TOFAL DES MATIÈRES FIXES

Établissement de la Raillère. Il contient une buvette et 29 salles de bains dont une seule à deux baignoires ; ces dernières sont suffisamment grandes, mais e.ies sont éclairées par une trop petite fenêtre. Elles n'ont ni vestiaires ni appareils de douches. Chaque baigneur est obligé d'apporter ou de se faire envoyer son lino-e de la maison où il est logé. Cette habitude a plus d'inconvénients qu'à Baréo-es (vov. ce mot), puisque plusieurs des établissements de Cauterets sont assez éloignés de la station.

L'État mettant à profit les vertus des sources de la Raillère a fait construire une succursale de haras. Douze chevaux, se succédant de quinzaine en quinzaine,

viennent boire deux fois par jour sous un hangar faisant suite à l'établissement thermal, l'eau des sources de la Raillère qui les guérit ordinairement de la pousse, d'affections cutanées, etc.

Troisième groupe ou groupe du Sud. Etablissements du Sud. i° Source du Petit-Saint-Sauveur et établissement de ce nom. Cette source a son point d'émergence dans une prairie, son captage ne permet pas de voir le point où elle sort du rocher. Cette eau, d'une température de 35",2 centigrade l'air extérieur étant à 25° centigrade, d'une réaction très-manifestemenl alcaline, est d'une parfaite limpidité, mais elle laisse déposer sur les parois intérieures de son canal, une barégine blanche, en filaments soyeux et courts, d'un aspect différent de toutes celles qui ont été soumises à notre examen. La source du Petit-Saint-Sauveur a un débit de 24,690 htres en vingt-quatre heures.

MM. Gintrac et Filhol ont trouvé, en 1841, que 1,000 grammes de l'eau de cette source donnent :

Sulfure de sodium 0,0055

Carbonates et silicates alcalins 0,0i24-

Total 0,04TJ

MM. Filhol et Réveil ont trouvé en 1859 que la même quantité de l'eau du Potit-Saint-Sauveur fournit:

Sulfure de sodium 0,0135

HyposuHite de soude. 0,0010

Total 0,0145'

ÉTABLISSEMENT DU Petit-Saiint-Sauveur. Il cst à 250 mètres plus loin que celui de la Raillère, après le pont de Benquès et sur la rive droite du Gave; il se compose de dix cabinets de bains beaucoup trop petits. Cinq sont à deux baignoires, tous sont éclairés et ventilés par une fenêtre. Cet établissement n'a ni buvette ni appareils de douches.

2° Source et établissement du Pré. Plusieurs griffons réunis forment la source du Pré qui sort directement du rocher, derrière l'établissement situé au bord du torrent dont les eaux baignent les murs à la fonte des neiges. Sa température est de 48" centigrade, son débit est de 31 ,248 litres en vingt-quatre heures; sa réaction est franchement alcaline. Elle contient par 1,000 grammes d'après Réveil :

Sulfure de sodium COIIO

Son analyse détaillée n'a jamais été faite.

Établissement du Pré. Il contient une buvette, seize cabinets de bains, une salle de douches, une salle de repos et deux pièces pour les inhalations.

5" Source Matihourat. Son eau émerge directement du granit à 60 mètres plus loin que l'établissement du Pré. Elle a une saveur et une odeur très-sulfureuses, rappelant beaucoup le blanc d'œuf durci ; elle ne laisse pas déposer de barégine d'abord, mais du soufre divisé et très-doux au toucher; elle incruste tellement les conduits avec lesquels elle est eu contact, qu'il faut employer le raclar:>. pour l'en détacher. L'eau de Mauhourat, qui n'est nullement désagréable à boire, se digère très-facilement. Sa réaction est alcaline et sa température de ^Q" c-Piititigrade, celle de l'air indiquant 22», 5 centigrade. Nous renvoyons pour son analyse chimique au tableau qui suit la description des griflons de la source des Œufs. Sou débit en vingt-quatre heures est de 21 ,600 litres.

4° Source des Yeux. Son griffon n'est qu'à 8 mètres de celui de la source

CAU'i'LiH tTlS (eaux minérales de).

précédente; elle tombe du rocher dans un bénitier à ciel ouvert d'oii part un tube de plomb qui verse sans cesse celte eau ayant une température de 30°, 7 centigrade, l'air extérieur étant à 29°, 5 centigrade. Sa réaction est faiblement alcaline. De la barégine et du soufre pulvérulent se déposent le long du rocher sur lequel elle tombe. Les paysans des environs lui prêtent une grande vertu dans les ophthalmies chroniques. Son débit est de 2,880 litres en vingt-quatre heures. M. Gintrac a trouvé en 1841 dans 1000 grammes :

Sulfure de sodium 0,0179 •

^"Source et établissement des OEufs. Le premier griffon de la source des Œufs que Ton a découvert en parcourant la galerie de ce nom, est à 3 mètres de Torigine de la source de Mauhourat, il porte le numéro 1 A sur le plan de la galerie. L'eau de ce griffon donne 34,550 litres par vingt-quatre heures. Sa température est de 58», 8 centigrade au griffon même. Le griffon n° 2 B est à 12 mètres du premier; sa température est de 54" centigrade. Il fournit aussi en vingt-quatre heures 34,560 litres d'eau. Le troisième griffon ou griffon G est le plus à gauche; sa température est de 53°, 2 centigrade; son rendement en vingt-quatre heures est de 158,240 litres. Le quatrième griffon D n'a un débit en vingt- quatre heures que de 127,987 litres; sa réaction est notablement alcaline; sa température est de 51°, 6 centigrade. Le filet n» 5 E a son point d'émergence à l'OjSO en contrebas de l'eau du torrent; sa température est de 48°, 8 centigrade; sa réaction est alcaline. Le sixième griffon est constitué par quatre filets désignés par la lettre F. La quantité d'eau qu'il donne en vingt-quatre heures, jaugée avec le griffon E, est de 227,477 litres. Cette eau est traversée sans cesse par des bulles grosses et nombreuses de gaz qui viennent s'épanouir à sa surface. Sa réaction est légèrement alcaline et sa température s'élève à 57°, 7 centigrade. Tous les griffons de la source des Œufs laissent déposer de la barégine lorsque leur eau est un moment exposée au contact de l'air. M. Réveil a fait en 1858 l'analyse de la source Mauhourat et des différents griffons de la source des Œufs; cet habile chimiste a trouvé dans 1,000 grammes de leur eau les principes suivants :

MABHOU- GRIFFON «RIFFON GBIFFON GRIFFON GRIFFON GRIFFON RAT. A. B. C. D. E. F.

Sulfure de •«odium 0,0163 0,011-1 0,0111 0,0117 0,0182 0,0109 0,0134

— fer ....... . 0,000i 0,0004 0,0004 0,0002 0,0002 0,0002 0,0002

Chlorure de sodium. .... 0,0800 0,0874 0,0U42 0,1036 0,0112 0,08B5 0,0914

— potassium . . . Kj,jggg traces, traces, traces, traces, traces, traces. Carbonate de soude )

Sulfate de soud^ 0,0075 0,0109 0,0109 0,0100 0,0128 0,0105 0,0095

Silicate de soude 0,0il23 0,048S 0,0716 0,0676 0,0461 0,0836 0,1213

(baux 0,0431) 0,0452 0,023S 0,0283 0,0327 0,0238 0,0222

— magnésie .... 0,0007 0,0006 0,0005 0,0002 0,0003 0,0002 0,0003 Phospliate de mapnésio. . . j

~ soude l traces, traces, traces, traces, traces, traces traces.

lodure de potassium . . . . |

Fluor I

Matières organiques. . . . 0,0460 0,0325 0,0452 0,04l4 0,0810 0,0410 0,0495

Total DES MATIÈRES FixKs. . 0,2586 " 0,17ti9 0,2552 0,2630 0,1822 0,2667 0,3078 Gaz azote 21,90 27,15 29,9 23,3 29,2 22,8 22,3

Le nouvel Établissement des Œufs vient d'être construit sur un terrain voisin de la route de la Raiilère, à proximité du torrent. C'est un bâtiment considérable qui s'étend autour d'une cour intérieure plantée d'arbres et de fleurs. La totalité de l'eau de tous les griffons des Œufs est amenée à la maison de bains par des tuyaux de bois toujours complètement remplis ; en additionnant le débit de cha-

400 GAU i ijiiu j. u ^nauA BiiiitnALiiS iiJSJ.

cun des griffons, on voit que les 600,000 litres d'eau arrivent en vingt-quatre heures à l'établissement des Œufs. Il se compose de vingt cabinets de bains dont quatre sont à deux baignoires, ils sont tous parfaitement éclairés, bien ventilés et précédés d'un vestiaire ; de deux cabinets de douches à ajutages variés, de deux salles de douches ascendantes ; de deux compartiments oîi ont été installés des bains de siège oii le malade peut recevoir à volonté de l'eau en lame ou en jets fins et à forte pression ; de deux chambres de massage avec lits de repos ; d'un •vaporarium et d'étuves graduées ; d'une grande piscine à eau sulfurée chaude ou refroidie à l'abri du contact de l'air, se renouvelant sans cesse, et assez profonde pour que les baigneurs puissent y nager. Elle a en effet 20 mètres de longueur sur 8 mètres de largeur ; elle est entourée de vingt vestiaires ; d'une petite piscine ou piscine de famille autour de laquelle se trouvent neuf cabinets pour les habits de ceux qui s'y baignent ; de cinq vastes réservoirs, deux contiennent l'eau sulfurée à la température de la source, deux autres l'eau sulfurée refroidie, le cinquième, de beaucoup le plus grand, reçoit l'eau naturelle froide qui vient de la montagne; et enfin du cabinet du médecin-inspecteur et des employés de l'administration.

6" Source et établissement du Bois. Ces sources sont au nombre de deux qui se nomment : la source chaude ou du Midi et la source tempérée ou du Nord. Le griffon de la source chaude ou du Midi est à 25 mètres delà façade postérieure de l'établissement; elle est reçue dans un réservoir d'où elle se rend aux robinets des baignoires. Elle a 43°, 5 centigrade à son arrivée au cabinet n" 1 ; sa réaction est à peu près indifférente. L'eau de la source tempérée ou du Nord a son point d'émergence derrière la maison des bains ; son captage est hermétiquement fermé, de sorte qu'on ne peut connaître sa réaction et sa température au moment où elle sort du granit au cabinet n° 4 qui en est le plus rapproché; elle est alcaline et fait monter la colonne du thermomètre à 42°, 2 centigrade. Le débit de la source du Midi est de 21,600 litres d'eau en vingt-quatre heures, celui de la source du Nord est de 2,880 litres pendant le même temps. On doit à Réveil l'analyse chimique des deux sources du Bois ; 1,000 grammes de leur eau renferment les pi incipes suivants :

SOURCE CHAUDE SOBRCE TEMPÉRÉb OU DU MIDI. OU DU NOEB.

Sulfure de sodium 0,0107 0,0035

— fer traces traces.

Hyposuinte de soude 0,0062 0,007a

Chlorure de sodium 0,074G 0,0528

— potassium 1 .

Carbonate de soude i '"ces traces.

Sulfate de soude 0,0368 0,0492

Silicate de soude 0,0102. .... 0,0047

— chaux 0,0355 0,0007

— magnésie \

Phosphate de chaux. . |

— magnésie ) traces. .... traces.

lodure de potassium, borate de soude. . I

Fluor '

Silice 0,0283 0,0058

Matières organiques 0,0560 0,0340

Total DES MATiÈr.Es FIXES . . . . 0,2381 0,2202

Gaz azole 24,10. . . . 23,8

Établissement du Bois. 11 est le plus éloigné de la station; il faut toujours monter pour s'y rendre des griffons de Mauhourat et des Œufs dont il est distant de 300 mètres par la route et do 100 mètres à peine en ligne droite. Cet établisse-

CALITERETS (eaux minérales de). 401

ment renferme six cabinets, sans vestiaires, dans lesquels on trouve des appareils de douches descendantes. Deux des cabinets sont occupés p,\r de petites piscines de marbre du pays, auxquelles arrivent l'eau sulfurée d'un refroidissoir qui se trouve dans la salle même de la piscine. La pression des douches est très-peu considérable; l'eau de leurs appareils vient de l'intérieur d'un petit bassin établi à peine au-dessus de l'aire des cabinets.

Mode d'admiinistration et doses. Le mode d'administration et les doses des eaux des diverses sources de Cauterets sont ceux de toutes les eaux sulfurées et sulfureuses, c'est-à-dire qu'il liiut conmiencer par un quart de verre et dépasser rarement trois verres par jour, pris le matin à jeun et de quart d'heure en quart d'heure. Les malades s'habituent facilement à une progression sagement conduite, tandis qu'il n'en est pas de même s'ils veulent aller trop vite et commencer leur traitement avec les doses par lesquelles ils doivent le finir. Quelques buveurs, suivant leurs dispositions particulières et les conseils du médecin, doivent couper leur eau minérale avec du lait, des infusions on l'édulcorer avec des sirops de gomme, de Tolu, d'érysiraum, etc. La durée des bains est d'une demi-heure à une heure, celle des douches est de dix à vingt minutes ; le temps que l'on doit rester dans la vapeur ou dans les salles d'inhalation n'a rien d'absolument déterminé et varie suivant Tidiosyncrasie des malades, la nature et la gravite de leur affection, et enfin suivant les phénomènes que le médecin veut déterminer.

On a vu combien sont nombreuses les sources de Cuuterets ou plutôt de ses environs, et le grand nombre des établissements qui sont à la disposition des baigneurs. Toutes ces sources ne diflèrent que par leur température, leur sulfuration, leur alcalinité, ou la plus ou moins grande quantité de la silice et de la barégine qu'elles tiennent en dissolution ; ces différences n'expliquent pas suffisamment, selon nous, leur variété d'action pliysiologique et thérapeutique. Nous avons dit, en effet, en traitant de la station de Bagnèkes-de-Luchon [voy. ce mot), combien ces eaux sulfurées avaient des effets distincts et combien leur usage permettait au médecin d'approprier leurs vertus spéciales aux tempéraments des buveurs, aux formes, aux âges et à la gravité des maladies chroniques. La même remarque s'applique mieux encore peut-être aux eaux du régime de Cauterets qui sont loin d'avoir toutes, au même degré, une action semblable sur l'homme sain et sur celui dont un ou plusieurs organes ne sont pas dans un état d'intégrité complète. Huit sources de Cauterets suffisent pour donner un exemple de la diversité d'action des eaux thermo-sulfurées de cette station ; les effets physiologiques et thérapeutiques de ces huit sources renseigneront assez sur l'efficacité de toutes les autres.

La lecture attentive des excellents travaux de MM. Filhol et Gigot-Suard et surtout les notes qui nous ont été remises par notre ami, M. le docteur Cardinal, médecin-inspecteur des eaux de Cauterets, vont nous servir de guide dans ce qui nous reste à dire sur l'efficacité des eaux de cette station des Hautes-Pyrénées.

« Les eaux des sources de César et des Espagnols, dit M. Filhol, sont les plus sulfureuses de toutes celles que l'on utilise à Ciuterets, ce qui ne veut pas dire que tous les bains qu'elles fournissent sont les plus sulfureux. H sufiit de jeter un coup d'œil sur leurs an.ilyses pour se convaincre" que les bains fournis par l'eau de Hauze et de la Raiilère sont au moins nussi sulfureux que ceux de César ou des Espagnols. Un bain de 300 litres, préparé avec l'eau des Espagnols, renferme, d'après les données de M. Buron, S^f^ôSO de sulfure de sodium, taudis qu'un bain de Pauze- Vieux à 30° centigrade en renferme 48',590, et que, d'après M. Gintrac, mcT ENc. XIIL '26

402 CAUTFJRETS (eaux minérales de).

un bain de la Raillèie à 34» centigrade en contient 3s',720. Malgré cela, les sources de César et des Espagnols sont considérées comme les [jIiis actives.

« Les sources de Pauze-Vieux et de Pauze-Nouveau jaillissent à peu de distance de celles de ("ésar et des E'-pagnols ; nous venons de voir qu'elles fournissent des bains au moins aussi sulfureux que ceux de ces dernières sources; elles passent pourtant pour ètie moins excitantes » (Filhol, les Eaux minérales des Pyrénées, p. 335).

M. Cardinal ne partage point à cet égard l'opinion de M. Filhol, et il assure que l'expérience lui a démontré que de toutes les sources de Cauterets, celle de Pauze- Nouveau a l'action la plus excitante, et que c'est à cet établissement qu'il adresse tous ceux de ses malades cliez lesquels il n'est pas inopportun, il est indiqué même, de produire une stimulation énergique.

La Raillère est la plus im|)ortante de toutes les sources de Cauterets, et elle a les mêmes usages que ceux de la Vieille source des Eaux-Bo^^nes {voy. ce mot). Mais l'observation attentive a appris que les eaux de Bonnes stimulent davantage le système nerveux que celles delà Raillère. a À quoi faut-il atlribuer cette différence? dit M. Filhol ; est-ce à la proportion un peu plus forte de sulfures de sodium et de calcium que contiennent les premières? C'est possible, mais j'ai de fortes raisons de croire que cela est peu probable; tous les faits que j'ai observés m'autorisent à déclarer que le degré d'excitation que produisent les eaux sulfureuses n'est pas toujours en rapport avec leur richesse en sulfures alcalins. L'action des sulfures me paraît singulièrement modifiée par les autres éléments qui lui sont associés; les eaux de la Raillère étant plus alcalines et plus riches en matières organiques que celle de Bonnes, on conçoit que leur action sur l'économie puisse ne pas être la même » {Loc. cit.).

D'ailleurs, ainsi qu'on le verra quand nous traiterons des Eaux-Bonnes, on boit pres([ue exclusivement à cette dernière station ; ce n'est qu'exceptionnellement que les bains généraux y sont administrés. Ou peut y prendre, depuis quelques années seulement, des pédiluves; tandis qu'aux établissements de la Raillère et des Œufs, les malades sont habituellement traités par l'usage interne et externe de ces eaux sulfurées.

Les eaux de la Raillère sont celles qui conviennent le mieux aux personnes pléthoriques ; il faut noter avec soin leur action peu excitante de la circulation, car elle est précieuse pour les sujets ayant à redouter les bémorrhagies, et particulièrement des crachements de sang un peu abondants qu'il faut éviter avant tout. Les eaux des sources du Petit-Saint-Sauveur, des Œufs et du Bois, les moins sulfurées, sont relativement peu stimulantes et occasionnent rarement les accidents que l'on redoute de la médication hyperthermale et sulfurée. Ce que nous venons d'avancer à propos de l'action de la source des Œufs, doit s'appliquer exclusivement à son eau en boisson dont on a fait usage seulement jusqu'à aujourd'hui; mais le voisinage des griffons des Œufs et du Bois, leur ressemblance de température, d'alcalinité, la quantité et la qualité de leur barégine, leur proportion à peu près identique de silice, de silicate et d'azote, autorisent à penser que les effets des bains des Œufs seront, à quelques variantes près, les mêmes que ceux du Petit-Saint Sauveur et du Bois.

C'est assez souvent l'usage, à Cauterets, d'envoyer boire à la source Mauhourat beaucoup de malades qui oui dû débuter par les eaux de la Raillère. La conduite des médecins habiles qui dirigent la cure à cette station s'explique de deux façons. La première, c'est que l'eau de la source de Mauhourat étant plus légère à

AUTERETS eaux nérales de) 405

l'estomac, se digère plus aisément et convient mieux par conséquent à ceux dont les organes digestifs ne sont pas à Fétat normal. La seconde, c'est que beaucoup de sujets trop faibles ne peuvent parcourir la distance qui sépare la station du Pavillon de la buvette de Mauhourat, avant d'avoir repris à la Raillère des forces qui leur rendent possible, après quelques jours, un plus long déplacement.

Nous avons noté que les soui ces du Rieumizet et du Rocber n'étaient pas ou étaient à peine sulfurées. C'est un grand avantage pour Cauterets d'avoir de pareilles sources qui rendant de véritables services lorsque les bains simples conviennent à des malades trop excitables pour supporter les bains sullùrés. Cela arrive rarement sans doute, mais les eaux du Rieumizet et du Rocher peuvent être profitables à ceux qui sont trop stimulés par un traitement hydrothermal ayant amené soit la poussée, soit la fièvre thermale et tous les accidents causés par l'eau de sources excitantes, comme celles de Pauze-Nouveau, de César ou des Espagnols, par exemple.

(( En résumé, dit M. Filhol, les eaux de Cauterets, considérées dans leur ensemble, sont moins chaudes, moins sulfureuses et plus alcalines que celles de Bagnères-(le-Luchon. Quoique riches eu silice, elles laissent dégager un peu d'acide sulfhydriqne; mais ces eaux sont plus douces, plus sédatives que celles de Luchon. Aucune des sources de Cauterets ne blanchit, soit dans les réservoirs, soit dans le bain » (Filliol, loc. cit., p. 540).

Emploi thérapeutique. Les considérations dans lesquelles nous avons cru devoir entrer ont dû faire comprendre contre quels états pathologiques il faut employer les eaux des sources de Cauterets et indiquer, en partie, quelles sources conviennent à telle ou telle affection morbide. Nous croyons devoir rappeler, en peu de mots cependant, la spécialité d'action des sources principales de cette station intéressante.

La source de Pauze-Nouveau dont l'eau est la plus excitante de toutes celles de Cauterets, est surtout recommandée chaque fois que l'on doit agir en activant la circulation capillaire de la peau des malades chez lesquels il est nécessaire de ramener à l'état subaigu, aigu même, certaines dermatoses dont on ne peut obtenir la guérison sans produire cet elfet, comme dans les affections squameuses, ou d'appeler à la périphérie du corps une maniléstation mettant sur la voie d'accidents syphilitiques, soupçonnés seulement auparavant. C'est l'eau de la source Pauze-Nouveau qu'il faut prélérer encore lorsqu'il s'agit de combattre un empoisonnement plombique ou mercuriel, de s'opposer à la salivation d'un traitement hydrargyrique, de déraciner un rhumatisme essentiellement chronique ou de tarir un catarrhe bronchique durant depuis lopgues années et ayant résisté à tous les traitements, y compris les hydro-sullnrés et sulfureux des auti^es établissements. Les eaux des sources César et des Espagnols conviennent à peu près dans les affections où les eaux de Pauze îiouveau sont les plus actives ; elles semblent être mieu>c appropriées paurtant aux manifestations scrofuleuses, syphilitiques et rhumatismales des persoimes qui ont un tempérament réfractaire à toute stimulation, et particulièrement à celle qui s'observe après l'administratidu des eaux thermales sulfurées émergeant d'un filon de terrain schisteux. C'est à César qu'il faut adresser les malades affectés de bronchorrliées coïncidant avec des catarrhes bronchiques ayant, par leur anciermeté, conquis, pour ainsi dire, le dioil de cité. La buvette de l'établissement de la Raillère, les bains et surlout les demi-bains et les pcdiluves, les gargarismes, sont presque exclusivement employés dans les affections des voies respiratoires, laryngites et bronchites chroniques, emphysèmes

404 C|AUTERETS (eaux minérales de).

pulmonaires, accompagnés de catarrhes ou d'asthmes, ne reconnaissant pas pour cause ou n'ayant pas produit des troubles organi(jues du cœur. Comme à Enghien, comme à Alievard {voy. ces mots), on devrait essayer à Cauterels les douLhes le long de la colonne vertébrale et sur les membres inférieurs des asthmatiques, alors mêmes qu'ils ont un accès de suffocation,

La source de la Raillère donne des résultats avantageux dans la phthisie pulmonaire, et s'il est vrai qu'une eau sulfurée ou sulfureuse puisse arrêter les manifestations tuberculeuses à leur début, combattre les congestions du tissu du poumon entourant les tubercules crus, l'eau de la source de la Raillère est dans les conditions les plus favorables pour donner le succès avant toutes, sans trop exposer les malades à des\iémoptysies, pour les raisons que nous avons données en parlant des effets physidlogiques de l'eau de la Raillère en boisson. S'il est certain qu'elle n'arrête pas plus que toutes les autres la marche de la phthisie arrivée au troisième degré, il est incontestable que l'eau des sources de la Raillère est très-utilement prescrite aux poitrinaires, qui, à la deuxième période de leur mal, souffrent d'une bionchite chronique, si fréquente alors. Les crachats sont de jour en jour moins abondants, la toux diminue, l'appétit revient, la digestion se fait miieux, l'assimilation est plus complète, et les phthisiques reprennent des forces et de l'embonpoint qui leur permettent de vivre quelquefois longtemps encore, s'ils peuvent se soustraire, comme dans quelques stations hivernales, aux transitions brusques de la température, et s'entouier de toutes les précautions hygiéniques indispensables alors. Il est bon de noter que les phthisiques, les emphysémateux, les catarrheux et les asthmatiques, trouvent maintenant à rétablissement de la Ville ou des Espagnols des chambres de respiration convenablement aménagées et des appareils parfaitement appropriés à leur destination.

Les eaux des sources des Œufs, du Petit-Saint-Sauvenr et du Bois, en bains et en injections vaginales, sont prescrites dans les leucorrhées, reconnaissant pour causes l'engorgement, les graimiations ou les ulcérations du col de l'utérus. Dans les névralgies, dans les névroses, où il importe d'obtenir une action antispasmodique, les bains des établissements des Œufs, du Petit-Saiut-Sauveur et du Bois, sont ceux auxquels on doit donner la préférence.

Les troubles du tube digestif, et particulièrement de l'estomac, sont principalement traités à Cauterets par les eaux en boisson de la source de Mauhourat. Dans les dyspepsies qui sont liées à un étatd'herpétisme actuel ou antérieur; dans les gastralgies ou dans l'atonie de l'estomac, les eaux de Mauhourat sont rarement plus de quelques jours sans modifier favorablement les digestions difficiles occasionnées par ces états pathologiques.

Les bairft, alimentés par la source du Pré, semblent avoir un effet spécial sur les affections rhumatismales, lorsque même l'état aigu n'a pas disparu depuis longtemps.

Durée de la cure, de trente jours en général.

On exporte sur une assez vaste échelle les eaux des sources de César, de la Raillère, des Œufs et des Espagnols; mais les eaux de Cauterets sont loin de jouir à distance de la réputation méritée qu'elles ont sur place. Les expériences de MM. Filhol et Réveil ont cependant péremptoirement démontré combien ces eaux sulfurées sodiques perdent après le transport une quantité minime de leur principe sulfureux. A. ROTUREAU.

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CALfTÉRISATION. 405

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CAUTÉRISATIOIV. La cautérisation est l'une des grandes méthodes d'action chirurgicale. Elle consiste dans la désorganisation jdIus ou moins profonde, plus ou moins pro upte, mais en général assez rapide, des tissus; cette désorganisation est obtenue soit par combustion véritable, soit par décomposition, soit par combinaison de la trame organique avec certains agents chimiques.

La cautérisation est dite actuelle, lorsqu'elle est due à l'action immédiate de la chaleur, soit naturelle (rayons solaires), soit artifuieliement développée (cautères divers) ; elle est dite potentielle (eu puissance), lorsqu'elle est le résultat de la désorganisation des tissus par une substance chimique. La cautérisation produite par le dégagement de l'électricité peut être actuelle ou potentielle suivant le procédé mis en usage.

Nous examinerons successivement les agents de la cautérisation, leur action, leurs usages et mode d'emploi, et les indications de cet emploi.

Au cours de cet article, l'étude des agents de la cautérisation électrique [galvanocaustie thermique et chimique) sera laite par M. Gariel, celle des agents de la cautérisation potentielle {caustiques, pharmacologie) par M. Gobley.

Historique. L'histoire des vicissitudes diverses subies par les deux principaux procédés de cautérisation, tour à tour vantés ou condamnés avec excès, est curieuse à suivre. Nous la résumerons en quelques mots.

Elle peut être partagée en trois périodes.

Dans une première période, qui commence avec Hippocrate, que l'on pourrait, au reste, faire reuîonter plus haut, le feu sous ses diverses formes régna sans conteste : le fer rouge était le remède suprême ; lorsqu'il échouait, le malade était déclaré incurable. On connaît l'aphorisme c»';lèbre : Quœ medicamenta non sa-

406 CAUTÉKISâTION.

nant, ea ferrum sanat ; quce fernim non aanat, ea ignis sanat ; quœ vero ignis non sanat, ea insanabilia reputare oportel.

On n'en était pas encore venu cepemlaiit à l'emploi exagéré de la méthode, et l'on cherchait à délerniiiier avec soin les indications de ce mode de traitement. Les successeurs d'Hippocrate imitèrent sa pratique : on trouve dans les ouvrages d'Arétée, de Celse, d'Aëtius, de Paul d'Égine, des préceptes fort sages sur l'emploi du cautère actuel. Les Arabes et les arabistes allèrent plus loin, et poussèrent jusqu'à l'abus l'usage du feu comme moyen thérapeutique : « Us cautérisaient dans l'emp\ème; ils enfonçaient un ter rouge dans les abcès du foie, dans le bas-ventre des hydropiques ; ils ouvraient la vessie urinaire avec un scalpel rougi au feu, pour faire l'extraction de la pierre ; ils se servaient d'un cautère actuel contre l'hydrocèle et contre les ulcères de l'intestin rectum ; ils ont osé consumer par leJeules polypes des nai ines ; ils brûlaient les téguments dans les hernies ; ils traitaient par le fer rouge les fistules à l'anus et les chutes du fondement ; ils consumaient par ce moyen les fongus de la même partie, les varices, les tubercules, les ulcères rongeants de la verge; ils corrigeaient l'union conire nature des narines, des doigts, des lèvres, du vagin à l'aide du feu ; ils brûlaient le frein de la langue trop long ; en un mot, ils prêteraient dans tous ces cas un remède cruel et inepte à l'usage facile et doux de l'instrument tranchant » [Mém. sur l'emploi du cautère actuel, par un Anonyme; Prix de l'Académie de chirurgie, édit. de 1819, t. III, p. 350).

Une réaction se produisit; elle fut lente à se iaire; mais, malgré quelques efforts isolés, dont le traité de Marc-Aurèle Séverin (De la médecine efficace, Genève, 1668) est la curieuse et vivante expression, le revirement fut complet. Plusieurs causes y contribuèrent ; Louis les résume ainsi dans un mémoire auquel nous empruntons la plupart des indications historiques qui précèdent [Prix de V Académie de chirurgie, t. IIl, p. 284, édit. de 1819). « Depuis la découverte de la ciiculation du sang, écrivait-il en 1755, la doctrine fondamentale de l'art de guérir acliangé de face... les chirurgiens ont cultivé l'anatomie, les ojiérations se sont perlectionnées, parce que les maîtres de l'art ont mieux connu le corps humain et les maladies qui l'attaquent; ils ont inventé beaucoup d'instruments nouve.mx; le feu a inspiré de l'aversion, on s'est servi des cautères potentiels dans tous les cas ou l'instrument tranchant ne pouvait avoir lieu. Les progrès de la chimie, qui a multiplié les caustiques, ont peut-être contribué à l'omission de la pratique de cautériser avec le cautère actuel, etc .. », et il coust;itait avec regret que le L..utère actuel paraissait n'être plus employé que pour détruire les caries et hâter les exfolialions, et encore lui préféi ait-on la gouge et le cise.iu. L'auteur anonyme que nous avons déjà cité écrivait à la même époque « qu'il n'était plus question de cautère dans les livres de chirurgie, que ce remède était banni de la pratique et des hôpitaux, qu'on trouvait à peine dans les arsenaux chirurgicaux des fers propres à cautériser, » et concluait, avec Platner, « qu'on avait presque cessé de mettre le fer au nombre des remèdes {même recueil, p. 332).

La mode était aux caustiqu'es, les progrès de la chimie, la découverte de la circulation du sang, l'arrêt facile des hémorihagies pendant les opérations au moyen de la ligature des artères (Anibr. Paré), avaient contribué à Iaire abandonner l'usage de la cautérisation actuelle, que l'on « laissait à ceux qui s'occupent du traitement des animaux. »

Telle est la seconde période de l'histoire de la cautérisation. Les caustiques à leur tour régnaient à peu près sans partage.

Une réaction nouvelle ne tarda pas à se produire ; ce fut l'Académie de chi-

CAIiTÉRISATION. ' 407

ruigie qui la provoqua. Elle proposa, comme sujet de prix éa 1754, une quesLiou ainsi posée : » Le feu ou caulère actuel n'a-t-il pas été Irop employé par les anciens et trop négligé par les modernes ? » Il fut facile aux concurrents de répondre par l'affirmative et de prouver leur dire.

Quelques années plus tard, en 1790, ce n'était plus la méthode elle-même qui fut mise en question ; le débat était jugé ; il ne s'agissait plus que de déterminer les nieilleuis procédés à mettre en usage. Le savant mémoire de Percy {Pyrotechnie chirurgicale pratique, ou Vart d'appliquer le feu en chirurgie, Metz, 1794), qui l'ut classé le premier, marque en eflet le début d'une troisième et dernière période.

Depuis lors les travaux se sont multipliés ; on a cherché de tous côtés à faire de la cautérisation actuelle une véritable méthode cldrurgicale, basée sur les données expérimentales et clinii|ues. Les travaux de Rust (Vienne, 1817) et de Hopp (Bonn, 1847), à l'étranger; ceux d'Estor (Montpellier, 1840) et de Bonnet (de Lyon), en France, résumés dans le traité classique de Pbilipeanx [Traité pratique de la cautérisation, d'après t enseignement cliniqile de M. le professeur Bonnet, Paris, 1856); une foule de mémoires dont on trouvera l'indication à la bibliographie, attestent la nouvelle tendance.

La cautérisation potentielle était étudiée avec un soin et une ardeur égales. Les recherches de Mialhe, de Ferrand, de Philipeaux, sur l'action des divers caustiques, faisaient entrer ce procédé dans une voie véritablement scientilique.

Enfin un mode nouveau de cautérisation était inventé, la cautérisation par l'électricité : la galvano-caustie, dont la découverte ou du moins la très-large vulgarisation appartient à Middeldorpf (Breslau, 1854) ; et ia. cautérisation électrochimique, dont M. Giniselli (de Crémone) a surtout contribué à répandre l'usage (1860).

Peut-être pourrait-on dire que nous assistons à une quatrième période de l'histoire de la cautérisation. Le galvano-cautère détrônant à son tour les cautères métalliques et les caustiques, devrait, si l'on en croyait ses plus fervents adeptes, se substituer, dans un nombre de cas qui deviertt tous les jours plus considérable, à l'instrument tranchant. Nous aurons à déterminer plus loin la véritable valeur et les indications réelles de ces divers procédés de cautérisation, en essayant de nous garder, nous aussi, d'un engouement trop facile ou d'une injuste sévérité.

I. Agents de la cautérisation. A. Cautères métalliques. Le fer rougi au feu est le cautère actuel le plus anciennement connu et aujourd'hui encore le plus communément employé.

Il consiste essentiellement en une tige de fer, renflée à l'une de ses extrémités, fixée par l'autre dans un manche de bois ou dans un autre corps mauvais conducteur de la chaleur. L'extrémité libre, chaufiée à un degré variable suivant le but que l'on se propose, est rapidement appliquée sur le point à cautériser.

