CUANGEMENT DANS LES DIAMÈTRES DE LA TÊTE

Ces expériences, dit M. Budin, sont trop peu nombreuses pour que nous en puissions tirer des conclusions précises. Cependant elles prouvent, comme celles de Péticquin, Delore et Goulin, que, si la tète vient à être comprimée dans un sens, ses diamètres opposés augmentent. Elles mettent de plus en lumière l'importance des modifications du diamètre sous-occipito-brcgmatique. Nous ajouterons qu'elles viennent absolument confirmer la manière de voir de Solayrès de Delore et de Chassagny, concernant l'augmentation des diamètres verticaux, à avoir : le diamètre trachèlo-bregmatique et le sous-occipito-bregmatique. Le mécanisme suivant lequel cet allongement a lieu a de plus été démontré pour la première fois par le docteur Budin, qui s'attacha surtout à étudier les mou-

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vements exécutés par tous les os de la voûte du crâne, et qui reconnut les mouvements de bascule exécutés en sens inverse, c'est-à-dire vers le centre de la tète et par l'occipital et par les coronaux, venant s'iijsinuer sous les pariétaux.

En exposant le résumé de ces différents travaux, nous avons mis le lecteur au courant de ce qui avait été fait de sérieux sur ce sujet, et il est facile de voir qu'aujourd'hui, il est impossible de conclure, car toutes les expériences relatées sont imparfaites, incomplètes ou insuffisantes comme nombre.

Celles de Baudelocque, de Pétrequin, de Delore, sont imparfaites, car les auteurs se plaçaient pour expérimenter dans des conditions mauvaises et s'éloionant par trop de celles qui existent lorsque la tète est comprimée dans

le bassin.

Celles du docteur Budin, faites dans de bien meilleures conditions, sont trop peu nombreuses, et de plus elles ne peuvent être utiles qu'au point de vue théorique et nullement au point de vue pratique comme nous allons le démontrer.

Est-il possible en appliquant le forceps de Levret, et c'est celui qui a été employé par tous ces auteurs, de connaître la compression exercée par les cuillers sur la tète? Non, en supposant même qu'un dynamomètre ajouté à l'instrument indique exactement la force de la traction, est-ce que la compression ne variera pas, suivant qu'on placera les mains plus près de l'extrémité des manches ou plus près de l'articulation? Tant qu'on opérera les tractions avec un forceps à branches croisées, il sera impossible de connaître la compression exercée, car on peut, suivant la position des mains, comprimer très-fortement en exerçant des tractions faibles, de même qu'on peut exercer des tractions très-fortes tout en comprimant peu. On agit donc aveuglément au point de vue de la compression chaque fois qu'on extrait un fœtus à l'aide du forceps de Levret.

Un des grands avantages du i'orceps de ïarnier est justement de pouvoir, avant toute traction, mesurer la compression, et le degré de compression voulu étant obtenu à l'aide d'un ou plusieurs tours de la vis placée à l'extrémité des manches, on sait, en tirant sur les tiges de Iractions qui sont parallèles, que les branches de préhension ne se rapprocheront pas davantage ; seul le bassin peut exercer son action sur elles. C'est ce qui explique comment l'instrument, quoique comprimant fortement la tète, ne laisse sur cette dernière que des empreintes fugitives.

Il est donc absolument nécessaire d'entreprendre de nouvelles recherches à l'aide de cet instrument, et c'est ainsi seulement qu'on saura à peu près exactementde combien on peut comprimer la tète entre lesbranches de préhensionà l'aide de la vis, sans nuire à l'enfant, et qu'enfin, pouvant mesurer mathématiquement la compression, d'une part, qui restera constante, et la traction, qui donnera la mesure de la pression exercée sur la tète par le bassin et réciproquement, on pratiquera une opération réglée, d'une innocuité à peu près complète pour les deux existences en jeu, enfin véritablement scientifique.

En nous résumant, nous ne pouvons dire que ceci, c'est que le diamètre comprimé ne se réduit guère que de 1 centimètre, et qu'au delà on est exposé à produire des fractures, que le diamètre opposé à celui qui est comprimé augmente toujours, et qu'enfin les diamètres qui s'allongent le plus sont les diamètres trachélo-bregmatiques et sous-occipito-bregmatique.

C. Du FORCEPS CONSIDÉRÉ COMME A.GEM OCYTOCIQUE OU DYNAMIQUE. Il arrive

quelquefois, lorsque l'on applique le forceps pour remédier à l'insuffisance des

FORCEPS (application). 577

contractions utérines, ou pour remplacer ces dernières qui ont complètement ilisparu, qu'au moment même oii l'on introduit la première branche les contractions utérines se réveillent, deviennent énergiques et expulsent alors spontanément et en très-peu de temps la tète et la cuiller de l'instrument. Cette action, que tous les accoucheurs ont pu constater, est quelquefois frappante, et c'est à elle que Baudelocque attribuait les résultats dont se vantent les partisans du levier, mais elle est loin de se produire dans la pluralité des cas, et F. Lobstein et Stein neveu en ont singulièrement exagéré l'importance, ainsi que Kilian qui, pour augmenter l'action dynamique de l'instrument, avait imaginé un forceps galvanique, dont les résultats, du reste, n'ont pas été ceux qu'en attendait l'auteur.

Quelquefois même l'introduction des branches fait cesser complètement les quelques rares contractions qui existent encore.

Il ne faut donc pas compter sur cette action ocytocique, qui ne peut guère, quand elle se montre, que rendre les tractions artificielles moins intenses.

Règles particulières. Les règles générales de l'application de forceps étant connues, il reste à préciser les détails du manuel opératoire suivant que le forceps doit être appliqué dans les cas de présentation du sommet, de la face, du siège, ou lorsque la tête reste seule dans les parties maternelles.

De l'application de forceps dans les cas de présentation du sommet.

Lorsque le sommet se présente et qu'une application de Ibrceps devient nécessaire, la tête peut occuper l'une des trois situations suivantes : J" elle est au niveau ou au-dessous du détroit supérieur; 2" elle est dans l'excavation; 0° elle est au niveau ou au-dessus du détroit supérieur,

A. La tête est au niveau ou au-dessous du détroit supérieur. Dans ce cas la position de la tête, suivant la nomenclature actuelle, n'est plus une position primitive, c'est une position secondaire, c'est-à-dire que le mouvement de rotation est exécuté, les grands diamètres de la tète sont en rapport avec les grands diamètres du bassin à ce niveau (les diamètres antéro-postérieurs de la tête sont en rapport avec les diamètres antéro-postérieurs du bassin), et l'occiput est venu se mettre en rapport soit avec la symphyse : position occipito-puhienne ou occipito-antérieure droite, soit avec la partie inférieure du sacrum ou le coccyx : position occipito-sacrée ou position occipito-postérieure droite.

Position occipito-pubienne. Dans cette position les bosses pariétales correspondant directement aux deux extrémités du diamètre transverse du bassin, c'est-à-dire étant l'une à gauche et l'autre à droite, il suffit, pour que la tête soit régulièrement saisie, de placer la branche gauche directement sur le côté gauche du bassin et la branche droite directement sur le côté droit : c'est une application de forceps directe. Nous avons dit qu'on pouvait indifféremment commencer par l'une ou l'autre branche, mais, pour ne pas avoir à découvrir les branches, il vaut mieux commencer par la branche gauche.

