JUTE
PIIÉ.NiyuÉE SIMPLE.
GAZE DE BRUiN'S.
A. — Enveloppée dans du papier parcheminé.
Déperdition d'ac. phénique, 2 semaines après. , .
4 jours après
pour 100.
pour 100.
En pansement.
pour 100.
L'emploi de la jute est resté à peu près limité à l'Allemagne. En France, en
Angleterre, l'ouate, le coton hydrophile, l'étoupe purifiée, sont généralement préférés. Le coton hydrophile convient surtout aux pansements humides, en raison de son prix élevé; il est avantageusement remplacé, pour les pansements secs, par l'ouate ordinaire. De même pour le rembourrage des appareils, le matelassage des parties.
Deux de nos camarades de l'armée, MM. Weber et Thomas, ont fabriqué de l'étoupe purifiée, qui présente les qualités du coton, sans en offrir le prix trop élevé, et qui est dépourvue des impuretés que renferme la jute du commerce. Cette étoupe est d'une pureté absolue, d'une propreté et d'une blancheur irréprochables, d'un prix modéré; elle est élastique, moelleuse, douce au toucher, trèsabsorbante ; elle est assez feutrée poi^r hllrer l'air des germes qu'il contient ; elle est antiseptique, ou peut être rendue telle avec rapidité et facilité. Nous n'avons pas à entrer dans les détails de sa préparation, elle exige plusieurs opérations, lessivage, blanchissage, action de l'acide chlorhydrique étendu, dessiccation, puis cardage à la main ou à la mécanique.
Pour la rendre antiseptique, on la sature par volatilisation d'acide pbénique pur, dans la proportion de JOpour 100. Cet acide, condensé en petites gouttelettes huileuses, donne à l'étoupe une onctuosité spéciale au toucher. Ni caustique, ni irritante, elle peut être appliquée directement sur les plaies, ou avec interposition d'une couche de gaze phéniquée molle. Le pansement est terminé par l'enveloppement dans une étoffe imperméable. Enfermé dans une enveloppe imperméable, ce produit ne perd pas son acide pliénique. Pour les approvisionnements on se servira dé sacs en papier jiarchemin de 250 à 500 grammes renfermés dans des caisses de fer-blanc lutées.
Le même procédé de volatilisation permet de préparer de l'étoupe iodée, créosotée, eucalyptolée, etc. Dans ces conditions, l'étoupe purifiée ne reviendra pas, suivant Weber, à plus de 1 fr. 50 à 1 fr. 75 le kilogramme, et l'étoupe phéniquée de 2 francs à 2 fr. 25. Mais, pour que son pouvoir antiseptique soit assuré, pour éviter les erreurs et les défauts, il est nécessaire que la préparation en soit faite par le service de santé el non par l'industrie privée. En Russie, Schmidt, Medwedew, Makuschina, se servent d'étoupc rendue hygroscopique par la cuisson pendant 8 à 10 heures au plus dans une lessive de cendres. Après cinq à sept lavages dans l'eau, étirée et séchée, elle fournit uue matière blanche, molle, douce, d'un prix peu élevé. L'étoupe cuite dans une solution de soude à 2 pour 100 est moins bonne. L'étoupe hygroscopique ne colle pas aux plaies ; avec le sublimé, riodoformc, l'acide pbénique, elle donne un pansement supérieur à la gaze de Lister. Elle occupe peu de place et rend possible les pansements durables.
Tubes à drainage. Les tubes à drainage de caoutchouc, malgré leurs avantages, ne conviennent pas à tous les cas. Nous avons vu qu'après White et Marshall le professeur ^Lister avait utilisé les crins de cheval, après Cheyne le catgut, pour assurer l'écoulement des liquides. Si l'on a soin de couper les drains au ras de la surface cutanée, comme le prescrit judicieusement le chirurgien anglais, pas n'est besoin de se préoccuper de l'entrée des germes par leurs ouvertures, et d'y adapter avec Burchardt (1 876) des tubes de verre conduisant les liquides de la plaie dans des ballons de gomme où ils sont neutralisés.
Après Lùcke, Nûssbaum, Schrôder, etc., Leisrink est revenu à l'emploi de tubes de verre, percés de trous soigneusement émoussés, et préparés spécialement. Moins chers que les canules d'argent, ils sont plus faciles à nettoyer.
Kûmmel s'est servi de coton de verre en mèches de grosseur et de grandeur convenables pour son pansement inorganique au sublimé.
Conduits par des idées différentes, d'autres chirurgiens ont employé des drains formés par des os décalcifiés et rendus aseptiques. Neuber les a utilisés pour son pansement rare, mais ils ne semblent pas avoir conquis de nombreux partisans. Leur résorption n'est pas toujours assurée. Aussi Neuber en est-il arrivé à conseiller de faire aux téguments, avec un emporte-pièce, des perforations destinées à permettre l'écoulement des liquides.
Spray. Pulvérisation. Les reproches principaux faits à la pulvérisation sont le mouillage et le refroidissement des parties qui reçoivent le jet d'eau pulvérisée. Burchardt (1876) a proposé de la remplacer par de la vapeur d'acide phénique, obtenue par i'ébuliition d'une solution à 2 pour 100, et conduite par une ouverture étroite sur le champ opératoire. Loin de mouiller les parties, le jet de vapeur les dessèche, et ne détermine pas l'hypersécrétion, au moins inutile pour les plaies récentes.
Mayo Robson (1881) et Asthaltcr conseillent un courant plus ou moins chaud d'air rendu aseptique par son passage dans des flacons contenant une solution phéniquée forte. Malheureusement, aucun fait ne vient appuyer leur proposition.
b. Modifications apportées au pansement de Lister. Pansements à base d'acide phénique. Non contents de modifier les divers matériaux employés par Lister, nombre de chirurgiens, reprochant à sa méthode de traitement des plaies une complication inutile, en ont peu à peu abandonné les parties les plus essentielles. Ainsi sont nés de multiples pansements qui, bien que conservant l'acide phéni(pie comme agent antiseptique, diffèrent absolument de la manière de faire du chirurgien anglais. Protective, gaze phéniquée, spray, ont successivement disparu. La pulvérisation phéniquée surtout a été violemment attaquée comme inutile, et même comme nuisible, incapable de remplir le but pour lequel Lister l'a imaginée, la formation d'une atmosphère aseptique. Cette question mérite de nous arrêter un instant.
Valeur du spray. Dans un important travail, Mickulicz cherche à démontrer que, si l'infection directe des plaies par les germes de l'air n'est pas prouvée, on doit théoriquement, au moins pour les hôpitaux, en admettre la possibilité. A la campagne, dans un air relativement dépourvu de germes septiques, cette cause d'infection serait, au contraire, plus que douteuse. Les distinctions théoriques basées sur la rareté des germes septiques dans l'atmosphère ; sur la difficulté qu'éprouvent ces germes à se développer dans les plaies, n'ont en somme qu'une valeur tout à fait relative. Bien plus intéressantes sont les nombreuses expériences instituées par ce chirurgien pour résoudre celte seconde question : le spray est-il capable de supprimer les dangers de l'infection par l'air, et est-il, sous ce rapport, supérieur à la simple irrigation avec des liquides phéniqués?
Comme action mécanique, l'expérimentation prouve que le jet d'eau pulvérisée donné par les appareils à main ou à vapeur n'a d'autre résultat que de précipiter la chute des poussières atmosphériques. Il serait donc plus nuisible qu'utile, puisqu'il accumule les germes sur la plaie au lieu de les en éloigner. Même si l'on admet que le courant emporte ensuite une partie de ces germes, il est inférieur sous ce rapport aux lavages exécutés avec soin.
L'action chimique du spray est des plus variables. Suivant qu'on emploie le
pulvérisateur à main avec la solution à 2 1/2 pour 100, ou le vaporisateur avec l'eau forte à 5 pour 100, le liquide qui vient baigner la plaie renferme 2, 5 pour 100, ou jusqu'à 4 pour 100 et même plus de l'agent antiseptique. Les appareils à vapeur ont donc une action bien plus énergique, et pour les ramener à celle du spray à main il faut n'employer que des solutions de 5 à 5,5 pour 100. Si l'on tient compte du temps nécessaire à l'imprégnation des spores par les liquides, on ne saurait admettre que les germes puissent être détruits par le xpray dans le nuage de vapeur. L'action de l'acide phéniquc ne peut se produire que sur la plaie dans la mince couche de liquide qui la baigne, et dans ces conditions encore l'irrigation simple semble plus avantageuse. Ajoutons cependant que de nombreuses expériences, et des plus variées, ont prouvé que le spray, quand son influence est assez prolongée, diminue la rapidité du développement des bactéries septiques dans les liquides de culture. Il est vrai que, dans ce cas encore, c'est la quantité d'acide phénique apporté par la vapeur qui produit ce relard, et les lavages mettent plus de liquide en contact avec les surfaces des plaies. 11 en est de même pour le renouvellement des pansements, pour les plaies civitaires, et Lister en paraît tellement convaincu lui-même, qu'au dire de Mikulicz il n'hésite pas à recouvrir d'un linge phénique l'extrémité des drains.
Cependant, ben que la théorie et l'expérience semblent défavorables à la pulvérisation, elle est encore employée par beaucoup de chirurgiens, et Mikulicz hésite à l'abandonner complètement. « Le nuage phénique, dit-il, constitue sans doute une partie intégrante incouimoile du pansement de Lister, et Trendelenburg fait ressortir avec raison que son entrelien constitue le détail le plus important du procédé. Son emploi est difficile à l'armée et à la campagne. 11 est désagréable pour l'opéiateur et dangereux pour le malade par le refroidissement qu'il amène. Dans les longues opérations, chez les enfants, chez les individus alfaiblis, ce refroidissement, combiné avec la perte de sang, l'anesthésie, la résorption pliéniquée, peut amener un collapsus mortel. Malgré ses inconvénients, il serait imprudent, périlleux, de supprimer une manœuvre que la plupart des chirurgiens qui pratiquent l'antisepsie emploient avec plus ou moins de soin. »
Les expériences de Gosselin (1879), de M. Pcrrin et Marty (1879), de Slimson et Watson en Angleterre, ne sont que la répétition de celles de Mickulicz. Gosselin voit le sang se conserver indéfiniment après la pulvérisation avec une solution phéniquée à 1/20, mais, évidemment, le liquide n'agit ici que par imprégnation. M. Perrin arrive aux mêmes conclusions : l'air n'est pas rendu aseptique; l'agent antiseptique n'agit que sur le terrain. D'après Slimson le spray ne détruit pas la vitalité des germes de putréfaction qui flottent dans l'atmosphère. Mais ses expériences sont en partie contredites par les recherches mieux conduites de Watson. Ce dernier conclut que le spray agit en purifiant l'air, mais plus encore par le dépôt à la surface de la plaie et sur tous les corps d'une couche de liquide antiseptique qui imprègne forcément les germes et les lue. S'il n'empêche pas la putréfaction de se produire, il l'arrête pendant un temps variable : il faut donc le conserver comme une pratique utile.
La clinique répond-elle à la question d'une façon plus nette? Si Wernich, Pozzi, Bœckel, Leisrink, Trendelnburg, Yolkmann, etc., sont arrivés à supprimer la pulvérisation phéniquée et n'ont pas vu diminuer le nombre de leur succès, d'autres chirurgiens continuent de l'employer et Lister la juge indis-
pensable à sa méthode. En somme, comme le dit Leisrink, les faits ne sont pas concluants, et la question du spray ne peut être complètement juge'e qu'avec des statistiques complètes, ne se bornant pas à indiquer la mortalité des opérés, mais aussi les complications survenues et le temps nécessaire pour la guérison. Nous ne saurions dire avec Cotton que les partisans convaincus du spray n'ont pas prouvé sa valeur. C'est aux adversaires d'une méthode dont les succès sont incontestables qu'il appartient de bien démontrer la valeur de leurs objections.
Nous reconnaissons, au reste, que la pulvérisation phéniquée présente de nombreux inconvénients. Elle est incommode pour le chirurgien, auquel elle cache plus ou moins les parties; pour les aides, qu'elle mouille et refroidit; pour les malades qu'elle expose à des refroidissements excessifs, à des complications pulmonaires et parfois à des intoxications pbéniquées; elle exige des appareils coûteux et d'un entretien difficile; enfin, elle est absolument impraticable aux armées et difficilement à la campagne. En somme, le spray peut être le plus souvent remplacé par des irrigations pbéniquées fréquentes et faites avec prudence pour éviter une absorption trop considérable.
Si, au lieu d'être étudié comme moyen de produire une atmosphère aseptique, le spray n'est considéré que comme un procédé facile d'arrosement lent et doux des parties, des plaies, son action avantageuse ne saurait être mise en doute. Galezowski et d'autres chirurgiens l'ont employé comme un moyen préventif et curatif de la kérato-iritis suppurative qui vient parfois compliquer d'une façon si malheureuse les opérations de cataracte. Nous ne croyons pas cependant qu'il mérite les éloges exagérés de l'oculiste français. Du moins l'avons-nous vu échouer complètement dans nos mains.
Verneuil s'est également servi de la pulvérisation prolongée ou continue dans les plaies contaminées par l'agent septique : plaies contuses anciennes ou enflammées ; plaies gangreneuses ; plaies suppurantes étroites et profondes avec rétention des liquides; plaies non susceptibles de réunion ou réunies sans succès. Le spray convient surtout aux lésions du membre inférieur, oii la balnéation et l'irrigation continue sont également difficiles. Il procure aux patients une sensation agréable, une diminution de la tension et des douleurs. En une ou deux beures les plaies sont désinfectées ; après une ou deux séances les eschares ont perdu toute odeur. En même temps que cesse la fièvre, la coloration foncée des urines prouve l'absorption d'une partie du liquide. Les pulvérisations se font directement sur la plaie, à l'aide d'appareils à vapeur, et avec des solutions pbéniquées de 1 à 2 pour 100. Le cbloral peut être employé de la même façon. On rapproche ou on éloigne l'appareil de la plaie suivant le but recherché. Les séances doivent être au minimum de trois heures de durée. Elles sont plus ou moins rapprochées suivant les conditions de la plaie ; entre elles on a recours au pansement antiseptique ouvert.
Pansement phéniqué ouvert. Nous avons vu que l'acide pbénique, bien des années avant que Lister eût imaginé son traitement antiseptique des plaies simples, des abcès, des fractures, avait été utilisé comme topique par les chirurgiens français et étrangers. Déclat, Lemaire, en France; Bottini, en Italie, lavent les plaies avec des solutions pbéniquées. MacCormac (1869) recouvre les plaies suppurantes de lint trempé dans de l'huile carbolique. Après s'être servi comme l'a fait J. Wood du sulphopliénate de zinc en solution à 1 pour 100, afin d'éviter les accidents locaux et généraux qui peuvent résulter de l'emploi du pansement listérien, Bardeleben revient à l'acide phénique. Il applique sur les plaies des
compresses trempées pendant douze heures dans une solution carbolique à 5 pour dOO, puis tordues et replongées avant de s'en servir dans de l'eau phe'niquéë au centième. Plus tard il se sert de gâteaux plongés pendant une heure dans la solution forte, conservés dans de l'eau phéniquée à 2 pour 100 et fortement pressés avant de les utiliser. Le pansement est humecté une à deux fois par jour avec la solution phéniquée à 1,50 pour 100. Au dire de Kohler ce pansement, qui se rapproche beaucoup de celui de Hûter, est suffisamment antiseptique, et n'expose pas aux intoxications par résorption. Dans la guerre turco-serbe, l'étoupe trempée dans une solution carbolique à 2,50 pour 100, arrosée toutes les deux heures avec le même liquide, a donné, d'api es Tiling, de meilleurs résultats que l'ouate simple phéniquée qui absorbe très-mal les liquides sécrétés. Substituée au Lister que son prix trop élevé et sa complication rendent inapplicable en campagne, elle ne s'est pas montrée inférieure. Cependant, quand la plaie est sale ou gangreneuse, mieux vaut la saupoudrer avec de l'acide salicylique qui amène une rapide et complète détersion. La charpie, le coton hydrophile (Pozzi), peuvent remplacer l'étoupe. Jordan recouvre la plaie et les parties voisines d'épongés molles, imbibées de la solution antiseptique et maintenues par des bandelettes agglutimatives. Une ouverture faite dans cette cuirasse permet de verser toutes les heures une quantité de liquide suffisante pour assurer l'humidité des éponges.
