L.%CKliWAli (Nerf). Voy. Ophthalmique (Nerf

l,ACRYM[AB.E (Glande). § I. Anatomie. On comprend sous le nom de glande lacrymale deux corps glanduleux situés à la partie supérieure et externe de l'orbite. L'un appelé portion supérieure ou orbitaire de la glande {glatide innominée ■de Galien) occupe la fossette lacrymale du frontal ; l'autre appelé portion inférieure ou paJpébrale {glande de RosenmûUer, glande conglomérée) , continue la portion orbitaire et s'étend jusqu'à la paupière supérieure. Les glandules nomibrouscs, qui versent le produit de leur sécrétion dans la moitié interne des sillons oculo-pâlpcbraux supérieur et inférieur, ont été décrites par Béraud, comme des parties de la glande lacrymale proprement dite ; mais nous pensons qu'il vaut .mieux rattacher leur description à l'article Conjonctive, où il sera dit également un mot de la Glande de Harder. (Voij. Conjonctive.)

I.a portion orbilnire de la glande lacrymale a la forme d'un segment d'ovoïde -dont le grand diamètre, qui est transversal, mesurerait environ 1 centimètre et demi. Sa face supérieure, convexe, est en rapport avecla voûte de l'orbite. Sa face inférieure, concave, repose sur le releveur de la paupière, sur le tissu adipeux de l'orbite qui la sépare du globe de l'œil, et sur le muscle droit externe. Son bord antérieur est caché derrière la portion externe de l'arcade orbitaire, dont il est distant de 3 ou 4 millimètres ; aussi est-il impossible d'arriver sur lui, même en refoulant fortement la paupière supérieure vers la cavité de l'orbite, tant que :-a glande n'a pas subi une augmentation pathologique de volume. Son b^rd postérieur est en rapport avec l'artère et les nerfs qui viennent se distribuer dans son parenchyme. Ses extrémités sont arrondies : l'interne répond au releveur de la paupière; l'externe, au droit externe. L'aponévrose orbitaire, en se divisant eu deux feuillets au niveau de cette portion de la glande lacrymale, Im forme une loge fibreuse qui la sépare de toutes les parties avec lesquelles elle est en rapport, et la fixe solidement contre la paroi supérieure de l'orbite.

IsL portion palpébrale est beaucoup moins volumineuse que la portion orbitaire. Elle a la forme d'une lame irrégulièrement quadrilatère. Sa face supérieure est recouverte par le releveur de la^ paupière. Celui-ci la sépare, en arrière, de la portion orbitaire, dont le bord antérieur empiète un peu sur elle; en avant, du ligament suspenseur, du muscle orbiculaire et du tégument de la paupière supérieure. Sa face inférieure est en rapport immédiat avec le feuillet de l'aponé- >Tose orbitaire qui se réfléchit vers le globe oculaire, et plus profondément avec le tendon du muscle droit externe. Son bord inférieur répond au cul-de-sac oculopalpébral supérieur dont il occupe le quart ou le tiers externe. Son bord supérieur se continue avec la portion orbitaire. Ses bords latéraux sont irréguiiers : 1 un est situé au niveau de la commissure externe; l'autre se rapproche plus ou moins du tiers moyen de la paupière supérieure.

La glande lacrymale est construite sur le type des glandes en grappe. — L exa-

22 LACRYMALE (anatomie de la glande).

men à l'œil nu montre qu'elle est composée par une agglomération de lobes parfaitement distincts. Dans la portion orbitaire, ces lobes sont arrondis et serrés les uns contre les autres, de manière à former une masse ovoïde. Dans la portion palpébrale, ils sont allongés, lâchement unis entre eux, et juxtaposés parallèlement les uns à côté des autres, de manière à former une couche glanduleuse. De minces cloisons de tissu conjonctif séparent les lobes les uns des autres, et constituent la charpente de la glande. — En disséquant les lobes sous le champ du microscope, on voit qu'ils se divisent en lobules, qui eux-mêmes sont constitués par un nombre plus ou moins grand de culs-de-sac glandulaires. Un fort grossissement permet de constater que les culs-de-sac glandulaires de la glande lacrymale ont une forme ronde; que leur diamètre varie de 0'",05 à 0™,10, et qu'ils sont formés par une paroi amorphe. Leur surface interne est tapissée par un épithéhum de sécrétion, dont les cellules sont arrondies. Tous les culs-de-sac se déversent dans le petit canal excréteur du lobule dont ils font partie, et la réunion des canaux lobulaires devient les origines des conduits excréteurs définitifs.

Le nombre de ces conduits excréteurs est variable, puisque les anatomistes en^ ont compté depuis cinq jusqu'à douze (Cruveilhier, une douzaine; Gosselin, 8 ou 10: Sappey 5 ou 8; Hirschfeld, 6 à 12). On les distingue en conAmXs principaux qui naissent de la portion orbitaire, et conduits accessoires qui émergent de la portion palpébrale. — Les premiers, au nombre de deux d'après Gosselin et au nombre de trois à cinq d'après Sappey, se détachent de la face inférieure de la portion orbitaire, traversent le tendon du releveur de la paupière, et cheminent parallèlement et sans s'anastomoser entre eux jusqu'au cul-de-sac conjonctival supérieur oii ils viennent s'ouvrir. 11 sont situés dans l'épaisseur de la portion palpébrale, et reçoivent dans toute la longueur de leur parcours les canahcules venus des lobules palpébraux les plus voisins. — Les seconds, ou conduits accessoires, au nombre de six ou huit pour Gosselin, de deux; ou trois pour Sappey, sont exclusivement formés par les canaux des lobes palpébraux qui étaient trop éloignés des conduits principaux pour pouvoir s'y déverser. — Les orifices des conduits excréteurs sur la conjonctive sont complètement invisibles chez l'homme. Le plus inférieur se distingue de tous les autres par son existence constante et sa position fixe ; il est situé au niveau du diamètre transversal de l'œil, immédiatement en dedans de la commissure externe. Les ouvertures des autres conduits sont rangées sur une hgne courbe à concavité inférieure et sont éloignées les unes des autres de 3 milhmètres environ. — L'étude des conduits excréteurs de la glande lacrymale est fort difficile, car ils sont presque invisibles sans une préparation préalable, en raison de l'étroitesse de leur calibre et de la transparence de leurs parois. Pour les observer, deux procédés principaux ont été mis en usage: le premier consiste à les injecter au mercure, soit en piquant la glande avec un tube à injection lymphatique, soit en introduisant une petite canule dans leurs orifices, opération d'une grande déhcatesse. Le second procédé consiste à disposer entre deux lames de verre une glande qui a macéré dans une solution d'acide tartrique, afin qu'on puisse l'examiner à la loupe. — Les conduits excréteurs ont été découverts sur le mouton par Nicolas Stenon, le 11 novembre 1661 (Nicolai Stenonis, Observationes anatomicsR, etc. Lugduni Batavorum, 1662, p. 88), et démontrés chez l'homme par Al. Monro {Ohs. anat. and physiolog. Edinb., 1758) et par Hunter {Med. comment. Londres, 1762). — Leur paroi est composée par une membrane formée d'éléments conjonctifs avec des noyaux et des fibrilles élastiques. Une couche d'épithélium cylindrique recouvre leur face interne.

