L. Hs

Ortega (Casdiik GoiiEz). Fils du précédent, commença ses études au collège de chirurgie de Cadix, en qualité d'élève pensionné, puis passa à Bologne, en Itahe, où il prit le bonnet de docteur en philosophie et en médecine. L'Académie de botanique de Florence lui décerna le titre de membre honoraire. De retour à Madrid, il devint membre de l'Académie de médecine, prit ime pharmacie et acquit, paraît-il, dans l'exercice de cet art une telle réputation qu'il finit par être nommé professeur de botanique au jardin des plantes et inspecteur de cet établissement. Mais une particularité que Chinchilla et Morejon laissent dans l'ombre, c'est qu'Ortega fut obligé, en 1801, de donner sa démission et de céder sa charge à son ennemi (^avanilles. Link, dans son Reise in Spanien und Portugal, I, 112, le traite d' « homme excessivement obèse, bavard, serviable, trèssavant petit-ètre, mais ne connaissant pas les plantes. Quant à ses Descriptiones novarum plantarum horti Matritensis, c'est son gendre Ruiz qui passe pour les rédiger. Un homme qui, comme Ortega, est ignorant des choses qui constituent sa spécialité et y jouit cependant d'une grande réputation, est toujours dange-

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reux pour la science ; il ne peut qu'étouiïer la vraie science. » Link écrivait ce qui précède avant la déconfiture d'Ortega. Quoi qu'il en soit, voici la liste des ouvrages signés du nom d'Ortega :

I. De cicLila commentarim. Malrili, 1763, in-4°. A été publié également en espagnol : Tratado de la naturaleza y virtudes de la cicuta llamada vulgarmeule canaeja, y de su nuevo usu en la curacion de los esquirros, cancros, cataratas, gota y olras graves cnfermedades. Madrid, 1705, in-4° (ouvrage destiné à démontrer que la cig\ië d'Espagne est de la même espèce et a les mêmes vertus cui'alives dans le cancer que la ciguë d'Allemagne, lant préconisée par Slôrck). — II. De nova quadam slirpe, seu Cotyledonis Mucizoniae et Pistoriniae descriptio. Matriti, 1772, in-4">. — 111. Indice de las plantas que se han semhrado en el real jardin botanico de Madrid) en este afio de 1112. an-egladod las dcnominaciones de los mas accredilados bolanicos. Madrid, 1772, in-4°. — IV. Tahulae bolanicae, in quibus classes, secliones et gênera plantarum in Inslilutionibns loumejoitianis tradita synoptice exhibentur in usum praelectionum boianicarum. Matriti, 1773, in-4°. Edit. 2, latino-hispanica : Tabulae botanicae, in quibus synoplicc exhibentur classes, secliones et gênera plantarum in Inslitutionibuis Tourne fort laiiis tradila, elc. Matriti, 1785, in-8° (le titre existe aussi en espagnol sur le livre : Tablas botanicas, etc.). — IV. Tratado de las aguas termal es de Trillo ; comprehende la antiyuedad y siluacion de Trillo ; la descripcion de sus baîios; la de sus plantas y minérales; la anàlisis de las aguas; las curaciones y casos adrersos, etc. Madrid, 1778, in-8°. Le catalogue des plantes des environs de Trillo se trouve reproduit sous ce titre : A List of such Plants as be found in the Environs of Trillo, dans l'ouvrage de l'anglais John Talbot Dillo.n, intitulé : Travels through Spain. London,'l784, in-i", p. 97-107. — V. Instruccion sobre el modo mas seguro y econômico de transportar plantas vivaspor mar y licrra a los paises mas distantes. Madrid, 1779, in- 4°. — YI. iî/s/om natural de la Malagueta, 6 pimienta de Tovasco, etc. Madrid, 1780, in-4°. — VII. Avec Palau et VEUDtiiA : Curso elemental de botanica dispuesto para la ensehanza del real jardin de Madrid. Madrid, 1785, 2 vol. in-8°; 2°édit., ibid., 1795, 2 vol. gr. in-8'. Trad. ital. par G. Goattebi : Como elementare teorico di botanica ed introduzione alla parte pratica, etc. Parma, 1788, in-8°. — VIII. Novarum aut rariarum plantarum horù regii botanici Matritensis descriptionum décades [l-X], cum nonnullarum iconibus. Matriti, 1797-1800, in-4°, pi. L. Hx.

OBTEILS. § I. Anatomie. Au nombre de cinq, comme les doigts de la main, les orteils présentent avec ceux-ci de grandes analogies tant au point de vue de leur constitution anatomique que sous le rapport des affections auxquelles ils sont sujets, mais ils s'en ditïérencient sur plus d'un point, ainsi qu'il sera aisé de s'en convaincre en parcourant la suite de cet article.

Ce qui frappe, à première vue, lorsque l'on compare les orteils aux doigts, c'est l'exlrême brièveté des premiers. On peut même dire, avec quelques auteurs, que le peu de longueur des orteils est un des caractères distinctifs du pied humain. Tandis que des noms particuliers sont affectés à chacun des doigts de la main : pouce, index, médius, etc., les orteils sont généralement désignés sous leur nom numérique, en allant du bord interne au bord externe du pied. Toutefois, les deux orteils extrêmes, c'est-à-dire le premier et le cinquième, sont souvent appelés gros el petit orteils. Le cinquième est seulement un peu moins volumineux que les trois médians, mais le premier l'emporte considérablement sur eux, et ses dimensions, relativement colossales, justifient parfaitement son nom de gros orteil. 11 est même à remarquer que, chez aucun animal, cette disproportion entre le premier orteil et les quatre autres n'est aussi prononcée que dans l'espèce humaine.

Sur un pied bien conformé, l'extrémité libre des cinq orteils forme une courbe assez régulière dont la convexité regarde en avant et en dehors. Le point culminant de cette courbe correspond au second orteil, dont le bout dépasse légèrement celui de ses deux voisins. Les trois derniers sont de plus en plus courts et le cinquième est tellement en retrait, que son extrémité' ne s'avance

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guère au delà du niveau de l'articulation interphalangienne du gros orteil. Il est juste d'ajouter que, grâce aux nombreuses déformations imposées au pied par l'usage d'une chaussure peut-être élégante, mais à coup sûr éminemment défectueuse, la disposition qui devrait être la règle est devenue l'exception. Je traiterai, du reste, de ces différentes déformations dans nn chapitre à part.

Le gros orteil est rectiligne. Les t(uatre autres sont incurves vers la face plantaire; ils forment ainsi des espèces d'arcs concaves inférieurement et dont la partie saillante correspond à la face dorsale de la première articulation interphalangienne. Chez un adulte, il est toujours très-difficile, sinon impossible, de ramener les trois derniers orteils dans la rectitude, même par une extension assez forte.

Leur face plantaire présente, à l'extrémité qui touche le sol, une série de tubérosités épaisses, charnues, aplaties, constituées par la pulpe des orteils. La réunion des quatre derniers orteils forme, sur cette face, une gouttière transversale, limitée en avant par les tubérosités dont il vient d'être question et, en arrière, par le coussinet digito-plantaire. On observe, de ce côté, des plis transversaux, ordinairement au nombre de deux principaux. Le premier répond non pas à l'articulation métatarso-phalangienne, mais à l'articulation de la première avec la seconde phalange; ce pli est assez souvent dédoublé. Le pli antérieur, presque toujours simple, correspond aux mouvements de la troisième phalange sur la seconde. Il est bon de remarquer en passant que la connaissance de ces plis n'est d'aucune utilité au point de vue de la médecine opératoire.

La face dorsale des orteils, surtout des quatre derniers, est convexe ; les saillies qu'elle présente sont, naturellement, en rapport avec le degré de flexion de l'orteil. Les plis transversaux articulaires y sont peu marqués.

Les faces latérales sont aplaties et généralement déformées parla chaussure.

La hase de chaque orteil est enfoncée et comme perdue au milieu des parties molles de l'extrémité antérieure du pied.

Le coussinet digito-plantaire s'avançant notablement au-dessous des premières phalanges, il en résulte : 1" que la face plantaire des orteils est moins étendue dans le sens antéro-postérieur que leur face dorsale; 1" que les commissures de.'^ orteils sont relativement plus longues que celles des doigts ; 3° que le point d'attache de ces commissures est situé à 25 millimètres environ en avant des articulations métatarso-phalangiennes.

La face supérieure de chaque commissure forme une gouttière dirigée d'arrière en avant.

Le sommet, ou extrémité libre du gros orteil, est horizontal, porté en avant et arrondi. Celui des quatre derniers orteils est tourné vers le sol, renOé et comme tronqué.

Parties molles. La peau de la face dorsale des orteils est plus épaisse que celle de la face dorsale du pied. Souple et assez mobile, sauf dans le cas où des cors, des durillons, viennent en altérer la texture, elle se recouvre, chez l'homme adulte, de poils clair-semés qui ne dépassent ordinairement pas le niveau de la première phalange. Celle de la face plantaire est toujours adhérente et difficile à déplacer. Sous le rapport de la mobilité du tégument, la similitude est complète entre les doigts et les orteils.

Le tissu conjonctif sous-cutané forme une seule couche, lamelleuse du côté de la face dorsale, aréolaire et adhérente au derme du côté de la face plantaire. C'est principalement à la pulpe des orteils que cette structure

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aréolaire est portée à son maximum de développement : là, en effet, la couche sous-cutanée est uniquement constituée par des trabécules résistantes, adhérant d'une part au derme, d'autre part au périoste de la phalange unguéale, et circonscrivant des aréoles dans lesquelles sont contenus des pelotons adipeux ainsi que les extrémités terminales des vaisseaux et des nerfs collatéraux.

On rencontre presque constamment, dans cette couche, une bourse séreuse sous les cors ou les durillons un peu anciens.

L'aponévrose forme, du côté de la face dorsale, une gaine fibreuse médiocrement épaisse qui se confond avec les tendons extenseurs. Du côté de la face plantaire, elle est représentée par la coulisse fibreuse dans laquelle glissent les tendons ilcchisseurs. Celle-ci présente, d'ailleurs, la même disposition que les coulisses fibreuses des doigts ; elle constitue un demi-cylindre complété, en haut, par la face inférieure des phalanges et des articulations interphalangiennes.

Les tendons extenseurs, confondus avec les tendons correspondants du pédieux, se divisent en trois faisceaux sur la face dorsale de la première phalange. Le faisceau médian s'insère à la partie supérieure et postérieure de la deuxième phalange. Les deux faisceaux latéraux convergent et se réunissent, partir de la deuxième phalange, pour aller se fixer à l'extrémité postérieure de la face dorsale de la phalange unguéale. Au niveau des têtes des métatarsiens, chacun de ces tendons est uni aux tendons des interosseux par une double expansion latérale.

Pour le gros orteil, la disposition est un peu différente. On sait que le tendon de son muscle extenseur propre reste indivis et va directement s'insérer à l'extrémité postéro-supérieure de la phalangette.

Les tendons fléchisseurs, au nombre de deux, comme ceux des doigts, s'engagent dans leur coulisse fibreuse à partir des articulations métatarsophalangiennes. Celui du court fléchisseur, d'abord creusé en gouttière sur sa face supérieure, pour loger le long fléchisseur, se bifurque et chacune de ses bandelettes terminales va se fixer sur les côtés de l'extrémité postérieure de la seconde phalange ; celui du long fléchisseur traverse la boutonnière formée par le tendon précédent et se termine sur la partie postéro-inférieure de la troisième phalange. Ici encore le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil ne présente aucune subdivision et va simplement s'étaler sur l'extrémité postérieure de la phalange unguéale.

On voit donc que la disposition des tendons qui se rendent aux orteils est de tout point semblable à celle des doigts, avec cette différence pourtant que le gros orteil n'a qu'un extenseur propre, tandis que le pouce en a deux. Une autre différence, plus importante au point de vue chirurgical, me reste à signaler. Au pied comme à la main, le glissement des tendons fléchisseurs dans leur étui ostéo-fibreux s'opère grâce à la présence d'une synoviale qui lubrifie les surfaces en contact. Mais, tandis qu'à la main les synoviales du pouce et du petit doigt remontent ordinairement jusqu'à la partie inférieure de l'avant-bras et communiquent avec les bourses carpiennes, au pied l'on constate, au contraire, que chaque gaine synoviale digitale ne se prolonge pas, en arrière, plus loin que l'articulation métatarso-plialangienne. De là celte conséquence pratique que les fusées purulentes des orteils, quand elles ont leur point de départ en avant des articulations métatarso-phalangiennes, ne se propagent que très-rarement jusqu'à la région plantaire.

ORTEILS (asatomie). 615

Vaisseaux et nerfs. Les artères sont au nombre de quatre pour chaque orteil : deux collatérales dorsales et deux collatérales plantaires.

Les collatérales dorsales sont fournies par les interosseuses dorsales. Elles manquent souvent et, lorsqu'elles existent, elles n'ont qu'un calibre très-peu considérable. Les vraies col latérales sont les collatérales plantaires qui proviennent des interosseuses plantaires. Ces artères suivent les faces latérales de l'orteil correspondant et vont, en définitive, se ramifier dans la pulpe où elles forment un lacis anastomotique d'une grande richesse.

Les veines collatérales accompagnent les artères. Tous ces vaisseaux sanguins rampent dans la couche sous-culanée.

Le réseau lymphatique superficiel est extrêmement serré sur la face plantaire et sur les faces latérales de chaque orteil. Ses mailles sont beaucoup plus larges sur la face dorsale. De ce réseau naissent des troncs qui marchent d'avant en arrière, parallèlement aux artères collatérales dont ils suivent la face supérieure. Ces différents troncs présentent entre eux des communications multiples, principalement au niveau des articulations métatarso-phalangiennes.

Bien que les orteils ne soient pas, à proprement parler, des organes de tact comparables aux doigts, ils n'en jouissent pas moins d'une exquise sensibilité qu'ils doivent au nombre considérable des filets nerveux ramifiés dans leur tégument. Ils sont même, sous ce rapport, mieux doués que les doigts, car ceux-ci ne possèdent que quatre nerfs collatéraux, tandis que certains orteils en ont normalement cinq. Tel est le cas du gros orteil où l'on trouve deux collatéraux dorsaux superficiels fournis par le musculo-cutané, un collatéral dorsal profond externe, rameau terminal du tibial antérieur, et deux collatéraux plantaires venus du nerf plantaire interne. Sur certains sujets, le nerf collatéral dorsal interne du gros orteil provient du nerf saphène interne .

Le second orteil est aussi pourvu^de cinq branches nerveuses collatérales ; ses deux collatéraux dorsaux superficiels sont fournis par le nerf musculo-cutané; sur sa face interne se trouve un collatéral dorsal profond venu du tibial antérieur ; enfin ses deux collatéraux plantaires proviennent du nerf plantaire interne.

Les trois derniers orteils n'ont que quatre nerfs collatéraux. Pour le troisième, les deux collatéraux dorsaux sont fournie par le musculo-cutané, et les deux collatéraux plantaires par le plantaire interne.

Les deux collatéraux dorsaux du quatrième orteil viennent ordinairement du musculo-cutané, mais il n'est pas très-rare de voir le collatéral dorsal externe provenir du nerf saphène externe. Quant aux deux collatéraux plantaires, ils sont fournis : l'interne par le nerf plantaire interne et l'externe par le nerf plantaire externe.

Enfin, le cinquième orteil reçoit du nerf saphène externe deux collatéraux dorsaux, et du nerf plantaire externe deux collatéraux plantaires.

La distribution de ces nerfs collatéraux est partout sensiblement la même ; les filets dorsaux se prolongent toujours moins loin que les filets plantaires. Ceux-ci s'anastomosent entre eux et avec les nerfs dorsaux; ils se terminent eu donnant un filet dorsal terminal pour le derme sous-unguéal et un filet plantaire terminal qui se ramifie dans la pulpe de l'orteil.

Squelette et articulations. Le squelette du gros orteil ne comprend que deux phalanges, comme celui du pouce; les quatre derniers orteils possèdent chacun trois phalanges.

Les premières phalanges sont les plus longues. Leur corps représente un

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demi-cylindre arrondi sur sa face dorsale et aplati ou plutôt légèrement creusé en gouttière sur sa face plantaire, qui loge les tendons fléchisseurs. Leur extrémité postérieure, plus arrondie qu'aux phalanges des doigts, se termine en arrière par une cavité glénoïde assez profonde et presque circulaire. Cette extrémité porte, sur les côtés de sa face plantaire, deux tubercules séparés par une gouttière et sur lesquels se fixent les ligaments latéraux. Leur extrémité antérieure lorme une gorge de poulie comprise entre deux éminences articulaires saillantes. De chaque côté se voit une surlace rugueuse destinée à des insertions ligamenteuses.

La première phalange du gros orteil, outre qu'elle se distingue des autres par son volume plus considérable, se termine en arrière par une cavité glénoïde .'Uiptique à grand axe transversal. Ses tubercules plantaires sont inégalement développés; l'interne l'emporte toujours notablement sur l'externe.

Les secondes phalanges n'existent qu'aux quatre derniers orteils. Leur corps est tellement rudimentaire qu'il n'est guère représenté que par un étranglement limité, en avant et en arrière, par lu saillie des deux extrémités articulaires. L'extrémité postérieure porte une crête verticale séparant deux cavités glénoides. L'extrémité antérieure lorme une sorte de poulie fruste souvent réduite à une simple surface plus ou moins cylindrique.

Les troisièmes phalanges sont au nombre de cinq. Celle du gros orteil est seule bien développée. Elle ressemble à la jdialange unguéale du pouce et présente comme celle-ci : \° une extrémité postérieure articulaire avec la poulie de la première phalange et, par conséquent, portant deux cavités glénoïdes séparées par une crête verticale ; 2° un corps conoïde effilé en avant où il forme une espèce de col ; 5° une extrémité libre, renflée et surmontée, sur sa face dorsale, par deux tubercules rugueux et irréguliers.

Les dernières phalanges des quatre derniers orteils ne sont représentées que par de petits tubercules arrondis, souvent soudés aux secondes phalanges chez les sujets qui ont dépassé quarante ans.

Chacune de ces pièces osseuses se développe par deux points d'ossification distincts : l'un, principal, pour le corps et l'extrémité antérieure, l'autre, complémentaire, pour l'extrémité postérieure. Le point d'ossification primitif se montre pendant le quatrième mois de la vie fœtale. Le point épiphysaire paraît vers l'àgc de quatre ans et se soude au reste de l'os à dix-sept ou dix-huit ans.

Deux sortes d'articulations unissent les phalanges entre elles et avec les os du métatarse. 11 convient donc d'étudier séparément : 1° les articulations métatarsophalangiennes ; 2" les articulations interphalangiennes.

a. Articulations métatarso-phalangiennes. Elles sont constituées sm* le type des condylarthroses. Les surfaces articulaires sont :

1° Du côté des métatarsiens, une tête comprimée transversalement, allongée dans le sens vertical et jointe au reste de l'os par une petite dépression transversale ou col. Ce col n'est, du reste, nettement accusé que du côté de la face dorsale. De chaque côté de la tète se voit une excavation surmontée par un petit tubercule. Le cartilage d'encroûtement est plus épais sur la face supérieure que sur la face inférieure de l'extrémité articulaire; en revanche, il se prolonge beaucoup plus loin sous la face plantaire de cette extrémité.

2° Du côté de la phalange, une cavité glénoïde portant, à son pourtour, deux tubercules situés du côté de la face plantaire. Cette cupule est beaucoup trop petite pour pouvoir contenir la tète du métatarsien qui la déborde dans tous les

ORTEILS (axatomie). 617

sens, principalement en bas, aussi la cavité articulaire se Ironve-t-elle considérablement agrandie, du côté de la face plantaire, par le bourrelet gléaoïdien, sorte de tibro-cartilage très-épais qui s'insère, d'une part, sur la phalange, et, d'autre part, sur le métatarsien, réunissant ainsi les deux extrémités articulaires et les emboîtant comme dans une espèce de manchon béraisphéroidal. Sur sa face inférieure, ce fibro-cartila^e est creusé en forme de gouttière longitudinale pour loger les tendons fléchisseurs.

Les cinq bourrelets glénoïdiens sont reliés entre eux par quatre Janguetles transversales dont l'ensemble forme une bandelette continue à laquelle on donne le nom de ligament trmisverse du métatarse.

Indépendamment du bourrelet glénoïdien que l'on peut considérer comme un ligament plantaire, les articulations métatarso-phalangiennos présentent deux ligaments latéraux, très-forts, qui s'attachent, en arrière, aux tul)ercules qui surmontent la tête du métatarsien et à la dépression sous-jacente. Dirigés obliquement en bas et en avant, ces ligaments se fixent, d'autre part, aux tubercules inférieurs de la phalange correspondante et aux parties latérales du bourrelet glénoïdien.

Du côté de la face dorsale, on ne rencontre aucune espèce de trousseau fibreux, et la synoviale serait complètement à nu, si l'articulation n'était pas recouverte, dans ce sens, par le tendon extenseur, qui fait corps avec elle et qui forme un véritable ligament dorsal,

La synoviale ne présente aucun caractère particulier.

Comme toutes les articulations condvliennes, les jointures métatarsophalangiennes jouissent des mouvements de flexion, d'extension et de latéralité. On y observe de très-légers mouvements de rotation, et ce dernier caractère à suffi à certains auteurs pour leur iane ranger ces articulations dans la classe des enarthroses. Mais, outre que les mouvements de rotation dont il s'agit sont à peine appréciables, on ne trouve, dans la constitution anatomique de ces jointures, ou tout au moins de leurs ligaments périphériques, rien qui rappelle la disposition des articulations enarthrodiales, et je pense qu'il vaut mieux continuer à les considérer comme des condylarthroses. Les mouvements latéraux y sont peu prononcés. La flexion y est beaucoup plus bornée qu'aux doigts, mais l'extension y est plus étendue.

L'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil mérite d'être décrite à part, en raison des caractères spéciaux qui la distinguent des autres. La tète du premier métatarsien, 5 ou 4 fois plus volumineuse que celle des métatarsiens suivants, est un peu déprimée de haut en bas. Sa disproportion avec la cavité articulaire de la phalange est telle qu'elle déborde celle-ci en arrière, au moins par les deux tiers de sa surface. Un énorme ligament glénoïdien complète l'articulation du côté de la face plantaire et forme, à lui seul, une cavité de réception plus importante que la cavité phalangienne. Dans l'épaisseur de ce ligament se trouvent compris et comme incrustés deux os sésamoïdes qui ont été très-bien décrits par Gillette [Des os sésamoides chez l'homme, in Journal de Fanatomie, 1872, t. YIll, p. 506).

Ces deux sésamoïdes sont constants. Leur forme est à peu près celle d'un segment d'ovo'ide. Ils sont placés de telle façon qu'ils s'écartent l'un de l'autre en arrière et convergent en avant. L'externe est plus arrondi et plus saillant en arrière ; l'interne est plus ovalaire et plus allongé dans le sens antéro-postérieur. Plus gros chez l'homme que chez la femme, — ce qui se comprend quand on se

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rappelle les dimensions relatives du pied dans les deux sexes, — ils augmentent de volume et se déforment par les progrès de l'âge. Les évaluations de Gillette, basées sur de nombreuses mensurations, leur assignent les dimensions suivantes :

Diamètre longitudinal, 9 à 10 millimètres pour^l'externe, 12 à 15 millimètres pour l'interne ;

Diamètre transversal, 7 à 9 millimètres pour l'externe, 9àll pour l'interne.

Leur face inférieure, convexe, est en rapport avec le fibro-cartilage glénoïdien ; par leur réunion, ils limitent une gouttière longitudinale, dans laquelle glisse le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil. C'est par cette face qu'ils donnent insertion : l'interne au court adducteur et au faisceau interne du court (léchisseur; l'externe au faisceau externe du court fléchisseur, à l'abducteur oblique et à l'abducteur transverse.

Leur face supérieure, articulaire, lisse, encroûtée de cartilage, forme une petite cupule qui se moule sur la partie inférieure de la tète du premier métatarsien.

