MESURES DE L'UTÉRUS

LONGUEUR

LARGEUR

Avant la grossesse

millimètres.

A la fin du 3° mois de la grossesse . . 4« -

113 à 126 158 à 151 loi à 176

Nous devons faire remarquer que la largeur et l'épaisseur indiquées dans ce tableau ont été prises au point maximum, et que l'une des colonnes exprime la hauteur totale de l'utérus, en y comprenant la longueur du col qu'il faut évaluer à 50 ou 40 millimètres environ, car cette dernière mesure ne varie guère, que la femme soit enceinte ou non (Tarnier).

Ces dernières dimensions représentent des moyennes extrêmement variables, ainsi qu'on peut s'en convaincre en examinant le développement de l'utérus à une même époque de la gestation. Mais ce qu'il faut observer, c'est que l'expansion lente au début, s'accuse surtout à partir du quatrième mois. L'ampliation se produit principalement pendant les quatre premiers mois aux dépens des diamètres transverses et antéro-postérieurs, tandis qu'à partir de cette époque l'utérus s'accroît surtout aux dépens du diamètre vertical, fait qui explique jusqu'à un certain point la lenteur du mouvement ascensionnel de l'organe au début de la gestation, car le développement, se produisant au niveau des diamètres horizontaux, s'opère en quelque sorte sur place et échappe à la constatation, l'utérus étant encore en grande partie dans l'excavation pelvienne.

Enfin ajoutons, d'après Cazeaux, que l'utérus se développe surtout aux dépens de sa paroi postérieure, car l'insertion des trompes a lieu au terme de la gestation, non pas aux deux extrémités du diamètre transversal, mais à l'union des deux cinquièmes antérieurs avec les trois cinquièmes postérieurs.

Quelques auteurs, et en particulier Pajot, pensent que l'accroissement n'est pas le résultat d'une progression quotidienne, constante, que l'expansion est comme saccadée; lente et insensible à certaines époques, elle est beaucoup plus rapide et plus évidente à d'autres. Nous ne saurions partager cette manière de voir qui a pour elle les apparences, mais qui est contraire à la réalité. Que le développement de l'utérus soit plus intense à certaines périodes de la grossesse, nous l'admettons et, du reste, les tableaux ci-dessus le prouvent, mais ce développement ne subit pas plus de temps d'arrêt que le développement de l'œuf humain.

A la distension mécanique vient s'ajouter l'hypertrophie des parois utérines. S'il y a augmentation de volume du contenu, il y a augmentation de volume du contenant. La meilleure preuve qu'on puisse donner de l'hypertrophie de la paroi utérine pendant la grossesse, c'est qu'immédiatement après l'expulsion de

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l'œuf humain à terme l'utérus pèse vingt fois plus qu'à l'état de vacuité (voy. Augmentation de poids). Cette hypertrophie n'est pas le résultat de la distension mécanique. Chez certaines femmes à utérus bicorne, il arrive qu'une seule corne contienne un fœtus, ce qui n'empêche pas l'autre de subir un accroissement très-marqué. De même, cette hypertrophie se produit dans des limites restreintes, à la vérité, mais d'une façon constante, dans les cas de grossesse extra-utérine chez la femme (voy. Grossesse extra-utérine).

Changements de forme. Ainsi que nous l'avons démontré, les portions de l'utérus ne se développent pas toutes régulièrement. 11 en résulte des changements de forme suivant qu'on examine l'utérus aux différentes périodes de la grossesse. Tant que le volume du fond du corps n'a pas atteint des proportions qui contrastent fortement avec les dimensions de la région inférieure restée presque stationnaire, les formes générales de l'organe ne sont que peu altérées. De triangulaire qu'il était, l'utérus de\ienl pi ri forme. Vers le troisième mois, l'utérus devient sphéroïdal et le col ne semble plus qu'un appendice accolé à un ballon. Puis la participation du segment inférieur à l'accroissement général donne bientôt à l'utérus la forme d'un ovoïde, forme qu'il conserve jusqu'à la fin de la grossesse.

Herrgott [Essais sur les différentes variétés de forme de la matrice pendant la gestation et ï accouchement, Strasbourg. 1859) a démontré que le plus souvent l'un des côtés du fond de l'utérus, celui dans lequel est logé le pôle fœtal supérieur, est plus élevé que l'autre. Quelquefois aussi les deux parties latérales du fond sont au même niveau, mais séparées par une dépression intermédiaire qui donne alors à l'organe la forme d'un cœur de carte à jouer. Les figmes représentées dans l'ouvrage du professeur Herrgott sont absolument conformes à la vérité.

Dans des cas plus rares, l'utérus peut présenter une forme particulière. Son grand diamètre n'est plus dans le sens vertical, mais dans le sens transversal. Les dimensions de ce dernier l'emportent de beaucoup sur les dimensions du premier. Cette forme n'est pas le résultat d'une présentation du tronc, présentation qui est la règle dans ce cas, mais la cause de cette présentation. Xous avons observé plusieurs cas semblables. Trois fois nous avons pu faire, quelques jours après l'accouchement, l'autopsie de femmes dont l'utérus avait présenté ce développement anormal. Dans ces trois cas, nous avons constaté l'existence d'une malformation et la présence d'un éperon formant saillie dans la cavité utérine en la divisant incomplètement en deux parties ou cornes. 11 y avait eu là un arrêt de développement. Cet éperon résultait de la disparition incomplète des parois des deux canaux qui concourent à former l'utérus.

Ajoutons, ainsi que nous l'avons nous-mêrae démontré {voy. Fœtos [Situation et attitude du fœtus pendant la vie intra-utérine]), que, chez les multipares en particulier, qui présentent une laxité très-prononcée des parois abdominales, la forme de l'utérus, au heu de régir la présentation, est régie par elle.

En résumé, nous pourrons donc dire que pendant le développement normal d'un utérus gravide on peut observer trois formes distinctes. L'utérus est piriforme jusqu'au troisième mois, prend l'aspect d'un sphéroïde à partir de cette époque pour se transformer en ovoïde dont il a la figure exacte au sixième mois et qu'il conserve jusqu'à terme. Faisons observer toutefois que, pendant les trois derniers mois, l'ovoïde est aplati au niveau de sa paroi postérieure, fait qui a été contesté par Pajot, qui ne l'admet qu'après la mort, mais dont la

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réalité n'est pas douteuse lorsqu'on examine des femmes multipares dont la paroi abdominale est extrêmement mince.