LACRYMALE (anatomie de la glande). 23

L'artère ophthalmique (quelquefois la méningée moyenne) fournit à la glande lacrymale une branche considérable. Quelques rameaux, après avoir traversé le parenchyme glandulaire, vont se distribuer aux paupières et à la région temporale. — Les veines très-nombreuses vont se rendre dans la veine ophthalmique. — Les lymphatiques sont inconnus.

Les nerfs viennent de deux sources : 1" du trijumeau, par le rameau lacrymal (le la branche ophthalmique de Wiliis, et par le fdet lacrymal du rameau orbitaire du nerf maxillaire supérieur ; 2" du grand sympathique, par des fdets qui accompagnent l'artère lacrymale; l'un d'eux a été suivi par Béraud jusqu'au ganglion ophthalmique. Curie pense que l'adhérence du nerf pathétique avec la branche ophthalmique, au niveau où celle-ci fournit le nerf lacrymal, n'est pas simplement celluleuse; il croit avoir vu, comme Swan, lenerf pathétique donner au nerf lacrymal quelques libres nerveuses qui vont avec ce dernier se distribuer dans la glande. La glande lacrymale serait ainsi pourvue d'un nerf moteur ; mais cette opinion qui a été émise tant de fois, n'a pas encore pu être démontrée d'une manière décisive. — Pfliiger décrit de la manière suivante les terminaisons des deux espèces de nerfs que reçoit la glande lacrymale : les tubes des neris cérébraux s'accolent à la paroi propre des culs-de-sac et la pénètrent ; les fibres sympathiques se continuent avec les prolongements des cellules ganglionnaires situées entre les culs-de-sac. Ulr. Herzenstein a constaté le mode de terminaison des fibres cérébrales, mais il n'a pu voir les relations des libres sympathiques avec les cellules nerveuses qu'il a rencontrées dans le parenchyme glandulaire.

La glande lacrymale présente des variétés anatomiques assez nombreuses. Elle est plus développée chez les enfants que chez les adultes. Aussi Sappey recommande-t-il de choisir des sujets de 7 à 8 ans pour l'étudier. Le volume des doux parties de la glande est toujours dans une sorte d'antagonisme : si la portion palpebraleest très-développéeet s'étale dans la paupière supérieure en une large couche, la portion orbitaire est grêle, et vice versa. Tillaux a rapporté à deux variétés la configuration générale de la glande : tantôt les deux portions sont simplement contiguës et forment deux organes glandulaires distincts, dont les conduits vont s'ouvrir isolément sur la muqueuse ; tantôt les deux portions sont continues,^ c'està-dire confondues en une seule masse; dans ce cas les conduits de la première reçoivent dans leur trajet une partie des conduits de la seconde, car il y a toujours dans la portion palpébrale des lobes plus ou moins séparés qui s'ouvrent isolément sur la conjonctive.

Anomalies. L'absence de la glande lacrymale est fréquente chez les anophthalmes ; mais lorsque le globe oculaire existe, cette absence est fort rare : Hymly et Schmidt {Ophthalm. BiW-, Band III, p. 175) en citent un exemple, et Seder l'a aussi observé chez un anencéphale. D'après Cornaz, la position de la glande lacry- .male est souvent anormale chez les cyclopes, et chez les anophthalmes elle est souvent telle qu'elle occupe la place du globe de l'œil. Jurnie {Journ. médic. de Paris, 1791, vol. 89) a vu un cas d'occlusion congénitale des canaux excréteurs. 'Wardrop {The Lancet, n« du 19 novembre 1855) rapporte un cas de sécheresse congénitale de la conjonctive avec impossibilité de répandre des larmes, du a ce qu'une adhérence intime des paupières au globe de l'œil obstruait les condmts delà glande lacrymale. Il est possible que ce vice de conformation soit la suite d'une conjonctivite survenue pendant la vie intra-utérine. J. Solomon {Annales d'ocidistique, 6« série, t. XXXIII, p. 96 ; 1854) a observé un enfant de 22 mois qui avait une grande difliculté plutôt qu'une impossibihté complète a pleurer.

LACRYMALE (physiologie de la glande).

Pour exdter la sécrétion lacrymale, il fallait mettre sur la conjonctive des corps fortement irritants.

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§ II. Ë>h^siologic. La glande lacrymale a pour usage de sécréter les larma< proprement dites, c'est-à-dire le liquide qui forme les pleurs.

Les larmes se répandent à la surface de la conjonctive où elles se mélangent avec le nmcus de cette membrane et avec le liquide produit par les glandules (jui lui sont annexées. {Voy. Conjoinctive, phijsiologie .) Elles contribuent avec l'bumeur conjonctivale, à lubrifier la face antérieure de l'œil, mais elles ne sont pas indispensables à l'accomplissement de cet acte physiologique. L'humeur conjonctivale y suffit à elle seule dans les circonstances ordinaires. Sans rappeler à cet égard les observations de Janin, de Magendie et de Martini, citons que A. Graîfe a pu enlever la glande lacrymale chez des lapins sans déterminer aucune modification dans l'état de lubrifaction de l'œil. Après l'ablation totale de la glande lacrymale chez l'homme, la conjonctive reste aussi humide qu'auparavant. La perte de la glande ou l'abolition de sa sécrétion ne devient sensible que dans les cas où l'opéré est excité à pleurer.

La sécrétion lacrymale est infinencée parie nerf trijumeau et très-certainement aussi par le grand sympathique. Longet a constaté qu'après la section du premier de ces nerfs, la sécrétion était diminuée mais non supprimée. Magendie rapporte qu'il a eu plusieurs fois l'occasion de piquer le nerf lacrymal sur l'homme vivant au moyen d'une aiguille fine qu'il faisait traverser par un courant galvanique; i! a observé constamment qu'au moment où le nerf était touché par la pointe de l'aiguille, les larmes coulaient en abondance. Un malade sur lequel Magendie faisait cet essai, disait qu'avec son aiguille il ouvrait le robinet des lannes.