L'introduction des branches est donc généralement facile ; cependant, lorsque la tête a franchi le bassin, lorsqu'elle n'est plus en rapport qu'avec les parties molles et quHelle est, comme ou le dit, à la vulve, la coarctation entre elle et les parties molles est telle que les doigts qui doivent guider l'instrument ont quelque peine à passer. Il faut alors opérer avec une très-grande lenteur, et insinuer les doigts les uns après les autres, et, si l'on a dépassé les bosses pariétales sans rencontrer l'orifice utérin, ce qui arrive quelquefois, il faut se garder d'introduire trop profondément les cuillers, car non-seulement ce serait inutiie, DICT. ENC. 4' s. Ul. 57

mais encore, rien ne guidant l'instrument, l'extrémité pourrait venir heurter et perforer les culs-de-sac ou bien pourrait saisir entre elle et la tète les bords de l'orifice. Ainsi, lorsqu'on ne pourra, comme nous l'avons indiqué aux règles générales, introduire les doigts jusqu'au niveau de lorifice, il faudra au moins et dans tous les cas dépasser de quelques centimètres les bosses pariétales. La difficulté rencontrée lors de l'introduction de la première branche est plus considérable encore au moment de l'introduction de la seconde, surtout chez les primipares, et ce n'est guère que chez ces dernières, en raison de la résistance du périnée et de l'anneau vulvaire, que les applications deviennent nécessaires, lorsque la tête est si profondément engagée : aussi doit-on redoubler de prudence, agir plus lentement encore si, c'est possible, et ne pas craindre d'imprimer le bord cubital de la main qui pénètre dans les parties génitales sur la branche déjà introduite.

Les deux branches placées, l'articulation faite, l'extraction est facile, car il ne faut le plus souvent, pour terminer l'opération, que dégager la tête en lui imprimant le mouvement qu'elle exécute spontanément dans l'accouchement naturel. Cependant, si l'on se sert du forceps ordinaire, il faut examiner avec soin si l'occiput est simplement au niveau du bord inférieur de la symphyse, ou si l'occiput a dépassé ce pointât est dégagé du bassin. Dans le premier cas, si l'on se contentait de relever les branches de l'instrument vers le ventre de la femme, l'extraction pourrait devenir extrêmement pénible et quelquefois même impossible. En effet, l'occiput, tout en étant au niveau du bord inférieur de la symphyse, est encore dans le bassin, et, si l'on relève les branches de l'instrument, ce mouvement aura pour résultat la déflexion de la tête ; ce ne sera pas les diamètres sous-occipito-bregmatiques, frontal et mentonnier, qui viendront successivement, en basculant, se mettre en rapport avec le diamètre coccy-pubiea, mais bien les diamètres occipito-bregmatiques, frontal ou mentonnier. Or ce dernier mesure, comme l'on sait, 13 centimètres et demi, il ne peut donc se mettre en rapport avec le diamètre coccy-pubien qui n'en mesure que 12 ; on enclavera la tête sans pouvoir l'extraire. C'est ce fait qui explique comment nombre d'accoucheurs, croyant avoir à pratiquer une opération très-simple, en raison de l'engagement profond de la tête, ont éprouvé souvent, au contraire, de grandes difficultés.

Il faudra donc toujours, avec le forceps ordinaire, si l'occiput n'est que sous la symphyse, tirer d'abord en bas, afin de le dégager, puis seulement ensuite relever les branches de l'instrument.

Avec le forceps de Tarnier, commençant les tractions d'après la direction théorique, les branches de préhension ne tardent pas à indiquer dans quel sens les tractions doivent être continuées.

Le dégagement de la têle doit se faire avec une lenteur si grande qu'on ne le met presque jamais en pratique. Chacun sait que dans un accouchement spontané, surtout chez les primipares, la tête se montre au niveau de la vulve bien longtemps avant son expulsion définitive et ne sort souvent qu'avec une lenteur quasi-désespérante. Et cependant n'est-ce pas dans ce cas que le périnée, se dilatant graduellement, progressivement, résiste le mieux ? Est-il beaucoup d'accoucheurs qui, en appliquant le forceps, imitent véritablement la nature? Nous ne croyons blesser personne en affirmant que non, nous pensons, au contraire, faire largement les choses en disant que peu s'en approchent.

Nous reconnaissons, il est vrai, que dans nombre de cas on doit opérer plus

FORCEPS (application). 579

rapidement, eu raison de l'état de souffrance de l'enfant ou des parties maternelles, au risque de produire une petite déchirure, mais nous ne saurions trop insister, nous le répétons, quand la chose se peut sans danger, sur la lenteur avec laquelle doit s'opérer le dégagement de la tète. Si l'on est forcé d'agir rapidement, les incisions pratiquées comme nous l'avons dit éviteront les déchirures graves et étendues du périnée.

Fig, 29. — Position des mains pour exécuter la manœuvre du professeur Pajoi.

Lorsque, sous l'influence des tractions, la tête distend le périnée et la vulve, et que l'occiput commence à remonter en avant de la symphyse, les accoucheurs, suivant en cela les ^conseils de Baudelocque, saisissent l'instrument d'une seule main et appliquent l'autre contre le périnée afin de le contenir et d'empêcher sa rupture. Cette manière de faire est bonne, mais nous pensons qu'il vaut mieux encore (relevant les branches d'une seule main, si l'on se sert du foi'ceps ordinaire, tirant d'une seule main, si l'on se sert du forceps de Tarnier) appuyer le pouce sur la tête, afin d'empêcher sa sortie trop brusque. Car avec l'un ou l'autre, l'instrument ainsi placé, il est difficile d'empêcher la tète de sortir brusquement au moment d'une contraction, et l'on n'en est maître seulement qu'en la retenant à l'aide de la main {voy. hgures 52 et 55). D'autre part, c'est bien plus en em|)êchant la tête de sortir trop vite, c'est-à-dire en laissant se produire la distension du périnée, qu'en soutenant ce dernier, qu'on évitera la rupture. Enfin, en opérant comme nous l'indiquons, on laisse à découvert tout l'anneau vulvaire, on surveille la commissure postérieure et, si l'on constate l'imminence d'une déchirure, on pratique à temps une incision.

Lorsqu'on le peut, il faut toujours achever le dégagement dans l'intervalle d'une contraction.

Ainsi que le conseille Baudelocque, on ne doit dégager la tête, des branches du forceps, que quand les bosses pariétales ont franchi' l'ouverture de la vulve. Madame Laciiapellc n'était pas de cet avis : « Baudelocque a-t-il pu croire, ditelle, qu'une seule main tiendrait suffisamment le périnée pendant qu'on fait

580 FORCEPS (application).

effort de l'autre? En suivant son précepte, la rupture de cette partie est inévitable, car le forceps augmente le volume de la tète, écarte davantage les lèvres de la vulve et, accélérant la sortie de la tête, rend la distension bien plus forte et bien plus brusque. Dire qu'une main suffira pour achever l'extraction, n'est-ce pas dire que la tète ne tient presque à rien et que le moindre effort la fera sortir? Eh bien, ce léger effort, c'est à la mère que je le confie. Quand une fois

Fig. 30. — Traction directe à l'aide du forceps à courbure pcrinéale.