De longs débats ont été soulevés, des volumes entiers écrits sur les diverses conditions physiques auxquelles doit satisfaire un cautère actuel. Sans rapporter en détail ces discussions surannées, bornons-nous à dire qu'elles portent sur les points suivants :

Nature du métal employé ; forme et volume du cautère ; mode d'emmanchement ; mode de chauffage ; température du cautère.

Nous passerons rapidement ces diverses questions en revue.

a. Le métal employé pour la fabrication des cautères n'est pas absolument indifférent. On ne discute plus l'opinion des anciens qui accordaient à telle matière,

408 •' CAUTEHISATION.

et en particulier aux métaux précieux, quelque vertu propre, quelque propriété curative particulière. Le cautère d'or a depuis longtemps perdu son nom de cautère de velours. Mais certaines substances, en raison de leurs qualités pliysiqiies, s'imposent d'elles-mêmes au clioix du chirurgien. Un bon cautère doit s'échauffer rapidement, accumuler une grande quantité de calorique, se refroidir lentement, s'altérer le moins possible par l'incandiscence.

Il est difficile de trouver, dans un même métal, toutes ces conditions réunies. On admet cependant aujourd'hui, depuis le mémoiie de Percy, que le fer ou mieux encore l'acier doivent avoir la préférence. Aux avantages énumérés plus haut, ils joignent celui d'indiquer par leurs variétés de coloration, rouge sombre, rouge cerise, rouge blanc, les différents degrés de température auxquels ils sont parvenus; de plus ils sont peu chers. Si l'on ne tenait pas compte de cette dernière considération, les cautères d or ou de platine, en raison de leur résistance à 1 oxydation, pourraient leur être préférés. Il résulte de plus des expériences de Hoppe {das Feiier ah Heilmittel oder die Théorie des Brennens in Heilkunde. Bonn, 1847, t. II, p. 155 et suiv.) que l'or produirait une caulérisalion plus rapide, moins doulour-euse que le fer, que l'eschare serait plus égale, plus vite éliminée, la plaie plus facilement cicatrisée. Le cautère de platine, grâce à sa grande capacité pour le calorique, serait, lorsqu'on veut brûler profondément et vite, supérieur à tous les autres. Aussi Hoppe a-t-il proposé un cautère de fer recouvert d'une lame épaisse de platine , le prix de l'instrument, même ainsi modifié, est encore trop élevé pour qu'il puisse devenir d'un usage ordinaire.

La préférence accordée au cuivre par Gondret {Mém. sur l'emploi du feu, etc. Paris, 1818) ne paraît pas, d'après les recherches plus exactes de Hoppe, suffisamment justitiée. La même remarque s'applique à l'argent, et surtout au plomb, qui ont trouvé autrefois, le premier du moms, d'assez nombreux partisans.

Les cautères de fer et d'acier sont et seront sans doute toujours les plus ordinairement employés. L'acier vaut mieux que le fer « parce qu'il ne s'oxyde que très-peu par l'action du feu, qu'il s'imprègne d'une [dus grande quantité de calorique, qu'il le garde plus longtemps; plongé dans l'eau, après avoir l'ougi, il reprend sa dureté, se retrempe de nouveau, ce qui le met à l'abri de la roudle w (Percy, Phdipeaux). Le fer est pourtant parfaitement suffisant; on aura soin d'enlever à coups de lime les aspérités de la surface du cautère, lorsqu'il aura perdu, au bout de quelques séances, son poli primitif.

Pour certams usages déterminés, on emploie avec avantage des pointes de platine ou d'argent implantées dans de volumineuses boules de fer qui constituent un réservoir de chaleur.

b. La forme et le volume du cautère métallique ne nous arrêteront pas longuement. La forme, en effet, importe peu; elle doit nécessairement varier suivant la partie que l'on veut atteindre ou le mode de cautérisation que l'on veut pratiquer. Le cautère se terminera par une surface plus ou moins large pour la cautérisation en surface {cautère en roseau, cautère nummulaire, cautère en boule) ; il sera, au contraire, aplati laléralement en lame de couteau pour la cautérisation transcurrente {cautère cultellaire, en hache) ; son extrémité sera i)lus ou moins eflilée pour la cautérisation ponctuée {cautère olivaire, en bec d'oiseau, en tringle de rideau).

Certains cautères à formes spéciales sont destinés à la cautérisation de tel organe on particulier; tels sont le cautère en champignon pour le col de l'utérus, le cautère pour Vonyods, de M. Raynaud, le cautère pince-he'morrhoïdes, deGuer-

sant et de M. Ricliet, le cautère à boule avec pointe de platine pour les cauléiisations pénétrantes, le cautère de Desmarres pour la tuiDeur lacrymale, etc.

Nous citerons encore, pour compléter cette éiiumération, le cautère annulaire et le cautère de Rust, prisme triangulaire droit, qui offre le double avantage de tracer une raie de cautérisation étroite et d'olTrir pourtant un certain volume ; il pourrait pour ces motifs être préféré au cautère cultellaire pour la cautérisation transcurrente.

Les caulères métalliques, en effet, par leur forme et leur volume, doivent, dans la plupart des cas (à l'exception de ceux où il s'agit de pratiquer une cautérisation étendue sur une large surface), salisfaire à deux conditions opposées : limiter leur action à un point déterminé, et pour cila ne pas avoir des dimensions trop considérables ; présente!' cependant une masse suffisante, pour que le refroidissement ne soit pas trop prompt. C'est pour cette raison que l'extiémité libre ou cautérisante du cautère est toujours pins volumineuse que la tige; cette portion renflée se terminera par une pointe comme dans le cautère en bec d'oiseau, ou pur un bord trancbant, comme dans le caulère cultellaire ou le cautère de Rust, loisque l'on voudra obtenir une escbare étroite ou de peu d'étendue.

Nous n'insisterons pas davantage sur ces détails. Le cliirurgien doit savoir d'ailleurs, suivant la remarque de Vîarjolin, employer comme caulère, dans les cas urgents, les premiers corps métalliques qu'il peut se procurer.

c. On pourrait, au sujet du mode d'emmanchement du cautère, faire une observation analogue. Ou sait que Fabrice de Hilden se contentait d'entourer l'extrémité de la tige avec de l'étoupe et pouvait ainsi saisir le cautète sans se brûler. L'étoupe, le coton, des linges mouillés pourraient en effet suffire dans un cas pressant. Un mancbe est cependant bien préférable. On a depuis longtemps renoncé aux manciies fixes, qui ont l'inconvénient de s'altérer ou du moins de s'échauifer assez fortement par le rayonnement du foyer dans lequel sont plongés les caulères. Le manche mebile proposé par Garengeot, modifié par Percy, et depuis parles divers fabricants d'instruments de chirurgie, est géuéralemeni, employé aujourd'hui. Les modilicatious ont porté surtout sur le moyen de fixer le manche à la tige ; la manœuvre devait être d'une exécution rapide et facile, et donner comme résultat, pour éviter tout vacillement pendant l'opération, une fixité absolue du caulère.

La dispo.silion le plus communément adoptée est la suivante : la tige se termine par une soie ronde, qui pénètre dans le manche; elle y est fixée soit au moyen d'une vis de pression latérale, soit au moyen d'un ressort.

d. Le mode de chauffage des cautères et le degré de température auquel ou doit les porter sont deux questions connexes. La première cependant ne peut être traitée avec fruit que lorsque seront connus les effets dilférents de la cautérisation suivant la température que l'on emploie ; nous y reviendrons plus loin. 11 nous suffira, en ce moment, de dire que le degré de température du cautère variera du rouge sombre au rouge blanc ; dans certains cas même on emploie le 1er simplement chauffé.

Un foyer de charbons ardents suffit à tous les cas. On peut, en effet, laisser refroidir au degré voulu un cautère trop fortement chauffé. Le charbon de bois est préférable au charbon de terre, qui fournit une crasse adhérente au fer et difficile à enlever. Le fourneau sera portatif, et les fers chauffés en plein air ou dans une chambre voisine, autant pour éviter au malade un spectacle désagréable, que pour ne pas laisser se dégager dans la pièce qu'il habite des vapeurs

nuisibles. Au moment voulu, le réchnud sera apporté près du lit, et les cautères présentés an cliirnrgien par un aide. Deux manches mobiles pourront de cette façon servir pour plusieurs cautères. L'opération terminée, les fers doivent être' trempés dans l'eau.

Une liimpe à alcool (Bouvier, Sédillot) ou la lampe éolipyle ont été employées pour chanlier de petits cautères destinés à des cautérisations superficielles.

Lorsque l'on ne veut pas dépasser la température du fer simplement chauffé, on peut se servir d'eau bouillante.

Bîayor (de Lausanne) se servait de ce moyen pour pratiquer des cautérisations avec son marteau; cautère de fer, en forme de marteau, terminé par une surface ronde de 2 à 5 centimètres, maintenu dans l'eau bouillante pendant un espace de temps qui variait de 10 minutes à 1 heure, a[ipliqué ensuite sur la peau pendant quelques secondes. La durée du contact variait au reste suivant la cautérisation qu'il voulait obtenir : très-courte lorsqu'on cherchait une simple révulsion, plus prolongée lorsqu'on désirait produire une eschare. Dans ce dernier cas, le marteau chauffé à nouveau deva^it ordmaiieraent être appliqué une seconde fois à la même place pour que l'eschare lut suffisante. On peut encore élever la température du marteau en se servant d'eau salée bouillante.

Ce pi'océdé a l'avantage de rendre l'opération moins effrayante pour le malade, et était surtout destiné à remplacer le moxa. Il n'est pas, peut-être à tort, communément employé ; le reproche qu'on lui a fait d'être très-douloureux est sans valeur, puis([u'on peut endormir le malade. Il présente certainement de grands avantages pour les cautérisations légères simplement révul-ives; il est d'une exécution rapide et facile, et peut être d'une grande utilité dans un cas pressant : on peut toujours et partout, en etfet, se procurer facilement un marteau et de l'eau chaude.

B. MoxA. Cautère a gaz. Agents divers. Il suffira sans doute de mentionner quelques autres agents de cautérisation actuelle, qui, pour la plupart, sont aujourd'tmi entièrement abandonnés. Les rayons solaires, concentrés au moyen d'une lentille, Vhuile bouillante, le charbon, le bois incandescents, \3l poudre à canon ne sont p us employés. Nous avons vu que l'eau bouillante pouvait servir à chauffer un cautère métallique ; on pourrait encore y tremper une éponge ou un tampon de linge, qui rapidement portés sur la peau, produiraient une révulsion assez énergique et rapide.

Le moxa et le cautère à gaz méritent plus d'attention.

a. Moxa. Le mot moxa nous vient de l'extrême Orient; les Chinois et les Japonais désignent, dit-on, sons ce nom, un tissu cotonneux, préparé avec les feuilles desséchées de VArtemisia Chinensis, et destiné à être brûlé sur les téguments dans un but thérapeutique. En Europe, on appelle communément moxa un petit cylindre fait avec diverses substances, ordinairement avec du coton cardé, servant au même usage que le moxa des Chinois. Cette désignation s'applique par extension à toute substance que l'on fait brûler sur une partie du corps pour produire la cautérisation lente de cette partie (Compendium) .

On donne le même nom à l'opération qui consiste dans l'application du moxa.

L'opération que l'on désigne aujourd'hui sous ce nom a été pratiquée de toute antiquité ; elle l'est fort peu de nos jours, et ne mérite pas d'être tirée de l'oubli dans lequel elle paraît tomber. Nous rappellerons donc rapidement le mode de confection et d'application du moxa, renvoyant pour plus amples détails aux articles

très-complets que lui ont consacrés Bérard et Denonvilliers {Compendium de chirurgie, t. I, [). 157), et M. PluliiJeaux {ouvr. cité, p. 31).

Les substances les plus diverses ont servi à la confeclion du moxa: on n'emploie plus aujourd'hui queTamaflou, ou mieux le coton cardé. Ou roule une couche de coton dans une compresse, de manière à former un cylindre, qui aura de 1 à 5 centimètres de diamètre ; il résulterait des expériences de Bonnet que le moxa doit avoir un certain volume pour produire l'elfet voulu, que son di:imètre ne doit pas être inférieur à 3 centimètres. Le coton doit être roulé serréj la brûlure sera d'autant plus profonde que la striction sera plus grande, et par cmiséquent la combustion plus lente; on ne dépassera pas cependant un certain degré, au delà duquel la combustion serait impossible. On maintient le coton comprimé, soit en cousant sur lui, longitudinalenient, la compresse qui l'entoure, soit en l'enroulant d'un til fortement serré et, à spirales rapprochées. Le cylindre ainsi obtenu est coupé en petits tronçons de 3 centimètres de hauteur, qui constituent autant de moxas.

Le petit uppareil étant ainsi disposé, on recouvre la partie que l'on veut cautériser (que l'on a préalablement rasée, si cela est nécessaire), d'une compresse moudiée percée d'un trou dont le diamètre est égal à celui du moxa; toutes les parties environnantes sont également couvertes de linges humides, pour les préserver des étincelles qui accompagnent la combustion du coton. On allume l'une des extrémités du moxa dans toute sa largeur, et l'on applique l'autre sur la peau, au niveau de l'ouverture ménagée dans les linges mouillés. On a proposé divers moyens pour activer la combustion, chalume:m, soufflet, etc. ; cette pratiiiue a des inconvénients : elle augmente la douleur et empêche la chaleur de pénétrer profondément. Elle n'est, au reste, pas nécessaire ; le coton, s'il n'est pas trop serré, brûle de lui-même jusqu'au bout. [Compendium.) De tous les appareils proposés pour maintenir le moxa immobile et bien appliqué sur la peau jusqu'il la fin de l'opération, le plus simple est.le meilleur ; une puice à pansements, un peu longue, au moyen de laquelle on saisit le petit cylindre très-près de son extrémité inférieure, peut parfaitement suffire.

Le procédé que nous venons de décrire a subi diverses modifications, ayant pour but soil de diminuer l'intensité de la cautérisation, soit de reudre ro),ération moins efirayaiite pour le malade. Nous avons déjà parlé du marteau de Mayor, qui remplit cette dernière indication ; il peut aussi, dans une ceruiiue mesure, satisfaire à la première, puisque en prolongeant ou en abrégeant la durée de l'application, on obtient des eifets plus ou moins intenses. Il faut ajouter cependant qu'il est difficile de se rendre compte à l'avance du degré de température atteint pai- le marteau.

Le vioœa tempère' de M. Regnault est un moxa ordinaire, d'un diamètre et d'une hauteur moindres, et dans lequel le coton est beaucoup moins serré. La cautérisation est très-superficielle. Il a été appliqué par M. Regnault sm- la tête d'enfants atteints d hydrocéphalie. On peut encore modérer l'action du moxa en le tenant séparé des téguments par un épais morceau de drap, M. J. Guérin, pour obtenir des cautérisations superficielles, a proposé de brûler sur la peau une ou plusieurs londelles d'amadou, du diamètre d'une pièce de 5 francs.

\! allumette de Gondret a une action plus légère encore; mince allumette en bois ou en papier, dont la flamme, mi>e en contact avec la peau, produit à peine une petite trace rougeâtre ou jaunâtre, qui s' efface au bout de quelques jours, rarement une phlyctène véritable {Académie des sciences, 20 juin 1842) . Elle est

incommode par sa facililé à s'éteindre et pnr le charbon en ignition qui s'en détache. Pour ces rai-ous, M. Bouvier lui préièie une alhimette composée d'une mèche de coton enveloppée de cire, fixée dans un porte-cigareltes, au moyen duquel il projduit de petits moxas épidermiques. Toute autre substance inflammable, le camphre, le phosphoi'e, la mèche de canonnier, les bois résineux, etc., pourraient servir au même usage [Archiv. de médecine, 5^ série, t. IV, p. 537, 1854).

b. Cautère à gaz. M. A. Nélaton a eu récemment l'idée de se servir, pour pratiquer certaines cauiérisations, de la flamme du gaz à éclairage. L'app;ireil qu'il a imaginé à cet effet se compose d'une vessie de caoutchouc d'un ou plusieurs litres de cnpacité, mise en communication, par un tube souple, avec un tube métallique tiès-efhlé par oii s'éch.ippe le gaz. Ce bec est entouré d'un cylindre en tuile njétallique qui protège les parties voisines, en déter/ninant un vif couvant dans les parties latérales de la flamme, dont la pointe agit seule. 11 est monté sur un manche creux que l'opérateur tient à la main, et au moyen duquel il peut diriger le jet de feu. Au point de jonction du tube élastique et du manche se trouve un robinet qui permet de graduer le volume et l'intensité de la flamme.

L'opération peut, à la rigueur, être pratiquée sans aides; le chirurgien, maintenant la vessie sous le bras, peut, au moyeu d'une pression légère, produire l'écoulement du gaz ; les deux mains restent libres. On obtient facilement une flamme de 12 à 15 niilhmètres, dont la dernière moitié atteint une température de 800° à 1000". U. Trélat etCn. Monod.

C. Galvanocaustique. Électrolyse. Le passage d'un courant électrique dans un filou dans un circuit hétérogène comprenant des matières salines peut produire des effets variables suivant les conditions de l'expérience. De ces elfets, deux, ont été mis directement à profit dans la pratique chirurgicale, réchaulïement d'un fil métallique et la décomposition chimique des matières organi(|ues : ils ont servi à produire les résultats que l'on obtient ordinairement à l'aide du cautère actuel ou du cautère potentiel; nous étudierons, l'un après Tautre, ces dtuxeflets, les circonstances dans lesquelles ils se produisent le plus avantageusement et les instruments divers qu'il convient d'employer.

Mais, avant d'entrer dans ces détails, nous rappellerons brièvement (en renvoyant aux articles spéciaux Électricité, Piles, etc., pour une étude plus complète) les principes qui régissent les elTets produits par l'électricité.

Dans un élément de pile dont les pôles ne sont pas réunis par un conducteur, il y a à chaque pôle une tension électrique, La différence de tension varie suivant la nature de l'élément (c'est ce qui constitue sa force électromotrice) , mais est indépendante de la surface des métaux qui consliluent la pile.

On dit que deux courants ont même intensité lorsque dans le même temps ils décomposent la même quantité d'eau, et, d'une manière plus générale, on dit que les intensités de deux courants sont dans le rapport des quantités d'eau décomposée dans le même temps.

L'intensité d'un courant dépend de la force électromotrice de la pile qui le produit et de la résistance présentée au passage du courant par le circuit tout entier. Elle est proportionnelle à la force électromotrice et inversement proportionnelle à la résistance du circuit (en y comprenant la résistance de la pile).

Etant donnés plusieurs éléments de pile, on peut les associer en série ou en batterie :

CiUTÉRlSàTlON. 413

En série, la différence de tension entre les pôles exlrèmes, la force électromoîrice, croîtra proporlioiinolleinentau nombre des couples ;

En batterie, lu dilléreace de tension sera la même que s'il n'y avait qu'un seul couple.

Si donc on réunit, dans ces deux cas, les piles extrêmes par des fils identiques, le courant produit dans le premier cas correspondra à une plus grande chute électrique que dans le second cas; il aura une plus grande tension.

Cette tension ne mesure pas du reste l'intensité du conrant, car il faut tenir compte de la résistance totale, résistance qui dépend de la résistance du conducleur interpolaire, résistance extérieure, et de la résistance des éléments de pile, résistance intérieure. Dans la pile monlée eili série, la résistance intérieure est proportionnelle an nombre des couples ; elle est, au contraire, inversement proportionnelle à ce nombre dans le cas d'une pile montée en batterie.

1. Galvanocaustiqiie. La galvanocaustique ou galvanocaustie est fondée sur la propriété que possèdent les fils métalliques de s'échaulfei' fortement et même jusqu'à la température rouge par le passage d'un courant suffisamment intense. Ghildren, par Temploi de 21 éléments de Wollaston dans lesquels les lames de zinc avaient une surface de 2 mètres carrés, parvint à porter à l'incandescence un fil de platine de 1™,80 de long et de 3 millimètres de diamètre {Bibliothèque universelle de Genève, 1816). Dans la pratique on n'a point à échauffer des fils de si grandes dmiensions; aussi peut-on employer des éléments de surface beaucoup moindre. Il importe évidemment de rechercher d'abord les conditions dans lesquelles il faut se placer.

Les expériences de Joue, contirmatives de celles de Riess sur l'électricité statique, ont conduit a la loi suivante :

La quantité de chaleur dégagée dans l'unité de temps, dans un conducteur donné, est proportionnelle au produit de la résistance du conducteur par le carré de l'intensité du courant.

Il faut donc, pour obtenir des effets calorifiques intenses, 1° employer dans la partie à écliauifer un fil de grande résistance spécifique et de petit diamètre ; le platine satisfait bien à la première condition ; le diamètre est astreint à être assez considérable pour ne pas entrer en fusion par le pas'sage du courant ;

2° Diminuer, en dehors d i fil à échaulfer, la résistance du circuit autant qu'il sera possible, ce que l'on obtiendra spécialement en employant des éléments à grande surface ; et 3" augmenter la force éiectromotrice de la pile dont on fait usage.

On peut rechercher, pour une pile donnée, quelles doivent être les dimensions du fil pour qu'il dégage le maximum de chideur dans un temps donné. Désignons par Q cette quantité de chaleur, I l'intensité du courant, et r la rés staiice du fil; la loi que nous avons énoncée permet d'écrire

a étant une constante.

Si, d'autre part, E est la force électromotrice de la pile employée et K la résis* tance de tout le circuit (y compris la pile), sauf le fil à éciiaufter, ou sait que l'on a

lu quantité de chaleiu' dégagée en une seconde dans le fil de résistance r est donc

a et E étant supposés constants, on voit que Q sera maximum en même temps que

. r^. En égalant à 0 la différentielle de cette expression par rapport à r, on

trouve que le miiTiimnm a lieu lorsque r=R, c'est-à-dire lorsijue la résistance du fil à échauffer est égale à. celle de tout le reste du circuit. Celte condition permettra de déterminer les dimensions du fil.

La même formule montre que, pour une même valeur de r, Q varie inversement à R; pendant le cours d'une opération, il peut être indispensable de faire varier la température du fil. La meilleure manière d'y arriver consiste à employer une pile dont les parties métalliques peuvent être plus ou moins enfoncées dans le liquide, ce qui diminue ou au^'mente la résistance de la pile. Nous disons aussi plus loin comment dans les piles à bichromate de potasse on peut obtenir un effet analogue par rinj( ction d'air.

Une remarque importante, qui découle de la même formule, doit encore être laite : il faut que la portion de fil fin soit limitée à la partie qui doit être portée au rouge et agir réellement. En effet, par suite de son contact avec les liquides (le l'organisme, le fil, qui atteint à l'air une certaine température, se refroidit, et 1 ex(iérience a prouvé qu'alors la résistance qu'il oppose au passage du courant diminue; l'intensité de ce courant augmentera aussitôt (comme il serait facile de le prouver [lar l'interposiiion d'un galvanomètre dans le circuit), et la quantité de chaleur dégagée dans la partie non refroidie du fil augmentera également et pourra même, si le l'efroidissement est considérable, provoquer la fusion du fil de platine. Un semblable accident pourrait être à craindre si l'on venait à diminuer la longueur du fil fin porté aii rouge (anse coupante) ; aussi, dans ces cas, fautil surveiller l'opération avec attention.

Après avoir étudié les conditions générales qui résultent des indications de la lliéorie, nous allons dé( rii'e les appareils eu)|iloyés.

Piles. Middeldorpff considérait la pile de Grove comme celle qui donnait les meilleurs résultats; il en avait modifié la forme, de manière à obtenir une plus grande suriace métal ique dans chaque élément. Il plaçait au second rang la pile de Slurgeon, puis enfin celle de Daniell.

La pile de Grove, ainsi que celle, de Bunsen, qui a été employée également, présente l'inconvénient de dégager des vapeurs nitrenses. Les opérations de galvanocaustique n'exigent pas d'ailleurs une constance prolongée du courant. Aussi a-t-on trouvé un avantage réel à. l'emploi des piles au bichromate de potasse. Le courant est rendu sensiblement constant par l'injection d'air dans le liq\iide, injection qui a pour effet d'empêcher le dépôt de l'oxyde de chrome sur le charbon, et qui permet, dans de certaines limites, de régler l'intensité du courant (voy. Électricité, Piles électriques). Les dispositions de cette pile construite par M. Gieuet nesoat pas très-favorables à l'usage ; aussi a-t-on à plusieuis reprises modifié la l'orme de cet appareil. Nous signalerons particulièrement les dispositions adoptées par M. Amiissat et par M. Trouvé, qui ont réduit les dimensions de la pile et rendu son maniement plus facile.

11 importe, suivant les cas, de faire varier la tension du courant que l'on emploie, son intensité. Middeldorpif arrivait à ce résultat sans changer la pile qu'il

employait, et qui se composait de quatre éléments de Grove, à l'aide de commutateurs qui permettaient soit d'associer les quatre couples en tension, soit de réunir les couples deux à deux en surface, soit enlin de réunir les pôles de même nom des quatre éléments.

Dans la pile Grenet (modifiée ou non), on parvient à faire varier l'intensité du courant, soit à l'aide de l'insiiination d'air, comme nous l'avons dit, soit en faisant varier l'enfoncement dans le liquide des charbons et des zincs qui, rendus solidaires, sont maintenus par une poignée par laquelle on peut les suppoiter. Ce mouvement peut être autom;itique, l'enfoncement des lames métalliques étant réglé par une pédale, et le relèvement se faisant par l'action d'un ressort aussitôt que l'on cesse d'iippnyer sur cette pédale (Guersant).

Batteries secondaires. Ces appareils, imaginés et construits par M. G. Planté, ont pour effet d'emmagasiner pour ainsi dire l'électricilé produite par une pile, et de produire par cette accumulation des effets dont la pile n'eût pas été capable directement. Ce n'est pomt ici le lieu d'entrer dans le détail de ces batteries ou dans l'explication de leur mode d'action ; il nous suffît de dire que ces appareils peuvent porter au rouge des lils de platine, et sont, par consé|uent, susceptibles d'être utilisés dans la galvanocaustie. Nous ne croyons pas d'ailleurs que, jusqu'à ce jour, des expériences aient été faites dans ce sens et (pie l'on puisse préjuger fi ces batteries sont destinées à rendre des services à la chirurgie.

Instruments. Les instruments qui servent dans la galvanocaustique peuvent être ramenés à deux types principaux : le cautère proprement dit et l'anse coupan le.

Cautères galvaniques. Ces appareils consistent essentiellement en un fil métallique disposé suivant une forme variable avec le but que l'on veut atteindre et monté sur un manche isolant. Le manche isolant est traversé dans toute sa longueur par des conducteurs métaliii{ues qui ne sont point en contact : par une de leurs extrémités, ces conducteurs sont reliés aux pôles de la pile et à l'autre extrémité ils supportent le fil ou la lame métallique qu'il s'agit d'échauffer et que l'on peut ainsi faire traverser par le courant. Afin de ne commencer l'action qu'au moment opportun, l'un des conducteurs est sectionné obliquement dans le manche et ses deux parties ainsi séparées tendent à s'écarter l'une de l'autre de sorte que le circuit est ouvert naturellement. On peut appuyer sur l'une de ces tiges jusqu'à la ramener au conlact de l'autre, et par suite à rétablir le passage du courant, en pressant sur un bouton qui fait saillie sur le côté du manche.

Ainsi que nous l'avons dit, le cautère peut avoir des formes variables : dans tous les cas, l'anse de platine que l'on emploie se fixe sur le même manche ; ses extrémités entrent dans les conducteurs qui traversent ce manche et y sont fixées par, de petites vis de pr ssion. T.mtôt le fil est disposé eu pointe, les deux parties qui constituent les côtés de l'angle doivent alors être séparées par une substance isolante, une lame d'ivoire, par exemple, afin que le courant passe bien dans toute la longueur du fil.

On peut remplacer le fil par une lame mince de platine recourbée dans son plan et présentant un angle plus ou moins aign. On obtient à l'aide de ce cautère des eschares linéaires ou superficielles suivant qu'on l'aura appliqué par sa tranche ou par son plat ; par la pointe enfin il sert à pratiquer la cautérisation pointillée. La lame de platine peut être également repliée sur le plat et donne alors le cautère en coupole.

Lorsque l'on veut agir d'un seul coup sur une étendue plus considérable, on

416 CAiJTÉRlSATlON.

emploie un fil de platine enroulé sur une olive de porcelaine, A cause de la noncomluclibilité de cette matière le courant traverse tout le fil et le rougit ; la chaleur déyayée suffit pour ch;iulier au blanc la boule de porcelaine.

On peut modifier indéfiniment suivant les besoins, la forme delà partie métallique que l'on amènera à l'incandescence : mais il faudra avoir soin, dans chaque cas, de proportionner la tension de la pile avec la résistance que le courant a à surmonter, en tenant compte, comme nous l'avons dit, de l'influence du refroidissement d'une partie du fil par son contact avec les tissus.

Anse coupante. L'anse coupante consiste essentiellement en un fil de platine que peut traverser un courant qui l'amène à 1 incandescence et dont il est possible de diminuer la longueur progressivement. Les extrémités du fil sont fixées sur un barillet en ivoire (ou sur deux, un pour chaque extrémité) sur lequel on enroulera le fil pour diminuer l'étendue de l'anse : les deux chefs de l'anse passent à travers des ouvertures faites dans des pièces métalli(jues que l'on adapte aux rhéophores du manche précédemment décrit. Pour se servir de cet afipareil, destiné particulièrement à couper le pellicule des tumeurs situées dans les cavités profondes, on passe le fil de platine autour du pédicule avant de l'adapter au manche; on tend le fil jusqu'à ce qu'il soit au contact des tissns, et l'on fait alors passer le courant dans l'appareil ; ce courant ne traversera le fil de platine que dans la partie qui constitue l'anse qui étreint la tumeur, et, par suite, cette partie seulement arrivera au rouge. Pendant que se produit l'action des tissus en ( ontact avec le fil rouge, on tourne lentement la manivelle jusqu'à ce que le pédicule soit entièrement tranché : il faut avoir soin de régler la tension du courant et le mouvement de la manivelle afin que la section n'ait pas lieu trop rapidement.

C'est encore ici le cas de remarquer qu'il im|iorte de tenir compte de la diminution de longueur et par suite de résistance du fil porté au rouge afin d'éviter sa fusion.

Divers procédés ont été proposés pour indiquer à chaque instant la longueur du fil traversé par le courant ; par exemple une réglette gmduée glissant dans une rainure pratiquée sur le côté du manche et mue par le barillet même permettra de reconnaître par sa position et par la connaissance de la longueur primitive du fil, la longueur qui est réellement en action.

II. Èkctrolyse. L'électrolyseou galvanocaustique chimique est basée sur les décom|)ositions produites par l'action d'un courant électrique sur les corps composés en général et sur les composés organiques en particulier. Nous rappelerons d'abord sommairement ces efiets et les lois auxquelles ils sont soumis.

Lorsqu'on fait passer un courant d'une intensité suffisante dans un voltamètre contenant de l'eau, légèrement acidulée afin d'offrir une moindre résistance, on observe un dégagement de gaz aux extrémités des fils de platine qui plongent dans le liquide ; l'oxygène est mis en liberté sur le fil qui communique avec le pôle positif de la pile, l'hydrogène sur celui qui correspond au pôle négatit. Un eifet analogue se produit si le courant agit sur un oxyde d'un métal qui n'attaque pas l'eau, le métal se rendant au pôle négatif; l'effet est encore le même si l'on opère sur un sel haloïde, chlorure, iodure, etc., le métal est toujours déposé du côté du pôle négalif. Si l'on avait employé au pôle positif un métal facilement attaquable par l'oxygène, ce gaz ne se serait pas dégagé, mais il y aurait eu production d'un oxyde. Si d'autre part le métal mis en liberté au pôle négatif pouvait agir sur l'eau pour la décomposer ou sur l'électrode, cette action se produirait; dans le premier cas, il y aurait production d'un oxyde et dégagement d'hydrogène. Ce

sont là des actions secondaires que l'on peut [jrévoir par la connaissance des affinités chimiques, mais qui ne dépendent pas de l'action du courant.

Dans le cas où le courant traverse la dissolution d'un sel métallique, il y a encore décomposition chimique : l'acide du sel et l'oxygène se rendent au pôle positif et le métal se porte du côté opposé ; l'oxygène se dégage et l'acide reste à l'état de liberté dans la liqueur à moins qu'il n'y ait à l'électrode un métal susceptible d'être att.iqué, auquel cas il se forme un nouveau sel; d'autre part, le m.'tal se dépose (c'est là le principe de la galvanoplastie et de la dorure galvanique), à' moins qu'il ne décompose l'eau à la température ordinaire pour donner naissance à l'alcidi correspondant avec un dégagement de gaz hydrogène. Mais, nous le répétons, ce sont là des actions second.iires qui ne proviennent point du passage du courant lequel produit seulement la division suivante : acide et oxygène au pôle positif, métal au pôle négatif.

Nous n'avons pas l'intention de traiter à fond les questions qui peuvent se présenter relativement aux décompositions chimiques, il importe cependant de signaler les lois suivantes :

Les quantités d'un même électrolyte décomposées sont proportia;inelles aux quantités d'électricité qui le traversent.

Lorsqu'un même courant traverse plusieurs corps successivement, les quantités de métal mis en liberté sont proportionnelles à leurs équivalents chimiques.

Enfin, les décompositions chimiques produites par le passage des courants ne sont pas produites indifiéreminent par tout élément de pile : il faut pour que la décomposilion puisse avoir lieu que la quantité de chaleur rendue libre par les action:- chimitpies dans l'élément soit supérieure à la quantité de chaleur nécessaire à celle qui correspond à la décomposition du corps électrolysé. C'est ainsi que l'élément de pile de Volta ne peut produire l'électrolyse de l'eau, non plus que l'élément deDaniell, tandis qu'un élément de Grove ou de Bunsen suffit.

Dans le cas oii le courant agit sur une matière organique, il se produit des effets moins simples: Davy, en faisant traverser une feuille de laurier par un courant intense, trouva de l'aeide cyanhydrique au pôle positif et un mélange de chaux, de résine et de matière colorante verte au pôle négatif. En opérant sur un morceau de chair dont les deux extrémités plongaient dans deux vases remplis d'eau distillée qu'il faisait traverser par un fort courant électrique, il reconnut la présence de divers alcalis (potasse, soude, chaux, ammoniaque) dans le vase qui communiquait au pôle négatif et de différents acides (acides sulfurique chlorhydrique, phosphorique, nitrique) dans l'autre vase. L'action pouvait être prolongée jusqu'à extraire ainsi tous les sels métalliques. L'efCet était analogue si l'on établissait la communication entre les deux vases à l'aide de deux doigts.

D'autre part, à l'aide d'un courant électrique MM. CouerLe et Pelletier ont pu extraire la morphine d'une dissolution d'opium.

Si l'on fait agir un courant électrique sur un liquide albnmineux, on observe au pôle positif la coagulation du liquide tandis que, au pôle négatif, il y a dépôt d'une matière gélatiniforme (Rrugnatelli, Brandt, Prévost, Dumas). Ces deux derniers auteurs ont expliqué cet eflet par l'action directe sur la matière albumineuse des acides mis en liberté par le courant au pôle positif, tandis que les alcalis dégagés au pôle négatif maintiennent l'albumine en dissolution.