Changement de consistance. A l'état de vacuité' le tissu ute'rin est ferme et résistant; pendant la grossesse, il perd de sa consistance. Par suite des modifications qui se produisent au niveau des éléments anatomiques de la paroi utérine, cette dernière ne tarde pas à offrir une mollesse élastique qui s'éloigne autant de la flaccidité complète que de la consistance ligneuse qu'on peut percevoir pendant la durée de la contraction utérine.

La paroi utérine est souple, ainsi que le prouve la facilité avec laquelle se produisent les reliefs formés par les membres du fœtus, et susceptible de se déplacer à vue d'œil. Elle est élastique, ainsi que le démontre la plus simple observation, car, si elle cède avec facilité, elle reprend avec autant de facilité sa situation première. C'est cette souplesse élastique qui, donnant aux doigts, à ia main qui l'explore, une sensation particulière, permet presque toujours de distinguer la paroi utérine de la paroi abdominale.

C'est elle qui permet encore et surtout 'de percevoir à l'aide du palper les différentes régions fœtales, procédé d'exploration qui constitue aujourd'bui l'un des plus puissants moyens de diagnostic des présentations et des positions. Cette souplesse n'est plus la môme dans les cas où la distension est trop considérable, comme dans les grossesses multiples, l'bydropisie de l'amnios, etc., ainsi qu'on le verra plus loin. Elle est exagérée, au contraire, chez certaines femmes déjà accouchées un très-grand nombre de fois, au point que l'élément forme a disparu de l'organe gestateur. C'est en raison de cette llaccidité, que le fœtus, n'éprouvant aucune sollicitation à l'accommodation, change d'attitude à chaque instant et présente fortuitement au moment du travail telle ou telle région.

Augmentation de poids. Au terme de la grossesse, le poids de l'utérus et de l'œuf, contenant et contenu, est, en moyenne, de 6 à 7 kilogrammes. Mais quel est le poids de l'utérus, abstraction faite de l'œuf qu'il contient? D'après N^egelé, le poids de l'utérus varierait entre 750 et 1000 grammes; d'après Depaul, de 600 à 800 grammes. Ces chiffres, disent Tarnier et Chantreuil, quoique considérables, nous paraissent encore trop minimes. D'après Tarnier, le poids de l'utérus dans les conditions énoncées plus haut varie de 1200 à 1500 grammes. Il était de 1700 grammes dans un cas observé par Moreau.

Si l'on compare le poids de l'utérus à l'état de vacuité, qui est de 40 à 55 grammes, à celui qu'il possède à terme, on voit que ce dernier devient de 20 à 24 fois plus pesant.

Changement de situation. Avec Tarnier et Chantreuil, nous dirons que la situation de l'utérus, aux différentes époques de la grossesse, offre d'assez grandes différences individuelles dont on n'a pas toujours tenu un compte suffisant. D'après la tradition, pendant les deux premiers mois de la grossesse, on ne constaterait pas la présence du fond de l'utérus au-dessus du détroit supérieur, mais on observerait l'abaissement du segment inférieur de l'utérus dans le vagin. Et Cazeaux attribuait ce phénomène à deux causes : 1" à l'augmentation de volume et de poids de l'organe qui s'enfoncerait plus profondément dans le bassin en obéissant aux lois de la pesanteur; 2° à la pression de la masse intestinale qui repose sur le fond élargi de l'utérus gravide. En 1875, nous avons /ait avec M. Tarnier quelques recherches à ce sujet. Nous n'avons jamais pu constater l'abaissement de l'utérus pendant les trois premiers mois de la grossesse. Depuis, nous avons pu suivre pas à pas six grosseses pendant les trois

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premiers mois, et nous avons recherché en vain l'ahaissement. Nous avons vu quelquefois, au contraire, comme Tarnier, le fond de l'utérus dépasser le bord du puhis dès les premières semaines de la grossesse. Mais nous avons eu souvent l'occasion de constater ce fait sur lequel on n'a peut-être pas assez insisté, à savoir que, pendant les trois premiers mois, tel utérus, qui avait clé la veille nettement perçu au-dessus du détroit supérieur, était devenu introuvable le lendemain par le palper. Pratiquant alors le toucher, on trouvait l'organe enfoui dans l'excavation oii il séjournait plus ou moins longtemps.

Aussi avec Tarnier, Schrôder, Spiegelberg, Schultz, nous contestons la rétroversion avec abaissement que l'utérus subit, d'après l'opinion généralement reçue, dans les deux premiers mois de la grossesse.

L'état de vacuité ou de réplétion des organes voisins, la conformation du bassin, la compression exercée au niveau de la taille par le corset, sont autant de causes qui peuvent faire changer la situation de l'utérus pendant cette période de la grossesse, période pendant laquelle, nous l'avons fait remarquer du reste, l'utérus se développe aux dépens surtout de ses diamètres transverses. Quoi qu'il en soit, ordinairement vers la fin du troisième mois, l'utérus cesse d'être un organe pelvien, il commence à séjourner d'une façon permanente par l'une de ses régions dans la grande cavité abdominale. Le fait observé par Tarnier, dans lequel le fond de l'utérus au quatrième mois dépassait à peine de quelques millimètres le pubis sans qu'il y eût d'abaissement ou de prolapsus utérin, est un fait exceptionnel. On admet généralement qu'à quatre mois le fond est situé à deux ou trois travers de doigt au-dessus du pubis ; à cinq mois, à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; à six mois, à un travers de doigt au-dessus; à sept mois, à trois travers de doigt; à huit mois, à quatre ou cinq travers de doigt (Cazeaux).

Ces différentes mesures sont également variables, et il ne peut en être autrement, puisque le point de repère lui-même n'est pas fixe, lombilic n'étant pas à la même hauteur chez toutes les femmes. De plus, nous devons dire que nous n'avons jamais trouvé un utérus dont le fond ne dépassât pas l'ombilic au cinquième mois.

Hecker et Wieland, dans leurs mensurations, ont pris comme point de repère le sommet de la symphyse pubienne.

Wieland est arrivé aux résultats suivants : au quatrième mois, 5 à 6 centimètres séparent le fond de l'utérus du bord supérieur de la symphyse pubienne. A cinq mois, il est à 8 ou 9 centimètres au-dessus du détroit supérieur. Au commencement du neuvième mois, il est à 24 centimètres au-dessus de la symphyse. C'est là le maximum. 11 s'abaisse dans la dernière quinzaine et n'est plus qu'à 20 ou 22 centimètres au-dessus de ce point fixe.