Dans un excellent travail sur les pansements, notre regretté collègue Pingaud (1877) a décrit la méthode de traitement adoptée par Neudorfer après de multiples essais. Le chirurgien de Vienne, rejetant d'une façon absolue la théorie de Pasteur-Lister sur la nocuitc des germes, attribue la décomposition des liquides à la surface des plaies exposées à la fermentation des albuminates qu'ils renferment. Cette fermentation serait due à l'action : i° des albuminates modifiés d'origine animale; 2» des albuminates modifiéx d'origine végétale (coton, lint, charpie) ; 3" de l'eau même distillée ; 4" à des influences mécaniques ; 5» à des influences organiques (douleur, irritation nerveuse, etc.). 11 faut donc éloigner toutes ces influences par la propreté des mains et des instruments ; par le rejet de l'eau pure et la rareté des pansements; par l'emploi de topiques rendant plus fixes les albuminates et neutralisant les effets nocifs de leur décomposition. Or, de ces topiques, l'acide phénique est le meilleur, et de là les bons résultats du pansement de Lister malgré son inutile complication.
La plaie abandonnée à l'air, pour laisser écouler le sérum et la lymplie, est arrosée avec la solution phéniquée forte qui arrête l'hémorrhagie. Les tissus ont pris une couleur cuivrée caractéristique. Si des os ont été divisés, on touche avec le fer rouge la surface de section pour obturer les canaux de Havers. On tapisse toute la plaie avec de petits tampons de calicot à larges mailles, non apprêté, imbibés d'huile phéniquée à 10 pour 100. Par-dessus une compresse en 6-12 doubles trempée dans l'eau phéniquée à 2 pour 100, puis une bande de calicot simple pour maintenir le tout. Redoute-t-on des hémorrhagies, on ajoute 2 pour 100 d'acide acétique à l'eau phéniquée faible. Pour rendre le calicot imperméable et inaltérable, on le plonge dans un mélange d'alcool absolu, 40 grammes, éther, 10 grammes, essence de thérébentine pure, 20 grammes, résine copal, 9 grammes. Le premier pansement est enlevé après deux ou trois jours, puis on le renouvelle suivant les indications, mais aussi rarement que possible. Neudoi'fer admet que le phénol agit comme l'alcool, en formant à la surface des plaies une couche isolante, imputrescible. Son pansement n'est pas
seulement extérieur comme le Lister ; il est à la fois intérieur et extérieur, il protège et il modifie. L'auteur pourrait ajouter qu'il ne convient pas à la réunion immédiate.
Morriarty se contente d'applications d'huile phéniquée. E. Bœckel à son tour simplifie le Lister. On lait macérer pendant huit jours de la mousseline ou de la tarlatane écrue dans le mélange suivant :
Enu 5000 grammes.
Alcool 500 —
Glycérine 500 —
Acide pliéiiique 300 —
contenu dans un seau en métal muni d'un couvercle. L'éloffe, passée à l'eau tiède, puis exprimée, est mise directement sur la plaie. Les bords sont garnis de coton, puis d'une toile imperméable que l'on fixe avec une bande de mousseline mouillée contenant encore son apprêt d'amidon, pour qu'elle adhère aux pièces de pansement et à la peau.
Le professeur Verneuil est un des partisans les plus convaincus du pansement antiseptique ouvert. La plaie béante est recouverte de petits carrés de mousseline trempés dans l'eau phéniquée faible. Ces carrés, ces bandelettes, sont juxtaposées de façon que toutes les parties, toutes les anfractuosités du foyer, soient mises au contact de l'agent antiseptique. Au-dessus, on dispose une feuille de gaze également phéniquée, et pliée en 8 ou 10 doubles, débordant de tons les côtés la surface traumatique. Une feuille d'ouate et une enveloppe imperméable complètent l'appareil. Toutes les heures ou toutes les deux heures on soulève l'imperméable, l'ouate, la feuille de gaze, et l'on arrose la couche profonde de tarlatane, soit avec une éponge imbibée de la solution carbolique, soit avec un pulvérisateur dont le jet donne une humectation plus égale et plus douce.
Nous avons dit plus haut que l'éminent professeur de clinique employait également la pulvérisation, prolongée pendant deux à trois heures et fréquemment renouvelée. Pour les blessures du membre supérieur, il s'est également servi avec succès de bains prolongés ou permanents dans un liquide antiseptique. La liqueur de Labarraque, l'hydrate de chloral à 1 pour 100, peuvent être substitués aux solutions phéniquées à 1 et 2 pour 100. A la clinique de Giessen, le professeur Bosc recouvre les plaies de compresses de gaze dégraissée, trempées pendant 12 heures dans une solution phéniquée à 5 pour 100 et bien exprimées, de façon à être presque sèches. Par-dessus 20 à 50 couches de cette gaze on applique une couche d'ouate dégraissée de l'épaisseur de la main, dépassant la gaze, et l'on fixe le tout avec des bandes de gaze, humectées et assez serrées pour que l'iiir ne puisse pénétrer. Chez les enfants, le sublimé peut remplacer l'acide phéuique.
Certes, le pansement phéniqué simple offre sur la méthode de Lister l'immense avantage d'une simplicité incontestable, d'une application facile et d'un prix de revient bien inférieur. Mais remjjlit-il les mêmes conditions? C'est un point que nous aurons à discuter plus tard.
PAîiSEMEiNTs PHEMQoÉs FERMÉS, lls sc rapprocheut plus OU moius des précédents, et la première méthode de Lister avec l'huile, puis le mastic phéniqué, recouverts d'une feuille d'étnin ou de plomb, rentre dans cette classe. Nûsbaum (1865) recouvre les plaies de lint trempé dans une solution phéniquée très-forte, et par-dessus dispose une feuille d etain ou de gutta-percha. A l'eau phéniquée Gutteridje (1869) substitue l'huile; à l'étain, le taffetas ciré; mais
chaque jour, pendant trois semaines, il mouille le lint avec l'Iuiile carbolique. De même nature sont les pansements de Calleiider, de Biirger, do Trendelnburg (1876). Le chirurgien allemand est convaincu que l'acide phcnique employé pour nettoyer les plaies, pour en toucher les surfaces, agit surtout par la formation d'une croûte, qui met les parties à l'abri. Gomme méthode occlusive antiseptique, après un lavage soiguenx, il applique sur la plaie une sorte de cylindre en papier-caoutchouc, que l'on colle sur ses bords et qui permet, une fois rempli de la solution ])héniquL'o, de faire le vide et l'aspiration avec un flacon muni de deux tubes de caoutcliouc, rempli de la solution carboli(pie et dont on fait varier le niveau. C'est une réédition du procédé de Maisonneuve, avec un appareil moins parfait.
Bidder (1875) recouvre la mousseline pbéniquée humide appliquée sur la plaie préalablement lavée avec la solution à 5 pour 100 d'une épaisse couche d'ouate salicylique. Tédenat, à Lyon, combine également les antiseptiques et l'ouate, et vante les résultats obtenus. Au reste, ce mode de pansement est employé par nombre de chirurgiens. Bien que fort varié dans son exécution, il se résume en somme dans l'application directe ou à distance d'un agent antiseptique, et dans la fixation des pièces profondes par une épaisse couche d'ouate, d'étoupe, qui joint son action de filtration, de douce contention et d'immobilisation, à celle de l'acide phénique ou de ses succédanés. Von Mosengeil a montré qu'en imbil'aut le plâtre d'alcool phénique à 5 ou fi pour 100, d'huile pbéniquée à 10 pour 100 ou de cire carbolique à 8 pour 100, on peut rendre un appareil plâtré aseptique sans le ramollir. Ces préparations doivent donc être préférées quand il s'agit du traitement des fractures compliquées de plaies suppurantes.
Ollier, en 1878, a publié un court mémoire sur le traitement des plaies dans une atmosphère antiseptique limitée par une paroi transparente ou par les pansements sous verre. Si l'on veut réunir les avantages de l'antisepsie et du pansement à l'air libre, il faut nécessairement créer une atmosphère aseptique limitée oii sera plongée la plaie. Cette condition est remplie par un manchon de verre dont la paroi transparente, barrière pour les germes du dehors, permet de sui veiller la marche des phénomènes. La plaie, préalablement désinfectée, est mise dans un air aseptique et maintenu tel par le dégagement de vapeurs phéniquées. Enduites de glycérine pbéniquée à 1 pour 100, les parois retiennent les germes qui viennent s'y déposer. Du coton filtre l'air à l'entrée, et la peau vernie à la gomme est maintenue par un manchon de caoutchouc ou par une bande silicatée qui fixe le coton interposé entre le membre et l'ouverture de la caisse de verre. Un thermomètre est suspendu dans cette caisse. S'il s'agit du membre inférieur dans sa continuité, un manchon de verre de grandeur convenable reçoit le membre, enveloppé d'un appareil silicate que l'on fenêtre au niveau de la plaie.
L'idée de l'éminent chirurgien de Lyon est certes très-juste, et la valeur de ce pansement démontre l'exactitude de la théorie des germes, mais de tels appareils ne peuvent entrer dans la pratique. Cependant, sans connaître les travaux d'Ollier, Gluck, en Allemagne, a imaginé le pansement antiseptique ouvert pratiqué dans des appareils qui permettent une irrigation ou des bains locaux antiseptiques. On trouvera dans les Archives de Langenheck (1881) la description de ses cylindres de verre, avec leurs fermetures, leurs orifices, leurs tubes pour l'apport et le départ des solutions phéniquées. Bit;n que l'auteur en vante les avantages pour la surveillance, la facilité des pansements
DICT. ENC. 2° S. XX. 19
et même la dimiimtion (?) de la dépense, nous ne croyons pas qu'ils soient destinés à un grand avenir. Même la possibilité de comprimer l'air aseptique dans le manchon de verre, pour arrêter des hémonliagies capillaires, ne les sauvera pas d'un oubli assez mérité.
Pansements au camphre phéniqué. Hermant (1876) s'est servi d'un mélange à parties égales de chlorure de chaux liquide et d'alcool camphré; Soûlez (1876) a réuni le camphre et l'acide phéniqué, antiseptiques tous deux. La solution d'une partie d'acide pliénique pour 2,5 parties de camphre donne un liquide oléagineux, jaune pâle, d'une odeur camphrée très-f;ùble, qui bout à une température peu élevée sans se décomposer. Ce produit ne se mélange ni à l'eau, ni à la glycérine, mais il s'y divise. 11 se décompose dans l'alcool concentré, et se mêle en toutes proportions avec les huiles d'olives ou d'amandes.
Pour les pansements, on se sert de mélanges à 1/20 de camphre phéniqué dans l'huile d'olives, dans l'infusion de saponaire (100 grammes de feuilles pour 1000 grammes d'eau), ou dans la teinture alcoolique de quillaya-saponaiia. Mélangées à parties égales avec le camphre phéniqué, elles donnent l'émulsion mère, qui sert à la préparation de l'ouate antiseptique. Un carré d'ouate imprégnée par pression du mélange huileux recouvre la plaie et son pourtour. Audessus, six feuilles d'ouate, imbibées de l'émulsion de saponaire et se recouvi ant complètement. Une mince enveloppe de caoutchouc, une feuille d'ouate sèche et une bande complètent l'appareil qui doit être renouvelé tous les six jours. Ce pansement peu coûteux aurait donné à Soûlez et ii Duhamel des résultats aussi favorables que le Lister pur dans les fractures compliquées et les grandes opérations.
Poudres phéniquées. On s'est enfin servi de l'acide phéniqué pour obtenir des poudres antiseptiques. Port, Bruns, Neudôrfer, Neuber, etc., se sont montrés grands partisans de ce mode d'emploi. Mais comme l'acide carbolique n'est que rarement l'antiseptique employé, nous croyons plus utile d'étudier dans un chapitre spécial ces pansements aux poudres antiseptiques.
IV. Intoxications phéniquées. Les accidents produits par l'absorption de l'acide phéniqué à l'iutérieur ont été étudiés par Jolyet et P. Bert, il y a une quinzaine d'années. Ils consistent, chez les animaux, en convulsions avec trépidations irrégulières, dues à une excitation des cellules sensibles de la moelle épinière, si la dose est limitée, mais mortelle. Si la dose est plus forte, l'acide pliénique tue subitement, par arrêt des ventricules du cœur. Au contraire, avec des doses moindres, les animaux, après des convulsions qui durent trois à quatre heures, reviennent à eux et reprennent toutes les apparences d'une santé parfaite, mais fréquemment, après quelques jours, surviennent des pneumonies et des kérato-conjonctivites, l'œil se ride et l'animal meurt.
Dès les premières années. Lister signale les dangers de l'acide phéniqué, base de son traitement des plaies, et conseille de lui substituer d'autres antiseptiques, particulièrement chez les enfants. Bientôt l'abus fait de l'acide carbolique, en lavages, en injections dans de vastes cavités absorbantes, amena des intoxications graves et parfois mortelles. On reconnut alors que la coloration noire verdàtre, vert olive, brun plus ou moins foncé, des urines, était une indication de la pénétration du phénol dans l'économie. Signalée par Nicholls, Patchett, dans les applications extérieures de l'acide phéniqué, elle se montre assez souvent à la suite des pansements, tantôt irrégulièrement (Patchett), mais plus habituellement dans un rapport constant avec le renouvellement des pièces
d'appareil (Cross, Méhu, Kirmisson, etc.). Il est aujourd'hui peu de chirurgiens qui n'aient eu l'occasion de l'ohserver, et tous savent que, si elle ne peut être considëiée comme indiquant un le'ger degré d'empoisonnement, il est bon qu'elle e'veille l'attention. Bourgelot, n'ayant pu constater avec certitude la présence de l'acide phénique en nature dans ces urines foncées, pense que cette coloration est due à des dérives du phénol qui s'oxydent au contact de l'air. Le plus souvent en effet la teinte, nulle ou peu prononcée au moment de l'émission, n'acquiert que peu à peu toute son intensité.
Falkson (1881) a fait de ce phénomène une étude toute spéciale. Les urines brun noir sont de règle après quelques heures, si l'acide phénique a été employé en quantité suffisante. Cette coloration n'entraîne pas forcément la réussite de la méthode de Sonncnburg, et dans nombre de cas le chlorure de baryum dans des urines acidulées par l'acide acétique ne donne pas le plus léger trouble. Mieux vaut recourir à la méthode de Brieger qui prend l'eau bromée comme réactif. C'est ce qu'a fait le chirurgien de Vienne, analysant les urines de vingtsept malades pansés au Lister avec la gaze de Bruns et l'ouate phéniquée. Nous ne pouvons donner ici les tableaux où sont résumés les résultats de ces analyses. Il est bien établi que la coloration de l'urine est le premier signe d'une intoxication, qu'elle ne se |»roduit et n'acquiert son summum qu'après trois ou quatre heures de séjour à l'air libre, à moins qu'elle ne soit restée longtemps dans la vessie. On obtient celte teinte pkas rapidement et on la rend plus intense par l'ébullition avec les acides sulfurique et chlorhydrique. Il se forme du tribromphénol. Étendue, l'urine est gris olive; concentrée, elle est vert olive, brun sombre, brun noir, dans quelques cas presque noire. Celte coloration est en rapport avec la quantité d'acide carbolique contenue dans le liquide; si elle persiste pendant plusieurs jours, elle indique le danger d'une intoxication lente, chronique.
L'urine phéniquée est toujours acide et contient très-rarement de l'albuminurie. Son poids spécifique, variable avec la quantité des urines émises dans le même espace de temps, peut atteindre souvent lOiS et 1030. Dans ces conditions, si la coloration est très-foncée et la sécrétion rare, le pansement listérien doit être immédiatement enlevé. Falkson insiste sur l'inconstance du réactif de Sonnenburg, quand la quantité d'acide sulfurique habituelle est diminuée et qu'une faible 'quantité de phénol seulement peut se transformer en acide sulfo-phénique. Malgré l'absence de réaction, on peut voir éclater des phénomènes d'intoxication grave.