La sécrétion des larmes se fait d'une manière continue. Pendant le sommeil elle parait ralentie. Sous l'influence de certaines excitations, elle s'exagère beaucoup. Ainsi, qu'une irritation quelconque se produise à la surface de la conjonctive ou niême de la muqueuse nasale, immédiatement l'impression insolite est transmise à la glande par une action réflexe, et la sécrétion lacrymale est activée. Une vive douleur physique vient souvent nous arracher des larmes. Il en est de même des émotions morales, telles que la joie, la colère, la tristesse. On observe encore une hypersécrétion des larmes, dans toutes les circonstances où, comme dans les efforts violents, il se produit une congestion vers la tête. La sécrétion lacrymale est plus abondante chez les enfants et chez les mdividus dont le système nerveux est très-impressionnable.

LACRYMALE (pathologie de i.a glande). 25

Les pliénoniènes qui accompagnent une sécrétion lacrymale exagérée sont : la congestion de la conjonctive et des paupières, la congestion de la nmqueuse nasale qui peut aller jusqu'à l'enchifrènement du coryza, la rougeur de la face, la chute des larmes sur les joues, et une sensation de tension dans la cavité orbitaire, sensation qui s'amoindrit par le fait même de l'écoulement de cette humeur. {Le trajet des larmes à la surface du globe de l'œil et à travers les voies lacrymales, sera étudié à propos de la physiologie de ces dernières.)

Considérées en elles-mêmes, les larmes remplissent deux rôles. 1° Quoiqu'elles ne soient pas indispensables à la lubrifaction habituelle de l'œil, cependant elles le protègent très-efficacement toutes les fois qu'un courant d'air tend à desséclier sa surface, ou toutes les fois qu'il est nécessaire d'entraîner ou de dissoudre un corps irritant déposé entre les paupières. 2° Les larmes contribuent à l'expression de la physionomie.

Les larmes constituent une humeur excrémentitielle. Elles sont limpides, alcalines, d'une saveur légèrement salée. Leur densité est inconnue. Fourcroy et Vauquelin ont donné une analyse assez vague non pas des larmes proprement dites, mais du liquide mixte de la conjonctive. Arlt a pu recueillir la sécrétion pure de la glande lacrymale chez un jeune homme atteint d'une fistule de la glande à la suite d'un lupus qui avait détruit une grande partie de la paupière. L'analyse fut faite par Lerch, qui trouva :

Eau aS.'âSô

Clilorure de sodium 1,257

Albumine 0,504

Parli'b salines 0,016

Matières grasses des traces.

Total 100,000

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^ 111. Pathologie. Les maladies de la glande lacrymale, quoique assez rares, sont d'espèces très-diverses. Nous aurons à étudier successivement ses troubles' fonctionnels, ses calcids, son inflammation, ses plaies, les kystes de saportion\ palpébrale et la fistule lacrymale vraie, enfin ses tumeurs. Allessi croit avoir! rencontré dans cette glande une espèce de filaire {filaria lacrymalis) ; c'est là un \ iait unique qu'il nous suffit de mentionner. Nous terminerons pas la description des procédés employés pour l'ablation de la glande. (

1" Troubles fonctionnels. Les altérations de la sécrétion lacrymale consistent

2t) LACRYMALE (pathologie de la glande).

dans une modification de la quantité (diminution ou augmentation) ou de la qualité des larmes.

La diminution ou l'abolition de la sécrétion de la glande lacrymale [xêrome hcrymal ou xérophthalmie lacrymale de Mackensie) apporte dans les fonctions ie l'appareil visuel un trouble si léger qu'il n'appelle pas le plus souvent l'attention du médecin ni du malade. Ce trouble se caractérise non pas par un défaut ie la lubrifaction de l'œil, mais par la perte de la faculté de pleurer, sous l'influence d'une émotion morale ou d'une excitation de la conjonctive. En étudiant la physiologie de la glande lacrymale, nous avons vu, en effet, que les usages de cet organe ne sont nullement relatifs à la lubrifaction habituelle du globe oculaire.

Le xérome lacrymal survient quelquefois à la suite d'une émotion morale, telle qu'un accès de colère, un profond chagrin. Il constitue alors un état morbide idiopathique dont la durée, en général passagère, peut cependant devenir persistante. 11 s'accompagne de céphalées chroniques qui s'amendent par le retour des fonctions de la glande lacrymale.

Le plus souvent le xérome lacrymal est le symptôme d'une atrophie de la glande chez les personnes âgées, d'une oblitération de ses conduits excréteurs, d'une altération morbide de son parenchyme et peut-être aussi d'un état inflammatoire.

Contre le xérome idiopathique et nerveux, Mackensie conseille d'avoir recours aux toniques et aux antispasmodiques. Pour guérir le xérome symptomatique, il faut s'adresser aux maladies dont il dépend.

L'augmentation de la sécrétion lacrymale ou épiphora s'observe beaucoup plus fréquemment que la diminution de cette sécrétion. Les larmes sont versées à la surface de l'œil en trop grande abondance pour qu'elles puissent passer, en un temps donné, à travers les points et les conduits lacrymaux; elles débordent alors la paupière inférieure et tombent sur la joue. Il est une autre espèce de larmoiement qui dépend, non plus d'un surcroît d'activité de la glande lacrymale, mais d'un obstacle à l'excrétion des larmes ; ce trouble sera étudié avec les lésions des voi 'S lacrymales.

L'hypersécrétion lacrymale est rarement une affection idiopathique ; les hystériques et les hypochondriaques en fournissent cependant quelques exemples. Dans la grande majorité des cas ce trouble fonctionnel est un phénomène sympathique d'une irritation quelconque de l'œil, des paupières, de la muqueuse nasale ou des téguments de la face. La moindre conjonctivite est en effet accompagnée d'épiphora, et l'appareil visuel ne peut pas devenir le siège d'une douleur, sans qu'aussitôt la sécrétion lacrymale soit activée par action réflexe. Quelquefois l'épiphora peut devenir un symptôme d'un état inflammatoire ou d'une hypertrophie de la glande.

L'hypersécrétion des larmes s'accompagne presque toujours d'une douleur lensive dans la région orbitaire externe, d'un spasme plus ou moins prononcé des paupières et d'un certain degré de photophobie.

Lorsqu'un épiphora sympathique se prolonge peadant longtemps, il peut entraîner des altérations dans la texture de la glande, comme le prouvent plusieurs faits observés par A. Grœfe. Cet ocuhste rapporte, par exemple, que des congestions et même des hypertrophies de la glande sont survenues très-rapidement à la suite d'irido-choroidites accompagnées d'un larmoiement abondant. Au bout de quelques mois, et peut-être sous l'influence d'un traitement local résolutif, la tuméfaction glandulaire avait disparu,

LACRYMALE (pathologie de la glande). 27

Le traitement du larmoiement doit s'adresser aux causes dont il dépend, c'està-dire à la conjonctivite, à la kératite, à l'iritis, etc. Le larmoiement hystérique ou hypochondriaque devra être combattu, comme le xérome de même nature, par les toniques et les antispasmodiques, quelquefois par les évacuants. Dans quelques cas de larmoiement opiniâtre, P. Bernard, Textor fils, Stoltemberger, ont conseillé et ont pratiqué l'extirpation de la glande lacrymale. On conçoit en effet que lorsque le larmoiement dépend d'une hypersécrétion glandulaire, cette opération puisse le guérir radicalement.