Cet abaissement signalé par tous les auteurs n'est pas plus dû à un effacement de l'organe qu'à un épanouissement de ses diamètres horizontaux, mais à un engagement plus prononcé du segment inférieur dans l'excavation. L'exploration vaginale démontre effectivement que pendant une période de la grossesse le corps de l'utérus à peu près tout entier a quitté l'excavation ; contrairement à ce qu'il était dans les trois premiers mois où nous l'avons montré organe pelvien, il peut être considéré comme organe abdominal, puis, suivant l'état de primiparité ou de mulliparité, il redescend plus ou moins tôt dans l'excavation pendant la dernière période de gestation.

Chez les primipares, on trouve et l'on doit trouver le segment inférieur de

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l'utërus dans l'excavation, entraîné qu'il est par la région fœtale. Cet engagement se fait d'une façon lente et progressive, et est quelquefois si prononcé qu'il n'y a pour ainsi dire plus de place pour laisser passer le doigt entre l'utérus et le plancher du bassin. Chez les multipares, cet engagement est plus tardif, mais il est plus rapide, et c'est ce phénomène qui produit chez les femmes la sensation du ventre qui tombe, fait qui ne s'observe pas, ou bien rarement, chez les primipares {voy., pour plus de détails, le chapitre relatif au Diagnostic de l'âge de la grossesse).

Changement de direction. Le globe utérin, en s'élevant dans la grande cavité abdominale, ne conserve pas la direction qu'il présente à l'état de vacuité. Tout d'abord, l'axe de l'utérus se trouve tantôt en avant, tantôt en arrière de l'axe du détroit supérieur, suivant que la paroi abdominale est relâchée ou résistante. Mais, indépendamment de ce mouvement de projection, le corps de l'utérus subit le plus souvent un mouvement de déviation latérale.

Dans la statistique publiée par Dubois et Pajot et qui concerne 100 femmes enceintes, prises au hasard et examinées au commencement du neuvième mois de la grossesse :

Chez 20, l'utérus était placé sur la ligne médiane avec une obliquité antérieure.

Chez 80, l'utérus était dévié latéralement, dans 4 cas à gauche, dans 76 à droite.

Comme dans toutes les circonstances où la cause véritable d'un fait nous échappe, les hypothèses n'ont point manqué pour expliquer la cause de cette déviation et sa plus grande fréquence à droite. L'insertion du placenta (Levret), rS iliaque remplie de matières fécales (Desormeaux), le décubitus latéral droit, l'usage habituel du membre supérieur du même côté, l'inégalité de longueur et de volume des ligaments ronds (M'"''Boivin), ont tour à tour été invoqués. Parmi ces causes, les unes sont insoutenables aujourd'hui, les autres sont susceptibles d'objections sérieuses, et aucune ne peut être acceptée sans réserve. Ce qui se passe chez les femelles des grands animaux pendant la gestation ne nous a pas beaucoup éclairés jusqu'à présent, car, si l'on sait que chez la jument, la brebis,, l'utérus reste, en se développant, à peu près sur la ligne médiane, tandis que chez la vache (Saint-Cyr), la truie (Rainard), les chéiroptères (Emmert), l'utérus est dévié du côté droit, aucune disposition anatomique n'est venue révéler la . cause de ces différences.

Faisons remarquer toutefois, avec Tarnier, que le mésentère joue peut-être un rôle important, car les tumeurs de l'excavation développées chez les hommes s'inclinent aussi à droite en s'élevant dans la grande cavité abdominale.

Changement de position. La grossesse ne modifie pas seulement la direction du fond et du corps de l'utérus. Cet organe subit un mouvement général de rotation sur son axe tel que sa face antérieure est dirigée à droite, le bord gauche en avant et la face postérieure à gauche et en arrière. Ce fait explique comment, en pratiquant le palper chez des femmes dont la paroi abdominale est amincie, on sent nettement et facilement l'ovaire et le ligament rond gauches, tandis que du côté droit les annexes se dérobent à l'examen.

D'après Velpeau, le mouvement de rotation a lieu en sens inverse, quand le fond de l'utérus est incliné vers le côté gauche de l'abdomen. D'après nos recherches, l'assertion de Yelpeau est exacte et nous avons pu dans ces cas sentir maintes fois l'ovaire droit et le ligament rond du même côté.

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Chez des femmes à parois abdominales minces, nous avons constaté qu'au moment de la contraction non-seulement l'utérus avait de la tendance à se replacer sur la ligne médiane, mais encore subissait un mouvement de rotation de droite à gauche ou de gauche à droite qui ramenait la face antérieure directement en avant.

Ce mouvement de rotation, improprement appelé torsion, comme le fait remarquer Tarnier, existe aussi chez quelques femelles animales en gestation, mais, tandis que dans l'espèce humaine cette disposition n'a jamais, que nous sachions, été cause d'accidents, chez les animaux, au contraire, et en particulier chez la vache, cette rotation peut s'exagérer, devenir une véritable torsion et produire ainsi un cas de dystocie extrêmement grave.

La rotation de l'utérus ne doit pas être oubliée lorsqu'on est appelé à pratiquer une opération césarienne. Il faut alors qu'un aide remédie à cette disposition et ramène sur la ligne médiane la face antérieure de l'organe, sans quoi l'incision porterait sur les troncs vasculaires volumineux qui se distribuent à l'utérus et qui y pénètrent par l'intermédiaire du bile.

Changements de rapports. Le développement progressif de l'utérus détermine fatalement des rapports passagers et qui se modifient successivement jusqu'au moment où il a atteint son summum d'accroissement. Voici les rapports qu'il affecte lorsqu'il est à terme :

Par sa face antérieure, il est en rapport directement dans ses trois quarts supérieurs avec la paroi abdominale antérieure. Quelquefois cependant ce rapport n'est pas immédiat et l'on peut rencontrer soit l'épiploon étalé au devant de l'utérus, soit une portion de la masse intestinale; P. Dubois rencontra cette dernière anomalie chez une femme sur laquelle il pratiquait l'opération césarienne. L'opérateur, quand il fait son incision, doit donc toujours être en garde contre une pareille éventualité. Dans son quart inférieur, l'utérus est en rapport avec la face postérieure de la vessie, dans une étendue qui vjrie avec la vacuité ou la réplétion de ce dernier organe, et avec l'état de primiparité ou de multiparité de la femme, ainsi que l'a très-bien démontré tout récemment J. Halliday Croom (i Study ofthe Bladder during Parturition).

La face postérieure est en rapport en bas avec le rectum, le sacrum, l'angle sacro-vertébral et les vaisseaux iliaques primitifs ; plus haut avec la colonne vertébrale dont elle s'écarte progressivement, l'aorte, la veine cave inférieure, les piliers du diaphragme, le mésentère et une partie de la masse intestinale.

