S8IJ

al

28 iO

ôolO

oO

470 NODVEÂU-NÉ.

des têtes, le poids et la longueur du corps, et que les têtes à diamètres étendus se rencontrent sur des enfants dont le poids dépasse 3500 grammes. Quant à l'influence du sexe sur la grossenr de la tête, elle est incontestable. Toutes les autres conditions étant égales d'ailleurs, les garçons l'ont sensiblement plus volumineuse. Il y a quelques exceptions qui ne détruisent pas la règle générale. Il est démontré en outre, que l'hérédité joue un certain rôle sous ce rapport. Lorsque le père et la mère ont la tête fortement développée, ils procréent des enfants qui leur ressemblent déjà à la naissance ; si la même femme est successivement fécondée par des hommes différents, le volume de la tête iœtale pourra s'en ressentir si l'un d'eux a la tête petite et l'autre au contraire, volumineuse.

Du poids des nouveau-nés à terme. Tous les enfants n'ont pas le même poids au moment de la naissance. Les différences ne sont pas cependant aussi considérables qu'on paraît le croire. Ce qui trompe sous ce rapport, c'est qu'on donne souvent comme étant arrivés à terme, des enfants qui ne l'avaient pas encore atteint. Combien de faux renseignements nous sont fournis sur la dernière apparition des règles ! et combien sont nombreuses les fausses théories sur lesquelles les gens du monde s'appuient pour fixer le point de départ de la gestation ! A la clinique d'accouchement où, depuis plus de quarante ans, on a l'habitude de peser tous les enfants, j'ai pu me faire sur la question de leur poids une opinion que je crois être l'expression de la vérité. Ce n'est pas que dans les résultats consignés dans nos bulletins, il ne se soit, probablement, glissé quelques erreurs ; mais il est facile, en laissant de côté les faits douteux, d'arriver à des données générales très-suffisantes. Quelques grammes de plus ou de moins n'empêchent pas la solution du problème, de manière à satisfaire toutes les exigences.

Je laisse de côté quelques cas rares dans lesquels le développement de l'enfant a été entravé pendant la grossesse, qui a cependant duré pendant neuf mois. Je fais allusion à l'alimentation insuffisante de la mère (accidentelle ou prémé- . ditée) à certains états généraux graves de sa santé et surtout aux maladies du placenta qui en altèrent le tissu, dans une étendue plus ou moins considérable, et privent l'enfant d'une portion variable des matériaux nécessaires à son développement régulier. Si la soustraction est trop importante, la mort peut en être la conséquence ; quand elle n'atteint pas ce degré, la vie persiste , mais le développement est incomplet et, quand le terme régulier de la grossesse est arrivé, on voit naître des enfants qui ont une longueur presque normale, dont la peau et les ongles sont assez bien développées, mais qui sont comme amaigris, dont les chairs sont peu volumineuses et flasques, et qui ressemblent à de petits vieillards. Cependant on ne tarde pas à reconnaître qu'ils sont viables et avec des soins et surtout une bonne nourriture, on ne tarde à les voir réparer le temps perdu. Il est donc bien entendu que dans l'étude du poids des nouveau-nés, ] élimine tous les cas exceptionnels et je n'ai en vue que des enfants à terme et bien portants. Si on consulte les deux tableaux (a et b) que j'ai donnés comme spécimens, on verra que le poids n'est jamais descendu à 2500 grammes, qu'on trouve rarement moins de 5000 grammes et que les chiffres les plus habituels sont entre 3000 grammes et 3500. Au-dessus de 3500 grammes, les cas deviennent de plus en plus rares, à mesure qu'on s'élève. Sur les deux cents cas qui s'y trouvent relatés, le poids le plus fort est de 4840 ; mais il est bien entendu que ce

