STOMAPODES
groupc'es cinq paires depa//e.?-macAo/re.<?, inscrees tres-pres les unes desautreset accompagne'es, a leur base, d'uae lame vesiculaire dout le role, d'apres Leach, est de servir a la respiration. Les patles-machoires des premiere, troisieme, qualrieme et cinquieme paires ont leur avant-deniier article assez gros, lenticulaire, termine par une petite griffe aigue, arquee et repliee sur lui en forme dc crochet. Celles de la deuxieme paire au contraire sont extremement developpees, inserees un peu en dehors des autres et d'une conformation analogue aux pattes anterieures des Insectes-Orlhopleres de la famillc des Mantides; leur grifie terminate, tantot allongee et falciforme (genres : Squilla, Lysiosquilta, etc.), tantot couile et renflee a sa base (genre : Gonodactylns) , se replie sur la tranche interne de 1'article precedent et a son hord interne crenele, ou arme'de longues et fortes dents pointues.
Aux trois anneaux thoraciques lihres qui donnent attache aux pattes ambulatoires, fait suite un abdomen large, beaucoup plus long que tout le reste du corps et termine par une nageoire caudate tres-grande. II est pourvu, en dessous, decinq paires de fausses pattes (pattes-nalatoires), dont les articles terminaux, en forme de palettes ovales et cilices sur les bords, portent chacun une branchie compose'e de nornbreux iilets cylindriques, disposes en panache, et qui ilottent librement dans 1'eau.
Chez les Stomapodes, le systeme ncrvcux est remarquable par la grandc longueur des commissures oesophagiennes. Une grosse masse ganglionnaire, situee presque a 1'extremite posterieure du cephalothorax, emet les nerls qui se rendent aux differentes parties de la houche ainsi qu'aux pattes ravisseuses; ellr est suivie d'abord de trois ganglions correspondant uux trois segments thoraciques lion reconverts par la carapace, puis de six autres ganglions places dans chacun des anneaux de 1'abdomen.
Contrairement a ce qu'on observe chez les Decapodes, le coeur a la forme allongee du vaisseau dorsal des Insectes. 11 parcourt une grande partie de la longueur du corps, presente lateralement cinq paires d'orifices veineux et envoic, en avant, une aorte cephalique avec des vaisseaux pour les yeuxetles antennes; en arriere, une artere ramiflec pour les palettes dont est formee la nageoire cautlale.
L'appareil digestif se compose d'un cesophage court, d'un cstomac tressimple et d'un intcstin droit, cnveloppe dans une grande partie de sa longueur par un foie volumineux.
Les Stomapodes ont les sexes se'pares. Les femelles deposent leurs ceufs dans les trous qu'elles habitent. Tons subissent des metamorphoses compliquees avant d'arriver a 1'e'tat adulte. Les formes larvaires, tres-remarquables, ont ete pendant longtemps conside'rees comme des animaux adultes, et decrites sous les noms generiques A'Erichthus, Squillerichthus et Alima (voy, Fritz Miiller, Bruchstiicke aus der Entwicklunysyeschichte der Maulfusser, in Archiv. fur Naturgeschichte, vol. XXVIII, XXIX, et C. Glaus, Die Metamorphose der Squilliden, in Abhandl. der Goltinger Societal, 1872).
L'ordre des wStomapodes, dans lequel on faisait retitrer autrefois les Phijllosomes, qui sont des larves de Langoustes, ne renferme plus actuellement que la seule famille des Squillides, dont les genres principaux sont Squilla Bond., Lysiosquilla Lamk, Pseudosquilla Dana, Coronis Latr. et Gonodactylus Lati . ; ce dernier a pour type le G. chiragra Fabr., qui se rencontre tommunement dans les mers des pays tropicaux. ED. LEFEVRE.
DICT. ENC. 36 S. XII. 10
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STOMATITES. A la denomination de stomatite les Allemands et quelques auteursfrancais, qui s'inspirent, particuliereraentdeleurs doctrines, ont substitue celle de catarrhe bitccal, qu'ils appliquent a la plupart des varietes de slomalite. Mais nous nc saurions adopter cette substitution parcc que, en France, le mot catarrhe, bien qu'il enlraine presque loujours 1'idee d'un travail phlegmasique, s'applique plus justement a un ensemble de fails morbides a localisations multiples et iliverses, mais relies entre eux par leur pathogenic la plus habituelle, j»ar leurs symplomes, par leur evolution, dans laquelle le processus inflammatoire nc joue, le plus souvent, qu'un role secondaire, enfin par la similitude des melbodes therapeutiques dont ils sont justiciables, et que, precisement, la plupart des inflammations de la muqueuse buccale ne presentent qu'une analogic lointaine avec ces elats morbides.