Le fond de l'utérus répond au côlon transverse qu'on trouve rarement entre l'utérus et la paroi abdominale, à la grande courbure de l'estomac, la face inférieure du foie et les dernières fausses côtes qu'il repousse en dehors, surtout du côté droit.

Les bords latéraux sont en rapport en bas avec les vaisseaux iliaques internes et externes et les muscles psoas-iliaques. En haut, le bord latéral droit correspond au caîcum et au côlon, le bord latéral gauche à l'S iliaque, au côlon ascendant et à une grande partie de l'intestin grêle.

L'extrémité inférieure de l'utérus fait une saillie plus ou moins considérable dans l'excavation, ainsi que nous l'avons déjà dit, suivant l'engagement plus ou moins prononcé de la région fœtale.

En résumé, si les rapports de l'utérus avec les os, les vaisseaux et les muscles, sont à peu près fixes, il n'en est pas de même de ses rapports avec la vessie et

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l'intestin. La vessie sera tantôt sur la ligne médiane, tantôt à droite, tantôt organe abdominal, tantôt organe pelvien ou occupant une situation intermédiaire à ces deux états. La masse intestinale glisse en général sur les côtés en même temps qu'elle est refoulée vers le diaphragme. Les intestins s'amassent le plus souvent dans le flanc gauche où ils trouvent plus d'espace, le bord de l'utérus étant presque directement en rapport avec la face inférieure du lobe droit du foie. On trouve la masse intestinale à droite, lorsque l'utérus est incliné à gauche et subit un mouvement de rotation de droite à gauche.

Suivant Stollz, c'est ce refoulement des intestins qui fait que généralement les hernies inguinales et crurales disparaissent avec le cinquième ou le sixième mois pour reparaître après l'accouchement. Le refoulement des intestins donne lieu, par pression médiate, à un certain degré de compression de l'estomac, du foie, de la rate, et à un refoulement du diaphragme, lequel se voûte plus fortement, ce qui produit un raccourcissement de la cage thoracique, amenant des niodilications dans la respiration et la circulation.

Épaissein- des parois de Vuténis. Les changements éprouvés par les parois de l'utérus ont donné lieu à des discussions aussi nombreuses que passionnées, et cela durant des siècles. François Mauriceau était partisan de l'amincissement, ainsi qu'on peut s'en convaincre par le passage suivant de son Traité des maladies des femvies, où il s'étonne de voir « presque tous les fameux anatomistes assurer que la matrice devient d'autant plus épaisse qu'elle s'étend et se dilate depuis le jour de la conception jusqu'au jour de l'accouchement, tandis qu'il est très-cerlain que plus la matrice se dilate pendant la grossesse, plus elle devient mince et déliée parce que (comme le dit Galien en termes exprès) son épaisseur est en ce temps consumée par sa grande expansion. »

Henri Deventer, au contraire, ne croyait pas à l'amincissement.

Quant à Levret, il s'exprime ainsi : « La matrice ne se trouve point vers les derniers temps de la grossesse aussi émincée que le pensait Mauriceau et beaucoup d'autres avec lui, mais elle ne conserve pas non plus autant d'épaisseur dans ses parois que Deventer a eu dessein de le persuader, elle tient à peu près un juste milieu entre ces deux excès opposés » (^?'^ des accouchements).

Nous partageons l'avis de Levret et nous admettons, avec Tarnier, l'amincissement de la paroi utérine comme une règle générale, en nous appuyant sur les raisons suivantes :

1" Chez un grand nombre de femmes enceintes, on sent les parties fœtales avec une grande facilité quand on pratique le palper abdominal, et dans quelques cas il semble que la main soit à peine séparée de ces parties par une couche de quelques millimètres d'épaisseur.

2» Dans une autopsie faite à la fin de la grossesse, Tarnier a constaté que l'épaisseur de la paroi utérine variait entre 2 et 5 millimètres. Regnaud (thèse inaugurale, Paris, 1856), pratiquant l'opération césarienne /josfmorfem, trouva la paroi de la matrice épaisse à peine de 2 à 5 millimètres. Saviard a constaté le même fait. Nous-mème avons eu l'occasion, en pratiquant l'opération césarienne une fois et en faisant l'autopsie de cinq femmes à la fin de la grossesse, de constater que l'épaisseur moyenne de la paroi utérine est de 5 millimètres, par conséquent bien moindre qu'à l'état de vacuité. L'amincissement de la paroi utérine était, chez une femme enceinte pour la dixième fois et morte d'hémorrhagie causée par insertion vicieuse du placenta, de 5 millimètres seulement. Ce fait, ajouté à d'autres et de plus aux sensations fournies par le palper chez les

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grandes multipares, nous fait penser (jue non-seulement les grossesses usent le col, comme l'a dit Cazeaux, mais encore les parois de l'utérus.

Il faut remarquer, en outre, que dans nombre de cas l'épaisseur de la paroi utérine est fort inégale suivant les différents points de l'organe, et cela en dehors de tout processus morbide ayant son siège dans la paroi.

Lorsque la force expansive retentit d'une façon uniforme, l'épaisseur est sensiblement la même, mais, que celte force agisse avec plus d'intensité sur un point, l'amincissement sera plus prononcé à ce niveau. C'est ainsi qu'on peut quelquefois à Ja fin de la grossesse sentir en pratiquant le toucher vaginal les sutures et les fontanelles à travers la paroi utérine, qui paraît avoir l'épaisseur d'une feuille de papier. Dans ces cas, la distension s'est faite aux dépens de la partie antérieure du segment inférieur, la paroi antérieure s'est considérablement allongée, tandis que la paroi postérieure a été plutôt raccourcieî(voy. Modifications du col). Quelques auteurs admettent comme fait constant une augmentation d'épaisseur au niveau du placenta. Cette remarque n'est juste qu'autant qu'une partie du placenta maternel est considérée comme faisant partie constituante de la paroi.

Des modifications du col de l'utérus. Les modifications du col de l'utérus pendant la grossesse ont donné lieu aux opinions les plus dissemblables, et aujourd'hui encore la science ne paraît pas définitivement fixée sur cette question, malgré les travaux les plus récents.

En admettant que les modifications imprimées dans tous les cas par la grossesse au col de l'utérus soient identiques, nous pouvons dire, avec Pajot, que les différences individuelles, hors l'état de grossesse, sont si nombreuses, les nuances offertes par le col dans ses caractères physiques sont tellement infinies, que les résultats généraux doivent être dissemblables en raison de la diversité primitive des parties modifiées.

Nous nous attacherons surtout ici à exposer les faits généraux communs, tout en signalant les fréquentes exceptions.

Parmi les modifications du col nous avons à étudier les changements de situation, de forme et de volume, le ramollissement, l'état des orifices.