NOUVEAD-NÉ. 471

n'est pas la limite extrême ; si on parcourait tous les bulletins de la clinique on y trouverait mentionnés des chiffres beaucoup plus considérables (oOOO grammes, 5500 et même près de 6000). J'ai rencontré dans ma pratique pai-ticulière un cas plus extraordinaire. Il s'agissait d'un enfant de plus de 6500 grammes et qui était véritablement monstrueux de grosseur ; il se présenta par l'épaule et je dus faire la version, pendant laquelle il succomba. Après l'avoir pesé et mesuré .< dans tous les sens, je courus à la clinique raconter à mon maître P. Dubois, ce qui venait de m'arriver. Il se montra presque incrédule, car il me répondit : « Si un autre que vous me donnait ces renseignements, j'aurais de la peine à les accepter. » Je le priai de venir avec moi rue du Faubourg-Poissonnière, où se trouvait la nouvelle accouchée (une de mes premières clientes). Il accepta, pesa lui-même, reconnut la vérité de mon assertion et la proclama le lendemain, devant ses élèves. Je ne cite les faits de ce genre qu'à titre exceptionnel; depuis, je n'ai jamais rien tu de semblable, et c'est à peine si on en trouve deux ou trois exemples analogues dans la pratique de M"^ Lachapelle. Aussi, je pense qu'on fera bien de ne pas accepter sans contrôle les récits fantastiques que racontent sous ce rapport les sages-femmes elles gens du monde, qui, au simple aspect, et sans même avoir pesé, ont la prétention d'apprécier le poids d'un nouveau-né ; car c'est ainsi qu'on voit se propager des faits plus que douteux d'enfants qui pesaient dix à douze kilos et même davantage.

Sur les deux cents naissances à terme que j'ai données pour montrer ce qui est la règle, on a pu voir que les poids exceptionnels se rencontrent plus souvent chez les garçons que chez les filles. Pour les poids au-dessus <ie 5500 grammes on voit figurer 29 garçons et seulement 19 filles. Ceux qui dépassent 4000 grammes, appartiennent aux premiers dans une proportion pliis considérable encore. A la Maternité de Paris, sur 4000 enfants pesés, la moyenne a varié entre 5000 et 5500 grammes. A la Jlaternité de Copenhague, le doctenr Ingersley a pris le poids de 5450 enfants. La moyenne pour les garçons, au nombre de 1855, a été de 5555 grammes et pour 1017 filles, de 5279 grammes.

Que devient le poids des nouveau-nés, à partir de la naissance? On sait, depuis longtemps, qu'il diminue presque toujours, dans les premiers jours. Ce fait qui a été établi expérimentalement a été expliqué par l'expulsion de l'urine et du niéconium, les maladies, l'alimentation mauvaise ou incomplète, eftc. Dans quelques cas cependant, non-seulement le poids ne s'abaisse pas , mais il s'élève dès les premiers instants. Le docteur T. Kezmarski l'a démontré par des pesées répétées plusieurs fois par jour. Il convient d'ajouter cependant que cela est rare, même dans les conditions les plus favorables.

AVinckel ayant institué une série de recherches sur les rapports de poids des nouveau-nés, dans les dix premiers jours de leur naissance, les communiqua à la Société gynécologique de Berlin, en 1862. Il avait été chargé de ce soin par le professeur Martin, dans le but de vérifier les résultats antérieurement annoncés par Ed. Siebold. Il se mit à l'œuvre en s'entourant de grandes précautions et fît porter ses expériences sur 100 enfants, parmi lesquels il y avait 56 garçons et 44 filles. Il donne le poids de tous au moment delà naissance et il eu ressort que les garçons sont, en moyenne, plus lourds que les filles.

Les pesées ont été opérées tous les jours et elles ont donné pour résultat, contrairement à l'opinion de Ed. Siebold, que chez tous les enfants, il s'était opéré un changement de poids dans les vingt-quatre heures; la diminution fut, en moyenne, pour le premier jour, d'environ 108 grammes. Elle fut un peu

moindre seulement le second jour. Le poids baissa encore les jours suivants. En somme, ces 100 enfants avaient perdu, en moyenne, le cinquième jour, près de 220 grammes dont les 6/7 incombent aux deux premiers jours. La durée de la diminution comprend d'ordinaire deux à trois jours. Les garçons, qui sont plus pes.j.nts perdent plus que les filles.

Parmi ces 100 enfants, 93 étaient à terme et 7 avant terme.

