SOMMAIRE

Ana tonde 578

Structure de la parotide 592

Physiologie 594

Pathologie chirurgicale 594

Plaies de la parotide 594

ri.iies du canal de Sténon 599

Fistules salivaires parotidiennes 'iOl

Fistules salivaires du canal de Sténon 404

Éphidrose parotidienne 416

Catarrhe du canal de Sténon 419

Dilatation et poches salivaires du canal de Sténon 422

Calculs salivaires de la parotide et du canal de Sténon 424

Tumeurs de la parotide; anatomie pathologique 428

— étiologie 428

— symptômes 438

— diagnostic 450

— pronostic 454

— traitement 455

PAROTIDITE (Phlegmon parotidie.\, bubon parotidien des Anglais, parotidite mktastatique). On confondait autrefois sous le nom de parotidite les inflammations idiopathiques de la glande, à terminaison généralement favorable (parotidite sporadique ou épidémique, oreillons [votj. Oreillons), et les phlegmons développés dans le cours d'une maladie aiguë ou infectieuse (parotidite symptomatique ou métastatique). Mais cette dernière variété se distingue de la première par sa marche essentiellement maligne.

Nous décrirons ici les abcès parotidiens qui se rattachent à cette origine, et, en général, toutes les inflammations suppuratives de la glande, quelle qu'en soit la cause.

Étiologie. La parotidite phlegmoneuse peut succéder à des traumatismes de

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la parotide, ou à l'inflammation d'un organe voisin propagée jusqu'à la glande par les vaisseaux ou les lymphatiques de la région. Citons à cet égard les furoncles, les anthrax, les adénites, les inflammations de l'oreille, les arthrites de l'articulation temporo-maxillaire, La parotidite peut succéder aussi à une irritation propagée par l'intermédiaire du canal de Sténon, ou à une fluxion salivaire provoquée par une oblitération de ce conduit (stomatite, stomatite mercurielle, ulcérations buccales, avulsions dentaires, rétention de la salive par un calcul ou une tumeur, inflammation du conduit de Sténon, pénétration d'un corps étranger dans ce conduit) .

Mais c'est surtout dans les maladies aiguës, et notamment dans les maladies infectieuses graves, qu'on observe la parotidite. Elle est principalement l'apanage des infections typhiques.

Le typhus exanthématique tient le premier rang, et Ilildenbrandt a pu écrire qu'il n'y avait pas de typhus sans parolidites ; celles-ci seraient au typhus ce que les bubons sont à la peste. Sennert signale les parotidites comme trèsfréquentes dans la fièvre de Hongrie; de même Lazare Rivière, dans la fièvre de Montpellier. Sydenham, Saicone, Pringle, ont aussi vu le typhus s'accompagner de parotidites. L'épidémie de ty|)hus qui éclata à Vilna, pendant la retraite de Russie, fut marquée par des parotidites très-fréquentes. Lcbert dit avoir observé très-fréquemment la parotidite dans le typhus exanthématique, et considère cette complication comme fort grave; mais, depuis qu'il faisait inciser les phlegmons et les faisait panser par la méthode de Lister, la mortalité avait de beaucoup diminué.

Dans l'épidémie de New- York (1852), Schilling a compté jusqu'à 20 pour 100 de malades atteints de parotidites précoces.

La parotidite se montre moins fréquemment dans la fièvre typhoïde. Louis n'en avait vu qu'un cas; Bouillaud dit n'en avoir vu que 5 ou 6 cas sur plusieurs centaines de malades; Andral en cite 5 cas sur 130 observations. Dans la fameuse épidémie de Bâle, Hoffmann a observé 19 cas de parotidite sur environ 1600 malades; 7 de ces malades succombèrent.

A Nancy, j'en ai observé un seul cas, terminé par la mort, sur environ 150 malades.

La médication antipyrétique a sans doute une influence sur la diminution du nombre des parotidites; avant 1872, Liebermeister comptait environ 1 malade atteint de parotidite suppurée sur 100; depuis, il n'a observé que 2 cas de parotidite surplus de 1100 malades.

La parotidite est très-rare chez les enfants atteints de fièvrre typhoïde; Rilliet et Barthez disent n'en avoir vu qu'un cas.

Dans la fièvre jaune et dans la peste, cette complication est assez rare.

La parotidite est plus fréquente dans le choléra. En 1852, Gendrin en signale 3 cas; en 1849, Louis et Rostan en signalent chacun 1 cas. J'en ai observé pour mon compte 2 cas à l'hôpital Gochin, en 1865, dans le service de M. Woillez. Ces parotidites étaient survenues pendant la période de réaction ; les malades succombèrent.