Outre leurs connexions avec le fibro-cartilage glénoïdien, dans lequel ils sont en grande partie contenus, les sésamoides donnent attache à des trousseaux fibreux d'importance secondaire qui les unissent soit à la phalange, soit au métatarsien, soit entre eux. Ainsi que le fait très-justement observer Gillette, les sésamoides font pour ainsi dire corps avec la phalange; ils l'accompagnent dans tous ses mouvements et même dans ses déplacements pathologiques. C'est là une donnée dont j'ai bien des fois contrôle l'exactitude et que j'aurai à utiliser plus bas lorsque je m'occuperai des luxations du gros orteil. La seule conclusion que je veuille en tirer pour le moment, avec l'auteur que je viens de citer, est relative au côté physiologique de la question. Si la phalange unie aux sésamoides représente un des éléments diarthrodiaux de l'articulation mttatarsophalangienne, l'autre est formé par la tète du métatarsien. Or, cette tête ne correspond à la cavité glénoïde phalangienne que par son tiers supérieur. Dans le reste de sou étendue, elle répond au ligament glénoïdien et aux sésamoïdes. Il est facile de voir que, dans cette portion, elle présente, sur la ligne médiane, une crête saillante, et, sur les côtés, deux rainures dans lesquelles ghssent les sésamoïdes, c'est-à-dire que la constitution de cette partie inférieure est non plus celle d'une condylarthrose, mais celle d'un ginglyrae.

Enfin, pour compléter cette articulation métatarso-phalangienne, je rappellerai qu'il existe deux ligaments latéraux semblables à tous les autres et dont la puissance est en rapport avec le volume des extrémités osseuses qu'ils unissent.

Malgaigne a signalé l'existence d'un troisième os sésamoïde contenu, comme les deux autres, dans le fibro-cartilage glénoïdien du gros orteil, mais placé au coté interne. Ce sésamoïde supplémentaire n'a pas, que je sache, été rencontré par d'autres anatomistes. Je ne l'ai jamais vu pour ma part, et Gillette n'a pas été plus heureux dans ses recherches, il a seulement trouvé quelquefois un troisième sésamoïde à peine gros comme un grain de chènevis et toujours placé entre les deux autres, c'est-à-dire au milieu du ligament glénoïdien.

Normalement, les articulations métatarso-phalangiennes des quatre derniers orteils ne contiennent pas d'os sésamoïdes, mais il existe quelques exceptions à cette règle. C'est ainsi que l'on rencontre parfois un sésamoïde unique dans l'épaisseur du ligament glénoïdien du second et du cinquième orteils. Celui du cinquième est assez rare, mais celui du second ne l'est pas; je l'ai souvent rencontré et j'ai pu constater qu'il est toujours médian, de grosseur variable et excavé en cupule sur sa facette articulaire. Quant à sa facette inférieure, elle

ORTEILS (pathologie chirurgicale). 619

est enfouie dans l'épaisseur du ligament glénoïdien et ne fait pas de saillie appréciable à l'extérieur.

b. Articulations inter-phalangiennes. Ces articulations sont au nombre de neuf, une pour le gros orteil et deux pour cbacun des quatre derniers. Toutes sont construites sur le même type. Ce sont des articulations trochléennes, dans lesquelles la gorge de la poulie est représentée par l'extrémité antérieure de la phalange postérieure. Sur l'extrémité en regard se trouve une disposition inverse, soit une crête médiane séparant deux cavités glénoïdes latérales. A part l'articulation interplialangienne du gros orteil, qui présente ces caractères nettement accusés, toutes les autres sont plus ou moins déformées et la disposition en trochlée n'y est pas toujours bien évidente. Sur certaines même, la gorge est si peu prononcée que ce sont plutôt des espèces de gonds que de véritables poulies.

Un fibro-cartilage glénoïdien agrandit la cavité articulaire et la complète du côté de la face plantaire. Celui du gros orteil contient souvent un os sésamoïde phalango-phalangettien de la grosseur et de la forme d'un grain de blé, couché transversalement au dessus du tendon du fléciiisseur propre. Comme les sésamoïdes métatarso-phalangiens, celui-ci dépend de la phalange unguéale qu'il accompagne dans tous ses mouvements.

Les ligaments latéraux, plus courts et moins obliques que ceux des articulations métatarso-phalangiennes, se fixent antérieurement sur les côtés des phalanges et sur le ligament glénoïdien.

Ici encore, le tendon extenseur joue le rôle de ligament dorsal. Ces articulalions n'ont que des mouvements de latéralité presque nuls. La tlexion et l'extension s'y font d'autant plus facilement que les sujets sont plus jeunes.

§ II. Pathologie chirurgicale. I. Anomalies et difTormités. Les anomalies, les dispositions vicieuses des orteils, soit congénitales, soit acquises, sont aussi fréquentes que variées dans leurs formes. Tantôt le nombre des orteils est supérieur au nombre normal, d'autres fois il ne l'alleint pas. D'autres fois encore, le sujet possédant cinq orteils comme à l'ordinaire, un ou plusieurs d'entre eux ont acquis des proportions énormes ou bien sont, au contraire, réduits à un état presque rudimentaire. Dans certains cas, les orteils sont déviés dans l'un ou l'autre sens. Enfin, dans d'autres, le nombre des orteils peut être normal, le volume et la direction peuvent l'être également, mais plusieurs de ces orteils sont unis entre eux par des adhérences latérales plus ou moins étendues. De là autant d'espèces diverses de difformités que j'étudierai sous les quatre chefs suivants : 1" anomalies de nombre; 2° anomalies de volume; 5° anomalies de direction; 4° anomalies par adhérences latérales.

A. Anomalies de kombee. Ou il y a plus de cinq orteils, ou il y en a moins. La première de ces anomalies est connue sous le nom de polydactylie; dans le second cas, on dit qu'il y a ectrodactylie.

a. Polydactylie. De toutes les anomalies congénitales des orteils, celle-ci est incontestablement la plus souvent observée. Il semblerait même, en voyant le nombre élevé des faits publiés dans les différents recueils, que la polydactylie soit chose, sinon banale, au moins assez fréquente. Il n'en est rien pourtant et cette abondance de matériaux tient tout simplement à ce que ces cas insolites frappent vivement les observateurs qui s'empressent de les faire connaître. Bien peu défaits sont perdus, mais, si l'on consulte quelques statistiques, on voit, au

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contraire, que, sur une population donne'e, le nombre des polydactylcs est trèspeu considérable. Maupertuis n'a pu trouver que 3 sexdigitaires sur i 00 000 habitants que comptait Berlin à l'époque où il a fait ses recherches. En 1851, Béchet ne constatait qu'un seul cas de polydactylie sur 2500 enfants trouvés. Sur 10 000 nouveau-nés, Blot n'a noté qu'un polydactyle. 11 n'en a été également rencontré qu'un seul sur 14 000 enfants dans le service d'accouchements (le CmUij's Hospital à Londres et dans celui de Gebdr-und Findelhaiis à Vienne, en 1862.

S'il faut s'en rapporter aux auteurs anciens, les familles de sexdigiti n'étaient pas rares chez les Bomains. Aulu-Gelle va même plus loin : il signale, d'après Mégasthènes, l'existence d'une nation tout entière dont les pieds avaient huit orteils. Mais les faits authentiques sont aujourd'hui suffisamment abondants pour qu'il soit inutile de s'appuyer sur ces autorités sujettes à caution.

Le nombre des orteils surnuméraires observés jusqu'ici varie de l à 7. Je ne sache pas qu'il ait été encore trouvé plus de 12 orteils sur un seul pied, tandis que l'on a vu 15 doigts sur une main.

Parmi les auteurs qui ont mentionné dos pieds sexdigitaires, je citerai Winslo'o', Otto, Samuel Cooper, Rœber. Verneuil, Gross, etc., etc.

V;illeriola, Du Gourai, ont vu des individus qui portaient 7 orteils à chaque pied. Ilagenbach cite un cas semblable chez une fille de quatorze ans dont chaque main était également munie de 7 doigts. Un fait du même genre a été communiqué il y a quelques années à la Société de chirurgie par Launny.

Le cas de pied à 8 orteils présenté à l'ancienne Académie des sciences par Morand, et plus connu sous le nom de pied de Morand, est devenu depuis longtemps presque légendaire. Bartliolin a aussi vu un pied octodigitaire. Ammon en a figuré un fort beau cas.

Kerkring, Bartholin, Athol Johnson, Mason, Douglas Powell, ont décrit ou fait représenter des pieds à 9 orteils qu'ils ont eu l'occasion d'observer. Le l'ait de Mason s'accompagne même d'une dissection très-intéressante, sur laquelle j'aurai à revenir.

Saviard cite, dans ses observations de chirurgie, le fait d'un enfant nouveau-né de l'Hôlcl-Dieu de Paris, dont chaque main avait 10 doigts et chaque pied 10 orteils.

J'ignore si l'on a trouvé des pieds à 11 orteils; je n'ai pu en découvrir aucune observation. Pour les pieds à 12 orteils, il en existe au moins deux cas, celui de Rueff et celui de Voigt. Dans le premier, il y avait en même temps 12 doigts à chaque main et dans le dernier 15 doigts, soit en tout 48 doigts dans le premier cas et 50 dans le second.

Plusieurs auteurs ont avancé que la polydactylie des orteils coïncide presque toujours avec une anomalie semblable du côté des doigts. 11 en est effectivement ainsi dans bien des cas, mais les exceptions à cette règle sont nombreuses. Le jeune homme sexdigitaire, observé par de Beauvais, avait les deux mains parfaitement normales. Cliez les malades de Mason, de Bull, de Blasius, etc., la difformité nexistait (|u'au pied.

Buffon, Meckel, Adelon, Ghaussier, Geoffroy Saint-Hilaire, tous les tératologistes, en un mot, ont noté que, lorsqu'il existe une anomalie d'un côté, elle se répète souvent de l'autre. G'est encore là un fait qui se A'érifie fréquemment dans la polydactylie des orteils, mais qui n'est pas aussi constant que certains semblent le croire. Dans un cas de Bartholin, dans un autre de Kerkring, il y a

ORTEILS (l' vTiioi.ociE chirurgic.vi.e). 62i

8 orteils à droite et 9 à gauche. Sur un des enfants cités par Gross, 7 à droite et 6 à gauche; sur celui de Plater, 6 à droite et 7 à gauche. Dans les observations de iMason, de Bull, de Blasius, d'Atliol Johnson, l'anomalie portait exclusivement sur un seul pied. Enfin, Neuraann a vu uu l'œtus atteint d'exomphale, chez lequel le pied gauche n'avait qu'un orteil, tandis que le pied droit en possédait 8 ; il y avait anomalie par excès d'un côté et anomalie par défaut de l'autre.

Rien de plus variable que la forme et la disposition des orteils surnuméraires. Chez beaucoup de sexdigitaires l'orteil en plus prolonge la série régulière; il est en tout semblable à un orteil normal, et il faut parfois regarder attentivement les pieds de ce genre pour s'apercevoir de l'anomalie. Alors même que le nombre des orteils s'élève à 7, à 8 et même à 9 dans quelques cas, ces orteils sont si régulièrement alignés, si bien conformés dans toutes leurs parties, que l'on ne constate, dans l'extrémité du membre, d'autre difformité qu'un peu d'élargissement de Tavant-picd. Mais il n'en est pas toujours ainsi : souvent l'orteil surnuméraire n'est qu'un appendice charnu , globuleux, dépourvu de métatarsien, manquant d'une ou plusieurs phalanges, privé de mouvements et incapable de rendre aucun service, d'autant plus qu'il est souvent implanté eu dehors de la rangée normale.

Dans l'une des observations rapportées par Gross, l'orteil surnuméraire, muni de phalanges, s'implan(ait perpendiculairement sur l'extrémité antérieure du cinquième métatarsien et se portait directement en dehors. C'est là une difformité assez fréquente, dont le cas de Gross nous offre un exemple entre beaucoup d'autres présentant la même disposition soit du côté du cinquième, soit du côté du premier métatarsien.

La bitîdité du gros orteil, bien que moins commune que celle du pouce, a été observée par Du Courai, par Otto, par Broca, et plusieurs fois par Guersant.

D'autres fois, l'orteil surnuméraire ou les orteils surnuméraires, quoique placés au milieu des]autres, ont une direction anormale; ils sont, le plus souvent, situés sur un plan supérieur. Tels sont les cas cités par Grandclément et par Voisin.

Dans le fait de Blasius, la disposition est tout à fait irrégnlière : auprès du petit orteil, à la partie externe du pied, se trouvait un orteil semblable au gros orteil; puis, entre le second et le troisième, un orteil incomplètement développé, ressemblant à un lipome et ne portant qu'un ongle rudimentaire. Au-dessus du second orteil on voyait un orteil plus volumineux que les autres, muni de son métatarsien. Enfin, du côté externe de la seconde phalange du gros orteil, partaient un nouvel orteil surnuméraire et deux excroissances de consistance cartilagineuse. Comme on le voit, ici la polydactylie s'accompagnait de clinodactylie. Il en était de même chez le malade cité par de Beauvais, et dont le pied droit avait un sixième orteil transversal et recouvrant les deux voisins.

L'observation de Heynold est un exemple de polydactylie avec svndactvlie irrégulière. Au pied gauche, les trois premiers orteils étaient unis par les téguments ; leurs phalanges et leurs ongles étaient pourtant distincts. Le quatrième orteil était libre et séparé complètement des autres. Le cinquième orteil était double, mais ses deux parties étaient jointes par une membrane cutanée comme les doigts des palmipèdes. Il existait, en outre, au côté interne du pied, un gros orteil supplémentaire isolé, privé de tout mouvement. Le pied droit présentait des anomalies un peu différentes, mais du même genre.

Enfin, je doit mentionner un fait curieux et unique jusqu'ici, rapporté par J. Bull et observé par lui au mois de mai 1875 à Worcester. La jeune fille qui

622 ORTEILS (pathologie ciiirurgic.vle).

en fait le sujet était bien conformée, sauf la difformité de son membre inférieur gauche. Le pied de ce côté n'était représenté que par un talon divisé en deux parties par une dépression transversale. La partie antérieure se terminait par 5 orteils normaux. Sur un plan plus postérieur, on voyait partir du sillon transversal 6 orteils bien conformés, constituant une double rangée située en arrière de la précédente.

Sous le rapport de leur structure et de leurs connexions avec les éléments analomiques voisins, les orteils surnuméraires présentent de telles variétés qu'il est à peu près impossible d'expliquer d'une façon acceptable le mode de production des diverses espèces de polydactylie. On s'accorde généralement à reconnaître que, lorsqu'on a affaire à des pieds pourvus de 10 ou 12 orteils, il s'agit ordinairement de la coalesicence, de la fusion de deux pieds en un seul. Audessous de ce nombre, il n'en est plus ainsi, du moins autant qu'on puisse l'affirmer d'après le petit nombre des dissections pratiquées jusqu'ici. Les orteils tout à fait rudimentaires n'ont parfois qu'une seule phalange ou bien des rudiments de deux ou trois phalanges avortées; on n'y rencontre souvent aucune trace de tendons. Dans les cas de sexdigitisme régulier, l'orteil surnuméraire possède des phalanges normales; il reçoit très-souvent un tendon supplémentaire des muscles extenseurs et lléchisseurs communs, ce qui lui permet de se mouvoir comme les autres orteils de la série. Parfois, cet orteil est muni d'un métatarsien qui lui appartient en propre et, dans ce cas, les espaces interosseux supplémentaires sont comblés par des muscles identiques à ceux des autres espaces. D'autres fois, deux orteils s'insèrent sur un seul métatarsien, l'orteil surnuméraire s'implantant à une hauteur variable sur le métatarsien commun. Le squelette observé par Bartholin portait, à droite, 6 métatarsiens pour 8 orteils; à gauche, 7 métatarsiens pour 9 orteils. Sur une pièce du musée Dupuytren qui paraît n'être autre chose que le pied décrit par Jlorand, on trouve 8 orteils et 8 métatarsiens; le scaphoïde, très-gros, s'unit, en avant, à 5 cunéiformes, à chacun desquels aboutit l'un des 5 premiers métatarsiens; deux autres métatarsiens sont supportes par le cuboïde et le huitième s'implante sur un métatarsien voisin.

De toutes les dissections de pieds polydactyles, celle qu'a faite Francis Mason et dont il a consigné les résultats dans des dessins qui paraissent très-exacts est sans contredit la plus curieuse et la plus intéressante, surtout à cause de la disposition toute particulière des muscles du pied. Le sujet était un garçon de quatorze ans, né de parents sains et bien conformés, ne présentant lui-même d'autre difformité qu'un développement incomplet de la jambe gauche et un polydactylisme du pied correspondant. Ce pied était en varus équin; il avait 9 orteils, dont 8 s'articulaient avec des métatarsiens distincts. La jambe était de moitié moins longue que la droite; elle était déformée, gênante pour le malade, aussi Mason crut-il devoir en débarrasser celui-ci en pratiquant la désarticulation du genou. L'examen de la pièce fit voir que le tendon du long extenseur propre du gros orteil se subdivisait en trois tendons secondaires allant au troisième, au quatrième et au cinquième orteils. L'extenseur commun fournissait un tendon au sixième, au septième, au huitième et au neuvième orteils; il donnait, en outre, une forte languette qui s'unissait au tendon de l'extenseur propre se rendant au cinquième orteil. Le pédieux n'avait que quatre faisceaux dont les tendons aboutissaient au cinquième, au sixième, au septième et au huitième orteils oià ils se fusionnaient, comme à l'ordinaire, avec les tendons que ces orteils recevaient déjà soit de l'extenseur commun, soit de l'extenseur

ORTEILS (pathologie chirurgicale). 625

propre. Le premier orteil était comme un appendice inerte dépourvu détendons, tant sur sa face dorsale que sur sa face plantaire. Sur cette dernière face, les orteils portant les n"* 2, 5, 5, 6, 7 et 8, e'taient régulièrement munis de leurs deux tendons fournis par le long et le court fléchisseurs communs. Le quatrième et le neuvième n'en recevaient qu'un seul du long fléchisseur. 11 existait sur ce pied des muscles lombricaux et interosseux, mais à peine développés.

S'il est certains individus chez lesquels la polydactylie se produit en dehors de toute cause appréciable, on ne saurait non plus mettre en doute l'inllaence de l'hérédité sur la production de cette difformité dans un grand nombre de cas. Sans remonter jusqu'aux familles sexdigitaires des Romains, on peut facilement trouver, dans tes faits modernes, une quantité suffisante d'exemples probants à l'appui de cette opinion que Mirabel a soutenue dans sa thèse et que les tératologistes ont adoptée depuis longtemps. Indépendamment des observations rapportées par Mirabel, il me suffira de citer ici celles de Gross, de Launay, d'Arthur Mitchell, observations dans lesquelles on voit presque tous les membres d'une même famille présenter des anomalies semblables qu'ils transmettent à leurs descendants par hérédité.

Lorsqu'il s'agit de la polydactylie de la main, l'intervention chirurgicale est bien souvent nécessaire. Elle ne l'est plus autant dans la polydactylie du pied, aussi convient-il de spécifier brièvement les cas où une opération serait indiquée et ceux où l'on doit s'abstenir. Un sixième orteil normalement constitué et régulièrement aligné n'occasionne qu'une insignifiante difformité et ne gêne en rien la marche; au contraire, en élargissant légèrement l'avant-pied, il augmente la solidité de la base de sustentation. Dans ce cas, toute tentative opératoire serait intempestive et blâmable. J'irai plus loin et je dirai qu'avec un nombre d'orteils même plus considérable, mais tous rangés en bon ordre, il faut encore se garder d'intervenir, et je ne saurais approuver certaines ablations pratiquées peut-être un peu à la légère et dont les résultats définitifs ne valent sans doute pas ceux qu'aurait donnés l'expectation pure et simple. Si l'orteil ou les orteils surnuméraires sont placés hors rang, s'ils sont déviés, soit latéralement, soit en haut ou en bas, le cas est tout différent, la gêne est évidente et l'on doit intervenir.

La section d'un orteil inerte, presque lipomateux, pédicule, ne présente aucune difficulté ; un bistouri, de forts ciseaux, à la rigueur une pince coupante, tranchent aisément le pédicule, et la petite plaie qui succède à cette insignifiante opération se cicatrise, en général, rapidement. Il a suffi quelquefois d'un fil constricteur placé à la base de l'orteil pour en amener la mortification et la chute.

Si l'orteil à retrancher possède une première phalange normalement constituée, de deux choses l'une : ou bien cette phalange est soudée sur le métatarsien voisin, ou bien elle s'unit à lui par une articulation mobile. Dans le premier cas, ou sectionnera la phalange soit avec la scie, soit avec la pince, en ayant soin de ménager, au préalable, un petit lambeau cutané destiné à recouvrir la plaie. Dans le second cas, il vaut mieux encore amputer la phalange dans la continuité, tout près de son articulation, afin de ne pas ouvrir celle-ci ; mais cette pratique, conseillée par Sédillot, n'a pas été toujours suivie. >'élaton, Richet, Guyon, d'autres encore, ont fait la désarticulation par la méthode ovalaire et n'ont observé, dans les synoviales, que des inflammations très-modérées. En résumé, l'on peut considérer ces opérations comme sans danger.

Toutes choses égales d'ailleurs, les accidents, quand il en survient, sont tou-

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jours plus sérieux chez l'adulte que chez l'enfant. Faut-il en conclure que l'on doit se rapprocher le plus possible de l'époque de la naissance pour opérer? Sur ce point les avis sont partagés, les uns voulant, avec Yerneuil, que l'on attende trois ou quatre ans avant de retrancher les orteils surnuméraires, les autres n'hésitant pas à le faire dès les premiers temps. S'il m'était permis de donner mon opinion en pareille matière, je dirais que l'époque de l'opération est indifférente, pourvu qu'on no laisse pas aux enfants le temps de se déformer le pied par l'attitude vicieuse que leur infirmité leur impose.

Dans les cas de bifidité du gros orteil on pourrait, ainsi que l'a conseillé Cloquet et que l'a plusieurs fois exécuté Guersant, cautériser les faces latérales en regard et chercher à en obtenir la réunion,

b. Ectrodaclylie. L'étude de l'ectrodactylie (absence d'un ou de plusieurs orteils) ne m'arrêtera pas longtemps. Ce vice de conformation, un peu moins commun que la polydactylie, mais aussi souvent héréditaire, se relie fréquemment à une anomalie bien plus grave du membre, la phocomélie ou l'hémimélie, et rentre ainsi dans le cadre général des monstruosités dont je n'ai pas à m'occuper. En dehors des ouvrages consacrés à la tératologie, les principales observations d'ectrodaclylie ont été mentionnées dans le mémoire de Debout et dans les thèses de Fort et de .Mirabel.

Le nombre des orteils manquants est variable. Tantôt ce sont les orteils extrêmes qui font défaut, tantôt ce sont les orteils moyens. Dans ce dernier cas. le premier et le cinquième orteil, faisant seuls saillie à l'avant-pied, donnent à cette portion du membre une forme que l'on désigne sous la dénomination expressive de pince de homard. Il est à remarquer que, lorsque l'ectrodactylie existe seule, sans difformité du tarse ni du métatarse, la marche, sans être absolument libre, n'est pourtant que peu gênée.

11 va sans dire que la chirurgie est impuissante pour remédier à une semblable infirmité.

B. Anomalies de vo cme. Ces anomalies sont de trois sortes : 1° les orteils sont plus courts qu'à l'ordinaire parce qu'ils n'ont pas un nombre suffisant de phalanges (brachydactylie) ; 2" ils sont plus longs qu'à l'ordinaire parce qu'ils possèdent une phalange supplémentaire [macrodactylie) ; 5" ils sont plus volumineux, quoique ayant un nombre normal de phalanges, parce qu'ils sont hypertrophiés (mégalodactylie) .

a. Brachydactylie. L'absence d'une ou deux phalanges est très-rare aux orteils. Mercier et Wenzel Gruber ont cité des exemples de cette variété d'anomalie. Dans le cas de Gruber, la phalange moyenne manquait aux doigts comme aux orteils. Il est peut-être un peu plus fréquent de voir des orteils réduits à des proportions exiguës par l'atrophie de tous leurs éléments, mais cette espèce de difformité ne saurait nous intéresser et ne mérite qu'une simple mention.

b. Macrodactylie. L'allongement par augmentation du nombre des phalanges est plus rare encore. Je n'ai pu en découvrir qu'un seul cas mentionné d'une façon fort incomplète.

c. Mégalodactylie. Sur cette anomalie les documents sont plus nombreux. La thèse de Mirabel et surtout celles de Fort et de Légée en renferment plusieurs exemples, auxquels il faut ajouter les quatre observations publiées par Albert (de Vienne), celles de Bôhm, de Busch, de Curling, de Burrow et de Wulft. Néanmoins, il est incontestable que la mégalodactylie se rencontre bien plus souvent sur les doigts de la main que sur les orteils.

OUTEILS (nnioi.OG [E chirurgicale). G"2j

Broca a eu l'occasion d'en voir trois cas au pietl; le gros oiteil dépassait de !2 à 4 centimètres la longueur des orteils voisins: il était dévié en dehors et placé sous les autres qu'il avait relevés et luxés.