Changement de situation et de direction. Le col subit des modifications de situation et de direction qui lui sont imprimées par le corps de l'utérus d'une part et par le contenu de l'utérus d'autre part.

On admettait autrefois sans conteste l'abaissement du col pendant les trois premiers mois de la grossesse, ainsi que sou déplacement en avant, mouvement qui serait la résultante de la bascule du corps en arrière dans la cavité du sacrum. Nous nous sommes expliqué [voy. p. 21) sur ce prétendu mouvement d'abaissement et de bascule et, avec Dubois, Pajot et Tarnier, nous pensons que pendant les trois premiers mois de la grossesse le col occupe à peu près la même situation que dans l'état de vacuité.

A partir de cette époque, le col subit un mouvement ascensionnel progressif en rapport avec l'élévation de l'utérus et, de plus, s'incline à gauche et en arrière, le corps de l'organe s'inclinant à droite et en avant. Si le corps de l'utérus est incliné à gauche, le col sera porté à droite; si le corps reste sur la ligne médiane, il en sera de même du col.

Ainsi qu'on le voit, le déplacement du col est la conséq\ieuce naturelle du déplacement du corps, abstraction faite de tout engagement de la région fœtale. Le plus souvent, le corps de l'utérus étant incliné à droite et en avant, le plus

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souvent aussi on trouve le col à gauche et en arrière. Exceptionnellement on trouvera le col à droite ou sur la ligne médiane.

Pendant les trois derniers mois de la grossesse, un autre facteur entre en scène et vient exercer une influence plus ou moins considérable sur la situation et la direciion du col. Nous voulons parler de l'engagement de la région fœtale dans l'excavation pelvienne. Dans les cas normaux, le sommet pénètre dans l'excavation, d'où un abaissement du col. Mais le degré de cet abaissement n'est pas en rapport avec le degré de l'engagement. La région fœtale n'appuyant pas directement sur le centre de l'orifice, mais sur la partie antérieure du segment inférieur de l'utérus, il en résulte que le col subit un déplacement en arrière et un f liangement de direction tel que de vertical il se rapprociie sensiblement de riiorizonlale en formant alors avec le corps un angle plus ou moins obtus ouvert en arrière.

Mùller conteste la réalité de ce déplacement et prétend n'avoir rencontré la direciion horizontale du col que chez 2 primipares sur 100 femmes grosses soumises par lui à dos examens réitérés, dont il a consigné les rés\illals dans des tableaux synoptiques. D'après lui, vers la fin de la grossesse, la direction du col deviendrait presque verticale en se rapprochant sensiblement de l'axe du petit bassin. L'étude attentive de ses tableaux prouve absolument le contraire.

Lorsi|ue l'engagement est très-pronnncé, il arrive assez souvent que le col est repoussé en arrière de telle façon qu'il occupe une situation supérieure à celle du segment inférieur de l'utérus. Dans certains cas même, celte disposition constitue un cas de dystocie qu'il faut bien connaître et dont nous dirons ici quelques mots, renvoyant pour plus de détails à l'article Dystocie.

En résumé, dans les cas normaux, à la fin de la grossesse, le col est abaissé par la région fœtale et dirigé en arrière et à gauche oia il repose le plus souvent sur le l'tctum. Exceptionnellement, le col abaissé se trouve au centre du bassin à la fin delà grossesse, ou dirigé à droite et en arrière. Enfin, on peut rencontrer des cas oii le col refoulé en arrière et en haut, vient contracter des rapports avec les premières vertèbres sacrées et même l'angle sacro-vertébral, ou bien, au contraire, a été refoulé en haut et en avant, et est venu se mettre en rapport avec un des points quelconques de la face postérieure de la symphyse. C'est alorsque, pratiquant le toucher digital, le col est inaccessible, et l'on peut penser à une oblitération du col. Cette erreur de diagnostic, qui peut devenir si dangereuse pour la femme, comme nous en avons vu un cas, peut être facilement évitée, car, lorsque le col est refoulé en arrière, le cul-de-sac antérieur est effacé, tandis que le cul-de-sac postérieur devenu plus profond ne peut être qu'incomplètement exploré par le doigt. Si, au contraire, le col est repoussé en avant derrière la symphyse, le cul-de-sac postérieur est effacé et le cul-de-sac antérieur très-développé. C'est au toucher manuel qu'il faut avoir recours dans ce cas.

Dans tous les cas où une raison quelconque empêche la pénétration de la région fœtale dans l'excavation vers la fin de la grossesse, c'est-à-dire l'accommodation pelvienne, le col reste élevé et peu déplacé jusqu'à la fin de la grossesse. C'est ce qu'on observe dans les cas de rétrécissement du bassin, de présentation du tronc, etc.

Changement de consistance. Dès le début de la grossesse, le col subit des modifications dans sa consistance. Sa fermeté disparaît pour faire place progressivement à un degré de mollesse de plus en plus accusé jusqu'au terme de la grossesse.

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Contrairement aux lois de l'induction qui conduiraient à conside'rer le ramollissement du col comme une extension, une suile nécessaire du même i)licnomène éprouvé par le corps de l'utérus, et par conséquent à supposer que cette mollesse doit commencer dans le col par sa partie supérieure, c'esl-à-dire celle qui fait suite au corps, contrairement à cette vue logique en apparence, le ramollissement commence toujours par la partie la plus inférieure de la portion vaginale (Pajol). 11 se montre d'abord au niveau de l'orifice externe, puis gagne la circonfurence entière, et graduellement envahit la porion vaginale, puis la portion sus-vaginale, en évoluant des parties superficielles vers les parties profondes.

Ce ramollissement étant progressif, on a clierclié à établir l'âge de la grossesse d'après le degré du ramollissement. Disons tout de suite que cette évaluation approximative, d'après les auteurs, ne donne pratiquement aucun résultat sérieux. Il est impossible de reconnaître avec le doigt si le col est ramolli dans une étendue de 3, 5 ou 7 millimètres. De plus, le doigt peut faire reconnaître la présence d'un col excessivement mou dans toutes ses parties quinze jours avant l'accouchement.

Si le ramollissement du col existe chez toutes les femmes grosses, le degré de mollesse varie suivant les individus. D'une façon générale, il est plus accusé chez les multipares que chez les primipares. Chez ces dernières, même au terme de la grossesse, le doigt en explorant le col éprouve une certaine résistance qui permet de le distinguer facilement des parois vaginales. Chez les multipares, au contraire, le ramollissement est porté à un tel degré que le doigt explorateur ne peut distinguer la sensation éprouvée par le contact de la paroi vaginale. C'est pour cette raison qu'il est préférable de faire pratiquer le toucher par les élèves, au début de leurs études, chez les primipares.