Ici assureuient, la distinction est de peu d'importance et 1'application du mot catarrbe au\ dilTerenles especes de slomatite ne souleve pas de questions aussi graves, et surtout n'est pas pour nous causer autant d'etonnement que ces qualifications injustiliables de croupale et de diphtherique appliquees a des maladies qui n'ont absolument rien de conimun, ni avec le croup, ni avec la diphtheric. Nous reconnaissons meme que quelques varietus de stomalile se rapprochent plus d«'s catarrhcs que des pblegmasies tranches, mais nous ne \O\IMIS, me i ne dans res derniers fails, aucune raison serieuse pour modifier sur ce point notre langage medical; les etats pathologiques de la muqueuse buccale vraiment inflammaloires sont de beaucoup les plus nombreux, aussi continuerons-nous a leur appliquer la terminologie qui, en France, sert a designer rintlammation des tissus et des organes.
Si, sous ce litre de Stomalites, nous voulions decrire, ainsi que 1'ont fait d'ailleurs tous les auteurs de traites de pathologie, les nombreux e'tats morbides de la cavite buccale que Ton peut rattacher au processus inflammatoire, nous devrions, comme eux, passer successivement en revue les stomatites, erythemateuse, apbteuse, pultacee, diphtherique, ulcereuse, ulcero-membraneuse, phagedenique, gangrerieuse, scorbutique, tuberculeuse, sypliilitique et mercurielle et si, a ces descriptions, nous ajoutions encore celle des inflammations de la muqueuse buccale qu'on observe dans 1'erysipele, dans la fievre typhoide, dans la scarlatine et surtout dans la variole, nous ferions probablement un article de compendium tres-complet mais qui, a 1'inconvenient d'entrainer des redites etde fa ire double emploi avec plusieurs autres articles de ce Dictionnaire, ajouterait le defaut d'etre peu medical et partant d'un tres-mcdiocre inte'ret.
Nous avons done reslreint considerablement notre cadre, pensant repondre ainsi plus exactement aux vues qui ont preside a la conception et au plan de i'Encyclopedie.
11 nous scmble en effet qu'on peut grouper toutes les varietes de stoma tite sous deux cbefs principaux, suivant que la maladie a pour siege exclusif la muqueuse buccale ou qu'au contraire la lesion de cette membrane n'est qu'une des localisations plus ou moins nombreuses d'une maladie generale on, en d'autres termes, suivant que la stomatite est idiopalhique ou svmptomatique.
A la premiere classe appartiennent les inflammations de la muqueuse buccale qui constituent a elles seules toute la maladie en pre'sentant des caracteres anatomiques, tautot communs a toutes les inflammations des muqueuses et tantot, au contraire, tout a fait speciaux a la muqueuse buccale.
Les plus communes de ces stomatites resultent de 1'action directe d'un
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corps irritant; ce sont les stomatites de cause externe, tres-frequentes ct generalement tres-simples dans leur expression symptomatique,maispresentant parfois entre elles des differences assez tranchees, selon le plus ou le moins d'energie ct aussi selon la nature de 1'agent irritant. Ces stomatites retentissent rarement sur 1'ensemble de 1'organisme, ellcs ont d'ordinaire une duree tres-courte, n'exigent le plus souvent aucun traitement et sont plus interessantes pour le rnedecin leg iste que pour le nosologiste; leur etude ne recevra done aucun developpement dans cet article.
A cette meme classe se rattachent naturellement toutes les stomatites provoquees par un traumatisme quelconque; elles ont etc deja, pour la plupart, etudiees a 1'article BOUCHE ; nous ne nous y arreterons pas. Toutefois il est un cas clans lequel la lesion traumatique est tout a fait du ressort dc la clinique medicale ; nous voulons parler tie 1'ulceration du frein ou de la face inferieure de la langue qui se produit aucours des coqueluches violentes, nous y reviendrons plus loin. Mais il est tout un groupe de stomatites qui se rapprochent des precedentes par leurs lesions anatomiques et qui s'en ecarlent au contraire par leur pathogenic. Ce sont les stomatites de cause interne; la gingivite qui accompagne si souvent le travail de la premiere dentition en est le type le plus simple, et le noma ou gangrene de la bouche la forme la plus grave.