Il est facile de concevoir comment les elfets que nous venons de signaler ont pu ôtre appliqués à la cautérisation. En introduisant dans les tissus des aiguilles inaltérables que l'on fait communiquer aux pôles d'une pile, on produira autour de

DicT. E»c. KIIL 27

ces rhéophores la mise en liberté d'acides pour le pôle positif et d'alcalis pour le pôle négatif; ces acides et ces bases agiront aloi's, par action secondaire sur les tissus voisins et produiront l'effet des cautères potentiels.

Il est fort possible qu il y ait dans les observations qui ont été recueillies sur ce sujet une action propre. de l'électricité sur les tissus qu'elle traverse, mais l'effet principal est dû certainement à l'électrolyse des sels qui y sont contenus. C'est ce que prouvent bien, d'une part l'apparence de eschares, d'autie part leur action sur le papier de tournesol : au pôle positif l'eschare est dure et rétractile comme celle que l'on produit directement par l'action des acides énergiques, en général; au pôle négatil l'eschare ramène au bleu h papier de tournesol rougi par un acide, et est molle et non rétractile. On peut démontrer directement que c'est bien à l'action chimique qu'est due la cautérisation. Si l'on place au pôle positif du carbonate de soude, et dans les environs du pôle négatif un acide faible inrapable de produire une action directe sur les tissus, on reconnaît que le passage du courant ne donne plus naissance à des eschares; il y a simplement un changement de transparence dans les tissus. Les acides, et les alcalis dégagés par l'électrolyse des sels ont agi sur les corps basiques et acides déposés près, des pôles et non sur les tissus (Onimus et Legros).

Il est flicile de se rendre compte des conditions dans lesquelles ont doit se placer pour produire la cautérisation galvanique. Il faut d'abord employer des piles à fortes tensions et à grande résistance intérieure, car la résistance des tissus organiques est grande. (D'après Ed. Weber la résistance des tissus organiques -à l'état humide est 50,000,000 de fois plus grande que celle du cuivre). Les piles doivent doi^t être montées en série et les éléments doivent présenter une petite surface: on a, en outre, l'avantage d'éviter les effets calorifiques qui seraient plutôt nuisibles qu'utiles. Les piles au chlorure d'argent satisfont bien en général à ces diverses conditions.

L'action électrolytique dépendant de la quantité d'électricité, l'action caustique sera la même que les électrodes implantées dans les tissus soient simples et multiples ; cela résulte directement des expériences de MM. Onimus et Legros : « Si trois ou quatre aiguilles im[)lantées dans les chairs et communiquant toutes avec le même pôle donnent chacune au bout de cinq minutes une eschare de 1 centimètre carré, une seule aiguille donnera pendant le même temps une eschare de 3 à 4 centimètres carrés. »

Les aiguilles que l'on implante dans la peau et qui communiquent avec les pileâ doivent être inattaquables par les substances dégagées lors de l'électrolyse ; il faut donc qu'elles soient en platine ou en métal doré pour l'électrode positive, tandis qu'elles peuvent être en cuivre ou en acier pour l'électrode négative, ces corps n'étant pas attaqués par les alcalis.

Si un seul électrode doit agir (cautérisation des rétrécissements de l'urèthre, Maliez et Tripier), on applique à la surface du corps un tampon de chaibou de cornue recouvert de peau, d'assez large surface et communiquant avec la pile.

L'action des courants sur les liquides albumineux a été employé par Pélrequin pour le traitement des anéviysmes : l'aiguille, à laquelle correspond le pôle positif doit être implantée dans le sac anévrysiiial afin de produire uii caillot par coagulation du sang. Ce procédé qui est désigné par le mot de galvanopuncture a été étudié d'une manière spéciale par M. Ciniselli et depuis par plusieurs autres chirurgiens, mais il ne semble pas qu'il tende à se généraliser.

L'historique de la galvanocaustie et de l'élecrolyse ne présenterait qu'un trèS'

médiocre intérêt : à plusieurs l'eprises, les mêmes méthodes ont été signalées comme nouvelles et ont donné lien à des tâtonnements nombreux sans qu'il fût tenu compte des résultats antérieurs. Nous nous bornerons simplement à signaler les titres des principaux ouvrages qui traitent des applications chirurgicales de l'électricité.

.C. M. Gariel.

D. Caustiques (Pharmacologie). Sous le nom de Caustiques (de xaiw, je brûle), on désigne en phaimacie des prép;u^ations employées par les chirurgiens pour modifier ou désorganiser les parties du corps avec lesquelles on les met en contact. On se sert des caustiques surtout pour établir des exutoires, arrêter les progrès d'affections gangreneuses, telles que la pustule maligne ; détruire les cancers, aviver les ulcères indolents, limiter les ulcères rongeurs, ouvrir les abcès froids, cautériser la morsure des animaux enragés ou venimeux. Les plus puissants caustiques sont appelés escharotiques ; les plus faibles, cathérétiques . Cette distinction n'est pas absolue, car tous les caustiques escharotiques deviennent des cathérétiques quand ils sont employés en petite quantité ou qu'ils sont mélangés à des substances qui affaiblissent leur action.

On emploie comme caustiques des substances de nature très-différente. Le plus souvent ce sont des acides minéraux ou végétaux, des alcalis, tels que la potasse, la soude et l'ammoniaque, ou bien des sels métalliques, comme l'azolate d'agent, le chlorure de zinc, le chlorure d'antimoine, le deutochlorure de mercure, etc., et quelquefois même des substances végétales, comme l'ail, la sabine, etc.

t" Caustiques acides. Les caustiques acides les plus employés sont les acides sulfurique, azotique, chloihydrique, chloro-azotique, arsénieux, chromique, acétique et phénique.

Les acides minéraux, comme les acides sulfurique, azotique, chloro-azotique, etc., sont des caustiques très-puissants. Ils ont une action essentiellement {îénétrante, et l'eschare qu'ils déterminent s'étend généralement à une surface plus grande que le point d'application ; la cautérisation est moins profonde que celle qui résulte des caustiques alcalins. Ce phénomène paraît tenir à ce que l'acide s'affaiblit peu à peu au contact du tissu gorgé de liquide, et à ce qu'il forme, avec la matière albuminoide qu'il rencontre, un coagulum mettant obstacle à une pénétration ultérieure.

Les acides végétaux agissent avec une moins grande énergie que les acides minéraux.

a. Acide sulfurique. Cet acide est employé, concentré à 66° ou monohydraté (SÛ^HO). L'acide sulfurique est préparé en grand dans les arts par la réaction de l'oxygène contenu dans l'air et de l'eau sur les produits de la combustion d'un mélange de nitre et de soufre. L'acide sulfurique de l'industrie renferme toujours des matières étrangères dont on le débarrasse avant d'en faire usage, [voy. Sulfurique (acide)].

L'acide sullurique est rarement employé à l'état liquide. Le plus souvent on a recours à l'emploi auxihaire d'une matière végétale qui donne à l'agent caustique une certaine consistance, et permet une application moins dangereuse et une limitation plus exacte de l'eschare On se sert surtout du safran pour cet usage.

Le caustique suif o-sa franc de Velpeau se prépare en prenant 10 grammes de ]iOudre de safnui et q. s. d'acide sulfurique à 66°. On place le safran dans un mortier de porcelaine, et l'on verse goutte à goutte l'acide sulfurique à la surface. L? mélange doit être trituré avec soin, et l'on ne doit verser de nouvel acide que

420 CAUÏÉRISATIOiN.

lorsque le mélange est bien homogène. Dès que la masse présente une <:-onsistance pâteuse, on l'inlrotluit dans un pot.

10 ^nimmes de poudre de safian exigent 15 à 20 grammes d'acide sidfnrique, suivant que le chiruigien désire avoir une pâte causti(|ue plus ou moins terme. Cette préjiaralion ne doit èli e exécutée que \)en d'instants a\ant le moment où elle va être applicpiée. Le caustique restant ne peut servir longtemps, car l'acide sulfurique attire bienlôt l'humidité de l'an-, ce qui diminue sa force.

Pour employer la pâte noire (pii résulte du mélange de l'acide sulfurique avec le safran, on l'étend avec une spatule sur la partie qu'on veut détruire, en couche d'une épaisseur de 2 à 4 niillimèlies, de manière à ne pas dépasser les limites du mal ; on la laisse ainsi à l'air jusqu'à ce qu'elle se sèche. Une croûte se forme bientôt, on la couvre d'une bande el d'ime compresse. La croûte est dure, sonnante comme du charbon, parlaitement sèche et pro|)re.

La recette de cette [)ré|iaration a été tenue longtemps secrète; ce fut liust qui la divulgua. Velpeau s'est beaucoup loué de sou emploi dans les alfections cancéreuses et cautroïdes.

Dans ce caustique, on peut remplacer la poudre de safran par celle de charbon, par le noir de fumée, f)ar la poudre de guimauve, on par une autre poudre végétale analogue, mais aucune ne réussit mieux ()ue le safran.

Le caustique sulfo carbonique de Ricord n'est que le caustique snlfo-safrané de Velpeau, dans lequel le safran est remplacé ()ar la poudre He charbon. Le caustique snlfo-carbonique se conseive mieux que le caustique sulfo-salrané.

b. Acide AZOTIQUE ou Acide nitrique. Cet acide est employé, comme l'acide sulfurique, à l'état de monohydrate ^AzO^IlO). Dans cet état, il contient 14 pour 100 d'eau et possède une densité de 1 ,52; il bout à -h 86", et répand à l'air des fumées abondantes. Il doit être conservé à l'abri de la lumière, qui le colore avec une promptitude extrême. On obtient l'acide azotique mouohydraté en distillant l'acide azotique du commerce dans une cornue de verre \yoij. Azotique (acide)].

Pour se servir de cet acide, on le fait tomber goutte à goutte sur des gâteaux de charpie. Celle-ci se réduit en pâte, que Ion applique sur la surface que l'on veut cautériser. Quelquefois aussi on touche les surfaces que l'on veut cautéiùser avec un petit pinceau d'amianthe trempé dans l'acide.

c. Acide chlorhydrique, Ache hyurochlorhydique (GIH-hAq). L'acide chlorhydi'ique, qu'on emploie comme caustique, doit être en général très-concentré. On s'en sert surtout dans le traitement de l'angine couenneuse; on en louche les parties malades à l'aiJe d'un pinceau qui eu est imprégné.

L'acrde rhlorhvdrique s'obtient en faisant passer le gaz chlorhydrique résultant de la décomposition du chlorure de sodium par l'aiide sulfurique à travers de l'eau (livtillée, qui en dissout jusqu'à 480 lois son poids. Celui dont on se sert doit être incolore, marquer au (lensiuiètre 1,17 \voy. Chlorhydrique (acide)].

d. Acide chloro-azotique. Acide kitro-muriatique, Eau i;égale. Cet acide résulte du mélange des deux acides pi écédents. On le prépare en mélangeant 5 parties d'acide chlorhydrique à 1,1 7 avec 1 partie d'acide azotique à 1,52. Il constitue tm cau.-tique très-puissant.

e. ÂcmE chromique (CiC). Cet acide s'obtient en faisant réagir 200 parties d'acide snlfuiique à 1.84 étendu de 100 parties d'eau, sur 10 parties de bichromate de potasse cnsiallisé. L'acide (bromique se dé; ose sou- la forme de cristaux acic'jlaires d'une belle coideiu* rouge [voy. Ghro.mique (acidt)]. 11 est très-soluble dans l'eau.

Lorsqu'on se sert de l'acide clironiique comme caustique, il faut avoir recours à sa solution dans l'eau qui est connue sous le nom de solution caustique d'acide chromique des hôpitaux, et -lue le Codex de 1866 indiqiie de préparer de la manière suivante ; acide chromique cristallisé et séché à 35°, 100 parties; eau disti lée, 100 parties. h\ solulion s'opère immédiatement par simple mélange. Elle mai que 1,47 au densimèLre, à la température de +15°.

L'acide chromique est un agent précieux de cautérisation ; il dissout avec une extrême facilité les tissus animaux. On l'applique à l'aide d'un pinceau ou de la charpie.

La solution officinale d'acide chromique peut être plus étendue d'eau ou plus concentrée, selon 1 indication du chiiuigien. Ainsi M. le docteur Busch emploie l'acide chromique de deux manières dilTérentes, s-uivant l'action qu'il veut produire : 1° en solution étendue (demi-cuillerée d'acide cristallisé sur deux cuillerées d'eau), comme (lessiccatif tt astringent ; 2" en solution concentrée (une cuillerée à café d'acide cristallisé et 5 à 6 gouttes d'eau), comme caustique violent, qu'on applique avec un pinceau, ou en couvrant la plaie d'une couche de charpie que l'on humecte de solution concentrée.

La solulion d'acide chromique de Marshall se prépare avec 5 grammes d'acide chromique et 1 5 grammes d'eau distillée. On l'applique à l'aide d'un tube de verre; elle est employée contre les végétations des orgmes génitaux. Les cautérisations passent pour être moins douloureuses qu'avec le nitrate d'argent.

f. Acide ARsÉNiEux (AsO') Cet aride, plus connu sons le nom d'arsenic, d'oxyde blanc d'arsenic, est un des pins anciens caustiques connus. Ce c.iusliqne puissant est employé principalement dans le traitement desulcères cancéreux, surtout ceux du visage; mais son emploi détermine quelquelbis des accidents graves par suite d'absorptidn, aussi est-il important de ne s'en servir qu'avec prudence et réserve.

L'acide arsénieux ^e prépare en laisant griller la mine de cobalt arsenical ; l'acide arséiiieux se volatilise et se dépose sur les parois de la cheminée; on le purilie en le sublimant de nouveau [voy. Arsénieux (acide)]. Il est solide, sous la l'orme de niasses vitreuses, compactes, fragiles, transparentes ou opai^ues, ou bien pulvérulent. Il est peu soluble dans l'eau froide, un peu plus soluble dans l'eau bouillante. Il est acre, nauséeux, volatil. Quand on le pro elte sur des charbons ardents, il répand une vapeur blanche d'une forte odeur alliacée ; cette odeur est due à une partie del'ar.'^enic métallique revivifié par le charbon.

L'acide arsénieux peut être employé sous forme de poudre, d'onguent, de pâte ou de trochisques ; que l'on applique sur les plaies résultant d'ablation de cancers, mais le plus souvent .sur le tissu cancéreux lui-même.

Les poudres à base d'acide arsénieux, les plus employées dans ces dernières années, étaient les poudres de Rousselot, du Frère Cosme, de Dubois, de Dupuytren et du Codex de 1857. Voici quelle était la composition de ces poudres, qui varient beaucoup par la proportion d'acide arsénieux qu'elles renferment :

Poudre anticarcinomateuse du Frère Cosme. Acide arsénieux pulvérisé, 5 ; cinabre poiphyrisé ou vermillon, 25; éponge calcinée en poudre fine, 10. La proportion d'acide arsénieux est de 1/8.

Poudre arsenicale de Rousselot contre les cancers. Acide arsénieux pulvérisé, 1; sang-de-dragon pulvérisé, 8; cinabre porphyrisé, 8. La proportion d'acide arsénieux est de 1/7.

Poudi'e arsenicale de Dubois. Acide arsénieux pulvérisé, 1 ; sang-do-dragon pulvérisé, 8 ; cinabre porphyrisé, 16. La proportion d'acide arsénieux est de 1/25,

422 CAUTÉRIS^ATION.

Poudre arsenicale mercurielle de Dupuytren. Acide arsénieux pulvérisé, 1 ; caloniel en poudre impiilpable, 199. Employée contre les dartres rongeantes.

Poudre arsenicale du Codex de 1837. Acide arsénieux porphyiisé, 1; sangde-ïlmgon pulvérisé, 2; cinabre pulvérisé, 2. La proportion d'acide arsénieux est de 1/5.

Le Codex de 1866, pour éviter les erreurs qui avaient souvent lieu dans la pratique avec les formules précédentes, a réduit, avec juste raison, ces différentes formules à deux principales : une poudre arsenicale forte, et une poudre arsenicale faible. Voici la composition de ces poudres d'apiès le formulaire légal :

1" Poudre escharotique arsenicale faible {formule d'Antoine Dubois). Acide arsénieux pulvérisé, 1; sulfure rouge de mercure pulvérisé, 16; sang-de-dragon pulvérisé, 8. Cette poudre contient 1/25 de son poids d'acide arsénieux.

2" Poudre escharotique arsenicale forte {formule du Frère Cosme). Acide arsénieux pulvérisé, 1; sulfure rouge de mercure pulvérisé, 5; éponge torréfiée pulvérisée, 2. Cette poudre contient 1/8 de son poids d'acide arsénieux.

Pour faire us;ige de ces poudres, en général, on les délaye dans un peu d'eau simple ou d'eau gommée jusqu'à consistance de bouillie, que l'on éteiid légèrement avec un pinceau sur les surfaces ulcérées.

Il existe encore quelques préparations arsenicales employées comme caustiques, telles sont :

Pommade cathérélique. Acide arsénieux en poudre, 4 ; cinabre pulvérisé, 2 ; axonge, 52. On incorpore très-exactement la poudre d'acide arsénieux et celle de cinabre dans l'axonge ; on opère le mélange dans un mortier de porcelaine.

Uniment arsenical de Swediaur. Acide arsénieux porphyrisé, 1 ; huile d'olive 8. On mêle.

Ce Uniment se prescrit contre les ulcères de mauvais caractère.

Poudre arsenicale escharotique de Justamond. Acide arsénieux, 1 ; sulfure d'antimoine pulvérisé, 16 ; on mêle, et on fait fondre dans un creuset. On pulvérise la masse fondue, et on ajoute extrait d'opium, 5. ■

Cette poudre est employée à l'extérieur pour saupoudrer les excroissances, les ulcères fongueux et rebelles.

Poudre arsenicale de Cazenave. Acide arsénieux pulvérisé, O^^SO; sulfure rouge de mercure, 0^^,25; poudre de charbon animal, O^^SO. On mêle avec soin.

On délaye une petite quantité de cette poudre sur un corps solide, et à l'aido d'une spatule on étend cette pâte liquide sur une surface dénudée qui ne dépasse pas en étendue celle d'un franc environ.

Caustique de Plunkett. Acide arsénieux, 4 ; fleur de soufre, 30 ; asa-fetida, 30 ; renoncule acre, 30. On fait une pâte avec du blanc d'œuf {remède anglais).

L'acide arsénieux est considéré aussi comme un excellent caustique dentaire.

Les caustiques acides de nature végét ile possèdent, comme nous l'avons dit, une moins grande énergie que les caustiques acides de nature minérale. Lesacides acétique et phénique sont à peu près les seuls employés.

g. Acide acétique (C*H*0*). Cet acide concentré agit comme un véritable caustique. Il est employé surtout pour détruire les verrues ; on s'en sert aussi contre les ulcères phagédéniques, duns le cas de gangrène et d'ulcères carcinomateux. On a proposé d'appliquer des vésicatoires au moyen d'un linge imbibé tl'acide acétique cristaUisable, mais ce procédé, moins sûr que les méthodes usitées, n'a pas été adopté.

Ou obtient l'acide acétique en décomposant les acétates de cuivre et de soude, et surtout ce dernier, par l'acide sullurique [voy. Acétique (acide)].

h. Acide phénique (G'^H^Û'^) . L'acide pliéiiique, connu aussi sons le nom de phénol, d'acide carbotique, est employé comme caustique par les chirurgiens. On s'en sert surtout contre les piqûres et morsures venimeuses (piqûres d'abeilles, d'insectes, piqûres anatomiques, etc.), dans le traitement des fistules, des hémorrhoïdes et du lupus.

L'acide pliénique est un des produits de la distillation de la houille. Il se présente sous la l'orme de longues aiguilles prismatiques accolées les unes aux autres et formant des masses comf»actes lorsqu'il est obtenu par voie de fusion. Son odeur est forte et dés;igréalile, et rappelle celle du goudron de houille et de la créosote, Sa saveur est acre et brûlante. 11 fond entre 34 et 35°, et il est susceptible de brûler à l'air. L'acide pliénique est peu soluble dans l'eau, mais se dissout en grande quantité dans l'alcool, la glycérine, etc. Il est le plus souvent employé à l'état de dissolution dans l'alcool.

Solution caustique d'acide phe'nique. Acide phénique cristallisé et alcool à 90° G. de chaque, parties égaies. On dissout et on conserve dans un flacon à l'émeri.

2° Caustiques alcalins. Les alcalis employés comme caustiques sont la potasse et la soude; il faut y joindre l'ammoniaque. La dénomination d'alcalis caustiques, très-usitée dans la matière médicale, s'applique aux hydrates de potasse et de soude, composés qui, dans le langage ordinaire, sont désignés sous les noms dépotasse et de soude caustiques.

La cautérisation avec la potasse et la soude est, comme nous l'avons déjà dit, plus profonde qu'avec les caustiques acides.

a. Potasse, hydrate de potasse (KO, HO). La potasse dont on se sert comme caustique est la potasse dite à la chaux ou pierre à cautère. Moins pure que la potasse à l'alcool, elle lui est préférée comme caustique, parce qu'elle s'étend moins sur la peau et forme un eschare circonscrit. C'est pour cette même raison que des pratici ns préfèrent encore à celle-ci le caustique de Vienne ou le caustique de Filhos dont nous parlerons tout à l'heure,

La potasse à la chaux se prépare comme la potasse à Vûcool (voy. Potasse), seulement on se contente d'employer le carbonate de potasse du commerce, et l'on évapore jusqu'à fusion, aussitôt la première décantation, sans traiter par l'alcool, et on la coule en plaques, en gouttes, eu pastilles ou eu cylindres comme la pierre infernale! Quelques praticiens ajoutent une petite quantité de chaux vive en poudre au moment de la couler.

Les plaques sont obtenues en coulant en couche mince la potasse fondue sur des plateaux de cuivre étamé ou d'argent, légèrement huilés, dont elles se détachent facilement en se solidifiant. Les pastilles se préparent en versant goutte à goutte la potasse fondue sur un plateau d'argent dont le fond repose sur un vase plein d'eau froide. Les gouttes doivent être versées rapidement à 1 aide d'une cuiller à bec en argent et d'une tige de môme métal qui sert à guider l'écoulement. Quant aux cylindres, ils s'oblienneut en versant la potasse eu iusiou dans une lingotière de bronze semblable à celle qui sert à la préparation des cylindres de pierre inlernale. Toutes ces préparations doivent être intniduites promptement dans des vases fermés par de bons bouchons de liège bouillis dans la cire.

Soude, hydrate de soude (NaO, HO). La soude possède des propriétés physiques qui la font ressembler beaucoup à la potasse, et on l'obtient de la même ma^

nière. Bien que l'hydrate de sonde possède les même propriétés caustiques que l'hydrate de potasse, il est très-peu employé. L'hydrate de soude présente cependant cet avantage de se convertir à l'air en carbonate de soude sohde, tandis que la potasse se change, dans les mêmes circonstances, en carbonate déliquescent.

Déposés sur les téguments, ces alcalis caustiques désorganisent les tissus en produisant un ramollissement plus ou moins complet des parties qu'ils touchent. Quand on les applique sur la peau, ils détruisent presque instanlanément l'épiderme, et, après quelques heures, le derme. L'eschare est molle, mal circonscrite, l'action du caustique s'étend ordinairement au delà du point sur lequel on a voulu la limiter. On reproche aux hydrates alcalins de produire souvent des hémorrhagies; ce fâcheux effet dépend de leur action diffluenle sur le sang, laquelle s'oppose à la formation d'un caillot susceptible de clore les vaisseaux divisés. La potasse ou la soude unies à la chaux ne présentent plus ces inconvénients ou du moins le danger de cette diffusion est considérablement atténué. Aussi beaucoup de praticiens donnent-ils aujourd'hui la préférence aux caustiques qui sont connus sous les noms de caustique de Vienne et de caustique de Filhos, qui sont à base de potasse et de chaux.

Caustique de Vienne, Poudre de Vienne. Pour le préparer, on prend 50 grammes de potasse caustique à la chaux et 60 grammes de chaux vive. On réduit la chaux vive en poudre très-fine. D'autre part, on pulvérise la potasse caustique dans un mortier de fer échaulfé ; on y ajoute la chaux et on fait des deux substances un mélange intime que l'on introduit rapidement dans un bocal à large ouverture fermé par un bon bouchon de liège bouilli dans la cire, il est encore mieux de distribuer la poudre par petites quantités dans des flacons bien secs, parfaitement bouchés et goudronnés (Codex).

Pour faire usage de ce caustique, on délaye la poudre avec une petite quantité d'alcool à 90", de manière à obtenir une pâte molle que l'on applique sur la partie que l'on ve\it cautériser. On peut encore mettre la pâte sur la peau préservée par du sparadrap de diachylon gommé, au milieu duquel on a ménagé une ouverture de la grandeur de la plaie que l'on veut produire; on recouvre également la pâte caustique à l'aide d'un second morceau de sparadrap.

Ce caustique présente l'avantage d'avoir une action vive, prompte et circonscrite.

Pour rendre la cautérisation indolore, M. Piédagnel faisait un mélange de trois parties de poudre de Vieime et une partie de chlorhydrate de morphine, puis avec le chlorolorme, de l'alcool ou de l'eau, il obtenait une pâte épaisse qu'il appliquait au moyen de sparadrap. En ajoutant un peu de gomme à la pâte, on put coulectionner de petits disques de 1 centimètre de diamètre sur 4 à 5 miUimètres d'épaisseur, qui devieiment très-durs par la dessiccation ; on les humecte d'eau avant de les appliquer.

Caustique Filhos ou caustique de potasse et de chaux. On prend, pour l'obtenir, 100 grammes dépotasse à la chaux et 20 grammes de chaux vive pulvérisée. On fait fondre la potasse dans une cuiller en fer; lorsqu'elle est en fusion tranquille, on ajoute, en deux ou trois fois, la chaux, et on coule dans des tubes de plomb fermés par une de leurs extrémités, lesquels ont de 12 à 20 centimètres de longueur et de 6 à 10 millimètres de diamètie. On peut encore couler la pâte liquide dans des lingotières. Dans ce cas, il faut que les cylindres soient immédiatement enveloppés de gutta-percha.

On conserve ces deux sortes de cylindres en les introrluis.int séparément dans des tubes de verre épais contenant de la chaux vive et que l'on bouche hermétiquement.

Pour se servir des cylindres, on les taille par un bout avec un canif à la manière d'un crayon.

On j>répare aussi avec la même pâte des pastilles à la goutte degrosseur variable el que l'on enduit de gntta-perclia. *

Caustique à la gutta-percha. En faisant fondre la gutta-perclia et y introduisant nioitié de son poids de potasse caustique, onolitienl un excellent caustique que l'on peut éteudre en plaque, mouh r en cylindre et couler en pastilles. Pour en faire usage, il suffit de le tremper quelques secondes dans de l'alcool. Les escharessont très-nettes.

Pâte caustique de Pollan. Potasse caustique en poudre, 5 grammes ; savon en poudre, 5 grammes; chaux en poudre, 40 grammes. On mêle inlimement; ou enferme dans un flacon à l'émeri. Pour l'employer, on fait une pâte avec de l'alcool.

Cette pâte, qui se rapproche du caustique de Vienne, a été longtemps le monopole de Pollan, chirurgien de Berlin, qui l'employait pour détruire les verrues et les taches de la peau.

b. Ammoniaque liquide, alcali volatil (ÂzH^+Aq). Ce caustique résulte de la dissolution du gaz ammoniac dans l'eau, qui peut en retenir plus de 670 fois sou volume. Ce gaz est produit par la réaction de la chaux sur le chloihydrate d'ammoniaque [voy. Ammoniaque).

L'ammoniaque liquide possède l'odeur désagréable et irritante du gaz ammoniac; sa saveur est brûlante ; sa den>ité moyenne est de 0,87.

C'est surtout comme uu agent irritant el comme caustique ou révulsif que l'ammoniaque liquide est fréquemment utilisée. A ce titre, elle sert soit à déteimifier une intlammation légère sur une surface étendue, soit à produire une xésication énergique, soit enfin à combattre l'aciion de certains virus ou venins, par son iiilioductiou dans les plaies consécutives à la piqûre ou à la morsure de divers animaux.

L'ammoniaque liquide est employée à l'état pur ou sous la forme d'eau de Luce, elle plus souvent sous celle de poumiailede Gondret.

Eau de Luce. Huile de succin rectifiée, 2 ; savon blanc, 1 ; baume de la Mecque, 1 ; rectifié, 80», 96. On lait macérer les substances solides dans l'alcool et l'huile de succin pendant dix jours, on filtre et on conserve cette teinture composée.

Pour préparer Veau de Luce, on ajoute une partie de la teinture précédente à 16 parties d'ammoniaque liquide.

Pommade ammoniacale ou Pommade de Gondret, Suif de mouton, iO; axoiige, 10 ; amiiioniaijue liquide à 0,92, On lait liquéfier le suil et l'axonge à une douce chaleur dans un flacon à large ouverture, Ijoucliant à l'émeri. Quand le mélange est en partie refroidi, on ajoute l'ammoniaque On agite vivement et on plonge le flacon dans l'eiu froide pour hâter le refroidissement.

Cette pommade est très-active ; en l'étendant sur la peau et en la recouvrant d'une compresse, d'un morceau de sparadrap ou d'un verre de montre, elle produit une \ésication rapide.

3" Sels métalliques. Parmi les sels métalliques, pli-sieurs sont employés comme causiiques. Ceux dont on se sert le plus souvent sont l'azotate d'argent, le

chlorure de zinc, les clilonires d'antimoine et de mercure, l'azotate de mercure, les chlorures d'or et de platine, le sulfate de cuivre, etc.

a. Azotate ou nithate d'argent, pierre iîsfernale (AgOAzO*). Le nitrate d'argent est im des caustiques les plus employés. On obtient ce sel en faisant dissoudre une partie d'argent de coupelle dans deux parties d'acide azotii|ue à i,42 de densité, et évaporant la liqueur jusqu'à ce qu'elle puisse cristalliser (voy. Argent). Ce sel est en tables larges et de forme rhomboïdale, minces, transparentes et anhydres. Il se dissout dans son poids d'eau à la température ordinaire et dans la moitié de son poids d'eau bouillante. Soumis à l'action de la chaleur, il fond vers 200° sans subir aucune découiposition. La matière abandonnée au refroidissement se solidifie, et lorsqu'elle a été coulée dans une lingotière, elle fournit des cylindres qui sont connus sous le nom de nitrate d'argent fondu ou de pierre infernale. Ces cylindres sont en général de la grosseur d'une plume à écrire; ils doivent présenter une cassure cristalline rayonnée, et donner avec l'eau une dissolution incolore.

Pour se servir de la pierre infernale, on l'enchâsse dans un tuyau de plume et mieux dans un instrument fait ad hoc et nommé porte-pierre, porte-caustique. Mais pour les cavités profondes, on risque par cette méthode, de toucher aux parties antérieures à celles que l'on veut atteindre. Pour obvier à cet inconvénient, ' on peut recouvrii' les bâtons de pierre infernale de cire d'Espagne fondue. Lorsqu'on veut se servir de ces cylindres ainsi préparés, on met le bout à nu avec un canif.

Lorsque le chirurgien a besoin d'un crayon d'azotate d'argent à bout très-aigu, on fait d'abord, avec une lime douce, au crayon quatre pans, puis on abat les arêtes de manière à obtenir un cône très-pointu.

L'azotaie d'argent est quelquefois très-employé en poudre ou en solution plus ou moins concentrée.

L'azotate d'argent est le cathérétique que l'on emploie le plus souvent. 11 agit lentement sur la peau, mais très-rapidement sur les chairs vives ; l'irritation qu'il occasionne est ordinairement de peu de durée. L'eschare qu'il détermine est sèche, grisâtre, légère. On s'en sert surtout pour réprimer les chairs fongueuses, cautériser les plaies de mauvaise nature, le col de l'utérus, pour combattre les ophthalmies, etc., etc.

b. Azotate ou nitrate de mercure, azotate mercurique (HgO, AzO^) . Ce sel est sous la forme de ciii^tauxrliomboïdaux. Sous l'influence de l'eau froide ou chaude, il se décompose en azotate basique peu soluble et en azotate acide qui reste dissous. L'azotale mercurique maintenu en solution à la faveur d'un excès d'acide azoticjue est employé comme caustique puissant, et connu sous le nom de nitrate acide de mercure, on le prépare de la manière suivante : mercure = 100 ; acide azotique à 1,42 = 150; eau distillée 50. On fait dissoudre le mL^cure dans l'acide azotique étendu d'eau, et on évapore la dissolution jusqu'à ce qu'elle soit réduite aux trois quarts de son poids primitif, c'est-à-dire à 225. C'est cette dissolution qui est employée dans les hôpitaux de Paris. Elle forme un liquide dense et trèscaustique, et renferme 71 pour cent de nitrate de mercure et un excès d'acide nitrique.

Le nitrate acide de mercure est employé surtout pour combattre les dartres rongeantes, les ulcères cancéreux de la peau et du col de l'utérus, on l'applique au moyen d'un pinceau de charpie, et on recouvre avec un tampon de la même substance.

I c. Azotate ou nitrate de zinc (ZnO, AzO^-l-3HO). Ce sel a été présenté, dans ces derniers temps, par M. Latour, pharmacien en chef de l'hôpital militaire deLyon, comme un caustique qui mérite de lixer 1 attention des praticiens. La causticité de ce sel serait, d'après M. La'onr, à peu près celle du chlorure de zinc. On l'obtient en faisant réagir, à chaud, l'acide azoliqne étendu de son volume d'eau, sur le zinc de commerce, en maintenant un excès de ce dernier. La liqueur filtrée est évaporée à une douce clialeur jusqu'à ce qu'il se produise un petit houilloimement, ce qui indique qu'on est arrivé au point de concentration nécessaire ; on laisse refroidir.

Pour préparer la pâte à V azotate de zinc, on dissout 100 grammes de ce sel dans 50 grammes d'eau, et on incorpore à cette solution 50 grammes de farine de froment. La pâte qui en résulte, se manie facilement, et attire moins l'humidité que celle de Canquoiti, mais elle ne peut être réduite en cylindres, car à l'étuve, elle s'altère facilement. On peut cependant la conserver intacte et sèche, soit en plaques, soit en cylindres, en plongeant ceux-ci dans de la poudre de chaux vive contenue dans un vase fermé.

On peut abréger la préparation de la pâte en employant une solution saturée d'azotate de zinc. On délaye la farine ; le mélange est d'abord liquide, puis devient consistant par l'hydratation de l'amidon et du gluten. Un litre de solution saturée exige 555 grammes de farine de froment pour former une pâte convenable.

La solution saturée d'azotate de zinc peut aussi être employée comme caustique énergique.