La quantité d'acide phénique trouvée dans les urines est parfois considérable; elle peut monter à 3, 4 et 5 grammes pour les premières vingt-quatre heures. .\prcs un jour de fête où le spray était utilisé en faible proportion, il retrouva dans ses propres urines 65 centigrammes d'acide phénique. Au point de vue de la quantité relative d'acide phénique contenue dans les urines suivant les matériaux de pansement employés, l'analyse montre que la gaze phéniquée est la moins active. Des applications directes sur une plaie donnent 1/20; sur la peau 1/50 au plus. Avec les compresses phéniquées et pour 4 grammes d'acide phénique, l'urine de vingt-quatre heures fournit jusqu'à 85 centigrammes de phénol. Les pulvérisations sont plus dangereuses par l'inhalation pulmonaire que par l'absorption à la surface des plaies, aussi faut-il en surveiller la durée, principalement chez les enfants. Falkson étant resté plongé pendant deux heures un quart dans le nuage du pulvérisateur, alors que 90 grammes d'acide
pliénique avaient été dépensés, constata que ses urines en contenaient plus de 2 grammes. De là des maux de tèle et de l'anorexie, chez lui et chez ses collègues. Aussi le chirurgien allemand est-il partisan de la suppression du spray et la croit iiiiniinentc.
L'intoxication phéniquée est bien plus à redouter chez les enfants, et cet antiseptique doit être presque rejeté dans la chirurgie infantile. Plus communs sont aussi les accidents chez les individus anémiques et lymphatiques, après les pertes de sang et quand les reins altérés ne peuvent suffire à l'élimination. L'enveloppement avec la bande d'Esmarch est donc utile en empêchant l'absorption pendant la durée de l'acte opératoire, mais la cause la plus fréquente des accidents réside dans l'excessive quantité d'acide phénique employée et dans la trop grande étendue des surfaces absoibanles avec lesquelles on le met en contact. C'est après des lavages réitérés de poches considérables (abcès par congestion) ; après des injections dans une immense cavité séreuse (plèvre, péritoine), que les accidents mortels ont été le plus souvent constatés.
Kiister, sur les 21 cas qu'il a réunis, note : 7 avant 20 ans, 6 de 20 à 50 ans; les autres à un âge inconnu. Dans le nombre total, 15 ont guéii et 6 sont morts; mais il est probable que le plus grand nombre des accidents mortels, dit ce chirurgien, sont dissimulés sous la rubrique de mort par le choc, par anémie, par épuisement après l'opération. Evidenmient, le diagnostic est toujours difficile entre le collapsus produit par l'acide phénique et les troubles nerveux, la dépression générale des blessés décrite sous le nom de commotion et de shock par les Anglais. C'est ainsi que Kùster relève 5 cas douteux dont 4 suivis de mort qu'il n'ose comprendre dans sa statistique.
Au point de vue des symptômes, les auteurs ne sont pas arrivés à une division satisfaisante des intoxications phéniquées. Kùster reconnaît des cas légers (17 sur 51) caractérisés par l'absence de phénomènes cérébraux, et des cas graves (14 sur 31 avec 5 morts) dans lesquels les troubles encéphaliques, collapsus, coma, délire, etc., se montrent constamment. Mais il étudie dans les empoisonnements trois stades : 1" coloration foncée des urines; 2° symptômes gastriques et fièvre; 3° carbolisme aigu ou phénomènes cérébraux. Inglesi reconnaît, un peu artificiellement peut-être, une forme aiguë grave, une forme aiguë légère et une forme chronique. Celte division offre l'avantage d'embrasser tous les cas.
Intoxication aiguë grave. Sur 13 cas, 5 succèdent à des applications phéniquées faites sur la peau, 1 sur une plaie ouverte, 7 dans des plaies cavitaires ou des cavités accidentelles. 11 serait facile de joindre un certain nombre de faits aux précédents, surtout en ce qui concerne les plaies cavitaires, mais une statistique formée de la réunion des faits épars dans les journaux n'aurait jamais qu'une valeur très-douteuse. Les accidents débutent immédiatement ou après une ou deux heures. Parfois ils sont foudroyants. Le blessé tombe dans le colbipsus, dans un coma interrompu par des convulsions cloniques géjiéralisées ou partielles. L'insensibilité est complète, la respiration bruyante, anxieuse, irrégulière, s'arrête parfois pendant quelques instants. En même temps le pouls est précipité, petit, incomplable; la température descend jusqu'à 35 degrés. Ces accidents sont suivis d'un retour graduel à la santé, ou d'une mort plus ou moins rapide, le patient ne sortant plus de son collapsus.
En somme, tous les grands systèmes de l'économie sont profondément atteints; les centres nerveux, respiratoires, circulatoires, sont gravement affectés. Au
coma complet ou interrompu, persistant pendant quatre à cinq heures ou plus, se joignent des convulsions qui ne consistent parfois qu'en spasmes du diaphragme. Plus rarement le délire succède au coliapsus. Les pupilles sont étroites, peu mobiles; le myosis plus fréquent que la mydriase. Avec de la dyspnée, un affaiblissement progressif des mouvements respiratoires qui finissent par s'éteindre, on voit persister longtenijis encore les battements précipités du cœur. La f.ice est pâle, tout le corps recouvert d'une sueur froide, les syncopes fréquentes d'après Heine. Peut-être faut-il attribuer en partie le refroidissement des blessés à l'action de la pulvérisation prolongée. Falkson a constaté dans ces conditions 34", 5 et même 35",5, une heure après l'opération. Ce n'est que très-lentement que la chaleur se relève pour atteindre la normale, et cette réfrigération doit évidemment, comme le coliapsus chloroformique, compter parmi les causes de mort. Les vomissements bilieux, verdàtres, poracés, sont presque constants. De même de la coloration foncée des urines.
Si l'on compare ces symptômes à ceux que provoque l'ingestion d'acide phénique, on voit qu'ils présentent la plus grande analogie et que la cause en est évidemment la même. Au reste, dans les deux cas, les autopsies n'éclairent pas beaucoup sur les causes immédiates de la mort, et celle-ci ne peut guère être attribuée qu'à une action toxique exercée sur les centres médullaires.
Intoxication aiguë légère. Cette forme, dont Inglesi n'a pu relever qu'un seul exemple, serait le résultat de l'absorption des vapeurs phéniquées produites par les pulvérisateurs. Une céphalalgie intense, des nausées, des vomissements quebjuefois, une inappétence de plus ou moins longue durée en sont, avec la coloration foncée des urines, les principaux symptômes.
Intovication chronique. Les phénomènes déterminés par l'usage prolongé des pansements pliéniqués s'observent surtout chez les enkrits (5 sur 8 cas, d'après Inglesi). Us consistent dans de l'agitation bientôt suivie de coliapsus chez les jeunes sujets; dans du malaise, de l'abattement, de la céphalée chez les adultes. Les pupilles sont pare-seuses, dilatées ou rétrécies, les réflexes diminués, les vomissements et l'anorexie se montrent souvent. Ces accidents pourraient être confondus avec les troubles consécutifs aux inhalations chloroformiques, n'était l'état des urines. Les urines sont rares, foncées, d'un poids spécifique très-élevé, contiennent moins d'acide sulfurique, et renferment de l'acide phénique en quantité notable. Si la proportion de cet acide s'élève jusqu'à lsi-,50 et 2 grammes par jour, de plus graves accidents sont à redouter. Souvent ou constate une élévation notable de la température qui monte jusqu'à 39 et même 40 degrés. Cette fièvre, dite aseptique, est attribuée par Niissbaum, Sonnenburg, Kûsler, à la résorption phéniquée, pendant qu'Edelberg la fait dépendre de la résorption de la fibrine du sang épanché dans les tissus ou rassemblé dans la plaie. D'après les recherches de Falkson elle se produit chaque fois que l'on renouvelle le pansement dans les cas de fracture compliquée, même alors qu'il n'y a pas d'écoulement sanguin. Cette fièvre est de peu de durée; elle se montre le soir plus souvent que le matin, et si le pansement est renouvelé tous les jours, elle se répèle, entraînant le chirurgien dans un cercle vicieux. Si, au contraire, on cesse l'emploi de l'acide phénique, les accidents diminuent graduellement et disparaissent bientôt. On a décrit dans ces cas une néphrite toxique (Luehe), elle ne parait pas bien démontrée.
Niissbaum note une sécrétion de salive très-écumeuse en quantité souvent énorme, de la dysphagie, parfois de la cystite à une période tardive. Comme
accidents consécutifs, Kiistcr signale également le catarrhe vésical, puis des pneumonies ou des congestions pulmonaires, et dans un cas une ne'crose de la cornée. Plus rares sont : lamaurose transitoire vue par Nieden, et l'urticaire généralisée que Messcrer a observée chez un de ses malades.
Diagnostic. Tant de causes diverses peuvent contribuer à déterminer après les opérations de longue durée des phénomènes de collapsus, que le chirurgien se trouve souvent embarrassé pour préciser l'origine des accidents. S'il est possible que bien des morts dues à l'intoxication pbéniquée aient été passées sous silence ou rapportées à d'autres influences, il ne serait pas juste d'exagérer la puissance toxique de cet antiseptique. II en est des empoisonnements phéiiiqués comme des intoxications dues à l'iodoforme. C'est dans l'âge des sujets, dans l'état général, mais bien plus encore dans un emploi peu judicieux de l'acide phénique, qu'il faut chercher l'origine des accidents. C'est aussi sur ces conditions particulières que le chirurgien doit se baser, pour apprécier la part qui revient à cet agent dans les phénomènes morbides. Nous en avons tracé la symptomatologie aussi exactement que le permettent les observations. La coloration foncée des urines indique que l'acide phénique est entré dans l'économie ; l'analyse chimique montre que le danger augmente en même temps qu'augmente la quantité de ce corps entraînée par les sécrétions. Donc, la teinte plus ou moins foncée du liquide est un signe diagnostique, au même titre que le coma, les convulsions, la rapidité du pouls, la gène do la respiration. Et c'est sur l'ensemble des phénomènes, sur la marche des accidents, que doit se baser le diagnostic parfois si délicat de l'intoxication pbéniquée aiguë. Nous avons vu que même la nécropsie ne permet pas toujours de trancher la question.
Pronostic. La gravité de l'empoisonnement phénique aigu est dans le collapsus, l'hypothermie, dans les troubles cérébraux, circulatoires et respiratoires, dans l'âge et l'état du patient. Ces divers éléments entrent en compte dans les probabilités de mort ou de guérison. Inutile d'y insister.
Traitement. Kxiste-t-il un contre-poison de l'acide phénique? Sonnenburg, Baumann, ont conseillé le sull'ate de soude. Kiister en a obtenu de bons effets dans les cas légers et moyens qui guérissent seuls par l'enlèvement du pansement, mais dans tous les cas graves il l'a vu échouer complètement. Au reste, les expériences montrent que sou action est trop lente pour prévenir la terminaison funeste. NiJssbaum l'accepte; Busch et Falkson, qui s'est servi de sel artificiel de Carlsbad au lieu de sel de Glauber, ne lui reconnaissent d'autre avantage qu'une action favorable sur le tube digestif. Cafrawy ayant i-epris l'étude expérimentale de l'antagonisme du phénol et du sulfate de soude est arrivé aux conclusions suivantes : « Le sulfate de soude ne modifie en rien les phénomènes immédiats du phénolisme aigu ; cependant, dans quelques cas, il semble en avoir diminué sinon l'intensité, du moins la durée. Quand la dose de phénol ne dépasse pas 5 à 7 grammes, l'animal a été sauvé, même quand le sulfate de soude n'a été administré que le lendemain. En somme, le sulfate de soude, administré à un animal, avant, pendant et après l'administration simultanée du phénol, sans empêcher ni modifier sensiblement les effets physiologiques de ce dernier, s'oppose aux effets intimes de son action toxique et à la mort de l'animal. » Bien que ces résultats expérimentaux ne soient pas absolument favorables, ils plaident en faveur de l'administnition du sulfate de soude. Une solution à 5 pour 100 de ce sel sera donnée dès le début des accidents. Se forme-t-il réellement par l'action du sulfate de soude un sulfo-phénate de soude non
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toxique? La chimie l'indique, l'observation ne l'a pas jusqu'ici démontré dans l'organisme humain.
La première précaution à prendre, bien qu'en aient dit quelques auteurs, est de supprimer immédiatement le pansement phéniqué, et de le remplacer par un autre antiseptique. Binnendijk prétend qu'en ajoutant de 20 à 50 pour 100 de glycérine aux solutions pliéniquées aqueuses, on altéiuic considérablement leurs propriétés toxiques et leur action irritante. Nous croyons plus sûr d'en suspendre l'usage dès le début des accidents. Contre le coUapsus cl l'Iiypolbermie, les injections d'étlier, le réchauffement, les frictions avec une brosse, la respiration artitlcielle, sont naturellement indiquées. Nûssbaum conseille l'enveloppement hydropathique, les injections sous-cutanées d'atropine, la faradisation des nerfs phréniques. Les stimulants diffusibles, i'éther, le musc, peuvent être utiles dans quelques cas.
Cependant, comme le dit Lister, mieux vaut prévenir des accidents qui proviennent presque toujours d'un abus des préparations pliéniquées : melire le minimum d'acide phéniqué en contact avec l'organisme et prévenir sa résorption le plus possible, telle doit être la préoccupation du chirurgien. C'est dans ce but que Wôlfler insiste sur l'emploi de la bande d'Esmarch, qui s'oppose tant qu'elle est en place à l'absorption des solutions pliéniquées, tout aussi bien qu'à l'entrée des matières septiques accidentellement déposées sur la plaie. H y a donc avantage à faire les aspersions avec la solution forte, principalement chez les jeunes sujcis, avant que l'ischémie artificielle soit ^supprimée; il y a avantage à établir l'élévation du membre le plus tôt possible. Contre les troubles digestifs, l'usage de boissons abondantes, eau, bière, vin coupé, pour favoriser l'élimination de l'agent toxique; le lavage de la plaie pour chasser l'acide phéniqué ; une large ventilation, sont des moyens à mettre en usage. Mais rejeter absolument l'emploi d'un antiseptique sur jiarce que l'abus en est dangereux, se priver d'un agent précieux parce qu'il peut occasionner des accidents, serait, croyons-nous, faire de mauvaise pratique. Nous reviendrons au reste sur cette question importante, en appréciant la valeur des divers modes de pansemenis.
Accidents locaux des pansements phéniqués. Nous ne pouvons ranger parmi les accidents locaux des pansements phéniqués la gangrène de la peau de la main ou la mortification de doigts et d'orteils blessés dont Wal/berg, Tillaux et A. Poucet, ont rapporté des exemples. Il s'agissait dans ces cas de pansements faits avec de l'acide phéniqué impur ou avec des solutions concentrées, et l'agent caustique avait été laissé pendant un temps prolongé en contact avec les parties. Nous avons signalé plus haut les graves inconvénients qui peuvent résulter des solutions mal faites, dans lesquelles l'acide phonique existe à l'état de gouttelettes brunâtres qui cautérisent les tissus. 11 est même probable que ces produits impurs, comme l'observe Lucas-Championnière, sont souvent la cause des intoxications phéniquées, par les substances toxiques qu'ils renferment.
Quoi qu'il eh soit, même à l'état de pureté, le phénol peut déterminer par son contact avec les tissus des accidents locaux dont Chevassus a fait une étude spéciale. Ces accidents varient avec la concentration des solutions employées et avec l'état des parties. Oa sait que l'acide phéniqué trop longtemps appliqué sur les plaies leur donne un aspect lisse, vernissé, diminue ou supprime la sécrétion purulente et retarde la cicatrisation. L'interposition du proteclive
ne suffit pas pour empocher la formation de celte mince pellicule superficielle qui s'oppose à la guérison.