On a comparé la sensation perçue en pratiquant le toucher lorsque le col est ramolli à celle que donnerait ^ous le doigt un tapis de drap sur une table ou une lame de caoutchouc mince appliquée sur un corps dur. Ces comparaisons ne donnent une idée juste de la sensation fournie par la muqueuse ramollie que dans les six premiers mois de la grossesse. Yers la fin de la grossesse, le ramollissement est porté à un point tel que le doigt ne rencontre que la flaccidité. Il devient alors très-difficile, sinon impossible, d'apprécier avec le doigt l'élément forme. Le col cède sous l'influence de la moindre pression exercée soit de haut en bas par la région fœtale, soit de bas en haut par le doigt. C'est par suite de cette mollesse excessive et de la difficulté d'apprécier l'étendue du col que beaucoup d'auteurs ont cru à l'effacement de la portion vaginale du col pendant la dernière quinzaine de la grossesse.

Les causes invoquées jusqu'à présent pour expliquer ce ramollissement ne reposent sur rien de précis.

Lott attribue ce phénomène à différentes causes : 1" au début de la grossesse, « à une richesse plus grande eu plasma, à une augmentation notable de volume des éléments organiques préexistants et jusqu'à un certain point à des éléments nouveaux; 2° à la fin de la gestation, aux phénomènes de stase résultant de la pression de la tête sur le segment inférieur ». Si quelques-unes de ces causes sont vraies ou tout au moins vraisemblables, il en est d'autres qui sont fausses. Quelle que soit la présentation, quel que soit le degré d'engagement de cette présentation, le ramollissement n'en existe pas moins dans tous les cas.

28 GROSSESSE (physiologie).

En résumé, le col de l'utérus se ramollit complètement sous l'influence de la grossesse. Ce ramollissement suit toujours la même marche; il procède de l'orifice externe vers le corps de l'organe, c'est-à-dire de bas en haut, débutant par la muqueuse pour envahir successivement tous les tissus profonds. Il est complet dans le dernier mois de la grossesse et plus prononcé chez les multipares que chez les primipares.

Changements de forme et de volume. Nous allons examiner maintenant les changements éprouvés par le col pendant la grossesse au niveau de la portioH vaginale et au niveau de la portion sus-vaginale.

Portion vaginale. Pendant la grossesse la forme du col est peu modifiée. Tantôt le col devient conique, le sommet du cône étant représenté par l'orifice externe; tantôt il devient cylindrique. Mais cette différence dans la forme du col n'est point le résultat d'une modification identique imprimée à tous les cols pendant la grossesse, elle est en rapport avec les variétés individuelles que cette région présente hors l'état de grossesse.

Quant au changement de volume, il est constant et peut se définir ainsi. Pendant la grossesse, le col augmente de volume, mais cette hypertrophie est loin d'être en rapport avec celle du corps ; de plus, elle n'est probablement pas de même nature.

Cette augmentation de volume a été niée, mais elle est indiscutable. Que le ramollissement d'une part, les modifications de situation d'autre part, en rendent dans certains cas la constatation difficile, nous l'admettons, mais il suffit de faire appel à l'observation directe pour se convaincre de ce que nous aftirmons. On pourra constater, comme nous l'avons démontré maintes fois, que, même la veille de l'accouchement, il n'est pas rare de rencontrer des cols dont la lèvre postérieure mesure 4 centimètres environ et la lèvre antérieure 2 ou 5 centimètres. La portion vaginale du col augmente donc de longueur et d'épaisseur pendant la grossesse, et cette augmentation de volume est plus prononcée dans le dernier tiers de la grossesse que dans les deux premiers.

Ces données n'étant pas absolument conformes à celles enseignées jusqu'à ce jour, il est nécessaire de donner un court aperçu historique de la question.

Cet aperçu peut se diviser en trois périodes : a. Période ancienne ; b. Période moderne ; c. Période contemporaine.

Période ancienne. D'après la doctrine la plus ancienne, le col utérin se dilaterait de haut en bas à partir du sixième au septième mois pour laisser pénétrer une partie de l'œuf dans sa cavité qui désormais se confondrait avec celle du corps de l'utérus. De sorte que vers la fin de la grossesse le col a complètement disparu ou n'appar.iU que comme un bourrelet ou moignon. Exprimée déjà par Galien, Aétius et Avicenne, cette opinion fut professée par Mauriceau * et adoptée par

* Mauriceau, qui appelait col le vagin, et orifice interne le col, dit : a Au commencement, en touchant avec le doigt l'orifice interne, on le sent exactement fermé et un peu allongé, ressemblant an museau d'un petit chien nouveau-né ; mais de là ensuite il grossit et s'amollit peu à peu jusqu'au sixième mois, ou environ ; après quoi il commence à diminuer en toutes ses dimensions, à proportion que la matrice s'étend; tellement que, quand la femme approche de son terme, il est tout aplani et presque confus avec le globe de la matrice, ne faisant pour lors qu'un petit bourrelet, ou ceicle un peu épais à son entrée, dont le couronnement est fait au tems de l'accouchement. Néanmoins, il se trouve quelquefois des femmes qui ont encoi'e cet orifice plus gros qu'à l'ordinaire vers les derniers mois de la grossesse, à cause des humiditez glaireuses dont il commence d'estre abreuvé en ce

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de la Molle et Puzos. Ces auteurs, partisans de ramincissement des parois utérines causé par leur distension par le produit croissant de la conception, regardaient l'épanouissement du col utérin comme l'effet naturel de l'excessive tension des segments supérieurs de l'utérus.

Levret', Smellie, Rœderer, Stein, A. Petit, Baudelocque, admirent également la théorie consistant à faire concourir le col de l'utérus, par l'évasement progressif de sa partie supérieure, à l'ampliation du corps de l'organe gestateur. Mais, rejetant l'amincissement de la paroi utérine pendant la grossesse sans cependant accepter les idées émises par Sylvius, Aranzi et Deventer, ils pensent que malgré leur extension les parois ne perdent rien de l'épaisseur qu'elles possédaient à l'état de vacuité (Smellie) ou en gagneraient même une plus considérable (Rœderer), par suite de la congestion sanguine dont l'utérus est le

siège.

