'y a rien qui ressemble à ce que l'on a désigné sous le nom de mouvements choréiformes » (Piaymond). Ce diagnostic du phénomène permet d'éliminer du même coup toutes les maladies à tremblements, quel que soit l'âge. S'agit-il d'un individu jeune, ayant des contractions réelles, on ne pensera ni à l'alcoolisme, ni à la ptralysic générale ui à un empoisonnement chronique par le mercure, le plomb, l'arsenic, le charbon. S'agit-il d'un vieillard, le tremblement sénile et celui de la paralys^ie agitante s'éliminent avec la même facilité.

V incoordination motrice prête encore moins à la confusion. Ce phénomène symptomatique d'un certain nombre d'affections médullaires diffère essentiellement, au moins par un caractère, de la chorée : il n'est point spontané • la combinaison des mouvements nécessaires pour l'accomplissement d'un acte des fonctions de la vie de relation ne peut se faire avec la régulai ité et la précision qu'elle exige; il y a, par conséquent, une série d'anomalies, de disproportions qui pourraient faire croire à des contractions cloniques comparables à celles de la chorée; mais l'analyse permet de constater les différences. Dans le second cas la volonté est toute-puissante : un ataxique, un individu atteint de sclérose en plaque ne peuvent mesurer les mouvements, donner à l'ensemble des contractions musculaires qu'ils exigent l'amplitude nécessaire, mais ils peuvent les provo nier «i

DICT. ENC. XXV. 35

5li DANSE DE SAINT-GUV.

les faire cesser à leur gré ; qu'un ataxique s'arrête, et il est inqiossible de constater au moins pour les membres inférieurs l'incoordination uiolrice. Nous savons que les mouvements clioréiques sont inlluencés tout autrement par la volonté, car elle les exagère le plus souvent.

L'incoordination augmente dans l'obscurité, alors que l'absence de lumière est sans inllucncc sur les mouvements cboréiqucs : elle ne se ixionlre q\i'à propos d'un acte intentioimel, n'est jamais composée de ces mouvements inéguliers de flexion, d'extension des doigts, d'abduction de la main ou du pied, comme dans l'hémicborée ; elle se décompose en une série de directions indéterminées s'élolgnant par des zigzags plus ou moins étendus de la ligne droite que les membres devraient suivre.

Nous allons maintenant passer en revue un certain nombre d'affections dans lesquelles le spasme est )éel, mais qui diffèrent de la cborée par leur pbysionomie générale et leur marche.

Nous trouverons en première ligne les deux grandes névroses de l'àge adulte, l'épilepsie et l'iiyslérie ; puis viendront les dyskinésies locales professionnelles ou autres, les impulsions locomotrices syste'matisées de Jaccoud, la chorée électrique de Dnbini, enfin les états cboréiformes symptomatiques de lésions encéphaliques, sur la valeur séméiotique desquels il nous paraîtra bon d'insister.

L'hystérie ne ressemble pas à la cborée; l'attaque, la multiplicité des manifestations qui portent indistinctement sur tous les appareils -, la succession de la paralysie, de l'anesthésie, des contractures, des impuissances sensorielles, ne se rencontrent point dans la seconde maladie. La dilticulté n'existe que s'il y a des troubles moteurs passagers, brusques, des contractions cloniques plus ou moins étendues. Celles-ci peuvent èli'e le premier phénomène observé; s'il n'y a point eu de grande attaque, la malade ou les personnes qui l'environnent ne se sont pas rendu compte de ce qui s'est passé jusqu'alors : il importe donc de bien connaître la valeur du symptôme actuel et d'arriver à reconstituer l'unité pathologique.

Nous trouverons d'abord une trémulation analogue à celle des affections médullaires, provoquée surtout par les mouvements intentionnels et se prolongeant parfois après eux ; quand elle se montre en même temps que des contractures persistantes, il n'y a aucune obscurité ; dans le cas contraire on la distingue par son siège, par son rhythuie, par sa fiiible amphtude: ce n'est même pas un tremblement. Les mouvements les plus prononcés sont remarquables par leur ri>gnlarité, les oscillations sont brèves, rapides, se font dans le même sens. Chez la malade de Viclimann, tout se limitait à l'extension de l'avant-bras et à la supination ; il y avait en outre une contracture. Charcot, dans ses leçons sur la chorée rhythmique, a nettement décrit les caractères de celle variété. Les mouvements sont en général toujours de même sens. Ainsi, la femme qu'il a présentée à la Salpètrière lléchissait le tronc et semblait saluer jusqu'à terre; les bras et les jambes faisaient le môme mouvement. Ce sont tous ces états cboréiformes, toutes ces chorées hystériques, qui ont été désignés, suivant les caractères des mouvements, suivant leur ressemblance avec tel ou tel acte, sous le nom de chorée saltatoire, malléatoire, etc.

Il faut ajouter, comme l'a dit Charcot, que le symptôme spécial à la véritable névrose peut se montrer dans le cours de l'hystérie, en un mot, la chorée hystérique n'est pas toujours rhythmique. Dans ce cas, c'est l'étude attentive du terrain sur lequel évolue la névrose qui la caractérise.

Il ne faut cependant point, dans nne névrose protéique comme l'hystcrie, baser un diagnostic sur la seule régularité de mouvements; souvent on en trouve de comparables à ceux des chorées graves, mais ils ont le caractère paroxystique et disparaissent avec les autres. Ziemssen en rapporte deux observations que d'après lui on aurait considérées à une certaine époque comme se rattachant à la grande chorée. La première a trait à une jeune dame affectée d'une antéftexion utérine, hystérique, et selon toute probabilité adonnée à l'onanisme. Pendant l'été de 1875, elle eut du spasme de la glotte et une toux remarquablement profonde et rauque. Au printemps de l'année suivante, surviennent des crampes respiratoires avec une altération extrême de la respiration qui durait pendant quatre à cinq heures (80 resp. par min.). Al'é[ioque de Noël, les contractions se généralisèrent; elles commençaient tous les soirs à peu près à la même heure et se prolongeaient jusqu'à minuit, produisant les poses les plus bizarres ; tantôt la malade se pelotonnait en boule, puis s'étendait brusquement ; elle avait un opistotlionos tel, que la nuque touchait presque aux talons, poussait des cri^ inarticulés, et cependant elle ne semblait pas perdre connaissance.

Dans le second cas observé à la polyclinique médicale de Greifswald, il s'agissait de contractures qui rappelaient les précédentes chez une jeune fille de dixhuit ans : quatre personnes parvenaient difficilement à la maintenir dans son lit ; elle poussait des cris sauvages, aboyait parfois ; les affusious froides et de loris courants d'induction faisaient cesser l'attaque. Nous avons choisi à dessein ces deux exemples de convulsions hystériques exagérées, pour montrer combien elles diffèrent de la chorée.