Parfois se montrent de petites vésicules, transparentes, •vitreuses, formant une sorte de couronne à la périphérie de la plaie. Elles paraissent provenir des bourgeons charnus périphériques, et s'affaissent bientôt pour reparaître de nouveau, si le pansement n'est pas modifié. Tous les chirurgiens connaissent également par expérience l'action astringente, anesthésique, que la solution pliéni(jnée forte exerce sur la peau des doigts et de la main. Si le contact est trop prolongé ou trop souvent renouvelé, la peau devient sèche, rugueuse, se fendille, prend une coloration brunâtre, et parfois il y a une véritable cautérisation des téguments.
Uaciié phénifjiiée est rare. A la suite d'une action prolongée et faible, avec ou sans prurit, se développent des boutons au nombre de quatre à six ou confluents. Leur volume est variable, leur base légèrement indurée; ils suppurent et se recouvrent d'une petite croûte, puis disparaissent, même sous le pansement. Jamais celte érujilion ne s'accompagne de fièvre.
Véri/Uième phéniqué simple ou f 'brile est beaucoup plus fréquent et souvent il est décrit sous le nom d'eczéma, s'il est localisé, confondu avec l'érysipèle, s'il est étendu et fébrile. L'érjlhènie simple est snrioul produit par les solutions tories, dans les parties où la peau fine et sensible reste quelque temps en contact avec l'agent irritant. Constitué par une tache plus ou njoins rouge, non saillante, disparaissant momentanément sous la pression du doigt, il s'accompagne d'une sensation de chaleur, de cuisson, parfois de démangeaisons. Au bout de quelques jours il disparaît d'habitude, suivi d'une desquamation superficielle, mais sa durée peut être plus longue, soit que la même plaque persiste, soit qu'il s'en forme de nouvelles.
Il an ive souvent que cette plaque se couvre de petites vésicules qui suppurent, s'ulcèrent et finalement se croulent. D'après Nûssbarmi, l'eczéma phéniqué ne se produirait jamais après les simples applications de compresses ou les irrigations phéniquées. Avec presque tous les (-hirurgiens, le professeur de Munich l'attiibue à la paraffine et à la résine de la gaze de Lister. Pour Lucas- Championnière il résulte, au contraire, le plus souvent, d'un abus de pulvérisation faite de trop près. Cette dernière explication nous paraît moins juste, mais, comme le dit notre distingué collègue, il est quelques peaux qui ne peuvent supporter l'acide phéniqué.
Dans Vérythème fébrile l'éruption est plus étendue, d'un rouge plus intense, et bientôt apparaissent des vésicules ou des bulles remplies d'une sérosité citrine et plus laid purulente. En même temps la température s'élève de 1 à 1,5 dtgré, il y a anorexie absolue et parfois vomissements. La cuisson, la douleur, le prurit, s'étendent à toutes les parties envahies. Après une durée de un à deux jours les phénomènes généraux disparaissent; le liquide des vésicopustules est remplacé par des croules min(es et tout se termine jiar une desquamation des parties. C'est chez les femmes à peau fine et délicate que se voient ces érylhèmes fébriles. Les applications boratées en amènent rapidement la cure. Dans les cas légers, Nùssbauni recourt à une émulsion salieylique, dans les cas aigus, au Uni borique ou à l'ouate salicylée. Jamais, il faut bien le dire, ces accidents locaux n'entraînent de danger par eux-mêmes, mais ils déterminent chez les personnes sensibles une irritation nerveuse peu favorable à la guérison. Il est donc prudent de ménager les applications phéniquées chez
les sujets à peau fine et de supprimer la paraffine dans la fabrication de la gaze.
D. Pansements à rjodoforme. Découvert ])ar Se'rullas en mai 1832, l'iodoforme étudié par Bouchardat (1830), par Gubler, Morélin, Laiiler, Féréol, Besnicr, etc., en Finance; par Righinid'Olleggio, Greenhalyh, Vœlker, Binz, etc., à l'élranger, bien que doué de propriétés aiilipulrides incontestables, n'avait pas pénétré dans la pratique chirurgicale générale avant les travaux du professeur Mosetig-Morrhof (de Vienne). Son odeur repoussante et tenace avait suffi, sans doute, pour le taire rejeter dans le pansement des plaies ordinaires, et son emploi restait à peu près limilé au traitement des ulcères vénériens. Toutefois ses qualités aneslbésiques en même temps que désinfectantes avaient été mises hors de doute et utilisées par Demarquay, Greenhalg, etc., dans les cancers à sécrétion fétide du col de l'utérus.
11 y a trois ans à peine que Mosetig-Morrhof publiait les premiers succès obtenus par l'emploi de cet agent dans le traitement des affections fongueuses et tuberculeuses. Si brillants étaient les résultats annoncés que les chirurgiens allemands les plus éminents, Billroth, Gussenbauer, Langenbeck, Mikulicz, Kocher, Kônig, etc., n'hésitèrent pas à le suivre dans cette voie. En quelques mois le pansement à riDdoforme prit ime extension surprenante de l'autre côté du Bhin. Innombrables sont les travaux publiés sur ce nouvel antiseptique pendant les deux dernières années. Partout on abandonnait le pansement de Lister et l'engouement devint tel qu'on put parler avec raison à' iodoformommiie.
Moins enthousiastes et plus prudents, les chirurgiens anglais et plus encore les chirurgiens français ne se laissèrent pas entraîner par les récits journaliers des surprenantes et incroyables guérisons que leur apportaient les publications allemandes. L'expérience ne tarda pas à donner raison à leur prudente réserve; à l'engouement irrélléchi des premiers jours succéda bientôt une réaction violente. Des cas d'intoxication, rares d'abord, plus tard excessivement multipliés, vinrent arrêter la vogue des pansements à l'iodoforme, et l'on put se demander un instant si cet agent vanté outre mesure n'allait pas être absolument exclus de la pratique. Konig, qui le préconisait en 1881 comme le plus puissant des antiseptiques, écrivait quelques mois plus tard : « Il n'est plus permis désormais de recommander l'emploi de l'iodoforme comme moyen général de pansement à la suite des grandes opérations et des grandes blessures ».
11 nous paraît sans grand intérêt de retracer jour par jour l'histoire des pansements iodoformiques. Fort peu de travaux originaux ont été publiés en France sur cet agent antiseptique, par l'excellente raison que son emploi ne s'est jamais répandu dans notre pays. Nulle part cependant sa valeur n'a été appréciée avec autant de justesse que dans les revues critiques de Ledentu, Rôlimer, Hassler, Berger, et l'excellente thèse de V. Martin est une des meilleures études que nous connaissions sur cette question. Nous renvoyons à ces travaux pour l'historique détaillé des pansements à l'iodoforme.
Action sur l'organisme. Cette action étudiée expérimentalement par Morétin etHumbert, par Maître, Righini, Binz, Hœgyes, Martin, etc., peut se résumer dans les propositions suivantes. L'iodoforme, si l'on en juge par ses effets physiologiques, n'agit pas dans l'économie en y dégageant de l'iode à l'état naissant, comme le prétendait Binz. Ses transformations dans l'organisme sont encore mal connues, mais il est démontré qu'il s'élimine en général à l'état
d'iodures alcalins. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on trouve des iodates dans les urines, et jamais V. Martin n'y a rencontré d'iodoforme en nature. D'analyses nombreuses, pratiquées sur l'urine de malades traités pour des plaies dans le service du professeur Tripier, à Lyon, notre collègue se croit en droit de conclure : 1° Les iodures alcalins apparaissent dans l'urine, quelques heures après l'application du premier pansement; 2" l'élimination persiste tant qu'il y a d'iodol'orme, en admettant, bien entendu, qu'il soit plus ou moins absorbé. Après la disparition du dernier pansement, elle existe encore quelques jours, mais jamais elle n'a persisté plus de dix jours ; Z° l'intonsilé de cette élimination est en raison directe de la fréquence des pansements, de l'étendue de la plaie, de sa nature (un ulcère absorbe peu), de l'abondance des éléments graisseux et des liquides sécrétés à sa surface.
Telle n'est pas l'opinion de tous les expérimentateurs. D'après Falkson, l'iodoforme se décompose en partie dans les tissus ou dans le sang et met en liberté de l'iode, mais une partie serait éliminée par les sueurs sans subir de décomposition. Dans les opérations pratiquées sur les os (Esmarcb), les urines contiennent de l'iode dès après trente-six ou quarante-huit heures; bien plus vite, si la substance est appliquée sur des granulations intactes. Quand dans le cours ultérieur du traitement l'urine ne donne plus de réaction iodique, c'est que tout l'iodoforme est éliminé. Cependant celte élimination est très-lenle. Au lieu de dix, douze jours, comme Martin, le chirurgien allemand parle de onze, douze semaines, et Gussenbauer a constaté la présence de l'iode six mois .près la cessation du traitement. Sous le rapport de l'absorption, il faut tenir grand compte de la nature des tissus sur lesquels est appliqué le pansement. Suivant Falkson, une plaie grdnuleuse absorbe [ilus qu'une plaie fraîche, une séreuse plus qu'un muscle, un os sain plus qu'un séi|ueslre. Les séreuses saines sont douées d'une grande puissance d'absorption. Celle-ci est bien plus influencée par l'étendue des plaies que par l'épaisseur de la couche d'iodoforme. 11 arrive même, si la quantité en est trop considérable, que la substance s'enkyste, dans la cavité périlonéale, par exemple.
Parfois l'urine décèle à peine des traces d'iode à l'état d'iodures ou d'iodates, pendant que ses cendres donnent une réaction très-intense. 11 est probable dans ces cas que l'iode reste dans le sang (Zeller) ou dans les tissus, combiné avec l'albumine (Harnack), et ne se dégage que très-lentement. Toutes les recherches faites en Allemagne tendent à montrer la lenteur de celte élimination.
Les expériences pratiquées sur les animaux montrent que l'empoisonnement par l'iodoforme s'accompagne de troubles nerveux graves, plus souvent de phénomènes paralytiques (Binz, Hœgyes, Martin) que de secousses convulsives. Le pouls augmente de fréquence, pendant que» la respiration devient apnéique, diminue d'amplitude et s'arrête la première. L'autopsie permet de constater une dégénérescence graisseuse du foie, plus rarement des reins et du cœur; une congestion très-prononcée des lobes inférieurs des poumons et même des foyers d'hémorrhagie pulmonaire, enfin l'intégrité habituelle du système cérébrospinal. D'après les recherches récentes de J. Rumms sur l'action physiologique de l'iodolorme, cette substance produit d'abord un ralentissement, plus tard une accélération des battements du cœur: elle déprime, puis excite les centres nerveux, exagère toutes les sécrétions. Les altérations les plus importantes sont : la dégénérescence graisseuse de tous les organes, surtout du foie; laglomérulonéphrite et la polyo-myélite antérieure aiguë. L'iodorme est plus puissant pour
s'opposer au développement des germes bactériens que pour arrêter la pullulation des bactéries.
Action sur les plaies. L'iodoPorrae agit-il comme un corps pulvérulent quelconque, c'est-à-dire par ses conditions physiques? Son action antiseptique est-elle due an dégagement de l'iode qu'il renferme eu énorme proportion (9G pour 100)? Est-il par lui-même doué de vertus antiseptiques? Les expériences de Mikulicz l'ont conduit à cette conclusion : l'iodoforme dissous dans des liquides altérables n'a que des propriétés antiseptiques négatives ou très-faibles; cela sans doute parce que la faible quantité dissoute s'est bieulôt volatilisée ou décomposée. Son pouvoir antiputride ne se fait sentir que lentement, mais alors d'une façon continue, énergique et sûre, quand on l'applique directement et en excès à la surface des plaies. Par contre, il manque à l'iodoPorme une action désinfectante puissante et rapide, de sorte que dans ce but il ne pourra jamais remplacer d'autres antiseptiques énergiques (Rolimer).
C'est cependant comme désinfectant bien plus que comme cicatrisant que Velker et Dcmarquay ont employé cet agent dans le cancer ulcéré du col utérin. D'autre part, les expériences de Mikulicz et Panneth ne semblent pas confirmer l'action antiseptique puissante invoquée par Mosotig. Quel que soit le mode d'action de ce corps, tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître que son emploi n'est pas douloureux, qu'il n'occasionne que peu ou pas d'irritation, qu'il diminue la sécrétion des plaies et la tendance à la purulence. Il excite la formation des bourgeons charnus, mais, la couche granuleuse bien développée, l'iodoforme semble ralentir au lieu de le favoriser le travail de cicatrisation. Aussi faut-il à cette période des plaies cesser l'usage de ce topique et lui substituer un autre mode de pansement. Behring affirme que l'iodcforme ne lâche pas facilement son iode et qu'il n'est mis en liberté que par le sang ou les matières en décomposition, aucunement par les tissus sains et les granulations saines. 11 est contre-indiqué dans le traitement des plaies saignantes qu'il irrite, et des tissus contenant une grande quantité de graisse, comme la moelle osseuse, car dissous dans les corps gras il pénètre dans les vaisseaux lymphatiques ou sanguins.
Quelques chirurgiens s'appuyant sur l'élévation de la température dans les premiers jours des pansements à l'iodcforme ont attribué celle fièvre à l'action même de cet agent. Béger, Mosetig, la considèrent comme une lièvre aseptique de résorption, telle qu'on l'observe souvent avec le Lister et le pansement ouaté. Rarement le thermomètre indique plus de 38", 5-39 degrés, et tout au plus pendant dix jours. Il résulterait également des nombreux faits jusqu'ici recueillis que la septicémie et la pyohémie ne se montrent jamais avec riodoforme, mais que développées avant son emploi elles n'en éprouvent aucune modification. Malheureusement, il n'en est pas de même de l'érysipèle ; nous le verrons tout à l'heure.
Si la dose d'iodoforme n'est pas toxique, les blessés conservent l'appétit, ils engraissent même, et cette augmentation de l'embonpoint contraste avec l'amaigrissement qui succède d'habitude à l'usa'ge interne des préparations iodées. Ce fait vient à l'appui de l'opinion soutenue par quelques chirurgiens que cet agent ne doit pas ses propriétés à la mise en liberté de l'iode, soit dans la plaie, soit dans l'économie.
Matériaux du pansement. L'iodoforme peut être employé à l'état pulvérulent ou incorporé dans diverses substances :
1" Poudre. Mosetig préfère riodoforme finement pulvérisé, même porphyrisé, aux cristaux assez volumineux qui donnent une couche moins uniforme et peuvent irriter les plaies par leurs angles acérés. La poudre fine se répand mieux dans tous lis recoins de la plaie, est plus aisément éliminée et n'empêche pas la réunion immédiate. Il est vrai que cette élimination rapide dispose davantage à des intoxications. Une spatule, une cuillière ordinaire ou percée de trous, servent à la répandre en une couche mince et à peu près égale.
2" Crayons. Ils permettent, mieux que l'insufflation, le transport de l'iodoforme dans une cavité éloignée ou dans un trajet à la fois long et irrégulier. Mosetig en fait fabriquer avec la gomme adragante, la gélatine et le beurre de cacao, selon qu'il les veut mous ou résistants. L'iodoforme y entre pour la moitié ou les deux tiers suivant le résultat désiré. Rôhmer indique les proportions suivantes : pour les bâtons durs, i partie de beurre de cacao et 9 parties d'iodoforme; pour les crayons mous, 2 de gélatine pour 8 d'iodoforme. La formule donnée par E. Bœckel est un peu différente. Il conseille une partie d'iodoforme pour 2 de gélatine ou de beurre de cacao, et, si l'on veut des crayons plus résistants, 8 d'iodoforme pour 1 ,50 de gomme arabique et 0,50 de gomme adragante.
3" Gaze iodoformisée. Elle est préparée avec du calicot non apprêté, de façon que la poudre le pénètre facilement, par malaxation, par compression, par battage d;ms un mortier. Ainsi préparée, la gaze renferme de 10 à 20 pour 100 de l'agent antiseptique. Désire-t-on une étoffe plus riche, il faut alors imprégner l'étoffe de colophane et de glycérine, la poudre y adhère davantage et la proportion d'iodoforme atteint jusqu'à 50 pour 100.