Ainsi, à part la divergence relative à l'épaisseur plus ou moins grande de la paroi utérine, la doctrine est invariablement acceptée ou à peu près. Nous disons à peu près, car Régnier de Graaf {De mulierum organis generationi inservientibus, 1672, p. 95) attaqua cette théorie en s'appuyant sur ce fait qu'un évasement semblable du col ne se rencontre pendant la grossesse d'aucune espèce animale; Verheyen (Anatomia corporis humani, 1712, p. 126) enseigne que le col utérin ne participe point pendant la grossesse à l'extension de la matrice, sans motiver du reste cette opinion ; Weitbreclit {De utero muUebri observât, anatom., 1750), s'appuyant sur des observations faites par lui sur des femmes mortes dans les derniers mois de la grossesse, conteste également la théorie admise alors.

Période moderne. En 1826, Stoltz, dans sa thèse inaugurale {Considérations sur quelques points relatifs à l'art des accouchements, Strasbourg), tout en admettant un raccourcissement du col pendant les trois derniers mois de la grossesse, affirme que l'orifice interne ne se dilate que dans les quinze derniers jours de la grossesse. Pour lui, le raccourcissement serait dû à une dilatation fnsiforme de la cavité du col. et à une sorte d'affaissement du col sur lui-même. Voici du reste comment il s'exprime page 6 :

« Jusqu'au sixième mois, la portion vaginale du col de l'utérus paraît plutôt plus longue que raccourcie, mais alors elle commeuce à perdre de cette longueur, et elle s'évase à la partie supériem'e; les rides internes, très-prononcées pendant la gestation, doivent s'effacer en partie, et vers le neuvième mois il ne forme plus qu'un mamelon assez gros. L'orifice externe reste cependant toujours fermé, tout au plus la fossette devient-elle un peu plus profonde, en même temps que le bord est plus mou ; il se rapproche de l'interne : la cavité du col devient par là plus large dans son milieu, jusqu'à ce que les deux ne soient plus guère éloignés l'un de l'autre ; alors l'interne s'entr'ouvre le premier, ce qui ne paraît arriver que dans la dernière quinzaine du neuvième mois : le reste du col disparaît beaucoup plus \ite qu'il n'avait fait jusqu'alors ; on ne sent plus la moindre

tems ; mais alors il est beaucoup plus taxe et plus mollasse, et non pas si compacte et si ferme qu'il a coutume d'estre dans les premiers mois » [Traité des maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées, par François Mauriceau, 5* édition, 1681, t. I, livre I", p. 92).

* D'après Levret, a le col de la matrice devient successivement plus gros, plus long et plus mol pendant les sept premiers mois de la grossesse; mais, passé ce temps, il commence à se raccourcir à force de s'évaser, et vers la fin il s'efface peu à peu » (l'Art des accouchements, par André Levret, ô- édition, 1766, t. I, p. 64, aphorisme 568).

30 GfiOSSESSE (physiologie),

saillie et l'orifice externe est encore fermé. C'est ainsi que, lorsque le fond et le corps de la matrice sont distendus au point que leur substance est assez développée et offre une plus grande résistance, le tour en est venu au col qui, étant déjà ramolli, disparaît peu à peu et forme à la fin de la gestation le segment inférieur de l'utérus. Ce segment est mou, épais d'une ligne à peu près, quelquefois tendu, et plus mince par la pression qu'exerce sur lui la partie du foetus qui y repose » (p. 69).

L'opinion émise par Stollz, bien qu'elle ne s'appuyât sur aucune observation anatomique, fut bientôt adoptée par tous les accoucheurs de cette époque. En France, à part Desormeaux, Jacquemier^s'y rallia, Cazeaux également. Dubois

* « Bien qu'il soit à peu près généralement admis que la dilatation et le raccourcissement du col commencent du cinquième au sixième mois, il n'est guère permis de regarder ce terme comme fixé par une observation exacte. La même remarque s'applique, à plus forte raison, aux rapports qu'on a cru pouvoir établir entre la longeur du col et des époques fixes de la grossesse. Il ne faut accorder qu'une médiocre confiance à ces indications et ne point prendre à la kttre l'opinion généralement admise que le col a perdu le tiers de sa iongueur dès le cinquième mois, la moitié le sixième, les deux tiers le septième, les trois quaris le huitième, le reste pendant le neuvième. Le raccourcissement du col présente des variétés si nombreuses, qu'il est impossible d'établir des indications aussi fixes et aussi régulières. Le mode même de dilatation du col n'est pas encore parfaitement connu. Il est très-rationnel d'admettre que la dilatation se fait de haut en bas, d'une manière lente et graduelle, jusqu'à l'orilice externe. Cependant les observations de M. Stoltz contredisent cette manière de voir, et semblent établir (jue l'orifice interne reste fermé jusqu'au milieu du neuvième mois à peu près, que l'orifice externe s'en rapproche graduellement par l'affaissement des parties intermédiaires, ce qui rend la cavité du col plus large, plus évasée dans son milieu, à mesure que les deux orifices se rapprochent; et lorsqu'ils sont peu éloignés l'un de l'autre, l'interne s'ouvre le premier. La portion du col intermédiaire aux deux orifices se dila'.e en très-peu de temps. Chez les femmes qui ont déjà eu des grossesses antérieures, et dont l'orifice externe est déjà plus ou moins ouvert avant la fin de la grossesse, les choses se passent d'une manière inverse : l'orifice externe semble s'évaser le premier et l'interne ne s'ouvre que lorsque l'accouchement est imminent : ainsi, d'après il. Stoltz, dans une première grossesse, le col disparait de l'intérieui" à l'extérieur, et dans les grossesses subséquentes, de l'extérieur à l'mtérieur. Il n'est pas permis d'affirmer que ^tel est le mode de dilatation et de raccourcissement du col, car ces observations, de même que celles d'après lesquelles on en admet une autre, n'étant foui-nies que par le toucher, laissent beaucoup à désirer. Des observations directes peuvent seules éclairer cette question d'une manière certaine. Quoi qu'il en soit, chez les femmes primipares, jusqu'au sixième mois, la portion vaginale du col est plutôt allongée que raccourcie; mais elle ne tarde pas à perdre de sa longueur et à s'évaser à sa partie supérieure, mais sans suivre une progression décroissante, invariable et régulière; chez beaucoup de femmes, elle est réduite de moitié à la fin du septième mois, tandis que chez d'autres elle n'est encore que peu raccourcie à la fin du neuvième. Mais le plus ordinairement, à cette époque, elle ne présente plus qu'un mamelon dont la base est fort large; en le pressant, on sent que la portion susvaginale, quoique élargie, offre une résistance et une dureté qui semblent exclure la présence d'une portion de l'œuf dans cette partie du col. A terme, la portion vaginale n'offre souvent plus la moindre saillie; l'orifice externe est encore exactement fermé, mais arrondi ; la fossette au fond de laquelle il se trouve est circulaire, large et assez profonde ; les bords de cet orifice sont souvent tendus et fort minces. Mais ces dispositions sont loin d'être constantes, même chez les primipares. 11 n'est pas rare d'observer, même au début du travail, un mamelon encore très-sensible, d'autres fois la lèvre antérieure est effacée, tandis que la lèvre postérieure est encore très-saillante. Dans d'autres circonstances, le col et même ses deux lèvres sont complètement elfacés plusieurs jours avant le début du travail. Chez les femmes qui ont fait des enfants, le col est quelquefois assez largement entr'ouvert ou tellement mou dèsle huitième mois, qu'il est possible de porter le doigt jusque sur 1 œuf- Même «n approchant du terme, la fossette et l'orilice ne deviennent pas exactement circulaires; «elui-ci reste plus ou moins épais et offre une ou plusieurs échancrures résultant d'anciennes ■déchirures; l'extrémité des lèvres épaissie forme des saillies peu régulières qui existent souvent encore au commencement du travail. Lorsque le col est complètement dilaté, il entre à peu près pour un quart de la longueur totale de l'utérus » (Jacquemier, Manuel des accouchements, 1846, t. I, p. 178 et 179).