On peut avoir affaire à de petits spasmes systématisés ou à des contractions bizarres apparaissant à intervalles réguliers, puis cessant pour faire place à d'autres troubles. Le contraste est suffisamment marqué pour que le médecin ne puisse jamais se méprendre. A l'hystérie appartiennent des phénomènes moteurs mal accentués qui tiennent du tremblement, des accidents de même ordre terrifiants, mais temporaires; à la chorée les spasmes énergiques persistants, à succession irrégulière et sans rhythme. Dans le premier cas, la marche du symptôme est classique et limitée, celle de la maladie capricieuse et presque indéfinie; dans le second, l'incertitude et l'imprévu sont dans la manifestation, tandis que l'évolution du processus tout entier est déterminée.

Nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire d'insister sur l'épilepsie, ni sur l'athétose, ni sur le spasme clonique de la face, qui est généralement unilatéral, qui ne s'accompagne point de contractions analogues des autres muscles, ni sur la crampe des écrivains ; pour permettre de reconnaître d'autres affections que l'on a rangées quelquefois parmi les chorées, il suffit de résumer leurs symptômes.

En première ligne nous trouvons les impulsions locomotrices systématisées. « Elles reviennent, ditJaccoud, par attaques plus ou moins fréquentes, dansl'f»tervalle desquelles le malade est parfaitement maître de ses mouvements ; chez un même individu l'impression a toujours lieu dans le même sens, mais il faut admettre à cet égard deux variétés tout à fait distinctes : tantôt en effet les impulsions sont rectilignes, elles portent le sujet en avant, en arrière, plus rarement à droite ou à gauche ; bref, elles se font suivant l'axe antéro-postérieur, ou suivant l'axe latéral ; tantôt au contraire les impulsions sont irréo-alières; ce sont des sauts instantanés, des mouvements de rotation plus ou moins rapides. Or, les impulsions rectiligiies ou selon l'axe qui peuvent être

reproduites expéiimenlalement par la section ou l'irrilalion de certaines portions do l'encépliale sont liées à des lésions du cerveau, et l'on constate, dans l'intervalle des accès, d'autres symptômes en rapport avec la maladie encéphalique. »

Nous n'avons rien à ajouter à cette description magistrale ; elle suffit pour montrer que, si l'on a pu quelquefois faire une confusion dans les mots, il est impossible qu'il en soil de même dans le diagnostic.

La chorée électrique de Dubini et de Puccinotti est également facile à distinguer de la chorce vraie : clic est constituée par des spasmes tellement rapides qu'on les a compares aux secousses électriques ; ils sont précédés de chaleur de la peau, d'accélération du pouls, se terminant généralement par une attaque d'apoplexie mortelle; on a évidemment affaire dans ces cas à des spasmes svmptomaliques : « On peut discuter si c'est une forme particulière de typhus cérébro-spinal ou une méningite anormale; mais ce qui est certain^ c'est que ce n'est point une chorée... » (Jaccoud).

Le diagnostic de la chorée symptomatique survenant chez les vieillards, parfois chez l'adulte ou chez l'enfmt avant ou après une lésion cérébrale, est beaucoup plus dillicile. On n'a affaire ici nia des spasmes réguliers, ni à nn état mal défini, à une soite de tremblement. Si l'on n'examine que le symptôme, il a les mêmes caractères que dans la cliorée réelle. Charcot a parfaitement montré ces ressemblances.

La chorée qui précède ou qui suit l'hémorrhagie cérébrale est ordinairement unilatérale. Les spasmes sont spontanés ou consécutifs aux mouvements volontaires, ils se montrent pendant le repos et pendant la marche, le sommeil les fait cesser absolument comme ceux de la chorée réelle. Le simple examen du phénomène est doue insuffisant pour conduire au diagnostic, chez un enfant atteint d'une liémichorée essentielle ; chez un adulte ayant une atrophie d'un hémisphère, parfois une tumeur cérébrale, chez un vieillard hémiplégique, les choses se passent presque de h même manière. C'est encore la marthe de la maladie qui servira de guide ; la chorée ne débute point brusquement, elle arrive à la suite de troubles psychiques qui ont duré plus ou moins longtemps ; on l'attend souvent. Dans le cas présent, c'est tout le contraire. L'état choréiformc précède-t-il l'hémorrhagie? 11 apparaît brusquement sans prodromes; les troubles moteurs sont seuls, l'intelligence et la volonté n'éprouvent pas de modifications sensibles ; dans d'autres cas elle suit l'apoplexie et précède la paralysie, le plus souvent elle termine la scène et mérite à tous les points de vue le nom d'hémichorée post-hémiplégique que Charcot lui a donné. Chez les adultes les choses sont beaucoup moins nettes, il est rare que l'atrophie ou les tumeurs cérébrales ne soient pas accompagnées de désordres intellectuels qu'un médecin non prévenu portera facilement à l'actif delà névrose ; mais l'époque de l'apparition n'est plus la môme : lorsque la maladie est arrivée à son acmé, on ne trouve plus cette rétrocession que l'on serait en droit d'attendre ; les chorées sympfomatiques sont longues, fixes, elles restent des mois, parfois des années, san éprouver ni amélioration, ni aggravation. En résumé, le diagnostic peut èli fait : 1° d'après l'âge des individus; 2" d'après l'ordre et la combinais» des manifestations; 5° d'après les symptômes concomitants ; 4" d'après durée.

Chorée des vieillards. On trouve, dans les auteurs, la description de chorée réelles survenues pendant la vieillesse. L'observation de mademoiselle de Yalgas,

DAINSE DE SAhNT-GUY. ^17

atteinte de la névrose, à l'àgc de (lualre-vingts ans, est connue depuis le travail de Bouteille. Sée et plusieurs autres médecins ont cité des cas semblables.

Charcot, dans ses leçons de l'hospice de la Salpêtrière, a plusieurs fois montré à ses auditeurs des femmes choréiques âgées de quatre-vingts ans et plus ; il a fait sur ce sujet plusieui\s leçons remarquables. J'ai pu, lorsque j'étais son interne, étudier sous sa bienveillante direction plusieurs de ces malades. Ou a souvent confondu avec la chorée véritable les états choréiforraes, ou même les tremblements si fréquents à cet âge de la vie. Si l'on veut s'entendre, il faut, de toute nécessité, séparer la névrose des complexus morbides (|ui peuvent la simuler. Aussi, dans notre description, nous n'aurons en vue que la première. Lorsqu'on la compare cliez le vieillard et cbez l'enfant, la distinction symptomatique est difiicile. Le phénomène clinique fondamental est le même ; nous faisons allusion aux troubles du mouvement.