Gussenbauer prépare sa gaze de la façon suivante : iodoforme 50, étlier 250, alcool 750, gaze 500 : la proportion de l'agent antiseptique est donc de 10 pour 100, mais on peut l'abaisser jusqu'à 5 pour 100. La formule donnée par Wôlfler est un peu différente. 6 mètres de gaze bien dégraissée sont trempés dans le mélange suivant : alcool à 94 degrés, 1200; colophane, 100; glycérine, 60, auquel on ajoute duns un état demi-mou 50 grammes de poudre d'iodoforme. Cette gaze est peu chargée de substance active. Le professeur Sklifossousky (de Moscou) emploie une étoffe plus active, contenant 20 pour 100, 50 pour 100 et même 100 pour 100 de l'agent antiseptique. Dans ce but, la gaze imbibée d'une solution de 100 parties d'alcool à 96 degrés, 6 de colophane et 2 d'huile de ricin, est frottée de poudre d'iodoforme, puis séchée.
¥ Lotions. Elles sont pratiquées avec des solutions d'iodoforme dans l'éther, l'alcool absolu, l'huile de ricin ou d'amandes douces (1/3), la glycérine (1/2). La proportion de substance active viuie suivant le but désiré. Si les expériences de Rummo {Acad. des sciences, 16 avril 1885) sont confirmées par l'observation, il y aurait avantage à se servir d'iodoforme en solution dans l'essence de térébenthine, cette solution arrêtant le développement des bactéries eu voie de pullulation, ce que ne fait pas l'iodoforme en nature.
5° Pommades. Peu employées, elles ne doivent pas être préparées avec l'axonge (Trélat), mais avec la glvcérine ou la vaseline. La dose est de 1/20 à 1/10.
6° Injections parenchymateuses. On les pratique avec une seringue graduée, Mosetig conseille l'émulsion suivante : iodofonue 50; glycérine 40; eau distillée 10; gomme adragante 0,30. 11 est aisé de la modifier, si l'on redoute des accidents inflammatoires.
7" Collodion iodoformisé. Il contient 10 pour 100 de la substance active et constitue une préparation à la fois hémostatique et antiseptique.
S" Jute, ouate iodoformisée . Pour les préparer à 10 pour 100, Neuber donne les formules suivantes :
JUTE IODOFORMISÉE
^ lodoforme 50 grammes.
^^^''61" 250 centimèlres cubes.
Alcool SOO —
J"'e 500 grammes.
OUATE IODOFORMISÉE
^ lodoforme 50 grammes.
Ether 250 centimètres cubes.
Alcool 1000 —
Ouate dégraissée 500 grammes.
Après l'évaporation géne'ralement rapide de l'éther et de l'alcool, il reste une préparation douée d'un pouvoir antiseptique généralement suffisant.
llelferich (1882) emploie l'iodoforme mélangé avec parties égales d'acide borique finement pulvérisé, ou l'amadou iodoformisé, qui perd peu de ses propriétés hémostatiques.
Les matériaux des pansements à l'iodoforme sont, on le voit, très-variés. Bien plus encore est variable avec les idées du chirurgien le mode d'emploi de cet agent antiseptique. Nous aurons à l'étudier dans les plaies récentes, immédiatement réunies, dans les plaies suppurantes et cavitaires, laissant de côté ce qui a trait aux indications spéciales fournies par la nature de l'affection ou le siège de la ble-sure.
Mode d'emploi. Etant admis, et le fait semble incontestable, que l'action de l'iodofoiine n'est pas immédiate, qu'elle ne se fait sentir qu'après un certain temps et que cette substance ne jouit que de propriétés désinfectantes médiocres, il paraît nécessaire d'y joindre l'emploi de substances plus actives pour la désinfection des parties voisines de la plaie, le lavage des mains, des instruments, etc. Mosetig, lepromoteur delà méthode, se sert de poudre fine répandue sur toute la plaie et dans ses moindres anl'ractuosités. Si l'on veut réunir, la couche doit être extrêmemeut mince ; si la plaie doit suppurer, l'épaisseur de celte couche ne doit pas dépasser 1 à 2 millimètres.
Inutile de laver la plaie, inutile d'y entasser l'iodoforme; 20 à 40 grammes suffisent d'habitude, 70 grammes constituent la dose maximum. Les pulvérisations sont faites avec une solution élhérée, mais son contact avec les surfaces vives est excessivement douloureux. Mieux vaut donc se contenter de laver la plaie avec de l'eau simple et renoncer à l'emploi d'un autre antiseptique. Surtout il ne faut pas la recouvrir du pansement de Lister, car l'acide phénique en amenant le dégagement de l'iode favorise les intoxications.
Mosetig place sur la plaie quelques couches de gaze iodoformée, du coton hydrophile, et enveloppe le tout avec un morceau d'étoffe imperméable pour empêcher l'odeur de la substance, odeur très-désagréable et plus difficile à corriger qu'on ne l'a prétendu. Les pansements ne doivent être renouvelés qu'en cas de nécessité absolue, l'asepsie étant assurée aussi longtemps que l'iodoforme n'a pas été complètement éliminé, et nous avons vu que sa disparition est très-lente. Quand on renouvelle le pansement, on essuie les bords de la plaie avec de l'ouate, et on remet une couche de substance aussi u^inime que possible.
L'opinion de Mosetig sur les dangers qui résultent de l'emploi concomitant de riodoforme et du pansement de Lisler est loin d'être généralement acceptée. Billroth, s'il recherche la réunion immédiate, recouvre les plaies de gazeiodoformisée, puis d'un pansement ouaté ; le tout est maintenu parades bandes de calicot ordinaire. Toutes les précautions antiseptiques, sauf le spray, doivent être prises; on évite de laisser de l'iodoforme entre les lèvres de la plaie. Falkson, Hœftmann, Marc Sée, Mikulicz, IleHérich, Heydenreich, Maske, Winiwarter, Greusing, Schinziger, Langenbeck, etc., combinent d'une façon plus ou moins complète le |)ansement à l'iodoforme avec les lavages phéniqués et les autres précautions antiseptiques, sans avoir constaté d'inconvénients dans cette façon d'agir. Behring seul a défendu les opinions de Mosetig sur les dangers des lotions phéniquées, en s'appuyant sur les données suivantes, peut-être jusqu'ici discutables.
L'iodoforme n'agit que par le dégagement d'iode, et cette décomposition, nulle dans les plaies saines et granuleuses, n'a lieu qu'en présence du sang ou des tissus altérés. L'acide phénique favorise la décomposition de l'iodoforme, leur emploi simultané doit être rejeté.
Plaies récentes. Si l'on recherche la réunion immédiate, il est prudent de ne pas saupoudrer d'iodoforme, même en couche très-mince, la surface de la plaie au niveau des lignes de suture. Une ou plusieurs couches de gaze iodoformisée, un matelas de coton hydrophile, de jute, destiné à absorber les liquides et à les retenir momentanément, une enveloppe imperméable et quelques tours de bande, complètent le pansement. A l'aide d'essence de bergamote, de thym, de menthe; en laissant à demeure dans les flacons une fève de Tonka; en mélangeant l'iodoforme avec du charbon, du plâtre, on a tenté de faire disparaître l'odeur pénétrante et désagréable qu'il dégage. 11 est douteux qu'on y ait jamais réussi, au moins pendant un temps prolongé (Berger). Langlebert associe la courmarine aux préparations iodoformisées, mais, d'après Vigier, l'odeur agréable de la première est toujours dominée par la senteur de l'iodoforme.
Au lieu de couvrir d'iodoforme les plaies de suture, on peut les obturer complètement avec du collodion iodoformisé (Kûster et Gorges) en couche trèsépaisse. Mais beaucoup de chirurgiens se contentent de recouvrir les plaies réunies de plusieurs couches de gaze iodoformisée qui suffisent pour assurer l'antisepsie pendant plusieurs jours.
Le pansement est laissé en place pendant trois à quatre jours, huit à dix jours et plus, selon que des drains ont été placés ou non dans la plaie, suivant qu'il se produit ou non des accidents. Nous nous rangeons volontiers à la règle posée par Rôhmer : le plus de repos possible pour les plaies ; le moins de changements que l'on pourra dans les pansements. Si le drainage n'a pas été nécessaire, la guérison complète se fait sous le premier pansement, tout au plus sous deux pansements, sans qu'on ait renouvelé l'iodoforme. Nous avons dit quelques mots de la fièvre de résorption, elle ne persiste pas plus de trois à quatre jours, et disparaît vers le sixième. 11 n'y a pas à s'en préoccuper tant que la température ne dépasse pas o9 degrés ou 59°, 5; tant que l'état général persiste dans de bonnes conditions.
Les démangeaisons, les brûlures qui suivent le développement d'un érythème ou d'un eczéma iodique, sont parfois assez vives, assez gênantes, pour nécessiter l'enlèvement du pansement. 11 faut alors employé une pommade au borax jusqu'à disparition de l'irritation cutanée.
Kùster se sort de coUodion iodoformisé pour pratiquer l'occlusion antiseptique des petites plaies récentes, pour les plaies suture'es dans lesquelles il est impossible de continuer un pansement compressif antiseptique. Il l'étalé en couche épaisse avec un pinceau sur les lèvres rapprochées ou suturées de la solution de continuité, cl le laisse en place huit à dix jours. Dans la trachéotomie, ce vernissage iodoformisé semble s'opposer au développement des phlegmons et à l'envahissement diphthéritique des surfaces, très-fréquent quand on panse à l'acide phonique.
Dans les plaies récentes et sanglantes oiî la réunion primitive ne peut être recherchée, le pansement consiste simplement à saupoudrer les surfaces d'une couche très-mince d'iodoforme pulvérisé. Quelques doubles de gaze simple ou iodoformisée, une couche d'ouate, dejute, d'étoupe simple ou antiseptique, complètent l'appareil. Mais de grandes précautions doivent être prises. Le sang sera complètement arrêté, la surface bien desséchée ; la couche de l'agent actif sera aussi mince que possible, mais étendue jusqu'aux moindres anfractuosités. Nombre de chirurgiens, même dans ces conditions, par crainte de l'inflammation et des intoxications, préfèrent user de la gaze iodoformisée ou du pansement de Lister.
C'est principalement dans les plaies opératoires des cavités muqueuses, dans les régions où le Lister est d'un emploi difficile, que l'iodoforme trouve ses indications. Billroth en a retiré les meilleurs résultats dans les opérations de cancers de la langue, dans les extirpations totales de cet organe, dans les ablations de tumeurs du rectum, du vagin, de l'utérus, dans l'extirpation complète de la matrice. On se sert de tampons d'ouate saupoudrée d'iodoforme ou même de gaze iodoformisée, avec des morceaux de laquelle on remplit la cavité muqueuse en exerçant une pression assez forte sur les parois de la plaie. Grâce à ce pansement les sécrétions sont peu abondantes, la suppuration très-minime. Quand la gaze imprégnée par les liquides se détache d'elle-même, on l'enlève, et on la remplace suivant l'état des parties par de la gaze nouvelle ou par un autre topique. L'asepsie est d habitude complète, même dans les conditions les plus défavorables.
Plaies anciennes; plaies septiques. C'est dans les ulcères de mauvaise nature, dans les plaies pulpeuses, fongueuses, blafardes, à sécrétion abondante et putride, que l'iodoforme a donné ses premiers succès. Dans les fractures compliquées il rend les plus grands services, à condition d'être porté jusque dans les anfractuosités du foyer. L'asepsie est ainsi obtenue, et le drainage peut souvent être évité. L'iodoforme peut être porté profondément à l'aide d'un tampon d'ouate ou d'une petite éponge fine enveloppée de tarlatane. Au reste, le pansement avec l'iodoforme en nature, poudre fine ou cristaux, s'accorde peu avec l'emploi des drains ordinaires, même quand ils sont rendus aseptiques par imprégnation de la substance. Le magma que forme la poudre tend à obstruer les tubes, empêche l'issue des liquides. Il se fait une croiite plus ou moins épaisse, dont le rôle protecteur, occlusif , serait pour Trélat, Langenbeck et d'aatres chirurgiens, la principale raison de l'absence d'accidents. Pour ces chirurgens éminenls il y a une véritable cicatrisation sous-crustacée.
Il est possible que l'iodoforme agisse même à distance, comme le dit3Iosetig, par l'iode qu'il dégage en se décomposant ou par les vapeurs qu'il répand. En tout cas, malgré les succès qu'ont rapportés Billroth, Hœftmann, Rosenbach, etc., nous ne saurions conseiller d'injecter dans la cavité pleurale, dans la vessie, de la poudre d'iodoforme, même en quantité peu considérable. Le danger d une
30i PANSEMENT.
absorption toxique dans l'empyorne, d'un arrêt dans les voies d'expulsion de l'urine, sulïïrail pour nous arrêter.
Lésions fongueuses et tuberculeuses. Dès ses premiers essais Mosetig constata les avantages du pansement à l'iodoforme dans les affections tuberculeuses et fongueuses. Nous savons actuellement que le tubercule est constamment ou près le point de départ des fongosités synoviales, articulaires et autres. Dans les abcès froids, dans les artbrites, dans les ostéites de cette nature, l'iodoforme fut bientôt considéré comme un agent spécifique. On l'employa en poudre, en crayons, en injections, avec ou sans enlèvement des granulations. Disons que l'expérience a prouvé son utilité dans ces affections, malgré l'avis de quelques rares opposants (Kônig, Neuber, Kùmmel).
Bien moins démontrée est l'action spécifique de l'iodoforme dans les cas d'infection purulente. Mo«ctig a rapporté deux faits, dont l'un très-favorable, mais le second blessé succomba, et, eiît-il guéri, que ces observations isolées ne suffiraient pas à étayer cette opinion. Nous ne dirons rien des applications spéciales des pansements iodoformisés à la gynécologie, à l'obstétrique, à l'oculistique, elles ont été ou seront décrites dans les articles consacrés à ces branches de la chirurgie.
Coups de feu. Podrazky a traité sept blessures par coup de feu de la façon suivante : nettoyage à l'éther pbéiiiqué des parties voisines de la plaie, introduction d'un crayon iodoformique d'environ 2 centimètres de long dans chacune des ouvertures d'entrée et de sortie du séton. On verse environ 1 gramme de la poudre anlisepti(|ue sur les ouvertures delà plaie, on la recouvre de coton, d'une feuille de gutta-percha, et on fixe avec une bande. Les résultats furent heureux : asepsie complète, sécrétion peu abondante, séro-muqueuse et non purulente; possibilité de maintenir le pansement huit à dix jours en place, guérison complète en trois ou quatre semaines.
Ce chirurgien conclut de ces faits que l'iodoforme en poudre constitue en campagne un excellent antiseptique pour le premier pansement. Chai|ue soldat serait muni d'un étui en fer-blanc, plat, contenant : 5 grammes d'iodoforme pulvérisé, un crayon d'iodoforme, du coton hydrophile, un morceau de tissu imperméable, enfin une bande de gaze longue de 2 mètres. Le tout ne coûte pas plus de 70 centimes et est porté dans une poche de la capote.
D'autres chirurgiens, Mundy, Hassler, pensent également que l'iodoforme est appelé à rendre de grands services dans les guerres futures comme antiseptique aisé à transporter et à manier. Crookshank rapporte qu'après la bataille de Tel-el-Kébir les blessés furent pansés avec de l'iodoforme après un lavage avec une solution phéniquée forte. Il se servit de ;j?'o^ec</î;e pourla plaie, faute de lotion boracique. Par-dessus, on appliquait deux compiesses de lint borique, maintenu par une bande de gaze. Les résultats furent favorables à ce mode de traitement, pendant que les lotions au chlorure de sodium, employées comparativement, amenèrent rapidement la suppuration. Nous aurons plus loin à apprécier la valeur de l'iodoforme dans les plaies par coups de feu.