la tête est hors des parties osseuses, elle ne l'étrograde plus; j'ôte doucement les branches du forceps, je les désarticule, je les extrais en les inclinant graduellement, car souvent l'extraction un peu brusquée d'une branche produit l'expulsion de la tète. Le forceps ôté, la tête achève de dilater les parties par un bref séjour; la distension est plus graduelle, et je puis d'ailleurs porter toute mon attention, toutes mes forces sur le périnée pour éviter sa rupture. S'il le faut, je fais pousser la femme ; mais la présence de la tête à la vulve l'y engage assez positivement par les tenesmes qu'elle occasionne. »

La conduite suivie et recommandée par madame Lachapelle, séduisante en apparence, offre en réalité plus d'inconvénients que d'avantages, non pas parce que, ainsi qu'on l'a objecté, l'opération paraît aux yeux de la famille incomplète, sinon manquée, mais parce que, dans certains cas, ia contraction utérine et l'effort expulsif faisant défaut, une seconde application pourrait devenir nécessaire, et surtout parce qu'une contraction, survenant pendant que l'opérateur est occupé à désarticuler et à retirer les branches de l'instrument, peut amener la sortie brusque de la tête et produire ainsi la déchirure qu'on voulait éviter. En résumé, on ne devra désai'ticuler l'instrument que lorsque la tête sera tout à

FORCEPS (application). 581

fait hors des parties maternelles, à moins toutefois qu'on ne s'aperçoive que la tète a été saisie d'une façon irrégulière.

Avec le forceps ordinaire il n'est même pas besoin de désarticuler, il suffit d'écarter les manches pour faire cesser la prise, tandis qu'avec le forceps de Tarnier il est nécessaire de desserrer la vis qui rapprochait les manches avant de songer à écarter les cuillers qui doivent abandonner la tête.

Fig. 51. — Traction à l'aide du forceps Tarnier. (Position des mains sur le manche transversal.)

Position occipito-posté rieur e directe, dite occipito-sacrée. Dans cette position les bosses pariétales sont dans le même rapport avec le bassin que dans la position occipito-antérieurc directe. L'application des branches sera donc également directe, la branche gauche introduite à gauche et la branche droite introduite à droite.

I\lais ici il ne faut pas oublier que l'occiput doit parcourir toute la longueur de la gouttière périnéale pour apparaître et se dégager le premier à la commissure postérieure de la vulve.

Si l'on se sert du forceps ordinaire, il faut, dès le début, des tractions, relever les manches du forceps, afin d'exagérer le mouvement de flexion de la tête qui est rarement très-accentué, et de faire progresser l'occiput sur le périnée, pendant que le front remonte derrière le pubis. L'occiput dégagé, il suffit d'abaisser les manches, afin de produire la déflexion. Avec le forceps de Tarnier, il suffit de commencer par tirer en bas, et l'aiguille indicatrice représentée par l'extrémité des branches de préhension fonctionne immédiatement et indique la direction.

Qu'on se serve de l'un ou l'autre instrument, il est indispensable ne fournir à l'occiput un point d'appui avec la main ou le pouce, car c'est autour de ce point

582 FORCEPS (application).

que va se produire la bascule des différents diamètres antéro-postérieurs de la tête fœtale, et malgré tout le soin, toute la prudence qu'on peut apporter à ce temps de l'opération, les déchirures du périnée sont extrêmement difficiles à éviter.

Aussi, en raison des efforts si pénibles qu'on est obligé d'exercer lorsque l'occiput reste en arrière, en raison des dangers que courent les parties molles, ne saurions-nous trop recommander, ainsi que nous l'avons dit, d'essayer

Fig. 32. — Dégagement de la tète à l'aide du forceps ordinaire.

de ramener par un mouvement de rotation imprimé à l'instrument l'occiput en avant.

B. La tête est dans V excavation. La tète retenue dans l'excavation peut être placée à des hauteurs différentes ; tantôt elle avoisine le détroit inférieur, tantôt elle a franchi à peine le détroit supérieur, tantôt enfin elle occupe le centre même de l'excavation pelvienne. Naturellement la profondeur suivant laquelle les branches doivent être introduites varie avec les différents degrés de hauteur de la tête ; la direction initiale doit varier également suivant que la tête occupe le haut, le centre ou le bas de l'excavation, mais ce ne sont, il faut le reconnaître, que des nuances, que la théorie ne peut qu'indiquer et que la pratique seule peut faire bien apprécier.

Ce qu'il y a d'important, nous pourrions dire d'essentiel dans cette situation, c"est le rapport de l'occiput avec les différents points du bassin. Ici la position n'est plus directe^ mais oblique, sinon dans tous les cas, au moins dans la plupart d'entre eux. Aussi, laissant de côté l'exception, n'envisageons nous que la règle. Nous devons donc examiner les applications de forceps faites sur le sommet en :

Occipito-iliaqiie gauche aritérieure;

Occipito-iliaque droite postérieure;

Occipito-iliaque droite antérieure ;

Occipito-iliaque gauche postérieure;

FORCEPS (application). 583

Occipito-iliaque gauche transvei^sale ;

Occipito-iliaque droite transversale.

Position occipito-iliaque gauche antérieure. Dans celte position, les diamètres antéro-postérieurs dessinent le diamètre oblique gauche du bassin, les bosses pariétales correspondent aux deux extrémités du diamètre oblique droit. La branche gauche devra donc être introduite la première et placée à plat au

Fig. 33. — Dégagement de la tête à 1 aide du forceps Tarnier.

niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche postérieure. Il arrive quelquefois que le placement de cette branche suffît pour opérer la rotation de la tête, lorsque celle-ci avoisine le détroit inférieur. Dans ce cas, on place la branche droite directement à droite, sinon la branche droite sera dirigée d'abord eu bas, à droite et en arrière, puis ramenée par un mouvement de spirale très-étendu en avant, au niveau de l'éminence ilio-pectinée droite.

Le placement de cette seconde branche n'est pas toujours facile ; pour réussir, il faut d'abord introduire assez la cuiller pour que l'extrémité ait dépassé la partie la plus inférieure de la tête, puis, en abaissant le manche et en le portant vers la cuisse gauche de la femme, on imprime à la branche elle-même un mouvement de rotation qui fait regarder la face interne de la cuiller successivement sur les côtes du bassin, puis en arrière. C'est le mouvement de spirale de madame Lachapelle, étendu du grand ligament sacro-scia tique vers l'une des branches horizontales du pubis.

La tète étant ainsi saisie suivant son diamètre bi-pariétal, on doit autant que possible l'entraîner directement en bas, jusque sur le plancher du bassin, puis là seulement, alors que la réaction de la sangle élastique constituée par le périnée se fait sentir en produisant la flexion de la tête, on imprime à l'instrument un mouvement de rotation dirigé de gauche à droite et d'arrière en avant, et destiné à ramener l'occiput sous la symphyse. Puis on termine l'opération en agissant comme nous l'avons indiqué pour les positions antérieures directes.

Position occipito-iliaque droite postérieure. Bien que l'occiput soit eu arrière, les diamètres antéro-postérieurs dessinent ei]core le diamètre oblique

584 FORCEPS (application).

gauche du bassin, et les bosses pariétales, comme dans la position précédente, correspondent aux deux extrémités du diamètre oblique droit.

L'introduction et le placement des cuillers seront donc absolument les mêmes

que pour l'occipito-iliaque gauche antérieure : branche gauche introduite la

première en arrière au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, branche

droite introduite à droite et ramenée en avant au niveau de l'éminence ilio-

pectinée.