Dans un cas cité par Nélaton, les deux premiers orteils du pied droit étaient considérablement hypertrophiés. Dans une ol)servatiou de Busch, l'accroissement de volume portait sur le deuxième, le troisième et le quatrième orteils. Chez l'enfant vu par Curling, le deuxième et le troisième orteils avaient le double de leur volume normal. Une jeune fille de seize ans, dont Bohm rapporte l'histoire, avait un deuxième orteil mesurant 10 centimètres de long.

Ainsi que le fait observer Busch, ces hypertrophies peuvent se diviser en deux groupes. Dans les unes, les os et les parties molles augmentent proportionnellement de volume ; l'orteil est gigantesque, mais il n'est pas difforme. Dans les autres, le squelette conserve à peu près ses dimensions normales, mais les parties molles et principalement le tissu graisseux atteignent une épaisseur considérable, de telle sorte que l'apperdice est non-seulement plus gros, mais encore déformé. H est bien entendu qu'il ne saurait être question ici des cas d'éléphantiasis. qui n'ont rien de commun, avec la mégalodactylie. Remarquons encore que dans les hypertiophies de la première catégorie, en même temps que les phalanges s'accroissent, il arrive souvent qu'elles se soudent entre elles, cas auquel la marche ne laisse pas que d'être sensiblement gênée. Au contraire, lorsque rhyper()lasie porte principalement sur les parties molles, les articulations restent le plus ordinairement libres.

Gomme exemple de cette forme lipomateuse de mégalodactylie, on peut citer les trois observations de Burrow dans lesquelles l'auteur a eu le soin d'indiquer l'épaisseur extraordinaire du tissu adipeux :

1° Fille de six ans. Hypertrophie du deuxième et du troisième orteil droit ;

2" .Jeune homme de vingt ans. Développement graisseux énorme des trois premiers orteils ;

5° Fille de douze ans. Hypertrophie avec dégénérescence lipomateuse du deuxième et du troisième orteil droit.

Les quatre cas rapportés par Albert sous la rubrique « Macrodactvlie » ne paraissent être, en réalité, que des cas de mégalodactylie. Dans les deux derniers, la difformité porte exclusivement sur les orteils, mais dans les deux premiers elle s'accompagne d'une augmentation de volume de tout le pied. Dans l'un, il s'agit d'un enfant de sept ans dont le gros orteil, long de 9 centimètres, présentait une circonférence de 2i centimètres. Dans l'autre, sur un enfant du même âge, la distance du talon à l'extrémité du gros orteil était de 24 centimètres, la largeur du pied mesurait 1 1 centimètres et sa circonférence au niveau de la racine des orteils 32 centimètres.

Pas plus que la polydactylie, la macrodactvlie et la mégalodactylie ne présentent par elles-mêmes aucune indication opératoire. Tout dépend de la façon tlont s'effectue la progression. Autant il serait injustifiable de faire courir le moindre danger à un individu dont la marche serait libre et dégagée, autant il serait irrationnel de rester inactif en face d'un malade bien conformé d'ailleurs et que la présence seule d'un ou plusieurs orteils hypertrophiés mettrait dans l'impossibilité de se mouvoir. Dans ce dernier cas, je crois qu'il n'y a pas à hésiter et que l'ablation s'impose. Il resterait à déterminer le procédé opératoire à suivre; ce procédé variera évidemment suivant l'étendue de la lésion, sa forme, l'état des parties voisines, etc., de sorte qu'il n'est guère DICT. ENC. 2' s. XVJI. 40

626 ORTEILS (pathologie chirurgicalk).

possible de donner aucune indication générale à ce sujet. On s'efforcera seulement de ne pas enlever les têtes des métatarsiens sans absolue nécessité.

C. Anomalies de direction. Les anomalies que j'ai passées en revue jusqu'ici sont ordinairement congénitales, à part un petit nombre de cas d'hypertrophie. Il n'en est pas de même des anomalies de direction. Celles-ci existent parfois, il est vrai, au moment de la naissance ; mais bien plus souvent elles sont acquises et surviennent sons l'inllaence de causes diverses sur l'importance et la nature desquelles les auteurs ne s'entendent pas toujours.

Les orteils peuvent être déviés soit du côté^de l'extension, soit du côté de la flexion, soit latéralement. Dans quelque sens que se fasse la déviation, on la désigne sous le nom de Clinodactylie. Je ne m'occuperai dans cet article que des déviations uniquement bornées aux orteils. Quant à ces difformités complexes dans lesquelles les portions tarsienne et métatarsienne du pied participent plus ou moins à la déviation, telles, par exemple, que la déformation du pied des femmes chinoises, je renvoie le lecteur à l'article Pied où il en trouvera la description.

Dans la clinodactylie dorsale les orteils sont en extension forcée. Ils forment, avec leur métatarsien, un angle oblus à sommet inférieur. Leur extension est parfois tellement exagérée qu'ils prennent la forme d'un arc à concavité supérieure. Ce genre de déviation est le plus rare de tous et sa cause est presque toujours purement mécanique. 11 est dû à la traction exercée sur l'orteil par la rétraction d'une bride cicatricielle consécutive à une brûlure, à une congélation, à un ulcère, à une perte de substance quelconque et un peu étendue ayant interressé toute l'épaisseur de la peau. Dupuytreu a cité quelques observations dans lesquelles un [ou plusieurs orteils étaient ainsi renversés sur le pied par des cicatrices consécutives à des brûlures. A. Gooper et Velpeau ont vu des faits semblables. Légée en a rapporté un cas remarquable. Vidal (de Cassis) a été appelé en consultation auprès d'un jeune garçon chez lequel une cicatrice inodulaire ayant la même cause maintenait tous les orteils en état de clinodactylie dorsale.

La flexion permanente des orteils pevit être également due à la rétraction d'une cicatrice située du côté de la face plantaire. Dans ce cas, les trois phalanges sont fléchies, l'orteil incurvé forme un arc à convexité dorsale; mais, quelque prononcé que soit le degré de la flexion, il est à remarquer que la tête du métatarsien reste toujours enfoncée dans les chairs et ne présente jamais de saillie comparable à celle que l'on observe à la main, sur la tête des métacarpiens, dans des cas analogues.

Il est une autre espèce de flexion permanente, celle-ci de beaucoup la plus fréquente, se différenciant de la précédente par des caractères propres et se produisant sous linfluence de tout autres causes que la rétraction cicatricielle. Ce genre de difformité avait été signalé par Laforest, mais Boyer le premier en a donné une description exacte. Dans cette forme, la première phalange est portée en extension et fait, sur la face dorsale du pied, une saillie qui se rapproche plus ou moins de la verticale, sans jamais l'atteindre. Les deux autres phalanges sont dans la flexion forcée ; quelquefois la seconde seule est fléchie et la troisième étendue, de sorte que l'orteil tend à prendre la forme d'une S et qu'il appuie sur le sol par la partie charnue de la phalange unguéale, laquelle est alors renflée d'une façon notable. Quand la troisième phalange reste fléchie, l'orteil porte sur le sol par son extrémité et le malade marche sur le bout de

ORTEILS (pathologie chirurgicale). 627

l'ongle. On a même vu des individus chez lesquels l'orteil était tellement contourné qu'ils marchaient en partie sur la face dorsale de l'ongle. Quel que soit le degré de cette difformité, on la désigne sous les noms à'orteil en marteau, orteil en Z, orteil en zigzag, orteil en griffe. IS'élaton l'appelle orteil en cou de cygne. Tous les orteils peuvent en être affectés, mais le troisième et surtout le second en sont bien plus souvent atteints que les autres.

L'orteil en marteau est toujours une cause de gêne et très-souvent une cause de souffrance. Lorsque l'ongle appuie sur le sol, soit par son extrémité, soit par sa face dorsale, la compression qu'il exerce sur les papilles nerveuses sousjacentes occasionne des douleurs parfois très-vives; l'extrémité de l'ongle s'use et reste saignante. En outre, l'orteil incurvé forme un angle saillant en haut, dont le sommet se trouve situé à l'union de la première phalange avec la seconde. L'empeigne de la chaussure, portant constamment sur cette partie en relief, y détermine presque toujours la formation d'un durillon parfois tellement douloureux qu'il rend la marche presque impossible. Quand la déformation est un peu ancienne, il existe, sous le durillon, une bourse séreuse anormale qui peut s'enflammer et devenir le point de départ d'accidents plus ou moins sérieux, surtout si elle communique avec l'articulation, ce qui fort heureusement est exceptionnel. Alors même que cette communication n'existe pas, le petit abcès qui se forme en pareil cas, après s'être vidé au dehors, peut rester indéfiniment ouvert. Son orifice fistuleux s'entoure de produits épithéliaux d'épaisseur variable et donne issue à un suintement ichoreux : de là un aspect à peu près semblable à celui de l'ulcère perforant et qui justifie, jusqu'à un certain point, la dénomination de mal dorsal des orteils sous laquelle Dubrueil a désigné cette lésion. Dans les cas graves, l'articulation cori-espondante s'enflamme à son tour, les surfaces osseuses s'altèrent et l'analogie avec le mal perforant plantaire" devient a peu près complète. Sur un orteil amputé par Fano dans des conditions semblables, la fistule cutanée s'ouvrait au milieu de productions épithéliales extrêmement épaisses et, de plus, il existait à ce niveau, dans le tendon extenseur, un nodule cartilagineux ressemblant à un sésamoïde.

Il n'est pas rare de voir la déviation en cou de cygne s'accompagner d'une déviation latérale des orteils voisins. Par exemple, lorsque le second orteil s'élève en même temps qu'il s'incurve, on voit le premier se dévier en dehors et venir se mettre en contact avec le troisième. D'autres fois, la déviation latérale existe sur l'orteil enmarteau; dans une observation de Légée, le second orteil était incurvé en même ^temps que son extrémité était portée sous le premier orteil.

Fochier a décrit une autre espèce d'inflexion particulière au gros orteil et bien diiïérente de l'orteil en marteau. Celle-ci dépend, du reste, presque toujours d'une paralysie plus ou moins complète du long péronier latéral et n'est que la contre-partie du pied plat valgus douloureux. Dans cette affection, la première phalange du gros orteil reste fixée en flexion par la contraction des muscles qui s'insèrent aux sésamoïdes, tandis que la deuxième phalange est maintenue en extension. Quand elle dure depuis un certain temps, une arthi-ite sèche se développe dans l'articulation phalango-phalangettienne. Ce qui en caractérise le début, c'est la disparition du durillon que l'on rencontre normalement sous la tête du premier métatarsien et l'apparition d un durillon anormal sous l'extrémité antérieure de la première phalange.

Dubrueil cite le fait d'un jeune homme « qui avait été affecté d'un pied équin dont on l'avait guéri par la section du tendon d'Achille. Il lui restait encore

628 ORTEILS (PATiioLOGiE chirurgicale).

une rétraction assez prononcée de l'extenseur propre du gros orteil, mais chez lui le long lléchisseur correspondant n'avait pas complètement cédé, atteint qu'il était sans doute lui-même d'un léger degré de rétraction. 11 en était lésulL^ une disposition singulière de l'organe dont la première phalange était dirigée en avant et en haut et la seconde en avant et en bas, de sorte qu'elles formaient en se réunissant un angle à sinus inférieur. Le tendon extenseur élait assez saillant, le fléchisseur l'était à peine. »

Les déviations latérales peuvent affecter un assez grand nombre de dispositions différentes qui ont été surtout bien étudiées par Broca. On leur donne aussi le nom de chevauchement des orteils. Parfois un seul orteil, principalement le cinquième eu le quatrième, se trouve dévié vers l'axe du pied et placé presque perpendiculairement sur la face dorsale de son voisin. Mais, le plus souvent, il Y a une sorte de tassementede toute la série des orteils, comme si l'avant-pied avait été étreint par un lien circulaire. Broca a fait voir que, le plus ordinairement, ils sont disposés sur deux couches superposées et que, 14 fois sur 22, la couche supérieure est formée par le deuxième et le quatrième orteil, tandis que la couche inférieure est constituée par les trois autres. Au reste, toutes les combinaisons sont possibles; assez souvent on trouve que le plan supérieur est formé par le premier et le cinquième oiteil. Broca a vu une fois ces deux orteils former le plan inférieur. Dans une disposition tout à fait exceptionnelle, rencontrée deux fois par Broca et une fois par Légée, le second et le quatrième orteil con • stituaient la couche dorsale.

Malgaigne a vu tous les orteils déviés en dehors. Sur un pied présenté par Marmy à la Société anatomique, le gros orteil était placé Iransveisalen^ent sou<: les autres ; le tassement et la déviation étaient tels que tous les orteils étaient luxés, le premier en dedans, les quatre autres en liant.

Ainsi que l'a fait voir Broca, dans les cas où la clinodactjlie est portée à un haut degré, les lésions ne restent pas toujours bornées au squelette des orteils; elles peuvent s'étendre jusqu'aux cunéiformes qui subissent des mouvements incontestables de torsion et de refoulement.

La déviation en dehors du gros orteil seul forme comme une classe à part, parmi toutes ces variétés de clinodactylie latérale. Elle ne se montre ordinairement que dans la vieillesse ou, tout au moins, dans l'âge mùr, et présente des degrés divers, depuis la simple déviation en dehors de la phalange unguéale jusqu'à la luxation de l'articulation métatarso-phalangienne. Dans les cas les plus légers, l'orteil fait avec son métatarsien un angle obtus dont le sommet, saillant en dedans, répond à la tête du métatarsien. A un degré plus prononce, l'orteil tend à prendre une direction plus ou moins transversale, il se produit une subluxation de l'articulalion métatarso-phalangienne. Le sésamoïde externe est refoulé en dehors, dans le premier espace iutermétatarsien. Le ligament latéral interne, tiraillé et allongé, s'éraille par places. Dans le cas cité par Marrav, il était aminci, mais le plus souvent il présente une épaisseur bien plus considérable quà l'état normal ; Malgaigne en a trouvé un épais de 4 millimètres. D'après Ahston, il se développerait, dans ce ligament et autour de lui, de petits kystes dont le volume serait en rapport avec la pression qui s'exerce à ce niveau.

Dans cette espèce de déviation, le tendon extenseur du gros orteil fait d'abord une saillie notable sous la peau. Au lieu d'être rectiligne, il décrit une courbe à concavité externe, d'autant plus prononcée que la déviation est moins ancienne.

ORTEILS (pathologie chirurgicale). 629

Peu à peu et par suite des contractions musculaires répétées, il tend à reprendre sa direction rectiligne et, entraînant avec lui les tissus fibreux qui l'appliquent sur les os, il finit par se placer sur le côté externe de l'articulation métatarsophalangienne ou même sur le premier espace interosseux. Dans cette nouvelle situation, on comprend qu'il devienne abducteur du gros orteil et qu'il tende sans cesse à exagérer la déviation par ses contractions. Los tendons lléchisseurs, soumis aux mêmes iifluencos, ont aussi tendance à prendre une position analogue, mais ils sont solidement maintenus par leurs gaines et ne peuvent se déplacer que dans de faibles limites.

C'est sur le tissu osseux que l'on observe les modifications les plus importantes, dans la déviation en deliors du gros orteil. Ainsi que je le disais plus liant, il y a subluxation de l'articulation mélatarso-pbalangienne. Dans ce déplacement, la phalange, portée en dehors, ne correspond plus qu'à la moitié externe de la tête métatarsienne. La moitié interne de celle-ci fait, sur le bord interne du pied, un relief considérable; elle n'est plus recouverte que par le tégument. Son cartilage d'encroûtement disparaît en grande partie. Le rebord qui limite en dedans la gouttière du sésamoide interne prend un accroissement énorme et devient une sorte d'apophvse en forme de plateau que Malgaiguc a vue atteindre 18 millimètres de long sur 4 de large et Logée 20 millimètres sur 14. Quand la déformation est très-ancienne, le tissu osseux s'altère et subit des résorptions partielles dans les poinis qui ont à supporter les frottements les plus énergiques. La peau qui recouvre la tête du métatarsien, se trouvant comprimée entre l'os et la cbaussure, devient à son tour le siège d'une lésion gênante et souvent bien douloureuse. Son épidémie s'épaissit et forme une tumeur connue sous le nom A'oignon. Sous cette tumeur se développe une bourse séreuse sujette à s'enflammer, à suppurer, et pouvant devenir le point de <lépart d'accidents sérieux, surtout lorsqu'elle communique avec l'articulation sous-jacente. Chez quelques sujets, la déviation du' gros orteil s'accompagne d'onyxis.

Les causes de la clinodactylie des orteils sont mnltiples. Je laisserai de côté toutes les déviations occasionnées soit par une affection des centres nerveux, soit par toute autre maladie générale, et je ne m'occuperai ici que des diiformités d'origine purement locale, renvoyant, pour le reste, aux articles qui traitent des lésions dont la déviation n'est qu'un symptôme.

L'origine congénitale de cette difformité, dans certains cas, ne saurait être mise en doute et l'on voit même parfois des familles dans lesquelles la clinodactylie est héréditaire, ainsi que Brierre de Boismont et Broca en ont cité des exemples. Une note de Terrier, insérée dans la thèse de Légée, tend à démontrer que, dans ces cas, la déviation tient aune anomalie musculaire : « Sur lîn sujet dont les petits orteils étaient fortement fléchis, il y avait absence complète du faisceau du court néchisseur des orteils. De plus, le tendon correspondant du long fléchisseur commun était fort grêle et se perdait, au niveau de l'articulation raétatarso-phalangienne, dans un tissu fibreux dense et serré dépendant du bourrelet glénoïdien correspondant. La gaine fibreuse destinée au tendon du long fléchisseur était en partie comblée par des tractus de même nature, très-résistants, et qui maintenaient l'orteil dans la flexion exagérée. Les articulations phalangienncs et mét:itarso-phalangiennes n'étaient pas ankylosées. »

.J'ai mentionné plus haut les cicatrices vicieuses comme pouvant occasionner la clinodactylie dorsale, la flexion permanente ou le chevauchement des orteils.

650 ORTEILS (PAJTiioLOGiE chirurgicale).

11 faut encore faire entrer dans la même cate'gorie de causes l'anlcylose des articulations phalangienncs, les adhérences des tendons dans leurs gaines à la suite d'inflammations, la section des tendons extenseurs ou fléchisseurs. Mais il est facile de voir que cette étiologie ne s'applique qu'à un très-petit nombre de cas et que, la plupart du temps, la déviation se produit en dehors de toute lésion anatomique appréciable ou de tout traumatisme au moins apparent. C'est même à cette action lente et pour ainsi dire occulte de la cause déterminant la clinodactylie qu'il faut attribuer les divergences d'opinion que l'on trouve dans les auteurs à cet égard.

Pour expliquer le niartellemeut des orteils, on a surtout incriminé l'usage des chaussures trop courtes. Camper a depuis longtemps prouvé que la voûte plantaire s'affaisse pendant la marche: de là un allongement du pied dont l'extrémité vient buter contre le bout de l'empeigne quand la semelle n'est pas suffisamment longue ; delà encorele refoulement en arrière des orteils et principalement du second, dont l'excès de longueur est un fait ordinaire, sinon constant. Cette explication est acceptable lorsque le martellement porte sur le second ou le troisième orteil, ou bien sur plusieurs orteils à la fois, mais elle ne saurait s'appliquer à certains faits qui, tout exceptioamels qu'ils soient, n'en existent pas moins, notamment à un cas rapporté par Mellet et dans lequel le quatrième orteil seul était dévié en cou de cygne. Il y a donc autre chose et l'on se voit forcé d'admettre que, si le refoulement des orteils par une chaussure mal faite suffit pour déterminer la difformité en question chez bon nombre d'individus, il en est d'autres au contraire chez lesquels la difformité est sous la dépendance d'une action musculaire, qu'il s'agisse de la rétraction de l'extenseur, comme le voulait Boyer, ou de celle des fléchisseurs, ou bien encore de ces deux ordres de muscles simultanément, l'extenseur attirant la première phalange vers la face dorsale, tandis que les fléchisseurs ramènent les deux dernières phalanges vers la 'face plantaire.

Debaussaux a invoqué la paralysie par compression latérale de certains muscles interosseux pour expliquer la fréquence de l'incurvation du second orteil. « On a donné, dit-il, de cette prédilection, une raison anatomique : l'exubérance de longueur du second orteil; c'est l'avis de ceux qui acceptent la possibilité du martellement d'orteils par refoulement dû à des chaussures. On en peut proposer une explication physiologique : l'action des chaussures trop étroites, tassant les diverses parties du pied autour de son axe. Comme on le sait, au pied, cet axe passe par le deuxième orteil, et l'on comprend que les interosseux de ce second orteil , plus spécialement comprimés, voient leur action paralysée, soit temporairement, soit même définitivement. » Quelque ingénieuse que soit cette théorie, elle me paraît difficilement admissible ; on ne s'explique pas bien pourquoi la pression latérale ne comprimerait pas tous les interosseux à un égal degré, et d'ailleurs on s'explique moins encore que cette compression soit poussée au point de déterminer une paralysie de ces muscles. En résumé, refoulement des orteils et rétractions musculaires consécutives à ee refoulement, telles sont les causes de la déformation en cou de cygne; tous les auteurs sont aujourd'hui à peu près d'accord sur ce point. Où ils le sont moins, c'est sur l'étiologie des déviations latérales et principalement de la déviation en dehors du gros orteil.

Déjà en 1769 Rousselot avait remarqué que les chaussures trop courtes et trop étroites forçaient les orteils non-seulement à se replier sur eux-mêmes,

ORTEILS (pathologie chirurgicale). f31

mais encore à se pelotonner les uns sur les autres. Laforest le premier insista spécialement sur cette cause de déformation du pied. Depuis, l'influence des pressions dues à l'étroitesse de la chaussure a été notée par Boyer, par Gerdy, Velpeau, Blandin, etc., mais c'est surtout à Broca que l'on doit un excellent travail dans lequel cette influence a été longuement étudiée, ainsi que les différentes espèces de déformations qu'elle occasione. Il est hors de doute que, normalement, la portion du pied qui correspond aux orteils doit être la plus large; chez les individus qui marchent habituellement pieds nus, les orteils divergent. Forcer cette partie à s'accommoder d'une chaussure étroite et pointue, l'emprisonner dans une cavité qui affecte précisément une forme inverse de celle qu'elle devrait avoir, c'est plus qu'un non-sens, c'est une torture, surtout si l'on y joint un talon élevé qui oblige le pied à s'enfoncer quand même dans la chaussure et à exagérer ainsi une pression déjà pénible par elle-même. Mais la mode ne se raisonne pas et, sous ce rapport, il n'y a point de sottise que l'humanité ne soit prête à faire sous prétexte d'élégance. Oui ne voit que cette sorte de filière repousse nécessairement le gros orteil en dehors, ramène les autres en dedans, les tasse les uns sur les autres et lem* donne une disposition que l'auteur anonyme d'un article publié dans le Bulletin de thérapeutique compare assez justement à celle « d'une petite botte de radis ? »

Cette action d'une chaussure mal proportionnée n'a été niée par personne ; il s'agirait seulement de savoir si elle est suffisante, à elle seule, pour rendre la déviation permanente, et c'est là ce que tous les auteurs n'admettent pas. D'après Malgaigne, les orteils, une fois sortis de la chaussure, reprennent toujours leur position naturelle. Pour lui, si la compression latérale contribue à produire la déviation, c'est d'une façon tout à fait indirecte; cette compression détermine, au niveau de l'articulation métalarso-phalangienne, la formation d'un durillon, d'un oignon, en même temps qu'elle amène un affaiblissement du ligament latéral interne de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil ; cet affaiblissement une fois produit, la contraction musculaire suffirait pour effectuer la déviation de l'orteil. Ashton avait de même admis que l'affaiblissement préalable du ligament laténd interne est indispensable pour que la déviation s'effectue. 11 est bien entendu que cet affaiblissement serait toujours dû à la distension occasionnée par la pression mécanique : ainsi comprise l'explication serait parfaitement plausible. Quant à l'oignon, il est difficile de lui faire jouer un rôle quelconque dans l'étiologie de la clinodactylie du gros orteil ; il ne se produit guère que lorsque la tête du métatarsien est anormalement saillante; il résulte de la déviation et n'en est point la cause même prédisposante.

Pour Nélaton, la déviation en dehors du gros orteil procéderait d'un fait unique, la rétraction du muscle extenseur dont le tendon formerait toujours, sous la peau, une corde saillante avant que l'orteil se dévie.