Sur les 93 de la première catégorie, 78 étaient nourris par leur mère et 15 avec du lait de vache. Les 78 perdirent en moyenne dans les deux ou trois premiers jours, environ 215 grammes. Pour les autres, nourris avec du lait de vache, les résultats ne furent pas très-différents ; d'où l'auteur conclut qu'à cette époque il n'y a pas de dilfércnce de perte entre les enfants nourris par le lait de vache ou le lait de femme et que la différence est insignifiante entre les enfants à terme et les autres. Mais il ajoute qu'il n'en est plus de même après le troisième jour. Chez les 78 nourris par leurs mères, de suite après la cessation de la perte de poids, il y a une augmentation sensible. Ed. Siebold se serait trompé selon lui, en annonçant qu'il y avait un temps d'arrêt de quelques jours avant de constater cette augmentation.

En six ou sept jours, les 78 enfants avaient, en moyenne, doublé ce qu'ils avaient perdu dans les trois ou quatre premiers jours. De même que nous avons vu la perte plus considérable chez les filles que chez les garçons, de même le gain en poids, marche plus vite chez ces derniers.

Winckel énumère ensuite les causes de la dé}>erdition des premiers jours ; il signale l'évacuation de l'urine et du méconium. L'activité fonctionnelle de la peau plus grande, après la naissance, la diminution du tissu adipeux, les changements apportés par la nutrition nouvelle, toutes les maladies du nouveauné, les aphtes, les hémorrhagies, l'ictère, etc., les maladies de la femme qui nourrit.

En résumé, il termine ce travail un peu obscur et difficile à suivre, du moins dans la traduction française, par des conclusions dont voici les principales :

Les garçons sont, en moyenne, plus pesants que les filles au moment de leur naissance; tous les enfants diminuent bientôt après la naissance. La diminution de poids dure ordinairement deux ou trois jours. Chez tous les enfants à terme sains, nourris par la mère, il y a de suite une reprise, à partir du troisième ou quatrième jour, époque qui coïncide d'ordinaire avec la chute du cordon. Les allants nourris avec du lait de vache gagnent moins que ceux qui sont allaités par leur mère; il en est de même de ceux qui sont nés avant terme.

Dans sa thèse de doctorat (1864), M. Bouchaud s'est occupé delà nutrition chez le nouveau-né. Dans ce travail qui m'a paru très-consciencieusement fait, Je chapitre premier est consacré au poids dans les premiers jours de la vie. Il rappelle que Quetelet, un des premiers, s'est occupé de cette question, et a admis que l'enfant perd dans les premiers jours et ne commence à gagner que ■vers la fin de la première semaine.

M. Bouchaud a relaté les résultats de 54 expériences faites avec tout le soin désirable. Les pesées ont eu lieu aussitôt après" la naissance et dans une nudité complète. 11 établit que quelques enfants ne perdent rien et croissent en poids dès les premières heures; il s'élève contre l'opinion contraire de Winckel ; mais pour qu'il en soit ainsi, il faut deux conditions : 1° que l'enfant tète bien et 2" que la mère ait beaucoup de colostriim. Ce n'est probablement pas du colostrum dont l'auteur a voulu parler. Ce premier lait est peu favorable et peu

abondant, surtout chez les primipares. Les enfants qui ne diminuent pas sont ceux dont les mères n'accouchent pas pour la première fois, ou qui sont conflés à des nourrices mercenaires bien choisies et déjà depuis plusieurs semaines abondamment pourvues de lait.

Il cite 5 enfants qui ont continué à s'accroître, à partir de leur naissance, ce qui lui a donné après la proportion de 1 sur 15.

Le nombre de ceux qui ont perdu est toutefois considérable. 44 ont perdu le premier jour; 38 ont encore diminué le deuxième jour. Le troisième jour il n'y en avait plus que 18; 26 augmentaient déjà. Pour savoir les pertes éprouvées en moyenne le premier et le deuxième jour, M. Bouchaud a fait deux classes : 1° les enfants qui se portent bien, et en second lieu, ceux qui sont dans de mauvaises conditions; les premiers ont perdu, le premier jour, 65 grammes et le deuxième, 55 grammes. Les autres, le pi'emier jour, 112 grammes, et le deuxième, 59. Il est inutile d'insister sur ces différences; mais il faut savoir que les extrêmes peuvent être très-éloignés, 200 grammes, par exemple, ou seulement 10 grammes.

Il indique que les filles perdent plus que les garçons et que les enfants les plus gros sont ceux qui diminuent davantage.