Enfin M. Latour propose un caustique mixte à l'azotate et au chlorure de zinc. Voici la formule de ce caustique : chlorure de zinc 50 grammes, azotate de zinc fondu 100 grammes, eau 80 grammes. On fait dissoudie, à chaud, le chlorure et l'azotate de zinc dans l'eau, et on laisse déposer la solution. Un précipité peu abondant se produit; après la décantation, on la renferme dans un flacon bouché à l'émeri; elle est très-avide d'eau. Elle marque 1,650° à l'aréomètre. 100 centimètres cubes sont mélangés à 75 grammes de farine, mais il faut donner la préférence au gluten granulé, que l'on réduit en poudre et que l'on passe au tamis de soie. d. Chlorure d'antimoine ou beurre d'antimoine (Sb Cl') . Ce sel qui est le protochlorure d'antimoine, se présente sous la forme de masses solides, d'apparence onctueuse, cristallines, incolores, demi-transparentes. Il fond à -+- 73°, et offre l'aspect d'un liquide oléagineux dont la densité est égale à 2,676. Ce sel est très déliquescent à l'air. On l'obtient en faisant dissoudre, à l'aide de la chaleur, du sulfure d'antimoine dans l'acide chlorhydrique ; on laisse reposer ; on décante, on évapore et on distille au bain de sable presque jusqu'à siccité [Codex). [Voyez Antimoine).

Le chlorure d'antimoine est un puissant caustique. Mis en contact avecles tissus, il les désorganise profondément et détermine une eschare plus sèche et plus exactement limitée que la potasse. Presque toujours, comme caustique, on emploie le chlorure d'antimoine tombé en déliquium, parce que si on voulait faire une dissolution de ce sel dans l'eau, il se décomposerait. On cautérise facilement avec ce liquide les plaies étroites et sinueuses, telles que celles qui résultent des morsures d'animaux venimeux on enragés.

On obtient le chlorure d'antimoine en déliquium, en exposant le chlorure solide au contact de l'air. On l'applique au moyen d'un pinceau de linge ou de bourdonaets de charpie; on doit auparavant absorber avec soin le sang, car il décomposerait le chlorui'e.

i'IS CAUTÉRISATION.

e. Chlorure de brome, caustique de Landolfi. Le caustique de Lnndolfi préconisé, il y a quelques années dans le traitemeut du cancer, se préparait de la manière suivante. On prend : chlorure de brome, chlorure d'or, chlorure de zinc, chlorure d'antimoine; de chaque, 5 grammes; farine, 20 gramiues ; e;iu, logram- •mes. On triture les chlorures d'or, de zinc et d'antimoine dans un mortier de porcelaine avec de l'eau et la moitié de la farine pour fiu'e une pâle un peu li uide ; alois ou verse le chlorure de brome et l'on agite le plus promptement possible avec le restant de la farine. Cette pâte, ainsi préparée, doit être d'une bonne consistance et avoir une couleur ronge brique.

La quantité de vapeurs bromiques qui se dégage pendant cette manipulation est tellement considérable, qu'il faut, pour ne pas en être incommodé, avoir soin d'opérer en plein air.

Velpeau qui a beaucoup employé ce caustique avait fait supprimer le chlorure d'or, qui est d'un prix élevé et qui n'ajoute lien de particulier aux propriétés du caustique de Landolfi. Aujourd'hui, beaucoup de praticiens n'emploient que le chlorure de brome.

Le chlorure de brome s'obtient en faisant absorber du chlore au brome. C'est un liquide d'un jaime ronge, moins foncé que le brome ; ce corps est doué d'une odeur [lénétrante ; il provoque le larmoiement. Il est très-volalil ; ses vapeurs sont d'un jaune foncé, mais elles ne :-ont pas rutilantes comme celles du brome. L'eau dissout ce composé en se colorant en jaune foncé.

f. Deutochlorcre de mercure, sublimé corrosif (Hg Cl). Ce sel, lorsqu'il est obtenu par sublimation, est sous la forme de masses cristallines, incolores, dont la densité est de 6,5. C'est toujours pulvérisé et n;ême porphyrisé qu'd est ea'pioyé comme caustique. Sa saveur est cKcesNivement acre, niétallii|ue et désagréable. Il est peu soluble dans l'eau ; 100 parties de liquide en dissolvent de 6 à 7 à la température ordinaire. Ce sel est plus soluble dans l'alcool car 2 p. 1/2 d'alcool en dissolvent une partie. Il est soluble dans i'éther.

On l'obtient [)ar double décomposition du deuio-sulfate de mercure et du chlorure de sodiimi. Le mélange est placé dans des matrans en verre à fond plat, que l'on dispose sur un bain de sable, et que l'on chauffe. Le deuto-chlorure de mercure se loime et se sublime dans la partie supérieure des vases {voy. Sublimé corrosif).

Le sublimé corrosif est le plus souvent employé sous la forme de trochisques, queLpiefois sous celle de rollodion ou en solution concentrée.

Trochisques escharotiques . Deutochloi ure de mercure porphyrisé, 1 ; amidon en pondre, 2; mucilage de gomme adragant, q. s. Pour faire des trochisques du poids de Os^^o. On mélange le chlorure mercuriqne avec l'amidon ; oi' ajoute le mucilage de manière à obtenir une pâte que l'on convertit en trochisques présentant la forme de grains d'avoine.

Trochisques escharotiques de minium. Beutochlorure de mercure porpbyrisé, 2 -, miumm porphyrisé, 1 ; mie de pain tendre, 8; eau distillée q. s. Pour trochisques de Osf.lS en forme de gràns d'avome. Ils pèseront Og%10 après la dessiccation. Dans ces trochisques, la presque totalité du sublimé reste intacte.

Collodion caustique. Co lodiou élastique, 30 grammes ; deutochlorure de mercure, 4 grammes; ou fait dissoudre. On applique cette s-lulion au moyen d'un pinceau, surtout pour détruire les nœvi materni. l/e^chare présente 2 à 5 millimètres d'épaisseur ; il se détache après 3 ou 4 jours.

Solution concentrée de deutochlorure de mercure (Frieberg). Deutochlorure

CAUTERISATION. 429

de mercure, 4 grammes, alcool rectifié, 30 grammes ; camphre, 1 gramme. Employée pour détruire les coiidyloiDes et les végétalions sypliilitinues.

Le sublimé corrosif paraît être aussi le meilleur caustique pour la cautérisation des pustules malignes.

g. Chlorure d'or (Au^Gl^). Ce sel s'obtient en dissolvant de l'or dans l'eau régale, et évaporant la liqueur jusqu'à ce que des tr.ices de chlore commencent à se dégager. En retirant la capsule du feu, le sel se prend par le refroidissement en une masse solide cristalline. Il se présente sous la forme d'nne agglomération de cristiux d'nn ronye foncé; il est déliquescent et doime une dis-solution rouge orangé. C'est tombé en déliquium à l'air qu'on l'emploie. C'est un excellent caustique auquel on reproche, lorsqu'il est répété, d'être absorbé et de donner à la peau une' coloration bleue indélébile.

Caustique de Récamier. Ce caustique se prépare en dissolvant 08% 30 de chlorure d'or dans 30 grammes d'eau régale.

h. Chlorure dk platine (Pt Cl^). Ce sel s'obtient comme le chlornre d'or en dissolvant le platine dans l'eau régale, et évaporant la liquenrà une douce chaleur, jusqu'à ce qu'elle puisse cristalliser par le refroidissement. 11 se préseule sous la forme d'une masse ciiNtalline rouge, déliquescente à l'air. C'est tombé en déliquium (|u'il est employé comme caustique.

i. CuioRurE DE ziiNC, BEURRE DE ZINC (Zu Cl). Ce caustiquc, qui est nn des plus employés dans la prati(|ue chirurgie aie, se prépare en dissolvant 100 de zinc dans Q. s. d'acide chlorliydriqne étendu de deux fois son volume d'eau, décantant le liquide, et y faisant passer un courant de chore pour transformer le chlorme ferreux en sel fcrrique ; on chauffe la sohuion pour dégager l'excès de chlore ; on y ajoute par tractions de l'oxyde de zinc, i/lOO environ du poids du zinc; le chlorure (errique est tr.insiorraé en chlorure de zinc et le peroxyde se dépose; on décante, on fdtre au besoin sur de l'amianthe et l'on évapore jusqu'à ce qu'on puisse couler en plaques {Codex).

four obtenir ce sel parfaitement blanc, il faut griller le produit de cette première opération pour brûler la matière organique, dissoudi'e le sel dans l'eau distillée, filtrer la liqueur sur de l'amianthe, et évaporer de nouveau à siccité. Le chlorure de zinc ainsi obtenu est incolore, trauspaient et très-déliquescent. Il faut le conservei' dans des flacons à large orifice, bien fermé à l'émeri.

Le chlorure de zinc peut être employé en dissolution plus ou moins concentrée dans l'eau, mais on s'en sert le plus souvent sous la forme de pâte, qui esl connue sons le nom de pâte escharotique au chlorure de zinc, ou de pâte de Canquoin.

Pour la préparer, le Codex de 1866 prescrit de prendre 50 grammes de chlorure de zinc et 50 grammes de farine de blé, de taire dissoudre le cliloiure dans une quantité snffi-ante d'eau distd ée, en triturant dans un mortier de porcelaine; on ajoute la farine et on fait une pâte l'eruie que l'on étend en plaque de 1 à 3 millimètres suivant l'épaisseur de 1 eschare que l'on veut produire. Cette préparation est conservée dans un ilacon bouché.

Ce caustique qui constitue la pâte de Canquoin n" 1, est le plus employé. On connaît sous le nom Ae pâte de Canquoin n° 2, celle où l'on met 2 parties de far. ne, et pâte deCanquoin n" 3, celle oiî l'on met 3 parties de farine pour 1 partie de chlorure de zinc.

En remplaçant une partie de la farine par de la gomme arabique en poudre, on obtient une pâte qui se sèche beaucoup plus facilement, et avec laquelle on peut

430 CAUTERISATION.

préparer les flèches caustiques au chlorure de zinc qui sont aujourd'hui trèsemployées. On peut donner à ces flèches toutes les formes possibles. Exposées dans une étuve modérément chauffée, elles durcissent beaucoup et peuvent être conservées longtemps sans qu'elles s'altèrent. ]

Pour communiquer à la pâle de Canqnoin la propriété de se conserver, plusieurs ' moyens ont été proposés : \° on fait dissoudre à chaud le chlorure de zinc dans l'eau ; on laisse refroidir, et ou ajoute peu à peu la farine ; 2° on remplace la farine par le gluten en poudre. Dans ce cas on fait dissoudre à une douce chaleur, le chlorure de zinc dans de l'alcool et on ajoute peu à peu le gluten en remuant toujours jusqu'à évaporation de l'alcool. La pâte peut être conservée dans un pot; elle est très-malléable, et l'on peut la rouler au besoin en cylindre que l'on dessèche à l'étuve et qui peuvent servir comme crayons caustiques ; 3" on incorpore avec du chlorure de zinc bien divisé partie égale de gutta-percha, préalablement ramollie dans l'alcool bouillant, et l'on roule ensuite le mélange en cylindres du diamètre d'une plume, elfilée à leurs extrémités. Ces flèches caustiques sont conservées au milieu de la chaux vive pulvérisée, dans des flacons à large col, bien secs et bouchés hermétiquement ; 4" on a encore proposé pour avoir une pâte de Canquoin qui conserve indéfiniment sa consistance primitive, d'avoir recours à la formule suivante : chlorure de zinc, 8 ; oxyde de zinc, 1 ; eau, \ ; farine desséchée à lOO",? ; on fait un mélange avec la farine et l'oxyde de zinc, on ajoute la solution aqueuse de chlorure de zinc, et on place la pâte dans un mortier pendant une dizaine de minutes.

La pâte de Canquoin dite à la qlycérine, se prépare en faisant dissoudre 40 de chlorure de zinc dans 4 de glycérine, et ajoutant peu à peu 20 de farine de froment.

Sparadrap au chlorure de zinc. En dissolvant le chlorure de zinc dans du coUodion élastique, et étendant le mélange au pinceau sur un tissu, on obtient un sparadrap caustique.

Crayon caustique au chlorure de %inc de MM. Maunoury et Robiqnet. Eu faisant fondre de la gutta-percha et y introduisant la moitié de son po^ds de chlorure de zinc, on obtient un excellent caustique que l'on peut étendre en plaque, mouler en cylindres et couler en pastilles. Pour en faire usage, il suffit de le tremper quelques secondes dans l'alcool. Les eschares sont très nettes.

Caustique au chlorure de zinc composé des hôpitaux de Londres. Chlorure de zinc, 12 ; chlorure d'antimoine, 8; amidon pulvérisé, 4; glycérine, q. s. On ajoute quelquefois de la poudre d'opium pour diminuer la douleur de ce caustique. Employé pour détruire les tumeurs cancéreuses.

Pâte caustique aU chlorure de zinc et au chlorure d'antimoine. Chlorure de zinc 2 ; clilorure d'antimoine 1 ; farine o. On mêle avec soin.

Cette pâte a une consistance de cire molle et se moule aisément sur les parties. On s'en sert pour agir sur les tumeurs cancéreuses volumineuses, inégales et épaisses.

k. Deutoxyoe de jiERcuRE OU PRÉCIPITÉ ROCGE (HgO). On l'obtieut soit en décomposant par une chaleur ménagée l'azotate de mercure, soit par la décomposition du deutochloiure de mercure au moyen de la potasse. Obtenu par la voie ignée, il est rouge orangé et cristallin; et, lorsqu'il a été préparé par précipitationj il est jaune et amoiphe.

Le deutoxyde de ntiercUre est eniployé surtout comme escharotique et stimulant pouf détruire les chairs fongueUses, pour exciter les ulcères syphilitiques et

scrofuleux, pour combattre certaines oplilhalmies chroniques. Il fait partie de l'eau phagédénique, de l'onguent brun de Larrey, et il est la base d'un grand nombre de pommades ophthalmiques.

Eau phagédenique. Deutochlorure de mercure, 0s%40 ; eau de chaux, 120 grammes. On lait dissoudre le sel mercuriel dans une petite quantité d'eau distillée, et on verse cette solution dans l'eau de chaux (Codex). Il se forme immédiatement un précipité jaune. Le précipité est formé par un mélange de deutoxvde de mercure et d'oxychlorure de mercure, tandis que la liqueur renferme du chlorure mercurique et du chlorure de calcium.

L'eau pliagédénique doit èlre agitée cliaque fois au moment de l'usage, de sorte ■que le deutoxyde de mercure s'y trouve suspendu. Elle est employée dans le pansèment des ulcères vénériens et scrofuleux.

Onguent brun de Larrey. Onguent basilicum, 30 grammes ; deutoxyde de mercure, 2 grammes. On porphyrise l'oxyde de mercure, on ajoute l'onguent, et on mêle exactement.

Cet onguent ne doit être préparé qu'au moment du besoin.

Poudre caustique de Plenck. Oxyde rouge de mercure, 10 ; alun calciné pulvérisé, 10; sabnie pulvérisée, -40. On mêle exactement. Elle est employée à l'extérieur pour réprimer les chaires fongueuses, etc., etc.

Pour les pommades ophthalmiques {voy. Pommades).

1. Sulfate de cuilre, vitriol bleu (CuO,SO^-|-5HO). Ce sel est employé comme léger cathérétique. Pour s'en servir, on en prend un cristal que l'on humecte légèrement, ou bien on se sert de sel fondu avec une petite quantité de nitre et coulé en cylindre à la manière de la pierre infernale. Le moyen le plus simple pour obtenir des crayons de sulfate de enivre consiste à choisir de longs cristaux, et à leur donner la forme de cylindres au moyen de la lime et d'un linge mouillé.

Le sulfate de cuivre fait partie de la pierre divine et de la liqueur de Villatte qui sont employées comme caustiques.

Pierre divine. Sullate de cuivre cristallisé, 100; nitrate de potasse, 100; sulfate d'alumine et de potasse cristallisé, 100 ; camphre, 5. On réduit les trois sels en poudre, on les met dans un creuset, et on chauffe de manière à lui faire éprouver la fusion aqueuse; on ajoute le camphre réduit en poudre, et on coule la masse sur une pierre huilée. Quand la matière est refroidie, on la renferme dans un vase bien sec, que l'on bouche avec soin (Codex).

Liqueur de Vdlate. Sullnte de cuivre, 10; sulfate de zinc, lO; acétate de dejilomb, 5; acide acétique, 100. On fait dis^oudre. Il se produit un précipité considérable, qu'il faut mélanger par agitation avec la partie liquide avant d'employer la hqueur.

Cette liqueur est recommandée en injection dans ks trajets fistuleux, pour combattre la carie des os.

m. Acétate bibasique de cuivre, vert-de-gris, sous-acétate de cuivre (C*H*0*, 2Cu+5HO). On prépare ce sel, dans le midi de la France, en oxydant à l'air des pluqiies de cuivre mouillées avec du vinaigre ou préalablement abandonnées au contact du marc de raisin, qui éprouve la fermentation acide. Le métal se recouvre ainsi d'une couche bleue verdâtre d'acétate bibasique.

Le verdelet de Montpellier est employé comme escharotique, tantôt en poudre, tantôt incorporé dans l'huile ou dans un corps gras. Il fait partie du mellite escharotique, de la mixture de Lanfranc et du baume Vert de Melz. Il est la base dé l'emplâtre de cire verte (voy. Emplâtres).

Mellite escharotique, onguent égyptlac. Sous-acétate de cuivre pulvérisé, 1 00; vinaigre, 140; miel, 280. On mêle toutes ces matières dans une bassine de cuivre d'une grande cupacité, et on chnilïe en remnant cantinnelU'ment jusqu'à ce que le mélange ait acqnis une couleur rouge et une consistance de miel.

Cette préparation se parlage en deux couches, quelque temps après qu'elle a été obtenue. Au moment de l'emploi, il faut agiter pour rétabbr l'uniformité de la ratisse.

Mixture cathére'tique, collyre de Lanfnmc. Cette mixture, improprement désignée sous le nom «le collyre, se prépai e de la manière suivante. Un prend : aloès, 5; myrrhe, 5; sous-aci-tatede cuivre, 10; sulfure jaune d'arsenic, 15; eau distillée de rose, 580; vin blanc, 1000. On met dans un mortier de verre toutes les substances solides, que l'on a pré;dablement réduites en une poudre tiès-fine. Ou délaye le tout dans le vin blanc par une légère trituration; on ajoute l'eau de rose, et on conserve le mélange dans un flacon que l'on agite chaque fois, au moment d'en faire nstge. On l'applique sur les ulcères longueux.

Baume vert de Metz. Huile de lin. 180; huile d'olive, 180; Huile de \mrier, 3ll; térébentiiine, 6<l; on fait fondre à une douce chaleur; on ajoute: poudre d'aloès, 8 ; poudre de suU'ate de zinc, 6 ; poudre de vert-de-gris, 12 ; on verse dans une houleille. et ou ajoute encore : huile volatile de genièvre, 15; huile volatile de giroflée, 4. .Mêlez exaclement. On agite an moment de s en servir. Celte proporlion est employé dans le pansement des plaies et des ulcères.

L'alun calciné, le deutoiodure de mercure, le permanganate de potasse, le perchlorure de fer, le sulfate de zinc, etc., sont encore des caustiques mis en usage, dans des cas particuliers, par les chirurgiens. T. Gobley.

II. Effets de la cautérisation. A. Effets primitifs de la cautérisation ACTUELLE. Les effets du feu sur nos tissus varient, suivant la température de l'agent cautérisant, et son mode d'application.

Un fer simplement chauffé appliqué sur la peau (marteau de Mayor), une source vive de chaleur maintenue à une certaine distance du corps (cautérisation objective) ne produisent qu'une rubéfaction plus ou moins intense ou une vésication ordinairement légère.

Tel n'est pas l'effet le plus communément recherché dans l'emploi des cautères. Le plus souvent, le méial incandescent est directement applicjué sur un point du corps, et produit une mortification plus ou moins considérable, une escbare plus ou moins étendue.

Le mode de pioduclion de cette eschare, ses caractères qui varient avec les tissus où elle est|irodnite,rélat des pallies avoisinantes, la douleur C' usée par l'opération, telles sont les diverses questions que doit embrasser l'étude des effets primitifs de la cautérisation actuelle.

1 . Mode de production de V eschare. Le cautère actuel agit de deux façons sur les tissus avec lesquels il est mis en contact : d'une part il les détruit par combustion comjilète ou incomplète; d'autre part, en les portant subitement à une trèshaute température, il modifie de telle manière leurs éléments constituants, que tout échiuige organique devenant désormais impossible dans leur épaisseur, ils sont frappés de mort et doivent être éliminés.

L'un ou l'antre de ces deux eli'ets prédomine suivant que la température du cautère est plus ou moins élevée, ou suivant que la partie cautérisée olfre plus ou

CAUTERISATlOiN. 455

moins de résistance à l'action du feu. La première de ces conditions le de"ré de température du cautère, nous occupera seule en ce moment. Pour en bien comprendre l'importance et la nature, il snifit de se souvenir de l'action de la chaleur sur les matières organiques en général.

Lorsqu'une matière organique quelconque est mise en présence d'une sourcede chaleur suffisante, elle subit une désorganisation plus ou moin-; complète : tautôt elle se consume entièrement ; l'hydrogène, l'oxygène, l'azote et le carbone, qui sont les parties constituantes de toute substance organisée, se dég g nt à l'état de combinaisons volatiles ; tantôt elle se carbonise, c'est-à-d re que, soit à cause de l'insuffisance de courant d'air, soit à cause d'uue intensité trop faible de foyer du charbon en excès forme le résidu de Topéiation.

On s'explique par les considérations qui [récèdent l'action d ilérente des agents de cautérisation qui, comme le cautère à gaz ouïe gjlvano-cautère, constituent des sources de chaleur d'une intensité extrême et coustante, et des cautères métalliques ordinaires, qui perdent rapidement de leur chaleur première.

Le cautère à gaz, qui seul peut être maintenu à une température (rèi-élevée et absolument coustante, doit à cette qualité l'effet profondément et rapidement destructeur qu'il possède. Les tissus sur lesquels la flamme est dirigée se consument tout entiers sous cette puissante influence ; l'escbare dans ces conditions, n'est constituée que par les parties soumises à l'action de la chaleur rayonnante dégagée par le cautère ; on n'observe que peu ou poiut de masses charbonneuses incomplètement brûlées ; tous les points que le feu a directement atteints ont été entièrement désorganisés et transformés en produits volatils.

L'action destructive de l'anse et du couteau galvano-caustique est aussi des plus énergiques. Dès les premières applications de la méthode, on a été frappé de la facilité avec laquelle les cautères galvaniques, chauffés au rouge blanc, pénétraient dan s les tissus; leur action était comparée à celle de l'instrument tranchant. Dans ce cas, eneifet, comme dans le précédent, le cautère, tant que sa température, sous l'action incessante de la pile, est maintenue constante, détruit entièrement en les volatilisant les tissus qu'il rencontre sur son passage. Il présente de plus cette particularité que, en raison du faible pouvoir rayonnant d'un instrument aussi peu volumineux, il paraît borner son action aux points qu'il touche ; au delà les tissus sont à peine altérés. Des deux éléments qui entrent dans la production des eschares, action directe et chaleur rayonnante, le premier seulement joue donc un rôle important dans la cautérisation galvano-thermique.

De là résulte cette conséquence, confirmée d'ailleurs par les expériences de M. Broca, que les plaies produites par le fil galvanique rougi à blanc sont à peine cscharifiées; la combustion des tissus touchés est complète, l'altération des parties voisines pour ainsi dire nulle. Si la température du fil est moins élevée, une eschare se produira ; elle sera formée par les matières orgrjiiques désorganisées par la chaleur ou incomplètement brûlées, mais elle sera toujours mince ; elle ne dépasse pas un millimètre d'épaisseur.

Les cautères métalliques n'ont jamais une action destructive comparable à celle des agents de cautérisation dont nous venons d'étudier le mode d'action. Cette différence tient essentiellement à leur très-prompt refroidissement ; la température rouge blanc qui seule, comme nous l'avons vu, produit une combustion rapide et complèle des tissus, nous paraît être, pour celte variété de cautères, un idéal difficile à réaliser: à peine la pointe cautérisante, cbaulfée au plus haut degré possible, rapidement extraite du foyer, est-elle posée sur un point du corps, que déjà elle a

DICT. liNC. XIII. 28

4Ô4 CAUTERISATION.

perdu une notable portion de son calorique, et ne produit plus, en prolongeant son aclion, que des elfels progressivement décroissants. •

La nature des tissus sur lesquels le cautère métallique est appliqué influe d'ailleurs considérablement sur la rapidité avec laquelle il se refroidit ; nous devrons, en traitant de l'épaisseur del'escbare revenir sur cette question.

Nous ferons cependant remarquer dès à présent, au point du vue du mode de production de l'eschare, que Taction eschariliante des cauières métalliques s'étend plus loin que leur action destructive ou comburante proprement dite : nous voulons exprimer par là que si les cautères métalliques, à cause du d('gré relativement faible de température auquel ils peuvent être maintenus, ne détruisent les tissus par combustion directe qu'à une profondeur peu considérable, ils dégagent cependant, en raison de leur masse ordniairement considérable, une t|uautité d(i cbaleur suffisante pour étendre au delà des points qu'ils to\ichenl la désorganisation et la mort. On \oit combien sous ce rapport l'action du cautère métallique diffère de celle du galvano-cautère.

2. Caracléres de l'eschare. L'escliare produite à la peau, \)wv l'action du cautère métallique ordinaire, servira de type à notre description. Nous examinerons ensuite les caractères particuliers qu'elle présente lorsqu'elle siège dans les tissus sous-cîitanés ; nous étudierons enfin l'action de la cautérisation actuelle en général sur les artères.

• a. Peau. Caractères de l'eschare cutanée. Nous examinerons successivement les caractères physiques (Ibr me, aspect, coloration, consistance, dimension), et les caractères histologiques de l'eschare cutanée.

«. Caractères physiques. Forme. L'escliare rappelle par sa forme celle du cautère qui a été employé ; elle est de plus légèrement concave. Cette concavité, qui ne peut s'expliijuer par la pression exercée par l'instrument, puisque le même effet s'observe après l'application d'un moxa (Pbiiipeaux), se rattache sans doute à la crispation delà peau qui accompugue toute cautérisation.

Aspect. Coloration. L'escliaie cutanée est sèche et dure; elle a l'aspect de la co: ne, et résonne comme elle lorsqu'on la frappe du doigt Elle présente ordinaii entent une coloration jaune ambrée, plus ou moins foncée, demi-transparente quand elle est peu épaisse. Ou apeiçoit ordinairement à sa surface de fines ligues noirâtres, ou des petits points de même couleur ; ces stries ou ce poinlillé; dus à la combustion incomplèie des matières organiques, paraissent superficiels et laissent voir dans leur intervalle ras|!ect jaunâtre plus profond de l'eschare.

Dimension. Le diamètre de l'eschare dépasse, de quelques nnillimètres à un centimètre au plus, celui du cautère qui la produite. Nous avons vu, en effet, que l'action désorganis;itrice du fer fortement chauffé s'étend au delà des points avec lesquels il est en contact direct.

Cette ac tion s'exerce aussi en profondeur, et rend compte de l'épaisseur de l'es* chare. Les dimensions de l'eschare en ce sens sont proporliomielles à la masse du cautère, elles ne sont jamais considérables. Percy {loc. cit., p. 107) faisait déjà remarquer que « quelque chaud que soit le cautère, c'est tout au plus, à moins qu'il ne soit pointu, s'il peut traverser la peau. » Bonnet a fait à ce sujet des expériences plus précises: la cautérisation inhérente pratiquée sur une peau sèche^ produit, quelque ptolongée que soit l'application, une escliare, qui ne va pas au delà de ff à 4 millimètres; la cautérisation transcurreiite bien faite n'atteint guère que la moitié de l'épaisseur delà peau (Pbiiipeaux, ouvr. cite).

Un cautère terminé en pointe, ou à bords tranchants peut, si en l'appliquant on

exerce une forte pression, pénétrer pins loin, traverser la peau et atteijidre le tissu cellulaire sous-cutané, mais ne va guère au delà.

La faible épaisseur des escliarcs produites par les cautères métalliques s'explique par le refioidisseraent rapide. Nous avons montré, en effet, en éludianl le mode de production des escliares en général, qu'un cautère n'est pénétrant que s'il peut être porté et maintenu à une température suflisante pour détruire les tissus par combustion véritable.

p. Caractères histologiques . Lorsqu'on examine au microscope une eschare produite jiar le fer rouge sur la peau d'un cadavre, on est ft appé tout d'abord du faible degré des altérations que l'on observe. Les parties qui n'ont pas été détruites p;)r la cautérisation foi ment une masse brunâtre, dans laquelle on peut reconnaître encore les principaux traits de leur texture normale.

L'épideime lui-même n'est pas partout détruit; les cellules et la couche de Malpiglii ont, il est vrai, ordinairemi'ut disparu, mais la couche cornée de l'épidermc est en partie conservée. Si l'on applique sur le dos d'un cadavre un cautère olivaire fortement chauffé, on produit une eschare ciiculaire de quelques millimèires de diamètre, d'un centimètre environ d'épaisseur, présentant une dépression centrale correspondant à la pointe du cautère, et dans laquelle les altérations de la peau cautérisée vont en s'atténuant du centre vers la périphérie. Au centre et dans les points immédiatement voisins, l'épiderme et le corps papillaire sont complélemeiit détruits; le tis-u conjonclif dermique présente l'aspect que nous décrirons plus loin. A la péripliérie, on apeiçoit lépiderme réduit d abord à sa couche cornée mince lame noirâtre recouvrant les papilles du derme, reconnaissables à la ligne sinueuse qu'elles forment ; pUis loin, on peut même distinguer les deux couches épiderniiques, manifestement altérées cependant, de couleur JMunàtre ou noir jaunâtre, plus transparenles qu'à l'état normil et comme con;ondues l'une avec l'autie; l'épiderme est tout entier détaché du corps papillaire et forme une ligne droite ou sinueuse tangente aux sommets des papilles; à la surface de ces dernières se mou tient par places quelques cellules delà couche de Malpighi, restées dans leur situation normale.

Le tissu conjonctif dermique qui constitue à lui seul la partie fondamentale de l'escbare a subi une modification réelle, qui donne à la peau cautérisée son aspect jaunâtre et sa consistance cornée ; on peut ce[)endant y distinguer encore les gros faisceaux du derme, mais gonllés et comme tassés les uns sur les autres ; on peut également découvrir dans son ép.isseur les bulbes pileux et leurs glandes sébacées plus rapprochés de la surface, ce qui indicpie que la peau a été détruite dans une portion (le son épaisseur, mais conservant leur aspect et leur texture propre, ce qui montre que 1 action destructive du cautère n'a p;is pénétvé jusqu'à eux.

Si la cautérisation a été très-éiiergique, lorsque par exemple on enfonce un cautère olivaire dans l'épaisseur île la peau, de manière à ce que sa pointe pénètre jusque dans le tissu cellulaire sous-outané, les lésions ne se présentent pas exactement avec les mêmes caractères ; on ne peut suivre aussi bien les divers degrés de l'altération. On obtieul, en opérant de cette façon, la foimntion d'une cavité en forme d'entonnoir, dont la pointe répond au tissu giaisseux sous cutané. Les bords de cette cavité et son sommet, ce dernier point surtout, sont noirs et couverts de matières chaibonneuses; ses parois sont lisses et d'un beau jaune ambré. Sur une coupe mince, on constate au microscope que la matière charbonneuse accumulée sur les bords est surtout constituée par de l'épiderme carbonisé; celle qui s'est déposée au fond du petit cratère s'est formée aux dépens du tissu cellulo-adipeux

sous-culaiiiV; entre ces deux points, le tissu conjonctif dermique et soiis-derniique a subi assez profondément la transfurmation qui nous est déjà connue. Dans les points qui avoisinent le tissu graisseux sous-cutané, ceux oii les bandeleltes fibreuses du derme commencent à former un feutré moins séné et sont séparées à l'état normal par des cloisons cellulo-adipeuses, l'eschare présente par places un aspect tout particulier: les faisceaux du tissu conjonclifapparaissent entourés d'une ligne noirâtre, résultant évidemment de la carbonisation des cloisons celluleuses qui leur étaient interposées; ailleurs, la matière charbonneuse s'est amassée en (|uantiîé telle, qu'il n'est plus possible de distinguer aucun détail de structure. Le faisceau conjonctif envMonné de ce trait noirâtre a subi une modification appréciable ; il ne se colore plus par le carmin; il semble qu'il a subi une altélalion plus profonde que le tissu fibreux plus serré situé au-dessus.

Si nous cherchons les conclusions que l'on peut tirer de cette étude, nous verrons qu'elle vient à l'appui des idées que nous avons émises sur le mode d'action des cautères métallique». Nous avons vu que le feu pouvait agir de trois façons sur nos tissus. Tantôt il les détruit et les consume entièrement; cette action ne s'obtient que difficilement avec un cautère de fer ou d'acier; l'examen anatomique nous montre, en effet, que la perte de substance produite à la peau est toujours minime. Tantôt la combustion est incomplète, laissant après elle un résidu de matières charbonneuses ; la carbonisation de la couche épideruiique, sur les points oîi elle n'est pas détruite, celle des cloisons cellulo-adipeuses, lorsque l'on u fait pénétrer par pression le cautère jusqu'à cette profondeur, démontrent cette action réductrice du cautère métallique. Enfin les tissus, par la température élevée à laquelle ils sont portés, peuvent être désorganisés sans être détruits ; c'est cette action qui dans les eschares que nous avons examinées, l'emporte sur les deux autres. L'altération qui en résulte, malgré l'intégrité apparente du tissu qui l'a subie, est réelle, elle est incompatible avec la vie, puisque la partie ainsi atteinte est précisément celle qui sera éliminée, c'est elle qui constitue l'eschare proprement dite. On peut faire diverses hypothèses sur la nature de cette action ; on peut supposer que, sons l'influence de la chaleur intense à laquelle il a été exposé, le tissu conjonctif a subi une dessiccation énergique, suffisante pour supprimer dans son épaisseur, lorsque la cautérisation a été faite sur le vivant, tout échange cellulaire, et par conséquent toute vie organique. Il faut d'ailleurs tenir compte aussj de la coagulation du sang dans les vaisseaux qui pénètrent ou qui avoisinent la peau cautérisée. Cette action du fer rouge, sur laquelle nous reviendrons plus loin, est constante, et doit contribuer pour sa part à amener, par arrêt de la circulation, la mort des tissus qui l'ont subie.

b. Tissus sou s cutanés. Plaies. Les eschares produites par le l'er rouge dans les tissus sous-cutanés ou à la surface des plaies offrent ordinairement une coloration brun noirâtre plus accusée que celles de la peau. Ce lait résulte sans doute de ce que les éléments anatomiques qui les constituent ont une texture plus délicate, et résistent moins à l'action du feu que les ép. is faisceaux conjonctifs du derme. Nous avons vu en effet que, si sur un cadavre on fait pénétrer par pression le cautère fortement chauffé jusqu'au Xissu cellulaire sous-culané, il se fait dans la profondeur de la plaie un amas de matières cliaiLonneuses qui, à l'examen microscopique , paraît en eflet s'être formé aux dépens des cloisons du tissu cellulo-adipeux ; il semble qu'en ce point l'action de l'instrument a été plus énergique.