Dubrueil ne reconnaît également qu'une seule cause à cette déviation, la rétraction musculaire. Il fait observer, ce qui est anatomiquement et physiologiquement exact, que les muscles destinés à produire l'abduction du gros orteil l'emportent de beaucoup sur les muscles adducteurs. Le long extenseur propre, le long flécliisseur et le faisceau interne du pédieux sont tous abducteurs, indépendamment des deux muscles abducteurs de la région plantaire. Au contraire, on ne trouve que deux muscles seulement pour l'adduction : l'adducteur et une portion du court fléchisseur ; encore ces deux muscles sont-ils bien plus spécialement fléchisseurs. Il en résulte qu'à l'état statique le gros orteil a une

652 ORTEILS (pathologie chirurgicale).

certaine tendance à s'incliner en dehors; son axe fait, avec celui du métatarsien, un angle à sinus externe. Plus les muscles de la jambe et du pied agiront, plus les mouvements seront étendus et fréquents, plus aussi s'accroîtra la prédominance des abducteurs sur les adducteurs et plus l'inclinaison du métatarsien en dehors deviendra manifeste. Comme on le voit, il n'est plus question ici de l'actioK delà chaussure que Dubrueil nie absolument, comme Nélaton.

C'est encore aux muscles seuls que Duchenne attribue les déviations des orteils, mais son explication diffère des précédentes. D'après lui, la déviation du gros orteil en dedans ou en dehors, l'entre-croisement ainsi que l'état de flexion ou d'extension des autres orteils reconnaîtraient presque toujours pour cause la paralysie ou l'atrophie de l'iai des faisceaux musculaires ou de l'un des muscles qui produisent le mouvement de ces organes dans le sens correspondant à celui qu'affecte leur déformation, c'est-à-dire, en première ligne, des interosseux, du court fléchisseur et de l'adducteur du gros orteil.

Sans contester l'influence de la rétraction musculaire, Jazjavay fait jouer le rôle le plus important, comme cause prédisposante, à la direction des surfaces articulaires métatarso-phalangiennes. « On sait, dit-il, que l'axe du pied est oblii(ue en avant et en dehors, et que les orteils s'articulent avec le pied suivant une ligne oblique en dehors et en arrière ; il en résulte, ce qui est bien connu, que les orteils, en s'étendant sur le pied, se portent ohliquement en arrière, en haut et en dehors, de même que l'avant bras, en se fléchissant sur le bras, se place obliquement en dedans de ce dernier. Or, il est un moment de la marche 011 le poids du corps appuie sur l'ensemble des orteils ainsi portés obliquement

en dehors : c'est celui où le talon est détaché du sol Si donc les orteils

sont obliquement portés en haut et en dehors pendant un moment de la marche, et si le poids du corps porte à ce moment sur eux, il est évident que ce poids doit encore tendre à dévier en dehors les orteils et notamment le premier sur lequel le pied transporte en grande partie ce même poids. Je vois là, dans la disposition naturelle de la ligne articulaire, dans la direction de l'axe du pied et dans le mode d'extension des orteils, une cause prédisposante qui agit bien plus que la rétraction musculaire. » Si cette explication de Jarjavay est applicable aux cas où les orteils sont déviés en dehors, il faut avouer qu'elle n'est plus de mise lorsque les trois derniers orteils sont rapprochés de l'axe du pied, ainsi que Broca et Légée en ont rapporté de nombreux exemples : elle n'a donc qu'une valeur fort contestable.

Je ne mentionnerai que pour mémoire une opinion que l'on trouve reproduite par Volkmaim et d'après laquelle la déviation du gros orteil pourrait être due à une arthrite chronique de l'articulation métatarso-phalangienne. Sans doute l'arthrite existe souvent, mais elle est toujours consécutive.

Parmi les causes de déviation invoquées par Malgaigne dans son mémoire de 1852, une des princ'pales serait l'arthritisme. Cette opinion a été soutenue par plus d'un chirurgien, notamment par Marjolin et par Verneuil. Lu des élèves de ce dernier, Monglond, appliquant à ce point de vue particulier les idées de son maître sur l'influence des états diathésiques, a cherché à démontrer, dans sa thèse, que la plupart des individus atteints de déviation du gros orteil en dehors étaient des goutteux ou des rhumatisants. Sur cent cas de déviation du gros orteil pris au hasard et comprenant 55 hommes et 67 femmes, il a trouvé que 58 d'entre eux étaient atteints d'arthritisme conflrmé. Ce nombre est peutêtre un peu élevé, mais, en admettant qu'il ne soit pas exagéré, il n'en resterait

ORTEIF^S (pathologie chirirgicale ). 655

pas moins 42 individus chez lesquels la déviation ne serait attribuable ni à la goutte ni au rlmmatisme. D'ailleurs, il ressort du travail même de Monglond que sur 29 sujets la clinodactylie était bien réellement due à une cause mécanique, et, si l'on lient compte de l'idée préconçue avec laquelle l'auteur a entrepris son travail, oa pourra peut-être considérer ce dernier nombre comme un peu au-dessous de la réalité.

Tous les auteurs qui se sont occupés de ces questions ont noté que la dévialion latérale du gros orteil se produit le plus ordinairement de trente à soixante ans et qu'elle est deux fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Les partisans de l'aclion mécanique expliqueraient ces faits d'une façon bien simple : la pression des chaussures n'agit qu'à la longue, donc c'est seulement à partir de l'âge adulte que ses effets deviennent persistants; la déviation est plus fréquente chez la femme, parce que c'est surtout chez le beau sexe que l'on trouve poussée à l'excès la manie de vouloir plaire en se déformant. Tout autre est le raisonnement de ceux qui contestent l'oclion prépondérante de cette cause; pour eux, si la déviation survient au delà de trente ans, c'est que l'arthritisme ne se manifeste ordinairement que passé cet âge ; si elle se montre plus souvent chez la femme que chez l'homme, c'est que la première est beaucoup plus sujette au rhumatisme noueux ; en un mot, la pression de la chaussure n'est que la cause occasionnelle de la déviation chez les arthritiques.

Dubrueil va plus loin et prétend que la chaussure, quelle qu'en soit la forme, ne peut avoir aucune influence sur la direction des orteils. Il fait observer que la déviation latérale du gros orteil e-t plus commune chez les pauvres et les artisans que parmi les gens aisés : or il est de notoriété ({ue les premiers sacrifient peu à la mode et préfèrent généralement les chaussures l;M"ges. Non content de s'en rapporter aux résultats de sa propre observation, il a interrogé des cordonniers, des marchands de chaussure, et les renseignements qu'il a recueillis à cet égard n'ont fait que confirmer son opinion sur l'innocuité des pressions latérales.

Sans prolonger plus longuement cet exposé des arguments contradictoires, nous sommes forcément conduits à cette conclusion qu'à l'heure actuelle les opinions restent partagées. Il me semble qu'il y avait pourtant un moyen bien simple de résoudre la question ou du moins de chercher à la résoudre : c'était de savoir si les déviations d'orteils sont plus ou moins fréquentes chez les peuples qui marchent habituellement pieds nus ou chez ceux dont la chaussure est incapable, vu son ampleur, d'exercer la moindre pression sur le pied. En ce qui concerne les populations sauvages, je ne puis évidemment avoir aucune expérience personnelle et je ne sache pas qu'aucun observateur ait jamais porté son attention sur ce point particulier d'anthropologie ; mais, pour ce qui est relatif aux Arabes et aux (Iritntaux, je crois pouvoir affirmer qu'un gros orteil dévié en dehors et subluxé, comme ceux que nous observons si souvent chez nous, est chose sinon inconnue, au moins fort exceptionnelle ; pour ma part je n'en ai jamais vu. Je me considère donc comme en droit d'admettre que lu pression exercée par une chaussure étroite est pour quelque chose dans la production de la déviation. Cette pression suffit-elle, à elle seule, pour rendre la difformité permanente? Ceci est une autre question que je n'hésite pas à résoudre par la négative. Une chaussure étroite et courte, en comprimant les orteils, en les pelotonnant, distend et relâche les ligaments, enflamme les articulations, occasionne des douleurs et provoque des spasmes musculaires. Voilà la cause

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prédisposante. Quant à la cause déterminante, elle est complexe et varie d'un sujet à l'autre ; c'est, dans un certain nombre de cas, la goutte ou le rhumatisme, comme l'avancent Malgaigne et Verneuil, dans d'autres la rétraction musculaire, ainsi que le prétendent Nélaton et Dubrueil. Cette conclusion éclectique me paraît résulter de l'ensemble des faits observés.

En raison de la pluralité des causes qui déterminent la clinodactylie, il n'y a pas lieu de s'étonner de la multiplicité des moyens employés pour combattre cette infirmité. Dans les cas où des brides cicatricielles attirent et dévient les orteils au point de gêner la marche, la section des brides se trouve indiquée. Si elle ne suffisait pas, on pourrait recourir avec avantage à l'un des procédés autoplastiques mis en usage, en pareil cas, dans les autres régions du corps. J'insisterai seulement sur une considération qui me paraît importante : c'est que, chez les enfants, l'opération ne doit pas être trop longtemps différée, parce que les parties immobilisées par des brides cicatricielles sont exposées à subir un arrêt de développement. Il ne faut pas se dissimuler cependant que parfois, à la suite de certaines brûlures, les pertes de substance ont été si considérables qu'elles entraînent à leur suite une difformité irrémédiable. Le jeune homme examiné par Vidal, et chez lequel tous les orteils étaient renversés sur le dos du pied, fut jugé absolument inopérable. On n'a phis alors d'autre ressource que l'emploi de moyens palliatifs peu satisfaisants, tels, par exemple, que l'usage d'une chaussure spéciale.

Dans la clinodactylie essentielle, il faut avant tout recommander au malade l'usage de chaussures larges et à bout carré. Si la déviation est récente, si le sujet est jeune, des manipulations méthodiquement faites et longtemps continuées pourront, à la longue, ramener l'orteil dévié à sa direction normale. Mais il ne faut pas trop compter sur le succès de ce traitement anodin et l'on fera bien d'y joindre l'application de quelques moyens orthopédiques dont les plus simples sont des bandelettes agglutinatives ou de petites attelles de bois, de carton destinées à redresser les orteils incurvés ou déviés.

C'est surtout pour remédier à la déviation en dehors du gros orteil que l'imagination des chirurgiens s'est donné libre carrière. On a conseillé : 1° déménager dans la chaussure une loge 'capable de recevoir l'orteil déplacé sans le comprimer, pendant que l'on cherche à le repousser en dedans, en le matelassant de chaque côté avec du coton; 2° d'interposer entre cet orteil et son voisin un fragment de liège ou une cloison cousue à la semelle et formant une sorte de gaîne au gros orteil ; 5° de fixer cet orteil sur une petite attelle de fer-blanc ou de baleine placée le long du bord interne du pied ; 4° d'adapter une petite gouttière de cuir moulé susceptible d'être introduite dans la chaussure, percée d'un trou au niveau de la tête du premier métatarsien et assez longue pour que son extrémité antérieure, prolongée suivant la direction normale de l'orteil, le mette à l'abri de toute pression.

Ainsi que le fait observer Gaujot, tous ces moyens manquent de solidité, ils gênent la marche, blessent souvent le pied et sont généralement rejetés par les malades après quelques jours d'essai. Ils sont d'ailleurs insuffisants dans les cas de déviation ancienne et tant soit peu prononcée.

Broca fixe le pied sur une semelle de cuir à l'extrémité de laquelle est adapté un ressort formé de deux lames métalliques disposées en V ; ce ressort est destiné à être engagé entre les deux premiers orteils.

Le brodequin imaginé par Mellet porte une semelle de bois ; l'empeigne, lacée

ORTEILS (pathologie chirurgicale). 635

sur le cou-de-pied, se termine un peu en avant des articulations métatarso-pLalangiennes, de manière à laisser les orteils libres tout en maintenant fermement le pied sur la semelle. Celui-ci est d'abord chaussé d'un bas muni de doigts, comme un gant, puis on l'introduit dnns le brodequin. On redresse alors le gros orteil et on le fixe en l'engageant dans l'anse d'une courroie dont les extrémités sont agrafées à des boutons rivés sur le bord interne de la semelle. Si le métatarse suit l'orteil attiré en dedans, on adapte à la semelle une seconde courroie qui passe de dedans en dehors sur l'articulation saillante et va se fixer au bord externe de la semelle. Cet appareil est incommode, mais il agit efficacement et paraît avoir donné quelques succès chez les individus assez patients pour en continuer l'usage pendant un temps suffisant. Son principal inconvénient est d'être d'un prix élevé; mais cet inconvénient n'est pas le seul, la rigidité de la semelle immobilise toutes les articulations du pied et rend la marche extrêmement pénible. Mellet a essayé de conserver la mobilité des orteils, mais il a été obligé d'y renoncer, à cause du dérangement qui se produit alors dans la position du gros orteil.

Dans le but de conserver la mobilité du gros orteil tout en l'attirant en dedans, Mathieu a construit un appareil qui se compose de deux attelles droites rembourrées et articulées par une de leurs extrémités. L'attelle antérieure, qui porte un anneau, est appliquée en dedans du gros orteil ; la postérieure correspond au bord interne du premier métatarsien. Leur articulation répond à l'articulation métatarso-phalangienne qu'elle est destinée à suppléer. On fixe le gros orteil à l'attelle antérieure soit à l'aide d'une bande, soit en l'engageant dans l'anneau qu'elle présente. Le manque de solidité rend cet appareil peu efficace.

L'appareil de Bigg, dont j'emprunte la description à Gaujot, consiste en un levier d'acier mince, étendu le long du bord interne du pied, depuis le niveau de la malléole interne jusqu'au delà de l'extrémité du gros orteil. La partie postérieure de ce levier est assujettie à l'aide d'une large bande de coutil dont les chefs sont lacés sur le cou-de-pied, après avoir été conduits sous la plante et derrière le talon. Au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne, le levier s'élargit ].our former une sorte de capsule percée d'une ouverture au centre, afin de ne pas comprimer la région douloureuse sur laquelle elle s'applique. La lame de métal qui forme le cercle de cette capsule est brisée à la face supérieure et à la lace infériture en deux parties. Celles-ci glissent l'une sur l'autre par une sorte de charnière à tiroir, au moyen de laquelle elles peuvent exécuter des mouvements circulaires dans le sens de la flexion et de l'extensiop, mais sans mobilité latérale. La portion antérieure du levier est trempée on ressort et reçoit l'attache d'une courroie lacée qui embrasse transversalement le gros orteil. Par cette disposition, le levier, dont le point d'appui est au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne et le point fixe en arrière, contre le tarse, attire l'orteil en dedans, tout en lui laissant un mouvement de flexion et d'extension, ce qui laisse à la marche toute sa liberté, d'après l'inventeur.

Goldsmidt a imaginé deux appareils, nécessaires tous deux pour ramener le gros orteil en dedans: l'un est spécialement destiné à opérer le redressement et n'est applicable qu'à l'état de repos ; l'autre maintient l'orteil pendant la marche. Le premier se compose d'un étrier métallique garni , embrassant horizontalement le talon dans sa concavité et fixé contre le bord interne du pied à l'aide d'une courroie transversale qui embrasse le cou-de-pied. A son

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extrémllé anlérieure est adapté ua levier d'acier mobile de haut en bas, au moyen d'une articulation à roue dentée sur laquelle s'engrène un petit ressort formant cliquet. Ce système d'encliquctage sert à élever ou à abaisser le levier autant qu'on le juge à propos. Le levier supporte à son extrémité une courroie de cuir matelassé destinée à maintenir le gros orteil. On commence par fixer l'étrier, puis on engage l'orteil dans la courroie et l'on attache celle-ci au levier pendant qu'il est abaissé. Alors on relève le levier et on le fixe à la hauteur convenable au moyen du petit ressort qui arrête la roue dentée. L'orteil est ainsi, du môme coup, porté en haut et en dedans.

Il est facile de comprendre qu'un semblable appareil ne peut qu'entraver la marche, aussi n'est-il applicable que pendant la nuit ou lorsque le malade est au repos. Pour la marche, on le remplace par un appareil beaucoup plus simple composé seulement d'une semelle fixée au pied par des courroies qui passent derrière le talon, sur le cou-de-pied et sur le métatarse. Cotte semelle porte à sa partie antérieure une cloison de cuir f3rt, de liège ou de métal, qui s'mterpose entre les deux premiers orteils. Le tout s'introduit dans une chaussure ordinaire.

Outre la gêne qu'ils occasionnent, et qui les fait souvent abandonner pnr les malades, tous ces appnreils n'agissent qu'avec une extrême lenteur; si la traction qu'ils exercent est modérée, ils sont inefficaces; si elle est énergique, ils deviennent insupportables. Ils ne peuvent avoir quelque effet utile que lorsque la déviation du gros orteil est à son début. Si elle est ancienne, si l'articulation métatarso-phalangienne est en état de sublnxation confirmée, si la tête du métatarsien est déjà déformée, il n'y a pas à compter sur une guérison par l'emploi des moyens mécaniques. Pourtant, dans ces cas encore, ils peuvent avoir un effet utile en fixant l'orteil, d'une façon définitive, dans la situation qu'il occupe, en amenant l'ankylose de l'articulation subluxée et en prévenant ainsi l'accroissement de la difformité. Inutile d'ajouter que ce résultat ne peut être obtenu que par un usage longtemps continué: aussi me par;iU-il préférable, lorsqu'on veut se bornera obtenir l'ankylose, d'avoir recours à des appareils qui, n'exerçant aucune traction, peuvent être supportés très-longtemps : tels sont les appareils moulés en gutta-percha, préconisés par Trélat.

L'orthopédie n'a pas été non plus négligée pour combattre le martellement des orteils; mais ici l'application des appareils est rendue plus difficile encore que dans les cas précédents, à cause du peu de prise qu'ont les moyens de contention sur les orteils incurvés.

Mellet a modifié dans ce but son brodequin à la semelle duquel il a fait pratiquer deux fentes longitudinales correspondant aux faces latérales de l'orteil à redresser. On place sous l'extrémité antérieure de cet orteil un tampon de laine ou de coton qui soulève la dernière phalange. On engage dans les fentes de la semelle les deux chefs d'une petite bande de flanelle dont le plein porte sur l'articulation saillante et l'on noue ces deux chefs sous la semelle. Gaujot a employé ce brodequin en substituant à la bande de flanelle uu lion do caoutchouc, mais il a été obligé d'y renoncer, tellement la douleur occasionnée par une pression même modérée était insoutenable.

L'appareil imaginé par Mellet contre la rétraction des doigts peut également être appliqué à l'orleil en marteau. Cet appareil se compose d'un anneau ou d'une sorte de dé portant, en arrière, un ressort capable de relever l'extrémité de l'orteil et de comprimer en même temps U saillie -dorsale au moyeu d'une

OUTEILS (i'\T iioLOGiE cinnuRc iém.k). Gô7

pelote. Malgré son moindre volume qui le rend plus commode, celui-ci ne vaut pas le premier, parce qu'il est difficile à bien fixer et se dérange constamment.

Pour en finir a\ec cette énuméralion de moyens d'une efficacité douteuse, il ne me reste plus qu'à indiquer les deux appareils de Bigg dont j'emprualc encore la description à l'excellent ouvrage de Gaujot. Le premier, qui convient plus particulièrement dans le cas où plusieurs orteils sont rétractés, se compose d'une sandale rigide faite de buffle, de bois ou de métal, dont le bord antérieur doit dépasser le bout des orteils. Cette semelle, maintenue au moyen d'une talonnière et de courroies qui entourent le cou-de-pied, est percée de fentes longitudinales de chaque côté des orteils flécliis. Un lacs de fil ou de caoutchouc, passé dans les fentes, presse sur l'angle saillant de chaque orteil, de façon à l'abaisser progressivement et à le ramener ainsi dans l'extension. Ce n'est autre chose, comme on le voit, que le brodequin de Mellet modifié d'une façon insignifiante dans sa consiruction et passible des mêmes reproches.

Le second appareil de Bigg, établi pour agir lorsqu'un seul orteil est infléchi, comprend également une stmelle rigide un peu plus longue et plus large que le pied, assujettie à l'aide d'une talonnière et de courroies. Une petite douille placée vers le milieu de la semelle, soit près du bord externe, soit près du bord interne, selon que l'orteil dévié est plus rapproché de l'un ou l'autre bord, reçoit un levier de fer coudé, assez long pour que son extrémité antérieure arrive au niveau de la tète du métalarsieu. A cette extrémité s'adapte un ressort mû par un engrenage qui sert à lui communiquer un mouvement d'élévation. Le bout de ce levier supporte le lacs de Iraclion chargé de soulever la dernière phalange de l'orteil. Afin d'empêcher l'avant-pied de suivre l'impulsion et de se soulever en même temps, il est nécessaire de fixer le métatarse à l'aide d'une courroie transversale. La douille et l'articulation à engrenage donnent la facilité de placer le levier et dexécuter l'élévation de l'orteil après que le pied a été assujetti sur la sandale.

L'insuffisance des moyens orthopédiques, la nécessité d'en continuer l'emploi pendant un temps fort long, leur inutihté presque absolue dans les cas de déviation ancienne, ont déterminé les chirurgiens à suivre une autre voie et à chercher à obtenir le redressement par une opération chirurgicale, la ténotomie.

Boyer a fait d'abord la section simple du tendon extenseur et, plus tard, la section avec excision d'une petite portion de ce tendon. D'autres chirurgiens, notamment Guyon et Hutchinson, dans ces derniers temps, se sont bornés à en pratiquer la section sous-cutanée. Nélaton n'hésite pas à la considérer comme le seul traitement à employer contre la déviation en dehors du gros orteil.

La ténotomie des tendons fléchisseurs a été conseillée par Delpech et par Velpeau. Elle paraît avoir été exécutée pour la première fois par Syme. Elle a été depuis répétée par Dieffenbach, par Mellet, par Malgaigne, etc., avec des résultats qui n'ont pas toujours été très-satisfaisants. Elle est, du reste, plus difficile à pratiquer que la section de l'extenseur, car il s'agit d'intéresser à la fois les deux tendons fléchisseurs maintenus contre la phalange par leur gaine fibreuse, tandis que le tendon extenseur est facilement abordable. Au surplus, que l'on ne s'y trompe pas, la ténotomie est incapable par elle-même d'amener le redressement d'un orteil dévié, seulement elle permet l'application de moyens mécani(iues peu énergiques, tels que de petites attelles qui, n'exerçant sur l'orteil aucune pression douloureuse, peuvent être plus longtem[is supportées; mais encore laut-il, pour qu'elle puisse réussir, que les articulations ne soient ni

658 ORTEILS (pathologie chirurgicale).

déformées ni ankylosées. Ses indications restent donc limitées, incertaines même. Cependant, à tout prendre, il n'y aurait pas grand inconvénient à la tenter dans les cas où elle paraîtrait praticable.

Enfin, il est des cas où la difformité, tout en n'étant justiciable ni de l'orthopédie ni de la téiiotomie, devient tellement gênante qu'elle rend la marche très-pénible et que les malades se montrent prêts à supporter une opération, quelle qu'elle soit, pour s'en débarrasser. C'est alors que la question d'amputation se pose, question qu'il nest pas toujours aisé de résoudre catégoriquement, car les amputations d'orteils ne laissent pas que de présenter parfois certains dangers. L'incertitude n'est plus permise, lorsque l'intlammation de la bourse séreuse située sous le durillon donne lieu à une tîstule intarissable et douloureuse; à plus forte raison l'amputation sera-t-elle justifiée, si les accidents inÛammatoires se sont étendus à l'articulation voisine et en ont déterminé l'altération.Les amputations soit partielles, soit totales, des orteils, pratiquées jusqu'à ce jour, sont assez nombreuses. Ledran, Boyer, Dupuytren, Blandin, Gosselin, Fano, etc., pour ne citer que quelques noms, en ont obtenu des résultats incontestablement satisfaisants. Malgaigne a fait deux opérations de ce genre et Velpeau cinq avec succès. Quelquefois il a même été nécessaire d'enlever, on même temps que le gros orteil, une portion du premier métatarsien, ou bien, comme l'a fait Verneuil sur un sujet dont le métatarsien seul était malade, de réséquer cet os en conservant l'orteil.

D. .\50jiALiEs PAR ADHÉRENCES LATERALES. Au licu dc rester indépendants les uns des autres, les orteils peuvent être unis entre eux dans tout ou partie de leur longueur. On dit alors qu'il y a syndactylie.

La syndactylie est partielle ou totale ; elle est congénitale ou accidentelle.

Dans la syndactylie congénitale, les adhérences latérales peuvent porter sur deux ou plusieurs orteils. 11 est rare de voir ces orteils tellement fusionnés qu'ils forment une seule masse. Plus fréquemment, les orteils sont unis entre eux par un repli cutané ressemblant à la membrane qui joint entre eux les doigts des palmipèdes: de là le nom de palmidactylie soas lequel on désigne cette anomalie. C'est là un simple arrêt de développement présentant à l'état permanent une disposition transitoire chez le fœtus ; on sait en effet que la membrane interdigitaire de l'embryon disparaît un peu avant le troisième mois de la vie intra-utérine. Selon que la membrane n'occupe qu'une partie de l'espace interdigital ou qu'elle le remplit en entier, la palmidactylie est partielle ou complète.