GROSSESSE (physiologie). 51

et Pajot, tout en faisant quelques réserves, la reproduisirent dans leur Traité d'accouchements.

11 en fut de même en Allemagne et en Angleterre, Kilian, 1839, Birnbauni, 1841, Scanzoni, MathewsDuncan, 1859, Taylor, 1862,lIoltz,Spiegelberg, 1865, Schrœder, 1868,Mùller, 1868, Lott, 1872, admirent que le canal du col et l'orifice interne restent intacts jusque dans les quinze derniers jours de la grossesse.

Quant au raccourcissement de la portion vaginale, quelques-uns le nièrent complètement, ou du moins émirent des doutes sur la constance et la re'gularité de son apparition (Kilian, Halbertsma). D'autres, l'admettant, l'expliquent tantôt par le mouvement ascensionnel de l'utérus à partir du quatrième mois (Duncan), tantôt par l'infiltration séreuse et le gonflement de la muqueuse du cul-de-sac vaginal et du tissu cellulaire péiicorvical (Tajlor, Spiegelberg). D'autres enfin pensent que la portion vaginale ne paraît raccourcie que parce que le col a cliangé de direction (Iloltz, Scbrœder). Tarnier et Cliantreuil, dans le premier fascicule de leur Traite' cT accouchements, tout en adoptant l'opinion de Stoltz relative à l'effacement du col pendant les quinze derniers jours de la grossesse, affirment, contrairement à Stoltz, que la portion vaginale du col s'hypertropbie pendant la grossesse. Quant à l'effacement, ils s'éloignent également de la manière de voir de Stoltz et ils l'expliquent de la façon suivante : Dans la dernière quinzaine de la grossesse, le col s'efface réellement, c'est-à-dire qu'il diminue de longueur en s'évasant de haut en bas, de sorte que finalement il est réduit à son orifice externe. Voici comment s'opère cet effacement : l'orifice interne d'abord, puis les parties du col situées au-dessous de cet orifice, s'étalent et viennent successivement, et d'autant plus tardivement qu'elles sont plus inférieures, se confondre avec la cavité du corps. Lorsque l'effacement est complet, l'utérus tout entier, corps et col, ne circonscrit plus qu'une cavité unique, de forme ovoïde, percée en bas et un peu en arrière d'un orifice qui n'est autre que l'orifice externe.

Période contemporaine. Les travaux et recherches de Braune {Die Loge des Utérus und Fœtus am Ende der Schwangerschaft. Leipzig, 1872), et surtout de Bandl [Ueber das Verhalten des Utérus und Cervix in der Schwangerschaft und ivcihrend der Geburt. Stuttgart, 1876), sur les modifications du col pendant la grossesse, semblent venir appuyer l'opinion ancienne, celle soutenue par Mauriceau, Levret, Petit, etc.

Braune, après avoir fait congeler des femmes mortes pendant les derniers mois de la grossesse, obtint des coupes qui paraissent démontrer que la portion sus-vaginale du col s'évase et acquiert des dimensions considérables.

Bandl admet l'hypertrophie du col pendant la gestation et pense qu'il atteint généralement des dimensions variant de 4 à 6 centimètres. Mais, pour lui, le col diminuerait de longueur dans les dix dernières semaines environ, et contribuerait à former, de concert avec le segment inférieur de l'utérus, un canal qu'on a désigné, soit sous le nom de canal cervico -utérin, soit sous le nom de canal de Braune. A la fin de la grossesse la portion vaginale n'aurait pas complètement disparu, il en resterait encore un petit moignon qui disparaîtrait seulement sous l'influence des premières contractions douloureuses du travail.

Les parois du canal cervico-utérin ou canal de Braune sont très-minces. Un rebord circulaire appelé anneau de Bandl indique la limite supérieure du canal et le sépare du reste des parois utérines beaucoup plus épaisses.

32 GROSSESSE (pHYsiotoGiE).

A. Martin (Das Yei'halten des. Cervix nleri wahrend den letzten Schwangerschaftsmonate. Stuttgard, 1877) a publié les rechcrclies les plus intéressantes sur les modifications du col pendant la grossesse. Pour lui, toutes les recherches et mensurations effectuées par les auteurs qui l'ont précédé ne peuvent et ne doivent être regardées comme concluantes, parce qu'elles ont été faites à l'aide du doigt explorateur, dans la profondeur d'une cavité qui échappe au contrôle de l'œil.

De plus, le ramollissement extrême du col et des tissus qui l'environnent rend impossible la fixation des culs-de-sacs vaginaux, ligne qui sert de point de repère pour mesurer la longueur de la portion sous-vaginale.

Il critique le métrauchenomètre de Mûller et les résultats obtenus par ce dernier. De plus, il n'admet pas comme conforme à la réalité les résultats donnés par Braunc, dans les figures de ses coupes faites sur les cadavres gelés de femmes mortes pendant les derniers mois de la grossesse. Pour lui, il y a pression exercée par le mélange réfrigérant, de sorte que ni la longueur du col ni la configuration de la portion vaginale ne doivent être considérées comme normales.

Renonçant à mesurer la longueur du canal du col, Martin mesura seulement les dimensions de la portion vaginale, à l'aide de deux spéculums de Sims qu'il introduisait successivement dans le vagin à une distance de 5 millimètres à 1 centimètre des culs-de-sacs vaginaux pour éviter tout tiraillement.

Voici les tableaux indiquant les résultats de ses recherches :

TABLEAU I. — Primipares. — Tète on fœtus dans l'excavation

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