Les parotidites s'observent également dans le cours des fièvres éruptives. Ce serait dans la scarlatine qu'on rencontrerait surtout l'inflammation parotidienne. Cette assertion de beaucoup d'auteurs est exagérée. Le tissu cellulaire de la région parotidienne peut suppurer, mais la parotide elle-même est rarement compromise.

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On a signalé des parotidiles dans la variole et dans la rougeole; celte complication devient fort rare dans les épidémies modernes.

Le Dcntu et Ollivier ont signalé la parotidite parmi les complications de l'érysipèle. Le malade d'Ollivier, atteint d'un érysipèle du membre inférieur, succomba.

La parotidite suppurée a été observée quelquefois à la suite d'accès graves de fièvre intermittente, ou dans la fièvre continue palustre. Laveran en a recueilli un exemple dans lequel la parotidite suppurée n'empêcha pas la guérison.

La parotidite peut aussi venir compliquer la diphthérie, la dysenterie, la méningite cérébro-spinale.

Les parotidiles sont assez fréquentes dans l'infection purulente; on les a signalées également dans la fièvre puerpérale (Jaccoud, Guéneau deMussy).

Moericke cite 5 observations de parotidite phlegmoneuse survenue à la suite d'ovariotomie. Une des malades succomba le jour même de l'incision du phlegmon, alors que la plaie abdominale était complètement guérie.

On a signalé également la parotidite dans l'infection urineuse, dans la cystite purulente (Anger, Bouchard).

Enfin, on l'a rencontrée chez des malades atteints de pneumonie, de pleurésie, de bronchite chronique, de tuberculose, d'affections cardiaques à la période ultime, de paralysie générale, d'intoxication mercurielle, de goutte.

Adultes et enfants y semblent également exposés.

Pathogéaie. On a voulu expliquer le développement des parotidites par une infection mécanique. Chez des malades atteints de lièvre vive et prolongée, avec sécheresse de la cavité buccale, stase et décomposition de la salive, il se produirait une compression du canal excréteur suivie d'inflammation et de suppuration de la glande.

Griesinger dit que la parotidite peut se développer, dans quelques cas, par propagation d'une maladie de la gorge aux conduits salivaires, peut-être par engorgement catarrhal de ces mêmes conduits, en un mot, en raison des conditions locales. Yirchow rattache ces parotidites à un catarrhe des conduits salivaires, tout en admettant l'existence possible, dans les glandes salivaires, d'une matière irritante éliminée par le sang.

Schûtzenberger (de Strasbourg) croyait, lui aussi, que les parotidites, observées dans le cours de la fièvre typhoïde, peuvent avoir leur point de départ dans les lésions parfois minimes qui existent sur toute la muqueuse buccale ; les fuliginosités, le dessèchement et les gerçures de la muqueuse, les morsures de la langue, les aphtes, etc., amènent des stomatites érythémateuses ou des inflammations catarrhales qui peuvent gagner la muqueuse du canal de Sténon. 11 se produit alors un gonflement parotidien et une parotidite par rétention, de la même façon que l'inflammation catarrhale et l'obstruction des canaux cholédoque et biliaire peuvent amener la rétention de la bile et l'ictère. La forme grave de la parotidite, sa terminaison habituelle par suppuration, pourraient dépendre du trouble général de la nutrition des tissus, de leur peu de vitalité dans la fièvre typhoïde; elle peut dépendre surtout d'un véritable empoisonnement local. Pendant la période de stupeur, en effet, les mouvements de déglutition ne se font plus, l'insalivation est troublée, les malades respirent par la bouche qui se dessèche, de sorte que la chaleur, l'humidité, l'action incessante de l'air, amènent rapidement la décomposition putride de ces matières animales

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stagnantes : la fétidité souvent horrible de la bouche en est la preuve. M. Schûtzenberger est disposé à croire que la résorption de ces liquides putrides par les ulcérations et les fissures de la muqueuse n'est pas étrangère à la gravité des parotidites.

Netter et Crocq ont soutenu la même hypothèse.

Cette théorie de l'infection locale est à coup sûr fort séduisante, mais on peut invoquer contre elle la rareté relative des parotidites dans les lièvres graves et la fréquence des affections de la bouche non suivies de parotidites.

Lieberraeister attribue la parotidite suppurée, qui survient dans la fièvre typhoïde, à l'hyperthermie, qui entiauie d'autres dégénérescences parenchymateuses dans le cours de celle maladie.