Ceux-ci peuvent envaliir tout 1 appareil musculaire, y compris les muscles de la face, de la langue, du pharynx, du larynx, etc., ou se limiter.

Les mouvements sont étendus, ou à peine perceptibles; ils ont la soudaineté, l'irrégularité, l'incohérence, la rapidité, etc., de ceux de l'enfant.

Ils sont soumis, au point de vue de leur intensité, à l'influence des causes ipii, chez l'adolescent choréique, les modifient quelquefois d'une faç^on si marquée. Donc dnns son expression symplomaliqne principale, la chorée du vieillard est semblable à celle de Venfant, et les mêmes divisions, les mêmes types, peuvent s'appliquer à la description de la névrose, chez l'un et chez l'autre.

Nous venons d'indiquer les caractères communs ; voyons maintenant les phénomènes dissemblables. La chorée de la vieillesse diffère de celle de l'enfance par son mode de début, par ses symptômes concomitants, par sa marche, et surloui par sa durée.

Nous avons vu la série des phénomènes prémonitoires qui se montrent avant l'apparition de la névrose; ceux-ci chez le vieillard manquent le plus souvent. Le début est brusque, presque instantané. Lorsqu'on interroge le malade, on apprend que c'e^t presque toujours à la suite d'émotions morales vives, de profonds chagrins, de frayeurs soudaines, que l'affection s'e^t développée. Chez quelques uns, on retrouve des traces d'un état névropalliique plus ou moins accusé ; mais cet état, lorsqu'il a existé, n'était ni plus ni moins fort au moment de l'apparition; en un mot, il n'y a pas de troubles intellectuels comme chez l'enfant. La maladie arrive d'emblée, car ou n'observe pas non plus de douleurs dan^ la continuité des membres, et, fait à remarquer, chez les personnes dont nous avons pu suivre l'observation, nous n'avons pas trouve dans leur vie antérieure l'existence à un moment quelconque de véritables douleurs rhumatismales. « C'est depuis 5 ou 4 jours seulement, disait Roger eu parlant d'une de ses malades, dont il a lu l'observation à la Société médicale des hôpitaux, que M"'° X... a éprouvé sans cause appréciable, sans émotion morale vive et sans état morbide prodromique, un peu d'incertitude et d'exagération dans les mouvements du bras et de la jambe droite. » Les troubles intellectuels ou moraux font également défaut. On ne trouve pas dans les auteurs, à cet égard, de détails précis; l'ouvrage de Marcé, si complet à propos de l'enfant, ne mentionne point de faits relatifs au vieillard. Les malades de la Salpêtrière ne nous ont présenté aucun trouble de cet ordre ; toutes avaient une santé excellente, toutes, un état intellectuel ordinaire, celui de leur âge. Chez aucune nous n'avons, en dehors des troubles du mouveme'if,

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rien constaté d'anormal. Même intégrité pour la sensibilité; jamais d'aucsthésie ni d'hypeicsthésie.

En résumé, la chorée du vieillard se ratlaclie par un seul côlé, de beaucoup le plus saillant, il est vrai, à la cborée de l'enfunt.

Les contrastes visibles pendant la période d'état ne sont pas les seuls; nous savons comment un vieillard devient choréique, souvent il ne cesse de l'être qu'à la mort. Quand même la santé générale serait florissante, quand les années n'auraient fait qu'augmenter l'intelligence, quand il n'y aurait ni anémie ni amaigrissement, le vieillard serait exposé à ne pas guérir. Dans l'enfance la chorée est un épisode, un mauvais pas dont on a de grandes chances de se tirer. Dans la vieillesse, c'est une infirmité. Ainsi ressemblance négative donnée par les examens cadavériques qui ne montrent rien dans les deux cas, ressemblance positive par le symptôme prédominant : diCférences dans les phénomènes accessoires, dans la marche et dans le pronostic.

Mil. Pronostic. Ce quc uous avons dit jusqu'à présent nous permet d'être extrêmement bref sur ce point. Nous avons vu l'influence de l'état général, des maladies intercurrentes, de l'âge ; il ne nous reste qu'à renvoyer aux paragraphes précédents. La chorée isolée survenant chez un enfant bien portant jusqu'alors est une affection bénigne en général : elle ne devient grave que si l'étendue et l'intensité des mouvements sont extrêmes ; si elle compromet l'alimentation, interdit le sommeil, expose à l'usure des parties molles, et encore dans ces conditions le traitement bien compris est souvent très-puissant. Quand le cœur est pris, au contraire, tout est remis en cause, on n'a plus affaire à une chorée simple, mais à une cardiopathie compliquée d'une névrose. La vie est menacée à courte échéance, et, si rien ne se fait du coté du cerveau ou des viscères thoraciques et abdominaux, le pronostic est encore grave, car il restera une lésion valvulaire.

La danse de Saint-Guy pure et simple préfère l'enfance, avons-nous dit; la chorée des adultes est souvent compliquée ; celle des femmes enceintes est plus grave que toutes les autres, parce qu'elle constitue une sorte de juxtaposition de deux états dont les périls s'ajoutent; enfin, celle des vieillards (la chorée simple, bien entendu) ne paraît pas menacer directement la vie, elle est seulement longue, rebelle et souvent incurable.

IX. Traitement. L'aualysc dcs théories ne nous a permis d'arriver qu'à des probabilités, de constater les lacunes trop nombreuses de nos connaissances actuelles relativement au processus morbide. La thérapeutique se ressent nécessairement de ces incertitudes. Quand les indications causales font défaut, on n'a pour se guider que l'hypothèse, l'analogie et l'empirisme. Dans de pareilles conditions, les traitements les plus variés ont été successivement préconisés et abandonnés ; les cliniciens hésitent avant de se prononcer sur leur valeur, car aucun d'eux ne semble convenir à tous les cas et à toutes les périodes.