Les eschares sous-culaiiées sont cependant toujouis peu profondes ; en effet, le

CA.UTÉliISÂTlON, 437

fer plongé au milieu de tissas imbibés de liquides, se refroidit plus rapidement encore que loisqu'il est appliqué au niveau d'une peau sèche. L'escliare, qui, dans ce dernier cas, peut avoii o à 4 millimètres, a dans le premier une épaisseur moitié moindre (Bonnet). Il n'est pas un chirurgien d'ailleurs qui n'ait été frappé du peu d'effet produit par un cautère métallique promené à la surface d'une plaie humide.

L'humidilé des tissus n'est pas suffisante pour arrêter l'action du galvanocautère qui peut recouvrer rapidement la chaleur perdue, et surtout du cautère à gaz, qui demeure, pendant toute la durée de la cautérisation, à une température constanie. On sait cependant que le galvauocautère, après avoir pénétré dans les tissus avec la facilité que l'on sait, cesse au bout de quelques instants d'agir; au contact des liquides qu'il volatilise, il s est refroidi, et l'opération doit être pendant quelques instants interrompue, jusqu'à ce qii'il ait acquis de nouveau, sous l'iutluence du courant, la température nécessaire à son action. Nous a^ons vu d'ailleurs que si cet agent de cautérisation détruit ra[)idemeut par combustion véritable les tissus qu'il touche, il ne produit, grâce à son faible pouvoir rayonnant, qu'une eschare d'une extrême minceur.

Il semble que l'action destructive du cautère à gaz, par la raison que nous avons rappelée plus haut, devrait ètie illimitée ; en fait cependant il n'en est rien. M. Anger {De la cautérisation dans le traitement des maladies chirurgicales, thèse agrég., Paris, 1872) rapporte en effet « qu'il a fréquemment employé le cautère à gaz pendant des heures entières pour détruire descharapignG;!s cancéreux du col de l'utérus, et qu'il a pu s'assurer qu'au bout de dix ou quinze minutes d'application l'escharification ne faisait plus de progrès. » On a l'ait intervenir, pour exphquer ce fait, le passage à l'état sphéroïdal des liquides soumis à l'action d'un corps incandescent; il se formerait ainsi entre la flamme et la surface que l'on veut atteindre un véritable écran qui s'oppose à me mortitication plus profonde. M. Anger pense « que la principale condition dont il faut tenir compte est l'existence autour de l'escliare d'un courant sanguin incessamment renouvelé qui la rafraîchit, en absorbant le calorique à mesure qu'il se propage aux parties profondes. » A cette hypothèse on peut objecter que ce courant sanguin n'existe peutêtre pas. Les parties qui avoisinent l'eschare sont en effet soumises aune température suffisante pour que le sang, contenu dins les vaisseaux qui n'ont pas été détruits par l'action de la flamme, se coagule sur une assez grande étendue.

Il nous semble que l'accumulation, sur les limites des parties soumises à l'influence directe du feu, de tissus incomplètement brûlés et réduits à l'état de matière charbonneuse, ou simplement desséchés et transformés en une masse résistante et cornée, suffit à expliquer l'action relativement peu profonde du cautère à gaz.

c. Artères. L'action des ters rougis au feu sur les artères a été étudiée par M. Bouchacourt (thèse de Paris, 1836). Il a démontré que le cautère chauffé au rouge blanc détruit les parois des vaisseaux, et n'oppose aucun obstacle à l'écoulement sanguin; chauffe au rouge sombre, il divise l'artère, en refoulant ses trois tuniques, qui se crispent, se retournent sur elles-mêmes et obstruent en partie la lumière du vaisseau ; ce refoulement a pu être porté dans quelques cas à plusieurs centimètres. Ainsi se trouvait expliquée l'action hémostatique du cautère de fer et d'acier. Ces conclusions ont été confirmées par l'étude des effets produits par le galvauocautère. On a pu constater en effet, danslesopéralions pratiquées au moyen de l'anse et du couteau galvanique, à la t 'mpéra

ture rouge blanc, que l'écoulement sanguin n'était nullement supprimé; qu'il l'était au contraire si l'on ne chauffait pas l'instrument au delà du rouge sombre. M. Bioca, d;ms des expériences lliiles sur les animaux avec le fil galvduo-caustique porté à diverses températures, est arrivé à des résultats exactement semblables à ceux qu'av?it obtenus M. Bouchaconrt. Il a remarqué cependant que, dans la section de l'artère fémorale au moyen du fil rougi à blanc, l'orifice du vaisseau était Ironcé, raccourci et réduit à la moitié environ du diamètre de l'artère. Ce froncement, qui ne peut s'opposera l'hémorrliagie, lorsqu'il s'agit d'un artère aussi volumineuse que la fémorale, expliquerait l'absence de l'écoulement sanguin, observée quelquefois à la suite de la section, au moyen de l'anse coupante chauffée à blanc, de vaisseaux plus petits.

5. État des parties voisines. Lorsqu'on applique sur la surface tégumentaire d'un cadavre un ier rougi au feu, la peau voisine se rétrajcte, elle paraît attirée vers le cautère, comme vers un centie commun. Ce mouvement est réel ; Donnet, qui a étudié ce phénomène avec soin et en a tiré des conséquences prali(jues, en a mesuré l'étendue. 11 tiaçiit sur Li peau autour du point qui devait être cautérisé, des cercles concentriques; la diminution du diamètre de ces cercles à la suite de la cautérisation lui [)ermettait de juger de l'intensité de la rétraction. Elle est plus grande à la suite de l'application d'un bouton de feu, qu'après celle d'un moxa ; elle est surtout considérable dans la cautérisation transcurrente. Bonnet en concluait que, sur le vivant, lorsqu'on employait ce mode de cautérisation, autour d'une articulation par exemple, on obtenait des effets qui ne dépendaient pas seulement de l'action cautérisante ; il s'y joint, suivant lui, ime compression véritable des tissus sous-jacents, qui doit constituer un puissant moyen de résolution. Celte compression est assez énergique (< pour que le doigt engagé sous la peau, pendant qu'on pratique sur le cadavre la cautérisation transcurrente, soit, l'opération achevée, fortement et presque douloureusement pressé contre les os » (Bonnet, Traité des maladies des articidations, t. I, p. 157 el suiv.).

La peau pâlit en même temps tout autoiu' du point cautérisé; elle prend une colorai ion blancbâlre, qui sur le vivant fait presque immédiatement place à une rougeur dilTusie, due à la chaleur rayonnante dégagée par le cautère ; l'étendue de cette rougeur sera donc proportionnelle à la niasse de l'agent cautérisant et au degré de température auquel il a été porté.

L'action du feu s'étend encore aux parties plus profondément situées, et produit une élévation de température des tissus sous-cutanés, à laquelle on attribue une grande pailic des elfets thérapeutiques de la cautérisation actuelle. C'est encore aux recherches de Bonnet que l'on doit la coimaissance de l'intensité de cette pénétration de la chaleur, et des conditions qui la font varier. Il a montré :

1" Que la chaleur déterminée par une cautérisation transcurrente bien faite ne dépasse guère la profondeur ^'un centimètre, c'est-à-dire que le plus ordinairement elle atteint à peine les limites de la couche sous-cutanée ;

2° Que la cautérisation inhérente, quelque prolongée que soit l'application du fer, pourvu que Faction ne dépasse pas les limites de la peau, n'échauife guère les parties au delà de 10 à 12 millimètres;

ô" Que le cautère plongé au-dessous de la peau dans l'épaisseur des parties, produit à peine une élévation de température à quelques millimètres au delà des surfaces avec lesquelles il a été eu contact (Bonnet, /. c, p. 159, et Philippeaux, /. c, p. 44).

Ces résultats concordent avec ce qui a été dit plus haut de l'épaisseur variable

del'escliare, suivant le tissu oîi elle siése. Ils démontrent l'influence de la siccité des parties sur la pénétralion de la clialeiir, et l'inifiortance, à ce point de vue, de l'iiitégiité de la peau. Une des expériences de Bonnet met bien ce fait en lumière : sur un morceau de peau détaché, il pratique du côté épidermique une cautérisation transcnriente ; la chaleur pénètre avec rapidité toute ré,iaissyur du tégument ; si les raies de feu sont au contraire faites à la face interne'du lambeau, la pulpe des doigts appliqués sur le côté opposé percevra à peine une élévation de température.

Ces faits s'expliquent naturellement et par le refroidissement plus rapide du feu au contact des tissus humides, et par le mauvais pouvoir conducteur de l'eau et des parties grasses pour la chaleur. On comprend de même que « la chaleur pénètre plus profondément à travers les parties sèches et fibreuses qui entourent les articulations, qu'à travers le tissu adipeux, que les muscles secs s'éch iid'fent assez rapidement à la suite d'une cautérisation superficielle, que la tem|)érature des os compactes s'élève plus facilement que celle des os spongieuse » (Bonnet).

Boimet a pu de même démontrer expérimentalement que le moxa avait une action plus pénétrante que le fer rougi au feu. Le degré de la pénétration est proportionnel au volume du moxa et à la lenteur de sa combustion. Un cautère, appliqué légèrement sur la peau et abandonné à lui-même jusqu'à ce qu'il ait perdu toute action, produit des effets presque absolument semblables à ceux du moxa.

4. Douleur. La douleur produite par la cautérisation varie d'une part avec le degié de température de l'agent cautérisant et la rapidité de son action, de l'autre a^ec la nature du tissu intéressé.

La cautérisation de la peau est toujours douloureuse; elle l'est surtout lorsque la température du cautère ne dépasse pas le rouge sombre « Plus le fer est chaud, moins il fait souf rir ; » c'est Sorbait, qui, au dire de Percy, aurait le premier constaté ce fait, tout à fait inconnu des anciens. « Un cautère très-rouge est, à un cautère simplement thaud, pour la douleur de l'adustion, ce qu'est un bistouri bien tranchant, à un bistouri émoussé pour celle de l'incision » (Percy).

La douleur occasionnée par le cautère est toujours cependant, comme l'a fait remarquer Pliilipeaux, plus lorte que celle que produit le bistouri ; le cautère, en effet, en même temps qu'il escharifie les points avec lesqiels il est en contact immédiat, agit par rayonnement sur les parties voisines. Le second effet est d'autant plus sensible que, pour obtenir avec le fer rouge une action plus intense, on a choisi un cautère plus volumineux. Le couteau et l'anse galvauo-caustique sont, au contraire, en raison de leurs petites dimensions et de leur action rapide, de tous les moyens de cautérisation actuelle les moins douloureux. Le marteau de Mayor, employé comme moxa, cause de très-vives douleurs. Celles que produit le moxa en coton sont considérables, et s'expliquent par la lenteur de la combustion.

L'opération terminée, la douleur cesse presque aussitôt, pourvu que l'eschare comprenne au moins les parties superficielles du derme.

Les muqueuses ressentent presque toutes vivement, comme la peau, l'action du cautère actuel. Celle du col utérin, cependant, fait exception à cette règle; les cautérisations même prolongées du col sont presque indolores; cette insensibilité est en rapport avec le petit nombie de nerfs dont cet organe est pourvu.

Les tissus sous-cutaiiés, au contraire, sont en général fort peu sensibles; les productions morbides, les tumeurs de diverse nature, le sont moins encore. Tous ces faits sont bien connus ; Percy les rapporte avec détail dans son ouvrage. II

ajoute, sur la loi a Ambroise Paré, que la cnutérisution des os n'est point douloureuse, ce qui se comprend de soi, et pourrait même causer un « pruiit agréable », ce dont on peut douter.

Nous ne parlerons pas des différences peu importantes que peut présenter l'intensité de la douleur, suivant les susceptibilités particulières, ou suivant l'âge et le sexe du malade. Nous n'indiquerons pas davantage les moyens employés par les anciens pour diminuer les souffrances causées p;ir la cautérisation. Tes particularités ont perdu toute importance depuis que l'on peut, au moyen de l'aneslhésie, supprimer toute impression douloureuse. Nous croyons, en effet, bien rares les cas oij, comme le soutenaient certains auteurs, la douleur ressentie par le malade est nécessaire au succès de l'opération.

B. Effets primitifs de la cautérisation potentielle. Rechercher et décrire le mode d'action des diverses substances causiiques est la seule \oie qui pourrait être suivie, si l'on voulait donner des effets de la cautérisation potentielle une idée véritablement complète. Cette étude sera faite avec les détails qu'elle comporte dans les articles consacrés à chacun des agents caustiques {voy. Ammoniaque, Argent, Arsenic, etc.). Nous devons nous borner à reproduire les principaux traits de cette histoire.

Nous suivrons, dans notre description, les divisions adoptées par M. Miallie. Les classifications des caustiques fondées sur leurs caractères physiques sont évidemment défectueuses, une même substance pouvant êlre employée sous des états différents ; aussi la division de Sanson {Dict. de médecine et de chirurgie pratiques, article Caustique), — caustiques pulvérulents, mous, solides, hquides, — doit-elle être rejetée. Au point de vue chirurgical, les piopriétés physiologiques des caustiques constituent la meilleure base d'une classification à la fois scientifique et pratique. Les anciens avaient compris les avantages d'une semblable division, et rangeaient les caustiques en trois classes, d'après le degré d'intensité de leur action : les cathe'rétiques, ou caustiques faibles; les septiques, ]nitréfactifs ou vesicatifs, plus foits que les premiers; les escharotiques ou ruptoires, les plus violents (A. Paré). Celte classification ne pouvait être conservée, l'énergie d'un caustique variant souvent avec la préparation qu'on lui fait subir.

Celle de M. Mialhe repose sur une connaissance plus exacte du mode d'action des caustiques. Remarquant qu'ils agissent tous en se combinnnt avec la trame organique, mais que les uns coagulent les principes protéiqucs et albuminoïdes de nos tissus, et que les autres les liquéfient, il proposa de les diviser en caustiques liquéfiants et caustiques coagulants; les premiers donnent une eschare molle, les seconds une eschare sèche, solide. M. Mialhe avait surtout en vue l'action de ces substances sur le sang ; dans le premier cas, le sang restait liquide, à la chute de l'eschare une hémorrhagie pouvait se produire ; dans le second, le sang était coagulé, et l'hémorrhagie n'était point à craindre. Dans la première classe se rangeaient les alcalis, dans la seconde les acides et les sels métalliques.

Bonnet {in Philippeaux, ouvr. cité, p. 82) n'accepte point cette division ; il fait remarquer que parmi les caustiques coagulants quelques-uns (les acides) donnent naissance à un coagulum, pouvant se dissoudre plus tard ; qu'à un faible degré de concentration ces mêmes substances (l'acide sulfurique, par exemple) liquéfient le sang au lieu de le solidifier; que d'autres, au contraire (les caustiques métalliques), ont un effet coagulant constant et durable ; il en condut que ces derniers doivent former une classe à part. Il propose donc une classification nouvelle, fondée sur les caractères chimiques des caustiques, et divise ceux-ci en :

CAUTÉRISATION. 4il

caustiques alcalins, caustiques acides, caustiques métalliques. Cette classification est loin d'être coniplélement salisCaisante. Elle ne dillèie pas d'ailleurs, autant qu'elle le paraît au premier abord, da la précédente : comme celle-ci elle tient compte des propriétés physiologiques des substances caustiques; c'est, eu elïet, eu raison de leur action seule, que le cblorure de brome, p;ir exemple, a pu être rangé par Philipeaux parmi les caustiques acides, et l'acide arséuieux parmi les caustiques métalliques.

La classification de M. Mialhe peut être conservée ; elle a le grand mérite d'avoir, au point de vue pratique, une utilité réelle. On se souviendra cependant que parmi les caustiques coagulants, quelques-uns ont une action coagulante, qui peut être imparfaite ou passagère, ce sont les divers acides (l'acide arsénieux excepté). Les sels métalli(|ues se caracLérisent, au contraire, par la sécheresse de l'eschare qu'ils produisent toujours, et par le coaguluni sanguin, constant et durable, dont ils amènent la formation dans les vaisseaux.

Nous verrons pour quelles raisons l'acide arsénieux ne doit prendre place ni dans l'une ni dans l'autre des deux classes établies par M. Mialhe.

i . Caustiques liquéfiants. Les piincjpales substances appartenant à ce groupe sont les caustiques dits alcalins : pelasse, soude, ammoniaque, et leurs composés.

Ces caustiques sont des bases énergiques; leur action s'explique par leur affinité pour les acides et pour l'eau. Mis en contact avec les tissus, ilsles désorganisent en exerçant sur eux une triple action : ils absorbent rapidement l'eau dont ils sont très-avides, s'unissent aux matières grasses pour former des savons, dédoublent enfin les matières azotées, et, se combinant avec les acides organiques, forment des carbonates, acétates, laclates et phosphates alcalins. Mélangés avec le sang retiré de la veine, ils empêchent sa coagulation spontanée en fluidifiant la fibrine ; le même effet se produisant sur le vivant, on s'explique par là les hémorrhagies qui peuvent se produire à la chute de l'eschare.

Us agissent sur la peau intacte et sur les tissus sous-cutanés ; moins profondément sur ceux-ci que sur celle-là : l'absorption par le caustique, lorsqu'il est appliqué sur une surface humide, d'une certaine quantité d'eau qui l'affaiblit, explique cette différence d'action.

Les caractères de l'eschare, son étendue, sa profondeur, diffèrent un peu avec les substances employées, et motivent les préférences données à telle ou telle préparation caustique. La potasse caustique {pierre ù cautère) donne une eschare molle, noirâtre, dont l'étendue est double de celle du caustique ; elle peut être plus considérable encore, si l'on ne s'oppose à la diffusion de la potasse. Là cautérisation est lente à se produire (plusieurs heures), elle s'étend à une profondeur proportionnée au volume du fragment de potasse employé. Le caustique de Vienne (polasse et chaux) doit à la chaux qu'il renferme son action plus limitée, plus profonde et plus rapide; la chaux entretient la causticité et s'oppose à l'hydratation trop facile de la potasse (PhiUpeaux). La soude n'est guère employée comme caustique; ses effets sont semblables à ceux de la jpotasse. L'action cautérisante de Yammoniaque liquide ou en pommade est peu énergique; cette substance n'est ordinairement employée que pour les vésicatoires ou les cautérisations superficielles (voy. Ammoniaque).

Bryk (de Cracovie), auquel on doit des recherches importantes sur l'action du chlore et de ses composés sur les tissus {Die Contactwirkungen der Chlors auf die Gewebe, \ irchow' s Arcliiv, 1860, t. XVIII, p. 376-457), a étudié avec soin les effets produits par le chlore et les chlorures alcalins (chlorures de potassium.

de sodium, de calcium, d'ammonium). Ces corps doivent, en raison de leur action lliiidifiaiite sur le sang et sur les tissus, trouver place parmi les caustiques liquéfi.iiils. Ils digèrent d'ailleurs des précédenis par leur causticilé très-faible. Les escli.ire'^ qu'ils produisent ont toujours une très-f;iible épaisseur; les plus minces (i à 2 lignes) sont louinies par les chlorures d'ammonium et de soilinm; les plus épaisses (3 lignes), p.ir l'eau chlorée. Blanches ou d'un hieu gris, de consistance molle, lurdiicée, à l'élat frais, elles se dessèchent à l'air, devieiment tenaces et prennent l'aspect du cuir. L'examen microscopique des eschares permet de découvrir dans leui' épaisseur une lésion fondamentale et caiactéristiijue, la dégénérescence graisseuse des tissus cautérisés. Celte altération est surtout manifeste dans les cellules épitliéliales des muqueuses; à la penu, dins celles du corps de Malpiglii; dans les cellules du tissu conjonclif sous-cutaiié et dans les musc les; à peine tiouve-t-on dans ces derniers quehpies fibrilles intiictes, elles présentent presque toutes, dans les points touches par le caustique, une métamoi)huse graisseuse complète. Dans les vaisseaux artériels et veineux qui Iraversent l'escliare et dans ceux qui rubordent par la périphérie, le sang reste liquide; on trouve cependant quelques caillots dans les capillaires, surtout après application du chlorure de potassium.

Les solutions faibles de chlorures métalliques produiraient, pour la plupart, exactement les mêmes effets; nous veiroiis plus loin combien est différente l'action de ces sels à l'étLil solide ou en solutions concentrées.

Bryk, cherchant à se rendre compte de la cause et du mode de production de celte transformation graisseuse, croit pouvoir la rapporter surtout à l'action du chlore sur les tissus. Il établit, en eflet, que les bases .ilculines (polassiuni, sodium, ca'cium, etc.) lormentavec les matières albuminoïdes desc m|io es sulubles ou insolubles, dont on peut retrouver les traces pur l'analyse cliirnique des eschares; que le ch'ore, mis en liberté par ces combinaisons, peut seul produire l'effet caustique. Vouliul d'ailleurs démontrer expérimenl;ilement la réalité de cette hypothèse, ilsoimiit aux vapeurs chlorées des fragments de muscle préaliblement dépouillés, par des procédés exacts, de toute la giaisse qu'ils contenaient ; dans ces conditions, et l'expérience étant suflîsamment prolongée, il vit apparaître dans les parcelles muscul;iires ainsi traitées des granulation < graisseuses de formation véritablement nouvelle. Celte théorie s'appuie sur une longue série d'expériences minutieuses, longuement exposées duns le mémoire que nous avons cité.

2. Caustiques coagulants. A celte catégorie appartiennent deux grandes variétés (le subslances caustiques, les acides caustiques et ungiand nombre de srIs métalliques Tous les corps que nous rangeons dans celle classe ofirent ce trait comnun, qu'ils produisent dans les tissus sur lesquels ils sont appliqués une coagulation immédiate du sang et des matières albumino'ides. Nous avons déjà fait remarquer que les acides se distinguent des sels métalliques en ce que l'efl'et coagulant des premiers est quelquefois passager (Ferrand) ; mais ce f.iit ne suffit pas, selon nous, pour faire de ces caustiques une variété distincte; l'ensemble de leurs propriétés les sépare des caustiques liquéfiants précédemment décrits, les rapproche, au contraire, des sels métalliipies les causliqu<»s coagulants par excellence.

a. Acides caustiques. Les principaux acides employés comme caustiques sont les acides sulfuri(pie, azotique, chlorhydriqne, chromique, acétique [voij Caustiques (Pharmacologie)]. L'acide arsénieux doit être mis à p;irt, à cause de son action toute spéciale, en tons points différente de celles des caustiques chimiques proprement dits.

Les acides caustiques offrent quelques caractères communs, qui en forment un groupe naturel ; ils sont en général employés à l'état liquide, et de ce fait lésulte que la cautérisation qu'ils produisent est mal circonscrite; les pâtes dans lesquelles on les incorpore ont également l'inconvénient de l'user an del'i du point d'ap[)lication; par contre, leur action est ordinairement pcnétranle et rapide; ils agi-^sent sur la peau revêtue d'épiderme, et peuvent, pour ces diverses raisons, satisfaire à des indications particulières.

L'épaisseur des escliares n'est jamais considérable, ce qui peut s'expliquer par l'action de l'eau contenue dans les tissus, qui, se mélangeant à rjcid^", diminue son degré de concentration. Leur aspect n'offre en ^'énéral aucune particularité remarquable; généralement minces et mo'les, se durcissant rapidement au contact de l'air, elles laissent souvent apercevoir, par transparence, les vaisseaux remplis de sang coagulé; l'escliare produite par l'acide azotique olfre une coloration jaune, due à la formation d'un acide particulier, dit xanlhoprot ique (Kerrand). Des détails plus complets seront donnés ailleurs {voy. Aciue sulfuriqde, azotique, etc ). Le plus énergique de tons les -acides caustiques est l'acide sulfurique; viennent ei»s»ite, en suivant une progression décroissante, les acides azotique, chlorliydrique, clirouiique, acétiijue, et phéuique.

On est loin d'être d'accord sur le mode d'action de ces caustiques, ou plutôt on s'est peut-être trop facilement laissé guider par leurs affinités chimiques ou même par les phénomènes constatés sur le cadavre, pour décrire leur action sur le vivant.

Nous prendrons pour exemple l'hypothèse au m^yende laquelle on explique l'effet caustique de l'acide sulfurique. La théorie mise en avant par Sansou {DicUonn. en 15) acceptée et reproduite par tous les auteurs, est purement chimique : l'acide sulfurique, très-avide d'eau, déieimine la formation de ce liquide aux dépens de l'oxygène et de l'hydrogène des maiières animales, et met à im le carbone; de là l'eschare noire que l'on observe; l'effet produit serait exactement seniblable sur le cadavre et sur le vivant. Elle a été récemment combattue par M. Nej reneuf, dans un travail intéressant {De Vactionde V acide suif urique sur la peau, elc... Tli. de Paris, 1872, n" 278). Cet auteur a institué une série d'expériences faites sous la direction de M. Cornil, qui l'ont conduit aux conclu>ions suivantes : l'acide sulfurique appliqué sur la peau produit une transformation gélatineuse du derme; la coloration noirâtre observée serait due à une certaine (luanlilé de gélatine impure dissoute par l'acide snlfuiique, et non à la mise à nu du carbone; l'échange chimique nécessaire à ce dernier effet ne se produisant qu'à des températures élevées. Sur le cadavre, l'acide sulfurii(ue hornelà son action, il n'y a pasiiiortificatiou véritable ; sur le vivant, à la transformation gélatineuse du derme s'ajoute la coagulation sanguine dans les vaisseaux, qui, en suspendant la circulation, est la véritable cause de la gangrène. Cette théorie nouvelle est longuement développée et s'appuie sur des faits expérimentaux et cliniques nombreux, dont l'exposé trouvera mieux sa place ailleurs {voy. Acide sulfuriqoe). Si eile devait êtreadmise, on pourrait se demander si elle ne pourrait s'appliquer à la p upart des autres acides caustiques, qui presque tous sont coagulants, et agiraient d'après cette hypothèse par l'arrêt de circulation qu'ils produisent. Ce serait, en l'absence de recherches préci-es, tro|) se hâter de conclure. Nous croyons d'ailleurs qu'il faut, dans cette question, tenir compte des deux éléments eu présence ; la modification profonde des éléments cellulaires de nos tissus, et la coagulation du sang ; le premier de ces deux effets est constant, sa nature intime est peu connue. S'agit-il, comme on l'a dit, d'une simple coagulation des matières protéiques, d'une suroxy-

444 CAUTERISATION.

dation des tissus, transformés par cette action en composés basiques avec lesquels l'acide peut se combiner (acide azotique, acide chromique), d'une déshydratation énergique (acide sulfnrique), d'une simple dissolution (acide acétique)'.' autant de points qui devront être éclaircis. Il paraît du moins évident qu'il se produit, sous l'influence de ces caustiques, une désorganisation véritable du tissu, incompatible avec la vie cellulaire ; elie pourrait peut-être à elle seule suffire pour expliquer la gangrène. D'autre part on doit aussi tenir compte de la coagulation du sang dans les vaisseaux, qui détermine un arrêt de la circulation locale ; cet effet, combiné avec le précédent, assuie la mort du tissu cautérisé.

b. Sels métalliques. La plujjart des sels métalliques employés pour pratiquer les caulérisîitions, sont des clilornres : ce sont le chlorure de zinc, le bichlorure de mercure, les chlorures d'antimoine, de brome, de platine, de plomb, d'or. Il faut y joindre les azotates d'aigei\t, de mercure, le sulfate de cuivre, etc.

Ils offrent pour caractères communs d'avoir, sur la peau revêtue d'épiderme, une action nulle ou très-faible ; de former sur les muqueuses, dans les tissus sous-cutanés ou sur la peau dépouillée de son revêtement épithélial, des eschares bien circonscrites, ordinairement dures et sèches, reconnaissables, à l'examen histologique, par une sorte de momification des tissus dont elles se composent : ils coagulent énergiquement le sang dans les vaisseaux ; le caillot qu'ils forment s'étendant ordinairement au delà des limites de l'eschare, et persistant jusqu'à la chute des parties mortifiées, ils mettent en général à l'abri de toute hémorrhagie.

«. Nitrate d'argent. Le nitrate d'argent n'agit sur la peau à la façon d'an caustique, qu'à la suite d'un contact très-prolongé. On sait cependant que, promené même très-légèrement sur la peau humide, il laisse après lui une coloration noire, qui apparaît très-rapidement si l'on soumet la partie touchée à l'action des rayons du soleil ; sous l'influence de la lumière, le sel d'argent a été réduit. Si l'on enlève avec la pointe d'une lancette une parcelle du tissu épidernîique ainsi modifié, on reconnaît que l'action du nitrate d'argent s'est limitée aux contours des cellules cornées de l'épiderme, qui sont bordées de lignes noires assez nettes, et à leur contenu protéique, qui apparaît sous forme de granulalions moins foncées. Cette action élective du nitrate d'argent a été utilisée par les histologistes pour l'étude des épilhéliums ; on se sert dans ce but de solutions étendues, et l'on ne fait agir la lumière que pendant un temps limité ; dans ces conditions la substance albuniinoïde qui uiiit les cellules entre elles se colore seule.

La mince couche épidermique noircie et altérée s'exfolie au bout de quelques jours. Si l'action a été très-prolongée, l'exfoliation peut aller jusqu'à mettre à nu les couches les plus superficielles du derme. On peut user de ce moyen pour cautériser les verrues et autres petites productions cutanées.

C'est ordinairement à la surface des plaies ou sur les muqueuses que le nitrate d'argent est employé. Il produit dans ce cas uneeschare mince, molle et blanchâtre. Il agit ici encore par son affmilé pour les substances albuminoïdes, qu'il précipite en formant avec elles un albuminate d'argent solide.

L'excès du sel caustique est décomposé par les chlorures, toujours abondants sur une surface humide; il se forme du chlorure d'argent qui donne à l'eschare sa coloration. Celte action des chlorures sur le nitrate d'arg.nt, rend compte du peu de profondeur de la cautérisation qu'il produit. On s'explique de même que la chute d'un crayon de nitrate d'argent dans l'estomac ou dans l'utérus ait pu ne produire aucun accident sérieux (Gubler).

ê. Nitrate acide de mercure. Le nitrate acide de mercure doit, suivant quelques auteurs, son actiou caustique à l'excès d'acide qu'il contient. Il a d'ailleurs comme les acides l'inconvénient de ne pas produire une coagulation absolue du :-ang, et de donner lieu qiielquelbis à de petites hémorrhagies (Fhiiipeaux). L'eschure qu'il forme est assez dure, et nette. On aura soin cependant de bien limiter son action, ce qui, comme pour tous les caustiques liquides, exige quelque attention. La cautérisation qu'il produit est beaucoup plus.profoude que celle du nitrate d'argent; comme ce dernier, il n'agit que très-faiblement sur la peau intacte.

y. Chlorures métalliques . L'action des solutions concentrées des chlorures métalliques a été faite avec soin dans le mémoire déjà cité de Bryk. Nous donnerons, d'après cet auteur, une analyse rapide des principales altérations produites par ces caustiques. Nous avons vu que, pour Bryk, les solutions faibles de chlorures métalliques produisent des effets tout à fait comparables à ceux du chlore et des chlorures alcalins, et sont, en cet état, des caustiques liquéfiants.

11 en est tout autremeijt des solutions concentrées ou des pâtes dans lesquelles on les incorpore. Les eschares qu'elles produisent diffèrent de celles que l'on observe dans le premier cas et par leurs caractères extérieurs et par leur composition histologique.

Caractères physiques. Elles sont toujours compactes et solides; leur consistance varie cepenolant un peu avec le caustique employé; tantôt tout à fait sèches et cassantes (sublimé, chlorure d'or, de platine); tantôt demi-dures, de consistance cireuse (chlorure de zinc, d'antimoine, de fer, de brome); dans un seul cas (chlorure de plomb), elles sont presque molles. Jamais au reste elles ne se modifient sous l'influence des liquides sécrétés pendant l'escharihcation, et sont éliminées d'une seule pièce à l'état de masse compacte.

Leur coloiation varie du blanc de cire (chlorure de zinc, sublimé), ou du blanc jaunâtre (chlorure de platine, chlorure de plomb), au brun plus ou moins foncé (chlorure d'antimoine, chlorure de brome). Le chlorure d'or donne une eschare qui de jaune devient violette.

Leur épaisseur, en général assez grande, dépend de l'espèce et de la quantité de caustique employée, de son degré de concentration, de sa solubilité, de la durée d'application, de la nature du tissu cautérisé. En opérant sur des animaux avec une quantité toujours égale de substance caustique, et sur le même point du corps, Bryk a pu mesurer avec assez d'exactitude la puissance d'action des différents chlorures caustiques : le sublimé et le chlorure de platine doivent être mis au premier rang, sous le rapport de la profondeur et de la rapidité de la cautérisation; le chlorure de plomb, au contraire, ne donne, au bout de plusieurs jours d'application, qu'une eschare à peine mesurable. L'action du chlorure de zinc et du chlorure d'antimoine est profonde, mais assez lente : il faut 24 à 48 heures pour produire, avec ses substances, l'effet obtenu, en 6 à 8 heures, avec le sublimé. Brj'k confirme au sujet du chlorure de zinc la remarque déjà laite par Girouard ; on peut, en renouvelant la couche de pâte caustique, pénétrer assez piofondémeut, mais seulement jusqu'à une certaine limite, au delàde laquelle l'action cautérisante cesse; ce phénomène ne peut s'expliquer p.ir un aflaiblissement de l'action caustique de la pâte, qui, appliquée sur un autre animal en expérience, produit encore des destructions assez profondes. La même remarque s'applique à la plupart des autres chlorures. Ce fait est dû sans doute à l'obstacle apporté par la coagulation des matières albuminoides à la pénétration du caustique. On ne peut malheureusement pas, comme le croyait Girouard, déterminer d'avance, d'après l'épaisseur

de la couche caustique employée et la duiée d'application, le degré de profondeur qu'atti indra l'action c;julérisante.

Nous savons déjà que la nature du lissu cautérisé influe sur la facilité de pénétration du caustique ; un épiderme épais est un obstacle infranchissable ; le tissu graisseux sous-cutané, les aponévroses, les os s'o|)poseiit également, bien rpie d'une façon moins absolue, à la marche envahissante de la cautérisation. D'une façon générale, plus la substance caustique reucontreia sur sa route de tissus différents, moins profondément il agira ; c'est pour cette raison que les eschares les plus épaisses s'observent dans les cautéri>ations des tissus pathologiques. Lorsque la cautérisation est pr.itiqnée sur un tissu normal, l'eschare se laisse assez facilement diviser en plusieurs couches corres[)ondaut aux divers tissus traversés.

Caractères histoloçjiques. A l'examen microscopique, on découvre "dans les eschares deux variétés très-distinctes de lésions, dont l'ime est commune à tous les chlorures, dont l'autre est |iropre aux solulioiis concentrées de chlorures métalliques. La prenuère est la dégénérescence graisseuse, la seconde la momifîcat)on des éléments analoniiques dans les tissus cautérisés. Ces deux altéi;itions ont chacune pour ainsi dire leur siège de prédilection ; la dégénérescence graisseuse domine dans les couches profondes, la momification se montre surtout dans les couches superficielles.