Relativement à l'époque où le poids trouvé à la naissance est récupéré, il dit que cela peut varier entre le troisième et le septième jour, mais qu"en général quand le nouveau-né est placé dans de bonnes conditions, cela ne se fait pas attendre au delà du septième jour. Nécessairement, il faut tenir compte des maladies des mères et des enfants.

K. Yierordt, dans sa récente publication, a consacré son premier chapitre au même sujet. 11 a surtout rais à contribution les travaux de Quetclet, de Bouchaud de Leising et de Liharzik. A propos des modifications observées dans le poids des nouveau-nés, il s'occupe principalement des conditions qui font varier ce qu'ils perdent normalement après la naissance. D'après Gregory, lorsqu'on tient compte de la diminution de poids qui dépend de l'émission de l'urine et du méconium, les enfants bien portants et à terme perdent 80 grammes dans les douze premières heures, 58 dans les douze heures suivantes, 52 dans les douze premières heures de la seconde journée et 12, de trente-six à quarante-huit heures. C'est vers le troisième jour qu'ils commencent à gagner du poids ; mais avant, ils perdent environ 205 grammes. Il s'agit d'enfants nourris au sein de la mère.

Lorsqu'au contraire on observe sur d'autres qui sont alimentés avec du lait de vache, la perte de poids est beaucoup plus considérable. On peut enjuger par le tableau suivant :

Premier jour iô2 grammes.

Deuxième jour 70 —

Troisième jour 12 —

Quatiième jour 8 —

Perte 222 grammes.

Ils ne commencent à gagner qu'après le quatrième jour, par conséquent, deux jours plus tard que les enfants nourris par leurs mères.

Les enfants nés avant terme mais d'un poids moyen de 2543, nourris au sein ne commencent à gagner du poids qu'une demi-journée plus tard ; mais la marche dans ce sens est plus irrégulière, de même que la perte initiale avait

été plus considérable. Ces résultats sont encore bien plus marqués lorsqu'on observe des nouveau-nés allaités artificiellement.

Les enfants à terme, bien portants, nourris avec de l'eau, du sucre et du jaune d'œuf, perdraient, d'après Caudereau, moins de poids dès le début que les^ enfants allaités par leurs mères. Les faits qui justifieraient cette manière devoir ne sont pas indiqués.

Les recherches de la nature de celles dont je viens de parler, sont entourées de grandes difficultés. Ce qu'on voudrait savoir, en effet, c'est ce que doivent perdre les nouveau-nés dans les conditions régulières. Mais combien sont variables celles qui les entourent dans cette période de la vie ! Les unes leur appartiennent en propre, d'autres tiennent à la mère qui les nourrit; et malgré les précautions dont on s'entoure, qui peut être sûr de ne s'être jamais adressé qu'à des états purement physiologiques? D'autre part, si on pèse un enfant après^ une tétée, il est plus lourd ; si, au contraire, l'opération est faite après une abondante évacuation d'urine et de matière intestinale, il a nécessairement perdu. Comment tenir un compte absolument exact de toutes ces choses? Cependant, ce qu'on veut savoir c'est si sa substance même à perdu ou gagné, et combien? A mon avis il ne peut y avoir rien d'absolu dans les résultats obtenus. Ce n'est pas que je veuille constester l'utilité des pesées ; si pour des causes trèsnombreuses elles sont impuissantes à fournir des renseignements absolus, elles conduisent à des données générales qui ont une valeur réelle. Elles ont établi, par exemple, à peu près pour tous les expérimentateurs, que l'allaitement artificiel laissait beaucoup à désirer, et que toutes les autres conditions étant égales d'ailleurs, il ne saurait être comparé à celui qui a lieu par la sein de la mère ou d'une bonne nourrice. C'est un fait que l'observation clinique a depuis longtemps démontré.

Mais que peuvent perdre en poids, les enfants après la naissance sans que leur santé soit compromise et que doivent-ils gagner ensuite, pour qu'on soit tranquille sur leur état? Sur le premier point, en tenant compte de ce que représente la méconium évacué, c'est beaucoup quand le poids diminue de 40 à 50 grammes dans les vingt-quatre heures ; mais ce qui est dangereux surtout, c'est lorsque cette déperdition se prolonge au delà de deux ou trois jours. Si on ne parvient à y remédier c'est un enfant qui court à sa perte ; souvent alors, des convulsions surviennent, qui terminent brusquement la scène.