La théorie de Liebermeister a trouvé un argument important dans les recherches d'Hoffmann. Suivant cet auteur, les glandes salivaires sont presque constamment altérées dans la fièvre typhoïde. Dans la première semaine, on les trouve dures, comme distendues, de couleur jaunâtre. Les acini sont remplis par des amas de cellules volumineuses, à plusieurs noyaux granuleux. Plus tard, les glandes sont plus molles, de couleur rougeàtre. Même dans le cas où il n'y a pas de parotidite cliniquemcnt appréciable, on trouve, dans le tissu conjonctifinterlobulaire, de petits abcès miJiaires, formés d'amas microscopiques de cellules embryonnaires, qui paraissent pouvoir se résorber, s'ils sont peu nombreux. Sur 70 cas de fièvre typhoïde, Hoffmann a trouvé Al fois ces altérations.

Cornil et Ranvier ont également observé chez les typhiqucs une dégénérescence graisseuse des acini, avec accumulation de cellules lymphatiques dans les culs-de-sac et dans le tissu cellulaire périacineux.

Il semble résulter de ces recherches que les glandes salivaires subissent réellement des modifications profondes dans le cours de la fièvre typhoïde, mais de là à les attribuer à l'hyperthermie il y a loin.

Ne voyons-nous pas les parotidites se développer dans des maladies oij l'hyperthermie est loin d'être la règle, comme le choléra et la diphthérie, par exemple?

Le plus simple est d'admettre l'action d'une altération hémalogène, encore inconnue, et de revenir à la nature pyoliémique de la parotidite. Que voyons-nous en effet dans le typhus, dans la fièvre typlioïde, dans l'infection purulente, dans la fièvre puerpérale? Ce sont généralement des malades atteints de furoncles, d'abcès multiples, d'eschares ou d'abcès dans d'autres glandes, qui présentent en même temps des parotidites; ou bien, sous l'influence d'une fièvre prolongée, de l'adynamie, ils sont atteints d'altérations parencliymaleuses profondes qui se terminent par la suppuration dans la glande parotide, parce qu'elle est maintenue par une aponévrose dure et résistanle et que la glande tuméfiée devient, parce fait même, le siège de phénomènes intlammatoires plus accusés et plus violents.

Pour Duplay, la parotidite aurait souvent pour point de départ une adénite. Bouiliaud avait déjà émis cette opinion, qu'on peut invoquer pour expliquer certains cas de parotidites spontanées, ou de parotidites consécutives à la diphthérie.

Anatojiie pathologique. Des travaux nombreux ont été publiés surl'anatomie pathologique de la parotide, et des opinions diverses ont été soutenues sur le siège primitif de l'inflammation.

478 PAROTIDITE.

Pour les uns, c'est dans le tissu cellulaire seul, et non dans l'élément sécréteur de la glande, que siège l'inflammation. Cette opinion a été soutenue par Blandin, Jarjavay, Grisolle, Rokitansky, Fœrster. Bichat professait que l'engorgement parotidien aifecte les ganglions lymphatiques et le tissu cellulaire environnant.

Pour d'autres, la lésion, née d'abord dans le tissu cellulaire, se propage consécutivement aux lobules. Murât dit qu'il n'a jamais vu l'engorgement se borner au tissu cellulaire. A. Guéneau de Mussy professe que le début de l'inflammation est toujours dans le tissu cellulaire, que c'est là son véritable siège, d'où le nom de phlegmon parotidien donné par lui à la parotidite, mais qu'elle s'étend consécutivement aux lobules.

La troisième opinion, la plus généralement adoptée aujourd'hui, est celle d'après laquelle l'inflammation siège d'abord dans le tissu glandulaire même, peut y rester circonscrite, et n'envaliir le tissu cellulaire que secondairement. Louis, Cruveilliier, avaient déjà défendu cette théorie.

Ces diverses opinions ont peut-être le tort d'être trop absolues. L'état des lésions dépend, en effet, beaucoup de l'épo'^iue à laquelle on a examiné la parotidite. Je suppose qu'un malade succombe deux à trois jours après le début d'une parotidite. On trouvera les canalicules salivaires et les acini gonflés, rouges; le tissu cellulaire de la glande sera injecte, rouge ; il sera déjà Je siège d'une légère infiltration séreuse. On rencontrera dans les canaux salivaires un liquide fdant, grisâtre, d'apparence purulente.

Que la parotidite ait duré quelques jours de plus, et les acini de la glande seront en pleine fonte purulente; ils ne tarderont pas à former autant de petits foyers de suppuration. Bientôt l'inflammation envahit le tissu conjonctif interacineux, et les petits abcès, d'abord isolés, se confondent et forment une ou plusieurs poches purulentes.

Quand la parotide a été atteinte dans toute son étendue par une suppuration à marche très-rapide, tous les lobules et acini offrent, sur une section, une couleur jaune, et. en passant le scalpel à leur surface, on obtient un liquide trouble offrant tous les caractères du pus.