La sécrétion lacrymale est altérée dans ses qualités, lorsque les larmes deviennent assez acres pour rougir et excorier la peau des paupières et des joues, Weller pense que dans ce cas elles deviennent plus riches en principes salins que de coutume ; mais, comme le fait remarquer Desmarres, une analyse exacte n'en ayant pas encore été faite, on ne doit accepter cette opinion qu'avec réserve. — Weller {Maladies des yeux, p. 178, t. I) a observé des larmes teintes en jaune dans un cas d'ictère. — Les larmes sanglantes ne proviennent très-probablement point de la sécrétion lacrymale; elles semblent être plutôt des hémorrhagies de lu conjonctive survenues chez des sujets affaiblis, scorbutiques ou chez des femmes non réglées. (Forestus, Havers, Rosas, Dodonœus, Lanzoni, Hasner ont donné des observations de larmes sanglantes, voy. la Bibliographie.)

2° Calculs des conduits excréteurs de la glande lacrymale ou dacryolithes. Les calculs des conduits excréteurs de la glande lacrymale sont excessivement rares, sans doute à cause de la faible proportion de parties solides qui entrent dans la composition des larmes. Voici en abrégé les trois principales observations que la science possède sur ce sujet, observations qui toutefois n'entraînent pas une conviction absolue sur la question de savoir si les calculs se sont réellement formés dans les conduits excréteurs de la glande, ou si ce sont simplement des concrétions calcaires de la conjonctive, productions morbides beaucoup moins rares.

1" observation, due à Laugier et Hichelot. Un vieux troupier s'éveilla avec la sensation d'un corps étranger dans l'œil gauche. En relevant la paupière supérieure, on apercevait à sa surface conjonctivale, à trois lignes environ au-dessus du bord libre et à une petite distance de l'angle temporal, un petit point blanc comme de la craie. Ce point était immobile et dur au toucher, comme on le reconnaissait avec la pointe d'un stylet mousse ou d'une aiguille à cataracte. Quelques tentatives furent faites pour dégager le corps étranger de l'ouverture d'un des conduits lacrymaux où il semblait engagé ; mais ce fut en vain, et on prit le parti de le laisser en place. L'irritation qu'il causait céda très-promptement aux lotions adoucissantes. Deux mois après, le malade quitta l'hôpital sans que ce calcul se fût déplacé. Son petit volume n'avait pas varié et il n'avait donné lieu à aucune irritation nouvelle.

2^ observation, due à Meade. Une jeune fille, sujette à de violents maux de tète occupant particuhèrement le front et le dessus de l'œil gauche, fut prise tout à coup d'une inflammation douloureuse de cet organe. Cette inflammation augmenta le lendemain, et dans l'après-midi la malade ressentit vers la partie supérieure et externe de l'orbite une vive douleur lancinante qui s'accompagna d'un écoulement brusque de larmes abondantes ; immédiatement après elle sentit quelque chose dans l'œil, et l'ayant enlevé, elle vit que c'était un petit cops dur ressemblant à un fragment de mortier. Au bout d'une heure la même douleur reparut et fut suivie de la sortie d'un petit corps semblable au premier.

28 LACRYMALE (pathoi.oodv de i,\ ciANtiii).

Pendant les trois ou quatre jours suivants, elle rendit avec les mêmes symptômes jusqu'à vingt-trois de ces corps; puis la douleur et l'inflammation disparurent graduellement. Quelques-uns des calculs conservés étaient petits, rugueux, très durs et d'un blanc sale; le plus grand avait environ une ligne de diamètre. Examinés au microscope, ils ressemblaient à de la chaux grossière, avec de petites cloisons siliceuses enfouies dans la substance crétacée. L'analyse fournit surtout du pliospliate de chaux, une petite quantité de carbonate de chaux et des traces de matières animales. Meadc a supposé que ces calculs étaient logés primitivement dans les conduits lacrymaux, où, ayant produit une vive irritation, ils avaient provoqué l'expulsion d'une grande quantité de larmes qui les avaient entraînés.

5« observation, due à Waltlier. Chez une jeune fdle, il survint du larmoiement et du picotement avec photophobie de l'œil gauche. On observa dans la conjonctive qui recouvre le bord antérieur de la glande, une pierre anguleuse de la grosseur d'un pois. Sous la pression du doigt ce calcul s'écrasa en un sable graisseux. Peu de jours après, mêmes phénomènes d'irritation, suivis de ['élimination d'un nouveau calcul. Pendant quelque temps, il s'évacua tous les jours, de la même manière, deux ou trois de ces concrétions parties du point indiqué plus haut. Peu après, l'autre œil fut pris des mêmes symptômes, et la maladie qui avait mis environ dix semaines à se dissiper, réapparut dix ans p!us tard, mais bien moins prononcée.

"d'Inflammation de la glamle lacrymale [dacrijoadénite] . a. Inflammation de la portion palpébrable de la glande lacrymale. — D'après Mackensie l'inflanmiation peut envahir isolément la portion palpébrale et la portion orbitaire de la glande lacrymale. Il pense même que l'inflanmiation des glandules accessoires est fréquente, mais qu'elle passe souvent inaperçue, parce (fu'on la prend pour l'orgeolet et le chalazion. Quoique les auteurs ne disent rien de cette espèce d'inflammation lacrymale, nous croyons devoir rappeler les caractères que l'ophtlialmologiste anglais lui a assignés. « L'angle externe des paupières est gonflé, rouge et douloureux; si on soulève la paupière supérieure, on aperçoit plusieurs acini des glandules conglomérées, augmentés de volume. Dans l'espace de quelques jours on voit l'un ou plusieurs d'entre eux se soulever en pointe et laisser échapper du pus à la surface interne de la paupière supérieure ou de l'inférieure, tout près de la commissure. Quelquefois, en pressant, on voit un long fdament de matière s'échapper d'un des conduits lacrymaux. La suppuration des glandules conglomérées s'accompagne d'une violente douleur; il existe fréquemment un chémosis séreux de la conjonctive, et cette membrane fournit une sécrétion puriforme. » (Mackensie, Traité pratique des maladies de l'œil, t. I, p. 114, ¥ édition; 1858.) Le même auteur, Laugier et Richelot ont vu l'inflammation des glandules conglomérées affecter une marche chronique sans passer à la suppuration.

b. Inflammation de la portion orbitaire de la glande lacrymale. — Celte affection existe sous deux formes distinctes, l'inflammation aiguë et l'inflammation

clronique.