La syndactylie congénitale existe quelquefois aux membres inférieurs seulement, mais plus souvent elle coexiste à la fois aux mains et aux pieds. Elle complique parfois d'autres difformités telles que l'ectrodactylie et la polydactylie et, comme ces diffoi-mités, se transmet fréquemment par hérédité.

La syndactylie accidentelle résulte, le plus ordinairement, de brûlures dont les suites fâcheuses n'ont pas été prévenues d'une façon suffisante pendant la cicatrisation. Son étendue et ses diverses formes varient évidemment suivant les cas.

S'il est important de rendre aux doigts de la main leur mobilité compromise par des adhérences latérales, il est rare au contraire que la syndactylie des orteils gêne la marche, surtout dans les cas de difformité congénitale. Il n'y a donc aucun traitement à lui opposer et l'on doit laisser les choses en l'état. Alors même que l'on a affaire à des brides cicatricielles, l'abstention est encore de règle, si la syndactylie ne s'accompagne pas en même temps du renversement

ORTEILS (pathologie chirirgicale). 659

des orteils, soit du côté de la face dorsale, soit du côté delà face plantaire; mais alors c'est la clinodactylie qui constitue la lésion essentielle et c'est d'elle que découlent les indications opératoires.

il. Des anomalies des orteils devant les conseils de révision. LeS anomalies et

les difformités des orteils que Ton observe le plus souvent, devant les conseils de révision, sont la polydactylie, la syndactylie, les déviations latérales et le martellement. Les autres difformités telles que l'ectrodactylie, la raégalodactylie, etc., ne s'y voient qu'à titre tout à fait exceptionnel et leur incompatibilité avec le service militaire est d'ailleurs tellement évidente qu'il ne saurait s'élever à ce sujet la moindre discussion.

Les instructions rédigées par le conseil de santé des armées ne sont pas une règle inflexible à laquelle le médecin-expert soit forcément tenu de se plier dans tous les cas ; ce sont plutôt de simples conseils destinés à guider l'expert et à lui faciliter sa tâche, celui-ci conservant toujours la faculté de modifier son appréciation suivant sa propre manière de voir. Elles n'en ont pas moins force de loi devant les membres du conseil de révision et, de fait, elles sont parfois tellement catégoriques, tellement affirmatives, que l'on ne saurait passer outre sans s'y conformer. L'instruction du 2 avril 1862 déclarait absolument impropres au service militaire les individus porteurs d'un orteil surnuméraire, quelle que fût d'ailleurs sa forme et sa disposition.

Cette prescription a été modifiée par l'instruction du 3 avril 1875 qui, dans son article 94, met la polydactylie au nombre des causes d'exemption, en ajoutant toutefois, fort judicieusement : «A moins que le doigt ou l'orteil surnuméraire ait une organisation complète et augmente la force du membre, sans nuire à la liberté des mouvements ou à l'application de la chaussure ». En effet, ainsi que j'ai eu l'occasion de le faire remarquer dans le courant de cet article, un sixième orteil normalement constitué, régulièrement aligné, ne faisant saillie sur aucune des faces du pied, ne doit pas être considéré comme une cause d'incapacité. On pourra peut-être contester qu'il rende la marche plus assurée, mais au moins conviendra-t-on qu'il ne la gêne pas. On s'étonne, après cela, de voir l'instruction du 27 février 1877, la seule actuellement en vigueur, revenir sur cette sage prescription et dire, dans son article 508 : « Les orteils surnuméraires, quelle que soit leur disposition, exemptent du service». Je cherche vainement les motifs d'un ostracisme aussi absolu qui prive l'État d'un certain nombre de combattants à coup si^ir bons marcheurs. Sans doute la polydactylie des orteils n'est pas chose bien fréquente, surtout dans les conditions restrictives que lui imposait l'instruction de 1875; mais, quelque petit que soit le nombre des individus éliminés, il n'en constitue pas moins une perte sèche pour l'armée, et cette perte est à considérer par nos temps de gros bataillons. Objecter a-t-on l'excès de largeur de l'avant-pied résultant de la présence d'un sixième orteil et la nécessité de donner au porteur une chaussure spéciale? Jlais il suftit d'examiner un de ces polydactyles auxquels je fais allusion pour constater que cet élargissement est à peine de quelques millimètres et pour en conclure qu'il serait facile d'adapter à un tel pied un soulier convenable, sans rien modifier aux pointures de nos chaussures militaires qui, comme on le sait, ne se piquent pas d'élégance. Je pense donc, sauf meilleur avis, qu'il y aurait peutêtre lieu de revenir à l'instruction de 1875 en ce qui concerne la polydactylie.

L'union des orteils par des adhérences latérales n'est généralement pas bien

glO ORTEILS (pathologie ch irlrgic.vle).

menante pour la marche ; on peut même dire que les individus atteints de palmidactylie incomplète sont, à ce point de vue, normalement constitués. Les fonctions physiologiques du pied peuvent même s'exécuter parfaitement avec une syndactylie complète ; mais ici il importe d'établir une distinction. Si les adhérences portent sur les quatre derniers orteils, elles n'ont pas grand inconvénient ; elles peuvent, au contraire, en avoir de sensibles, si le gros orteil n'est pas libre, alors même que les trois derniers seraient restés indépendants.

C'est ce qu'avait bien compris l'instruction de 1862 dont l'article 416, consacré'à la syndactxlie des doigts et des orteils, est ainsi conçu : « P;irfois les doigts et les orteils sont réunis par un prolongement de la peau qui, de leur racine, s'étend plus ou moins loin veis leur extrémité, ce que Ton désigne par l'épilhète de palmés. Lorsque la membrane anormale s'observe à tous les doigts

d'une main Quant aux oiteils, à l'exception du premier, il faudrait qu'ils

fussent tous, depuis leur insertion jusqu'à leur extrémité, réunis par une membrane en une seule masse, pour interdire l'entrée au service. Le gros orteil doit toujours être libre dans toute son éiendue. »

La modification apportée à cet article par l'instruction du 5 avril 1875 ne me semble pas heureuse. Celle-ci, dans le dernier paragraphe de son article 94, se borne à ranger parmi les cas d'exemption la syndactylie des orteils « quand ils sont réunis en une seule masse par la membrane, depuis leur inserlion jusqu'à leur extrémité », mais elle ne parle pus du gros orteil dont l'entière liberté est pourtant bien nécessaire pour l'accomplissement des marches fatigantes et prolongées auxquelles est soumis le soldat. 11 ne faut pas oublier que le poids considérable dont est chargé celui-ci tend à exagérer l'affaissement de la votile plantaire et rend plus indispensable encore l'intégrité fonctionnelle du point d'appui formé par la première colonne métatarso-phalangienne.

La dernière instruction, celle de 1877, est plus vague, 'mais en somme plus satisfaisante. L'aiticle 305, applicable à la fois aux doigts et aux oiteils, dit simplement : (i Les doigts palmés sont une cause d'exemption du service militaire, lorsque la niembrane qui les réunit s'oppose au libre exercice de leurs fonctions )>. Comme on le voit, elle ne spécifie rien, laissant à l'expert toute latitude pour apprécier le cas.

De toutes les difformités des orteils, les plus communes sont les déviations latérales ou chevauchement et la déviation eu griffe ou martellement.

Les instructions, tant anciennes que récentes, sont unanimes à reconnaître que le chevauchement peut gêner la marche et en font un motif d'exemption, à la condition toutefois qu'il soit très-prononcé, permanent, et qu'il ne cède que difûcilement à une pression mécanique. L'instruction de 1875 ajoute que les hommes dont les orteils sont légèrement incurvés et superposés doivent être considérés comme aptes au service de la cavalerie et de l'artillerie à cheval. Pour peu que la déviation soit ancienne et portée à un haut degré, les surfaces articulaires sont déformées et la difformité est incurable.

Rien de plus facile pour le médecin-expert que de constater l'infirmité et d'en apprécier le degré; mais son rôle ne se borne pas là. Le désir ^de se soustraire aux obligations du service militaire entraîne parfois les jeunes gens à des manœuvres coupables que la loi punit, mais qui n'en ont pas moins pour résultat la production d'une infirmité réelle et susceptible d'entraîner l'exemption. D'après Boisseau, qui s'est borné à reproduire à cet égard les idées émises par Percy et Laurent dans leur article Simllatio.\ du Dictionnaire en 60 volumes,

ORTEILS (pathologie ciiircrgicale). 641

on a cherché assez souvent à provoquer le chevauchement soit simplement en portant des chaussures trop étroites, soit en fixant ensemble deux orteils, soit encore en attachant le gros orteil avec le troisième, de manière que le second se trouve au-dessous. Je doute que l'usage seul de la chaussure soit suffisant pour produire une déviation permanente ; les autres procédés sont plus efficaces et ne sont que trop souvent mis en pratique.

Quel que soit le moyen employé, le chevauchement existe, il est constaté; il s'agit de savoir s'il est naturel ou provoqué. Lorsque la manoeuvre frauduleuse n'a pas été continuée pendant longtemps, les articulations n'ont pas eu le temps de se déformer et l'on remet facilement les orteils en place. En outre, lorsque deux orteils sont restés superposés pendant plusieurs années, l'inférieur présente une petite cavité persistante destinée à loger l'autre et que l'on ne trouve pas dans les cas de chevauchement récent. « On reconnaît la fraude, dit l'instruction du Conseil de santé, en s'assurant que l'orteil déplacé ne s'est pas creusé une loge dans les orteils sur lesquels il appuie ». Voilà qui est fort bien. Mais je suppose le cas o\j un individu, par un procédé quelconque, se serait artificiellement dévié un orteil pendant son enfance. N'est-il pas évident qu'à l'âge de vingt ans tous les éléments anatomiques de cet orteil, téguments, tendons et articulations, présenteraient des déformations identiques aux déformations naturelles, et je mets le plus habile au défi de déjouer la supercherie. Heureusement pour l'Etat ces cas doivent être bien rares, si tant est qu'ils existent. Lorsque les enfants sont jeunes, on ne songe pas à les estropier. On s'en préoccupe plus tard, deux ou trois mois avant le tirage au sort et, comme les moyens de contention que l'on emploie n'agissent qu'avec une extrême lenteur, le résultat imparfait que l'on obtient ne suffit pas pour mettre l'expert en défaut.

Les différents procédés à l'aide desquels on peut déterminer artificiellement le martellement des orteils ont attiré de tout temps l'attention des médecins militaires, mais ils ont surtout donné lieu, dans ces dernières années, à de très-intéressants articles d'Emery Desbrousses et de Debaussaux. Avant d'en venir à l'analyse de ces travaux, voyons d'abord quelles sont les conditions à remplir pour que Voy^teil en marteau entraîne l'exemption.

En rédigeant les articles de l'instruclion de 1845 consacrés aux difformités du pied, Bégin s'était surtout inspiré du texte de Boyer. Les termes de cette instruction ont été reproduits dans celle de 1862 dont voici l'article 415 : « Dans un autre cas, la première phalange de l'un des orteils, et c'est ordinairement celle du troisième (contrairement à ce qu'avance l'instruction, il paraît aujourd'hui bien démontré que l'orteil le plus fréquemment infléchi est le second), se redresse peu à peu de manière à former avec l'os du métatarse un angle obtus qui se rapproche plus ou moins de l'angle droit; en même temps, la deuxième et la troisième s'inclinent dans une flexion de plus en plus marquée, de sorte que l'extrémité de l'orteil, dirigée en bas, appuie sur le sol dans la station et la progression. L'orteil se trouve ainsi comprimé entre l'empeigne et la semelle du soulier. Cette pression cause une douleur plus ou moins vive, la peau s'enflamme, rougit, souvent même s'ulcère sur l'angle saillant; la progression devient pénible; les personnes chez lesquelles cette infirmité est très-prononcée sont incapables de soutenir une longue marche, surtout lorsque la troisième phalange se fléchit sur la seconde à un tel degré que l'orteil, au lieu d'appuyer sur son extrémité charnue, porte sur l'ongle même. Cette dernière condition est DICT. ESC. 2' s. XVll. 41

642 ORTEILS (pathologie chiklrgicali. ).

de rigueur ; quand la pulpe de l'orteil pose sur le sol, la marche peut encore s'exécuter et il n'y a pas motif à exemption. »

Il faut avouer que les prescriptions de cet article sont bien rigoureuses. Si la marche sur l'ongle entraîne des accidents incompatibles avec le service militaire, la simple incurvation n'en est pas exempte non plus, puisque l'instruction reconnaît elle-même que, par le fait seul de la déviation en griffe, la peau s'enflamme, rougit, souvent même s'ulcère sur l'angle saillant. N'est-il pas clair que des individus placés dans des conditions semblables ne seront jamais que de médiocres marcheurs et ne pourront pas suffire aux obligations du service militaire. Mais alors la nouvelle organisation de l'armée n'existait pas et les conseils de révision ne connaissaient pas de juste milieu ; l'examiné raarchait-il sur l'ongle, il était exempt; marchait-il sur la pulpe, il était impitoyablement incorporé.

La dernière instruction est beaucoup plus équitable. Tout en rejetant d'une façon absolue l'individu qui marche sur l'ongle, elle ne prend cependant pas indistinctement tous les autres et reconnaît (art. 310, 2" alinéa) que « les orteils en marteau, suivant leur degré de flexion, peuvent motiver l'exemption. » En outre, les cas d'incurvation peu gênante sont encore utilisables pour l'armée en faisant classer l'intéressé dans la catégorie du service auxiliaire non armé. Quant aux martellements légers qui n'entravent nullement la marche, il ne peut y avoir le moindre doute sur la destination à donner au porteur.

Il est assez difficile d'évaluer d'une manière exacte la fréquence de cette infirmité. D'après Debaussaux, sur 1000 hommes examinés il y aurait 1,65 cas d'orteils en marteau; mais, ainsi qu'il en fait la remarque lui-même, ce chiffre ne comprend que les cas suffisamment prononcés pour entraîner l'exemption définitive ou le classement dans le service auxiliaire, il est donc sensiblement au-dessous du chiffi-e réel.

On a cherché à provoquer le martellement par deux procédés ou, si l'on veut, par deux méthodes diverses. L'une consiste à maintenir longtemps l'orteil immobile dans la position vicieuse voulue, c'est une méthode orthopédique. L'autre est basée sur un traumatisme ; c'est une méthode chirurgicale. Toutes deux sont d'ailleurs également passibles des tribunaux comme tentatives de mutilation volontaire.

En 1854, un ancien chirurgien militaire publiait dans la Gazette des hôpitaux un article, qu'il n'a pas cru devoir signer, dans lequel il décrit en peu de lignes, mais d'une façon très-nette, la manœuvre employée par les fraudeurs pour obtenir en quelques mois une incurvation suffisante. Les renseignements qu'il donne paraissent authentiques, l'auteur affirmant les tenir dindividas ayant échappé eux-mêmes au service militaire grâce à ce moyen. Un mois ou deux avant le tirage au sort, on maintient dans la flexion forcée, à l'aide dune bande étroite et longue, le second ou le troisième orteil, mais de préférence le second, dont l'excèsde longueur permet une contention plus exacte, il en résulte d'abord, de la gêne et de la douleur pendant la marche, quelquefois même une claudication qui rend le repos indispensable, ce que le patient explique par un accident de profession, par la chute d'un corps pesant, etc. Cependant les premiers accidents cèdent au repos, l'orteil s'habitue à la compression et bientôt la marche redevient possible. La flexion de l'orteil est graduellement augmentée et finit par être permanente au bout d"an certain temps. Parfois deux mois suffisent pour obtenir le résultat cherché.

ORTEILS (pathologie chirurgicale). 643

Lorsque la déformation ne date que de quelques mois, comme c'est l'ordinaire en cas de provocation, on peut sans grands efforts redresser l'orteil infléchi; on ne trouve ni l'induration cornée du bout de la phalange, ni l'usure et l'atrophie de l'ongle, qui sont la conséquence de la marche sur ces parties depuis nombre d'années ; enfin on ne constate pas, au niveau de la face dorsale de l'articulation, l'épaississeraent épidermique qui ne manque pas de se produire quand la flexion de l'orteil est ancienne. Mais, ici encore et de même que je le faisais remarquer à propos du chevauchement, ne pourrait-il pas se faire que l'infirmité ait été artificiellement produite depuis plusieurs années ? En pareil cas, j'avoue que je ne vois pas de moyen qui puisse faire distinguer la flexion artificielle d'une flexion naturelle ; le mieux avisé se laissera certainement duper et l'État n'a d'autre garantie que l'imprévoyance des fraudeurs qui s'y prennent généralement trop tard.

La méthode chirurgicale comprend deux procédés dont on doit la divulgation àEmery Desbrousses et à Debaussaux. Dans l'un, on sectionne simplement le tendon de l'extenseur commun. Dans l'autre, on fait, à la face plantaire de l'orteil, une profonde incision transversale, et l'on applique ensuite un caustique dans la plaie, afin d'amener la production d'un tissu inodulaire dont la rétraction rendra la flexion permanente. Quel que soit le procédé suivi, l'opération est toujours complétée par l'usage longtemps continué d'un bandage contentif qui maintient l'orteil dans la position désirée,

11 paraîtrait que c'est principalement dans certaines localités du département de l'Eure que ce genre de supercherie a cours. D'après Debaussaux, il y serait connu depuis plus de quarante ans et y aurait été importé par un soldat rentré dans ses foyers après un long séjour dans les hôpitaux. Grâce à son emploi, la seule petite commune de Gourcelles-sur-Seine avait donné onze cas d'exemption pour martellement d'orteils de 1831 à 1879. Trois individus démasqués par nos sagaces confrères de l'armée ont pu être déférés aux tribunaux qui en ont fait justice.

Malgré la réputation presque proverbiale que l'on a cherché à faire aux paysans normands, je suis heureux de pouvoir dire à leur décharge qu'ils n'ont pas le monopole de cette pratique coupable. J'ai moi-même observé un quatrième cas d'orteil en marteau provoqué, et celui-ci chez un homme originaire d'un de nos départements méridionaux. Tandis que les naturels de l'Eure, mieux au courant des choses de la chirurgie, s'adressent au troisième ou au second orteil, c'est-à-dire aux deux orteils qu'on voit le plus souvent infléchis, celui que j'ai vu, sans doute moins bien informé, s'était fait opérer le gros orteil. Il rapportait l'origine de son martellement à une contusion de la face dorsale du pied : or, la présence d'une cicatrice transversale plantaire, bien nette et manifestement produite par l'action d'un instrument tranchant, donnait à cette étiologie le plus formel démenti. Des cicatrices semblables ont été constatées dans deux observations d'Emery Desbrousses et de Debaussaux; le troisième simulateur avait été opéré par section du tendon extenseur.

Il suffit que l'attention ait été appelée sur de pareils faits, pour qu'il devienne facile, à l'avenir, de différencier le martellement provoqué du martellement réel. La présence d'une cicatrice profonde exclut l'idée d'une infirmité congénitale ou survenue spontanément, mais elle ne suffit pas pour conclure à la provocation. Il faut encore établir que cette cicatrice n'est pas le fait de l'accident allégué par l'intéressé. En général, les cicatrices plantaires sont rares aux orte ils

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et celles qui résultent soit d'une brûlure, soit d'une plaie contuse, sont moins nettes, moins bien placées transversalement que celles consécutives à une opération chirurgicale. Le simulateur ne songera à se faire opérer que peu de temps, deux ou trois mois au plus, avant le tirage au sort. Yient-on à découvrir la cicatrice, il ne manquera pas de la faire remonter à un accident survenu dans son enfance, il y a dix ou douze ans ; or, la couleur rosée du tissu cicatriciel atteste son origine relativement récente. En outre, la saillie de l'orteil incurvé ne porte pas le durillon caractéristique, la pulpe est molle et souple, l'ongle n'a pas eu le temps de s'user, les articulations restent mobiles ; en un mot, l'on ne retrouvera aucun des caractères que l'on observe dans les cas de lésion ancienne. L'expert peut donc affirmer à coup sûr que l'infirmité n'est ni congénitale ni spontanée ; il peut, de plus, spécifier la nature du traumatisme auquel elle est attribuable; mais là se borne son rôle. S'il y a soupçon de mutilation volontaire, c'est à l'enquête judiciaire à faire le reste.

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III. Lésions traumatiques. Plaies. Co>tosio>"s. Les plaies par instruments piquants ne sont pas très-rares à la face plantaire des orteils; ce sont ordinai-

GlG ORTEILS (pathologie chirurgicale).

remenl des clous, des aiguilles, des fragments de verre ou de bois qui perforent

le tégument et pénètrent à une profondeur plus ou moins grande. Leur diagnostic

ne présente en général aucune difficulté et leur pronostic varie suivant la

nature des organes qui auront pu être intéressés. Il n'est pas nécessaire

d'insister pour faire comprendre que la pénétration d'une pointe quelconque

dans une gaîne tendineuse ou dans une synoviale articulaire présentera, toutes

choses égales d'ailleurs, plus de gravité qu'une simple piqûre de la peau et du

tissu conjonctif sous-cutané. N'oublions pas, toutefois, que la lésion extérieure

la plus légère en apparence, s'accompagnant de la blessure de l'un des nerfs

collatéraux, expose à une des plus redoutables complications, le tétanos, qui,

comme on le sait depuis longtemps, survient malheureusement trop souvent

après de semblables plaies. Quant à l'hémorrhagie, elle est nulle ou

insignifiante.

La question de thérapeutique ne m'arrêtera pas ; elle est subordonnée aux accidents qui peuvent survenir et, la plupart du temps, les malades guérissent spontanément en quelques jours, sans même avoir consulté un médecin. Pourtant, il arrive parfois que la plaie se complique de la présence du corps étranger qui a occasionné la lésion, aussi ne saurait-on trop insister pour recommander de bien s'assurer qu'il ne reste dans les tissus aucun fragment du corps vulnérant dont la présence pourrait donner lieu à des phénomènes inflammatoires d'une certaine intensité et même à une suppuration de fort longue durée. Je reçus, il y a quelques années, dans mon service, un homme qui portait à la face plantaire du gros orteil, immédiatement en avant de l'articulation niétatarso-phalangienne, un orifice fistuleux entouré de bourgeons fongueux d'assez mauvais aspect. Depuis plus de six mois il s'écoulait par cet orifice une suppuration sanieuse, survenue à la suite d'une inflammation de la racine de l'orteil. Le malade faisait remonter le début de son affection à un bain froid, pris la veille du jour où étaient survenus les accidents inflammatoires et pendant lequel il s'était heurté le pied contre l'extrémité d'un pieu dissimulé dans le lit de la rivière. On avait cru à une arthrite métatarso-phalangienne et depuis six mois l'on employait sans succès les topiques les plus divers. Je crus aussi tout d'abord à une tumeur blanche suppurée et me mis immédiatement en devoir de sonder la fistule pour constater l'état des surfaces articulaires. A peine introduit, mon stylet butta contre un corps dur, mobile, que je pris pour une portion osseuse nécrosée et dont je fis sur le champ l'extraction avec des pinces, sans la moindre difficulté. Le malade ne fut pas moins surpris que moi lorsque nous vîmes que ce corps n'était autre chose qu'un morceau de bois long d'environ 1 centimètre et représentant l'extrémité pointue du pieu contre lequel il s'était heurté. Quelques jours après, cet homme sortait complètement guéri. L'articulation métatarso-phalangienne était absolument saine.

A moins que le patient n'ait marché sur un fragment de verre coupant, les plaies par instrument tranchant ne sont pas fréquentes à la face plantaire. On les observe bien plus souvent à la région dorsale, exposée à recevoir des coups de faux, de hache, etc., dont l'action varie depuis la simple section de la peau jusqu'à l'amputation complète des orteils atteints. Un seul fait mérite d'être mentionné à ce sujet, c'est la possibilité de remettre en place avec succès des orteil: détachés et ne tenant plus au reste du pied que par un lambeau cutané. Lorsqu'il s'agit de l'un des quatre derniers orteils, ces tentatives de conservation quand même n'ont pas grand intérêt, car l'absence de l'un de ces orteils ne nuit

ORTEILS (pathologie ciiirirgic vle). 647

pas d'une façon sensible à la solidité de la progression. Mais il est très-important de conserver au gros orteil le plus de longueur possible, et l'on doit toujours éviter d'en sacrifier une portion, lorsque l'on peut faire autrement. Dans un fait ci lé par Gavoy, le gros orteil avait été tranché transversalement, par un coup de hache, vers le milieu de la première phalange; il tombait sur la face plantaire et n'était plus retenu que par un petit pédicule inférieur et externe. Il fut remis en place, maintenu par des mèches imbibées de coUodion et par une attelle plantaire. Le malade était guéri au bout de vingt-quatre jours. Un orteil dans ces conditions ne jouit plus, il est vrai, de ses mouvements, puisque tous ses tendons sont coupés, mais, en somme, il vaut mieux qu'un orteil amputé, et je crois que c'est là une conduite 'à imiter. En 1863, Richard Day avait pu conserver un second orteil sectionné en trfivers par un coup d'erminette et presque complètement détaché. La guérison s'était fait attendre cinq semaines, mais au bout de ce temps, elle était parfaite.