Au début de la parotidite on constate, par l'examen microscopique des coupes de la glande, que les cellules des acini sont devenues granuleuses; des cellules lymphatiques se sont en outre accumulées dans l'intérieur des culs-de-sac< En même temps les cloisons de tissu conjonctif qui séparent ces culs-de-sac et les lobules glandulaires sont infiltrées de cellules lymphatiques. Les cellules cylindriques des conduits glandulaires sont en prolifération et séparées par des cellules lymphatiques. Toutes les parties constituantes de la glande sont enflammées en même temps. La congestion est assez intense pour déterminer la diapèdèse des globales rouges dans le tissu conjonctif et dans les culs-de-sac glandulaires. Dans les acini, devenus jaunâtres et opaques, les cellules lymphatiques en nombre considérable remplissent les culs-de-sac, les conduits glandulaires et le tissu conjonctif (Cornil et Ranvier).

A partir de ce moment le pus est formé ; on le trouve sous forme de gouttelettes au centre des acini ou bien dans le tissu cellulaire pèriglandulaire. Ainsi collecté il ne va pas tarder à se frayer une voie au dehors. Tantôt il se porte directement vers la peau, mais il lui faut un certain temps pour vaincre la résistance de l'aponévrose; tantôt il se dirige vers les organes voisins. C'est ainsi que les phlegmons parotidiens viennent s'ouvrir dans le conduit auditif, dans la

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cavité buccale, dans le pharynx, dans l'œsopliage, parfois même jusque dans le médiastin.

Le phlegmon parotidien peut également entraîner des inflammations de voisinage : les masséters, les ptéi'ygoïdiens, les temporaux, peuvent être compromis; quand ces muscles ont été détruits, perforés par la suppuration, le pus gagne parfois les os de la base du crâne, les temporaux, les maxillaires; ces os peuvent être eux-mêmes assez profondément atteints pour que l'inflammation gagne les méninges et la masse cérébrale. Le pus, guidé par les vaisseaux et les nerfs de la région parotidienne, gagne parfois l'oreille moyenne ou l'oreille interne ; les osselets sont détruits, et bien heureux sont les malades qui en sont quittes pour une simple surdité.

Les vaisseaux lymphatiques, les veines et les nerfs qui traversent la région parotidienne, peuvent être gravement compromis par la suppuration. Les ganglions lymphatiques du voisinage sont toujours tuméfiés ou bien même en voie de suppuration. Les veines peuvent s'enflammer, se thromboser : veines faciale, jugulaire interne et sinus caverneux (Virchow), jugulaire interne (Roth), jugulaire externe (Cruvcilhier, Robert), méningée moyenne (Hanot), ou bien même s'ulcérer : jugulaire interne (Smith). Les caillots peuvent s'altérer et engendrer de la septicémie. Les nerfs qui traversent la parotide, le nerf facial et quelques branches de la cinquième paire, peuvent être détruits dans le cas de destruction gangreneuse de la glande. Le nerf facial semble tout indiqué pour propager l'inflammation dans l'oreille ; les rameaux du trijumeau servent de conducteurs pour porter l'inflammation au cerveau. C'est ainsi que Virchow a souvent trouvé du pus au pourtour du ganglion de Casser.

Dans certains cas la parotide se gangrène avec une rapidité extraordinaire. La gangrène peut détruire la glande partiellement ou totalement; dans ce dernier cas tout, même le nerf facial, se trouve détruit, et il ne reste plus, après cicatrisation, qu'une dépression profonde.

Symptomatologie. La parotidite est ordinairement simple.

Le début est plus ou moins insidieux, suivant que la parotidite se développe dans le cours d'une fièvre grave ou au déclin de la maladie; mais les symptômes initiaux restent à peu près les mêmes et ne différent que par plus ou moins d'intensité. Cependant, quand les malades sont plongés dans la stupeur demicomateuse ou délirante des fièvres aiaxiques, ils ressentent moins vivement la douleur. Dans ce dernier cas on observe une aggravation de l'état adynamique, et l'on n'a pour guide que la température plus élevée de la peau au niveau delà région parotidienne, de la douleur à la pression, du gonflement, de la gêne des mouvements de la mâchoire, des irradiations douloureuses vers l'oreille, le pharynx et la nuque.

Quand la parotidite survient pendant la période de convalescence, on voit souvent la fièvre augmenter ou reparaître ; les malades éprouvent un malaise général, un frisson plus ou moins violent, de l'inappétence, parfois de l'agitation et même du délire. Les mouvements de la mâchoire deviennent difliciles, douloureux ; les malades ont de la peine à desserrer les mâchoires. En même temps, on aperçoit une tuméfaction qui apparaît généralement au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur, pour s'étendre ensuite rapidement vers l'angle de la mâchoire et la joue.