L'inflammation aiguë de la glande lacrymale parait fort rare, puisque des oculistes, tels que Desmarres et Arlt, disent ne l'avoir jamais rencontrée dans le cours de leur longue pratique. Les descriptions qu'on en a données, ne laissent que du doute dans l'esprit, car ces descriptions ressemblent tout à fait à celles d'un phlegmon partiel de l'orbite, ou d'une ostéo-périoslite de la fossette lacrymale et de l'apophyse orbitaire externe. Or, il s'agirait de démontrer, non pas si le tissu

LACRYMALE (pathologie de la cla-noe). 29

cellulaire ou le périoste et l'os, qui sont au voisinage de la glande, peuvent s'enflammer, ce qui n'est pas douteux, mais si le parenchyme de la glande même est primitivement envahi par ce processus morbide à l'état aigu. C'est ce que personne n'a l'ait jusqu'à ce jour.

Voici d'ailleurs quels sont les symptômes qui caractériseraient la dacryoadénite aiguë; ils ne feront, je crois, que justifier nos réserves sur la réahté de cette affection : une douleur vive dans la région externe de l'orbite ; une tuméfaction progressive de la paupière supérieure, s'accompagnant de rougeur et de tension de la peau; l'œil est poussé en avant hors de l'orbite; la conjonctive est rou"-e et gonflée par un chémosis; les larmes se suppriment quelquefois, mais le plus souvent leur sécrétion est augmentée. Il y a de la lièvre et quelquefois du délire. Arrivée à ce degré, l'inllanmiation peut rétrograder et se résoudre, mais, si elle suit son cours, la peau de la paupière supérieure peut se mortifier -, dans tous les cas du pusse forme, la tuméfaction devient fluctuante et l'abcès s'ouvre par un ou plusieurs orifices. Si l'on introduit un stylet dans les trajets fistuleux que l'abcès laisse souvent à sa suite, on arrive presque toujours sur l'os frontal mis à nu.

Les causes et le traitement de la dacryoadénite aiguë ne sont autres que ceux du phlegmon de l'orbite. {Voy. ce mot.)

Si rinllammation aiguë du parenchyme de la glande lacrymale est une affection qui réclame de nouvelles observations pour être définitivement admise, il est certani que cette inflammation existe à l'état chronique.

Dansla grande majorité des cas, Todd pense que cet état morbide n'est pas idiopathique, mais succède à une inflammation de la conjonctive ou à quelque autre forme d'ophthalmie, surtout lorsque l'on a employé pendant longtemps des topiques irritants. 1/opinon de Todd a été pleinement confirmée par les faits observés par Andersen, Desmarres, deGra)fe,IIeymann,Yecker. — Les enfants d'un tempérament scrofuleux sont surtout prédisposés à ces engorgements chroniques de la glande lacrymale. — Cependant la dacryoadénite peut s'observer, sans qu'elle ait été précédée par une ophlhalmieet sur des sujets non scrofuleux. llaynes Wallon rapporte deux exemples où la maladie était survenue spontanément à un homme (le 40 ans et à une femme de belle stature et bien portante d'ailleurs. — Chàlons a rapporté une observation unique dans la science, où l'engorgement avait pour cause l'infection syphilitique. Chez un individu qui présentait les accidents secondaires de la syphilis, les g'.andes lacrymales se tuméfièrent d'une façon tellement considérable qu'elles formaient des deux côtés une tumeur à la partie supérieure et externe de l'orbite. La peau de la paupière supérieure était médiocrement rouge. Lorsqu'on palpait la tumeur, on sentait le bord de la glande lacrymale qui dépassait un peu le rebord orbitaire. Les tumeurs n'étaient pas douloureuses et n'occasionnaient d'autre incommodité qu'une sensation de pression et de tension dans l'orbite. 11 n'y avait aucun trouble fonctionnel de la sécrétion glandulaire. La maladie guérit rapidement sous l'inlluence d'un traitement mercuriel.

Les symptômes de la dacryoadénite chronique sont les suivants : la paupière «upérieure est plus ou moins soulevée à son angle externe, et d'une rougeur violacée mais non phlegmoneuse ; on sent, en la palpant, un corps quelquclois assez dur, assez bien circonscrit, peu mobile. En soulevant la paupière supérieure, lorsque le volume de la tumeur ou l'engorgement des parties a'empèche pas cette manœuvre, on reconnaît que le cul-de-sac supérieur de la conjonctive est occupé

50 LAGRYMALE (pathoiogie de la glande).

par une tumeur. La tumeur est peu douloureuse. Le globe de l'œil est un peu repoussé en bas et en dedans, et le malade accuse une impossibilité à le mouvoir aussi facilement que l'autre. Il peut exister un strabisme interne et de la diplopie. Dans les observations d'Heymann et de Haynes Walton, les fonctions lacrymales n'étaient pas altérées. En général cependant il y a une hypersécrétion des larmes. Todd croit même que leur composition est changée, qu'elles sont devenues irritantes et qu'elles sont capables de produire des conjonctivites. Il rapporte le cas d'une jeune dame atteinte d'un côté de dacryoadénite chronique, et chez qui l'œil du côté malade était sujet à de fréquentes attaques de conjonctivite pustuleuse ; du côté où la glande était saine, il ne survenait jamais d'ophthalmie. Il n'y a pas de douleur bien intense, mais plutôt une sensation de plénitude et de tension dans l'orbite.

L'inflammation chronique de la glande lacrymale a une marche très-lente. Elle met toujours plusieurs mois à se dissiper. Quelquefois même elle persiste à l'état d'induration. Enfin, il est possible que du pus se forme dans la glande, et que ce petit abcès froid, une fois ouvert à l'extérieur, suppure longtemps.

Des applications résolutives, des frictions avec l'onguent mercuriel, de l'iodure de potassium à l'intérieur, sont les moyens les plus efficaces contre l'inilammation chronique de la glande lacrymale. Si la maladie paraît être sous la dépendance de la diathèse scrofuleuse, ou de la diathèse syphilitique, il faudra y joindre tous les moyens propres à combattre ces vices constitutionnels.

4° Lésions traumatiques de la glande lacrymale et de ses conduits excréteurs. La portion orbitaire de la glande lacrymale, cachée dans la fossette du frontal, ne doit pas être souvent atteinte par les corps vulnérants. Du moins les auteurs n'en citent qu'un exemple emprunté à Larrey. Un soldat reçut une balle à l'angle supérieur et externe de l'orbite gauche. Une moitié de la balle se dirigea dans la région temporale, l'autre pénétra dans l'orbite et se logea dans la glande lacrymale. La plaie de l'orbite ayant été agrandie, on pratiqua l'extraction de cette seconde moitié et on enleva en même temps la glande dilacérée. La plaie guérit rapidement et non-seulement l'œil fat conservé, mais il continua à être suftisament lubrifié. — Sans doute les chirurgiens ont dû observer des plaies de la glande lacrymale dans les grands délabrements traumatiques de l'orbite ; mais, comme ces plaies ne paraissent pas graves par elles-mêmes, elles n'ont pas été mentionnées ou ont passé inaperçues.