La dégénérescence graisseuse se présente avec les mêmes caractères que dans les eschares produites [lar les chlorures alcalins : elle occupe d'abord les éléments cellulaires des tissus, et peut s'étendre plus ou mo ns à la substance inter-cellulaire. Il résulte de cette sorte de localisation de l'altération, que l'aspect général du tissu peut n'être que peu changé, les cellules épilliéliales du corps muqneuxde Malpighi, des muqueuses, les cellules du tissu cellulaire sons-cutané aitparaissent gonflées, augmentées de volume, reconnaissables cependant, et remplies de granulations et mêinedegontteleltes graisseusrs. Dans les muscles, les fibrilles primitives dans les points les moins altérés sont simplement interrompues de place en place par des amas graisseux ; ailleuis la dégénérescence est complète. Le dernier terme de cette métamorphose est la destruction complète, la fonte graisseuse du tissu.

Les cellules du cartilage et les cellules osseuses n'échappent pas à cette lésion, lorsque dans les expériences le caustique a été appliqué directement sur ces parties.

Les vésicules graisseuses du pannicule adipeux sous-cutané resteraient seules intactes ; cette remarque avait déjà été faite par M. Dumas. On s'explique ainsi la ré^islance qu'oppose à l'action cautérisante, presque à l'égal des couches cornées de l'épiderme, un pannicule sous-cutané épais.

Dans les couches superficielles de l'eschare, au contraire, la texture propre des tissus se conserve indéfiniment; ils sont seulement devenus friables et cas-aiits ; les éléments cellulaires parussent intacis BrJv conqiare l'altération qui se produit alors à une sorte de momification véiitable. Elle est surtout caractéristique lorsque l'eschare occupe une certaine épaisseur du tissu musculaire : tandis que, dans les couches profondes, les fibrilles musculaii'es sont infiltrées de graisse, et d'autant plus altérées que l'on s'approche davantage des tissus sains; dans les couches superficielles au contraire, la substance musculaire paraît prescjuc normale} sur les Iragments obtenus par dissociation on observe la striation caractéristique, interrompue seulement par des fentes et des sol rtions de cont nuité transversales, indiquant la fragilité du tissu. Ces portions de l'eschare se dessèchent à l'air avec

CAUTÉHlSATIUiN 447

une extrême rapidité et se transforment en une substance très-friable, qui se laisse facilement pulvériser.

On observe de plus dans les eschares produites par les chlorures de véritables dépôts métalliques, dont la formation s'explique par la (léiomposition du sel caustique; ces dépôts sont de forme et de volume divers; on les trouve surloutdans les couclies les plus superficielles ; leur nombre et leur épaisseur vont en diminuant dan» 1.1 prolondeur et cessent tout à fait au niveau des parties qui avoisinent le sillon de séparation entre le mort et le vif. Ils existent surtout dans les eschares à plusieurs couches et sur les limites des différents tissus ; ils sont ab mdants dans les gaines musculaires, dans les parois des vaisseaux, et en particulier dans ceux des capillaires.

Ces deux altérations, momification et métamorphose graisseuses, ne sont jamais au reste exactement limitées à la couche superlicielle et profonde de l'eschare. Leur proportion relative varie avec le caustique employé. Le chlorure de platine et le sublimé snntde tous les chlorures caustiques ceux qui dorment les escliares les plus sèches et les plus momifiées; la métamorphose graisseuse est minmie et n'existe que dans les couches les plus profondes. Avec les chlorures de zinc et d'antimoine, la momification et la dégénérescence graisseuse sont en mppoi t à peu près égal, et se rencontrent indistinctement dans toutes les parties de l'eschare; la graisse domine cependant dans les points qui avoisinent immédiatement les tissus sains. Le perchlorure de fer, le chlorure d'or, le chlorure de brome produisent des eschares dont la couche superficielle est seule momifiée; elle laisse quelquefois apercevoir, par transparence, les couches profondes en tran>formation graisseuse. Le chlorure de plomb qui, à cause de la mollesse de son eschare, pourrait être comparé aux chlorures alcalins, s'en rapproche aussi par la dégénérescence graisseuse presque complète qui succèile à son application.

L'action des ch orures métallii|ues sur les vaisseaux et sur le sang n'est pas moins importante à noter. Bryk a confirmé sur ce point les observations de ses devancieis. Tons les chlorures métalliques sont coagulants. Les vaisseaux apparaissent dans l'eschare sous forme de coi dons arrondis, résistants, un peu revenus sur eux-mêmes, réduits au quart de leur diamètre normal. Leur cavilé est remplie par un caillot brun, granuleux, dans lequel on peut d'ordinaire reconnaître les globules sanguins, adhérant d'autant plus à la paroi des vaisseaux que la cautérisation a été plus énergique. Celte coagulation s'observe dans les artères, les veines et les capillanes; elle s'éiend au delà des limites de l'eschare, à une distance variable, plus considérable pour les veines que pour les artères.

Les parois des vaisseaux sont ordinairement intactes ou ne présentent qu'une métamorphose graisseuse des cellules endothéliales. Celte altéiation occupe toute l'épaisseur des tuniques vasculaires, à la suite des cautérisations faites avec le chlorure de brome; il eu résulte un ramollissement el une destruction des vaisseaux, et des hémoirhagies consécutives à la chute de Peschaie ; dans toutes les expé*riences faites par Bryk sur des lapins, avec le chloiure de brome, ces animaux périrent d'iiénioirhagie le deuxième ou troisième jour.

Lanibl (Yirchow's Archiv, t. VIII, p. 135) a fait l'étude histologique des altérations produites par les chlorures dans des tissus patholocjiques. On peut, dans ces escliares, distinguer trois couches de couleur diiiérente, à peu près d égale épaisseur : la plus superficielle est d'un noir brunitre; la seconde, d'un gris brun sale; la plus profonde, jaune verdàtre. Dans la première au-dessous de la lame la plus stiperficielle, mince, desséchée et d'aspect parcheminé, on apercevait, à un examen

plus attentif, des stries, les unes claires, les autres soaibies; celles-ci répondaient à des vaisseaux coagulés, les premières aux éléments du tissu malade, décolorés, mais encore reconnaissables. L i seconde couche ne dilfère de la piemière que par une moindre proportion des vaisseaux à contenu coagulé. La troisième enfin était formée par un tissu spongieux, mollasse, friable, contenant de nombreux globules de pus, et traversé par des vaisseaux délicats contenant du sang liquide. Au-dessous de cette dernière couche, se trouvait une nappe de pus. Il était ordinairement possible de reconnaître dans les eschares la texture générale du tissu primitif. Brjk est arrivé à des conclusions analogues. La couche la plus superficielle, d'une minceur extrême dans un des cas qu'il a observés, était constituée presque exclusivement par des cellules et de nombreux noyaux, dont on pouvait distinguer les contours. Dans les couches profondes apparaissaient de nombreuses granulations graisseuses; celles-ci, tantôt formaient à elles seules le tissu de l'eschare, qui n'était plus alors qu'un détritus graisseux ; tantôt étaient mélangées à des cellules semblables à celles des couches super :cielies. Le stroma fibreux alvéolaire (l'eschare piovenant d'un cancer du sein) était intact.

Analyse chimique. L'analyse chimique de quelques eschares produites par les chlorures de zinc, d'antimoine et de brome, combinée avec l'examen histologique qui précède, donne, d'api es Bryk, une explication suffisante du mode d'action des chlorures caustiques.

Les tissus escharifiés contiennent des produits, les uns solubles, ce sont des albuminates métalliques solubles, et des sels à base métallique et à acides gras ; les autres insolubles, ce sont des acides gras, des alburainates métalliques non solubles, et une substance protéique contenant du chlore. La grande proportion des piincipes insolubles rend compte de la fermeté et delà résistance de l'eschare. La momification peut s'expliquer par une combinaison du métal avec les matières albuminoïdes sans altération des éléments; cette combinaison, peu connue dans sa nature, paraît cependant réelle; Bryk a pu démontrer la présence du mercure dans du tissu cellulaire récemment cautérisé par le sublimé. La transformation graisseuse, enfin, serait due à l'action du chlore, pour des raisons analogues à celles que nous avons exposées plus haut : le chlore, devenu libre par l'union du métal avec les substances albuminoïdes des tissus, pénètre dans la profondeur et détermine la dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires. La graisse ainsi produite forme, avec les portions de métal non encore fixées, les acides gr^is dont l'analyse chimique révèle la présence. Les portions restantes de métal se déposent en nature dans l'épaisseur de l'eschare; on a vu, en effet, que les dépôts métalliques vont en diminuant de la surface vers la profondeur, tandis que la dégénérescence graisseuse augmente au contraire dans le même sens.

3. Caustiques arsenicaux. Les caustiques arsenicaux ont été rangés par M. Mialhe parmi les caustiques fluidifiants. Leur eschare, en effet, est molle et piiltacée; mais ils diffèrent des autres substances appartenant à cette classe, et de tous les caustiques potentiels en général, en ce que leur action ne peut s'exercer que sur des tissus vivants, et ne se produit jamais sur le cadavre. Ce fait, qui avait frappé tous les observateurs, n'a pas, jusqu'ici, reçu d'explication satisfaisante. On peut bien dire que l'arsenic agit en arrêtant les actes vitaux (Gubler) et en détruisant le principe vital des éléments anatomiques ; ma:s on ne fait par là qu'exprimer, sous une autre forme, le phénomène dont on cherche l'interprétation.

Pour M. Gubler [Commenlaires du Codex, p. 378), lu mortification produite

par l'arsenic n'est pas le fait d'une simple nclion chimique comparable à celle des autres agents caustiques : « L'arsenic, après avoir imprégné les éléments histologiques, respecte leur structure, mais s'oppose à l'échange des matériaux qui constituent l'essence de la nutrition, et piovoqiie consécutivement l'inflammation ulcérative qui doit séparer le vif d'avec la partie mortifiée. Ce mode d'action est analogue à celui du tartre stibié et de la canlhaiide. De telles substances n'agissent pas sur le cadavre. Pour que leurs effets demeurent sensibles, il faut la réaction des organes vivants. »

L'action prétendue intelligente de l'arsenic, qui respecterait les tissus sains pour n'atteindre que les tissus pathologiques, s'explique pour le même auteur par cette considération que, « l'arsenic agissant en arrêtant les actes vitaux, ses effets escharotiqiies seront d'autant plus prononcés que la \italité sera moindre dans les parties exposées à sa puissance... C'est ainsi qu'il poursuit au loin les subdivisions d'une masse cancéreuse eu l'cspectant les cloisons de l'organe primitif, dans les interstices duquel cette production morbide s'est développée... Dans une niasse de cellules naturellement caduques, telles quecellesde l'encéphaloïde, l'arsenicanéantit subitement les actes vitaux, tandis que dans un tissu abondamment pourvu de capillaires sanguins, le caustique, rapidement emporté par la circulation, n'a pas le temps de s'accumuler en quantité suftisanle pour frapper de mort les éléments bistologiques qui, d'ailleurs, mieux nourris, résistent davantage à la destruction. »

Nous avons voulu reproduire presque en entier ces déductions ingénieuses ; les discuter nous entraînerait trop loin. Aussi bien l'action élective de l'arsenic n'exisle-t-elle en fait que dans de bien faibles limites, et l'on ne peut plus croire aujourd'hui à ses vertus spéciales. Ou sait, d'ailleurs, qu'en raison des dangers qui résultent de leur absorption, des douleurs violentes qu'ils provoquent et de l'inflammation très-vive qu'ils déterminent, les caustiques arsenicaux sont et doivent être de moins en moins employés.

G. Effets de l'électrolyse {ga'vanocauslie chimique). On a pu voir plus haut {voy. GALViiNo-CAUTÈRE, Electrolysej, que l'action chimique de la pile sur les tissus était double : l'une, primitive, action de décomposition, manifeste seulement au niveau des électrodes par les réactions caractéristiques que l'on y constate, lelentissant peut-être sur les parties intermédiaires, de manière à produire dans leur épaisseur une ceitaine moditication des éléments anatomiques propre à en déterminer la résorption ; c'est l'action électrolytique proprement dite : l'autre, secondaire, due aux acides et alcalis qui, en se dégageant au niveau des pôles, agissent sur les tissus environnants à la façon des caustiques potentiels ; action caulérisnnfe, à laquelle on doit réserver le nom de yalvanocaustie chimique.

Lapreniièie de ces deux actions est hypothétique ; aussi bien ne devons-nous

pas nous y arrêter, puisque, dans ce cas, la production d'eschares au niveau des

électrodes n'est pas nécessaire et doit être évitée. Nous nous occuperons brièvement

,de la seconde ; l'étude si complète de M. Gariel nous dispense d'entrer dans de

longs détails.

Le premier effet produit par le courant voUaïque au moment où. l'on fait pénétrer dans un tissu vivant les deux aiguilles électrolytiques, est une secousse douloureuse, dont l'intensité est proportionnelle à l'énergie de la pile ; elle est due à la formation de courants dérivés. Une secousse semblable se produit au moment où l'on interrompt l'opératiou. Ce phénomène qui, dans les conditions où l'on se place d'ordinaire, est d'une très-faible intensité, et qui, au point de vue thérapeutique, n'a aucune importance, avertit que l'on ne peut, pour obtenir r.n effet chi- DicT. ënc. XIIL 29

mique plus considérable, élever au delà d'une certaine limite l'énergie du courant; la secousse produite deviendrait assez violente pour n'être pas sans danger pour le malade.

Bientôt, au bout d'un temps qui varie avec l'intensité du courant (10 à 15 minutes ordinairement) , les tissus qui sont en contact avec les deux électrodes se mortifient,

L'eschare produite au niveau du pôle négatif est molle, savonneuse ; elle bleuit le papier de tournesol, et rappelle par ses caractères l'eschare des caustiques alcalins ; elle peut quelquefois, mai* très-rarement, être le point de départ d'une hémorrliagie (Onimus et Legros). Celle qui se forme au contact du pôle positif est jaunâtre, sèche, exsangue, rougit le papier de tournesol, et ressemble beaucoup à l'eschare produite par les acides caustiques.

L'épaisseur de l'eschare est peu considérable et ne dépasse point quelques millimètres; pour obtenir une eschare d'un centimètre, il faudrait, d'après M. Broca, employer des pôles d'une force formidable, à courant trop énergique pour pouvoir être supporté par le malade. Le même auteur fait remarquer que l'étendue de l'eschare n'est en proportion directe ni avec la durée d'application ni avec la force du courant. 11 a pu s'assurer, en effet, en expérimentant sur les animaux, que l'eschare atteint, au bout de 15 à 20 minutes, une épaisseur qui n'augmente pas sensiblement lorsqu'on prolonge l'expérience pendant une heure. La force du courant n'a pas non plus le degré d'influence que l'on pourrait supposer : si, après avoir produit avec un courant modéré une eschare de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, on double le nombre des éléments, l'étendue de la mortification n'augmente pas même d'un miUimètre.

Il convient d'ajouter cependant que l'aire de destruction produite par l'action de l'électrolyse s'étend toujours un peu au delà des parties immédiatement cautérisées: il se détache pendant les jours qui suivent, et même après la chute des eschares, des portions de tissus en apparence non mortifiés. Ce fait, avancé par M. Giniselli, confirmé par d'autres observateurs, démontre qu'à l'action cautérisante se joint une véritable action chimique, qui s'étend à l'intérieur des tissus.

Il résulte de ce que nous avons dit de l'action différente de chacun des électrodes, que l'on obtient à l'un des pôles une véritable cautérisation akaliiie, à l'autre une cautérisation acide. 11 sera facile, si l'indication s'en présente, d'obtenir à volonté un seul de ces effets; il suffit pour cela d'interposer entre la peau et l'électrode dont on veut supprimer l'action une compresse ou de la charpie mouillée, ou un disque d'amadou humide.

La cautérisation alcaline produite par le pôle négatif a été appliquée, par MM. Mallez et Tripier, au traitement des rétrécissements de l'urèthre {voy. Urèthre). Ces auteurs attribuent d'ailleurs les succès qu'ils ont obtenus non pas tant à l'action dissolvante du pôle négatif, qu'à la mollesse, la minceur, le peu de rétractilité de la cicatrice qui succède à l'eschare ainsi produite ; les cicatrices positives sont, au conlraiie, dures et rétractiles.

D. Effets consécctifs de la cautérisation en général. Nous réunirons dans une description commune les phénomènes qui succèdent à l'action immédiate des divers agents cautérisants; ils ne diflèrent pas, en effet, sensiblement suivant le mode de cautérisation employé. L'élimination de la paitie mortifiée, la cicatrisation de la plaie qui résulte de la chute de l'eschare sont les deux actes physiologiques principaux de cette période ; autour d'eux se groupent quelques phénomènes locaux et généraux.

1. Chute de l'eschare. Mode d'élimination. L'élimination des tissus cautérisés se fait suivant un processus analogue à celui que l'on observe à la suite de toute espèce de gangrène. La partie décomposée par l'action du feu ou des caustiques est désormais un corps étranger dont l'économie doit se débarrasser. Un sillon de séparation, qui s'agrandit de jour en jour, se creuse autour de l'escbare; il résulte soit de la réunion des diverses petites solutions de continuité qui se produisent entre les parties mortes et vivantes ; soit, pour certains caustiques chimiques, d'une véritable fonte graisseuse des éléments sur tout le pourtour de l'eschare. Bryk, en étudiant le mode d'élimination des eschares produites par les chlorures, a, en effet, remarqué que la couche profonde de l'eschare, alors même qu'elle succède à l'action du caustique le plus momifiant, est constituée par des tissus en dégénérescence graisseuse. Cette altération, qui occupe, par conséquent, les points les plus voisins des tissus sains, aboutit à la destruction complète des éléments organiques ; l'eschare devient ainsi libre et tombe.

Tantôt les tissus mortifiés se décomposent sur place, ils tombent en détritus et se détachent par fragments ; tantôt l'eschare reste inaltérée jusqu'au jour où elle se détache d'une seule pièce. Le premier cas s'observe le plus souvent avec les caustiques liquéfiants, le second dans les cautérisations par caustiques coagulants et par le feu. Quel que soit cependant le mode de cautérisation, l'eschare pourra se dessécher si elle est exposée à l'air, ou, au contraire, se ramollir, si, jirolondément située, elle est incessamment en contact avec des liquides pathologiques et normaux ; l'eschare produite par les chlorures métalliques fait seule exception à cette lègle.

Le moment de la chute de l'eschare varie avec le lieu de la cautérisation et l'agent qui l'a produite. On sait que l'élimination des tissus fibreux, des cartilages, des os est toujours tardive, quelle que soit la cause de la mortification ; tandis que celle des tissus plus vasculaires est moins lente : c'est là un liait général que nous nous contentons de rappeler. Cette réserve faite , on peut dire qu'en général les eschares produites par le feu se détachent au bout de cinq à huit jours, celles des acides caustiques au bout de dix, douze et même vingt jours, celles des métaux caustiques au bout d'un espace de temps qui varie avec la substance employée, qui n'est jamais inférieure ii huit jours et va ordinairement jusqu'à dix , quinze , vingt jours. L'eschare produite par la potasse est très-longue à s'éliminer ; c'est pour cette raison, entre plusieurs autres, qu'on lui préfère le caustique de Vienne, dont l'eschare se détache du dixième au quinzième jour.

2. Cicatrisation. Cicatrices. Lorsque l'eschare est tombée, la plaie qu'elle laisse à sa suite est une plaie simp'.e, couverte ordinairement de bourgeons charnus, abondants, rosés, qui se cicatrise promptement. Nous n'avonspoint à décrire le mode de cicatrisation, qui n'offre ici rien de spécial. Nous devons cependant faire remarquer que» dans les pertes de substances produites par les cautérisations, le travail de réparation est déjà en pleine activité au moment de la chute de l'eschare, et d'autant plus avancé que celle-ci est plus tardive. Ce fait est un de ceux qui rendent compte de la gravité moindre des plaies produites par le feu ou les

caustiques.

Les cicatrices qui succèdent aux cautérisations par les alcalis, sontmolles et peu rétractiles; nous avons vu que c'est par cette propriété que M. Tripier explique les bons effets obtenus par la cautérisation alcaline des rétrécissements de l'urèthre. Le feu et les acides donnent lieu à des cicatrices très-rétractiles, qui, lors-

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qu'elles siègent aux téguments 3t lorsque la cautérisation a été profonde, forment souvent dès brides difformes. Les métaux caustiques donnent, d'après M. Anger, les meilleures cicatrices, les plus régulières, et, sous ce rapport, le chlorure de zinc ne serait en rien inférieur au bistouri.

3. Phénomènes concomitants. Les phénomènes qui accompagnent l'élimination et la chute des escliares sont locaux et généraux.

Nous rangeons parmi les premieis la réaction inflammatoire locale qui succède à la cautérisation, et la douleur qui l'accompagne ou qui la suit; parmi les seconds, la fièvre qui survient quel(|uefois, les complications qui peuvent se produire, enfin les phénomènes d'intoxication qui résultent de l'absorption de certaines substances caustiques.

a. Béaction locale. La réaction inflammatoire locale mmquerait, absolument, d'après M. NeyreneuF (thèse citée), d;ins les cautéris;itions par l'acide ou les pâtes sulfuriques. « On n'en observe aucune trace ni pendant la mortification des tissus, ni au moment de la formation de l'escbare, ni dans la période d'élimination et de cicatrisation. » Le galvano-cautère, en raison de son très-faible pouvoir rayonnant et de la minceur des eschares qu'il produit, ne provoque aussi que fort peu de réaction locale.

En général, cependant, l'élimination des tissus cautérisés s'accompagne d'un travail inflammatoire assez limité, mais nettement appréciable. 11 est marqué au dehors par la rongeur plus ou moins vive de la peau voisine; par la Iranssudation séreuse qui se produit, soit aux points de contact des parties saines et altérées, soit dans l'épaisseur des tissus environnants (œdème) ; par la suppuration, enfin, plus ou moins abondante, qui, commençant pendant la période d'élimination, continuera jusqu'à cicatrisation complète.

La réaction qui succède à la cautérisation par les caustiques liquéfiants, tels que la potasse, par exemple, est faible; mais la suppuration qu'ils provoquent est ordinairement abondante. Les caustiques coagulants s'accompagnent le plus souvent d'une réaction assez franche, mais toujours moins intense que celle qui se produit autour d'une plaie faite par l'instrument tranci.ant. On a expliqué cette différence par la coagulation du sang dans les vaisseaux qui environnent la partie mortifiée; de cet arrêt de la circulation résulte nécessairement une réaction locale momdre et une suppuration moins abondante.

M. Anger, dans des expériences entreprises sur des animaux, a remarqué que, à la suite d'injections sous-cutanées de substances caustiques (acide sulfurique, chlorure de zinc), on n'observait, lorsque la peau n'était pas intéressée, aucune trace d'inflammation autour des points mortifiés ; aucun travail d'élimination ne s'était pioduit; les tissus cautérisés demeuraient enkystés au milieu des tissus sains sans provoquer de réaction appréciable.

b. Douleur. La douleur produite par la cautérisation est très-variable. Nous avons déjà parlé de celle qui succède à l'action du feu; elle est instantanée, dure peu, et pouvait être étudiée avec les autres phénomènes primitifs de la cautérisation. Nous ajouterons seulement que les plaies produites aux téguments par le cautère actuel présentent souvent, pendant toute la durée de la cicatrisation, une insensibilité remarquable, qui s'explique par la profondeur même de la cautérisa, tion; toutes les fois que le corps papillaire sera détruit, la cautérisation aura tous les caractères d'une brûlure au troisième degré, et dans les deux cas on pourra observer une analgésie complète dans les parties atteintes. Ce fait, dont on a constaté la fréquence à la suite de l'emploi du galvano-caulère, et qui constitue pour

les partisans de ce procédé de caulérisalion un de ses principaux avantages, s'explique par l'énergie même de son action.

Quelques caustiques, certains acides en particulier, donnent lieu, comme le fen^ à une souffrance aiguë, instantanée et promptenient apaisée. Le plus souvent, cependant, la douleur produite par les caustiques naît lentement, atteint rapidement son summum d'intensité, qui dure ordinairement quelques heures, puis daninue progressivement à mesure que s'éteint l'action de la substance cautérisante; lorsque le caustique est laissé en place et que son action se prolonge, la douleur peut n'avoir pas complètement cessé le lendemain ou même le surlendemain.

Les alcalins caustiques ne produisent, eu général, que peu de douleur. Nous citerons au même titre, parmi les acides, l'acide nitrique; parmi les sels métalliques le nitrate d'argent, le chlorure de plomb, le chlorure d'or, etc.

Canquoin a fait une classificaliou des caustiques, basée sur la progression croissante de la douleur qu'ils produisent. Nous l'empruntons à l'ouvrage de M. Philipeanx (/. c, p. 79) :

Acide nitrique.

Kiti-ale d'argent fontlii.

Potassi' caustique.

Causiique de Virnne.

Caustique calcaire s;ivonn(^ux.

Ammoniaque liquide.

Bichromate de potasse.

Acide sulfurique Acide muriatique.

Acide nitroinuriatique.

Chlorure d'or dissous dans \'e:

ri^gule.

Prolonitrate acide de mercure.

Deulochlonire de mercure.

Chlorure de zinc.

Préparations arsenicales.

Sulfite de cuivre.

Chlorure d'antimoine.

M. Philipeaux fait subir à cette classification quelques modifications ; les caustiques les plus douloureux sont, pour lui, le chlorure de zinc, le bichlorure de mercure et le chlorure d'étain ; ce dernier ne ligure pus dans la classification de Canquoin.

c. Fièvre. La fièvre fait ordinairement défaut à la suite des cautérisations légères. Ou peut observer, au contraire, lorsque l'escharification est étendue ou profonde, une réaction générale assez intense avec tous les symptômes de l'état fébrile. Nous trouvons dans la thèse de M. Lncas-Championnière {De la fièvre traumatiqiie, Ibèse d'agrégation, 1872) quelques faits qui paraissent établir clairement ce point. Une série de cas observés par M. Gripat dans le service de M. MaisoHueuve, permet, en effet, d'étabhr que tous les tracés thermométriques présentaient un type commun, quel que fût l'agent employé. « La température montait rapidement, imniédiatement après la cautérisation ; le fabtigium peut êlre atteint dès le premier jour; puis la ligne thermique descend; une première chute est assez brusque, mais elle ne dcbcend pas à la normale, et les étages se multiplient pendant un certain temps ; la chute n'est complète que lorsque l'eschare est complètement éliminée. »

Les maxinia de température observés varient; dans deux tracés reproduits par M. Lucas-Championnière, la chaleur s'élève à 59°, 6 et 40" (cautérisation en llèches); le pouls s'accélère également, et donne 100 et même 140 pulsations par miimle. Dans un troisième cas, àla^uite d'une opération pratiquée au moyen du galvano-cautère, la température monte brusquement à 38", 8 et descend ensuite graduellement à la normale. La fièvre traumalique suit une marche analogue dans .me observation de M. B!um rappoitée par M. Anger (thèse citée, p. 01) ; chez un individu auquel M. Verneuil avait enlevé une énorme tumeur de la cuisse par le galvano-caulèie, le thermomètre atteignit le soir de l'opération 38°, 4 ; au bout de quarante-huit heures il marquait 40°, et demeurait les jours suivants aux environs

454 CAUTERISATION.

de 5S". Nous avons indiqué ces faits avec quelque détail, parce qu'ils semblent renverser l'opinion généralement reçue que la réaction fébrile provoquée par la cautérisation est toujours moins vive qu'ià la suite des opérations faites au bistouri. Girouard prétendait même que le caustique de Vienne et le chlorure de zinc convenablement appliqués n'occasionnent jamais de fièvre. Bryk, de son côté, après les cautérisations produites par divers chlorures caustiques, n'a observé qu'une légère accélération de pouls et une faible augmentation de la température. Il faut tenir compte, sans doute, pour expliquer ces résultats en apparence conlradictoires, de l'étendue et de la profondeur de la cautérisation, de la nature de l'agent employé, de la rapidité plus ou moins grande de son action, du degré de douleur qu'il provoque, et aussi de la susceptibilité particulière du malade. Il est évident, par exemple, que la cautérisation lente, peu douloureuse, à réaction locale presque insensible, produite par la potasse, doit retentir moins vivement sur l'économie qu'une cautérisation pratiquée avec un caustique aussi douloureux que le chlorure de zinc. Le chlorure de zinc lui-même déterminera une réaction générale peu intense, s'il est simplement appliqué à la surface d'une tumeur peu riche en ramifications nerveuses. Si on l'introduit, au contraire, sous forme de flèches caustiques, à travers la peau dans l'épaisseur du tissu pathologique, il provoquera, par son action sur le derme, une douleur vive ; la fièvre, dans ces circonstances, manquera rarement.

On pourrait expliquer la réaction fébrile qui accompagne, dans les cas rapportés plus haut, l'action du couteau galvano-caustique, en faisant remarquer que, employé pour l'ablation des tumeurs, il agit véritablement à la façon de l'instrument tranchant, et doit par conséquent produire des effets généraux semblables. Nous devons cependant mentionner les résultats assez extraordinaires observés dans le service de M. Sédillot, à Strasbourg, par M. Bienvenue {Considérations sur l'emploi chirurgical du cautère électrique. Thèse de Paris, 1872). Les opérations les plus considérables, telles que des amputations de la jambe et du pied, pratiquées au moyen du galvano-cautère, n'étaient suivies d'aucune réaction fébrile; dans trois observations d'amputation sus-malléolaire, le thermomètre, dans les premiers jours qui suivirent l'opération, ne dépassa pas 57", 4, 57", 6, et demeura habituellement à 36°. L'auteur en conclut qu'à la suite des plaies produites par la galvanocaustie « la réaction fébrile traumatique n'existe pas, y. et que c'est là un des principaux avantages de la mélhode. L'explication de faits aussi manifestement contradictoires doit se trouver dans quelque erreur d'observation ou dans quelque différence dans les procédés Ihermométriques employés. Nous nous bornons à les signaler les uns et les autres à l'attention des observateurs.

d. Complications. Toutes les complications des plaies en général ont été observées à la suite des cautérisations; ce fait ne peut plus être contesté, bien qu'il soit en opposition avec l'opinion des auteurs qui vantent l'innocuité complète de ce mode opératoire. Il convient d'ajouter cependant que les divers procédés de cautérisation donnent moins souvent lieu à ces accidents que les opérations pratiquées à l'aide du bistouri. S'il est difficile, en l'absence de statistiques précises, d'établir exactement le degré de gravité relative des deux méthodes, du moins on peut prouver par des faits que les cautérisations ne sont pas toujours aussi innocentes qu'on l'a soutenu.

Nous avons déjà parlé des hémorrhagies qui peuvent survenir à la suite de l'emploi de certains caustiques. Ce point, du reste, n'est pas en discussion, car

les cautères actuels, portés à la température du rouge sombre, et les substances caustiques, dites coagulantes, ont au contraire une action hémostatique inconte;table. 11 suflira, donc, pour se mettre à l'abri de cet accident, d'employer, lorsqu'on agit sur uu tissu- vasculaire, un procédé de cautérisation approprié. Il résulte cependant de quelques observations réunies par M. Anger que les cautérisations faites au moyen des caustiques les plus coagulants, tels que le chlorure de zinc, sont quelquefois suivies d'iiémonhagie ; celle-ci est d'autant plus grave que le sang doit provenir ordinairement d'une artère volumineuse, la coaguhition étant le plus souvent complète dans les vaisseaux plus petits ; au moment de la chute de leschare, le sang s'échappe en abondance, et l'hémorrhagie peut être foudroyante. On serait d'ailleurs averti de l'imminence de celte complication, dans les jours qui précèdent, par de petites hémorrhagies prémonitoires qui mettront le chirurgien sur ses gardes. La cautérisation actuelle, atteignant un gros vaisseau et pratiquée avec un cautère surchauffé, produiia un effet semblable.

Nous ne ferons également que mentionner quelques complications moins importantes et plus rares, telles que le délire nerveux, qui peut s'observer chez des sujets très-impressionnables à la suite d'une cautérisation au fer rouge ; le tétanos, dont on a cité quelques cas; la rétention (Vurine, qui n'a guère été signalée qu'après les cautérisations d'hémorrhoides et du col utérin, accident qui peut survenir à la suite de toutes les opérations pratiquées dans la région périiiéale.

C'est surtout au point de vue de certaines complications locales : phlegmon, érysipèle, gangrène, phlébite; et des accidents généraux infectieux : infection purulente, infection putride, que l'on a prétendu établir sans conteste la supériorité des divers procédés de cautérisation. M. Piiilipeanx résume sur ce point les idées de Bonnet; pour ces auteurs, « les plaies par cautérisation sont, en général, à l'abri de l'érysipèle ; elles sont à l'abri de l'inflammation phicgmoneuse diffuse ; elles ne sont pas exposées à la décomposition putride du pus et du sang; elles ne s'accompagnent ni de phlébites ni d'infection purulente. » Formulées dans des termes aussi absolus, ces propositions ne peuvent être soutenues.

Les phlegmons s'observent, de l'avis même des chirurgiens que nous citons, lorsque les caustiques sont appliqués sur « des tumeurs liquides et non sur des tissus sains. » On a vu, en effet, des inflammations phlegmoneuses diffuses se développer autour de kystes ou d'hydrocèles traités par des injections (Sédillot), ou des sétons caustiques (Philipeaux), et à la suite de la cautérisation de varices (Bonnet). En toute autre circonstance cependant, la cautérisation expose moins à ce genre d'accidents que le bistonri.

Une remarque analogue peut être faite au sujet delà gangrène et de Vinfection putride; ces complications, rarement observées à la suite des cautérisations en général, sont au contraire regardées par Bonnet comme fréquentes lorsque l'on se sert de ce procédé pour détruire des kystes ou des tumeurs kystiques; si la cavité est assez spacieuse pour que l'agent caustique en détruise la paroi sans dessécher toutes les matières qu'elle contient, ces parties peuvent s'altérer au contact de l'air, être résorbées en cet état et donner naissance à une infection putride. Bonnet eut deux fois occasion d'observer cet accident; il s'agissait, dans un premier cas, d'un encéphaloïde eidtysté du sein ; dans le second, de kystes du cou; ce dernier se termina par la mort. Il est juste de reconnaître avec Bonnet que, dans ces circonstances, il faut accuser rinsuffisance du procédé employé, plutôt que la méthode elle-même ; la cautérisation n'a échoué que parce qu'elle n'a pas été assez profonde; lorsqu'elle suffit à détruire et à décomposer toutes les parties

45r? CAUTÉRISATION.

malades, celles-ci sont dans un état tel, qu'elles ne s'altèrent plus en présence de l'air et que leur résorption est sans danger. Bonnet a, en effet, démontré expérimentalement que la faculté d'absorption des plaies de cautérisation n'est nullement abolie, qu'elle est au contraire plus considérable que celle des plaies récentes produites par le bistouri. La moindre altérabilité des liquides qui les recouvrent peut donc seule expliquer la rareté relative des accidents d'infection putride. Cette conclusion est vraie surtout pour les cautérisations produites avec des caustiques trèsmomifiants, tels que les chlorures métalliques, et le chlorure de zinc en particulier. Les caustiques liquéfiants, et surtout le fer rouge, sont beaucoup moins avantageux source rapport ; l'odeur assez vive exhalée par les eschares qu'ils produisent indique que les tissus cautérisés par ce moyen n'échappent pas à la décomposition (Bonnet). On pourra donc dans ce cas, sil'eschare est étendue et si le malade ou la plaie se trouvent dans des conditions défavorables, craindre le développement de l'infection putride.