De la disposition de la glande, emprisonnée dans sa loge par une aponévrose résistante et traversée par des vaisseaux et des nerfs importants, résultent des

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symptômes dus à la compression de ces vaisseaux el nerfs. Dès le début, on voit de l'œdème du cou, des joues et des paupières ; la conjonctive est injectée ; la peau présente une coloration d'un rouge vineux, violacé ; les lèvi-es sont parfois renversées en dehors, turgescentes. Ces troubles circulatoires, dus à la compression des vaisseaux, sont parfois très-prononcés. J'ai eu dans mon service, il y a trois ans, un homme de trente-huit ans, atteint de fièvre typhoïde grave. Il se disait souffrant depuis quinze jours et accusait de violentes doulours à la tête et à la gorge. De plus il portait au-dessous du pavillon de l'oreille droite une tumeur dure, résistante, non fluctuante, qui occupait tout le rebord de la branche montante du maxillaire inférieur et empiétait sur le bord droit de la joue; tout autour de la tumeur il y avait de l'empâtement. Cet homme portait sans cesse la main à sa joue et à son cou, et paraissait souffrir beaucoup. Il fut pris dans la soirée d'un délire intense ; en même temps toute la face et le cou se tuméfièrent, au point que le lendemain matin la figure, fortement cyanosée, presque noire, œdématice et tuméfiée également des deux côtés, offrait toute l'apparence d'une tête (le noyé. Les extrémités étaient froides, le pouls imperceptible, la respiration stertoreuse ; le malade était agonisant. Je priai mon excellent collègue M. Weiss de voir ce malade, pensant qu'il pourrait intervenir chirurgicalement ; en l'absence de toute fluctuation, vu l'apparition de cet œdème si rapide et si considérable de toute la face, il pensa à une thrombose des sinus caverneux.

Le malade succomba dans la journée et on trouva, à l'autopsie, toutes les lésions classiques de la fièvre typhoïde. 11 y avait un peu d'œdème de la pie-mère, mais les sinus de la dure-mère étaient libres. Par contre la parotide très-dure, hypertrophiée, était enveloppée d'une couche de tissu cellulaire infiltré de sérosité, de 2 centimètres d'épaisseur. A la coupe, un pus grisâtre, beaucoup plus épais dans les parties profondes, s'écoulait des canalicules et des acini de la glande. Dans le tiers inférieur et postérieur, comprenant le petit prolongement de la glande vers l'apophyse slyloïde, il n'y avait plus de tissu sain, mais un véritable foyer purulent, siégeant par conséquent entre la glande et le paquet vasculonerveux. Le long du bord interne du sterno-mastoïdien, sous la face profonde de ce muscle, existait un chapelet de gros ganglions descendant jusqu'au 1/3 inférieur du cou. Il en était de même sous le rebord inférieur du maxillaire inférieur, à côté et dans la loge de la glande sons-maxillaire; de gros gangUons distendaient les aponévroses et s'enfonçaient sous le plancher de la bouche.

Nous avons cru devoir résumer ici cette observation qui montre quels sont les désordres qui peuvent être amenés par la compression du paquet vasculonerveux alors que la suppuration n'est encore qu'à son début. C'est une preuve de plus qu'il faut, autant que possible, voir intervenir rapidement pour faire cesser l'étranglement.

Outre le gonflement et l'œdème, la région parotidienne est le siège de battements douloureux qui s'irradient à la tempe et au cou, de douleurs lancinantes souvent intolérables, accompagnées d'insomnie, de convulsions, de délire. Les malades se plaignent de vertiges, d'éblouissements, de tintements, de bourdonnements d'oreille.

La déglutition devient pénible, de plus en plus difficile ; c'est à peine si les malades peuvent imprimer quelques légers mouvements à la mâchoire ; la respiration elle-même finit par s'embarrasser, il y a de la dyspnée, et quand, pour comble de malheur, la parotidite est double, il peut survenir de véritables accès de suffocation.

PAROTIDITE. 481

Quand on palpe la tumeur on perçoit une élasticité profonde plutôt qu'une véritable fluctuation. Quand cette dernière existe, on parvient parfois à faire sortir du pus par l'orifice du canal de Sténon.