Il est plus nécessaire que pour les variétés antérieures d"entrahier fortement et directement la tète en bas, afin de produire la flexion qui est loin d'être complète dans les variétés postérieures, puis ensuite on doit essayer, dans tous les cas, pour les raisons indiquées page 557, de ramener l'occiput en avant sous la symphyse en imprimant à l'instrument un mouvement de i^otation dirigé de droite à gauche et équivalent presque à une demi-circonférence.

Nous répétons qu'on ne doit commencer le mouvement de rotation que lorsque la tête est complètement descendue dans l'excavation, sinon on est exposé non-seulement à léser les parties maternelles, mais encore à échouer souvent.

Si cette manœuvre réussit bien, et que la grande courbure de l'instrument soit en avant, nons avons vu (page 558] qu'on peut sans léser les parties molles terminer ainsi l'extraction.

Si l'on ne peut ramener l'occiput en avant, après quelques essais, il faut se résigner, et imprimant alors un mouvement de rotation en sens inverse, c'està-dire dirigé de droite à gauche et d'avant en arrière, ramener l'occiput directement en arrière et dégager en occipito-postérieure directe en opérant comme cela est indiqué page 581.

Position occipito-iliaque droite antérieure. Dans cette variété de position, très-rare du reste, du moins en tant que variété primitive, les diamètres antéropostérieurs ou grands diamètres de la tète sont en rapport avec le diamètre oblique droit du bassin ; les bosses pariétales correspondent l'une à la symphyse sacro-iliaque droite, l'autre à l'éminence ilio-pectinée gauche , c'est-à-dire aux deux extrémités du diamètre oblique gauche. Pour saisir la tête régulièrement, la branche droite doit être placée en arrière et à droite, au niveau de la symphyse sacro-iliaque, la gauche en avant, au niveau de l'éminence iliopectinée gauche.

Si l'on suit le précepte de M""^ Lachapelle et qu'on introduise la branche gauche ou antérieure la première, les deux branches sont naturellement disposées pour que l'articulation soit régulière, mais si, comme cela est plus facile, on commence par la branche postérieure, c'est-à-dire par la branche droite, il faut opérer le décroisement des branches avant de procéder à l'articulation. Dans l'un ou l'autre cas, après avoir entraîné la tête directement en bas jusque sur le plancher pelvien, on imprime à l'instrument un mouvement de rotation de droite à gauche et d'arrière en avant, afin de transformer la variété en position antérieure directe ou occipito-pubienne, puis on dégage comme nous l'avons indiqué à propos de cette position.

Position occipito-iliaque gauche postérieure. . La tête occupe la même situation que dans la variété précédente, avec cette seule différence que l'occiput est en rapport avec la symphyse sacro-iliaque gauche, tandis que le front est en rapport avee l'éminence ilio-pectinée droite ; les bosses pariétales correspondent donc également aux deux extrémités du diamètre oblique gauche, ce qui équivaut à dire que les deux cuillers doivent être introduites et placées

de la même façon que dans la position droite antérieure. Quant à l'extraction, elle est régie par les mêmes préceptes que ceux que nous avons émis à propos de la droite postérieure : entraîner la tête directement en bas jusque sur le périnée, imprimer alors à l'instrument un mouvement de rotation dirigé de gauche à droite et d'arrière en avant, afin de dégager en occipito-antérieure directe. Si l'on échoue dans cetie tentative, imprimer à l'instrument un mouvement de rotation en sens inverse, c'est-à-dire dirigé de gauche à droite et d'avant en arrière, et dégager en occipito-postérieure directe.

En somme, dans ces quatre variétés, le manuel opératoire est régi par des règles particulières dont le nombre, en fait, est fort restreint et qui peuvent se résumer en deux règles générales. Quelles sont les particularités qui peuvent embarrasser le jeune praticien dans les trois temps de l'opération? Connaissant les règles générales qui président à l'introduction des branches, où doit-on les placer par rapport au bassin? Tel est le petit problème à résoudre et qui constitue quelquefois une difficulté ou tout au moins une complication. Le professeur Pajot, dans ses tableaux, formule le précepte suivant, à propos des applications obliques : Règle générale : Pour saisir la tête parles extrémités du diamètre bi-pariétal [les oreilles) , il faut toujours tourner la concavité du forceps du côté de la région fœtale qu'il faut ramener derrière les pubis; la région quil faut ramener derrière les pubis dans les positions antérieures^ c'est Vocciput, dans les postérieures, h front.

Cette règle est excellente et doit toujours être suivie dans les cas de variétés antérieures, mais on sait que l'occiput, dans les variétés postérieures, peut et doit être ramené sous la symphyse dans la pluralité des cas: donc ici, ce précepte n'est plus applicable.

Nous pensons qu'on peut formuler une autre règle bien plus simple, s'appliquant à tous les cas et qui découle naturellement de la connaissance du diagnostic. En effet, dans les quatre positions diagonales ou obliques que nous venons d'étudier, il est facile de voir que toujours les grands diamètres de la tète sont en rapport avec l'un ou l'autre des diamètres obliques ; ainsi dans les variétés : occipito-iliaque gauche antérieure et occipito-iliaque droite postérieure, c'est le diamètre oblique gauche suivant lequel la tcte s'engage, c'est lui qui est occupé, et les bosses pariétales correspondent aux deux extrémités du diamètre oblique droit ; c'est donc au niveau des deux extrémités de ce diamètre qu'on doit placer les cuillers.

Dans les variétés occipito-iliaque droite antérieure et occipito-iliaque gauche postérieure, les grands diamètres de la tète sont en rapport avec le diamètre oblique droit, et les deux cuillers doivent être placées au niveau des deux extrémités du diamètre oblique gauche. La règle est donc la suivante : Dans les positions diagonales ou obliques, placer les deux cuillers aux deux extrémités du diamètre oblique vide. Nous appelons le diamètre oblique vide celui qui est dessiné par les diamètres transverses de la tête et en particulier par le bi-pariétal, parce que ce diamètre est loin d'être occupé dans toute son étendue, et qu'il y a toujours un vide laissé entre la tête et le bassin ; ce vide est à la vérité comblé par les parties molles pendant le travail, mais on les déprime facilement lorsqu'on veut placer les cuillers. Connaissant suivant quel diamètre oblique les cuillers doivent être placées, il ne reste plus qu'à choisir la branche qui doit être introduite la première. Nous avons dit pour quelles raisons on doit commencer par la branche postérieure : donc il suffira de se

586 FORCEPS (application).

demander où se trouve l'extrémité postérieure du diamètre oblique suivant lequel on doit placer les cuillers : ainsi, l'extrémité postérieure du diamètre oblique gauche étant à droite, on commencera par la branche droite; l'extrémité du diamètre oblique droit étant à gauche, on commencera par la branche gauche. Nous sommes en mesure maintenant de formuler cette règle : Dans les positions obliques, placer les deux cuillers aux deux extrémités du diamètre oblique vide, en commençant par introduire et placer la branche qui doit occuper l'extrémité postérieure de ce diamètre. On ne peut oublier cette règle, car ce n'est pas un moyen mnémotechnique, et il suffit pour la connaître de savoir comment on doit saisir la tète, et quel est le rapport de cette dernière avec le bassin. Assurément le diagnostic est nécessaire, mais vraiment à l'heure actuelle il est temps de supprimer le chapitre écrit en faveur des ignorants et qui a pour titre : Des applications de forceps lorsque la position est inconnue, car, en supposant que le palper et le toucher digital n'aient pu permettre d'affirmer le diagnostic, l'introduction de la main jusqu'à l'oreille lèvera tous les doutes, et il faut qu'on sache qu'avant toute application de forceps on doit faire le diagnostic exact, et que ces opérations dans lesquelle-s on voyait l'accoucheur introduire les deux branches des deux côtés du bassin, puis en tirant essayer de faire tourner tantôt à droite, tantôt à gauche, en cherchant de cette façon à établir le diagnostic, appartiennent ou doivent appartenir à l'histoire ancienne.