Pouvons-nous trouver dans l'étiologic les indications d'une méthode prophylactique? Difficilement, nous savons que la chorée se développe sous l'influence de causes prédisposantes constitutionnelles, lerhumatisme etprobablement l'anémie, qu'un refroidissement brusque, plus souvent une violente impression morale, agissent comme cause déterminante. Il n'est pas plus facile de la prévenir qu'une attaque de l'humatisme articulaire aigu, parce que les précautions les mieux prises échouent devant l'imprévu et la spontanéité; il ne peut être question ni de régime ni de milieu contre une frayeur subite, une contrariété que provoque

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souvent une cause légère. On a beau prêter son attention aux vêlements, à l'alimentation, au séjour, il est presque toujours impossible qu'à un moment ou à un autre les enfants ne s'exposent point au froid ou à l'humidité. Los causes <;onstituliounelles ne rentrent pas davantage dans la prophylaxie; on les traite pour elles-mêmes. Un rhumatisant sera soigné au moment des manifestations ou ilans l'intervalle qui les sépare ; les anémiques suivront un régime fortifiant, mais on ne saurait dire que dans un cas ou dans l'autre ou règle sa conduite eu prévision d'une névrose future.

Le traitement sera donc institué le plus souvent à partir du jour où le diagnostic sera lait. On le choisit et on le modifie au besoin d'après les particularités cliniques du cas en présence duquel on se trouve. Sous ce rapport, les chorées peuvent être divisées eu légères, moyennes et graves.

L'hygiène répond aux indications fondamentales relatives à la pieinièrc variélé; l'état mental doit êlre surveillé, soutenu, dirigé au besoin. L'arrêt ou le retour en arrière des facultés qui marque le début nécessite une modification dans les efforts intellectuels ; il faut diminuer, au besoin suspendre les études, éviter Joule application prolongée, adapter pour ainsi dire les encouragemen(s ou les remontrances à l'âge psychologique de l'enJant; les soins affectueux, le calme parfait, les distractions, redeviennent une sorte de nécessité.

L'hygiène corporelle sera réglée avec la même minutie. Pour les enfants qui appartiennent à des familles aisées, on conseillera le séjour à la campagne, dans un climat tempéré; l'alimentation sera variée et fortifiante ; en été les bains de mer ou de rivière sont utiles. Une très-grande attention est nécessaire pour le sommeil; le repas du soir ne sera point pris trop tard; on couchera le malade •dans une chambre bien aérée, chaude, éloignée de tout bruit, on évitera les réveils «n sursaut dont l'effet est défavorable ; l'hydrothérapie et les alfusions froides rendent également des services. Les avis sont à peu près unanimes sur l'utilité delà gymnastique. « Blache, dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine en 1854, en a démontré d'une façon péremptoire les avantages, soit qu'elle fût seule, soit qu'elle fût associée aux autres méthodes de traitement..., mais principalement aux bains sulfureux et à la médication tonique. Voici des chiffres éloquents que nous laissons parler : sur 108 cas (84 filles et 24 garçons) soumis au traitement par la gymnastique, 102 furent guéris en 59 jours, terme moyen, et 6 cas en 122 jours... Outre son action tonique générale, comme tous les exercices du corps sagement mesurés à la force des individus, la gymnastique musculaire agit d'une façon toute particulière sur le système musculaire dont elle corrige les attitudes vicieuses et les contractions désordonnées » (J.Simon). Ce traitement doit être appliqué avec méthode et persévérance; outre la gymnastique générale on exercera alternativement les muscles de la tête, du tronc, de l'appareil respiratoire et vocal. Gubler a vu un gymnasiarque expérimenté obtenir presque toujours des succès par cette méthode à l'hôpital des enfants; la restriction de Ziemssen, qui croit la gymnastique inutile lorsque la cliorée est en décroissance, ne nous parait pas justifiée.

Comme on le voit, les agents pharmaceutiques sont d'une faible utilité dans les cas légers ; cela ne veut pas dire qu'ils soient nuisibles ou inutiles, que leur emploi soit formellement contre-indiqué par la médication hygiénique. Il n'existe pas de limites précises dans l'échelle de gravité ; il peut parfaitement arriver que l'on soit obligé d'adjoindre aux moyens que nous venons d'indiquer des médicaments reconstituants ou antispasmodiques.

Eu revanche, dans les chorées intenses partielles ou généralisées, les mesures hygiéniques sont toujours insuffisantes et très-souvent inapplicables. Serait-il jioisible de prescrire l'exercice ou la marche à un individu incapable de faire un pas ians èlre soutenu? de limiter ou de régulariser des mouvements spusmodiques sans trêve ni fixité ? Les affusions froides, l'hydrothérapie elle-même, ne produisent aucune réaction satisfaisante; il faut de toute nécessité recourir à un traitement plus actif. Malheureusement le choix est difficile, car, si les agents préconisés sont nombreux, leurs indications et leur efficacité ont été plus d'une fois mises en doute.

« L'examen critique de la valeur thérapeutique d'une substance est extrêmement difficile lorsqu'il s'agit d'une maladie dont la durée est variable, dont la marche présente des rémissions fréquentes, dont laguérison même est parfois spontanée et rapide. La méthode statistique ne saurait être appliquée qu'avec la phisgrande réserve, d'autant mieux qu'on trouve à peine dans la littérature médicale des matériaux qui permettent de l'employer » (Ziemssen).

Il ne faut cependant point que l'incertitude conduise au découragement. A défaut d'indications causales on aura recours aux indications symptomatiques. Les pliéiiomènes les plus redoutables dans les chorées graves sont la privation de sommeil, lirritabilité sensitive allant parfois jusqu'à l'hyperesthésie ou à la douleur, enfin les spasmes musculaires consécutils eux-mêmes à des décharges incessantes des centres nerveux. Ces trois complexus donnent tout naturellement Urois indications : faire dormir, calmer la sensibilité, atténuer l'action dynamique du cerveau et de la moelle.

1" Faire dormir. Cette indication peut se présenter dans les chorées de moyeuue intensité comme dans les chorées graves; lorsijue les malades s'endorment difficilement, que leur sommeil est agité et dure peu, c'est une circonstance fâcheuse à tous les points de vue, capable d'annuler l'effet des traitements les mieux suivis. Dans ces conditions la médication sera dirigée contre l'iusomnic; ou lâchera de se rapprocher des coaditions de la santé en donnant au repos une durée convenable. Lorsque la chorée est grave et générale, lorsque les mouvements sont incessants et opiniâtres, il ne s'agit pas d'établir une proportion régulière entre la veille et le sommeil, mais bien de supprimrr le plus souvent possible le phénomène inquiétant, d'éviter l'usure organique qu'il produirait infailliblement. Dans les deux conditions, les hypnotiques sont indiqués : l'opium, le chloroforme et surtout le chloral.

« L'opium, dit Jaccoud, a une efficacité réelle, mais à la condition d'être donné à doses massives ou tout au moins jusqu'à production de soumolence ou d'ivresse.