L'arrachement des orteils est bien moins fréquent que celui des doigts. Les causes qui le produisent le plus ordinairement sont la chute d'un poids considérable sur l 'avant-pied, ou bien encore l'engagement de celui-ci sous un corps lourd, pendant que le patient fait un violent effort pour le ramener en arrière. Dans le cas communiqué par Talin à l'ancienne Académie de chirurgie, une pierre de taille était tombée du troisième étage sur le pied d'une femme de soixante-deux ans.

Dans le fait de Debrou « il s'agissait d'un homme qui, descendant de cheval, avait mis à terre le pied gauche, pendant que le pied droit était encore à l'étrier. Le cheval, faisant un mouvement, mit son sabot sur le bout da pied gauche de l'homme. Celui-ci, après avoir dégagé le pied droit de l'étrier, voyant que l'autre était pris, fit un effort pour le dégager ».

Dans ces sortes de plaies, comme dans toutes les plaies par arrachement, l'hémorrhagie est à peu près nulle. La peau se déchire inégalement, mais elle cède la première, avec les ligaments. Les tendons se laissent distendre, puis ils finissent par se rompre, à une certaine distance au-dessus de la solution de continuité du tégument, et sont entraînés au dehors, laissant à leur place leurs gaines vides et béantes au fond de la plaie.

Il a été noté par la plupart des auteurs que cette espèce de traumatisme atteint plus souvent le gros orteil, à cause de son volume et aussi parce que son tendon fléchisseur, unique, glisse librement dans sa gaîne ; mais il ne faudrait pas croire que la même lésion ne puisse pas se produire sur les orteils munis de deux muscles fléchisseurs. Dans le fait de Talin, non-seulement le gros orteil, mais encore les trois orteils suivants, avaient été arrachés, entraînant avec eux une portion des tendons fléchisseurs longue de près de trois travers de doigt.

Après l'arrachement, la douleur est généralement peu vive, la réaction peu intense et le pronostic favorable dans la majorité des cas. Pourtant, il ne faut pas perdre de vue que la lymphangite, l'érysipèle, le phlegmon simple ou diffus, la synovite, l'adénite suppurée et même le tétanos, sont des complications possibles. Quant au traitement, le repos, un pansement suivant le goût et les habitudes du chirurgien, suffisent dans les cas simples.

Les contusions légères des orteils ne présentent aucun caractère particulier digne d'être mentionné : un peu de gonflement et de douleur, un petit épanchement sanguin, si l'orteil a été pincé, souvent la perte momentanée de

648 ORTEILS (pathologie chirirgicai.e).

l'ongle ; puis, au bout de quelques jours, tout rentre dans l'ordre. Portée à son degré extrême, alors qu'elle est produite par la chute d'un corps très-lourd, par la pression d'une roue de voiture, la contusion devient un véritable écrasement. La peau, déchirée en différents sens, présente des plaies irrégulières dont les bords mâchés sont très-souvent destinés à se mortitier au moins en partie. Le tissu cellulo-graisseux sous-cutané est le siège de lésions analogues; les tendons sont rompus et leurs débris flottants se voient à nu ; les articulations sont ouvertes; les os sont brisés et réduits en esquilles plus ou moins volumineuses; en un mot, on constate l'attrition de tous les tissus, et pourtant il n'y a pas lieu de désespérer, alors même qu'elle parait complète.

Au bout de deux ou trois jours la douleur disparait; la suppuration qui survient détermine plus tard l'élimination des eschares cutanées, des fragments de tendons sphacélés et des portions d'os qui ont perdu leurs adhérences ; la guérison survient enfm, après un temps quelquefois fortlong, il faut en convenir, mais avec une perte de substance toujours moins considérable que celle qu'aurait produite le chirurgien en amputant.

C'est en se fondant «nr cette marche relativement bénigne des plaies par écrasement des orteils que Louis rejetait l'amputation, à moins de cas absolument désespérés. Boyer, Lisfranc et plus près de nous iN'élalon, se sont montrés zélés partisans de la conservation, tout en recommandant de simpliûer ces plaies en retranchant, au fur et à mesure, toutes les parties dont la vitalité par.-ùt par trop compromise, afin de diminuer la durée du traitement. Dupuytren, Roux, préféraient l'amputation, et les chirurgiens qui partagent cette opinion, de nos jours, font valoir en sa faveur l'avantage de substituer à une plaie mâchée et irrégulière, à une guérison toujours très-lente, une plaie nette dont on peut espérer la réunion par première intention. En principe, l'expectation me paraît préférable; je l'ai toujours mise en pratique lorsqu'il s'est agi de conserver le gros orteil et je n'hésite pas à la conseiller eu pareil cas ; mais jestime qu'il n'y a pas grand inconvénient à amputer les autres orteils, lorsque l'attrition des parties est telle que les chances les plus favorables ne permettent d'espérer qu'un moignon déformé et peu utile. Par l'amputation, le malade gagnera du temps et ne perdra certainement pas grand'chose au point de vue de la marche, si tant est qu'il y perde.

Payan, tout en rejetant l'amputation du gros orteil, préconise l'extirpation de la dernière phalange de cet orteil dans les cas d'écrasement suivi de nécrose. Sur un de ses malades, il n'attendit pas l'élimination spontanée, mais détacha de la phalange les chairs adhérentes et fit l'extraction de l'os. Loisqu'on a tant fait que d'attendre, mieux vaut attendre jusqu'au bout, surtout lorsqu'il s'agit du gros orteil. Une phalange partiellement nécrosée ne s'élimine que partiellement, tandis qu'en l'extirpant en totalité on est bien certain qu'il n'en restera plus rien. Payan soutient que l'extirpation vaut mieux que l'amputation; il a raison, mais peut être que l'abstention eut été préférable encore.

Il est des circonstances dans lesquelles une contusion même peu intense des orteils peut donner lieu à des accidents d'une ténacité désespérante. Verneuil a rapporté à cet égard une observation qui vient à l'appui de ses idées relativement à l'influence de la grossesse sur la marche des traumatismes. Une femme de vingt-cinq ans, bien constituée, se trouvant enceinte, reçoit un corps pesant sur le gros orteil. II en résulte d'abord la chute de l'ongle, puis une ulcération du derme sous-unguéal de mauvaise apparence, très-douloureuse et rebelle :

OPiTEILS (pathologie cniRURGicALE). 649

tout traitement. On soupçonne un onyxis syphilitique et l'on agit en conséquence ; point d'amélioration. Le repos prolongé, les attouchements au nitrate d'argent, n'ont pas plus de succès. Des pulvérisations avec une solution phéniquée modifient l'aspect de la plaie, mais la cicatrisation ne marche pas. Survient l'accouchement ; quinze jours plus tard la guérison est complète et l'ongle partiellement reproduit.

C'est sans doute à une contusion peu énergique, mais continue, qu'il faut attribuer la singulière affection décrite par Thomas Morton. Cette sorte de névralgie, dont le siège principal répond à l'articulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil, est caractérisée par une sensation persistante de douleur avec crises et exacerbations ; la marche est difficile, souvent impossible, et la moindre pression au niveau de l'articulation est extrêmement pénible. Morton l'attribue à la compression qu'exercent sur les nerfs collatéraux plantaires la tète du quatrième et celle du cinquième métatarsien, alors que le pied se tiouve fortement serré dans le sens transversal. Il est facile de voir, sur un squelette du pied, que ces deux métatarsiens sont plus courts que les autres et que la tète de chacun d'eux correspond au col du métatarsien voisin, de sorte que, par la compression latérale du pied, ces deux têtes osseuses écrasent, pour ainsi dire, la branche nerveuse correspondante contre le col de l'os voisin. L'auteur fait remarquer que cette affection est plus fréquente chez la femme, ce qui tient à l'usage des chaussures trop étroites chez cette dernière. La nouveauté d'une semblable maladie pourrait faire croire à priori qu'elle est très-rare : aussi n'est-on pas médiocrement surpris eu voyant que Morton a pu en observer ib cas à lui seul (Jo femmes et 2 hommes); on ne l'est pas moins en apprenant que, dans plusieurs cas, les souffrances étaient si vives et si persistantes que le chirurgien a cru devoir pratiquer la résection de l'articulation métatarso-phidangienne du quatrième orteil. Bien que les malades aient guéri et de l'opération et de la névralgie, on se demande la raison de cette méthode thérapeutique ; car l'auteur a soin de noter que l'examen anatoraique et histologique des parties réséquées n'a jamais révélé la moindre lésion daus les os ni dans les tissus voisins.

Comme les branches nerveuses interdigitales du plantaire externe ont toujours été réséquées dans les opérations de Morton, il est probable que c'est à cette résection que doit être attribuée la cessation de la douleur, et cette dernière considération est bien loin de justifier la résection articulaire.

Plaies par armes à feu. La lésion des orteils seuls par des projectiles de guerre n'est pas un fait commun. 11 est difficile de citer à cet égard des chiffres précis, parce que les statistiques ne spécifient généralement pas les cas dans lesquels les orteils ont été atteints à l'exception des autres parties du pied; mais, en examinant celles de Chenu, on peut voir que, pour la guerre de Crimée, par exemple, sur 50 856 hommes touchés par le feu de l'ennemi, le chiffre de ceux blessés exclusivement aux orteils ne doit pas s'être élevé beaucoup au-dessus d'une centaine, si même il a atteint ce nombre.

La violence du choc, le peu de volume de l'organe blessé, rendent compte des dégâts qui se produisent dans la généralité des cas : destruction du peu de parties molles qui entourent les os, fracture comminntive de ceux-ci, voire même amputation complète de l'orteil par le projectile, telles sont les lésions que l'on observe au moment de la blessure. Plus tard surviennent les accidents inflammatoires dont l'intensité peut être portée à un haut degré, la suppuration

650 ORTEILS (pathologie chirurgicale).

avec toutes ses conséquences. Enfin, dans les cas favorables, qui sont heureusement fréquents, la guérison s'opère après l'élimination de toutes les parties frappées de mort. C'est, en somme, l'attrition poussée à son summum, avec ses symptômes, sa marche et ses accidents ; n'oublions pas que, parmi ceux-ci, le tétanos est une complication possible des plaies par armes à feu.

Étant donné cette similitude avec l'écrasement des orteils par un corps pesant, on en conclura que le traitement ne doit pas sensiblement différer dans les deux cas et l'on agira suivant les règles exposées ci-dessus à propos des plaies contuses.

Brûlures. Gelures. L'action du calorique sur les orteils détermine des lésions qui ne diffèrent en rien de celles que l'on observe dans les autres régions du corps et qui peuvent aller depuis i'érythème simple jusqu'à la destruction complète de tous les tissus. Je m'abstiendrai donc de les décrire, me bornant à rappeler la nécessité de surveiller avec soin la cicatrisation, pour éviter autant que possible la formation de brides inodulaires dont la rétraction produirait la déviation des orteils.

L'action du froid présente quelque chose de plus spécial à la région qui nous occupe et mérite d'être décrite avec quelques détails.

Dans la gelure au premier degré ou engelure, les orteils atteints sont le siège d'une tuméfaction plus ou moins considérable ; les téguments tendus prennent une coloration rouge-vif ou rouge-brun; les ^malades sont tourmentés parmi prurit modéré pendant le jour, mais s'exaspérant toujours le soir, par la chaleur du lit ou lorsque les pieds sont rapprochés du feu. Une température uniforme, quelques frictions légèrement excitantes, amènent le soulagement et bientôt la

guerison.

Les engelures ulcérées sont beaucoup plus rares aux orteils qu'aux doigts de la main.

La gelure au deuxième degré se caractérise par des phlyctènes renfermant une sérosité d'abord claire, puis trouble et lactescente, siégeant principalement à la face dorsale des orteils, et entourées par une aui'éole rouge-foncé très-limitée. Quand les phlyctènes disparaissent, on trouve au-dessous d'elles un épiderme reconstitué; d'autres fois elles sont remplacées par des ulcérations grisâtres de mauvais aspect et dont la cicatrisation marche avec une lenteur désespérante. Dans certains cas, les phlyctènes contiennent du sang; ainsi que l'a indiqué Legouest, c'est surtout à la face plantaire que l'on observe cette variété qui donne bien plus souvent lieu à des ulcérations que la précédente.

Poussée à un degré plus avancé, l'action du froid détermine sur les orteils l'apparition de taches bleuâtres quelquefois diffuses, quelquefois bien limitées. L'épiderme n'est pas soulevé par de la sérosité, comme dans le degré précédent, il reste appliqué sur le derme et celui-ci est toujours plus ou moins altéré par la congélation. En d'autres termes, ces taches correspondent à des parties mortifiées qui se détacheront plus tard, et qui peuvent comprendre non-seulement la peau, mais encore les tendons. Lorsque ces eschares se détachent, il n'est pas rare de trouver les articulations ouvertes.

Enfin, lorsque le froid a agi très-profondément, la totalité des tissus est frappée de mort : l'orteil, livide, a perdu toute sensibilité. Au bout de quelques jours, les douleurs deviennent vives; l'épiderme. soulevé par une sérosité roussâtre, se détache au moindre frottement, comme celui d'un cadavre en putréfaction. 11 est très-exceptionnel de voir se former des eschares sèches dans cette variété

ORTEILS (pathologie chirurgicale). C51

de morlificalion ; sur les très-nombreux exemples de congélations que j'ai été à même d'observer, je n'en ai jamais vu un seul cas. La forme la plus ordinaire est la gangrène liumide; les tissus mortifiés présentent l'aspect de détritus sanieux d'une odeur infecte vraiment repoussante. Lorsque arrive la période de réparation, il est à remarquer que la cicatrisation est toujours lente à se faire.

Dans son étude sur la congélation des orteils, Legouest a bien fait ressortir la nécessité qui s'impose au chirurgien d'intervenir dans nombre de cas. La chute des os peut se laire attendre pendant plusieurs mois; après l'élimination, les bourgeons charnus, mollasses et grisâtres, ne fournissent à la réparation que des éléments de mauvaise nature ; la cicatrice s'organise d'une façon irrégulière et demeure si longtemps douloureuse que la marche est rendue difficile, parfois même insupportable. Aussi Legouest n'hésite-t-il pas à conseiller l'ablation soit des phalanges, soit des orteils gangrenés.

L'altération osseuse s'étend souvent plus loin qu'on ne pense. Pour le gros orteil, par exemple, il est de règle de chercher à en retrancher le moins possible ; on peut quelquefois amputer la première phalange dans la continuité, mais le plus ordinairement il faut en venir à l'ablation delà partie restante dans la contiguïté. 11 est même arrivé à Legouest de trouver, sept fois sur dix, la tête du premier métatarsien malade et d'être dans la nécessité de l'enlever, ce qu'il explique en disant que le volume de cet os et le peu d'épaisseur des parties molles qui le protègent l'exposent davantage" aux effets du froid. L'extrémité antérieure des autres métatarsiens, plus profondément cachée dans les chairs, est plus rarement atteinte. En résumé, dans les cas graves de congélation des orteils, l'intervention chirurgicale est bien plus souvent indiquée que dans les cas graves d'écrasement.

Fractures. Le cadre même de cet article excluant les fractures des meta tarsiens, que l'on trouvera décrites à l'article Pied, je ne m'occuperai ici que des fractures des phalanges.

Malgaigne a traité très-brièvement ce sujet, se bornant à faire observer que ces fractures ne sont le plus souvent que des écrasements. Après les développements dans lesquels je suis entré, à propos de la contusion et des plaies contuses, je serai plus bref encore. J'ajouterai pourtant que les fractures des orteils ne sont pas toujours comminutives. Malgaigne a parfaitement indiqué ce côté de la question et signalé la possibilité des fractures simples de la première phalange du gros orteil, sous l'influence de la pression exercée par un corps pesant, c'est-à-dire par cause directe.

11 semblerait que le peu de longueur des phalanges doive les soustraire aux fractures indirectes. 11 n'en est rien cependant. A la vérité, le nombre des faits de fracture indirecte publiés jusqu'ici n'est pas bien considérable; je n'ai pu en relever que trois ; mais, tout petit qu'il soit, ce nombre n'en prouve pas moins la possibilité d'un semblable accident. Chose remarquable, une seule fois sur trois la solution de continuité avait le gros orteil pour siège.

Le premier fait appartient à Pétrequinqui le rapporte d'une façon tout à fait sommaire : « La petitesse des orteils les soustrait aux fractures indirectes ; j'en ai pourtant rencontré un exemple sur le troisième, à la suite d'un coup de pied contre une borne. »

La seconde observation, due à IToebeke, est plus explicite; en voici le résumé: Une/emme en bonne santé se frappa avec force, en travaillant, le bout du pied

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droit contre les pieds d'un poêle. Elle n'éprouva d'abord qu'une douleur modérée, put finir sa journée et rentra chez elle. Le lendemain le pied était gonflé et il existait de la douleur au niveau du petit orteil. La mobilité anormale et la crépitation manifeste firent facilement reconnaître une fracture située à la partie moyenne du corps de la première phalange de cet orteil. Les fragments n'étaient pas déplacés. On enroula l'orteil dans une petite bande amidonnée, on le fixa aux autres orteils au moyen d'une bande semblable et le pied fut maintenu sur une semelle de carton. La guérisou fut rapide.

Dans le troisième fait, rapporté par Gascoyen, il s'agit non plus d'une fracture proprement dite, mais d'un décollement de l'épiphyse de la première phalange du gros orteil. Le sujet, garçon de huit ans, s'était heurté le bout de l'orteil contre une porte. Lors(|u'on l'examina, il marchait sur le bord externe du pied depuis trois mois, et l'on crut d'abord qu'il était atteint de pied-bot, mais on vit que la tête du premier métatarsien faisait saillie ; le long extenseur du gros orteil était très-tendu et le bout de l'orteil était en extension forcée. La tête du métatarsien était intacte, mais elle adhérait à une pièce osseuse sur laquelle elle jouait et qui n'était antre chose que l'épiphyse de la phalange. La difformité se réduisait aisément par l'extension, mais elle se reproduisait dès qu'on abandonnait les parties à elles-mêmes. Pour obtenir une réduction définitive, Gascoyen fut obligé de faire la ténotomie du long extenseur. Il plaça ensuite le pied dans un moule de gutta-percha. Au bout de trois semaines, la guérison était complète et la marche était redevenue naturelle.

Le diagnostic des fractures simph^s ne présente pas de difficultés, grâce au peu d'épaisseur des parties molles ; la mobilité et la crépitation s'y constatent aisément. L'absence de déplacement simplifie encore le traitement et il suffit en général du moyen de contention le plus élémentaire pour maintenir les fragments en rapport, ^^ous venons de voir que dans le fait de Gascoyen la réduction ne put être obtenue qu'après la section du tendon extenseur. Malgaigne recommande en pareil cas d'eniployer une petite attelle bien matelassée et de placer sous la phalangette une compresse un peu plus épaisse que sous la phalange, afin de conserver à l'orteil sa position normale. Paclet.

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ORTEILS (pathologie chirurgicale). 653

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IV. Luxations. A l'époque OU Malgaigne fit paraîtie le second volume de son Traité des [raclures et des luxations, il y a vingt-cinq ans environ, il ne put éunir en tout que 22 cas de déplacements portant soit sur les articulations nétalarso-phalangiennes, soit sur les articles interphalangiens des orteils. Cette )e'nurie de faits prouve à la fois la rareté de ces luxations et le peu d'empresement des chirurgiens à publier des observations qu'ils considèrent, à tort, ;omme dénuées d'intérêt. Malgaigne était d'ailleurs le premier qui eût osé sntrepreiidre un travail d'ensemble sur cette variété de traumatisme, et on ne aurait trop lui en savoir gré. Avant lui, les observateurs se sont bornés à ;onsigner dans de courtes notes les symptômes qu'ils ont constatés, le traitenent qu'ils ont cru devoir instituer, mais sans y ajou'ter ni réflexions pratiques, li aperçus généraux, rien qui ressemblât à un travail didactique. Quant aux luteurs classiques, leurs descriptions, toutes de fantaisie, sont basées sur des onnaissances anatomiques plutôt que sur l'observation clinique; ils semblent )révoir ce qui pourrait bien se produire, mais ne disent pas ce qui se produit 'éellement. Il faut, du reste, leur rendre cette justice qu'ils ont traité le sujet ;n quelques lignes et se sont contentés, pour la plupart, d'assimiler les luxaions des orteils à celles des doigts de la main. « Le mode de réduction est le nème, dit Hippocrate, cependant, les plus grosses phalanges sont toujours les )lus difficiles à réduire ».

La description de Gelse (chap. xxiv) est d'un laconisme peu instructif : In ligitis (orteils) nihil ultra fieri débet quam quod in ils qui sunt in manu wsitum est. Potest tamen conditus articulus médius aut summits canaliculo iliquo contineri. On se demande à quoi pouvait bien servir cette sorte d'étui )u cette gouttière que Celse n'a probablement jamais employée.

A. Paré n'est pas plus exact. « Les doigts du pied, dit-il, se luxent en quatre nanières comme les doigts de la main, et la manière de les réduire est aussi ;emblable, qui est de les tirer en ligne droite et les pousser en leurs jointures !t les bander commodément. Et pour le pressage, ils sont réduits facilement à :ause que la sortie de leur lieu est petite. » Si le père de la chirurgie fran- !aise avait eu aftaire à quelques-unes de ces luxations, il aurait vu qu'elles ne ;ontpas toujours aussi faciles à réduire qu'il le supposait.

Les auteurs qui ont suivi ne sont ni plus précis ni plus explicites, jusques et (■ compris Boyer, qui a traité la question d'intuition, mais non de mémoire.

Les 22 faits recueillis par Malgaigne lui ont suffi pour tracer une histoire à )eu près complète des luxations des orteils. Il en a certainement tiré tout ce [u'ils pouvaient donner, et si quelques points de cette histoire sont encore restés lébuleux, ce n'est pas que l'auteur ait manqué d'esprit critique, — nul de ceux [ui l'ont connu ne pourrait lui faire ce reproche, — c'est qu'il a manqué de docunents. Depuis l'apparition de l'ouvrage de Malgaigne, le nombre des cas, sans

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être devenu bien considérable, s'est cependant quelquepeu accru. J'en ai rassemblé 50 qui doivent représenter, à très-peu de chose près, tout ce qui a été publié sur ce sujet tant en France qu'à l'étranger. Ces 50 cas sont tous relatifs à des hommes. J'y ai joint quehjues expériences cadavériques entreprises dans le but de m'expliquer pourquoi la réduction est si facile dans certains cas, si malaisée dans beaucoup d'autres, et, fort de ces recherches, je puis d'ores et déjà, m'appuyant sur des faits positifs, poser cette conclusion jusqu'ici devinée, mais non démontrée, à savoir que, sous le rapport de leurs luxations, les orteils sont en tout comparables aux doigts de la main.

Les luxations des orteils peuvent se faire : 1" dans les articulations métartasophalangiennes ; 2" dans les articulations des phalanges entre elles. De là deux chapitres distincts dans cette étude.

Luxations métatarso-phalangiennes. Dans les 50 cas que j'ai rassemblés, la première phalange était luxée sur le métatarsien 39 fois, les phalann^es entre elles 11 fois seulement, soit un rapport de 3 1/2 environ en faveur des luxations métatarso-plialangiennes. Celles-ci peuvent se décomposer en deux groupes : dans l'un, le déplacement porte sur le gros orteil; dans l'autre, il porte sur les autres orteils. D'où la nécessité de faire une nouvelle subdivision : 1» luxations métatarso-phalangiennes du gros orteil ; 2° luxations métatarso-phalangiennes des autres orteils.