Quoi qu'il en soit, quand la suppuration doit se produire, et c'est le cas le plus fréquent, des frissons, d'abord erratiques, puis plus marqués, surviennent, ainsi qu'un redoublement de fièvre et des élancements dans la région tuméfiée. Puis tout semble s'apaiser, le pus est formé; parfois la tumeur, qui était restée, pour ainsi dire, aplatie, augmente rapidement de volume et devient nettement fluctuante ; ce fait tient à ce que le pus a fini par triompher de la résistance de l'aponévrose parotidienne en l'éraillant et s'est répandu au-dessus d'elle pour former un foyer sous-cutané; c'est dans ce cas qu'on peut percevoir parfois un clapotement du à un mélange de pus et de gaz. On observe surtout ce phénomène quand l'inflammation est très-vive et se termine par gangrène. Si le chirurgien n'arrive pas à temps pour vider le foyer purulent, la peau peut se sphacéler et il en résulte une plaie anfractueuse, d'où s'écoule du pus fétide, mêlé de débris gangreneux.

Cette marche rapide s'observe surtout chez les vieillards (Ward). Souvent, sans prodromes, le pus se forme en quelques jours, avec des accidents nerveux trèsgraves. En général, le pus ne met que peu de jours à se produire. Parfois, cependant, la marche de la parotidite est beaucoup plus lente; le pus met plusieurs semaines à se collecter et à se frayer un chemin au dehors.

Chassaignac a décrit, sous le nom de parotidite canal iculaire, une forme spéciale de celte maladie caractérisée par un gonflement de la région parotidienne et par la possibilité de faire sourdre du pus par l'orifice de la glande et des canalicules glandulaires. Certains individus sont atteints périodiquement de cette inflammation. Dans les cas favorables, la guérison survient après une ou deux semaines, mais la région reste encore douloureuse pendant longtemps. Si le malade s'est exposé au froid, après quelques jours, on voit survenir une rougeur érysipélateuse de la peau : c'est un nouvel abcès qui se forme. On peut être prévenu de cette susceptibilité inflammatoire de la glande par l'examen des ganglions du cou, qui restent engorgés tant que toute trace d'inflammation n'a pas disparu. Cette variété de parotidite semble se rattacher à une forme de parotidite chronique.

Enfin, dans quelques cas l'inflammation qui a débuté par les acini semble y rester circonscrite ; il se passe là ce qu'on observe dans le sein : il se forme autant de petits abcès qu'il y a d'acini.pris. Les accidents généraux n'ont jamais la même intensité que dans la forme commune, et ces petits abcè-s se comportent comme dans toute autre région. Ils apparaissent souvent les uns après les autres.

Complications. Quand le pus ne trouve pas à se frayer une voie facile au dehors, ou que l'abcès n'est pas ouvert à temps, il peut survenir des désordres souvent fort graves. L'abcès peut s'ouvrir dans le conduit auditif externe, soit en pénétrant par les incisures de Santorini, soit en détachant la portion cartilagineuse de la portion osseuse de ce conduit. Il peut également se développer une otite purulente moyenne, avec destruction des osselets et surdité irrémédiable.

Parfois, mais bien plus rarement, l'abcès s'ouvre dans la bouche, ou bien il ulcère l'aponévrose à sa partie inférieure, fuse le long du sterno-mastoïdien jusqu'à la partie inférieure du cou et pénètre même jusqu'au médiastin. Il

DICT. EKC. 2° S. XXL 51

482 PAROTIDITE.

peut également se diriger en avant, sous le fascia superficialis, dans la re'gion sus-hyoïdienne. On a même vu le pus pénétrer derrière le sterno-mastoïdien, descendre jusque dans la poitrine et donner lieu à une pleurésie fatalement mortelle. J.-L. Petit et Ravaton ont signalé des fusées purulentes qui avaient gagné la région pharyngienne. Le liquide peut alors former une poche derrière le pliaryux, variété d'abcès rélro-pharyngien sur laquelle Duplay a spécialement appelé l'attention. Enfin le pus peut s'attaquer aux os du crâne, aux méninges, même au cerveau.

Sous l'influence de la suppuration les lymphatiques s'enflamment, les ganglions lymphatiques se tuméfient ; on observe fréquemment des thromboses de la veine faciale postérieure et de ses rameaux ; ces caillots peuvent à leur tour donner naissance à de la septicémie et amener des thromboses et des suppurations des tissus de la dure-mère.

Enfin, quand l'inllammation se termine par gangrène, il se produit dans quelques cas une véritable dissection du creux parotidien. Le travail gangreneux peut alors atteindre les organes creux et les troncs vasculaires voisins et les ulcérer. Robert Smith rapporte l'observation d'un enfant mort d'hémorrhagie, et chez lequel on trouva une ouverture de la jugulaire interne en rapport avec la partie profonde de l'abcès.

Richet relate l'histoire d'un malade atteint d'hémorrhagies répétées et abondantes qui le forcèrent à lier la carotide externe, opération suivie de succès. Dans un autre cas, l'abondance des hémorrhagies ne laissa pas le temps à Gillette de pratiquer lu ligature. Le nerf facial est quelquefois atteint par le travail gangreneux et il peut en résulter une hémiplégie faciale (Griesinger, Grisolle, Nélaton).