Les conduits excréteurs de la glande lacrymale ont été quelquefois intéressés dans les plaies de la paupière supérieure produites accidentellement ou dans un but thérapeutique. Cette solution de continuité ne mériterait pas d'attirer l'attention, si deux affections, qui se combinent le plus souvent, ne pouvaient en être la conséquence : c'est d'une part, une Uimenr par rétention des larmes dans les conduits excréteurs oblitérés d'une manière plus ou moins complète par la cicatrice ; d'une autre part, une fistule lacrymale vraie, l'écoulement fréquent des larmes ayant empêché la cicatrisation dans un ou plusieurs points. Jarjavay, Bowmann, Alfred Grsefe citent des exemples de ces affections consécutives aux plaies de la paupière supérieure. Nous allons les faire connaître en décrivant les fistules de la glande lacrymale. — Dans la pratique, toutes les fois que l'on peut soupçonner qu'une plaie de la paupière supérieure a ouvert les conduits excréteurs de la glande lacrymale, il est de règle de chercher à obtenir une réunion de la peau aussi exacte que possible. Pour cela on emploiera les bandeleltes agglutinativcs ou la suture à points très-rapprochés comme dans une autoplastie,

LACRYiMALE (pathologie de la glande). 31

et on recommandera au malade de porter une compresse sur l'œil blessé et de le tenir au repos jusqu'à complète guérison.

5° Fistule lacrymale vraie {dacryops fistuleux). Elle présente deux variétés. Dans l'une, il y a une fistule simple à la paupière supérieure ; dans l'autre il y a à la fois une fistule et une tumeur formée par l'accunmlation des larmes derrière l'orifice accidentel. C'est une affection qui est loin d'être fréquente, puisque sept observations seulement ont été publiées à son sujet : parmi elles,' quatre appartiennent à la variété de fistule sans tumeur, les trois autres sont avec tumeur. Nous allons les résumer rapidement.

Béer fait mention d'un cas où la fistule existait sans tumeur; Bownuui, A. Grœfe et Àrlt en ont donné chacun une observation détaillée. — Dans l'observation de Bowman, il s'agit d'une gantière qui, à l'âge de neuf ans, avait eu un abcès de la paupière supérieure ouvert avec la lancette. La plaie ne se ferma pas complètement, et un suintement de larmes se fit continuellement par une petite ouverture fistuleuse. Au bout de huit ans, l'écoulement s'arrcta pendant un court espace de temps; cet arrêt fut suivi d'un tel gonflement des deux paupières que l'œil en resta complètement caché. Lorsque l'abcès s'ouvrit, le gonflement des paupières disparut, mais la fistule se montra de nouveau. Au moment ou Bowman l'examina, il existait à la partie externe de la paupière supérieure gauclie une petite ouverture d'où s'échappait continuellement, goutte à goutte, un liquide incolore et Um[iide identique aux larmes. La fistule admettait une sonde fine que l'on pouvait pousser jusqu'à un demi-pouce de profondeur du côté de la glande lacrymale, et un examen attentif démontra que l'ouverture extérieure communiquait avec un kyste qui occupait la moitié externe de la paupière supérieure, mais qui, se trouvant revenu sur lui-même n'occasionnait aucune tuméfaction. — Dans l'observation de A. Gra^fe, un phlegmon, suite de l'extirpation d'un kyste, avait nécessité des incisions profondes de la paupière supérieure. Ces incisions laissèrent près de l'angle externe une petite plaie par laquelle s'écoulait souvent un liquide transparent. Quelque temps après que le malade eut été présenté à Grsefe, la fistule se ferma spontanément. A partir de cette époque le malade fut tourmenté par des poussées inflammatoires qui se répétaient périodiquement de quinzaine en quinzaine; chaque fois l'inflammation passait à la suppuration, et l'abcès en s'ouvrant donnait en même temps issue au pus et aux larmes. Ces attaques étaient si douloureuses qu'elles forçaient le malade à garder la chambre de quatre à six jours. — Le malade observé par Arlt avait une fistule consécutive à l'ulcération d'un lupus de la paupière supérieure; c'est ce malade qui a fourni le liquide lacrymal que Lerch a analysé.

Les trois cas où la fistule a été compliquée de tumeur sont les suivants :

Schmidt vit une jeune fille qui avait été traitée quelques années auparavant pour un kyste de la paupière supérieure. Une incision avait d'abord été faite ; mais la tumeur ayant récidivé, on passa un séton de dehors en dedans à travers la paupière. On entretint le séton pendant des mois, puis on déclara la malade guérie. La tumeur reparut de nouveau ; elle était pourvue alors d'une ouverture fistuleuse. La jeune fille ne voulut pas se soumettre à l'opération proposée par Schmidt pour la cure radicale de son affection. Plusieurs années après elle avait encore sa tumeur lacrymale fistuleuse dans le même état. Le som que prenait la malade de la vider trois ou quatre fois par jour empêchait sans doute son augmentation de volume.

iarjavay observa un malade qui « avait reçu un coup de couteau-poignard sur

32 LACRYMALE (pATH0L0i.it: de la glande).

la partie externe de la région palpébrale droite et de la joue correspondante ; à la suite de cette blessure, les lèvres de la solution de continuité avaient suppuré pendant plusieurs mois, la cicatrisation n'avait été achevée qu'au sixième, et à partir de cette époque une tumeur s'était formée sur la partie externe de la paupière supérieure, tumeur d'où il avait pu faire jaillir plus tard un liquide transparent et incolore par la compression... Au-dessus et au dehors de la commissure cicatricielle, est une tumeur oblongue de la forme et de la grosseur d'une oetite amande. Elle est molle, sans changement de coloration de la peau, présentant dans sa partie supérieure une dépression infundibuliforme, au fond de laquelle est un pertuis étroit, qu'on ne peut apercevoir qu'après avoir dépUssé avec soin la peau si mince de la région. Le repli cutané qui existe naturellement sur la paupière supérieure le recouvre et le voile entièrement quand l'œil est ouvert. La conjonctive est légèrement injectée... Lorsque le malade marche contre lèvent ou qu'une irritation quelconque provoque la sécrétion des larmes, la tumeur augmente de volume. Pour la vider, il exerce une pression au-dessus du globe de l'œil, de dedans en dehors, de manière à comprimer cette tumeur entre le bout du doigt indicateur et la partie externe du pourtour de l'orbite. Cette manœuvre faite devant moi, un liquide transparent comme de l'eau de roche jadlit par un filet très-ténu... Habituellement le malade souffre peu et n'a d'autre incommodité que celle de vider deux ou trois fois par jour la tumeur. 11 affirme qu'au matin, après le sommeil de la nuit, le volume est augmenté. »