« Quand cet état est dissipé, on reprend la médication; le procédé d'administration le plus commode consiste à donner toutes les heures une pilule de 25 milligrammes. Si l'on recule devant cette méthode qui était celle de Trousseau, on peut encore obtenir de bons effets en s'arrètant à la dose de 20 à 50 centigrammes par jour après avoir débuté par 5 à 10, mais cette manière de aire est bien moins puissante. »

Le même auteur conseille les inhalations de chloroforme plusieurs fois par jour lorsque les mouvements sont exagérés. Géry fils a obtenu d'excellents résultats par leur emploi à Ihôpital des Enfants. Hasse, Lovves, Barclay, Ritter, l'ont employé également avecavantage; aujourd'hui il est à peu près abandonné.

L'hydrate de chloral est au contraire un hypnotique excellent que l'on ne saurait

lio[) recommander. Employé dès 1870 en Angleterre et en Allemagne, il a été préconisé en France, surtout par Bouchut, en 1875.

Des observations très-nombreuses ont été publiées sur ce sujet : Gairdner rapporte qu'une petite iille de huit ans prit par mégardc 4 grammes au heu de Is'oO de chloral ; elle présenta des phénomènes d'intoxication, mais la chorce guérit en même temps qu'eux ; Russell a vu le même médicament réussir dans le cours d'une chorée gravidique contre laquelle le hronnire de potassium avait été impuissant. Bouchut donna à une fdie de quatorze ans 81 grammes de chloral par doses journalières de 5 grammes. Dès le cinquième jouril y avait uncamélioralioiî, el la guérison lut complète au bout de vingt-huit jours. Ce savant médecin a souvent donné des quantités aussi élevées; il n'a jamais eu de phénomènes toxiques et il a presque toujours obtenu l'eflet qu'il attendait.

2° Calmer la sensihUilé et les irritations péripJiériqites. (^-olte indication est remplie par les aneslbésiques el les narcotiques. Les aneslhcsiques en inhalation et à l'iulérieur sont peu utiles, ils répondent surtout à une autre indication. Les pulvérisations d'éllicr sur Ja colonne vertébrale préconisées par Lubelski jouissent encore d'une certaine faveur en France. Leur application est extrêmement simple : au moyen de l'.qiparcil de Bichardson on projette de chaque côté des apophyses épineuses des jets d'éther sur toute la longueur de la colonne vertébrale. Jaccoud, qui a obtenu cinq succès par cette médication, conseilleile procéder de la façon suivante : « Les pulvérisations sont faites deux fois par jour malin el soir, el pendant 3 minutes environ, mais au bout de deux à trois jours il convient dans les cas graves de répéter l'opération trois fois et même quatie fois par jour el de prolonger la durée de chaque séance jusqu'à cinq ou six minutes. A la tin de chaque pulvérisation, les téguments présentent une lluxion érythémateuse qui persiste plus ou moins longtemps, selon les conditions individuelles, et qui témoigne de l'action puissamment révulsive de cette médication. »

Zimberlin et Lubelski ont obtenu de celte manière de véritables succès; il paraîtrait même que la rapidité de l'atténuation est en raison directe de l'intensité des accidents. Rose et Lyons ont été également heureux. Malheureusement, la médaille a son revers: Roger el Bergeron ont employé [ilus d'une fois méthodiquement les pulvérisations sans rien obtenir. Il est probable qu'elles agissent comme les applications déglace par réfrigération.

5" Modifier les décharges médullaires. On peut atteindre le même but en exagérant et en prolongeant l'action de la moelle, autrement dit en transformant le spasme en tonus ou bien en l'allénuant graduellement et régulièrement. Dans le premier cas, on s'adressera aux médicaments tétanisants, dans le second aux hypocinéliques, aux vaso-moteurs antiphlogisliques, aux révulsifs, à ceux qui produisent le collapsus.

Médicainents tétanisanls . La strychnine a eu son temps de vogue. Trousseau la recommandait avec instance; l'un de ses élèves, Moynier, a publié dans sa thèse inaugurale de nombreuses observations qui tendent à en démontrer l'heureuse influence. Elle agirait, d'après lui, en même temps comme tonique et tétanisant. Grâce à la première propriété, elle exerce une action avantageuse sur les voies digeslives et par contre-coup sur l'état général; de plus, elle augmente le pouvoir réllexc de la moelle. On est revenu sur l'enthousiasme des premiers temps, el aujourd'hui on tend, peut être à tort, à abandonner complètement la strychnine dans le traitement de la chorée. Il est certain qu'elle doit être donnée avec une grande précaution à petites doses. Il faut en outre exercer une surveil-

Jance attentive de manière à prévenir l'accumulation ; les préparations incertaines ne valent absolument rien, elles peuvent même aboutir à des résultats périlleux. Rufz, Fouilhioux, Rougier, insistent beaucoup sur ce point ; Sée, Rilliet et Bartliez proscrivent également la strychine. Si l'on ne partage point ces craintes, on peut la donner en granules de i milligramme ou employer im de ses sels. Le sirop de Trousseau est une excellente pi'cparation ; il renferme 5 centigrammes de sulfate pour 100 grammes de véhicule. « Trousseau le prescrit <à la dose de deux à trois cuillerées à café, soit 10 grammes de sirop ou 5 milligrammes de sel de strychnine dans les vingt-quatre heures, et progressivement jusqu'à la dose de 2,5 et même 10 centigrammes. »

Le sulfate d'aniline recommande par Turnbull agit probablement delà même manière que la strychnine. On sait que l'aniline est un alcaloïde tiré du goudron et de l'indigo et qui a le phényl pour radical. Donné à doses élevées aux animaux, il produit la mort api'ès avoir déterminé des contractions toniques et clouiques. Turnbull, Fraser et Filiberli ont donné le sulfate à doses de 15 à 60 centigrammes par jour. C'est un médicament incertain, qui paraît avoir donné cependant plusieurs fois des succès.

Médicaments paralysants ou Iiypocinétiques. En première ligne, nous trouverons la fève de Galabar et son alcaloïde l'ésérine : le premier produit a été employé surtout par Ilarley et Ogle; plus récemment Bouchut a préconisé l'ésérine. D'après des expériences qui ont porté sur i57 enfants de sept à douze ans, son emploi judicieux réduirait la durée moyenne de la chorée à dix jours. Comme ce médicament est nouveau et peu connu, il est difficile de se prononcer sur sa valeur intrinsèque. « Quelques cas observés par Ogle, Maclaurin et Harley, dit Jaccoud, établissent l'utilité de la fève de Calabar ; une teinture est faite avec 4 grammes de fève et 50 grammes d'alcool rectifié, les médecins anglais donnent de 1 à 2 grammes par jour de celte teinture dans les cas légers, arrivant dans les autres jusqu'à trois ou quatre. Les faits sont encore peu nombreux, je ne pourrais en citer que cinq (en 1875), mais ils sont du moins démonstratifs, parce que la fève de Calabar a été employée seule à l'exclusion de toute autre médication. » 11 est extrêmement probable qu'elle agit exclusivement par Téséline.