L'eri/.s'«pè/e ne se développerait, d'après Bonnet, à la suite des cautérisations, que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles; et on en éviterait presque à coup sûr le développement, en mettant le malade à l'abri de tout refroidissement, et surtout en supprimant complètement l'emploi des linges mouillés .'ippliqués sur les plaies de cautérisation. Il est plus vrai de dire, avec M. Anger; « qu'il n'est pas un chirurgien qui n'ait eu l'occasion d'observer cette complication aussi bien après la cautérisation qu'après l'opération sanglante, et qu'il n'y » plus que les ignorants et les charlatans qui soient intéressés à soutenir l'immunité absolue de la cautérisation contre l'érysipèle » {loc. cit., p. 90).

La cautérisation cependant expose moins que le bistouri à cet accident souvent si grave ; l'auteur que nous venons de citer, bornant ses recherches sur ce point aux opérations pratiquées sur le sein, a pu élablir ce fait d'une façon piécise en s'appuyant sur les statistiques empruntées à Velpeau, à M. Gosselin et à M. Broca.

Nous croyons qu'on pourrait arriver à des conclusions exactement semblables, en ce qui concerne la phlébite et Vinfection purulente ; mais les observations publiées ne sont pas en nombre suffisant pour qu'il soit possible de prouver par des chiffres la réalité de cette hypothèse. 11 est évident que les caustiques coagulants, en obturant le calibre des veines, doivent mettre obstacle au développement des infections purulentes consécutives aune phlébite ; mais sans compter que lapyohémie ne se produit pas toujours par ce mécanisme, il suffit du fait de Lambl, cité par M. Anger, pour montrer que la cautérisation au chlorure de zinc ne met pas nécessairement à l'abri des phlébites et des thromboses.

Des observations assez nombreuses empruntées par Philipeaux à Bonnet, A. Bérard, Laugier, montrent que les caustiques lit[uéfiants, potasse caustique, pâte de Vienne, ne préviennent pas toujours le développement de ces accidents. La c:iutérisation des veines, au moyen de ces substances, a pu donner lieu à des phlébites, quelquefois mortelles (Philipeaux', loc. cit., p. 147).

1 On voit donc que l'opinion que nous émettions plus haut se justifie : les complications que nous venons d'énumérer, comnumes lorsque l'opération a été faite au Ibistouri, ont toutes été observées à la suite de cautérisations; elles sont seulement moins fréquentes dans le second cas que dans le premier.

Il semble que les conditions dans lesquelles se trouvent les plaies de cautérisation peuvent expliquer, en partie du moins, cette rareté relative. La période la plus dangereuse des plaies produites par le bistouri est sans contredit la première, celle qui suit immédiatement l'action de l'instrument ; une plaie dont la surface est déjà

bourgeonnante est, au contraire, moins exposée aux divers accidents infectieux . Cette première période n'existe pas pour les plaies produites par les agents cautérisants; recouvertes et protégées par une couche de tissus escharifiés, elles procèdent à l'abri de l'air à ce premier travail de réorgani<ation. Elles peuvent être comparées à une plaie pansée par occlusion, et maintenue en cet état jusqu'au jour où elle est en pleine voie de cicatrisation. A ce moment d'ailleurs, lorsque l'élimination est franche, la surface de la plaie fournit une suppuration louable, et n'est que rarement en rapport avec des éléments putrides ou de décomposition. Enfin la coagulation du sang dans les vaisseaux, qiu lorsqu'elle se produit dépasse toujours les limites de l'eschare, doit aussi être mise en ligne de compte; elle coniribue pour sa part à placer les plaies de cautérisation dans des conditions favorables.

e. Absorption du caustique. L'absorption des substances caustiques peut délerminer une dernière série d'accidents dont il importe de faire mention. Le fait même de l'absorption n'est pas douteux; il est démontré soit par l'examen des urines, comme nous le verrons pins loin, soit par les phénomènes d'intoxication bien connus, qui surviennent à la suite de cautérisations pratiquées au moyen de certains composés métalliques. II y a cependant à ce point de vue des différences importantes entre les divers caustiques : pour les uns, l'absorption est sans danger et passe même inaperçue ; pour les autres, elle peut être l'origine d'accidents redoutables. Dans la première catégorie, il faut ranger les alcalis caustiques et les acides, dans la seconde bs sels métalliques.

M. Philipeaux explique de la façon suivante l'absence de tout accident à la suite de l'emploi des caustiques alcalins et acides. « Les alcalis caustiques sont facilement absorbés, mais par leur nature et leurs propriétés chimiques ils contractent immédiatement, en s'unissant aux divers acides de nos liquides, des combinaisons iiiolfensives qui ont leurs analogues dans l'économie ; les sels qui en résultent sont des carbonates, des acétates, deslaclates et des pliosph^ites alcalins... L'absorption des acides caustiques pjut également avoir lieu sans danger, parce qu'elle ne s'opère que lorsque ces agents ont été saturés par les liquides alcalins qui baignent nos tissus ; ils forment alors des sels dont les similaires se trouvent naturellem ut ou peuvent être portés artificiellement dans le torrent de la circulation » {loc. cit., p. 85-96). M. Mialhe admet également que les acides sont absorbés à la laveur des carbonates alcalins qui entrent dans la composition des liquides de l'économie.

Les sels métalliques, employés pour la cautérisation, se comportent tout autrement. Nous avons vu que, se combinant avec les substances albuminoiJes des tissu?, ils forment des albuminates mé ailiques les uns insolubles, que l'on peut retrouver dans l'eschare, les autres solubles, dont une partie peut êlre absorbée. Ce fait ressort des recherches de Bryk sur le mode d'absorption des chlorures métalliques raustiques. Cet auteur a surtout bien mis en lumière les lésions rénales et les moditications delà sécrétion urinaire produites par le passage du mêlai absorbé à travers le rein. Il se produit une véritable néphrite catarrhale, caractérisée sur le vivant par une augmentation presque constante de la sécrétion urinaire, et par des altérations de l'urine. L'uiine est trouble, albumineuse, contient des cellules épithéliales en dégénérescence graisseuse, libres ou groupées en cylindres, et souvent des dépôts métalliques, analogues ii ceux que l'on découvre dans l'épaisseur de l'eschare ; la présence du métal dans l'urine a pu au reste être démontrée par l'analyse chimique. L'autopsie des animaux en expérience a permis de constater les lésions caractéristiques de la néphrite catarrhale. Cette altération est au reste

essentiellement passagère. Les modifications de l'urine apparaissent dès le premiei jour (le la cautérisation, mais ne sont réellement évidentes que le lendemain ou le surlendemain; elles commencent à disparaître aussitôt que l'on supprime l'application caustique : au bout de trois à cinq jours elles ne sont plus appréciables. Dans quelques expériences, Biyk a pu constater, chez des animaux qui avaient été soumis à des cautérisations répétées, des lésions rénales plus profondes et persistantes. Dans des conditions analogues et sur les sujets prédisposés, l'emploi exagéré des caustiques métalliques pourrait peut-être aussi produire des altérations chroniques du rein {voy. Rabuteau, Des albuminuries métalliques in Comp. rend, de VAcad. des se. H déc. 1871).

L'absorption du métal à la suite des cautérisations par les sels métalliques n'est donc pas douteuse ; il est éliminé par les reins, en laissant de son passage des traces évidentes. L'élimin:ition se fait quelquefois par d'autres voies, ainsi que le prouve le ptyalisme, observé après l'emploi de certains caustiques mercuriques.

Lorsque le métal absorbé possède des propriétés toxiques, il peut déterminer, en passant dans le sang, des phénomènes d'intoxication générale. Les sels métalliques employés en médecine donnent rarement lieu à des accidents sérieux. Le sublimé, le biiodure de mercure (Sarazin), le perchlorure de platine (Uœfer, Gazette médicale, 28 novembre 1840), devront cependant être maniés avec précaution. Il ressort des expéiiencesde Magendie que le chlorure d'antimoine appliqué sur une plaie étendue pourrait donner lieu à des vomissements, analogues à ceux produits par l'émétique (Philipeaux). Les composés d'argent, d'or, de zinc (chorure de zinc) ne produisent en général aucun phénomène de ce genre qui mérite l'attention.

Les caustiques arsenicaux sont, au contraire, d'un emploi très-dangereux ; des accidents graves, quelquefois mortels, résultant de l'absorption du métalloïde, ont été bien des fois observés. Les effets toxiques de l'arsenic ont été décrits ailleurs [voy. Arsenic). Nous rappellerons seulement ici que ces effets fâcheux peuvent être évités en suivant les préceptes posés par M. Mance.

Il ressort, en effet, des recherches de ce chirurgien, « que l'absorption de l'arsenic est proportionnelle à l'étendue de la surface sur laquelle on l'applique. Tant que cette surface ne dépasse pas les dimensions d'une pièce de deux fraucs, l'absorption n'est pas suivie d'accidents; si la maladie présente une surface plus grande, ou peut encore l'attaquer à plusieurs reprises, et en mettant un intervalle convenable entre chaque application. En effet, l'arsenic est éliminé par les voies urinaires dans un espace de temps qui ne dure pas moins de cinq jours ni plus de huit (Pelouze). Il suit de là, qu'en mettant un intervalle de neuf à dix jours entre deux applications de pâte arsenicale, il est facile d'éviter tout danger provenant de l'absorption de l'arsenic » {Bulletin de thérapeutique, février 1853).

III. Mode d'emploi. Usages. A. Mode d'emploi. Nous avons étudié plus haut en décrivant les agents de la cautérisation actuelle, le maniement des divers cautères; celui des caustiques doit être brièvement indiqué.

Les caustiques sont employés, soit à l'état naturel ; soit mélangés à d'autres substances sous forme de pâtes, de pommades, de poudres ; soit encore en solutions plus ou moins concentrées. Ils sont ou solides (potasse, nitmte d'argent fondu, chlorure d'antimoine solide (peu employé sous cette forme), sulfate de cuivre, etc.); ou hquides (ammoniaque, la plupart des acides caustiques, nitrate acide dj mercure) ; ou pulvérulents [acide arsénieux, poudre de Vienne (potasse et chaux)]. La composition des diverses pâtes ou poudres caustiques est donnée ail-

leurs {voy. Agents de cautérisation, Caustiques) ; les plus conuues sont la pommade de (iondret (ammoniaque) les pâtes sulfuriques (caustique sulfuro-safrané, caustique noir), les poudres ou pâtes arsenicales (poudres de Rousselot, du Frère Come, de Dubois), les pâtes au sublimé, au chloture de zinc (p.ite de Canquoin, etc..) Ealin, les substances caustiques peuvent èlre dissoutes, ordinaire-, nient dans l'eau (nitrate d'argent, chlorure de zinc, chlorure d'antimoine liquide, sublimé, etc.), quelquefois dans d'autres liquides [eau régale : chlorure d'or et eau régale (caustique de Récamierj]; ou mélangées à l'alcool [eau de Rabel (acide sulfurique et alcool)].

De nombreux instruments ont été inventés pour porter l'agent caustique dans les points inacc ssibles à la main (porte-causliques divers, iusufllatcurs, seringues pour injections causti(jues, pinces et sondes porte-caustiques, etc.). M. Âuger (/. c, p. 55) donne uue liste de ceux qui sont le plus usités; elle ne comprend pas moins de soixante-douze instrumenis différents. Nous ne la reproduisons pas. On trouvera la description des divers porte-caustiques dans les articles consacrés aux maladies des organes ou des cavités pour la cautérisation desquels ils sont employés.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur le mode d'application des caustiques qui sont directement mis en contact avec la surface à cautériser ; les remarques spéciales ayant trait à ce sujet sont exposées avec les détails nécessaires à propos de chaque caustique en particulier. 11 est cependant quelques règles générales qu'il est bon de rappeler dès à présent. Les parties voisines devront être garanties, surtout lorsqu'on fera usage de caustiques qui ont l'inconvénient de fuser. Si l'on agit sur une surface saignante, ou sur lui tissu riche en vaisseaux, on aura soin d'absterger exactement la partie que l'on cautérise. Le suintement sanguin peut avoir un double inconvénient : le sang qui s'écoule pendant l'opération pouirait entraîner des parcelles de matière caustique, et la cautérisation par ce moyen s'étendrait au delà des limites voulues; ou, au contraire, le sang qui recouvre une plaie au moment oiî l'on apulicjue à sa surface certaines substances, telles que le chlorure d'antimoine par exemple et bien ■ d'autres, pourrait en se coinhinant avec le caustique, affaiblir d'autant l'action cautérisante. On recommande encore d'enlever, soit avec une éponge, soit avec de la charpie, lorsque l'effet voulu est obtenu, les portions encore intactes de substance caustique qui pourraient demeurer à la surface de la partie cautérisée. Dans certains cas on neutralise l'excès de caustique par précipitation, c'est-à-dire en le transformant en un composé solide, inoffensit; nous citerons comme exemple l'usage de l'eau salée à la suite des cautérisations pratiquées avec les solutions fortes de nitrate d'argent ; il se fait un précipité blanc de chlorure d'argent insoluble.

Lorsqu'on fuit usage de la cautérisation actuelle, il est de même nécessaire de protéger les parties voisines, soit contre l'action directe soit contre le rayonnement calorique de l'agent cautérisateur. Des compresses mouillées, des attelles de bois, des lames de carton ou tout autre moyen du même genre, suffisent le plus souvent. La disposition spéciale de la région peut nécessiter l'emploi d'un instrument de protection particulier; tel est le spéculum plein en buis usité dans les cautérisations du col utérin. On peut être embarrassé, lorsque des agents de cautérisation qui dégagent une chaleur considérable (caulère à gaz , galvanocautère) doivent être ap[iliqués au voisinage d'un organe délicat, tel que l'œil, par exemple. Il est impossible de prévoir toutes les circonstances qui peuvent se présenter; à la sagacité du chirurgien est laissé le soin de trouver, suivant les

cas, les moyens de protection nécessaiies. M. Sédillot, voulant enlever avec le galvano-cautère une tumeur de la paupière, se servit, pour garantir le glolw oculaire, d'une mince lame de houille percée d'un trou, à travers lequel il avait fait passer la tumeur. La liouille serait remplacée avec avantage par le charbon de cornue plus facile à tailler (Bienvenue, Thèse citée).

Quelle que soit d'ailleurs k variété de cautérisation à laquelle on a recours, qu'elle soit actuelle ou potentielle, le mode d'application, considéré d'une façon générale au point de vue des effets que l'on veut obtenir, ne diffère pas sensiblement.

Trois moyens principaux sont à la disposition du chirurgien, tantôt la cautérisation agit en surface, tantôt en profondeur ; et dans ce dernier cas, ou bien elle pénètre dans l'épaisseur même des tissus pathologiques pour les détruire sur place, ou bien agissant sur les limites du ma), elle sépare pour ainsi dire d'un bloc les parties malades des parties saines. Ces trois variétés de cautérisation ont chacune reçu une désignation particulière.

i . Dans le premier cas , elle est dite en surface ou en nappe. C'est elle que l'on obtient, lorsque l'on étend une pâte caustique sur un tissu ou un organe malade, lorsqu'on en humecte la surface avec un acide, lorsqu'on y applique un caustique solide, nitrate d'argent, caustique de Filhos, etc On peut évidemment produire des effets analogues avec le cautère actuel. Les cautérisations transcurrente et ponctuée ne sont que des cas particuliers de la cautérisation en surface ; on les pratique ordinairement avec le fer rougi au feu ; certains caustiques poinn-aient être employés de cette façon (cautérisation transcurrente au moyen de l'acide sulfuriqiie (Legroux).

2. Le type de la cautérisation pénétrante e^si la cautérisation en flèches, pratiquée suivant les procédés de Gironard ou de M. Maisonneuve. Les flèches sont de petits fragments de pâte caustique, durcie par dessiccation, assez résistants pour pouvoir être enfoncés dans les tissus. On se sert ordinairement à cet effet de la pâte au chlorure de zinc. Maunoury et Salmon, qui, avec Gironard, paraissent avoir eu les premiers l'idce d'user de ce procédé, incorporaient le chlorure de zinc à la gulta-penha. On taille dans la pâte ainsi durcie des fragments en forme de clous ou chevilles (Maunoury et Salmon), ou mieux en forme de triangles allongés (Maisonneuve), ou de grains d'avoine, lorsque la cautérisation doit être peu étendue (Gosselin). On les fait pénétrer dans le tissu pathologique, soit d'emblée, soit a|!rès leur avoir ouvert la voie au moyen du bistouri, enfoncé à une profondeur suffisante; lorsque la llèche doit traverser la peau, l'incision préliminaire est indispensable. La cautérisation en flèches est dite en faisceau, lorsqu'on introduit le caustique an centre des parties malades, de manière à en mortifier toute la masse. IjO. cànlévhidion galvano-chimique , pratiquée au moyen d'aiguilles électrolyliques implantées dans l'épaisseur des tissus, est une forme de cautérisation pénétrante tout à fait comparable à la précédente. Nous en rapprocherons également les sélons caustiques peu employés aujourd'hui, et les injections de certains caustiques liquidas, d'acide acétique, de suc gastrique par exemple, vantés récemment d'une façon exagérée, pour la destruction des cancers.

Enfin les cautères produisent une cautérisation pénétrante toutes les fois que l'on prolonge assez le contact de l'instrument ou qu'on en renouvelle assez l'application, pour obtenir une action profonde. On est, pour arriver à ce résultat, en général obligé d'avoir recours à des cautères pointus, pareils à ceux dont se servait Aug. Bérard pour larder les tumeurs érectiles sous-cutanées (Miilipeaux)

CAUTERISATION. 461

on mis encore en usage par M. Richet pour la destruclion des fongosilés articulaires. Le fil galvano-caustique, passé à travers les tissus, puis élevé à une hautfi lempérature, constitue un véritable séton galvanique; la cautérisation actuelle est évidemment dans ce cas pénétrante au premier clief.

Tqus ces procédés relèvent de la premièie des deux variétés de cautérisation profonde ou pénétrante, que nous avons indiquées plus haut.

5. La seconde, celle dans laquelle on agit à la périphérie des tissus malades peut également être obtenue par des moyens divers.

Les flèclies caustii|ues peuvent servir à cet usage ; elles sont alors disposées circulairement à la ba?e de la tumeur; la cautérisation est linéaire ou linéocirculaire. Le plus souvent on combine les deux procédés ; les flèches sont implantées à la l'ois à la base de la tumeur et dans sa masse. On comprt;nd que la cautérisation en llèches doit être pratiquée avec précaution; si le caustique est enl'oncé sans discernement au voisinage du gros vaisseaux ou de quelque organe important, il peut causer des désordres sérieux et même mortels. On cite, eu effet, quelques cas de perforation de la plèvre, à la suite de l'emploi de ce mode de cautérisation pour l'ablation de tumeurs du seiu. Ces faits, quoique rares, mettront le chirurgien sur ses gardes.

Girouard avait précédé M. Maisonneuve dans cette voie; son procédé offre plus de sécurité, mais il est d'une exécution plus compliquée. Il détruisait d'abord la peau sur toute la périphérie de la tumeur, au mojen d'une couche de caustique de Vienne; l'effet était obtetm au bout d'un quart d'heure environ, sans beaucoup de douleur; l'eschare était incisée, et dans le sillon ainsi produit, on introduisait des lanières de chlorure de zinc; celles-ci était renouvelées tous les jourSj jusqu'au moment où la tumeur, complètement détachée de sts connexions avec les tissus voisins, tombait d'elle-même {Revue médico-chirurgicale, de Malgaigne, t. XV, p. 27, janvier 1 854).

On peut avec le galvano-cautère et surtout avec l'anse coupante produire une cautérisation linéo-circulaire, donnant des résultats semblables et plus rapidement obtenus. "^

M. Laroyenne {Lyon médical 1872) a récemment modifié de la façon suivante le procédé de Girouard : après avoir embrassé dans un collier de pâte de Vienne toute la circonférence de la tumeur, il fait passer au-dessous de celle-ci, dans L sens de son plus grand diamètre, au moyen d'un gros trocart, deux longues flèches de Canquoin, fixées sur deux fortes lanières de toile ; les extrémités des flèches, rabattues en sens inverse, viennent s'appliquer sur la portion de peau préalablement détruite par la pâte de Vienne. La base de la tumeur se trouve ainsi inscrite dans deux de.ni-circonférences . dont tous les points sont attaqués à la fois par le caustique. Ce procédé est décrit sous le nom de pédiculisation caustique. M. Aubert (même recueil) a remplacé les lanières de toile par des gouttières de plomb flexibles, qu'il remplit de pâte caustique.

Ce n'est pas du reste les tumeurs seulement que l'on peut atteindre au moyen de cette forme de cautérisation profonde. L'amputation de la verge, l'amputation des membies, pratiquées, comme nous le verrons, par quelques chirurgiens à l'aide de divers procédés de cautérisation, appartiennent également à cette variété. Toutes ces opérations ont en eflèt ce caractère commun, que l'agent cautérisant est appli(pié au delà des limites du mal.

B. Usages. On ne s'attendra pas à trouver ici l'énumération de tous les cas oii la cautérisation a été conseillée ou employée. Il faudrait, pour en donner une indi-

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cation complète, passer en revue la plupart des maladies qui réclament l'emploi de l'instrument tranchant ; il n'en est presque pas une pour laquelle on n'ait proposé de substituer au bistouri le cautèt-e actuel ou les caustiques.

Nous nous contenterons de montrer d'une façon générale, dans quelles circon* stances les divers procédés de cautérisation peuvent être appliqués, et dans quel but leur emploi a été recommandé. Les indications et les contre-indications, ou, en d'autres termes, les avantages et les inconvénients de la méthode seront étndiés plus loin.

La cautérisation au peint de vue des usages a été divisée en cautérisation directe, pratiquée sur le lieu même du mal, et en cautérisation indirecte ou révidsive exécutée sur des tissus sains plus ou moins éloignés du siège du mal, afin d'obtenir un effet de révulsion ou de déviation (Philipeaux).

1. Cautérisation directe. Elle peut être modificatrice, destructive, hémostatique. Ces expressions n'ont pas besoin d'être définies. Nous ferons remarquer cependant que toute cautérisation, si l'on veut s'en tenir au sens propre des mots, est destructive, puisqu'elle consiste essentiellement dans la mortification, c'est-àdire dans la destruction d'une partie plus ou moins étendue de tissu. La division qui précède, commode pour l'étude , mérite cependant d'être conservée ; on se souviendra seulement qu'elle ne se rapporte pas à l'action physico-chimique des agents de cautérisation, mais à l'effet thérapeutique qu'ils produisent.

a. Cautérisation modificatrice. Elle est employée à la surface des plaies, des muqueuses emflammées, ou dans les trajets ou les cavités suppurantes, soit pour déterminer une inflammation plus active, dont l'action sera salutaire ; soit pour modérer le travail de formation des bourgeons charnus, ou diminuer l'abondance de la suppuration. Il n'est pas toujours facile de savoir si l'effet obtenu dépend d'une cautérisation véritable, c'est-à-dire d'une modification des tissus avec élimination d'eschare, ou d'une simple inflammation provoquée par un topique irritant. Sans insister sur cette distinction , nous indiquerons seulement les cas où les caustiques faibles, des solutions étendues de caustiques plus actifs, ou même le cautère actuel sont employés pour modifier l'état des parties.

Nous devons citer tout d'abord les diverses formes d'ophthalmies , pour le traitement desquelles le nitrate d'argent, soit en nature, soit en solution, soit encore mélangé au nitrate de potasse (crayon mitigé de Desmarres) est journellement employé. Les solutions faibles agissent dans ce cas à la façon d'un simple irritant ; mais le nitrate d'ai gent fondu et les solutions concentrées sont de véritables agents cautérisants. Pour certains b{)hthalmologistes cependant, le nitrate d'argent, alors même qu'il produit une eschare, doit son effet thérapeutique à l'accélération de la circulation, qui résulte de l'excitation directe des vaisseaux de la conjonctive; la transsudalion séreuse nécessitée par l'élimination de l'eschare, contribue à amener la résolution de l'état inflammatoire (Wecker). Le sulfate de cuivre , dont l'action sur les granulations coiijoiictivales est bien connu , peut à peine être compté parmi les caustiques ; il agit sans doute aussi en activant la circulation; nous ferons la même remarque au sujet de l'acétate de plomb, employé dans un but semblable.

Presque toutes les inflammations aiguës ou chroniques, catari'hales ou spécifiques des muqueuses sont avantageu>emeiit modifiées par des moyens analogues; Il suffira de rappeler les injections au nitrate d'argent, dites abortives, faites aU début de la blennorrhagié, ou tardives, avec diverses solutions caustiques faiblesj au déclin de l'écoulement ; les badigeonnages du injections pratiqués avec des

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solutions peu concentrées de nitrate d'argent, de chlorure de zinc et autres sels métalliques dans les inflammations chroniques des muqueuses nasale et auditive, dans la vaginite, la cystite chronique, etc. La cautérisation au nitrate d'argent de la cavité utérine ou des ulcères du col est encore une variété de cautérisation modificatrice.

On usera également de procédés semblables ou même du fer rouge, soit pour développer une inflammation aiguë, soit pour modérer le travail phlegmasique et diminuer la suppuration dans les trajets fistuleux, les cavités suppurantes anfractueuses , les inflammations chroniques du tissu osseux (liqueur de Yillate), etc.

Bryk (/. c.) reconnaît au chlore, aux chlorures alcalins et aux sohilions faibles de chlorures métalliques, une action toute spéciale sur les surfaces sup[iurantes ; cette action serait due à la propriété que possèdent ces corps, de produire une transformation graisseuse des éléments cellulaires des tissus, et de coaguler le sang dans les capillaires {voy. plus haut) : d'une part en effet, par l'addition de ces éléments graisseux, le pus prend l'aspect et la consistance du pus, dit louable ; d'autre part , la suppression de la circulation dans un nombre relativement grand de vaisseaux capillaires, par la coagulation du sang qu'ils contiennent, contribue à diminuer l'exsudation séro-purulcnte. Nous rapportons cette explication sans la discuter; mais le fait lui-même, l'heureuse modilication des surfaces suppurantes, muqueuses ou accidentelles, ne peut être nié.

La cautérisation des plaies peut être, comme dans les cas que nous venons de rappeler, légère et superticielle : attouchements avec le crayon de nitrate d'argent, lorsque les bourgeons charnus sont exubérants, ou au contraire lorsque la plaie est pâle et flasque; pansement des ulcères atoniques avec la solution fùble de chlorure de chaux, etc. Le fer rouge lui-même, employé dans des circonstances semblables, n'est, en raison du faible degré de son action, qu'un modificateur superficiel.

Dans d'autres cas, la cautérisation doit à la fois détruire et modifier. C'est de cette façon que l'on cherchera à agir sur les plaies atteintes de pourriture d'hôpital, sur les lacères phayédéniques, sur les muqueuses recouvertes de fausses membranes diphthéritiques, sur les fongosités mollasses qui se développent dans les gaines tendineuses ou au voisinage des articulations, sur ]a paroi interne de certains kystes ou abcès froids volumineux (Bonnet) pour détruire la membrane suppurante et obtenir la formation d'une surface bourgeonnante. On devra, dans ces circonstances, s'adresser à des agents de cautérisation plus énergiques : le fer rouge pourra être eujployé si les tissus malades, n'ont pas une grande épaisseur; une mince couche de pâte de Canquoin, ou une solution concentrée de clilorure de zinc seront ordinairement les moyens les plus efficaces et les plus commodes. Lorsque les parties seront peu accessibles (fausses membranes de la gorge), on devra se contenter du nitrate d'argent^ ou mieux de l'acide chlorhydrlque, de la soude caustique, du percblorure de fer.

Enfin la cautérisation modificatrice peut être employée, soit pour combler Une perte de substance, soit pour obturer un orifice normal ou une cavité naturelle^ On provoquedans ce cas la formation d'un tissu cicatriciel, qui, après la chute dô l'escbare, rapproche en se rétractant les surfaces opposées de l'ouverture que l'on Veut faire disparaître.

M. Jules Cloquet {Académie des sciences, 28 février et iO avril 1855), a appYiqné avec succès ce procédé aux divisions du voile du palais, aux ruptures du

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périnée et delà cloison recto-vaginale. 11 peut aussi être mis en usage dans le traitement des fistules vésico-vagiiiales de très-petites dimensions, ou comme opération complémentaire, pour achever la guérison des fistules plus considérables, traitées par d'autres procédés. Une première cautérisation est pratiquée, dans une étendue de 3 à 4 millimètres, à l'une des exlrémilés de la perte de substance , lorsque l'escbare est éliminée, et la cicatrice formée, on fait dans le point immédiatement voisin une cautérisation nouvelle; une série de cautérisations successives produit, par un méiani-nie facile à comprendre, la dimirmtion graduelle de l'ouverture. Les agents de cautérisation qui peuvent être employés à cet usage sont le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, le fer rouge, le galvanocautère : c'est à ce dernier que l'on doimera la préférence, à cause de l'avantage qu'il présente de pouvoir n'être cliauffé qu'au moment où on l'applique sur un point nettement limité.

Ce procédé a été également appliqué à la guérison définilive de petites fistules stercorales, à l'oblitération des points lacrymaux. C'est encore en utilisant les cicatrices que laisse après elle la cautérisation, que l'on a proposé d'oblitérer le vagin par ce moyen (nitrate acide de mercure, fer rouge) , pour remédier à la chute de l'utérus.

Nousdevons encoremcntionnerles tentatives de cure radicale des hernies par oblitération du sac. La cautérisation est pratiquée, soit au ni\eau de l'anneau iuguiniil externe, méthode employée par les anciens, insuffisante et dangereuse, aujourd'hui complètement abandonnée ; soit au niveau du canal inguinal après refoulement de la peau du sci otuin dans le canal (invagination de Gerdy) . Gerdy employait, pourfixer lapeau refoulée, la suture, et la cautérisation, avec l'ammoniaque liquide, des surfaces épiJermiques en contact. Valette (de Lyon) se contente d'une cautérisation profonde au chlorure de zinc; le canal, dans ce cas, est obturé à la fois par la peau scrotale formant bouchon, et par le tissu inodulaire résultant de la cicatrisation des parties mortifiées {Comp. rend, de l'Acad. des sciences, 15 juillet 1850, 10 lévrier 1851).

b. Cautérisation destructive. La cautérisation destructive est employée soit pour mortifier la peau saine et donner accès dans une cavité purulente ou kystique plus profondément située ; soit pour détruire sur place un produit pathologique ou une portion de tissu normal infectée par un liquide virulent; soit enfin pour séparer de ses connexions avec l'organisme une tumeur ou une partie malade du corps.

1. Nous signalerons parmi les faits qui appartiennent au premier de ces trois genres d'opérations, l'ouverture des ahcès froids au moyen du cautère actuel ou mieux à l'aide de la potasse caustique, celle des abcès du foie ou autres collections abdominales après cautérisation de la peau avec la potasse ou la pâte de Vienne, celle des kystes par des procédés analogues, etc. . . On sait que l'on cherche par cette pratique, pour les abcès de foie et les collections abdominales, à produire entre les deux feuillets du péritoine des adhérences protectrices, qui s'opposent à l'issue du pus dans la cavité péritonéale. C'est dans un but analogue que l'on a proposé la cautérisation pour les abcès volumineux et pour les kystes ; on veut provoquer une inflammation adiiésive des parois de la poche purulente ou kystique, qui en facilite l'oblitération après c\acuationdu contenu. Bonnet, qui a beaucoup vanté ce mode de traitement des kystes, recommande de ne pas se contenter, à moins que la tumeur ne soit très-petite, d'une simple cautérisation linéaire; il veut que l'on détruise par le caustique toute la paroi antérieure du

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kyste, afin que le liquide puisse s'échapper facilement, et ne subisse pas dans une cavité entr'ouverte et se vidant mal, la décomposition putride. Il se servait de la potasse caustique ou de la pâte de Vienne, ou mieux après avoir détruit la peau au moyen de l'un de ces agents, il achevait l'opération avec la pâte au chlorure de zinc.

Ce procédé n'est plus guère em|(loyéque pour les kystes du cuir chevelu (loupes); on espère de cette façon, éviter plus sûrement le développement d'un érysipèle qui, en raison de son siège, peut avoir une gravité parliculière.

La cautérisation ainsi pratiquée remplace l'incision ou l'excision avec le bistouri. On ne songera pas à user de ce moyen pour ouvrir des abcès phlegmoneux, à moins que le malade ne refuse absollnB^•nt l'incision, ou que la collection purulente ne soit située dans le tissu cellulaire des fosses iliaques ; on peut, dans ce cns, craindre d'intéivsser, pour arriver jusqu'à elle, la cavité péritonéale; on se servira du procédé usité pour l'ouverture dis abcès du foie.

Nous verrons, en nous occupant de la cautérisai ion hémostatique, que, dans d'autres circonstances encore, la cautérisation peut être substituée à l'incision simple.

2. La destruction sur place des productions pathologiques est des trois variétés de cautérisation destructive, celle qui présente le plus grand nombre d'applications.

Elle peut être employée comme opération complémentaire pour détruire cer tanies parties que le bistouri n'a pu atteindre. On cautérisera, par exemple, soit au fer rouge, soit avec un caustique escharotique acide ou minéral, la surface des plaies après ablation de tumeurs, si l'opération paraît n'avoir pas été suffisamment complète.

Le plus souvent elle constitue une opération complète. On a vanté de tout temps ce mode de traitement pour les plaies ou les maladies virulentes, rage, morve, larcin, morsures de serpents, pustule maligne, etc.. Dans la plupart de ces cas, les caustiques, les acides en particulier, qui s'infiltrent dans les tissus, doivent être préférés au fer rouge dont l'action n'est pas assez profonde. Bérard et Denonvilliers recommandent cependant l'emploi du cautère actuel, à la dernière période de la pustule mahgne, lorsque les caustiques ont été insuffisants à arrêter la marche du mal; on n'hésitera pas, au reste, à éteindre plusieurs cautères dans la plaie, de manière à être certain qu'aucune partie n'a échappé au feu (Compendiuin de chirurgie, I, 275). Le cautère actuel présente au reste, cet avantage d'être d'un emploi commode et expéditif; ce peut être, dans un cas pressant, le seul agent de cautérisation qui soit à la disposition du chirurgien ; de plus son action est rapide ; il sera prudent cependanc, si l'on veut par ce moyen produire une cautérisation piofonde, d'inciser la peau avant d'y appliquer le feu.

La caulérisation des rétrécissements de l'urètkre soit au moyen de l'él^ctrolyse, soit à l'aide de caiistiques divers et en particulier du nitrate d'argent (Hunter), doit également être comptée parmi les cautérisations destructives. Nous rangerons aussi dans cette catégorie, la destruction du sac lacrymal au moyen du cautère actuel ou des caustiques, celle de l'éperon qui s'oppose à la guérison de l'anus contre nature, enfin celle des diverses varii'tés de tumeurs.