Jurjavay a rencontré une autre malade avec une tumeur lacrymale fistuleusCf mais l'oritice de la fistule, au heu d'être sur la peau de la paupière supérieure, était interne, c'est-à-dire sur la conjonctive. « Une femme avait reçu sur l'œil droit l'éclat d'un verre de bouteille. Non seulement la paupière supérieure, mais encore l'œil lui-même avaient été intéressés. La vision était détruite, et une bride réunissait cette paupière à l'œil. Sur la partie externe de ce voile défiguré se formait une tumeur quand la malade était sollicitée à pleurer, tumeur qui se vidait par la compression sur la face conjonctivale et non plus sur la face cutanée comme dans le "cas précédent. »

Il résulte de ces faits que la fistule lacrymale externe sans tumeur ou avec tumeur a le plus souvent été; le résultat d'une action traumatique, soit produite par l'art, soit accidentelle. C'est un abcès qu'on a ouvert, un kyste de la paupière supérieure que l'on a cherché à guérir par des procédés opératoires défectueux ; d'autres fois, c'est une blessure par un instrument tranchant qui a produit une solution de continuité des conduits excréteurs de la glande lacrymale. Dans tous les cas, la plaie a suppuré, puis s'est cicatrisée en laissant un orifice par où s'échappent les larmes. Si cet orifice est large, et si les larmes trouvent un écoulement facile, il n'y aura qu'une fistule lacrymale sans complication de tumeur ; mais si l'orifice est étroit et empêche les larmes de s'écouler librement, celles-ci s'accumuleront derrière lui, et, en dilatant le trajet listuleux ou un des conduits excréteurs, formeront une poche kystique (dacryops listuleux). — L'observation de Arlt montre que la fistule lacrymale vraie peut aussi être le résultat d'un travail ulcératif qui ouvre les conduits excrétem-j

de la glande.

Le symptôme caractéristique de la fistule lacrymale externe consiste dans lu présence d'un petit peituis qui laisse échapper le produit de la sécrétion laciyniale. Ce pertuis est généralement situé sur la surl'ace cutanée de la paupière supérieure, cependant Jarjavay l'a vu une fois sur la surface conjonctivale de ce

LACRYMALE (pathologie de la glande), 33

voile membraneux. On conçoit que dans des cas analogues à ce dernier, la maladie puisse passer complètement inaperçue s'il n'y a pas en même temps une tumeur lacrymale. — La sortie des larmes est surtout manifeste quand la sécrétion de la glande est activée. — Les parois de la fistule peuvent être dures et calleuses. (Béer.) — Les troubles fonctionnels de l'œil sont souvent si peu considérables que la malade de Schmidt et celui de Jarjavay refusèrent de se laisser opérer. Ils consistent en une gêne des mouvements du globe oculaire, en une sécheresse de la conjonctive quand il fait du vent, en une sensation de picotement ou de légère douleur dans la région externe de l'orbite.

Le pronostic serait on ne peut plus bénin, si la fistule ne s'oblitérait pas quelquefois, et si la rétention des larmes, ou peut-être leur infiltration dans le tissu cellulaire des paupières, n'amenait des phlegmons et des abcès. (Observations de Bowman et de Alfred Grsefe.) Aussi, dans certains cas, est-il important de chercher à guérir cette affection. On peut recourir à des injections astringentes ou iodées poussées avec une seringue d'Anel, ou à des cautérisations avec le nitrate d'argent ouïe fer rouge. Mais il ne faudrait pas s'attendre à une cure bien prompte à l'aide de ces moyens, qui le plus souvent sont impuissants à guérir les affections fistuleuses dans les autres régions du corps, et qui d'ailleurs à la région palpébrale offrent le sérieux inconvénient d'exposer à irriter l'œil et la conjonctive. Cependant Béer obtint l'oblitération de la fistule en cinq jours en enfonçant rapidement dans son trajet une aiguille à tricoter fortement rougie, et en la faisant tourner plusieurs fois sur son axe. — Après plusieurs opérations infructueuses, Grœfe ne put guérir son malade qu'en enlevant la glande lacrymale, et en supprimant ainsi la sécrétion qui entretenait la fistule. — Bowmann ap|)liqua une méthode opératoire analogue à ccllequi est employée dans la cure des fistules du conduit de Sténon et qui consiste à transformer la fistule externe en fistule interne. Il procéda de la manière suivante : « Un fil de soie simple fut armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités ; l'une de ces aiguilles fut introduite par l'orifice fistuleux de la face externe de la paupière et dirigée un peu en haut, puis on lui fit traverser le fibro-cartilage de la paupière et la conjonctive, de manière à la faire ressortir, entraînant une extrémité du fil, à la face interne de la paupière. La même manœuvre fut exécutée avec la seconde aiguille en traversant la conjonctive à un quart de pouce de la première et un peu plus près du bord adhérent de la paupière. De cette façon le kyste se trouva perforé en deux points par le fil embrassant dans son anse une petite portion de sa paroi et des tissus environnants. Les extrémités du fil furent ensuite amenées dans l'angle externe et fixées à la tempe au moyen d'un emplâtre agglulinatif. La présence du fil n'occasionna que très-peu de gêne ; la conjonctive qui double la paupière supérieure se gonfla et s'injecta un peu, et les larmes continuèrent à s'échapper par l'ouverture cutanée, mais en petite quantité. Dix jours après, le fil fut remplacé par un plus gros qui occasionna plus d'irritation, et la conjonctive environnante se couvrit de granulations. On fit alors une tentative pour fermer l'ouverture cutanée ; on saisit avec des pinces la petite portion de peau que traversait l'ouverture fistuleuse, et on la retrancha d'un coup de ciseaux. Les bords de la plaie lurent rapprochés exactement. Quatre jours après la plaie était cicatrisée et la fistule cutanée de la paupière parfaitement fermée. Il ne s'était fait aucune accumulation de larmes dans le kyste ; mais une semaine après l'opération, il contenait du mucus qu'on en expulsait aisément par la prtrssion. On retira alors le fil et on coupa le mince pont de tissu compris dans l'anse. L'ouverture ainsi pratiquée à la conjonctive

DICT. ENC. 2° s. I. 3

M LACRYMALE (pathologie de la glande).

?esta perméable, et il ne s'effectua plus dans le kyste ni accumulation de larmes, lîi collection de mucus. »

6° Tumeurs de la glande lacrymale. Les tumeurs de la glande lacrymale sont formées par des kystes ou par des productions de nature solide.

a. Kystes. Les kystes peuvent avoir pour siège soit la portion palpébrale, soit la portion orbitaire de la glande lacrymale.