Voyons donc en peu de mots ce que nous savons aujourd'hui sur l'action que cet alcaloïde exerce sur l'économie.

L'ésérine a été employée d'abord en oculistique comme myoïique. Instillée dans l'œil, elle rétrécit la pupille, exagère l'accommodation et produit ainsi nue myopie temporaire. Prise à l'intérieur, elle amène des troubles visuels analogues à ceux qui suivent l'instillation intra-oculaire, mais moins prononcés; des vertiges, de la céphalalgie, des nausées. Cadet de Gassicourl a signalé de la rougeur et de l'hyperesthésie cutanée, des vomissements glaireux, du spasme glottique et diaphragmatique, une parésie passagère, de la sialorrhée, de la diarrhée et des sueurs profuses; parfois, elle produit un affaiblissement musculaire, des tremblements du tronc et des membres (Gubler).

Les phénomènes observés chez les animaux auxquels on donne l'ésérine à dose toxique sont la soif, les secousses convulsives, des paralysies qui débutent par le train postérieur et se propagent en avant, une hypercrinie marquée des glandes lacrymales, salivaires, intestinales, de la glycosurie et finalement la paralysie des pneumogastriques. La circulation s'affaiblit graduellement et le cœur s'arrête en diastole. Il n'y a presque point, malgré cela, d'antagonisme avec la strychnine.

On voit la paralysie des membres postérieurs avec leur létanisatioii lorsqu'on a introduit en même temps les deux substances dans l'économie.

Amagat a signalé un antagonisme partiel entre l'ésérine, la nicotine et l'hyoscyamine. Mais c'est surtout entre elle et l'atropine que l'opposition est marquée. La première amène un ralentissement de la circulation sans aupmenfalion de la tension artérielle, dû peut-être à une excitation du nerf vague, nerf modérateur, comme cbacun le sait, peut-être à une anestbésieet à une amyostbénie cardiaque; elle augmente les sécrétions, accélère la tension veineuse et rétrécit la pupille.

L'alropine diminue ou suspend l'excitabilité du vague, accroît la tension dans les artères dont elle rétrécit momentanément le calibre, diminue les sécrétions et dilate lu pupille.

On l'administre en injections sous-cutanées, 3 milligrammes à la fois ou 6 milligrammes en quatre fois, dans l'espace d'une beureet demie; il est préférable de suivre la seconde tactique parce que la première produit des jjliénomènes inquiétants. Cadet de Gassicourt ne partage point l'opinion avantageuse de Boucbut sur l'ésérine, il la croit presque toujours insuffisante; une dose trop forte donnée en une fois est suivie d'accidents; une dose faible produit le sommeil, et encore d'une façon très-inconstante.

Gubler l'a employée chez trois malades dont deux étaient atteints jiour la première fois, tandis que le troisième avait une récidive. La durée fut de 65 et de 80 jours cbez les uns, de 7)5 jours cbez l'autre. Ce n'est guère encourageant; une condamnation sans appel serait certainement prématurée aujourd'bui, mais d'un autre côté rien ne justifierait une confiance sans bornes. Le temps et l'expé rience permettront seuls de se prononcer.

Le chloral, dont nous avons déjà parlé, a sa place marquée parmi les agents paralysants. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit : c'est un narcotique excellent, très-utile dans les formes graves, mais c'est tout.

c. Toniques vaso-moteurs. Le bromure de potassium établit la transition entre les médicaments stupéfiants et ceux que nous verrons maintenant ; il exerce une inQuence sédative générale sur le système nerveux, Gubler l'employa pour la première fois en 1864 et eut un succès. Depuis lors, Gallard, J. Worms, Martin, Blaclie, Vulpian, ont été également heureux.

llougton a guéri en six semaines une cborée datant de treize ans, avec quatre grammes de bromure de potassium par jour. Jaccoud le recommande dans les chorées gravidiques, nous en avons pu constater une fois les bons effets. D'autres, au contraire, doutent de son utilité ou la nient. « Nous avons expérimenté dernièrement, Steiner et moi, le bromure de potassium, dit Ziemssen, nos résultats ont été les mêmes, ils nous ont démontré qu'il n'agit nullement sur la cborée ; après un traitement de plusieurs semaines par ce procédé, nous n'avions qu'une amélioration insignifiante ou absolument nulle. » Cette opinion pessimiste ne doit point être acceptée comme un dogme. Le bromure de potassium est inoffensif, il agit à la fois comme hypnotique, antiphlogistique et sédatif. Qu'il échoue parfois, cela n'est pas douteux, mais il a rendu déjà de sérieux services et nous croyons qu'il est appelé à en rendre encore.

Au bromure de potassium se termine la liste des médicaments nouveaux. Ce ne sont point les seuls du reste que l'on ait essayés ou préconisés contre la chorée; avant que les alcaloïdes organiques et les produits de laboratoire eussent pris dans la thérapeutique la place qu'ils occupent de nos jours, on avait institué déjà des médications empiriques ou systématiques; peut-être valaient-elles un peu

moins, peut-èti-e étaiont-ellcs un peu meilleures que celles qui les ont remplacées; k'ilcs sont: le tiailement par la quinine, qui a sa place marquée parmi les agents qui s'acire<scnt au système vasculaire ; puis viennent les saignées répétées que personne ne songe à défendre, les révulsifs cutanés ou intestinaux, les moyens destinés à produire une perliubatiou organique dont le résultat le plus clair est le collapsus ; les vomitii's et en particulier l'émétique, enfui l'électricité et l'arsenic, qui sont avantageux, dit-on : pourquoi? Nous n'en savons rien.

Le sulfate de quinine agit comme tonique et vaso-constricteur ; il a été lecommandé par Magendic, mais n'a jamais compté de partisans bien nombreux; peut-être le bromliydrale de quinine serait-il préférable ; il possède à la fois les propriétés de son alcaloïde et des bromures alcalins.

Les saignées locales étaient employées par Sydenbam, Prichard, Louvet, Lamarre, Pellz ; dès l'époque, des voix nombreuses s'étaient élevées contre elles. « La science moderne a fait justice de ces procédés, dit M. Jules Simon, la saignée est tombée dans le discrédit, au moins pour ce qui concerne le traitement des névroses; nous n'essayerons point de la réhabiliter. »

La même observation s'applique aux révulsifs cutanés et intestinaux dont Sydenham et Bouteille avaient conseillé l'emploi. Nous arrivons à d'autres médications plus rationnelles.