Le traitement des tumeurs par la cautérisation comprend deux procédés : dans l'un l'agent cautérisant agit à la façon du bistouri, la tumeur est extirpée sans être mortifiée dans toute masse; dans l'autre elle est détruite sur place, et cautérisée dans toute son épaisseur. Nous ne nous occuperons en ce moment que de

DICT, EKC. XIH. 50

ce dernier mode opératoire. On se sert pour obtenir ce résultat de la cautérisation en nappe ou de la cautérisation pénétiante.

Toutes les tumeurs à base large, qui ne peuvent être facilement isolées des pai'ties voisines, qui d'autre paît ne s'étendront pas à une profondeur lel,e qu'il soit impossible de pénétrer jusqu'à leur limite extrême, sans risquer d'intéresser les organes avoisinants, pourront être attaquées par ce moyen. D'après M. Broca {Tumeurs, I, p. 579), « la cautérisation en nappe doit être réservée uniquement pour les cas oii une tumeur est tout à fait superficielle, et limitée à la peau ou tout au plus au tissu conjonctif sous-cutané. » Les cancroïdes du dos du nez, ceux du front, certains cancroïdes des membres, les naevi su|ierficitls sont les seules tumeurs qui lui paraissent pouvoir être détruites au moyen de caustiques appliqués à leur suilace ; il dorme à cause du peu de douleur qu'elle produit, la préférence à la pâte de Vienne. M. Manec a employé avec succès les pâtes arsenicales contre des cancroïdes du visage même étendus en profondeur.

C'est également à la cautérisation en surface et pénétrante que l'on a recours ordinairement dans le traitement cbirurgical nés cancers du col utérin ; on se sert le plus souvent du fer rougi au feu. M. Nélaton aurait, d'après M. Anger, obtenu avec le cautère à gaz des résultats merveilleux.

La cautérisation pénétrante pratiquée soit au moyen de flèches dont on larde toute la tumeur (flèches en faisceaux), soit à l'aide des aiguilles électrolytiques, a été employée par M. Miisonneuve et par M. Ciniselli, pour détruire les tumeurs les plus diverses par leur siège et leur nature.

Les injections caustiques appliquées à la destruction des tumeurs ont eu, il y a quelques années, un moment de vogue inmiéritée. Aous avons réuni à la bibliographie quelques-uns de.-^ nombreux travaux pubhés à cette occasion. Employé contre les cancers, le procédé a constamment échoué ou donné des résultats imparfaits ou incertains ; il pourrait être de quelque ressource pour amener, par intlammation substitutive (Luton), la disparition de certaines tumeurs inflammatoires chroniques (ganglions strofuleux du cou) ou la résorption de kystes ou de coll étions liquides à comenu séreux ; ce serait étendre singulièrement le champ de la cautérisation que d'y faire rentrer de semblubl s opérations.

Lorsque la tumeur que l'on veut détruire est très-vasculaire (tumeurs érectiles) on fait usage de cantiques coagulants ; la cautérisation est alors à la fois destructive et hémostatique; nous nous occuperons plus loin des cas de ce genre.

3. Il nous reste à indiquer les principales applications de la troisième variété de cautérisation destructive, de celle au moyen de laquelle on sépare comme avec le bistouri une partie malade de ses connexions avec les parties saines.

A cette classe appartiennent deux genres principaux d'opérations : l'ablation de certaines tumeurs, et quelques amputations Dans l'un et l'autre cas on peut employer soit les caustiques, soit le cautère actuel; le galvano-cautère, pourra le plus souvent être substitué aux caustiques, dont l'action est plus lente et plus douloureuse.

Le moile d'ablation des tumeurs par les caustiques a déjà été indiqué; on pratique à la base de la tum-ur une cautérisation li néo-circulaire, soit d'après le procédé de Girouard soit d'après celui de Maisonneuve. Les cas où cette méthode est applicable, sont ceux où la tumeur peut être pédiculisée ; nous citerons comme exemple les tumeursdu sein, et les hémorrlioïdes internes procidentes. Le gahaiiocautère (couteau galvanique ou anse coupante), pourrait souvent, dans des cas de ce genre, trouver une application avantageuse.

CAUTERISATION. 467

Bonnet a vaiitt l'emploi du f r roige (cautère cultellaire) , pour l'amputatiou de la verge ; il ne s'est servi qu'une seule fois de ses caustiques de prédilection (pâtés de Vierme et de Ganquoin) pour pratiquer cette opération. 11 est évident qu'ici encore, le galvano-cautère sera employé de préférence aux cautères ordinaires.

C'est encore à la galvanocaustie et en particulier à l'anse coupante que l'on aura recours, lorsqu'on voudra amputer la langue par cautérisation. La cautérisation en flèches aurait dans ce cas plus d'inconvénients que d'avantages (voy. Langue).

Entin, on a été jusqu'à proposer et à exécuter l'amputation des membres par la cautérisation, soit à l'aide des caustiques (Maunoury et Salmon), soit au moyen du galvano-cautère (Sédillot).

MM. Maunoury et Salmon, ont fait deux amputations du membre supérieur, une amputation de pied et une amputation de cuisse par le procédé de cautérisation linéo circulaire, appliqué par Girouard à l'ablation des tumeurs {voy. Bulletin de la Société de chirurgie, 1856, 21 mai 18">6, et Union médicale, 1856, 1857; Gazette 'hebdomadaire, 1856). M. Chassaignac a pratiqué par la même méthode une amputation sns-malléolaire {Bullet. de la Société de chirurgie, 3 juin 18-S7). L'opération est longue et douloureuse; elle n'est pas entrée et n'entrera pas dans la pratique.

L'amputation des membies par galvanocaustie mérite peut-être plus d'attention. Middeldorpf avait songé à appliquer ce procédé aux grandes amputations ; mais de ses expériences sur le cadavre il concluait qu'il ne pourrait être employé que pour des membies à un seul os. M. Marc Sée lit avec succès, sur le cadavre également, une amputation d'avant-bras, qui fut exécutée en un quart d'heure. Il adressa à ce sujet une lettre à la Société de Chirurgie (1854i, qui passa inaperçue. M. Sédillot le premier, pratiqua sur le vivant avec le galvano-cautère une amputation sus-malléolaire (1870). Il se servit d'une anse de platine, progressivement serrée à mesure que les tissus étaient divisés, au moyen d'une vis de pression ; l'os fut sectionné à la scie. L'écoulement sanguin fut presque nul, les vaisseaux qui donnaient du sang furent touchés avec une lame galvanique ; on ne fit point de ligature. M. Sédillot a de uis pratiqué plusieurs opérations semi)lahles (Sédillot, De la suppression de la douleur après les opcrations, Acad. des sciences, 25 avril 1870).

1 . Cautérisation hémostatique. La cautérisation hémostatique est employée dans trois circonstances principales.

Dans l'une, on cherche par ce moyen à arrêter une hémorrhagie, c'est la cautérisation hémostatique proprement dite ; dans l'autre, on a recours à la cautérisation, lorsque l'on veut diviser des tissus, ou détruire certaines tumeurs i ichement pourvues de vaisseaux sanguins, la cautérisation dans ce cas est à la fois destructive et hémostatique; dans une troisième série de faits, enfin, au rao'en d'injections coagulantes, on détermine la coagulation du sang dans l'intérieur des vaisseaux sans intéresser les téguments.

Nous ne faisons que signaler l'emploi de la cautérisation contre les hémorrhagies artérielles, veineuses ou capillaires ; ce sujet est traité ailleurs [voy. Artères, (Hémorrhagie)]. Nous rappelerons seulement que ce sont surtout les hémorrhagies en nappe que l'on traitera de cette façon, et que les agents de cautérisation ordinairement employés à cet efiét sont le fer rouge et le perchlorure de fer.

La cautérisation hémostatique et destructive a été appliquée à la destruction de tumeurs vasculaires (varices, tumeurs érectiles, hémorrhoïdes, varicocèle); le lei*

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lougf'et la potasse cnustique, qui ont été l'un et l'autre penrlant longtemps presque exclusivement eniployi''S, sont aujourd'hui abandonnés ; les caustiijues coagulants et en particiilpr le cl)lorure de zinc, doivent avoir la prélerence JNous renvoyons aux articles consacrés à chacune de ces variétés de tumeurs la desciiplion du moded'afiplication du caustique, qui convient le mieux pour chacune d'elles.

La cautérisation et en particulier la galvanocanstie trouvera eneore une application avantageuse dans toutes les opérations qui porteront sur une région où les vaisseaux sont nombreux, ou lorsqu'on aura quelque moàl spécial de chercher à éviter une perte de sang. C'est à ce titre que M Verneuil a pu lécennnent préconiser l'emploi du galv.mo-cautèrepour l'opération de la. trachéotomie chez l'adulte {Bulletin de l'Académie de médecine, 25 avril 1872, 2^ série, t. 1, p. 295). Le même moyen pourra être ut. lise avec .ivantage dans les ;iblations de tumeurs de la face et du cou, et viendra dans bien des cas heureusement en aide au bistouri.

Les injections coagulantes, employées dans le traitement des varices, des tumeurs éreetiles, des anévrysmes, ne se rattachent (|ue d'une façon indirecte à l'histoire de la cautérisalion. On se propose, en eflet, par ce moyen de n'obtenir que l'un des deux effets produits par les caustiques coagulants ; les matières alhuniinoïdesdu sani; seules doivent être solidifiées, celles des tissus voisins rester intactes ; on provoque la formation du caillot chimique, on respecte à tout prix les parois du vaisseau. Le perchlorure de fer en solution faible (à 1 5°) satisfait à cette condition; il résulte, en effet, des expériences de M. Giraldès, qu'à ce degré de concentration le perchlorure de fer n'aitaque que lu tunique interne des artères, et laisse inaltérées les tuniques externe et moyenne (Société de chirurgie, 12avriH854).

L'action chimique de la pile peut être utilisée dans le même but {galvanopuncture) ; les qualités du courant devront, dans ce cas encore, être telles, que l'action coagulante soit seule obtenue, et l'action cautérisante évitée \voy. Électricité (Applications thérapeutiques)].

Nous nous contenterons de ces brèves indications; ce serait sortir de notre sujet que d'msister davantage.

2. Cautérisation indirecte pu révulsive. La cautérisation indirecte ou révulsive peut être superfieielle (cautérisation transcurrente, ponctuée) ou protonde, (boutons defeu,moxa, cautère ou fonticule).

a. Cautérisation transcurrente. La cautérisation transcurrente consiste à produire rapidement sur la peau quelquefois au moyen de caustiques, ordiiiairementavec un cautère actuel, une on plusieurs esehares linéaires et superficielles.

Nous avons déjà dit que Legroux s'était servi dans ce but de l'acide sulfurique. Il employait de l'acide concentré à 66 degrés ; un pinceau trempé dans le liquide était promené sur la peau assez rapidement pour n'y laisser qu'une légère humidité; l'excès de caustique était aussitôt enlevé aec de la charpie ou de la ouate. On obtenait ainsi une eschare très-superficielle, dépassant à peine l'épaisseur de l'épiderme, et se détachant sans suppuration au bout de quinze jours à trois semâmes. La douleur est assez vive ; elle peut durer plusieurs heures ou cesser au bout de quinze à vingt minutes. Si l'on n'a pas soin de pratiquer la c«/Utérisation rapidement, avec un pinceau simplement humide, et si l'on n'absterge pas la trauicc de caustique, on s'expose à produire une eschare profonde, longue à se cicatriser, et une douleur très-vive, pouvant se piolonger pendant vingt-quatre heures et plus.

Le plus souvent la cautérisation transcurrente se pratique avec un cautère mé-

talJique (raies de feu). Bonnet (Malad. des articulations, t. T, p. 154) a expose' avec détail les règles de celte opération; elles ont été résumées par Philipeaux (ouvr. cité, p. 28). Les cautères olivaire et cuitellaire sont ordinairement employés à cet nsag:'; ils conviennent bien, en effet, le dernier surtout, pour tracer une ligne de cautérisation nette et étroite. Le point ca|;ital, dans la cautérisation transciirrente, est que l'eschare ne dépasse pas l'épaisseur de la peau; le contact du fer cependant doit être assez prolongé, pour que la chaleur pénètre profondément. Pour remplir li première de ces deux indications, on choisira un cautère olivaire à extrémité mousse, ou un cautère cuitellaire à bord peu tranchant, et surtout on ne passera l'instrument que légèrement et sans appuyer sur la partie à cauLéiiser. On satisfera à la seconde, en reportant plusieurs ibis de suite le fer rouge dans les mêmes raies; la cautérisation sera jugée suffisante lorsque la plaie aura pris une temte jaune doré caractéristiiiue, et laissera suinter quelques gouttelettes de sérosité transparente (Bonnet)..

On a conseillé de pratiquer la première cautérisation avec un fer rougi à blauc, les suivantes, renouvelées au même point, avec un cautère simplement rouge. On voulait, de cette façon, carboniser du premier coup les parties superficielles de derme, et les transformer en une couche isolante et protectrice; le fer moins fortement chauffé réapjjliqué .à ce niveau devait dès lors borner son action à faire pénétrer la chaleur dans les parties profondes, sans produire une cautérisation nouvelle. Cette précaution est inutile et s'appuie sur des vues purement théoriques. On a vu, par les expériences de Bonnet, la difficulté que l'on éprouve, quelle que soit la température du cautère et pourvu qu'on ne le lasse pas entrer de force dans les tissus , à pénétrer au delà de l'épaisseur de la peau. Le fer porté à la température que l'on obtient avec un foyer de charbons incandescents, conviendra donc pour tous les cas ; on ne craindra pas de diviser trop profondément la peau, si l'on n'exeice qu'une pression très-modérée, suffisante seulement pour ne pas laisser dévier l'instrument. On comprend, au contiaiie, d'après les considérations que nous avons exposées plus haut, que si l'on se sert du galvanocautère pour pratiquer une cautérisation transcurrente, on devra mettre le plus grand soin à la maiiitenir à la température rouge sombre ; rougi à blanc, il couperait la peau sans ditficulté.

La douleur n'est pas très-considérable: elle devient à peu près nulle dès que le sillon de cautérisation a dépassé les bmites des papilles du derme. 11 sera bon cependant d'endormir le malade, autant pour lui éviter toute soulfrauce que pour empêcher des mouvements qui nuiraient à la régularité de l'opération.

Quelques chirurgiens tracent au préalable sur la peau avec de l'encre les lignes que devra suivre le cautère. Les raies sont ordinairement parallèles entre elles, quelquefois concentriques. Elles doivent toujours dépasser les limites du mal (Bonnet). Elles seront plus ou moins rapprochées les unes des autres; toujours assez distantes cependant pour que les portions de peau qui les séparent ne se mortitieiit pas; un écartement de deux centimètres au moins est nécessaire.

Les eschares se détachent au bout de quelques jours, elles laissent après elles des cicatrices qui raii[)roclient les deux bords de la plaie, rétractent la peau, et déterminent un certain degré de compression sur les parties profondes, dont le degré et les avantages ont été mis en lumière par Bonnet {voy. plus haut).

La cautérisation transcurrenti' ainsi pratiquée a été a|)p!iquée au traitement des maladies articulaires; employée contre les névralgies, elle doit être plus légère. On se contente dans ce cas de traeor une ou plusieurs raies de feu sur le trajet

du nerf affecté, sans jamais repasser une seconde fois au môme point ; la cautérisation doit èire assez superficielle et assez rapidement pratiquée jjour que l'épid rrae seul soit brûlé; l'eschare tiès-mince tombe sans suupuratioii, ou mieux l'épiderme desséché ou carbonisé par l'action du feu s'exfolie au bout de quelques jours, laissant npercevoir comme une ligne rouge le derme mis à nu (Valieix).

b. Cautérisation ponctuée. F'aire une cautérisation ponctuée, c'est couvrir de pointes de feu une portion de l'enveloppe cutanée, ou en d'autres termes toucher légèrement et rapidement les divers points de sa surtace avec un cautère incandescent à extrémité plus ou moins effdée. On produit ainsi une série de peiites eschares, arrondies, brunâtres, qui devront être assez superficielles pour tomber au bout de quelques jours sans suppuration.

Un cautère oUvaire ou tout autre agent de cautérisation actuelle de forme analogue pourra servir à cet elfet. On donne en général la préférence au cautère dit en tringle de rideau ; l'action, des cautères pointus est facilement trop pénétrante.

M. Sédillot a employé un simple stylet de trousse, chauffé à la flamme d'une lampe à alcool {Acad. des sciences, 4 sept. 1854).

M. Bouvier (Acad. des sciences, 18 septembre 1854) préfère se servir d'un cachet métallique clianifé de la même manière, ou de l'allumette de Gondret légèrement modifiée. La cautérisation ponctuée faite de cette façon est des plus superficielles et mérite bien le nom de cautérisation épidermique qui lui a été donné.

Le nombre des pointes de feu varie avec l'étendue de la région malade et l'intensité de l'effet que l'on veut obtenir ; il peut être considérable (50, 50 et plus). Si la cautérisation a été très-l'gère, elle peut être renouvelée assez souvent, lorsque les circonstances l'exigent.

c. On pratique la cautérisation dite en boutons de feu au moyen du cautère en roseau ou du cautère nummulaire. Elle peut se faire de deux façons différentes: tantôt le cautère n'est laissé que quelques instants en contact avec la peau (cautérisation inhérente), tantôt, soit par pression, soit en lui imprimant des mouvements de rotation, on s'efforce de le fture pénétrer profondément (cautérisation pénétrante). Le premier de ces deux procédés ne diffère de la cautérisation ponctuée que par le diamètre plus considérable de l'eschare, et pour cette raison lui sera rarement préféré. Le second doit être rapproché des deux dernières variétés de cautérisation révulsive que nous avons mentionnées, le moxa et le cautère, dont l'effet pénétrant est bien plus certain.

d. Mora. Nous avons décrit plus haut le mode de confection et d'application du moxa. Nous n'y reviendrons pas. Nous rappelerons seulement que son action est infiniment plus profonde que celle des cautères métalliques. Un moxa volumineux et brûlant lentement peut mortifier toute l'épaisseur de la peau et même une partie de la couche sons-cutanée (Bonnet).

e. Cautère. Le mot cautère pris dans le sens de fonticule ou exutoire s'applique à un ulcère artificiellement produit et artificiellement entretenu dans un but tliérapeutique.

Le cautère ainsi compris peut être établi de trois manières: 1" transformer en cautère une plaie préexistante ; 2" faire une plaie par l'instrument tranchant et la maintenir à l'état d'ulcère ; 5° faire une eschare à l'aide d'un caustique ou du cautère actuel et provoquer la persistance de la plaie qui résulte de sa chute.

C'est à ce dernier procédé que convient seul le nom de cautère (zatîtv, brùIerV, c'est aussi le seul qui devrait trouver place dans un article consacré à la cantéri-

cation. Mais le sujet ne peut être scindé; il sera l'objet à. un article spécial {voy, Fonticilk).

Les divers procédés de cautérisation indirecte que nous venons de décrire peuvent éire lous eni|)loyés comme moyen de révulsion locale. Les maladies chroniques des articulations, les nésralgies rebelles, 1( s inflammations chroniques de la moelle, le mal de Pott, les pneumonies tuberculeuses du sommet, sont les principales affections pour lesquelles ce mode de traitement a été recommandé. Le choix du procédé dépendra de la nature de la maladie, ou du degré de la lésion.

Nous avons déjà vu que les cautérisations très-superficielles, transcurrentes ou ponctuées, faites suivant les méthodes de Legroux et de Vaileix ou de Sédillot et de Bouvier, conviemient seules pour les névralgies.

La cautérisation transcurrente, telle que la pratiquait Bonnet, ou la cautérisation ponctuée, faite avec un cautère métallique ordinaire, seront d'un grand secours pour combattre les arthrites chroniques, celles en particulier qui occupent les articulations superficiell s. M. Notta, dans un mémoire que l'on consultera avec intérêt (Aréh. de mtdecine, 1857, 5*^ série, t. X, p. 641) a rappelé, en s'appiipnl sur des ob.-.ervations nouvelles, les bons eifets de la cautérisation dans le traitement des tumeurs tlanches.

Les moxas et les cautères volants ont été aussi conseillés dans les mêmes circonstances. On en réserve cependant en général l'usage, en raison de leur action plus pénétrante, yonv l'une des dernièrts affections énumerées plus haut, soit p;irce que la lésion organique est supposée plus considérable, soit p.irce qu'elle occupe un organe plus profondément situé. Les moxas ne .^ont plus guère employés ; mais souvent encore des cautères sont appliqués le long de la colonne vertébrale dans les diverses formes de myélite chronique, aux environs de la gibbosité dans le mal de f ott, sous les clavicules dans les phtliisies pulmonaires à forme inflammatoire.

MM. Bouvier et Sédillot se sont montrés partisans d'une méthode toute différente; ils tiennent pour mauvaise la pratique des cautérisations profondes laites pour obtenir un effet révulsif, et croient que dans la plupart des cas les cautérisations épidermiques qu'ils préconisent peuvent être a*antagi'usement substituées au cautère actuel et au caustique (Bouvier, De la cautérisation cutanée dans les maladies du système osseux in Arch. de médec, 1854, 5* série, t. IV, p. 533). Ils avaient été précédés dans cette voie par M. Ma gaigne et M. Ghassaignac qui avaient essayé de montrer l'abus (|ue l'on avait fîiit de la cautérisation dans le traitement des tumeurs blanches en particulier {Revue medico-chiruryicale, p. 209 et 213, avril 1854).

Nous ne faisons que signaler ici l'emploi du cautère permanent comme moyen de révulsion générale ; i^iar des raisons déjà indiquées, nous renvoyons au mot Fonticule l'étude complète du cautère ou exutoire.

IV. Indications. Trois préoccupations principales ont, depuis les temps reculés jusqu'aux nôtres, influésnr le sort de la cautérisation. Autrefois, c'était la cminte des hémorrhagies qui avait surtout contribué à en répandre l'usage ; aujourd'hui, la crainte des accidents seplicémiques eh fait encore pour beaucoup de cliirnrgiens une méthode de ciioix; de tout temps, par ignorance chirurgicale ou mensonge charlatanes(iue, ehe a été l'unique recours de médecins timides ou de guérisseurs éhontés.

Du point de vue auquel se placent ces derniers nous n'avons rien à dire ; on

lutterait vainement contre la cupidité de certains hommes et contre la crédulité du public qui ies écoute. Aux premiers, à ceux qui par seule crainte de mal laire prêtèrent la caut.'risation au bistouri, nous ferons remanjuer avec M. Brocaque la méthode cautérisante, alors même que l'on se borne à la cautérisation en surface, la plus simple de loutes, n'est pas toujours d'une exécution aussi simple qu'elle le semble. « Lorsqu'on veut pratiquer avec la cautérisation une opération méthodique et complète, il faut joindre aux connaissances anatomiques et patho logiques les plus précises une connaissance spéciale des caustiques, de leur action sur les divers tissus, de l'épaisseur des eschares quïls produisent; il faut, en outre, a\oir par une longue expérience acquis l'habitude de les manier sur le vivant; et tout cela ne suifit pas pour remplir exactement toutes les indications, lorsque les tissus qu'on veut détruire dépassent une certaine épaisseur. » (Broca, Traité des tumeurs, t. I, p. 560). Mieux vnudrait donc, dans beaucoup de cas, s'abstenir de toute intervention que de faire subir aux malades une opération douloureuse, insuffisante le plus souvent, ou dangereuse, si, pour atteindre les limites du mal, on ose faire pénétrer le caustique à la profondeur voulue.

La crainte des hémorrhagies ne constitue plus que dans des cas tout à fait spé. ciaux une indication réelle. 11 semblerait même, toutes choses égales d'ailleurs, que les hémorrhagies secondaires, bien quexceptionnelles après l'emploi des caustiques coagulants, seraient plus Iréquentes qu'à la suite des opérations, dans lesquelles les artères ont été liées. Il est au reste indiscutable que la ligature, malgré les deux observations toujours citées de Bonnet, malgré les quelques exemples d'amputation des membres par cautérisation où ce moyen n'a pas été employé, est la méthode la plus sûre pour arrêter définitivement tout écoulement sanguin après division des gros vaisseaux.

On ne peut nier et nous avons reconnu que l'érysipèle et surtout la phlébite et les accidents pyoémiques ont été plus rarement observés à la suite des opérations pratiquées à l'aide de la cautérisation qu'après l'emploi des méthodes sanglantes. 11 ne faut pas oubher cependant que c'est surtout à la suite des grandes opérations que l'infection purulente se développe, le nombre des amputations par cautérisation n'est pas sulfisant pour que l'on puisse comparer avec fruit les deux méthodes. Pour les opérations moins considérables, la moindre fréquence des complications énumérées plus haut constitue, en effet, pour la cautérisation une indication dont on tiendra compte. Ajoutons cependant que rien ne permet d'avancer que divers moyens adjuvants, une meilleure salubrité générale, des méthodes de pansements plus satisfaisantes, des réunions primitives plus fréquemment obtenues, ne rendront pas dans beaucoup de cas à l'instrument tranchant la place que lui assurent tant d'autres qualités incontestables.

Nous ne pousserons pas d'ailleurs plus loin cette discussion. Nous devrions, pour traiter ce sujet d'une façon complète, non-seulement examiner avec plus de détails les avantages respectifs de la cautérisation et du bistouri, mais chercher de plus la valeur relative des diverses méthodes non sanglantes. Celte étude nous entraînerait trop loin; elle sera taite d'ailleurs à propos de chacune des affections auxquelles ces divers procédés sont applicables, et en particulier à propos du traitement chirurgical des tumeurs en général. Notre but doit être surtout d'établir les principales indications de la cautérisation ; nous ne nous occuperons qu'incidemment des moyens analogues qui pourraient lui être substitués.

La seule voie qui permette de formuler ces indications d'une façon générale

CAUTERISATION. 473

consiste à chercher une vue claire des qua ités fondamentales de la méthode cautérisante. Ces qualités sont :

1" Lu coagulation du sang dans les vaisseaux, d"oii résulte l'absence d'hémorrhagie; une niflammation périphérique très-circonscrite ; et, grâce à l'oblitération des veines, une diminution des chances d'infection purulente par résorption veineuse.

2° L'escharification des tissus, qui a pour conséquence, d'une part, la formation d'une couche isolante à la surface des plaies de cautérisation, qui les met, pendant la période de mortification et d'élimination, à l'abri du contact de l'air; et d'autre part, à la chute de l'eschare, une grande activité des surfaces bourgeonnantes. Ces deux conditions anatomiques font que les plaies de cautérisation sont moins exposées que d'autres aux accidents ordinaires des plaies.

0° Une forte tendance à la formation du tissu fibreux et du lissu de cicatrice, d'où ressortent des iudicalions spéciales.

En regard de ces avantages et comme inconvénients, il faut citer : la douleur ordinairement assez vive, pénible du moins par sa durée, alors même qu'elle est peu intense ; la longueur, soit de l'opération elle-même, soit du travail d'élimination et de cicatriï.ation qui lui fait suite ; l'incertitude dans laquelle on demeure le plus souvent sur l'étendue de l'effet que l'on produit; enfin la formation d'un tissu cicatriciel rétractile, avantageuse dans certains cas, mais pouvant, dans d'autres, devenir un inconvénient, et entraîner à sa suite quelques complications (ectropion, rétrécissement du rectum, après cautérisations pratiquées à la l'ace, à l'anus).

Nous passerons rapidement en revue, au point de vue de leurs indications, en nous fondant sur les données qui précèdent, les diverses variétés de cautérisation que nous a\oiis étudié s.

Les cautérisations destructive et hémostatique peuvent être indiquées par le siège du mal ou par sa nature; on peut encore y avoir recours, !-oit en raison du milieu où l'opération doit être pratiquée, soit parce que la volonté du malade en impose l'emploi au chirurgien.

Certaines tumeurs, surfaces ou cavités, inaccessibles ou difficilement accessibles au bistouri, le seront ;\u contraire aux cautères ou aux caustiques (polypes naso-pharyugiens, rétrécissements de l'urètlire, cancers du col utérin, polypes du larynx, etc.). A'ous avons vu d'autre part que le voisinage du péritoine fait de lu cautérisation une méthode de nécessité pour l'ouverture des collections abdo- • niinales Le siège du mal peut engager le chirurgien, pour des raisons tout opposées, à faire choix de la méthode cautérisante : lorsque la tumeur est superficielle, aisée à limiter; lorsqu'ede siège à la peau, par exemple, et ne s'étend pas à une grande profondeur, la cautérisation sera souvent une méthode efficace, complète et innocente. Mais dans ces cas les motifs de choix se tirent ordinairement, soit de la nature du mal, soit du milieu ou se trouve le malade.

La vascularité des tissus que l'on veut détruire ou de la région sur laquelle ou opère constitue une indication évidente; nous avons éN posé plus haut, sous le titre de cautéiisation hémostatique, toutes les considérations qui se rapportent à ce sujet. La cautérisation n'est pas moins nettement indiquée pour désoi'gamser ra|iidement les plaies ou les tumeurs virulentes. C'est aussi eu raison de la nature du mal que l'on préférera, pour les motifs que nous avons exposés, la cautérisation au bistouri [lour l'ouverture des abcès froids volumineux.

Nous avons dit Oidin que la considération du lieu oii l'opération sera prati-

474 CAUTERISATION. •

quée, ou la volonté seule du malade, peuvent imposer le choix de la méthode cautérisunte. On ne saurait, en eflët, qu'imiter la conduite du chirurgien d"ho()ital, qui, dans une salle malsaine, où régnent quelquefois d'une façon épidéuiiquu l'érysipèle et linfection purulente, espérant éviter, par l'emploi de la cautérisation, le développement de l'une ou l'autre de ces graves complications, sait, pour obtenir ce résultat, sacrifier la rapidité et le brillant de l'exécution, et imposer au malade une douleur plus vive et un traitement plus long.

En dehors de ces diverses circonslances, le bistouri par la rapidité et surtout la précision de son action, la douleur modérée qu'il provoque, et qui peut du reste être complètement supprimée à l'aide d'un anesthésique, l'écoulement sanguin ordinairement facile à arrêter qu'il détermine, conserve tous ses avantages, nous allions dire, tous ses droits.

Nous ne faisons que signaler en passant les cas où. la pusillanimité du malade oblige le chirurgien à ne pas se servir du bistouri ; on ne peut dire que ces faits constituent une indication de la cautérisation.

La caiitéris;ilion modificatrice a ses indications bien définies; nous les avons exposées plus haut avec détail. Nous ajouterons seulement que s'il ne s'agit que d'exciter une plaie blafarde ou un ulcère atonique, on peut remplacer les caustiques faibles par d'autres topiques irritants; toutes les fois, au contraire, que l'on cherchera à obtenir une action à la fois destructive et modificalrice (fongosilés, pourriture d'hôpital, faussi s membranes diphtli ériti(|ues, etc.), la cautérisation sera le seul procédé applicable. La cautérisation employée dans le but de provoquer la formation d'un tissu cicatriciel rélraclile est indiquée , lorsque la perte de substance que l'on voudra fermer est de peu d'éleudue, et que l'on pourra esp'rcr obienir, au bout d'une ou d'un nombre peu considimblede cautéiisations, un résultat complet (voile du palais, points lacrymaux, fistules). En toute autre circonstance, on n'aura pas recours à un mode de traitement aussi long et aussi incertain dans ses résultats. Il n'y aura cependant aucun inconvénient dans beaucoup de cas à tenter ce moyen, avant de recourir à d'autres procédés d une exécution plus difficile.

. La netteté et la circonscription des phénomènes inflammatoires à la suite de la cautérisation a conduit les médecins à l'employer comme agent de la révulsion. Le cautère, le moxa, la cautérisation transcurrente et ponctuée, pi ol'onde on superficielle, employée contre les affections osseuses et articulaires, ou contre les névral- .gies appartiennent à la méthode revu sive. La cautérisation remplit bien ici le rôle qui lui est assigné : déterminer uneintlammation vive et circonscrite. Mais le jugement à porter sur l'opportunité de cette action est une question de thérapeufique générale. Nous n'avons pas, en effet, à examiner l'utilité et la valeur de la lévulsion ; il nous sera cependant permis de dire qu'il semble que sous l'influence des recherches modernes elle paraît avoir beaucoup perdu de son importance.

Nous ajouterons, pour terminer, qu'il faudra se souvenir des propriétés particulières à chacun des agents de cautérisation pour en déterminer le choix suivant les cas et suivant le but. On s'adressera, par exemple, pour la cautérisation des plaies virulentes à un caustique liquide pénétrant, dispersible, tel que l'acide nitrique, le nitrate acide de mercure; pour li peau, à un caustique qui l'attaque, alcalins, acides divers. Les causti(|ues alcalins seront de même préiérés toutes les fois que l'on voudra éviter une douleur trop -.ive; les caustiques coagulants le seront au contraire si l'on a priiicip;ilement pour but l'hémostase. Si l'on ne cherche que la simple moditication d'une plaie ou d'une surface suppurante, on a le choix

entre les nombreux cathérétiques, ou les solutions faibles de caustiques escharotiques. Si l'on veut enfin pratiquer nie cautérisation destructive, on aura recours aux alcalins caustiques d;ins (|uelques cas, mais surtout aux chlorures métalliques, aux acides forts, au fer rouge, appliqué pendant longtemps ou à plusieurs reprises, et au galvano-cautêre.

Ce dernier agent, au point de vue du manuel opératoire, offre des avantages , réels : possibilité de graduer l'action instrumentale, de l'interrompre' brusq lement, de la reprendre de même et de la varier en la modulant ; taculté de pouvoir commencer l'opération à froid, à'où absence de crainte de la part du malade, précision parfaite de la part du chirurgien; enfin, intensité considérable de la source de chaleur sous un très-petit volume. Le refroidissement au contact des tissus, est rapide, il est vrai, mais la chaleur perdue est incessamment reproduite; l'instrument peut continuer à fonctioi:ner pendant un espace de temps presque indéfini, qui n'a d'autre limite que l'arrêt du courant par épuisement de la pile elle-même, tandi's que le volume des cautères métalliques doit être augmenté en proportion de l'effet que l'on veut obtenir. Legalvano-cautère allie d'ailleurs, dans son action si variée, des qualités qui semblent opposées; c'est un caustique disséquant (sous l'action de la main), hémostatique, pénétrant, etc. On se gardera cependant de compromettre avec lui les réunions primitives; de plus, malgré les nombreux perl'ectionnenients qu'il a subis, il demeure un instrument d'nn maniement peu commode, d'un prix assez élevé, qui ne sera jamais à la portée du commun des chirurgiens.

Si les propriétés des caustiques imposent certains choix , en revanche, il faut se garder de croire à l'électivité de certaines substances pour certaines alfections. L'histoire est là pour dire combien de fois ces prétentions ont été annihil es. Les caustiques arsenicaux, mercuriels, celui de Ravaillé, de Liudolfi, ^ont de plus en plus abandonnés et à juste titre, soit en raison de leurs inconvénients ou dangers, soit à cause de leur insulfisance.

Bref, ce qui reste dans la pratique usuelle, ce qui mérite de rester, c'est le cautère actuel, le galvano-cautère, peut-être la. galvanocaustie chimique, les caustiques potassiques, la plupart des acides et les caustiques de zinc, d'argent et de cuivre. H y a là des ressources spéciales et variées qui constituent le puissant arsenal de la méthode. U. Trëlat et Gh. Monod.

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