1° Kijstes de la portion palpébrale. Schmidt a donné à ces kystes le nom de dacryops. Il en a distingué deux variétés, l'une sans fistule, dacryops simple, l'autre avec fistule dacryops fistuleux. Cette dernière variété a été étudiée avec la fistule lacrymale externe ; nous n'avons pas besoin d'y revenir.

Les kystes sans fistule sont fort rares, puisque nous avons pu en réunir à peine neuf exemples : Béer dit en avoir vu six cas, mais il ne donne aucun détail à leur sujet (vol. II, p. 593) ; Schmidt, Ilaynes Walton, Broca ont observé les trois

autres.

La cause de ces kystes est souvent inconnue ; cependant Béer a pu, dans deux cas, rattacher la production de la maladie à une lésion traumatique, une contusion du bord supérieur de l'orbite par une bille de billard et une extirpation incomplète d'un kyste de la paupière supérieure. Le malade de Broca avait un ectropion de la paupière produit par une brûlure qu'il avait subie dans son enfance.

La maladie est produite par une accumulation de larmes qui ne trouvent pas une libre issue sur la conjonctive. — Schmidt et Béer pensent que cette accumulation se fait dans le tissu cellulaire de la paupière à la suite d'une solution de continuité accidentelle des conduits excréteurs, ou à la suite de l'abouchement anormal d'un de ces conduits dans le tissu cellulaire. — Beuedict place le siège de la tumeur dans un des conduits excréteurs et la compare à l'accumulation de la salive dans le canal de Wharton. —Les larmes pourraient aussi s'accumuler dans un cul-de-sac ou dans un lobule de la glande palpébrale, le distendre et produire la tumeur liquide. — Il est regrettable que l'anatomie pathologique n'ait pas décidé cette question au moyen d'injections très-Iines et de l'examen microscopique. Mais la connaissance de ce qui se passe pour tous^ les hquides de sécrétion qui, tombant dans le tissu cellulaire, s'infiltrent et ne s'enkystent pas, nous porte à penser que l'opinion de Béer n'est pas exacte, et que la poche kystique est formée par la paroi du canal excréteur ou peut-être par un cul-de-sac dilaté. — Le contenu du kyste est un liquide aqueux et plus ou moins incolore. Réveil en fit l'analyse à l'occasion du malade traité par M. Broca; le poids total du liquide était de 2g%63 ; il trouva :

Eau • 2^

Sels (chlorure de sodium à peu près pur avec des traces de

sulfate) "'"^

Matières grasses '■''^<='^*

Le dacryops simple se présente sous l'aspect d'une tumeur, dont le volume varie entre celui d'un pois et celui d'une fève. Cette tumeur est située à la partie externe de la paupière supérieure; elle est transparente et fluctuante toutes les fois que son volume est assez considérable pour qu'on puisse percevoir ces signes ; elle n'occasionne aucune douleur, soit spontanément, soit lorsqu'on la comprime; la peau qui la recouvre n'est pas altérée dans sa coloration. En relevant la paupière supérieure, on trouve la conjonctive soulevée et amincie.

LACRYMALE (pathologie de la glande). 55

Mais le signe caractéristique de ces kystes consiste en une augmentation de leur volume quand la sécrétion lacrymale devient active. Les mouvements de l'œil ne sont nullement gênés, tant que la tumeur n'a pas acquis un volume considérable: dans ce cas les mouvements de l'œil en haut et en dehors sont difficiles, mais quand on soulève la paupière, l'œil se retire derrière la tumeur, et le malade acquiert à l'instant la faculté de le porter en dehors.

Dans l'espoir de faire suppurer la poche et d'en obtenir l'occlusion complète, Béer passait un petit séton à travers la paupière, de sa face externe à sa face interne. Ce moyen est défectueux; car, d'une part, il peut ne pas amener la guérison radicale, et, d'autre part, il expose à la production d'une ouverture listuleuse à la paupière supérieure. Afin d'éviter cet accident, il faut, autant que possible, attaquer la tumeur par la conjonctive. — La ponction simple n'a été, dans tous les cas où on l'a employée, qu'un moyen palliatif, à la suite duquel la tumeur s'est toujours reproduite. — Mackensie conseille l'extirpation pai" la conjonctive, et si l'on ne peut renverser suffisamment la paupière pour permettre l'extirpation par cette voie, il faut y procéder en incisant la peau parallèlement aux fibres de l'orbiculaire des paupières. — H. Walton guérit son malade en excisant la surface conjonctivale du kyste. — Broca fit une ponction et une injection iodée qui fut suivie de l'oblitération de le cavité.

2" Kyste de la portion orhitaire. Il n'est pas impossible que des kystes se développent dans la portion orhitaire de la glande lacrymale, mais jusqu'à présent leur démonstration anatomique n'a pas été donnée. On n'en trouve aucune observation dans les recueils scientifiques depuis Béer (1817) et Schmidt (1805). Ce dernier les désigne sous le nom de kystes hydatiques ; mais la lecture des deux observations qu'il relate, prouve qu'il s'est trompé sur la nature de la poche kystique. De plus, le siège de la maladie n'est pas clairement indiqué, et on a autant de raisons pour croire que la tumeur s'est développée au voisinage de la glande qu'à ses dépens. Dans l'impuissance oii nous sommes de décrire ce genre de tumeurs d'après les faits connus, nous renvoyons le lecteur à l'histoire des kystes de l'orbite. [Voy. ce mot.)

b. Tumeurs solides. Les auteurs ont disputé longtemps sur la nature des tumeurs sohdes de la glande lacrymale. Les uns (Béer, Scluiiidt, Roux, Velpeau) ne les considéraient point comme des affections cancéreuses, en raison de la bénignité de leurs caractères chniques ; les autres (avec Maslieurat-Lagémard) voulaient y voir des productions squirrheuses et malignes, parce qu'elles résistent à tous les moyens résolutifs, qu'elles sont quelquefois le siège de douleurs lancinantes, et qu'après leur ablation elles se présentent sous l'aspect d'une masse bosselée, dure et criant sous le scalpel. Ces contestations s'expliquent facilement •quand on songe que l'occasion d'observer ces tumeurs n'est pas fréquente, et que plusieurs des observations qu'on en a données datent d'une époque oià l'anatomie pathologique ne se faisait pas dune manière bien rigoureuse. De nos jours les incertitudes de ce sujet sont loin d'être dissipées. Cependant nous savons que les tumeurs de la glande lacrymale sont d'espèces diverses, et nous pouvons les classer en plusieurs groupes d'après leurs caractères histologiques. Pour arriver à cette classification, nous avons réuni toutes les observations de tumeurs où l'état anatomique de la glande a été relaté avec quelques détails, et nous les avons rangées dans un tableau que nous mettons sous les yeux du lecteur.

Dans un premier groupe, de beaucoup le plus nombreux, se trouvent les observations des tumeurs hypertrophiques ou adénomes de la glande lacrymale.

LACRYMALE (pathologie de la glande).

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