Moyens destinés à produire le collapsus. k\cc Sydenham et les médecins du (lix-huilièmc siècle les théories humorales avaient tracé la voie, les saignées répétées et les purgatifs étaient destinés à chasser des centres nerveux la 7nateria peccans qui entravait leur fonctionnement. Nous voici au contro-stimulisnie italien, Hasori ne pouvait manquer d'appliquer à la chorée l'énétiquo à haute dose. Il faut croire que sans être merveilleux les effets n'étaient pas trop défavorables, puisque nous voyons Laennec donner avec succès le tartre stibié, puisque plus tard Gi licite l'a repris et en a réglé l'administration :

Le premier jour le malade prendra d'heure en heure une cuillerée à bouche de la solution antimoniale (tartre stibié 0=%20 ; eau sucrée 100 grammes). En cas de vomissements ou de diarrhée, augmenter les intervalles.

Le deuxième jour la tolérance s'établit, la dose est portée de 20 à 40 centigr. et administrée de la même manière ; on arrive à 60 grammes le lendemain et on s'arrête pendant trois à quatre jours, c'est là toute la médication ; si la chorée persiste, on recommence la série, en observant les temps d'arrêt. Bouley et Marotte sont plus catégoriques, les voznissements et la diarrhée ne les effrayent point ; ce qu'ils veulent, c'est modifier brusquement les conditions de l'axe cérébro-spinal. Dans ce but. une dose de 50 centigrammes de tartre stibié est donnée dès le premier jour. 11 est certain qu'elle apporte dans les fonctions une perturbation profonde; les malades sont sous le coup d'une intoxication stibiée. Est-elle salutaire? Il est permis d'en douter.

Nous n'avons rien à dire du narcisse, faux narcisse que l'on a voulu substituer à l'émétique; il fuit vomir, produit vite le dégoût : nous ne lui connaissons pas d'autres avantages.

Afin de terminer cette longue énumération, disons quelques mots de médications dont le mécanisme est peu ou point connu, mais dont les effets ont été quebpiefois excellents. En première ligne viennent l'électrothérapie et l'arsenic.

L'électricité a eu ses enthousiastes au dix-huitième siècle ; à peine le galvanisme était-il découvert que les médecins s'en emparèrent avec une ferveur que justifiait seule sa nouveauté. En Angleterre, Fothergill, Meberden, Underwood;

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en Allemagne, de Haën; en Fiance, Baumes, Sigaud, Bailly, Labaume, l'ont appliqué au traitement de la cliorée ; comme toujours la désillusioa a été prompte, et pendant près de cinquante ans on n'y a plus pensé. C'est depuis ces derniers temps seulement, à partir du momentoù l'étude scientifique et persévérante des affections du système nerveux a ouvert la voie à l'éleclrotliérapie, que l'on a songé à l'appliquer de nouveau à la cliorée; en France et en Angleterre on est encore dans la période d'cxpectation et de défiance. En Allemagne, cette méthode a déjà fait son apparition dans la pratique sous le patronage de Roniberg, de Benedikt, de Bemak, de Rosentlial, etc. Ecoutés avec attention dans les Sociétés oij ils ont fait leurs communications, ces savants n'ont pas réussi jusqu'ici à entraîner la conviction; d'ailleurs ils sont loin de s'entendre sur le moment et la manière d'appliquer l'électricité, tous sont d'accord pour admettre la parfaite inutilité ou même les inconvénients des courants interrompus, mais il y a bien des dissentiments sur le meilleur mode d'application des courants continus; les uns veulent que l'on s'adresse exclusivement à la moelle, les autres au sympathique cervical, d'autres, enfin, aux seuls nerfs périphériques ; ces incertitudes commandent la réserve.

C'est aussi en Allemagne que l'usage de l'arsenic a pris naissance; c'est là qu'il compte ses plus illustres défenseurs en tête desquels se place le professeur Ziemssen.

« Bien que dès le commencement du siècle on l'eiàt employé dans quelques cas, dit-il, l'arsenic a été surtout adopté grâce aux chaleureuses recommandations de Romberg; malgré son action éminemment avantageuse, il ne me paraît pas qu'il soit suffisamment apprécié dans les ouvrages classiques, suffisamment répandu dans la pratique. Si beaucoup n'ont pas obtenu les résultats qu'ils al tendaient, cela tient à la laiblesse des doses employées. Depuis longtemps je donne toujours avec avantage, et sans avoir jamais eu le moindre accident consécutif, des quantités doubles de celles que recommandent les traités de patlioloi;ic ou de thérapeutique (5 à 8 gouttes de la liqueur de Fowler chez les enfants, 8 à 12 chez les adultes). De nombreux malades les ont prises pendant des semaines ou des mois sans avoir le moindre trouble gastrique; d'autres, au contraire, se plaignaient d'inappétence, de pesanteur à l'épigastre, d'une sensation de br'ilure sur la conjonctive ; tous ces phénomènes cessent aussitôt que l'on suspend la médication, ils ne doivent pas empêcher de la reprendre, je n'ai jamais eu d'accidents graves ou persistants. 11 est bon toutefois d'observer que l'administration par gouttes n'est pas ce qu'il y a de mieux, parce que leur volume subit des variations proportionnelles à l'épaisseur du bord du vase qui renferme la solution. On pourrait donner une solution arsenicale (dans une eau aromatique) qui serait versée dans une cuiller ou une burette graduée. Sleiner, qui a obtenu de bons résultats même avec de petites doses, recommande de joindre l'opium à l'arsenic lorsque l'agitation est considérable, lorsque les mouvements persistent pendant le sommeil; il donne la préférence à la formule suivante :

Liqueur de Fowler 8 gouties.

Teinture simple d'opium g

Eau J'slillée ". . '. ; ,20 grammes.

Quatre cuillerées à bouche par jour.

Afin d'éviter les troubles gastriques, Eulenburg donne de hautes doses d'arseiiic en injections sous-cutanées. Lewis Smith a eu recours au même procédé. Je

t2(î DANSE DE SAIiNT-GUY.

l'iii employé moi-rnème en suivant les prescriptions d'Eulenburg dans des cas nombreux de paralysie agitante de chorée, et la douleur était si vive et durait tellement longtemps que j'ai dû abandonner cette pratique...