A. Luxations métatauso-phalangiennes du gros orteil. Le volume du gros orteil et la saillie qui en résulte, sa situation excentrique, le rendent tout particulièrement apte aux lésions traumatiques. On ne sera donc pas surpris de voir cet orteil se luxer isolément 31 fois sur un nombre total de 50 luxations; c'est-à-dire que ses déplacements sont, à eux seuls, près de deux fois plus fréquents que tous les autres réunis. Mais ces luxations métatarsophalangiennes du gros orteil présentent elles-mêmes des différences considérables suivant qu'elles sont simples ou compliquées de plaie. Dans le premier cas, la lésion reste sous-cutanée; la dislocation occupe seule la scène pathologique, elle est relativement bénigne, et ce qui peut en résulter de pis, c'est son irréductibilité et la gène qui s'ensuit. Tout autres sont les luxations compliquées ; ici la région plantaire est le siège d'une plaie plus ou moins étendue qui communique largement avec l'articulation ouverte et qui donne presque toujours issue à la tête métatarsienne; les tissus déchirés, exposés à l'air, s'enflamment et suppurent ; à part l'irréductibilité que l'on constate malheureusement trop souvent, le chirurgien se trouve en présence d'accidents graves qui nécessitent de sa part une attention soutenue et souvent une intervention active. Ces différences dans les symptômes et dans la marche de la lésion me paraissent motiver une description distincte pour chacune de ces deux variétés de luxations.

a. Luxations simples. Ce sont les moins fréquentes; j'en compte 13 sur 31 cas.

Les circonstances dans lesquelles se produit l'accident sont variables» C'est tantôt une chute d'un lieu élevé, le blessé étant tombé sur le bout du pied ; d'autres fois et le plus souvent un cheval s'abat et presse de tout le poids de son corps le pied du cavalier qui reste engagé sous l'animal. Que le talon appuie sur le sol ou que ce soit, au contraire, l'extrémité de la chaussure, peu importe, le mécanisme est toujours le même; dans l'un et dans l'autre cas le pied est pris entre deux forces contraires agissant aux deux extrémités de son axe longitudinal. Dans l'observation de Bernard, c'est un individu de vingt et un ans qui se

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luxe le gros orteil en donnant un violent coup de pied à son âne rétif, ce qui, au point de vue du mécanisme, rentre encore dans la catégorie des cas précédents. On serait tenté de supposer que la pression qui tend ainsi à raccourcir l'axe du pied a pour effet de pousser la première phalange d'avant en arrière et de la faire chevaucher sur le métatarsien ; j'ai quelque raison de croire que, dans la plupart de ces cas, sinon dans tous, cette pression agit en déterminant l'extension forcée de l'orteil. La chose n'est pas douteuse dans l'ohservation de "Warlomont : « L'officier, chaussé de pantoufles, gravissait l'escalier quatre à quatre, quand le défaut d'un élan suffisant lui fit manquer à peu près la marche qu'il voulait atteindre et sur laquelle l'extrémité du gros orteil, venant seule se poser, se trouva avoir à supporter tout le poids du corps. »

Dans une autre catégorie de faits, ce n'est plus sur le bout de l'orteil qu'agit la force vulnérante, c'est sur le métatarsien : une roue de voiture, le sabot d'un cheval, le montant de l'étrier presse sur le bord interne du pied, pendant que l'orteil reste fixe et déprime le métatarsien de haut en bas, de façon à le faire glisser au-dessous de la phalange. Mais, en réalité, ce mode d'action ne diffère pas du précédent, les choses se passent comme s'il y avait extension forcée de l'orteil, car dans les deux cas il y a transport de la portion articulaire de la phalange sur la face supérieure de la tête métatarsienne et tension considérable de tous les tissus situés du côté de la face plantaire de l'article.

De quelque manière que survienne la luxation, on conçoit qu'il faille toujours une force énergique pour la produire, et cela est si vrai que dans plusieurs cas on observe, en même temps que le déplacement de l'orteil, d'autres lésions du côté des os du pied ou de l'extrémité inférieure de la jambe. Nous verrons plus bas que ces lésions concomitantes sont plus fréquentes encore dans les luxations compliquées de plaie.

Le sens dans lequel s'effectue le déplacement est toujours le même ; les luxations métatarso-phalangiennes du gros orteil ont toujours lieu en haut, l'extrémité postérieure de la phalange venant se mettre en rapport avec la face supérieure du métatarsien. Il n'existe, jusqu'à ce jour, aucun exemple de luxation en bas.

Tantôt l'extrémité phalangicnne, tout en glissant en arrière, reste dans l'axe du métatarsien, et le gros orteil conserve sa direction normale. Tantôt cette extrémité se dévie de quelques millimètres soit en dedans, soit en dehors, , auquel cas la pointe de l'orteil subit une légère déviation en sens inverse ; mais ce sont là des détails d'importance tout à fait secondaire, qui ne changent rien ni à l'étiologie ni au traitement, et qui me paraissent absolument insuffisants pour justifier la subdivision établie par Malgaigne en luxations en haut et en arrière, luxations en haut et en dedans, luxations en haut et en dehors. Je m'en tiens donc à ma première classification en luxations simples et luxations compliquées et j'aborde l'exposé de la symptomatologie des luxations simples.

La douleur extrêmement vive, ressentie par les blessés au moment de l'accident, n'a rien qui puisse nous étonner, elle est un symptôme commun à toutes les luxations et n'avait garde de manquer en présence de l'effort violent indis^ pensable pour déplacer la phalange.

En compulsant les observations, on voit que la direction de l'orteil luxé^ ne reste pas toujours la même ; tantôt il est dans la rectitude, tantôt il est légèrement fléchi; d'autres fois, au contraire, il est relevé et forme, avec le métatarsien, un angle voisin de l'angle droit et dont le sommet, dirigé en bas, corres-

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pond à l'articulation métatarso-phalangienno. Malgaigne avait parfaitement noté ces différentes inflexions, mais sans en donner les raisons. J'essaierai plus loin de combler celte lacune.

Lorsque l'orteil est inflJchi enZ, il est assez difficile de dire s'il est raccourci ou non ; mais, lorsqu'il a conservé sa rectitude, le raccourcissement est constant et presque toujours aisément appréciable à la vue; seulement, il peut être plus ou moins considérable, selon quela phalange a glissé plus ou moins, d'avant en arrière, sur la face supérieure du métatarsien ; dans certains cas il peut atteindre 2 centimètres.

Les mouvements volontaires sont impossibles. L'extension comnumiquée est généralement facile et non douloureuse, la flexion ne peut pas toujours s'effectuer.

L'extrémité postérieure de la phalange fait, sur la face supérieure du métatarsien, une saillie de 1 centimètre J/2 à 2 centimètres, en arrière de laquelle on trouve une dépression en coup de hache limitée brusquement, en avant et en haut, par le bord supérieur de la cupule articulaire de la phalange. A moins que le gonflement des parties molles ne soit trop considérable ou que le tendon de l'extenseur ne forme une corde tendue et peu dépressible, il est facile de parcourir, avec le doigt, toute l'é'tendue de cette cupule articulaire et d'en apprécier exactement la forme. Il est moins aisé de reconnaître, sur la face inférieure de l'orteil, la saillie que doit y faire la tête du métatarsien, à cause de l'épaisseur du coussinet adipeux digito-plantaire. Inutile de faire observer que la plupart de ces signes, pourtant si caractéristiques, font entièrement défaut quand la phalange est placée verticalement, en extension forcée sur le métatarsien ; mais, dans ce dernier cas, la forme de l'orteil est tellement typique, l'impossibilité des mouvements tellement absolue, que le moins expérimenté reconnaîtra sans peine la luxation.

La description qui précède s'applique aux luxations dites complètes. II existerait encore, d'après Malgaigne, pour l'articulation métatarso-phalangicnne du gros orteil, des luxations incomplètes dont il a indiqué les symptômes eu s'appuyant probablement sur une seule observation, car je ne connais que celle de Michon qui soit antérieure à la publication du Traité des fractures; le fait de Warlomont, donné comme un exemple de déplacement incomplet, date seulement de 1864. S'il fallait en croire Malgaigne , on ne sentirait avec le doigt qu'une partie de la cupule articulaire; la saillie de cette cupule sur le métatarsien ne dépasserait pas 5 millimètres; le raccourcissemect de l'orteil serait moindre que dans la luxation complète et uniquement dû à la déviation de l'orteil en dehors. A ces signes, Michon ajoutait que dans la luxation complète il serait possible d'imprimer à la phalange luxée des mouvements de latéralité qui n'existeraient pas dans le déplacement incomplet, afiirmation qui a été contestée par Malgaigne lui-même. Je n'hésite pas à dire que tout ce qui a été écrit jusqu'ici sur les luxations métatarso-phalangiennes incomplètes du gros orteil est erroné; ce sont là de simples vues de l'esprit qui ne tiennent pas devant l'examen des faits, ainsi quej'espèrele démontrer dans un instant. Est-ce à dire que les luxations incomplètes du gros orteil n'existent pas? Non, sans doute, elles existent, mais elles ont une allure toute différente de celle qu'on a voulu leur attribuer. Ceci m'amène à traiter le côté anatomo-pathologique de la question.

Ainsi que je l'ai établi plus haut, il y a trois manières de produire une luxa-

ORTEILS (PATUOLOGIE ciiirl'kgicale). 657

liou (lu gros orteil : 1" par choc direct de l'extre'aiité de l'orteil, celui-ci etau dans l'extension; 2° par un mouvement d'extension forcée, auquel s'ajoute un mouvement d'abduction qui fucilite beaucoup le déplacement; 5'^ par pression de haut en bas sur le métatarsien, l'orteil étant préalablement fixé. Ces trois façons de procéder se réduisent à deux, si l'on veut bien admettre, ce qui me paraît incontestable, que les deux dernières ont pour action commune de produire l'extension forcée.

On n'imaginerait pas, à priori, combien il est pénible de luxer la première phalange en frappant directement, soit sur l'extrémité de l'orlcil, soit sur le dos de la phalange unguéale préalablement fléchie. Il faut user d'un corps lourd et déployer une très-grande force dans la percussion ; en outre, il est nécessaire de fléchir un peu l'articulation mélatarso-phalangienne; car, si on laisse celte articulation dans l'extension, on n'obtient que des fractures. Même en agissant ainsi, il est rare que la cupule articulaire de la phalange ne se brise pas, mais on réussit quand même à la faire passer sur la l'ace dorsale de la tète nittatarsieane. Je ne doute pas que, dans la pratique, ce mode de production du déplacement soit exceptionnel. Nous en trouvons pourtant un spécimen dans une observation de Lagrange : Le blessé s'était précipité du premier étage, dans un accès de délire, et était tombé sur le bout des orteils. Cet homme succomba, vingt-quatre heures après sa chute, à mie pneumonie qui avait motivé son entrée à l'hôpital. 11 y avait luxation du gros orteil des deux côtés. Du côte gauche « la cavité glénoïde de la première phalange est fracturée à sa partie inférieure, en plusieurs morceaux. Le ligament glénoïdien est complètement rompu; les ligaments latéraux subsistent. Pendant la vie, on pouvait promener le doigt dans toute l'étendue de cette cavité glénoïde. Le tendon extenseur du gros orteil faisait une saillie très marquée à ce niveau. Le fléchisseur a gardé ses rapports, il glisse sur la face inférieure de la poulie articulaire du premier métatarsien. »

Telles sont, en effet, les lésions que j'ai retrouvée.; en expérimentant sur le cadavre. La fracture de la cupule phalangienue, sans être constante, est néanmoins très-fréquente. Tant que la phalange n'est pas passée sur le métatarsien, elle revient facilement à sa place et l'on ne peut pas dire qu'il y ait luxation ; dès qu'elle y est arrivée, les cartilages arthrodiaux ne se correspondent plus sur aucun point et la luxation est toujours complète. Dans ce cas, le ligament glénoïdien, toujours rompu à son insertion métatarsienne, suit la phalange dans son déplacement, et les deux os sésamoïdes reposent sur la portion saillante de la tête métatarsienne, à moins que la phalange n'ait été refoulée très-loin eu arrière, auquel cas les sésamoïdes remontent plus haut sur le métatarsien. Les ligaments latéraux ne semblent pas avoir souffert notablement; ils sont tendus, mais non déchirés, ce qui prouve que leur intégrité est parfaitement compatible avec une luxation complète. La première phalange reste horizontale et peut être ramenée à sa place par traction directe sans grande difficulté; il est certain que, sur le vivant, l'effort nécessaire pour obtenir la réduction devrait être plus considérable, puisque l'on aurait, de plus, à triompher de la contraction musculaire. En résumé, la luxation ainsi produite est toujours complète, et je n'ai jamais observé que la réduction put en être gênée par l'interposition de l'appareil sésamoïJien entre la face inférieure de la phalange et la face supérieure du métatarsien. Cette non-inlerposilion se conçoit, du reste, car la face inférieure de la phalange, tout en glissant d'avant en arrière sur le métatarsien, ne cesse jamais d'être ea

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contact avec lui et ne saurait permettre à aucun corps de s'insinuer entre les deux os.

La luxation par extension forcée offre plus d'intérêt, parce que c'est elle qui se produit dans la grande majorité des cas sur le vivant. Brunache, qui avait fait, à ce sujet, des expériences cadavériques, il y a près de quai-ante ans, était arrivé à 1 obtenir enjoignant à l'extension une forte abduction de l'orteil. C'est ainsi que j'ai procédé et j'ai pu voir, comme Brunache l'avait avancé, qu'il est impossible que la luxation se produise tant que la gaîne du tendon fléchisseur reste intacte. Je me garderai d'exposer ici le détail des expériences que j'ai entreprises, il me suffira d'indiquer sommairement ce que j'ai observé.

Remarquons d'abord que, sur le cadavre, la peau de la plante du pied a perdu une bonne partie de son élasticité, de sorte qu'au lieu de céder comme elle le fait souvent sur le vivant, elle se déchire presque toujours et que l'on obtient généralement des luxations compliquées de plaies. Ce fait seul tendrait à prouver que les luxatious compliquées résultent toutes de l'extension forcée; mais n'anticipons pas. -simi

Lorsque après avoir enlevé le tégument seul on suit ce qui se passe du côté de la région plantaire, au fur et à mesure que l'on exagère le mouvement d'extension avec abduction, on voit que le premier obstacle au déplacement résulte de la tension des faisceaux de l'aponévrose plantaire qui se rendent à la racine du gros orteil. Les faisceaux qui cèdent les premiers sont ceux qui aboutissent à la gaîne du tendon llécliisseur et au côté interne de l'articulation mélatarsoplialangienne. Cet obstacle vaincu, la gaîne du fléchisseur se déchire à son tour et le tendon, devenu libre, glisse de dedans en dehors sur la tête saillante du métatarsien, jusqu'à ce qu'jl soit arrivé dans le premier espace interosseux. Pendant ce temps, les muscles sésanioïdiens (court adducteur, court fléchisseur et abducteur oblique), tendus à leur maximum, se rap})rochent les uns des autres et forment ainsi une longue boutonnière beaucoup trop étroite pour que la tête du métatarsien puisse la traverser sans les rompre. La tète faisant déplus en plus effort pour s'y engager, cette rupture ne tarde pas à s'elîectuer, mais elle ne porte que sur les fibres musculaires les plus rapprochées de la ligne médiane de l'article; les tendons, plus excentriques, demeurent à peu près intacts. Ceci fait, la tête du métatarsien pénètre dans la boutonnière musculaire, sans pourtant s'y engager jusqu'au col. Mais déjà le ligament glénoïdien s'est rompu à ses attaches métatarsiennes et les sésamoïdes ont suivi la phalange en parcourant, de bas en haut, le cartilage diarthrodial du métatarsien.

Arrivé à ce point, on peut cesser l'effort; le déplacement est produit et il reste permanent. La première phalange de l'orteil est devenue verticale; son axe fait, avec celui du métatarsien, un angle obtus presque droit. La phalange unguéale, au contraire, reste maintenue dans la flexion par la tension du tendon long fléchisseur. Celui-ci, déjeté en dehors et reporté vers le premier espace iuterosseux, forme un arc dont la concavité regarde le bord interne du pied. Le tendon extenseur, fortement tiraillé, fait saillie à la région dorsale, mais il n'est pas dévié. En un mot, la forme de l'orteil se rapproche de celle d'un Z dont la branche horizontale supérieure est constituée parla phalange unguéale, la branche horizontale inférieure par le métatarsien et la branche oblique par la phalange luxée ; mais la similitude n'est pas rigoureusement exacte, en ce sens que les angles alternes-internes déterminés par la branche oblique sont obtus au lieu d'être aigus comme ils le sont dans le Z de nos caractères d'imprimerie.

ORTEILS (PATUOLOGIE CHlRaRCICALE]. 639

Si l'on cherche à se rendre compte des rapports des surfaces articulaires entre elles, on constate que la cupule de la phalange repose sur la face supérieure de la tête métatarsienne. Les cartilages diarthrodiaux se touchent encore dans une très-petite étendue : le déplacement est donc incomplet, mais il suffirait de porter la phalange à 1 ou 2 millimètres plus en arrière pour le compléter. Le ligament glénoïdien pend au devant de la phalange et les deux sésamoïdes sont en contact avec la portion antéro-supérieure du cartilage métatarsien.

En cet état, la luxation se maintient parce que la traction exercée par les muscles sésamoidiens tire la phalange en arrière et l'empêche de reprendre sa place. Pour ma part, je ne vois pas d'autre luxation incomplète possible à l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et je considère l'extension forcée de la première phalange comme un signe pathognomonique et indispensable. Si Ton arrête le mouvement d'extension avant que la phalange ait pris la position que j'indique, il peut y avoir déchirure des tissus périarticulaires, mais, dès qu'on cesse l'extension, la phalange retourne à sa place ; c'est une entorse que l'on a produite et non une luxation. Je me refuse donc à admettre l'existence de luxations incomplètes avec persistance de l'orteil dans la rectitude et je considère comme de pure fantaisie les symptômes que l'on a jusqu'à présent assignés à cette luxation. Peut-être cherchera-t-on à justifier l'opinion de Malgaigne et des auteurs qui l'ont copié, en adoptant une opinion mixte. Peut-èlre m'objectera-t-onque, si le déplacement incomplet s'accomplit, la phalange étant dans l'extension, il pourrait bien se faire que, la luxation une fois produite, la phalange se rabattît consécutivement et reprît sa direction normale sans rien changer à l'espèce du déplacement? Je réponds que la chose me paraît impossible, du moins n'ai-je jamais pu la réaliser dans mes expériences. Tant que les deux cartilages diarthrodiaux ne se sont pas complètement abandonnés, si l'on cherche à rabattre ainsi la phalange, elle reprend sa place; on réduit la luxation, et rien de plus. Pour que le déplacement se maintint malgré ce mouvement, il faudrait que quelque chose, une saillie, un ressaut quelconque, put accrocher le bord antérieur de la cupule et l'empêcher de retourner en avant : or ce quelque chose n'existe pas normalement sur le premier métatarsien. Je sais bien que, dans son très-remarquable mémoire sur les luxations du pouce en arrière, Farabeuf a admis la possibilité , dans certains cas exceptionnels, d'une luxation incomplète avec persistance de la rectitude; mais cette manière de voir, si elle est applicable au pouce de la main, ne l'est pas à celui du pied et, jusqu'à preuve du contraire, je persiste dans mon dire.

Que devient, après cela, cette sûreté du diagnostic de Malgaigne dans un cas de prétendue luxation incomplète, le seul que l'auteur du Traité des fractures et des luxations ait été à même d'observer? Le blessé avait eu le pied pris sous son cheval, il y avait luxation manifeste, l'orteil était raccourci de 1 centimètre 1/2, la phalange était horizontale ; des tentatives de réduction aussi énergiques qu'infructueuses avaient été faites par Thierry d'abord, par Michon ensuite. Ce dernier chirurgien estimait que la hauteur verticale de l'orteil était augmentée d'au moins 1 centimètre. Malgaigne vient, il enfonce une aiguille en arrière de la phalange, constate que l'aiguille est arrêtée par une surface osseuse à une profondeur de 5 millimètres et en conclut que la luxation est incomplète. De là la description que chacun sait. Or, je me demande si l'obstacle rencontré par l'aiguille était bien réellement le métatarsien ou si ce n'était pas plutôt une partie saillante de la cupule phalangienne, peut être même — ce qui est bien

060 ORTEILS (pathologie chirurgicale).

probable — un fragment détaché de cette cupule ou, comme le suppose Farabeuf, l'un des sésamoïdes passé derrière la phalange. J'admets plus volontiers la luxation incomplète dans le cas rapporté par Wailomont; mais ici la phalange était en extension forcée et la réduction fut extrêmement facile, tandis que dans le fait de Miclion-Malgaigne elle fut impossible.

L'existence de l'extension forcée de la phalange comme condition sine qiiâ non de luxation incomplète étant établie, je reprends le cours de mes expériences cadavériques.

?}ous avons laissé l'orteil infléchi en Z; les cartilages articulaires sont encore un peu en contact. Exagérons le mouvement d'extension ou, pour mieux dire, continuons à pousser la phalange d'avant en arrière; 1 ou 2 millimètres de plus dans ce sens suffisent pour amener le cartilage phalangien sur la partie osseuse du métatarsien, pour compléter le déplacement. On voit donc qu'entre la luxalion incomplète et la luxation complète telle que nous la produisons maintenant il n'y a qu'un degré pour ainsi dire insignifiant, à tel point que je ne vois pas de raison sérieuse pour les différencier. Rien n'est chiingé dans la disposition des parties molles de la région plantaire, si ce n'est que la tète métatarsienne pénètre un pou plus avant dans la boutonnière des muscles sésamoïdiens ; la forme et la direction de l'orteil sont les mêmes; seulement, les os sésamoïdes, attirés par la phalange, ont remonté un peu plus haut et sont à présent en contact avec l'extrémité de la face supérieure du métatarsien. Que l'on ramène alors la phalange d'arrière en avant, en sens inverse du chemin qu'elle a parcouru, tout en la maintenant au contact du métatarsien, elle chassera devant elle les sésamoïdes, les repoussera jusqu'au devant de la tête de cet os et, cela fait, pourra être directement rabattue et reprendra sa position normale ; c'est, en somme, le moyen le plus facile de réduire la luxation. Si, au lieu de procéder ainsi, on rabat directement la phalange, sans l'avoir fait au préalable cheminer d'arrière en avant, on la ramène à l'horizontalité, la luxation persiste et se présente alors avec tous les caractères que je lui ai assignés plus haut : axe de la phalange parallèle à celui du métatarsien, conservation de la direction naturelle de l'orteil ou légère déviation de sa pointe dans un sens ou dans l'autre, de préférence en dehors, saillie de la cupule phalangienne à la région dorsale, etc. En cet état il est souvent possible de réduire la luxation, sans de trop violents efforts, par des tractions directes, à la condition toutefois que les choses se seront bien passées comme nous l'avons supposé, c'est-à-dire que la cupule phalangienne aura glissé très-peu au delà du cartilage métatarsien et que l'appareil sésamoïdien n'aura pas été entraîné trop loin en arrière : c'est ce qui est arrivé dans une des deux observations de Michon, dans l'observation de Bernard, dans celle de Notta, dans celle de Baffos citée par Malgaigne, etc., oiî il a suffi du chirurgien et d'un aide ou môme du chirurgien seul pour réduire le déplacement sans grande difficulté.

Mais arrivons au cas le plus grave, celui où la force vulnérante a été assez puissante pour porter à la fois la cupule phalangienne, et l'appareil sésamoïdien qui la suit, sur la face dorsale du métatarsien. Que l'on rabatte alors la phalange pour la ramènera l'horizontalité, ou bien qu'elle s'y trouve ramenée, ainsi qu'il arrive dans la pratique, soit par l'élasticité de la chaussure , par le blessé lui-même, par la main d'un camarade bien intentionné ou par celle du chirurgien, on voit ici se passer ce que Farabeuf a si bien décrit relativement aux luxations du pouce : la phalange vient recouvrir les sésamoïdes comme une solive placée

ORTEILS (pathologie cuirurgicale). CCI

sur un rouleau, et l'on a transformé la luxation complète en luxation complexe, suivant l'expression de Farabeuf. En cet état, les tractions directes, exercées sur l'extrémité de l'orteil, pourront bien faire glisser la phalange d'arrière en avant, mais les scsanioïdes ne bougeront pas, maintenus qu'ils sont par les portions ligamenteuses restées intactes et surtout par les muscles plantaires du gros orteil qui s'y insèrent. La luxation sera irréductible par traction directe. Si l'on exagère les tractions, la phalange pourra franchir complètement les sésamoïdes et passer au devant d'eux, mais je n'ai jamais vu qu'elle put arriver à les retourner sens dessus dessous, ainsi que cela se produit pour les luxations du pouce d'après Farabeuf, ce qui tient probablement à la surface plus considérable des sésamoïdes du gros orteil.