Positions occipilo-iliaques transversales. Dans les deux variétés occipitoiliaque gauche transversale et occipito-iliaque droite transversale, les grands diamètres de la tète occupent le diamètre transversal du bassin et les deux bosses pariétales correspondent l'une à l'angle sacro- vertébral, l'autre à la face postérieure de la symphyse. Pour saisir la tète régulièrement, il faudrait donc placer les deux cuillers aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur ou sacropubien, mais la forme de l'instrument s'y oppose. C'est pour cette raison que Uytterhoeven et Baumers ont fait construire des forceps de forme particulière permettant d'appliquer une branche directement en avant, l'autre directement en arrière. Mais la pratique a démontré que le maniement de ces instruments était à peu près impossible : aussi furent-ils bientôt abandonnés. Ne pouvant saisir la tète d'une bosse pariétale à l'autre, on doit s'efforcer de placer les cuillers aux (deux extrémités d'un diamètre oblique comme dans les variétés diagonales. De cette façon, la tète sera saisie, irrégulièrement, il est vrai, de la bosse fror\tale d'un côté à la région latérale de l'occiput de l'autre, mais cette application est bien préférable à celle qui résulterait du placement des deux cuillers directement sur les côtés du bassin, en rapport avec le front et l'occiput.

Ainsi, dans la variété occipito-iliaque gauche transversale, la branche gauche sera introduite la première et en arrière, la branche droite la seconde et en avant, et inversement dans la variété occipito-iliaque droite transversale. De cette façon, la concavité du forceps sera dirigée vers la région du fœtus, qu'on doi'. ramener sous la symphyse, car dans les variétés transversales on doit toujours ramener l'occiput en avant. Si par hasard la tète avait été saisie du front à l'occiput, l'occiput étant ramené en avant sous la symphyse pubienne, la petite courbure de l'instrument, au lieu d'être dirigée en avant et en haut, serait dirigée latéralement, et l'une des cuillers appuierait par le plat sur le périnée. En voulant dégager la tète saisie de cette façon, on risquerait fort de déchirer le

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périnée : aussi doit-on, dans ce cas, désarticuler rapidement les brandies, les retirer, et laisser à la nature le soin d'expulser la tète, si la chose est possible, ou bien, sans retirer les branches, les faire glisser sur les côtés de la tête après les avoir désarticulées, et ensuite articuler et extraire comme dans les applications directes. Du reste, il faut bien savoir que les variétés transversales sont extrêmement rares, si tant est qu'elles existent dans les bassins normaux; dans ces cas, la tète s'engage toujours suivant l'un des diamètres obliques, et, quand l'occiput primitivement en arrière accomplit sa rotation, il ne séjourne pas sur les côtes du bassin. Au moment de la contraction, il tourne d'arrière en avant, gagne l'extrémité du diamètre transverse, mais n'y séjourne pas, ou bien dans l'intervalle de la contraction il retourne en arrière, ou bien il reste définitivement en avant.

Ce n'est donc que dans les bassins plats, viciés par le rachitisme, que la variété transversale fixe peut être rencontrée. Dans ces bassins, les diamètres transverses étant les plus étendus, la tète s'accommode de telle façon que ses grands diamètres viennent se mettre en rapport avec les plus grands du bassin.

C. La tête est au niveau ou au-dessus du détroit supérieur. Nous avons vu les difficultés des applications de forceps au niveau du détroit supérieur, nous en avons discuté les indications: aussi n'y reviendrons-nous pas.

La tête étant au détroit supérieur, comment peut-on la saisir avec le forceps? Avant de répondre à cette question, il est nécessaire de rechercher quelle est sa situation par rapport au bassin.

Les positions antérieure et postérieure directes sont extrêmement rares, et quand elles existent, c'est que la tète est petite, et par conséquent l'application du forceps est inutile. Si la tête ne descend pas dans l'excavation, c'est qu'un obstacle s'y oppose; cet obstacle consiste soit dans une procidence d'un membre accompagnant la tête, ce qui est très-rare, soit dans un rétrécissement du bassin, ce qui est la règle.

Le rétrécissement du bassin est presque toujours de nature rachitique : or, les plus grands diamètres étant les diamètres transverses, on doit rencontrer le plus souvent les variétés transversales : c'est ce qui est effectivement démontré par l'observation clinique.

En face d'une variété transversale, la tête étant au détroit supérieur, doit-on employer la méthode allemande, c'est-à-dire placer la branche gauche directement à gauche et la branche droite directement à droite? Nous avons dit pourquoi cette méthode devait être rejetée. En opérant de celte façon, la tête étant saisie du front à l'occiput, les diamètres transverses de la tête sont augmentés ou tendent à l'être, et l'obstacle à la descente devient insurmontable. Aussi est-il bien préférable de procéder cà des applications obliques, qui ne donneront qu'une saisie irrégulière, mais qui auront pour résultat de diminuer les diamètres transverses de la tête ou tout au moins de ne pas les augmenter.

Les règles à suivre pour introduire et placer les cuillers sont les mêmes que celles que nous avons indiquées à propos des variétés transversales, la tête étant dans l'excavation.

Nous ferons remarquer cependant que l'on ne peut réussir qu'en introduisant profondément les branches; presque toujours on s'arrête trop tôt.

La seconde branche surtout ne peut être ramenée en avant que lorsque l'extrémité de la cuiller a dépassé la bosse pariétale, et l'on sait à quelle hauteur cette dernière est placée dans ces circonstances. Aussi avec l'ancien forceps l'articulation

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se troiive-t-elle au niveau de la vulve et quelquefois dans le vagin ; avec le forceps de Tarnier, l'articulation des branches de traction avec le manche se trouve également tout près des parties génitales externes.

11 est bien entendu que, si la tête est mobile, on doit, avant de commencer l'introduction des branches, la faire immobiliser par un aide, qui monte sur le lit et appuie avec la paume de ses mains sur la sphère céphalique à travers la paroi abdominale.

L'instrument ainsi placé et articulé, on doit s'efforcer d'entraîner la tête dans l'axe du canal pelvien. D'abord, quel est cet axe? Sur un bassin nomnal, la femme étant dans la situation obstétricale, le plan du détroit supérieur est sensiblement parallèle à l'horizontale, et, ainsi que l'ont fait remarquer ITerrmann, Morales, Giambattista Fabbri, l'axe du détroit supérieur, ou de l'excavation, est représenté par une ligne droite perpendiculaire à l'horizon. Nous avons nousmême avec M. Tarnier fait à ce sujet des recherches que nous publierons prochainement. Il résulte de ces recherches que la tête descend du détroit supérieur sur le détroit inférieur suivant une ligne droite et non pas suivant une ligne courbe à concavité intérieure. Nous avons toute une série de moules en plâtre, pris sur des bassins recouverts de parties molles, qui prouve le fait d'une manière évidente. S'il en est ainsi, on doit entraîner la tête directement de haut en bas, lorsque le bassin est bien fait. Mais, lorsque le bassin est vicié par le rachitisme, l'axe n'est plus le même, le sacrum a basculé de telle façon que sa base est portée en avant et son sommet en arrière, et, la femme étant dans la situation obstétricale, l'axe du canal pelvien représenté toujours par une ligne droite n'est plus perpendiculaire à l'horizon, mais bien dirigé de haut en bas et d'avant en arrière : c'est donc dans cette direction qu'on devra entraîner la tête.