On a cité enfin des caries des maxillaires.

Assez souvent les parotidites suppurées laissent après elles des fistules salivaires. Elles peuvent s'obturer spontanément, mais souvent leur guérison ne s'obtient que par des moyens chirurgicaux.

Une autre complication plus rare, l'éphidrose ou sueur parotidienne, consiste dans la sortie, au moment du repas, d'un liquide transparent à travers la peau de la région parotidienne sous forme de gouttelettes qui, par leur abondance, peuvent gêner considérablement le sujet porteur de cette infirmité (Baillarger, Brown-Séquard).

Signalons enfin des déformations du visage, qui peuvent résulter de la fonte de l'organe, et des cicatrices consécutives au traitement chirurgical.

Diagnostic. La parotidite enflammée a une forme caractéristique qui, jointe à sa situation superficielle, ne peut guère prêter à confusion.

Dans le phlegmon sous-cutané de la région parotidienne, la tumeur est plus superficielle ; il n'existe pas de phénomènes d'étranglement et les symptômes généraux sont moindres.

Le soulèvement du lobule de l'oreille permet d'éviter la confusion avec les adénites simples si fréquentes chez les sujets scrofuleux.

L'hypertrophie chronique, du reste fort rare, et les néoplasmes de la parotide, ne sauraient être confondus avec la parotidite, dont le début est aigu et la marche toute différente.

Quant à l'arthrite temporo-maxillaire, elle se reconnaît à la douleur localisée à l'articulation; ici encore, la marche de la maladie est caractéristique.

Au début, il est difficile de confondre une parotidite avec les oreillons. Tandis

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que la parotidite est le plus souvent unilatérale, les oreillons sont en général doubles et surviennent sous forme épidémique. La tuméfaction est plus molle, œdémateuse, la peau ne change pas de couleur ; la douleur est presque nulle. Les métastases sur les testicules ou sur les mamelles ne s'observent jamais dans la parotidite. Quant à la suppuration, terminaison ordinaire des pnrotidites, elle est des plus rares dans les cas d'oreillons, qui se terminent au contraire par une résolution rapide. Ainsi : épidémicité, métastases, défaut de coloration de la peau, empâtement sans induration, résolution rapide, tels sont les caractères qui permettront de trancher la question dans les cas douteux.

Les parotidites terminées par suppuration peuvent donner lieu à des fistules. On pourrait attribuer ces dernières à une nécrose ou à une carie ; les commémoratifs et l'exploration directe feront justice de cette erreur.

Quant au diagnostic de la cause, il se fait facilement par la connaissance des accidents antérieurs et l'examen approfondi du malade. Si la parotidite n'est pas liée à une maladie aiguë ou infectieuse, on recherchera, dans le voisinage de la glande, s'il n'existe pas une inflammation ou une lésion qui aurait pu être transmise par les lymphatiques.

Quelques auteurs ont prétendu pouvoir préciser pendant la vie le siège de la suppuration. En comprimant la parotide on ferait sourdre dans la bouche des gouttelettes de pus, dans le cas où le pus se formerait dans les canaux ou les culs-de-sac de la glande. Dans le cas de suppuration du tissu conjonctif interstitiel on n'obtiendrait jamais ce résultat.

Pronostic. Les Anciens distinguaient les parotidites critiques et symptomatiques; les premières, apparaissant au déclin des fièvres, coïncidaient avec l'amendement des principaux symptômes : aussi les considérait-on comme une solution favorable de la maladie. Quant aux parotidites s(/m/>tomafi^!/es, c'est-àdire celles qui se montraient au début ou pendant la période d'état des fièvres, on leur accordait un pronostic grave. On peut établir comme règle qu'une parotidite est d'autant plus grave, d'autant plus redoutable, qu'elle vient s'associer de meilleure heure à un typhus, à une scarlatine, à une maladie infectieuse quelconque, tandis qu'elle perd de sa gravité quand elle apparaît pendant la période de convalescence de ces maladies. Dans les deux cas la parotidite est un accident fâcheux, souvent grave, indice d'un état adynamique profond dont la mort peut être la terminaison. Du reste, il faut se baser, pour établir le pronostic, bien plutôt sur la nature de la maladie générale et sa gravité que sur la lésion locale.

Les parotidites doubles sont beaucoup plus graves que les simples. La résolution est la terminaison la plus heureuse, mais elle est exceptionnelle.

L'affaissement de la tumeur (délitescence) est du plus fàclieux augure ; cet accident, comparable à l'affaissement des pustules dans la variole, indique une dépression des forces avec arrêt subit de la suppuration.