A Kiel, Neuber a tenté de faire avec l'iodoiorme ce qu'il appelle un pansement prolongé, durable (Dauerverband), qui puisse rester en place presque, sinon jusqu'à la guérison complète. On saupoudre la plaie avec 5 grammes d'iodoforme au plus; la peau est trouée ou l'on se sert de drains résorbables; les sutures sont faites avec le catgut. On recouvre la plaie d'un petit coussin de tourbe contenant 2 pour 100 d'iodoforme, et celui-ci d'un large coussin de
tourbe simple. Une bande de gaze ou une bande silic;ilée fixent le pansement que l'on n'enlève qu'à l'époque de la guérlso 1 présumée, c'est-à-dire vers le quatorzième ou le quinzième jour. Ce mode d'emploi est plus simple et moins coûleux que le pansement ordmaire.
Résultats statistiques. Les statistiques des résultats donnés par les pansements à riodoforme sont peu nombreuses et peu instructives. Elles portent tantôt sur toutes les plaies traitées par cet antiseptique, sans distinction aucune, tantôt sur une classe spéciale de lésions ou de pluies opératoires, tantôt sur les intoxications relevées.
Mosetig, sur 100 plaies récentes, n'a vu comme accident que 5 érysipèles. Dans 21 cas d'affections tuberculeuses, Neuberne compte que 15 guérisons, 5 fistules persistantes, 1 mort accidentelle, 1 amputé; il nie l'action spécifique de l'iodofornie. Gussenbauer, plus heureux, relève 28 guérisons sur 28 cas, mais 4 seulement avec un seul pansement; 1 avec 2 p:insements ; 7 avec 5; 4 avec 4, et enfin 9 ayant exigé un nombre encore plus considérable. Aussi favorables comme succès et plus heureuses en somme sont les suites du pansement rare avec coussin d'iodoforme employé par Neuber; 24 guérisons avec 1 seul pansement, dont 21 sans une goutte de pus; 22 guérisons incomplètes, persistance de fislules ou de surfaces bourgeonnantes à l'enlèvement du premier pansement, dont : 8 sans suppuration, 14 avec sécrétion légère. Enfin, dans 8 cas seulement, plusieurs pansements furent appliqués. Il est vrai que, d'après Neuber, les pansements à la jute phéniquée donnent de plus beaux succès.
D'avril à août 1881, à la clinique de Billroth, le pansement à l'iodoforme a donné 53 guérisons dans 55 grandes plaies des os ou des parties molles sans compter nombre de moins graves blessures. La marche fut aseptique dans 49 cas ; 4 fois l'asepsie ne put être maintenue, dans 2 cas par suite d'érysipèle. Dans plus de 300 blessures Helferich a vu la guérison se fiiire favorablement et sans intoxication. De même pour Merkel dans une statistique plus restreinte, pour E. Bœckel, pour Tungel dans 94 cas de bubon chancreux, bien que la quantité placée dans la plaie fut en moyenne de 20 grammes, et que 175 grammes fussent parfois employés dans le traitement. Wolfler relève 18 succès pour 18 extirpations complètes ou totales de la langue, avec ablation des gan<T|ions, des glandes sous-maxillaires, ligature des artères linguale et faciale.
Les auteurs se contentent en général de donner leur opinion favorable ou défavorable à l'emploi de l'iodoforme; ils ne font pas connaître les résultats de leur pratique. Avec des travaux de cette nature, on manque de base certaine d'appréciation.
Avantages de Viodoforme. En dehors de son influence spéciale sur les affections tuberculeuses chirurgicales, l'iodoforme comme agent de pansement des plaies se recommande par son emploi facile et par son peu d'altérabilité. Si on compare les pansements à l'iodoforme au classique Lister, la simplicité des premiers n'est pas discutable. Incontestable également est la puissance antiseptique de l'iodoforme. Dans les campagnes, en guerre, il se recommande de plus par la rareté de son renouvellement. Enfin, aucun autre antiseptique ne peut le remplacer dans le traitement des plaies opératoires communiquant avec une cavité muqueuse dont les sécrétions ou les excrétions s'opposent au maintien d'une asepsie pei'manenle.
Malheureusement, l'iodoforme à côté de ses qualités possède des défauts multiples et des propriétés toxiques dont il est indispensable de tenir compte. Nous
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étudierons brièvement les inconvénients des pansements iodoformiques, les accidents locaux et généraux qui résultent de leur emploi.
Inconvénients de V iocloforme. Il est d'un prix élevé, 6''^50 le kilogramme, et son odeur repoussante, si elle peut être atténuée par l'action d'essence diverses (bergamote, thym, menthe, etc.,) ou de la fève de Tonka, n'est jamais complètement supprimée. Le patchouli n'est sans doute pas plus heureux, et certains malades arrivent à une anorexie absolue, conservant toujours dans la bouche le goût d'iodoforme.
Accidents locaux. Introduit dans les plaies récentes, cet agent s'oppose parfois à la réunion; parfois, jouant le rôle d'un corps étranger, il amène le développement d'inflammations violentes, véritables )>blegmons iodoformiques (Kiis(er). Le gonflement est circonscrit, très-douloureux à la pression, la peau rouge, violacée, et l'incision montre dans le foyer de l'iodoforme pur ou mêlé d'un peu de sécrétion muqueuse (Falkson). Dans deux cas d'extirpation de tumeurs Levschin a constaté deshémorrhagies parenchymateuses. Czobos l'accuse d'être très-douloureux, si les plaies ne sont pas bien asséchées.
L'eczéma est signalé par Le Dentu, un exanthème papuleux par Kônig, comme un effet local de l'iodoforme. Bien plus fréquent est l'éry.';ipèle, que Mosetig lui-même a rencontré trois fois sur une centaine de cas, que Schede a vu croître de fréquence et de gravité dans son service avec l'emploi exclusif des pansements iodoformiques. Peut-être, ditBerger, faut-il attribuer cette fréquence à une circonstance purement fortuite; petit-être les pansements n'ont-ils pas été pratiqués avec tout le soin désirable. Conduit par quelques expériences, Aschenbrandt prétend que l'introduction de l'iodoforme dans les voies respiratoires peut donner lieu à des pneumonies mortelles. Il en conclut que cet agent ne doit pas être employé dans les plaies delà bouche. MaisWolfler a montré qu'il s'agissait là de pneumonies sepliques, et les nombreux succès obtenus dans l'extirpation de la langue et dans la trachéotomie par Billroth et Kuessner plaident en faveur des pansements iodoformiques.
Accidents généraux. Malgré les nombreux travaux publiés sur l'intoxication iodoformique, malgré les multiples observations relevées, il est difficile de se prononcer à l'heure actuelle sur cette grave question. Sans doute la puissance toxique de la substance ne peut être niée ; les expériences sur les animaux, les empoisonnements par ingestion dans les voies digestives, les faits cliniques, l'ont surabondamment démontrée. A peine l'iodoforme était-il devenu d'un emploi général que Zeissl, Henry, Billroth, Fischer, Mikulicz, Czerny, Schede, Konig, etc., signalèrent des accidents. Aussi grand avait été l'enthousiasme, aussi vive fut la réaction. Konig réunit tous les faits publiés et, s'appuyant sur cette enquête, il devint avec Schede et Kocher un des plus ardents à proscrire l'emploi de cet agent.
Si nous voulons comparer au nombre des malades pansés à l'iodoforme le nombre des accidents, les chiffres font défaut. Hœftmann relève 2 intoxications sur 1000 blessés. Kônig divise en 5 groupes les 28 cas réunis chez l'adulte; il y ajoute 4 faits relevés chez des enfants, soit en tout 32 intoxications. Sur ce nombre il compte 19 hommes et 13 femmes, proportion en désaccord avec celle de Déahna, qui sur 48 cas trouve 26 hommes et 22 femmes, soit un nombre à peu près le même pour les deux sexes. Au contraire, l'influence de l'âge est nettement prononcée. Les enfants à la mamelle, d'après Anders,et les enfants en • général, sont peu sensibles à l'action de l'iodoforme. Kônig snr 32 intoxications
compte : 11 cas avant 55 ans; 21 cas de 35 à 75 ans dont 6 de 35 à 50 ans; 3 de 50 à 60 ans et H au delà de 60 ans. Avant 50 ans, il relève 9 intoxications légères sur un total de 15, pendant qu'après 50 ans 9 empoisonnements sur 13 sont graves ou mortels. Deahna sur 47 intoxications compte : 15 cas avant 35 ans; 12 entre 55 et 50; enfin 20 cas dans un âge plus avancé. Si l'on réflcchit à la plus grande rareté des plaies après 50 ans, on voit que la veillesse est une prédisposition marquée aux intoxications par l'iodoforme.
Au point de vue de la gravité des accidents, les 28 faits relevés par Kônig chez des adultes se repartissent en 3 groupes. Cas légers, troubles intellectuels survenus rapidement ou autres symptômes toxiques, 15. Cas plus graves, mais avec retour à la santé, 6. Enfin 7 cas mortels. La proportion des décès serait donc de l/'i, proportion considérable et bien digne de fixer l'attention.
Division. Schede divise en six groupes les accidents consécutifs à l'emploi de l'iodoforme. Il constate que cette substance, inoffensive pour la plupart des blessés, détermine chez certains individus, en raison d'une idiosyncrasie inexplicable, des accidents que l'on ne saurait prévoir et que l'on ne peut toujours arrêter. La première classe comprend les troubles légers : élévation de température considérable, malaise général, succédant au premier emploi de l'iodoforme ou se répétant à chaque pansement. Dans la seconde classe rentrent les cas oii, avec ou sans fièvre, avec un pouls très-fréquent, petit, faible, déprctsible, les blessés présentent de l'anorexie, une céphalée persistante, une dépression morale caractérisée par le mutisme et la facilité des larmes sans motif sérieux. Le troisième groupe de Schede se rapproche beaucoup du second : fièvre nulle ou passagère, fréquence énorme du pouls qui atteint 150-180 chez les enfants. L'état général se maintient malgré l'anorexie, le malaise, l'agitation des blessés. Si ces accidents n'apparaissent qu'après plusieurs semaines, il y a grand danger de les voir se terminer par la mort.
Dans sa quatrième classe, Schede range les faits oiî la fréquence du pouls s'accompagne d'une température élevée, énorme, descendant rarement au-dessous de 40 degrés pendant des semaines. L'intelligence reste intacte, la langue est rouge, la plaie aseptique, les lésions anatomo-pathologiques sont nulles, et ces caractères séparent ces accidents de la septicémie. Lecollapsus qui suit le remplissage delà plaie avec de l'iodoforme caractérise le cinquième groupe. Le sixième renferme les accidents les plus tristes par leur gravité et la soudaineté de leur explosion, les accidents cérébraux. Ils se montrent sous deux formes : la forme méningitique aiguë spéciale au jeune âge, et la forme mentale oti les troubles psychiques sont surtout prononcés. Dans ces cas, la mort peut arriver avant toute élévation de température. Chez les gens âgés, on observe parfois un trouble général des fonctions qui, après la cessation des pansements iodoformiques, arrive lentement à guérison. Mais il est bien plus fréquent de constater des troubles cérébraux graves, avec mélancolie, s'accorapagnant d'excitation ou de dépression très-marquées.
Kônig, nous l'avons vu, divise tous les faits par lui relevés en trois classes : l** cas légers avec guérison rapide; 2» cas graves, mais non mortels ; 5'' intoxications suivies de mort. 11 signale la syraptomatologie spéciale que présente chez l'enfant l'empoisonnement par l'iodoforme. Falkson admet des intoxications aiguës, subaiguës et chroniques, réunissant dans les premières les accidents qui éclatent plus ou moins soudainement et au premier plan les troubles du système nerveux central. Dans l'intoxication chronique il comprend
les cas où il se développe un marasme très-prononcé et où la mort arrive avec des symptômes méningitiques, il n'en a vu qu'un seul cas. Le blessé devenu squelellique engraissa et reprit son poids une fois tout l'iode résorbé. Mikulicz, Le Dentu, Rohmer, Berger , étudient successivement les empoisonnements légers et graves, et les troubles fonctionnels qu'ils déterminent.
Behring divise les intoxications par l'iodoforme en deux groupes. Le premier comprend les accidents se développant peu après l'application : troubles de nature nerveuse avec désordres gastriques. Dans les cas graves la mort n'est pas rare. Elle arrive du troisième au neuvième jour. Dans le second groupe rentrent les psychoses particulières succédant aux premiers troubles intellectuels ou éclatant subitement, habituellement vers le huitième jour. Elles sont de courte durée, reviennent par intervalles, ont habituellement leur summum vers le dix-septième jour, et sont suivies d'un collapsus mortel ou d'une amélioration progressive et d'un retour complet à la santé. D'après Behring les intoxications du premier groupe résultent de l'action toxique de l'iode, celles de la seconde classe de l'action de l'iodoforme seul; cette opinion est difficilement acceptable.
La fièvre iodoformique anmise par Schede est rejetée par presque tous les auteurs. Falkson ne Ta jamais pu produire dans ses expériences, et les faits montrent que les élévations de la température constatées dans les premiers jours du pansement ne sont ni plus communes, ni plus durables, qu'après le Lister et les autres antiseptiques. Comme dans ces modes de pansement, il s'agit d'une fièvre de résorption, d'une fièvre aseptique.
Indépendamment des troubles de l'état général , malaise, céphalée plus ou moins vive, qui n'ont rien de spécial, c'est sur l'appareil digestif, sur la circulation, sur le fonctionnement du cerveau, que semble se concentrer l'action de l'iodoforme absorbé. L'inappétence, l'anorexie complète, le dégoût des aliments provoqués par l'odeur et le goût de l'iodoforme, s'accompagnent parfois de difficultés de la déglutition, d'àcreté de la gorge, de douleurs plus ou moins vive* à l'épigaslre avec sensation de brûlure. Le coryza est rare, les vomissements peu fréquents; un exanthème généralisé se montre assez souvent.
Du côté de la circulation, l'augmentation de fréquence du pouls, atteignant jusqu'à 130, 150 et même chez les enfants 180 battements par minute, est un phénomène presque constant. Le pouls devient en même temps petit, faible, facilement dépressible, témoignant ainsi d'un affaiblissement prononcé de l'action cardiaque. Cet état de la circulation entraîne naturellement la pâleur de la face, une tendance aux syncopes, une faiblesse prononcée, une dyspnée plus ou moins marquée. Survenant rapidement, sans cause appréciable, sans inflammation de la plaie, sans fièvre, la petitesse et la fréquence du pouls indiquent un danger imminent. D'après Konig l'affaiblissement du cœur et la paralysie du poumon sont les causes ordinaires de la mort.
Les phénomènes nerveux sont très-variables en degré. Ils consistent dans les cas légers en une agitation continue plus prononcée la nuit, pendant laquelle le blessé privé de sommeil se tourne et se retourne, tirant et retirant ses couvertures, et nes'endoit un instant que pour se réveiller en sursaut. En même temps, les patients montrent une sensibihté plus grande : tristes, moroses, en proie à une inquiétude vague, à des pensées pénibles, ils pleurent et gémissent pour un rien ou se renferment dans un mutisme absolu. Cette situation persiste pendant quelques jours sans s'aggraver et disparaît ensuite, si l'on cesse l'em-
ploi de riodoformo. Mais elle peut être suivie de l'explosion d'accidents bien plus graves.
Soudainement ou après quelques jours de malaise, éclate un véritable accès de délire maniaque avec hallucination et tendance au suicide. Plus prononcée la nuit, l'excitation fait place pendant le jour à un calme relatif avec faiblesse physique et intellectuelle. A la manie aiguë succède le plus souvent une période de coUapsus qui se prolonge plus ou moins et se termine par la mort ou par un retour toujours lent à la santé normale. D'après Kôuig ces accidents apparaissent un temps fort variable après le pansement, de un à quatorze jours ; ils [lersistent parfois pendant des mois, et après l'enlèvement de l'iodoforme disparaissent subitement ou diminuent pour se reproduire sans cause après plusieurs jours. Pendant leur durée, l'urine renferme toujours de l'iode et habituellement une petite quantité d'albumine.