C'est en raison de ces faits que M. Tarnier, dans les applications au détroit supérieur, place la femme dans la situation obstétricale, telle qu'on l'adopte en France, pour l'accomplissement du premier temps et du deuxième, puis la fait mettre sur le côté, et commence ensuite les tractions qu'il peut ainsi diriger aussi en arrière qu'il le veut sans être gêné par le bord du lit, ce qui arriverait, si on laissait la femme dans le décubitus dorsal, puis enfin, la tête étant engagée et descendue, M. Tarnier fait replacer la femme sur le dos, et achève le dégagement dans cette situation.

En terminant, nous ajouterons que dans les applications oè/i^wes, la tète étant dans l'excavation ou au détroit supérieur, la traction exercée à l'aide du forceps Tarnier n'est pas parfaite, car le périnée empêche de placer l'instrument dans l'axe du canal pelvien occupé par la tête ; c'est là une imperfection que probablement le savant chirurgien en chef de la Maternité fera bientôt disparaître.

De l'application du forceps dans les cas de présentations de la face. Les applications de forceps pouvant être nécessaires alors que l'extrémité céphalique défléchie occupe le détroit inférieur, l'excavation et le détroit supérieur, nous pourrions étudier successivement les règles particulières qu'on doit suivre dans le manuel opératoire de ces différentes opérations. Mais en remplissant ce cadre nous tomberions infailliblement dans des redites inutiles, attendu que l'application de forceps sur la face est soumise absolument aux mêmes règles que celles que nous avons déjà décrites dans les applications de forceps sur le sommet. Nous n'insisterons ici que sur quelques particularités , dont quelques-unes sont capitales, qu'on ne doit jamais oublier lorsqu'on pratique une

FORCEPS (application). 589

application de forceps sur la face, et pour cela nous étudierons séparément chaque temps du manuel opératoire.

i" Temps. Introduction des branches et placement des cuillers. Les règles générales et particulières concernant l'introduction des branches sont les mêmes pour la face que pour le sommet. Seulement nous ferons remarquer que le placement des cuillers sur les côtés de la lace, afin de saisir latéralement la tête, devient impérieusement nécessaire. Car non-seulement en appliquant les cuillers, l'une sur le front et l'autre sur la base du maxillaire et sur la partie antérieure du cou, on s'exposerait à produire les désordres les plus graves, pouvant amener la mort de l'enfant, mais encore, la prise n'étant pas suffisante, le forceps glisserait infailliblement dès les premières tractions et pourrait léser plus ou moins profondément les organes maternels. Ainsi on devra donc toujours faire avec le plus grand soin le diagnostic de la position et de sa vaiiété et placer les deux cuillers au niveau des deux bosses pariétales. Quelle que soit la situation de la tète, qu'elle occupe le détroit inférieur, l'excavation ou le détroit supérieur, la règle à suivre est toujours la même : Placer les deux cuillers aux deux extrémités du diamètre du bassin perpendiculaire à celui qui est occupé par les grands diamètres de la tête. Nous ne saurions trop engager à introduire profondément la main qui doit guider la cuiller, surtout pour le placement de la seconde cuiller, qu'on doit ramener en avant dans les applications obliques. Il est bon non-seulement de dépasser les bords de l'orillce utérin, mais encore d'aller au delà du menton, si faire se peut, car, y étant parvenu, on est bien sûr que le menton n'arrêtera pas l'instrument et ne l'empêchera pas d'accomplir son mouvement en spirale.

L'instrument étant introduit, placé et articulé, en commençant l'exécution du troisième temps, l'opérateur doit se rappeler que da7is toute présentation de la face la sortie de la tête n est possible qu'autant que le menton est ramené en avant sous la symphyse. C'est là une règle qui ne souffre pas d'exceptions et dont les raisons ont été longuement exposées ailleurs {voy. Phénomènes MÉCANIQUES DE l'accouchement). Si daus les applications de forceps, ainsi que nous l'avons vu, il est encore possible de dégager l'occiput en arrière, il est d'absolue nécessité dans les présentations de la face, quelle que soit la situation du menton, de le ramener en avant sous la symphyse.

Smellie, Danyau, Dubois, Blot, Tarnier, ont prouvé que, lorsque le menton est dirigé en arrière, on peut à l'aide d'une application de forceps le ramener en avant, sans déterminer des lésions du côté du fœtus. On le voit, ce grand précepte, déjà formulé : Faire exécuter artificiellement à la tête à Vaide du forceps les mouvements quelle exécute dans V accouchement spontané, domine le manuel opératoire de toute application de forceps. Si le mouvement de rotation ne peut se faire par suite de l'enclavement de la tête, c'est-à-dire par suite d'un défaut dedéflexion, alors que les deux extrémités du diamètre occipitomentonnier viennent s'arc-bouter en deux points diamétralement opposés du bassin, il ne reste guère d'autre alternative que de pratiquer la craniotomie et la céphalotripsie. On a donné le conseil d'essayer de transformer la présentation de la face en présentation du sommet. Mais cette transformation n'est guère possible que quand la tête n'est pas engagée dans l'excavation, et presque toujours dans ces cas on a recours à la version et non au forceps. Quand la tète défléchie est dans l'excavation, on comprend combien il est difficile de substituer une présentation du sommet à la présentation de la face, car il faut

590 FORCEPS (application).

abaisser le sommet, qui ne peut descendre qu'autant que le front se relève, c'està-dire que le diamètre occipito-mentonnier, qui mesure 15 centimètres et demi, doit basculer dans le canal pelvien, qui ne mesure en général que 12 centimètres. On ne se trouve donc pas, dans la pluralité des cas, en face d'une difficulté, mais bien d'une impossibilité. On a donné le conseil, il est vrai, de diriger d'abord le menton vers l'une des grandes échancrures sciatiques où le refoulement des parties molles est possible; le conseil est rationnel, mais il faut bien se rappeler qu'on ne réussira guère que lorsque le bassin sera large et la tête petite, et, ainsi que nous l'avons démontré ailleurs (voy. Traité du palper abdominal au point de vue ohsle'trical), dans les présentations de la face, les enfants sont le plus souvent volumineux ; on pourrait encore réussir lorsque la tête est absolument ronde, ainsi que nous l'avons observé dans un cas oij spontanément un sommet se substitua à une face dans l'excavation.

Dans les applications de forceps sur la face il est un fait qui n'a pas été signalé, du moins à notre connaissance, et qui cependant est important. Quelle que soit la position, quand le forceps est appliqué, le but de l'opérateur doit être d'abaisser le menton. Or, si les deux cuillers sont placées vers la région antérieure de la face, le menton s'abaissera facilement, la traction ne s'exerçant que sur l'extrémité mentale de la tige occipito-mentonnière, la bascule s'opère facilement, mais, au fur et à mesure que le menton s'abaisse, les surfaces comprises entre les cuillers deviennent de moins en moins larges et bientôt, tout en sentant le menton s'abaisser et descendre, on voit les cuillers se rapprocber et glisser, de sorte qu'au moment même où l'on croyait la principale difficulté vaincue l'instrument lâche prise. Prévenu de ce fait, on devra donc redoubler de prudence et de soin, afin d'être toujours maître du forceps.