Relativement à l'accroissement qu'on doit bientôt observer, les évaluations données par les auteurs ne sont pas les mêmes : les unes indiquent 25 à 50 grammes par jour, d'autres 30 ou 40. Quant à moi, je me tiens pour satisfait quand le poids augmente de 20 à 30 grammes dans les vingt-quatre heures, surtout quand l'aspect général est bon, le sommeil suffisant et les selles de bonne nature (je parle bien entendu des premières semaines, puisque je ne m'occupe que du nouveau-né).

Longueur du corps des nouveau-nés a terme. Cette mesure s'étend de la plante des pieds au sommet de la tête. Pour la prendre exactement, il faut étendre complètement les jambes et les cuisses. A la clinique, nous nous servons pour cela d'une longue échelle graduée munie d'un curseur et terminée à l'une de ses extrémités par une petite plaque transversale qui s'applique sur la partie la plus saillante duvertex; puis, le corps bien étendu sur un plan horizontal, on fait glisser le curseur jusqu'au niveau de la plante d'un pied, et le chiffre auquel

il s'arrête donne la longueur; elle varie presque invariablement en raison du poids. Au-dessous de 500(J grammes, il est de 47 ou 49 ceutimèties. Entre 3000 et 5500 grammes il atteint 49, 50 et 51 centimètres. Au-dessus de 5500, on le trouve de 51, 52, 55 et même davantage. Ce que j'ai dit précédemment, à propos du poids, suffit pour faire comprendre que c'est parmi les garçons qu'il faut s'attendre à trouver les enfants les plus longs.

Pendant longtemps on a cru que chez les enfants à terme, l'insertion du cordon à l'abdomen se faisait à égale distance du sommet et de la plante des pieds et l'égalité des deux portions sus et sous-obilicale était considérée comme une preuve que la vie intra-utérine avait bien parcouru toutes ses périodes. Il n'en est rien cependant et depuis plus de quarante ans qu'à la clinique d'accouchement on a pris l'habitude de mesurer tous les enfants, non-seulement dans leur longueur totale, mais encore dans l'espace qui sépare le sommet de l'ombilic et celui-ci de la plante des pieds, l'erreur a été reconnue et généralement rectifiée. Il y a en effet à peu près constamment, une différence notable entre ces deux parties du corps ; elle est habituellement de 2, 5 ou 4 centimètres et quelquefois plus considérable encore, en faveur de la première portion. Si on fait les mêmes recherches sur des nouveau-nés qui ne sont pas à terme, on la ti'ouve encore plus accentuée et on la voit diminuer, à mesure qu'on se rapproche de la fin normale de la gestation. On a cherché à l'expliquer par les qualités moins nutritives que le sang de l'aorte abdominale apporterait dans les régions intérieures ; le sang que le canal artériel déverse dans la partie inférieure de la crosse et qui provient surtout de la veine cave supérieure, en forme la plus grande portion.

De la fréquence du pouls. Il semble que rien ne soit plus facile que de résoudi'e une semblable question. Tous ceux qui l'ont essayé n'ont pas tardé à se convaincre qu'elle était pleine de difficultés et c'est ce qui explique la différence des résultats obtenus par divers observateurs. Les uns se sont adressés à l'artère radiale comme chez l'adulte; d'autres directement au cœur. Tantôt les recherches ont été faites pendant le sommeil; dans d'autres cas, au contraire, elles ont eu lieu pendant la veille. A cet âge l'artère radiale est bien petite, le moindre mouvement la fait glisser et le battement est difficile à percevoir. Si l'enfant dort, le moindre contact le réveille ; s'il est éveillé, il supporte mal cette petite contrariété d'un moment ; il s'agite, crie et empêche de conduire l'expérience à bonne fin. 11 n'est donc pas douteux qu'il ne soit préférable de faire l'examen par le cœur. Mais, dans tous les cas, il ne faut pas confondre les résultats obtenus pendant le sommeil et pendant la veille. La fréquence des battements est sujette à de nombreuses variations dans ces deux conditions ; habituellement elle est notablement moins grande pendant le sommeil, quoique, sous l'influence d'excitations internes inconnues, elle puisse varier beaucoup d'un instant à l'autre. D'une manière générale, elle est plus rapide pendant la veille; mais, dans cet état encore, que de causes peuvent agir sur elle. Si l'enfant pleure et crie, les battements redoublent et si c'est avec de pareils résultats qu'on fait des statistiques, on devine sans peine qu'elles ne donnent pas l'état normal de la circulation.