Au bout de huit jours, on reconnaît déjà les bons effets de la médication arsenicale, ils sont très-marqués au bout de quatorze. Si des phénomènes d'intoxication n'obligent pas à la suspendre, les symptômes de la chorée sont réduits au minimum. »

L'acide arsénieux et ses sels ont été employés avec avantage par un certain nombre de médecins français; ie protesseur Wannebroucq, de Lille, préfère la solution d'arséniate de soude à dose de 5 milligrammes par jour au début ; il arrive à 15, à 20 milligrammes par augmentation quotidienne de 2 milligrammes. Quatre cas de chorée rebelle ont été guéris de la sorte, de huit à douze jours.

X. Pathologie comparée. Les ouvrages ctles recueils de médecine vétérinaire parlent d'une affection spasmodique observée surtout chez le chien, parfois chez les grands animaux domestiques de l'espèce chevaline ou bovine. On a cru qu'il s'agissait d'une maladie analogue à la chorée. Le sens de l'expression est encore moins déterminé que dans la pathologie humaine, on peut même dire que le plus souvent elle s'applique à la paralysie agitante ou à des phénomènes symptomatiques de lésions des centres nerveux.

Comm.e on essaye de tirer parti des recherches faites sur les animaux dits clioréiques pour déterminer la nature et le siège de la nécrose, il nous paraît utile d'insister sur les analogies et les différences.

Verheyen a décrit sous ce nom un complexus symptomatique qui ressemble assez à ce que nous connaissons.

« Les phénomènes objectifs émanent de préférence des groupes musculaires de la partie antérieure. Quel que soit le point de départ de la convulsion, elle semble onduler d'arrière en avant et tie bas en haut; partant d'un membre antérieur, des flancs, de la moitié latérale du corps, de la queue et d'un membre postérieur, le mouvement se dirige vers l'encolure et la tête; il imprime à ces parties une secousse qui les abaisse, qui les soulève ou les tire de côté. La convulsion peut avoir assez d'énergie pour fléchir encore les deux membres antérieurs et les détacher du sol...

« Les muscles de la face, des paupières, des oreilles, des lèvres, sont entraînés par un mouvement qui est symétrique ou asymétrique, suivant que la chorée est générale ou latéiale. Chez l'animal qui fait le sujet de l'observation de Parravicini, la langue était pendante, les muscles du globe occulaire se contractaient, les yeux étaient aifectés de strabisme. L'aggravation par des impressions morales constitue un lait commun ; le paroxysme peut acquérir une violence telle, que les mouvements coordonnés en deviennent impossibles et que la chute est imminente. »

Le même auteur ajoute que les convulsions cessent pendant le sommeil et qu'elles sont exagérées par un réveil brusque ; il insiste sur l'état d'anémie des animaux choréiques, sur leur amaigrissement, sur la marche chronique et la durée de la maladie, sur l'augmentation de l'impressionnabilité : « Les animaux sont craintifs et susceptibles; le chien s'isole et finit par se montrer indifférent envers les personnes auxquelles il était attaché. »

Ainsi : affaissement psychique, spasmes cessant pendant le sommeil et attei-

DANSE DE S.VINT-GUY (bibliographie). 52T

gnanl tantôt un groupe musculaire, tantôt un autre, irrégularité et arliythniie, anémie et affaiblissement concomitant : voilà les ressemblances. Elles scraicni assez nombreuses pour permettre un rapprochement ou morne une assimilation, si tous les auteurs avaient réservé le nom de chorée à des affections aussi bici» caractérisées ; il n'en est malheureusement pas ainsi.

Les spasmes rhythmiques continus ou intermittents sont groupés dans les mêmes cadres. Barrier , un des premiers qui a parlé de la chorée chez le cheval, nous dit que l'animal qu'il observait eut une attaque d'apoplexie à la suite de laquelle il garda un mouvement convulsif de la tète analogue à celui du cheval qui pompe. Numan décrit sous le même nom une dyskinésie liémifacialc intermittente.

J'ai vu avec Goubaux un chien que l'on regardait comme atteint d'une chorée limitée à la patte antérieure gauche ; il s'agissait de mouvements continus, réguliers, accompagnant une paralysie. Gowers et Sankey parlent de petits mouvements rapides, sépai'és par des intervalles, sans jactitation ni incoordination. Dressler a mentionné la rotation en cercle. Anacker, qui a cru reconnaître la chorée chez une chatte épuisée par un allaitement prolongé, a noté également des contractions rhythmiques des muscles de la tête et du cou; chez une vache, la même régularité a été enregistrée. Ce serait donc une grave erreur de s'en tenir à la description de Verheyen, et de conclure d'après elle que la maladie des animaux domestiques appelée choréeest identique à celle de l'homme.

Nous trouverons encore d'autres différences : chez les animaux, la chronicité est de règle, le pronostic est très-grave. Youatt dit que chez les chiens l'impuissance motrice s'accuse de plus en plus, et qu'ils succombent dans l'état qu'on a appelé paralysie agitante. « Dans l'espèce chevaline, on peut évaluer les guérisons à la moitié des atteints » (Verheyen).

Presque toujours à l'autopsie on a trouvé des lésions : hémorrhagies cérébrales, encéphalite, méningite.

Dans lecas de Goubaux, la moelle et le cerveau ne furent point examinés, mais les muscles étaient en dégénérescence granulo-graisseuse (Raymond). Dans celui de Gowers et Sankey, l'examen microscopique de la moelle épinière niontra de nombreux loyers dans lesquels la substance grise et la substance blanche étaient infiltrées de petites cellules lymphoïdes rondes, ressemblant aux globules blancs du sang. « En certains endroits, le tissu nerveux paraissait désagrégé et détruit; les lésions suivaient le trajet des vaisseaux. »

Nous pouvons donc porter au chapitre des différences' entre la chorée des vétérinaires et la chorée des médecins : les variations multiples des descriptions cliniques; la différence de la marche et du pronostic; la constance des lésions anatomiques dans le second cas.

\erheyea a dit avec raison qu'il ne s'agit jamais alors d'une maladie primitive ; nous pouvons ajouter que ce n'est même pas une maladie unique, que la même expression désigne probablement des accidents spasmodiques analot^ues à ceux que nous avons vus à la suite de certaines affections cérébrales, parfois de paralysies agitantes. Quant à la danse de Saint-Guy réelle, telle que l'a décrite Sydenham, telle que nous la décrivons aujourd'hui, son existence chez les animaux est possible, mais elle n'est nullement démontrée. RaymoiND.

CiBLioGBAPiiiE. — IIoRST. Obs. mccl. singularhim. Ulmte, 1528. De admirandia convulsivis molibus. Sect. III et VII. — Bexivexi. Libellas de abdilis nonnuUis ac mirandis morboum et sanationum causis. Basileœ, A. Cratandus, 1529, in-8°, obs. 92, p. 289. — Gessneu (Conrad).