Quant à la suppuration, suite fréquente de la parotidite, quoique grave, elle ne constitue pas une terminaison aussi fatale qu'on pourrait le croire. Les cas de guérison sont nombreux.

Tbaitement. Étant donné les conditions de développement des parotidites,. il s'agit de les combattre par un traitement général et par un traitement local.

Le traitement général sera surtout dirigé en vue de combattre la maladie infectieuse qui a donné naissance à la parotidite : il aura pour but de relever

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l(?s forces des malades, de combattre l'adynamie, Ihyperthermie et la septicémie. On peut le résumer en deux mots : traitement tonique et réparateur.

Quant au traitement local, il dépend du point de vue théorique auquel on se place. Les partisans de la propagation de l'inflammation de la bouche à la parotide recommandent de s'attaquer d'abord aux altérations buccales, en empêchant les liquides de stagner, de fermenter dans la bouche, d'irriter la muqueuse, en y formant des dépôts et des enduits. De là, la nécessité de nettoyer incessanunent la bouche avec des liquides antiseptiques (acide borique, borate de soude). Bruns recommande d'aller à la recherche du conduit de Sténon et d'y introduire une sonde, pour le débarrasser des mucosités ou du pus qui pourraient en obstruer l'orifice. Mosler a placé une canule à demeure dans le canal de Sténon, dans des cas de fièvre typhoïde, et dit avoir guéri ainsi des parotidites au début. Il recommande même ce moyen comme traitement prophylactique de la parotidite typbique.

Le traitement qui s'adresse à la parotidite confirmée est autrement important. On est en droit de chercher à obtenir d'abord la résolution par des fomentations émollientes, des cataplasmes, des onctions mercurielles, des vésicatoires, des sangsues, des applications de glace, etc. Mais il ne faut pas s'attarder dans l'emploi de ces moyens, dont le résultat est presque toujours nul, et, dès que la résolution n'est plus à espérer, il faut intervenir chirurgicalement, sans attendre que la fluctuation soit évidente. On s'exposerait, en agissant autrement, à voir le pus se frayer une voie par le conduit auditif externe ou dans les régions profondes du cou. Même dans les cas où l'incision hâtive ne donne pas écoulement au pus, elle fait cesser les douleurs souvent violentes, l'empâtement œdémateux de la région, la dyspnée, les accès de suffocation et les symptômes nerveux, souvent inquiétants, qui l'accompagnent. Dans le cas de gonflement et d'œdème très-étendus, il faut se hâter d'intervenir pour éviter la compression des veines profondes et la gangrène.

Le mieux est de pratiquer une incision profonde, parallèle à la branche de la mâchoire; il faut, après avoir incisé la peau, dél)rider l'aponévrose avec le bistouri ou, qui mieux est, avec une sonde cannelée, car les collections purulentes sont généralement sous-aponévrotiques. L'incision sera dirigée de préférence vers la partie postérieure de la glande : en effet, le facial, sortant du trou stylo-mastoïdien, est situé plus profondément que ne le sont ses branches dans la partie antérieure de la glande, et on court moins de chance de l'intéresser. Duplay recommande de prolonger l'incision jusqu'à la partie inférieure de la glande, afin d'éviter l'accumulation et le séjour du pus dans les culs-de-sac inférieurs.

Le débridement fait, on maintiendra la plaie ouverte à l'aide d'un tube à drainage par lequel on fera, plusieurs fois par jour, des injections avec une solution d'acide phénique à 1/100. Le tout sera recouvert d'un pansement antiseptique.

Pour éviter des fusées purulentes, M. Guéneau de Mussy recommande de faire coucher le malade dans une position horizontale, la tète inclinée du côté affecté. Chez deux de ses malades qui, n'ayant pas voulu garder cette position, étaient restés assis dans leur lit et s'étaient levés prématurément, des fusées purulentes se produisirent, qui, s'étendant jusqu'aux attaches inférieures du sterno-mastoïdien, menacèrent la poitrine et, chez l'un d'eux, exigèrent quatre contre-

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ouvertures. Dans ces cas de contre-ouvertures, il y a utilité à passer des drains et à pratiquer des injections antiseptiques.

Quand rinflaramation reste limitée aux lobules parotidiens et forme autant de petits abcès qu'il y a de grains glanduleux ou de groupes de ces grains, on peut, pour ménager des cicatrices, faire autant de petites ponctions qu'il y a de foyers.

f,es cicatrices restent parfois longtemps indurées et entraînent une certaine raideur dans les mouvements de la màcboire. Le massage, l'électricité et les préparations iodées auront facilement raison de ces troubles consécutifs.

Paul Sph.lmann.

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