Si, au contraire, les deux cuillers sont placées près de la région frontale ou brecfmatique, la prise sera solide, mais, la traction s'exerçant sur le milieu du diamètre occipito-mentonnier ou même à l'extrémité fronto-occipitale, la déflexion ne s'exagérera pas ou tendra à disparaître, et l'engagement sera d'autant plus difficile. Pour ces raisons donnerons-nous le conseil de placer les cuillers plus près du menton que du front, quitte à retirer l'instrument et à procéder à une seconde application, dès que le menton sera abaissé et que l'instrument sera exposé à lâcher prise.

C'est aussi en vertu du même principe que le forceps ordinaire appliqué sur la face donne d'assez bons résultats dans les variétés antérieures, et des résultats déplorables dans les variétés postérieures. En effet, nous avons exposé, à propos du mode d'action du forceps, et démontré que l'effort extractif se décomposait en deux forces : l'une tendant à abaisser la tète, l'autre à la diriger en avant vers la symphyse. Or, si le menton est primitivement en avant, cette action particulière se faisant sentir, la déflexion s'exagérera, mais, si au contraire le menton est primitivement en arrière, le front et l'occiput en avant, toute traction aui'a pour effet non plus de tendre à défléchir la tète, mais bien au contraire de la fléchir, c'est-à-dire d'abaisser le sommet.

C'est là un avantage et un inconvénient que n'offre pas le forceps de Tarnier, qui agit toujours de la même façon et qu'il suffit de bien placer pour obtenir toujours les mêmes résultats.

Pour terminer ce qui est relatif aux applications de forceps dans les présentations de la face, nous ne pouvons mieux faire que de citer les réflexions suivantes : « L'obligation de placer les cuillers sur les côtés de la tête, la nécessité

FORCEPS (APPLicATioNi. 591

de toujours ramener le menton en avant, la disposition anatomique qui rend le mécanisme de l'accouchement plus difficile par la face que par le sommet, sont autant de raisons qui font comprendre comment une application de forceps est plus laborieuse pour une présentation de la face que pour une présentation du sommet. Ou devra donc ne l'appliquer qu'en cas d'absolue nécessité, surtout si le menton est dirigé en arrière, car un accouchement qui se serait terminé dans de bonnes conditions s'arrête quand sa marche est troublée par des tentatives intempestives. L'opérateur trop pressé d'agir, s'il échoue, regrette trop tard les ressources qu'il aurait trouvées dans une expeclation prudente. » (Tarnier.)

Des applications de forceps tête dernière. La tête seule peut être retenue dans les parties maternelles après l'expulsion du tronc ; le plus souvent elle est adhérente à ce dernier, qui pend entre les cuisses de la parturiente; mais quelquefois aussi elle en est séparée, soit que des tractions exagérées aient amené involontairement l'arrachement du cou, soit que volontairement l'opérateur ait sectionné la région cervicale dans le but de rendre l'extraction de la tête plus facile. Nous devons donc étudier ces deux cas.

i° Application de forceps sur la tête dernière et adhérente au tronc. Bien que le plus souvent, lorsque le fœtus s'est présenté par l'extrémité pelvienne ou après une version podahque, les mains seules suffisent pour l'extraction de la tête, il peut se faire, dans quelques cas exceptionnels, que des manœuvres intelligentes, bien dirigées, rationnellement exécutées, n'aboutissent pas, et qu'on soit obligé d'avoir recours au forceps. Assurément nous reconnaissons avec M™^ Lachapelle, Chailly et le pi'ofesseur Pajot, que le plus souvent, dans la plupart des cas où l'on s'est cru dans la nécessité d'avoir recours à cet instrument, si l'on s'était servi d'un bon procédé d'extraction, et si l'on avait employé une force suffisante, on aurait pu extraire la tête rien qu'avec les mains. Nous sommes persuadé pour notre compte que, dans le cas où le bassin et la tête offrent des proportions normales, le forceps est inutile : car les parties molles ne sauraient offrir un obstacle insurmontable à l'opérateur qui dirigerait bien ses tractions, en maintenant la tête dans les rapports qu'elle occupe, lorsque, dernière, elle sort spontanément. Oui, on peut user rapidement ses forces, et ne pas réussir lorsque l'orifice n'est pas assez dilate ; mais, dans ces cas, c'est que les tractions ont été intempestives, l'intervention prématurée. Aussi croyons-nous que ce n'est que dans les cas où la tète est retenue par une angustie pelvienne de nature quelconque que l'application de forceps puisse devenir nécessaire.

Encore une manœuvre déjà signalée par quelques accoucheurs, et employée à l'heure actuelle par l'École de la Maternité, vient-elle restreindre considérablement, sinon faire disparaître tout à fait le champ opératoire du forceps. Cette manœuvre consiste à remplacer la vis à ter go par une pression s 'exerçant à travers la paroi abdominale, à l'aide de la paume d'une main ou des deux mains, sur la tête retenue au-dessus du détroit supérieur, ou à la partie supérieure de l'excavation. Chaque fois que nous l'avons vu employer par M. Tarnier, par le docteur Budin, elle a toujours réussi; même dans les cas où il existait une notable disproportion entre la tète et le bassin, une pression modérée suffisait pour faire engager la tête facilement, avec ou sans dépression du pariétal correspondant à l'angle sacro-vertébral. Nous-même l'avons employée avec le plus grand succès tout dernièrement encore, dans un cas où le bassin mesurait 7 centimètres 1/2 au niveau du diamètre promonto-pubien minimum, et où

59^ FORCEPS (application).

l'enfant, du poids de 4500 giammes, se présentait par la face. Après avoir pratiqué la \ersion et dégagé le tronc, nous fîmes exercer des tractions par deux aides et sur le tronc et sur le maxillaire inférieur, pendant que nous exercions à l'aide de la paume de nos deux mains une pression sur la tête arrêtée audessus du détroit supérieur. Nous fûmes bien agréablement surpris de voir la tête s'engager avec facilité, dès qu'une légère crépitation fut entendue. Le pariétal correspondant au promontoire présentait un enfoncement de 1 centimètre. La mère se rétablit fort bien. Du reste en aucun cas nous n'avons vu se produire de lésions du côté des parties maternelles, et ce fait s'explique lorsqu'on songe avec quelleTacilité une pression, même légère, exercée sur un point seulement de la tête fœtale produit une dépression osseuse.

En conséquence, nous avons la ferme conviction que les applications de forceps sur la tête dernière deviendront de plus en plus rares et constitueront une véritable opération d'exception.

Au point de vue théorique, nous allons considérer les applications de forceps pouvant être faites sur la tête dernière, soit au détroit inférieur, soit dans l'excavation, soit au détroit supérieur, bien que dans la pratique on ne soit guère obligé à pratiquer cette opération que quand la tête occupe cette dernière situation.