D'après Berger, chez les enfants, après le stade douloureux qui suit habituellement l'opération, on observe un état de somnolence, une sorte d'an;^oisse qui ne permet pas le repos; en plus, une fréijueuce excessive du pouls avec anorexie et soif vive, sans fièvre. Au bout d'une semaine l'état s'améliore, le pouls diminue de fréquence, mais huit jours plus tard l'urine renferme encore de l'iode. A cet âge, les empoisonnements sont moins fréquents. Moins communs aussi sont les délires maniaques et les phénomènes sont absolument ceux d'une méningite aiguë : pouls petit et irrégulior, vomissements bilieux, inégalité et paresse des pupilles, convulsions cloniqucs et toniques, enCm mort dans un coma profond. Mais pendant ce temps on ne constate pas de fièvre.
Lésions anatomo-pathologiques. Tiop souvent les autopsies sont négatives ou montrent des désordres indépendants de l'iodoformisation et suffisants pour expliquer la mort. La dégénérescence graisseuse des reins, du muscle cardiaque, plus rarement du foie et du pancréas; une congestion pulmonaire plus ou moins prononcée, telles sont les lésions constatées. La gastrite s'gnalée par Kœnig n'a jamais été retrouvée par Falkson, pas plus que l'œdème de la piemère ou les lésions méningienues signalées dans quelques observations. Van der Hœvena trouvé une fois l'athéronie des gros vaisseaux ; Wille, une suppuration de la trachée et des bronches avec infiltration des poumons par d'épais exsudais diphthéritiques. Par sa méthode de recherche Ilernack, dans un cas d'empoisonnement mortel par l'iodoforme, a démontré la présence de l'iode dans le foie, les r^ins, le cerveau. Dans les centres nerveux, la réaction était très-intense. A. Martin insiste sur les lésions du poumon, la congestion pulmonaire étant pour lui un des symptômes les plus constants des intoxications par l'iodoforme. En somme, les lésions sont peu significatives, mais il en est de même chez les animaux empoisonnés par cet agent.
Étiologie. Les accidents produits par les pansements iodoformiques sont attribués par presque tous les auteurs aux doses énormes employées. Dire que l'on a introduit 200 et même 300 grammes d'iodoforme dans une plaie, c'est montrer jusi|u'où peut aller l'imprudence de certains chirurgiens. Cependant, limiter la dose maximum de cette substance n'est pas chose aisée, nous pouvons dire chose possible. Seeligmiiller rapporte un cas où l'emploi d'iodoforme à la dose de un décigramme par jour, sur des tampons vaginaux, aurait été suivi d'accidents toxiques très-graves. Un cas de mort après usage d'une pommade avec un gramme d'iodoforme est signalé par' Hill Bertkeley, mais il me paraît peu probant. Il est certain qu'il n'est pas prudent de dépasser 50 grammes pour
un seul pansement. Mikulicz, Konig, en raison de la rapidité variable de la résorption suivant l'état de la plaie et de l'individu, se refusent à fixer une dose maximum. iO grammes d'iodoforme, dit Mikulicz, seront sans inconvénient, si la plaie est petite, et pourront amener des accidents graves, si, large, elle offre à l'absorption une surface étendue. Neuber demande qu'une dose de 4 grammes soit surveillée ; Falkson, Kûster, qu'on ne dépasse pas 10 à 15 grammes.
Nous avons dit l'influence de la quantité de substance employée sur la production des accidents. Cette influence est due à la possibilité d'une absorption rapide et considérable. Pour les mêmes raisons, l'emploi de la gaze iodoformisée, de l'ouate iodoformisée, de tampons cbargés de l'agent antiseptique, surtout si l'on évite leur contact direct avec les surfaces de la plaie, est préférable à l'usage d'iodoforme en nature. Les cristaux sont moins dangereux que la poudre fine. 11 faut éviter d'introduire la substance en quantité dans les grandes cavités séreuses, dans les abcès profonds, dans les foyers anfractueux. Moins toxiques sont les crayons mous ou durs. Loin de comprimer la gaze, l'ouate, l'iodoforrae, il faut ménager les pressions, éviter les lavages inutiles de la plaie et ne renouveler les pansements que le plus rarement possible.
Mosetig a fait jouer un grand rôle dans les intoxications à la combinaison du pansement à l'iodoforme avec les lavages phéniqués, la gaze phéniquée, le spray et, d'une façon générale, tous les antiseptiques. L'acide phénique amène une rapide décomposition de l'iodoforme, un dégagement d'iode naissant bien plus considérable. Bum a longuement insisté sur ces faits. A. Martin a voulu vérifier ces assertions par des expériences directes. 11 conclut que la népbrite admise par le professeur de Vienne n'existe pas en fait ; que par conséquent sa théorie n'est pas acceptable. Il suffirait pour en démontrer le peu de valeur des milliers de succès obtenus par la combinaison du Lister et de l'iodoforme. Nous n'admettons pas l'exclusivisme de Mosetig.
Mieux démontrée est l'influence de la nature de la plaie, récente ou ancienne, saignante ou suppurante, saine ou putride, cutanée, musculaire ou osseuse. La présence du sang, de la sanie putréfiée, favorise la décomposition de l'iodoforme; elle doit engager à la prudence. Plus grande encore est l'action de la graisse sur l'absorption de cet antiseptique. Les plaies des os, les amputations du sein qui mettent l'iodoforme en contact direct avec des cellules graisseuses, sont plus souvent l'occasion d'intoxications. Les doses seront donc plus faibles.
A côté de l'état local, l'état général du sujet joue un rôle pour le moins aussi considérable. Les empoisonnements graves ont été signalés surtout cliez les sujets âgés, cachectiques, tombés dans un état de marasme avancé ; les accidents bénins chez les blessés jeunes et bien portants. S'il existe en réalité une idiosyncrasie particulière qui rend certains individus d'une sensibilité déplorable à l'action toxique de l'iodoforme, il est probable que l'état morbide de certains organes n'est pas sans influence sur cette prédisposition. Chez les cardiaques, les albuminuriques, les néphritiques, chez les sujets disposés aux congestions pulmonaires, aux troubles cérébraux, à la syncope, le chirurgien doit être excessivement réservé dans l'emploi de cet antiîeplique. L'examen du cœur et du pouls fournit des indications qu'il ne faut pas négliger.
Malgré les affirmations de Bum, nous ne saurions admettre que les accidents consécutifs aux pansements à l'iodoforme résultent de l'iode naissant dégagé par le pansement et non absorbé par les alcalis du sang. Les symptômes de l'empoisonnement par l'iode ne sont pas ceux des intoxications iodoformiques, et.
sans prétendre expliquer ces derniers, nous plaçons les faits d'observation audessus des théories chimiques.
Traitement. Il n'existe pas de contre-poison de riodoforme. Falkson, pour combattre les accidents circulatoires, propose la digitale qui diminue la fréquence des battements du cœur et augmente la force du muscle cardiaque. Kocher a pratiqué deux fois la transfusion du sang. Le premier sujet succomba malgré rinjeclion de 200 grammes de sang humain. Chez le second, l'introduction de 500 grammes d'une solution de sel de cuisine dans les voies circulatoires fut suivi du relèvement du pouls et de la guérison. Mais les tentatives de ce genre n'ont pas été répétées. Le mieux est jusqu'ici d'enlever immédiatement le pansement, de débarrasser la plaie de tout l'iodoforme qui n'a pas été décomposé, et de lui substituer un autre topique. Les excitants diffusibles, l'opium, les toniques, paraissent indiqués par la nature des phénomènes morbides.
Au reste, si l'on analyse les observations d'intoxication iodoformique, le doute ne tarde pas à entrer dans l'esprit sur la valeur des faits publiés. Nombre de ces observations peuvent être discutées, et bien des cas mortels ne paraissent pas pouvoir être mis à la charge de cet agent antiseptique. « Ce n'est guère que chez des sujets âgés, affaiblis, j'ajouterai chez des cancéreux et même des cachectiques, dit Berger, que l'on a vu survenir ces accidents rapides de coUapsus sous l'influence de faibles doses d'iodoformc introduites dans une plaie assez restreinte. Cette coïncidence d'un âge avancé et de lésions organiques profondes avec l'intoxication iodoformique est même tellement manifeste, que bien des cas, cités comme exemples de l'empoisonnement par l'iodofonne, me paraissent uniquement relever de ces faits aujourd'hui bien connus, grâce à Verneuil, de mort rapide à la suite d'opérations pratiquées sur des cancéreux. Peut-être y a-t-il, du reste, des dispositions particulières qui rendent tel et tel sujet plus susceptible qu'un autre à l'égard de l'iodoforme; celte hypothèse, que rien ne peut vérifier, montre jusqu'où va l'incertitude sur les véritables causes et la véritable nature de l'intoxication par l'iodoforme » .
Conclusions. Prôné outre mesure, employé dans des conditions pathologiques où son usage n'était aucunement indiqué, l'iodoforme, accusé de déterminer les accidents les plus graves, est menacé aujourd'hui d'un abandon complet. C'est en Allemagne où naquit ce pansement qu'il est maintenant réprouve, et Konig, Neuber, Schede, Kocher, semblent disposés à demander son exclusion de la pratique chirurgicale. Mikulicz, Czerny, Falkson, Mosetig, sont moins exclusifs, et ce dernier surtout, qui fut son promoteur, n'a pas cessé de le défendre et de maintenir au moins en partie ses conclusions des premiers jours. En France, à la Société de chirurgie, malgré Després, l'iodoforme est accepté par Berger, Trélat, Marc Sée, qui le considère comme très-utile dans les plaies putrides et anfractueuses. A. Martin, Ilussler, Le Dentu, Berger, dans leurs revues critiques, se sont efforcés de faire la juste part des dangers et des avantages de ce mode de pansement. Le Dentu, comme Kocher, Trélat, Langenbeck, etc., pense que l'iodoforme, se mélangeant avec le pus, forme une couche prolectrice et isolante, au-dessous de laquelle se fait une véritable cicatrisation sous-cruslacée.
« La chirurgie et la médecine françaises, dit ce distingué chirurgien, avaient fixé depuis longtemps les limites de l'emploi de l'iodoforme. Faisons notre profit de l'expérimentation follement imprudente que viennent de faire nos voisins et continuons à considérer l'iodoforme comme un moyen exceptionnel, excellent
dans les cas de plaies atones, fongueuses, inutile et dangereux en applications trop largos et sur des plaies récentes. » Si Rôlimer est un peu sévère, Hassler nous paraît trop favorable en recommandant l'iodoforme comme un antiseptique indiqué dans la chirurgie d'armée en raison de sa stabilité, de son prix, de la simplicité des pansements. Bien que cette opinion soit partagée par Mikulicz, Leisrink, Mundy, Falkson, les dangers de cet agent livré à des mains inhabiles ou imprudentes ne doivent pas être oubliés.
C'est encore Berger qui nous paraît avoir déterminé avec le plus de netteté et de justice le rôle qu'est appelé à jouer dans la pratique chirurgicale le pansement à l'iodoforme, c'est lui qui en a le mieux apprécié les avantages et les dangers. Nous ne pouvons mieux faire que de transcrire ici les sages conclusions de son excellente étude, conclusions auxquelles nous nous rallions complètement : « Arrivé au terme de cette étude critique, il nous semble que notre rôle s'est presque borné à signaler les obscurités de la question. Un fait doit pourtant être mis en lumière : c'est l'action éminemment antiseptique de l'iodoforme, c'est la manière dont il tarit les sécrétions des plaies, préserve de toute transformation putride, active la réparation, et l'on peut dire qu'aucun agent ne serait plus précieux dans la pratique des pansements, si son emploi ne laissait toujours la crainte de ces accidents d'origine, de forme, d'intensité si variables, que l'on range parmi les elfets de l'absorption de l'iodoforrae. Pour que le pansement à l'iodolorme puisse prendre place à côté du pansement de Lister, il faut absolument que la nature et les conditions de l'intoxication iodofoimique soient mieux définies, et pour cela il est nécessaire que ce pansement ait été soumis à nouveau au rigoureux examen d'observateurs qui ne soient prévenus ni contre lui, ni trop en sa faveur. Jusqu'alors il sera bon et utile néanmoins d'en conseiller l'emploi, mais avec réserve et précaution, et en se réglant sur les propositions suivantes que l'on peut considérer comme x'ésumant à peu près l'état de nos connaissances sur ce point :
« L'iodoforme est un antiseptiijue elficace ; il empêche toute transformation putride sur les plaies qu'il recouvre, il en diminue la suppuration, il favorise la réparation secondaire.
« Quoiqu'il ne s'oppose pas à la réunion par première intention lorsqu'il est interposé (en couclie très-mince) entre les lèvres d'une plaie, il manifeste parfois des propriétés irritantes qui se traduisent par la rougeur des lèvres de la plaie. On l'a accusé de favoriser la production des érysipèles, mais sans preuves certaines.
« Le pansement à l'iodoforme est éminemment un pansement rare : il ne doit être renouvelé que tous les cinq ou six jours au plus et quand l'iodoforme qui recouvrait la plaie a disparu en grande partie. Il se fait avec de l'iodoforme cristallisé déposé directement sur la plaie ou incorporé à de la gaze dont on recouvre celle-ci; la condition essentielle de son efficacité est que la surface traumatique soit dans toute son étendue en contact avec la couche d'iodoforme ; les préparations oii l'iodoforme est associé à un excipient : vaseline, gélatine, beurre de cacao, etc., sont d'une action moins sûre.
« Le pansement à l'iodoforme est surtout destiné à rendre de grands services dans les cas où le pansement de Lister n'est pas applicable : plaies des cavités muqueuses, de la bouche, du rectum et du vagin; dans les plaies anfractueuses et irrégulières; enfin dans les plaies septiques.
« Mais l'iodoforme paraît jouir de propriétés toutes particulières contre les
processus fongueux et tuberculeux : c'est donc à la suite des opérations sur des tissus atteints de ces altérations que ce pansement trouvera le plus sûrement son emploi. De l'avis de tous les chirurgiens qui ont expérimenté l'iodoforme, c'est la seule indication où il ne puisse être remplacé par aucun autre agent.
« L'iodoforme mis en contact avec les plaies est absorbé p ir leur surface, ainsi que le prouve l'apparition d'iode dans les urines : ce n'est néanmoins que dans des cas assez rares qu'on l'a vu déterminer de véritables phénomènes d'intoxication. Ceux-ci sont essentiellement caractérisés par la perte de l'appétit, la petitesse et la fréquence du pouls sans élévation de la température, par de l'agitation avec tendance à la lypémanie. Dans les cas graves, on observe du délire furieux précédant le coUapsus final, et, chez les enfants surtout, des phénomènes méningitiques.
« On a attribué faussement à l'iodoforme un grand nombre de cas malheureux dont la cause devrait être cherchée ailleurs. Quant aux conditions qui favorisent l'intoxication, bien qu'elles soient extrêmement vai'iables, elles paraissent surtout résider dans la dose exagérée du médicament employé, l'étendue de la surface avec laquelle on le met en rapport, l'âge avancé et la débilité du sujet sur lequel on l'emploie.
« Enfin, l'observation attentive des premiers phénomènes d'empoisonnement, en permettant de supprimer à temps la substance toxique, permettra le plus souvent d'arrêter à temps les accidents, et d'empêcher l'intoxication légère de devenir une intoxication grave ou mortelle. »
Nota. Les derniers travaux publiés en Allemagne nous montrent qu'à la Clinique de Billroth l'iodoforme est ti'ès-employé tant en poudre que sous la forme de gazes iodoformisées, l'une hydrophile, l'autre imprégnée de glycérine et d'une solution alcoolique de colophane. Kùster se sert également de cette substance, surtout dans les plaies intéressant le péritoine. Il avoue avoir perdu par empoisonnement une malade à laquelle il avait extirpé l'utérus. Dans les plaies plus petites du visage, de la tête, des parties génitales externes, après une compression suffisante pour arrêter le sang, il recouvre les surfaces de collodion iodoformisé (1 d'iodoforme, 9 de collodion). Sous la croûte sèche et aseptique formée, la guérison se fiiit en six et huit jours. Skiifosowski, en Russie, applique sur les plaies opératoires de quatre à six couches de gaze iodoformisée à 100 pour 100, puis de nombreuses couches de gaze à 50 ou 20 pour 100; le tout est enveloppé d'ouate phéniquée. Sur 48 cas, pres(iue tous graves, il n'a vu qu'une fois de légers accidents de délire nocturne, que leur cessation rapide sous l'influence de trois doses de chloral, sans enlèvement du pansement, ne permet guère d'attribuer au médicament. C'est à l'étude anatomo-pathologique de l'intoxication iodoformique que Hœpfl a consacré sa Thèse inaugurale. Des 4 autopsies qu'il rapporte, 3 sont contenues dans le Mémoire de Kônig. Comme les autres observateurs, il note la dégénérescence graisseuse du cœur, du foie et des reins. Des expériences pratiquées sur différents animaux pernaeltent de reproduire ces mêmes lésions ; mais, il faut l'avouer, elles n'expliquent aucunement les phénomènes cérébraux observés chez l'homme.