D'après Floyer la moyenne serait de 154 par minute; Haller indique 140 et Sœmmerring 154.

Billard reconnaît avec les auteurs qui l'ont précédé, que le pouls des enfants

476 NOllVEAU-KE.

est plus fréquent que celui des adultes ; mais il y a pour lui d'assez nombreuses exceptions. Il insiste sur les difficultés qu'on rencontre pour le compter à l'artère radiale, et donne quelques conseils pour les éviter ou les diminuer; en définitive, il conseille de s'adresser au cœur.

Il fait connaître les résultats obtenus sur 41 enfants âgés de 1 à 10 jours.

Cas.

Moins de 80 pulsations par minute 18

Il battait 86 — — '^

Seulement il ne dit pas si c'est pendant la veille ou le sommeil que les recherches ont été faites.

Billard a en outre expérimenté sur d'autres enfants de 1 mois à 3 mois, et comme il a trouvé une fréquence sensiblement plus grande pour cette seconde période, il en conclut que chez l'enfant naissant, dans beaucoup de cas, le pouls n'est guère plus fréquent que chez l'adulte, « mais qu'il acquiert de la fréquence à mesure que le sujet avance en âge. » Cette conclusion n'est certainement pas légitime. L'auteur n'a pas dii tenir compte de certaines causes accidentelles qui sont plus difficiles à éviter dans les deux ou trois premières semaines.

Valleix a choisi 20 enfants bien portants âgés de 2 à 21 jours et il a noté comme minimum 96 et commemaximum 104,1a moyenne générale étant de87. Malgré les nombreuses précautions dont l'auteur dit s'être entouré, je ne saurais accepter ces résultats comme étant l'expression de l'état normal. Comme Billard, il pense avoir constaté que le pouls devient plus fréquent dans les premières semaines de la vie, c'est à sept mois qu'il aurait acquis sa plus grande fréquence et il diminuerait à partir de cette époque jusqu'à six ans.

M. Jacquemier dans sa thèse inaugurale (1857), a cherchéà élucider la question en comptant les battements du cœur, et il a trouvé comme minimum 97 et comme maximum 156, la moyenne générale étant de 126. C'est par erreur sans doute que M. Valleix, qui cite ces chiffres, leur trouve la plus grande analogie avec ceux de Billard.

M. Lediberder a fait deux séries de recherches :

1° Immédiatement après lu naissance avant l'excision du cordon.

Pulsations.

Minimum 72

Maximum 94

Moyenne 83

2° Après la troisième ou quatrième minute.

Pulsations.

Minimum 140

Maximum 208

Moyenne 160

Je ne sais dans quelles conditions notre confrère s'est placé, mais je n'ai rien vu dans mes expériences qui justifie ses conclusions.

Trousseau dans le travail qu'il a publié sur le pouls des enfants à la mamelle me paraît avoir résolu la question d'une manière beaucoup plus vraie. De 15 jours à un mois, la moyenne a été de 137 pulsations; elle a diminué un peu à partir de cette époque. 11 a constaté l'inlluence de la veille et du sommeil. Dans la première condition, la moyenne a été de 142, et entre 12 i et 137 dans la seconde. Le sexe lui a paru exercer une influence. C'est ainsi que la fréquence a été trouvée un peu plus grande chez les filles que chez les garçons.

M. le docteur Jlignot (Thèse de 1851) a publié des recherches sur les phénomènes normaux et morbides delà circulation, de la caloricité et de la respiration chez les nouveau-nés. C'est à l'ho-pice des Entants assistés qu'elles ont été faites; 14 petits sujets bien portants ont été examinés à ce triple point de vue. Le tableau suivant est destiné à montrer les résultats obtenus.

Tableau c.

AGE

SEXE

CONSIITLIIOX.

NOHBriE

DES