Tête au détroit inférieur ou dans l'excavation. Nous n'avons rien à ajouter aux règles générales de l'application du forceps que nous avons décrites page 549, et qui doivent, ici comme ailleurs, toujours diriger la conduite de l'opérateur. , Nous répéterons que la tête doit être saisie aussi régulièrement que possible, c'est-à-dire sur les côtés, et qu'elle doit accomplir artificiellement les mouvements qu'elle accomplirait si elle était expulsée spontanément. Mais, comme ces mouvements sont généralement assez mal connus, nous les exposerons avec quelques détails, en empruntant à M. Grynfelt les réflexions si judicieuses qui accompagnent le remarquable mémoire que cet auteur a publié sur ce sujet (voy. Emploi du forceps pour extraire la tête du fœtus après la sortie du tronc, in Annales de gynécologie, 1874-1875).

La tête au détroit inférieur peut être dirigée de telle façon que l'occiput regarde en avant ou en arrière : nous devons donc examiner successivement ces deux positions.

Position occipito-antérieure. Après avoir fait relever le tronc du fœtus, on introduira et l'on placera successivement les deux cuillers sur les côtés du bassin, mais plus en arrière qu'en avant ; puis, l'instrument étant articulé, se rappelant que dans l'accouchement spontané le centre du mouvement de dégagement, lorsque la tête dernière se trouve occipito-pubienne, est la région sous-occipitale, on abaissera la tête de telle façon que l'occiput vienne se placer sous la symphyse et l'on fera se dégager les différents diamètres antéro-postérieurs,foMSSOMSoccipitaux, du menton au vertex, c'est-à-dire que le menton apparaîtra d'abord à la commissure postérieure de la vulve, puis le nez, le front, et le bregma et le vertex se dégageant le dernier.

Position occipito-posté rieur e. Quand l'occiput est resté en arrière, ou bien la tête est restée fléchie, ou, au contraire, elle est défléchie.

a. Tête fléchie. Dans cette situation le menton reste accolé à la poitrine du fœtus, est derrière la symphyse et plus bas que l'occiput : c'est lui qui s'est engagé le premier, c'est donc lui qui doit sortir le premier. Quant à l'introduction des branches, elle est facilitée par V abaissement du tronc.

FORCEPS (applicatio^^s). 595

b. Tête défléchie. Lorsque la tête est déflécliic, l'occiput est logé dans la gouttière sacro-périnéale, tandis que le menton se trouve en avant et en haut derrière la symphyse. C'est donc l'occiput qui doit sortir le premier, puis le bregma, le front, le nez, et le menton le dernier, « c'est-à-dire, dit Grynfelt, que se dégagent l'un après l'autre tous les diamètres sous-mentaux, comme dans un accouchement naturel par la face. La seule différence que l'on constate, c'est que ces divers diamètres apparaissent à la vulve dans un ordre inverse, de l'occiput au menton, au lieu de se montrer du menton à l'occiput. Mais dans les deux cas Je pivot de ce mouvement de dégagement reste le même, la région sousmentale du foetus appliquée sous la symphyse du pubis. — En un mot, c'est un véritable accouchement par la face qui se réalise ; seulement la face reste audessus et la dernière. » Pendant que s'opère ce dégagement de la tête, le tronc doit être relevé de telle façon que le ventre du foetus se rapproche du ventre de la mère.

Pour introduire les branches nous pensons qu'il est bien préférable de faire relever le tronc du foetus presque verticalement et d'introduire les cuillers en dessous : car non-seulement le premier temps sera singulièrement facilité, mais encore l'instrument placé en arrière du tronc ne gênera pas l'opérateur dans l'accomplissement de l'excellent précepte du professeur Pajot, ventre sur ventre.

Positions obliques ou transversales. Ici saisir la tête aussi régulièrement que faire se pourra, puis faire accomplir un mouvement de rotation qui transformera la variété en position directe, et opérer ensuite ainsi que nous l'avons indiqué, suivant que l'occiput sera en avant ou en arrière, et que la tête sera fléchie ou défléchie.

Tête au niveau du détroit supérieur. L'application de forceps doit être faite comme lorsque la tête est située plus bas ; nous devons seulement faire remarquer que la présence du tronc gêne considérablement, pendant les différents temps de l'opération. Aussi certains accoucheurs pensent-ils qu'on peut, lorsque l'enfant est mort, et c'est la règle, pratiquer la détroncation, avant d'appliquer le forceps. Nous avons dit quelle manœuvre était préférable. Ajoutons ■enfin que le plus souvent l'on est obligé de pratiquer la crâniotomie et la céphalotripsie {voij. Crâniotomie et Céphalotripsie).

2" Application du forceps sur une tête séparée du tronc. Quand, volontairement ou involontairement, la tête a été séparée du ti^onc et que les contractions utérines et les manœuvres digitales ne suffisent pas à l'expulser ou à l'extraire, on est obligé de recourir au forceps. Dans celte occurrence, la main devra être introduite dans l'utérus, et, ramenant la tète, elle la placera de telle façon que le forceps puisse la saisir d'une oreille à l'autre.

Pendant l'introduction des branches de l'instrument un aide doit fixer la tête au niveau du détroit supérieur, en pressant fortement sur la région hypogastrique. Malgré cette précaution, la mobilité de la tète est quelquefois telle que l'opération devient extrêmement difficile et pénible, ainsi que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de le constater.

De l'applica.tion de forceps dans les cas de présentation de l'extrémité pelvienne. Nous avons vu (page 542) dans quels cas on était autorisé à appliquer le forceps sur le siège.

Quand le fœtus est mort, il suffit d'introduire les branches et de placer les cuillers sur les cotés du bassin; puis, exerçant une pression intense, puisqu'on DICT. E.NC. 4° s, III. 58

594 FORCEPS (applications).

n'a pas à redouter des fractures possibles, on procédera à l'extraction. Mais, quand l'enfant est vivant, certaines précautions doivent être prises pendant le& différents temps de l'opération.

Pour l'exécution du premier temps, on placera autant que possible les cuillers de telle façon que le siège soit saisi suivant son diamètre bis-iliaque ou bitrochantérien.

Cependant nous avons vu M. Tarnier avec son forceps saisir un siège suivant le diamètre sacro-pubien, les parties génitales se trouvant dans la fenêtre d'une cuiller, et extraire un enfant sans produire sur celui-ci aucune lésion. On ne devra jamais introduire assez profondément les cuillers pour que ces dernières puissent, en exerçant une pression sur la cavité abdominale, confondre le foie : il ne faut donc guère dépasser les crêtes iliaques.

Après avoir articulé, si l'on se sert du forceps ordinaire, il faut placer entre les branches de l'instrument un corps quelconque empêchant le rapprochement et limitant par conséquent la compression. Si l'on emploie le forceps de Tarnier, après avoir rapproché avec la main, sans exercer de force, les deux manches, on peut, sans crainte de déterminer des lésions, imprimer deux tours de vis.

Pendant l'extraction on ne saurait opérer avec assez de lenteur. C'est là tout le secret du succès. Nous l'avons déjà dit, nous le répétons : le forceps de Tarnier, en raison de la compression constante exercée par les branches de préhension et que la traction plus ou moins forte ne fait pas varier, est bien supérieur au forceps ordinaire avec lequel l'opérateur le plus habile est toujours exposé à voir lâcher prise, et avec lequel il est toujours exposé aussi à produire des lésions, ne pouvant limiter la compression.

Fréquence des applications de forceps. En lisant les différentes statistiques relatives à la fréquence des applications de forceps, on ne tarde pas à reconnaître qu'il n'est guère possible d'établir une moyenne vraie. Le tableau suivant que nous empruntons à Jacquemier démontre suffisamment notre assertion :