E. Pangements antiseptiques divers. PANSEMENTS A l'aCIDE SALICÏLIQCE.
Vantés par Tiersch, qui les voulut substituer au pansement lislérien, les pansements avec l'acide salicylique n'ont été adoptés que par un nombre assez restreint de praticiens, surtout dans notre pays. Cette substance, si elle est en
effet moins irritante et moins toxique que l'acide phénique, est aussi beaucoup moins soluble et moins antiseptique. 11 résulte des recherches de Salkowski que les solutions faibles d'acide salicylique, et elles ne peuvent dépasser 3 pour 100 environ au maximum, ne modifient pas les odeurs, n'empêchent ni la putréfaction, ni le développement des bactéries dans les liquides organiques. Les observations de Schûller après les pansements à la jute salicylique montrent également que, si les bactéries manquent quand il n'y a pas de fièvre, on les rencontre quand il y a une réaction marquée, moins nombreuses toutefois qu'après les pansements ordinaires. Si donc, comme l'acide phénique, l'acide salicylique peut empêcher l'arrivée des microbes extérieurs, il ne peut arrêter le développemeut de ceux que renferment les tissus altérés. Peut-être atténue-t-il leurs effets injurieux. Eu tout cas, on ne peut admettre avec Sacré que sa puissance antiputride est supérieure à celle de l'acide phénique. Il résulte des expériences de Lapper que le pouvoir antiseptique est comparativement : acide salicylique, 1 ; salicylate de potasse, 1 ; salicylate de zinc, 2; sulfosalicylate de zinc, i ; acide phénique, 6 ; acide benzoïque, 5 ; sulfate de quinine, 5 ; à la température ordinaire, comparaison peu favorable au premier de ces agents.
La faible solubilité de l'acide salicylique rend son emploi peu facile sous la forme humide. Habituellement on se sert, soit de poudre fine avec laquelle on saupoudre directement la surface des plaies, soit d'ouate, de jute, ou d'autre matière dans laquelle est incorporée la subslance active. Thiersch, qui le regarde comme aussi sûr que l'acide phénique, comme plus longtemps efficace par sa moindre solubilité, moins gênant par son odeur, pratique le pansement de la manière suivante. Pendant l'anesthésie, on nettoie minutieusement les parties avec du savon, de l'alcool, de l'essence de térébenthine, puis on frictionne avec une forte brosse sous un courant d'eau salicylée. Cette solution aqueuse est de 1/300, maximum, qu'on ne peut dépassser. Le lavage des mains, les sutures, le drainage, se font comme dans le Lister. Sur la plaie suturée on étend un proteclive de gutta-percha fenêtréc, puis une couche d'ouate salicylique de trois doigts d'épaisseur, dépassant d'une main les parties et fortement comprimée par une bande. Cette ouate contient de 3 à 10 pour 100 de l'agent antiseptique. Bien que nou volatil, l'acide salicylique pciut être employé pour les pulvérisations, mais il occasionne de la toux et des éternuments qui l'ont fait abandonner.
Ce pansement est laissé en place pendant dix jours, si la douleur, l'élévation de la température au-dessus de 38°, 5, ne viennent pas déceler une complication probable. C'est là un de ses avantages sur le Lister, avantage qui semble précieux pour la chirurgie d'armée. Dans ce cas, la jute salicylique à 5 pour 100 serait substituée à l'ouate plus coi'iteuse.
En raison de la faible solubilité de l'acide salycilique, il est bon d'ajouter à ses solutions aqueuses une certaine quantité d'acide borique, substance également antiseptique. Gissler et Wenzel, Porter, Sacré, l'ont employé sous cette forme. Dans un mélange d'acide saliyclique 50 grammes, borate de soude 50 grammes, eau 1000 grammes, Sacré plonge des compresses de linge qui, appliquées sur la plaie, sont recouvertes d'une toile imperméable pour empêcher l'évaporation. Il n'est pas démontré que les deux agents conservent dans cette solution leur composition chimique, mais, qu'ils agissent côte à côte ou autrement, leur action est des plus favorables. Disons toutefois que trop prolongé ce pansement provoque la formation d'une pellicule blanchâtre, par coagulation des albuminates à la surface de la plaie. Mais, d'après Sacré, cette pellicule n'en-
trave ni le développement des bourgeons charnus ni la marche de la cicatrisation. Hans Schmidt vante le pansement à sec employé par Neudôrfer. La plaie aspergée, si possible, avec la solution phéniquée forte, les parties voisines bien nettoyées, les vaisseaux liés au catgut, tout corps étranger ou susceptible de devenir tel, comme la graisse, les lambeaux de peau, les débris de tendons, est absolument enlevé, puis la plaie fermée, si la réunion primitive est recherchée. Dans ce cas, on saupoudre la surface avec de l'acide salicyliquc en poudre, sur une largeur d'un centimètre à partir des bords de la plaie, et sur une épaisseur d'un demi-centimètre environ. Quand la plaie est contusc, on la bourre pour ainsi dire d'acide salicylique, en ayant soin d'en introduire dans toutes ses anfractuosités. On la recouvre ensuite de gaze de Bruns ou de Lister, et l'on fixe avec une bande. Le pansement n'est changé que rarement, environ tous les Imil jours. La sécrétion est relativement peu abondante, et sous la croûte se forment des granulations dont l'abondance peut obliger à changer le traitement, pour peu que la plaie soit étalée en surface.
Mac-Gill s'est servi de soie salicylique, obtenue avec les déchets de soie du commerce, dont le prix est très-minime. Cette soie renferme 10 pour 100 d'acide, fixé à l'aide de glycérine. La substance trempée dans une solution d'alcool méthylique dans l'eau bouillante est ensuite séchée et cardée pour lui donner plus de douceur et augmenter son volume. On l'applique sur la plaie en couches plus ou moins épaisses, avec ou sans interposition de gaze phéniquée. ku besoin la couche mise en contact direct avec la solution de continuité est imbibée de solution phéniquée. Par ailleurs toutes les précautions antiseptiques sont prises. Sauf contre-indications, le premier pansement est laissé en pla^e cinq à dix jours ; le second peut rester jusqu'à guérison. L'auteur rapporte trois cas de grandes opérations guéries en quinze et vingt-cinq jours, sous deux ou trois pansements. La soie salicylique est préférable à la gaze phéniquée par son bon marché, par la conservation indéfinie de son pouvoir antiseptique, par le repos prolongé qu'elle assure à la plaie, au blessé et au chirurgien. Comparée à l'ouate salicylique, elle est plus élastique, ne se tasse pas, et par son pouvoir absorbant plus considérable elle rend l'antisepsie plus certaine. Brown vante également les bons effets de ce mode de pansement. La soie salicylée lui a donné quatorze guérisons dans quatorze cas d'opérations ou de blessures pi'ésentant le plus souvent une gravité considérable.
Courvoisier, qui a réuni un grand nombre de grandes opérations traitées par le pansement à l'ouate salicylique, suit à peu près la pratique de Thiersch. Une simple couche de mousseline trempée dans l'eau phéniquée sépare l'ouate de la plaie pour éviter qu'elle y adhère et en soit difficilement détachée. Sur 200 grandes opérations, 5 décès seulement sont dus à la plaie, dont 2 septicémies mortelles. Il relève de plus 4 érysipèles. Dans 58 pour 100 des cas, il n'y eut pas de réaction, dans 12,4 pour 100, la fièvre fut constatée. La réunion immédiate fut obtenue dans 56 pour 100 des opérations, pendant que dans 11,4 pour 100 il y eut suppuration abondante. Voici sa statistique :
AMPUTATIONS ET UÉSARTICULATIOKS
Cuisse. , 8
Jambe 12
Tarse 3
Avant-bras 4
Guéris.
Morts.
3 2 de marasme,
Guéris. Morts.
Mains et doists ....... 9 9 »]
Fractures compliquées. ... 7 ^ »
Extirpations de tumeurs . , , U 39 5
Pluies articulaires 12 12 •>
Moins favorable est Kiister à l'emploi de cet agent ; sons forme de poudre, il est plus irritant que l'iodoforme, et doit être réservé aux plaies destinées à guérir par bourgeonnement. Pour les plaies franches, opératoires, où l'on cherche la réunion immédiate, il ne peut remplacer le Lister. Bien que peu toxique, il paraît pouvoir amener des accidents dangereux, si les doses sont exagérées. Kiister rapporte 3 cas de mort : 1" une femme est atteinte de paramétrite; la cavité de l'abcès est remplie d'acide salicylique ; le lendemain, collapsus; mort le soir du deuxième jour; 2° vieillard porteur d'une plaie grande comme la main après l'ablation d'un sarcome récidivé. Le lendemain collapsus et mort; autopsie négative, cœur sain; 3" femme de vingt-sept ans; ouverture d'une hydronépbrose; le sac est bourré d'acide salicylique. Mort le lendemain avec cyanose, syncopes, crampes cloniques, accidents analogues à ceux de l'urémie. L'autopsie montre un des reins complètement dégénéré et le second atrophié. Ici, la cause de la terminaison fatale nous paraît discutable. Cependant, ces faits démontrent que l'emploi de l'acide salicylique n'est pas toujours sans danger et qu'il faut être réservé dans les doses, quand il s'agit de grandes plaies ou de vastes cavités.
Kirk reproche à l'acide salicylique de favoriser les hémorrhagies capillaires. 11 préfère se servir du salicylate de fer, qui est en même temps astringent et antiseptique. Dans les plaies ulcéreuses à marche irrégulière, ce composé, peu irritant et presque sans odeur, amène une détersion et une cicatrisation rapides.
SaUcylresorcinkelon. En chauffant pendant plusieurs heures, de 195 à 200 degrés centigrades, un mélange d'acide salicylique et de résorcine, Michaël a obtenu le corps sus-nommé. Peu soluble dans l'eau chaude, mais se dissolvant aisément dans la glycérine et dans l'alcool, il cristallise en écailles jaunes, brillantes, d'une odeur faiblement aromatique, mais non désagréable. Ses propriétés antiseptiques, bien que moins prononcées que celles de l'acide salicylique, sont encore considérables. Employée pour les pansements à la clinique de Kocher, cette substance a donné de bons résultats. D'après Repond, elle réussit bien dans Vulcvs serpens de la cornée.
Pansements au thymol. L'acide thymi({ue est indiqué comme antiputride et antiseptique par Paquet et Giraldès dès 1868-1869, et mis en usage dans le pansement des plaies, à la dose de 2 à 4 grammes pour 100 d'alcool et 900 d'eau dans le service de l'Hôpital des Enfants, puis, oublié pendant quelques années, il est étudié expérimentalement par Lewin (de Berlin), en 1875. Ilusemann et Walverde montrent qu'il est dix fois moins toxique que l'acide phéiiique et que, sans être irritant, il est un antiseptique puissant. Raile et Volkmann en 1878 vantent ses propriétés constatées à la clinique de Halle, depuis cinq ans, sous forme de pansement occlusif. 11 remplace l'acide phénique dans le Lister, sauf pour la préparation du catgut.
Pour les lavages des parties, de la plaie, des mains, des instruments, pour le spraij, on se sert d'une solution à 1 pour 1000. Elle n'altère pas les instruments, mais elle occasionne une sensation de brûlure sur la peau et rougit les mains.
Comme le thymol est peu soliible, il est nécessaire d'ajouter 10 grammes d'alcool et 20 de glycérine, pour chaque litre de solution. La gaze thymolée à 1 pour 100 est fabriquée avec de la résine et du spermaceti. Volkmann rejette la paraffine comme irritante. Cette gaze, très-douce, très-flexible, très-absorbante, ne durcit pas et s'applique directement sur la plaie. Entie la septième et la huitième couche, on place un morceau de papier en caoutchouc lavé au thymol, et l'on fixe le tout avec une bande de gaze thymolée assez serrée pour empêcher l'accès de l'air extérieur jusqu'à la plaie. Dans les points faibles on place un peu de coton benzoïque.
En raison du peu d'évaporation, le pansement conserve encore au boutdehuit jours une forte odeur de thymol. Il ne doit être changé que quand il est souillé par les sécrétions, tous les huit jours environ. Sur 75 opérations, Volkmann n'a TU la suppuration survenir que deux fois; la fièvre aseptique est peu commune, et, si l'on constate quelques éruptions, il n'y a pas d'irrilation de la peau. En 1878, le prix du tliymol était encore de 75 francs le kilogramme, pendant que l'acide phénique ne coûtait que 4 francs; bien que les pansements soient plus rares, il n'est donc pas possible de dire que l'acide thymique soit comparable au phénol sous ce rapport. Au reste, dans la discussion du septième Congrès des chirurgiens allemands, en 1877, presque tous les praticiens, Kùster, OIshausen, Scliede, Bidder, etc., ayant employé le thymol, constatent s'en être bien trouvés pour les petites plaies, mais pour les grandes opérations il s'est montré inféi'ieur à l'acide phénique.
Dans un travail considérable et basé sur une statistique de quatre années, à l'hôpital de Gôttingen, Ranke a repris la question des pansements au thymol. Cette substance a été abandonnée et même accusée, bien que théori(|uement possédant les qualités d'un bon antiseptique : foire la plaie antiseptique ou aseptique, la mettre à l'abri des influences septiques du dehors, ce que fiùt le mieux un pansement occlusif. Le chirurgien allemand insiste sur les conditions déplorables de l'hôpital, de la clinique, de l'installation. Dans les opérations, on prend les précautions de désinfection ordinaires. Le spray n'est utilisé que si la plaie est difficile à asperger pendant l'opération, mais ou pulvérise dans la pièce deux heures avant, pour peu que l'on redoute une infection. Dans le cours de l'opération, ce n'est que rarement, une fois, deux fois au plus, que l'on fait des aspersions antiseptiques, si les plaies ne sont pas infectées ou les tissus altérés. Pas de protective; papier parchemin comme mackintosh, drains de caoutchouc. Le premier pansement reste en place une semaine, il est enlevé avec les drains; le second pansement n'est supprimé qu'après huit à quinze jours, et les plaies sont alors si avancées que la septicité n'est plus à craindre. En somme, le thymol employé sous la forme de gaze thymolée pour le pansement des plaies a complètement rempli toutes les conditions qu'on est habitué à obtenir d'un pansement antiseptique. Si cet antiseptique a parfois des effets variables, c'est qu'il est altéré par des produits impurs. Quatre années d'essais ont donné à Ranke les résultats suivants :
L Amputations. A. Cas non compliqués. 101 avec 2 décès par tétanos, et 2 par phthisie pulmonaire, série comprenan t :
Désarticulation de l'épaule i
Amputations du bras 6
Désarticulations du coude 3
— de la main 5
Amputations d'avanl-bras i
— de la cuisse 39
— de la jambe 24
— partielles du pied 7
B. Cas compliqués. Septicémie ou pyohémie : 6, 1 mort.
II. Résections. A. Non compliquées. 65, tous guéris de l'opération : 5 de l'épaule, 19 du coude, 5 de la main, 25 de la hanche, 6 du genou, 1 du cou-de-pied.
B. Compliquées, i du genou.