Dans les luxations du pouce rendues irréductibles par la manœuvre que je viens d'indiquer, il peut pourlant se faire que l'on arrive à obtenir la réduction par traction directe, à la condition d'employer un effort assez considérable pour ramener quand même la cupule phalangienne au devant du métatarsien et pour rompre toutes les fibres ligamenteuses et tendineuses qui maintiennent les sésamoïdes en place. Il ne m'a pas paru que cela fût possible au gros orteil ; peut-être y arriverait-on en employant une force excessive, en produisant des délabrements très-considérables et en s'exposant à arracher l'orteil entier, ce qui serait, on l'avouera, un singulier moyen de réduire la luxation.

Au contraire, en ramenant la phalange dans l'extension forcée, en l'appuyant fortement sur la face dorsale du métatarsien, et en la repoussant d'arrière en avant, de façon à refouler au devant d'elle l'appareil sésamoïdien déplacé, je suis toujours arrivé à réduire facilement, sans grand effort, des luxations qui avaient résisté aux tractions directes les plus énergiques. Et, de fait, n'est-ce pas là mettre en application le précepte si judicieusement posé par Malgaigne : faire parcourir en sens inverse aux os luxés le même chemin qu'ils ont parcouru pour se déplacer.

Pour ceux qui connaissent le mémoire de Farabeuf, tous ces faits n'ont rien d'extraordinaire; ils sont déjà devenus presque classiques pour les luxations du pouce. Farabeuf en avait même admis la possibilité pour les luxations du gros orteil, dans une note de son mémoire, mais d'une façon hypothétique et sans paraître avoir fait aucune recherche pratique à ce sujet. Je n'ai d'autre mérite que d'avoir vérifié expérimentalement la justesse de ses prévisions; toutefois, les faits sur lesquels je m'appuie me semblent jeter un jour nouveau sur le mécanisme des luxations du gros orteil et expliquer d'une façon satisfaisante pourquoi ces luxations sont absolument irréductibles dans certains cas, oe que personne n'avait fait jusqu'ici; ils sont d'ailleurs tellement concluants que je n'hésite pas à en tirer cette conséquence, déjà indiquée au commencement de cette étude, que les luxations des doigts du pied sont, de tout point, assimilables à celles des doigts de la main.

Il semble, à priori, difficile de comprendre comment les deux gros sésamoïdes du pied peuvent ainsi s'emprisonner entre le métatarsien et la phalange, celle-ci devenant horizontale; une pareille disposition paraît incompatible avec l'intégrité des ligaments latéraux métatarso-phalangiens. Incontestablement : aussi n'ai-je pas dit que ces ligaments restassent intacts dans ce cas; ils sont, au contraire, plus ou moins déchirés, ce qui rend la phalange d'autant plus mobile, mais leur rupture n'est que partielle et je n'ai jamais constaté qu'elle fût complète. C'est surtout lorsque les sésamoïdes se sont ainsi interposés que la pha-

602 ORTEILS (pathologie chirurgicale).

lange surélevée fait, sur le dos du pied, une saillie plus accusée qui permet au doigt explorateur d'en parcourir toute la cupule.

Les explications données jusqu'ici sur les causes de l'irréductibilité des luxations du gros orteil ont varié suivant les auteurs. Dans ses recherches expérimentales, Brunache croyait avoir remarqué que, par suite de la déviation en dehors du tendon long fléchisseur, la tête du métatarsien se trouve serrée dans une boutonnière formée en dehors par ce ^tendon et en dedans par le ligament latéral interne. Cette explication, déjà ancienne, n'avait pys été contredite. Elle reparaît dans le récit de la nécropsie faite par Lagrange en 1871 où l'on trouve le détail suivant consigné à propos de l'examen du pied droit : « Cette disposition consiste dans la luxation eu dehors du tendon fléchisseur qui vient embi'asser le col du métatarsien. Les ligaments latéraux sont tendus, mais non déchirés. Si, tirant très légèrement sur le tendon fléchisseur, on essaie, par des tractions directes sur le gros orteil, de réduire cette luxation, ou n'y parvient pas et on peut s'assurer que le ligament latéral interne est trèstendu. L'obstacle vient donc et de ce ligament et du tendon fléchisseur qui, embrassant le col du premier métatarsien, se rapprochent par des tractions directes, à la façon des deux bords d'une boutonnière sur laquelle on tirerait dans le sens de sa longueur. »

On a, de mémo, incriminé les lèvres de la boutonnière formée par les muscles sésamoïdiens et constituée, en dedans par l'adducteur et le faisceau interne du court fléchisseur, en dehors par le faisceau externe de ce dernier muscle et par l'abducteur oblique.

Aucune de ces explications n'est exacte. On peut sectionner, agrandir autant que l'on voudra les boutonnières en question ; tant que l'appareil sésamoïdien restera intact, jamais on n'arrivera à réduire par des tractions directes. Par contre, après m'être épuisé en efforts pour réduire directement des luxations complexes, il m'a suffi d'extraire les sésamoïdes sans toucher en rien aux autres parties du pied, pour réduire avec la plus grande facilité en tirant sur la phalange restée horizontale. Après cette expérience, le doute n'est plus permis.

Sur le vivant, la réduction ne serait sans doute pas tout à fait aussi facile, car on aurait encore à lutter contre les contractions musculaires, mais, si cet obstacle était le seul, on en viendrait aisément à bout, surtout en employant le chloroforme.

D'après Adair Lawrie, A. Cooper attribuait la non-réduction aux sésamoïdes, mais il ne précise pas le rôle que l'illustre chirurgien faisait jouer à ces osselets.

Michel (de Strasbourg) admettait pour les luxations des orteils la même cause d'irréductibilité que pour celles des doigts. Pour lui, l'obstacle était formé par l'interposition du ligament glénoïdien, mais il n'avait pas soupçonné le rôle des sésamoïdes et, d'ailleurs, il supposait que l'arrachement du ligament pouvait se faire tantôt du coté du métatarsien, tantôt du coté de la phalange, ce qui est une erreur, ainsi que nous l'avons vu plus haut. L'interposition d'une portion quelconque du ligament glénoïdien seul n'empêche rien. Néanmoins, Michel avait été conduit à proposer le procédé le plus rationnel pour réduire les luxations irréductibles par les tractions directes. Bien que ce procédé soit relatif aux déplacements du pouce en arrière, je ne puis résister au désir de citer intégi^alement le passage où il le décrit, car il pourrait tout aussi bien s'appliquer aux luxations du gros orteil et n'est autre que celui qui a été conseillé depuis par Farabeuf et^que je préconise moi-même : « Je fais, dit Michel,

ORTEILS (pathologie chirurgicale). 605

préalablement fixer par ua aide le métacarpien. .le m'empare alors du doigt luxé

et, sans exercer aucune traction sur lui, je m'assure du contact des surfaces

osseuses iuxe'es, que je fais glisser légèrement l'une sur l'autre, en exagérant

le sens du de'placement. Ce premier temps a pour but de dégager le ligament

antérieur. Dans un second temps, sans quitter les rapports osseux que j'indique

et toujours sans traction (condition indispensable), je ramène d'arrière en

avant la phalange luxée qui parcourt ainsi, jusqu'à sa flexion complète, en

poussant au devant d'elle le ligament antérieur, toute la surface articulaire

de l'os sur laquelle la luxation s'était produite. La réduction s'opère sans effor* et sans difficulté. »

Voyons maintenant quelle a été la conduite des chirurgiens. Les uns, Dupuy, par exemple, se bornent à employer les tractions dans la direction de l'orteil et ne s'arrêtent que lorsque l'irréductibilité absolue leur est bien démontrée, après plusieurs séances infructueuses. Lorsque la main qui tire se fatigue, on la remplace par des lacs, par la pince de Charrière, voire même par la machine de Jarvis, on déploie une force énorme, le tout pour aboutir souvent à un insuccès complet. Les autres joignent l'impulsion aux tractions ; les plus modérés dans l'application de cette méthode se bornent à employer le procédé de Gerdy : pendant qu'un aide tire sur l'orteil, le chirurgien embrasse le pied avec ses deux mains, les index croisés sur la saillie plantaire formée par la tête du métatarsien, les deux pouces appuyés contre la saillie phalangienne qu'ils repoussent d'arrière en avant.

Malg.iigne, plus audacieux , conseille à 3Iichon d'enfoncer hardiment un poinçon dans la partie postérieure de la phalange déplacée et de repousser cet os en avant et en bas avec toute la force dont on peut disposer. Ce conseil ne fut pas suivi, ranis Miclion employa un mode de propulsion plus énergique encore : il fixa solidement le pied sur une planchette, l'extrémité du gros orteil fut soulevée à l'aide d'un coussinet, puis la pelote du tourniquet de J.-L. Petit fut appliquée sur l'extrémité postérieure saillante de la phalange, pendant que la bande de l'instrument embrassait le pied et la semelle de bois. Enfin on tourna la vis de pression. Les résultats de ce traitement furent une douleur excessive que le malade finit par ne plus pouvoir supporter et une tuméfaction considérable, mais la luxation ne fut pas le moins du monde réduite.

Dans l'observation de Colette, on voit le chirurgien répéter pendant plusieurs jours les manœuvres de traction et de propulsion avec une insistance vraiment répréhensible. La phalange cédait, elle avançait jusqu'au devant du métatarsien et pouvait même être abaissée presque jusqu'à son niveau; mais elle remontait dès qu'on cessait de la maintenir et sans que l'on s'expliquât pourquoi il en ét.ùt ainsi. L'explication est pourtant des plus simples : la luxation était complexe, les sésamoïdes n'étaient pas délogés et, tant qu'ils ne le seront pas, la réduction ne s'opérera pas. Ici, comme pour les luxations du pouce en arrière, « la phalange n'est rien, les os sésamoïdes sont tout. » Le mot est de Farabcuf et je le tiens pour excellent. Aussi les suites du traitement de Collette furentelles déplorables : la peau se mortifia et, à la chute d'une eschare de la région plantaire, la tête du métatarsien fut mise à nu, le cartilage s'exfolia et la plaie ne fut cicatrisée qu'au bout de quatre mois. Notez que le déplacement avait persisté.

Enfin, après avoir vainement eu recours aux manœuvres de force, on s'est adressé à l'instrument tranchant et l'on a cherché à sectionner les tissus que

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l'oa supposait être les agents de l'irréductibilité. C'est ainsi qu'ont agi Brunache d'abord, HargraA'B ensuite, en faisant la ténotomie des tendons extenseurs et de tous les tissus fibreux de la partie interne de l'articulation. C'était le vrai moyen de transformer une luxation simple en luxation compliquée. Le déplacement n'en a pas été davantage réductible, mais, chez le malade d'Hargrave, sont survenus des abcès, puis des trajets fistuleux à travers lesquels on pouvait sentir les os dénudés et, trois mois après l'accident, il fallut pratiquer la résection des deux surfaces articulaires. En définitive, le blessé dut rester cinq mois et demi en traitement, pour une luxation sans plaie.

Si j'ai insisté peut-être un peu longuement sur ces détails, c'est que les auteurs qui m'ont précédé se sont contentés de raconter les faits sans aller au delà. Il est certainement intéressant de savoir que l'on a réussi dans tant de cas et échoué dans tant d'autres, mais encore faudrait-il cliercher à donner la raison des succès et des revers. Encore faudrait-il surtout se demander si l'on ne serait pas plus heureux en s'y prenant autrement et déterminer de quelle façon il serait bon de s'y prendre pour atteindre ce but. C'est cette lacune que je me suis efforcé de combler et je crois y être arrivé. On avait fait de l'histoire, de la statistique, j'ai cherché à faire de la chirurgie et, à ce point de vue, les détails dans lesquels je suis entré me paraissent justifiables.

Je me résume brièvement et je dis : Si la phalange est en extension forcée, ne la ramenez pas dans l'axe du métatarsien ; si elle est abaissée, redressez-la sur le dos du pied et poussez le mouvement d'extension aussi loin que vous le pourrez; mieux vaut pécher par excès que par défaut. Ceci fait, ramenez la phalange d'arrière en avant, en la maintenant toujours verticale et en frottant, avec sa cupule articulaire, la face supérieure du métatarsien, de manière à balayer, à pousser au devant d'elle tout ce qui pourrait y être placé. Lorsque vous serez arrivé sur la partie antéro-supérieure de la tète métatarsienne, vous n'aurez qu'à rabattre, la luxation sera réduite. Jamais de tractions. Surtout pas d'instrument tranchant; vous ne réduiriez pas et vous courriez le risque d'accidents sérieux. Qu'on appelle cette façon de faire procédé de Crosby, de Langenbeck, de Sédillot, de Michel ou de Farabeuf, peu importe. Le procédé est bon, voilà l'essentiel.

Après la réduction, il est inutile d'avoir recours à aucun appareil pour maintenir l'orteil ; si les parties ont été bien remises en place, le déplacement n'a aucune tendance à se reproduire.

Lorsqu'une luxation simple du gros orteil n'a pas été réduite, la difformité persiste, cela est évident, la marche est un peu gênée, mais il ne faudrait pas croire qu'elle le soit à un très-haut degré. Au bout de quelque temps, le pied cesie d'être douloureux et, en employant une chaussure appropriée, les blessés peuvent fort bien vaquer à certaines occupations ; celui de Michon a même pu continuer le métier pénible de postillon. Je ne saurais donc me ranger de l'avis d'un ancien rédacteur des Mémoires de médecine militaire, Fournier-Pescay, qui, dans une note annexée à l'observation de Dupuy, conseille, en pareil cas, d'amputer l'orteil luxé.

b. Luxations compliquées. Les expériences cadavériques démontrent qne, lorsqu'on cherche à produire des luxations du gros orteil par l'extension forcée, il arrive très-souvent que la peau de la région plantaire se déchire et que l'on fracture la tête du métatarsien, de sorte que l'on obtient, dans la majorité des cas, une luxation compliquée de plaie et dans quelques-uns une luxation coni-

ORTEILS (pathologie ciiircrcicale). 665

pliquée à la Jbis de fracture et de plaie. Ces résultats avaient été déjà indiqués dès 1857 par Bartliolomai, et je les ai vérifies dans mes expériences récentes. Sauf la fracture, qui n'est pas notée dans les observations publiées, c'est bien ainsi que les choses se passent sur le vivant, et les luxations métatarso-phalangiennes du gros orteil, s'accompagnant de plaie de la région plantaire avec issue de la tête métatarsienne, sont beaucoup plus fréquentes que les luxations simples. Sur im total de 31 cas dans lesquels le gros orteil était luxé seul, je trouve 15 luxations simples contre 18 luxations compliquées. Ce dernier chiffre s'élève à 19, en y joignant un fait de Josse dans lequel la luxation compliquée du gros orteil coïncidait avec un déplacement simple des quatre derniers orteils en dehors.

L'étiologie est la même que celle des luxations simples : treize fois il s'agissait d'un cavalier ayant eu la jambe prise sous son cheval ; trois fois le blessé est tombé d'une hauteur plus ou moins grande et très-probablement sur le bout du pied ; une fois la roue d'un tombereau avait comprimé le bord interne du pied et refoulé le premier métatarsien vers la région plantaire, une autre fois il y avait eu chute de cheval, mais il paraît bien démontré que l'animal, en se relevant, avait appuyé son sabot sur le bord interne du pied de l'homme et déprimé le métatarsien en bas, comme dans le cas précédent ; enfin, dans l'un des faits rapportés par Laugier, les circonstances dans lesquelles s'est produit l'accident ne sont pas indiquées.

Dans tous ces faits, la violence du traumatisme est considérable, la chaussure du blessé est souvent déchirée, la semelle en est décousue et arrachée. Les lésions que l'on observe du coté du gros orteil ne sont pas toujours les seules produites; dans sa première observation, Laugier note une forte entorse de l'articulation tibio-tarsienne ; dans la quatrième, une fracture des deuxième et troisième métatarsiens à leur partie moyenne. Le blesse de Josse avait en même temps une luxation de tous les orteils en dehors ; celui de Fontagnères une rupture du tendon fléchisseur, celui de D. Larrey une fracture des deux os de la jambe, celui de Dufour une fracture épiphysaire des deux os de la jambe et une luxation métatarso-phalangienne du deuxième orteil qui demeura d'abord inaperçue. Parfois, l'extrémité postérieure du premier métatarsien se ressent du choc et l'on constate soit une simple déchirure des ligaments cunéo-métatarsiens, sans déplacement, comme dans le cas de Barbier, soit une luxation du premier métatarsien sur le premier cunéiforme, comme dans ceux de Decaisne, de Letenneur et de Demarquay; dans ce dernier, le métatarsien était luxé en bas et en dehors, dans les deux autres, il l'était en haut. Ces lésions multiples suffiraient seules pour donner à la luxation compliquée un caractère particulier de gravité qu'elle emprunte d'ailleurs, d'autre part, aux phénomènes qui se passent du côté de l'articulation métatarso-phalangienne.

De ce coté, la peau est déchirée, cela va sans dire, mais la plaie comprend en même temps toutes les parties molles de la région plantaire et la tète du métatarsien fait issue au dehors, à travers cette boutonnière qui l'étrangle plus on moins complètement. Le métatarsien est dirigé en bas et en dedans ; il était tellement incliné dans ce sens, d'après l'observation de Sanson rapportée par Laugier, que sa tête se trouvait à un pouce au-dessous de son niveau normal. La luxation de la phalange a, par conséquent, toujours lieu en haut et en dehors ; c'est certainement par suite d'une erreur d'observation que Decaisne a admis, dans son cas, une luxation en bas qui n'existait pas.

666 ORTEILS (pathologie cinuuRGiCA.LE).

L'orleil garde quelquefois sa direction naturelle, sauf un peu de déviation de sa pointe en dehors, de sorte que le déplacement s'opère tout entier aux dépens du métatarsien, mais il n'en est pas toujours ainsi et le plus souvent la première phalange reste en extension forcée, ce qui semble indiquer que c'est bien par l'exagération de ce mouvement que la luxation s'est produite. Le transport de cette phalange en dehors peut être tel qu'elle aille se loger entre les deux premiers métatarsiens, ainsi qu'il résulte des faits de Decaisne et de Fontagnères. Dans le cas de Siebold et dans tous ceux de Laugier, le gros orteil s'était renversé sur les autres directement en dehors.

Le glissement de la cupule phalangienne de dedans en dehors me parait être une simple conséquence de la déviation du métatarsien en bas et en dedans. Au point de vue du mouvement de latéralité, j'admettrais volontiers que le métatarsien seul est actif, tandis que la phalange reste passive. Quant au mouvement du métatarsien, il s'explique tout naturellement par le peu d'épaisseur des parties molles qui recouvrent la face interne de l'articulation métatarso-phalangienne; ces parties cèdent les premières et, l'inflexion vicieuse continuant à se produire, la tête se porte vers le point où toute ré.-iistauce a cessé. Dans aucun des dix-neuf cas que j'ai pu analyser il n'a été indiqué que la tète du métatarsien eût été fracturée même partiellement. Deux fois (Lagrange et Dufonr) la cavité glcnoïde de la phalange était brisée.

L'état des ligaments articulaires n'a pas toujours été étudié d'une façon suffisante, mais, lorsque les chirurgiens ont voulu s'en donner la peine, ils ont facilement constaté que le tendon du fléchisseur propre, sorti de sa gaine, était déjeté en dehors, que le ligament glénoïdien s'était rompu à ses attaches métatarsiennes et que les sésamoïdes avaient suivi la phalange et étaient passés pardessus la tête du métatarsien ; en d'autres termes, on a pu voir sur le vivant les lésions anatomiques que j'ai réalisées sur le cadavre et sur lesquelles je ne reviendrai pas.

Il me paraît également inutile d'insister sur les symptômes subjectifs que l'on observe au moment de l'accident, tels que douleur extrêmement vive, marche pénible, impossible même, tout cela ayant été suffisamment indiqué à propos des luxations simples et devant nécessairement se rencontrer ici à un plus haut degré encore.

L'hémorrhagie primitive n'est généralement pas bien considérable; Siebold et Laugier seuls ont eu à arrêter un écoulement sanguin de quelque importance; mais ce sont là des faits exceptionnels en raison du peu de volume des vaisseaux de la région et, en second lieu, parce que la déchirure des tissus s'opère par le même mécanisme que dans les plaies par arrachement qui, comme on le sait, ne donnent jamais du sang en grande abondance.

Le pronostic des luxations compliquées du gros orteil est toujours sérieux, alors même que cette sorte de luxation existe seule et indépendamment des autres lésions telles que fractures, déplacements cunéo-métatarsiens, etc., qui, comme on le conçoit, viennent encore en aggraver les suites.

La première indication à remplir est formelle, c'est de chercher à réduire : or, sur 19 cas, il est arrivé cinq fois que les chirurgiens ne l'ont pas tenté et se sont engagés, quatre fois, dans des opérations qui ne doivent jamais être considérées que comme un pis-aller. Dans le cinquième cas, celui de Bryon, on ne fit rien et — chose singulière, mais qui n'est cependant pas paradoxale — si cette pratique n'était pas la meilleure, elle n'était pas non plus la moins dangereuse.

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Dans les quatorze autres cas, je n'en vois qu'un seul, celui de Christophe, où le procédé de réduction suivi fut celui que je voudrais toujours voir employer. Je cite textuellement : « Je saisis l'orteil à pleine main, en appuyant les deux pouces sur la tète de l'os sorti des chairs ; ceux-ci le maintenaient en poussant dessus, tandis que la main entraînait l'orteil dans la même position où il se trouvait (première phalange en extension forcée) ; je le renversai même encore un peu, afin de saisir le moins de peau que je pourrais ; il arriva facilement au niveau de la tète de l'os : alors je lui fis faire la bascule pour le remettre dans sa direction et position naturelles, en même temps je reportai la tête de l'os en haut. Toute cette manœuvre se fit presque mns douleur et sans peine. » L'observation de Christophe date de 1854; il est vrai qu'elle ne s'accompagne d'aucune discussion anatomo-pathologique donnant la raison du procédé suivi, mais, si elle eût été connue des chirurgiens, je suis certain qu'elle leur eût évité plus d'une déconvenue.

Treize fois on eut recours à des tractions directes que l'on déclarera comme moi irrationnelles, si l'on veut bien se reporter à ce que j'ai dit plus haut du rôle des sésamoïdes comme agents d'irréductibihté. Et pourtant la réduction fut obtenue neuf fois sur treize ! Cela prouve-t-il que le moyen employé fût le meilleur? Je le conteste. Cela prouve tout simplement que dans les luxations compliquées du gros orteil les délabrements sont parfois extrêmes, et l'on conçoit que, lorsque tous les muscles sont déchirés, tous les ligaments arrachés, alors surtout que le chirurgien a pris lui-même le soin de détruire avec l'instrument tranchant le peu qui tenait encore, on conçoit, dis-je, qu'il soit possible d'amener au devant de la tête métatarsienne non-seulement la phalange luxée, mais encore l'appareil sésamoïdien qu'elle entraîne après elle. On eût pu réduire à moins de frais. Barbier, Josse, Demarquay et Mathieu ont échoué.

Sanson obtint la réduction en employant un moyen qui avait été autrefois recommanlé par Desault et que Dupuytren avait vainement mis en usage pour réduire une luxation du pouce ; pendant qu'un aide exerçait des tractions sur le gros orteil, il introduisit l'extrémité d'une spatule entre les deux os déplacés et s'en servit comme d'un levier pour les remettre en place.

Après la réduction, et sauf les accidents consécutifs dont je parlerai dans un instant, le résultat définitif est ordinairement satisfaisant". Trois fois il y a eu ankylose (Laugier, Sanson, Siebold); mais la marche en a été peu gênée, à tel point que le chevau-léger bavarois dont Siebold a rédigé l'observation put continuer à servir. Dans un cas de Laugier et dans celui de Letenneur, il est dit que la marche était facile et normale. Les malades de Christophe et de Decaisne ont bien guéri, mais leur histoire a été publiée trop tôt pour que l'on puisse connaître les résultats ultérieurs de la lésion. Un des blessés de Laugier est mort d'infection purulente. Quant à celui de Dufour, son cas est un peu plus compliqué. Après que la luxation eut été réduite, grâce à des débridements multiples, il eut à parcourir tout une série d'accidents graves, hémorrhagies consécutives dans la plaie, fusées purulentes étendues à tout le membre inférieur, gangrène cutanée de la région dorsale du pied, et dut subir, le soixante-seizième jour après l'accident, la résection de la diaphyse du premier métatarsien.

Je suppose la luxation irréductible. Que resterait-il à faire ? Je ne conseillerai pas d'imiter la conduite de Bryon qui, sans même essayer de réduire, se contenta de laisser les choses en l'état et n'y toucha pas. Après être resté quatre mois en traitement et avoir couru plus d'un danger, le malade conserva un

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