C'est a ce meme groupe qu'appartiennent, et les ulceratious que Ton voit se produire a la face interne des levres et des joues, soil primitivement, soit par simple extension d'une eruption d'lierpes febrile ou d'eczema devcloppee au pourtour de I'orifice buccal ; et cette inflammation si douloureuse des gencives que provoque parfois la sortie de la derniere molaire, dite dent de Kagesse; et encore les erosions phagedeniques qui, debutant toujours au bord cutane des levres ou a leur commissure, fmissent par gagner peu a pen la muqueuse. Enfin, comme toutes les muqueuses, muis beaucoup moins, il est vrai, que cellcs des voies rcspiratoires et des voies digestives, la muqueuse buccalepeut s'enflammer sous 1'influence de causes cosmiques et la maladie prend alors, tan tot la forme pultacee, tantot la forme ulcereuse et c'est egalement sous ces deux formes que se presentent les stomatites qui se lient a des troubles digestifs dont la dyspepsie et la constipation sont les symptomes des plus saillants.
Or, bien qne 1'histoire des gingivites de revolution dcntaire rentre evidemroent dans celle de la DENTITION (voy. cet article) ; que celle des ulcerations herpetiques, iiczemateuses ou impetigineuses se lie plutot a 1'etude de ces varietes d'eruption vesico-pustuleuse qu'a celle des stomatites; et bien que le phagedenisme des levres ne soit, a proprement parler, que le resultat d'un travail de gangrene moleculaire qui se produit dans des conditions de misere organique analogues a celles qui favorisent 1'apparition du noma (voy. BOUCHE [Gangrene de la]}; comme, en definitive, ces diverses varietes de stomatite se rattachent plus directement a la premiere classe qu'a la seconde et qu'elles pourraient ne pas figurer toutes dans les articles auxquels elles nous paraissent se rapporter, nous leur consacrerons quelques paragraphes.
Ces differentes varietes de stomatite, a rexceplion toutefois de celles qui sont dues a 1'action des caustiques dont la nature donne parfois a la lesion de la muqueuse un aspect particulier, ne presentent rien dans leurs caracteres anatomiques qu'on ne puisse observer dans I'lnflammation des autres muqueuses et quant a leurs symptomes, ils n'offrent de special quece qui de'pend de la nature des organes secreteurs dont la muqueuse buccale est en quelque sorte double'e
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ou qui, plus on moins eloignes d'elle, viennent verser a sa surface leur produit d'elaboration, et de ses rapports avec les appareils sur lesquels s'exercent les actions reflexes.
Aussi, une place a part et predomiuante doit-elle etre faite a 1'etude de deux especes de stomatite tres-distinctes, dont la pathogenic, 1'evolution et les lesions sont tout a fait speciales : la stomatite aphtheuse et la xtomatite ulce'reufe.
II est extremement rai'e que les lesions caracteristiques de ces deux stomatites se montrent sans que leur apparition ait ele precedes de quelques troubles generaux, mais quelle que soil 1'in tensile du mouvement febrile qui les annonce, il aboutit exclusivement a un etat morbide de la niuqueuse buccale dont les caracteres anatomiques Ires-tranches et tres-dissemblables dans les deux maladies, mais ton jours semblables a eux-memes dans chacune d'elles, sont sans analo gues sur ancune autre muqueuse; ce sont done bien deux especes pathologiques propres a la muqueuse buccale. La premiere a ete decrite dans le premier volume du Dictionnaire a 1'article APHTHES; c'est a la seconde que sera consacree la plus grande partie du present article.
One le magnet puisse se developper sur la muqueuse buccale sans qu'elle soil enflammee, c'est ce qui ue parait pas contestable, mais ce qui ne Test pas da vantage, c'est que le plus ordinairement on 1'observe sur cette muqueuse rouge, tume'iiee, douloureuse, pre'sentaut en un mot tous les signes de 1'inflamni;ition; on pourrait done admettre 1 'existence d'uue stomatite par asiiaire, mais ce qui est interessant dans 1'histoire dc cette maladie c'est 1'etat morbide general qui precede tonjours 1'apparition du parasite, c'est surtout 1'etude du parasite lui-meme. C'est done tres-justement qu'un article special lui a ete consacre dans ce Dicliounaire, ce qui nous permet dc n'eu parler qu'a propos du diagnostic differential de celles des autres stomatites qui pre'sentent quelque analogic avec lui.
La seconde classe comprend toutes les stomatites qui ne sont qu'une des manifestations plus ou moins nombreuses, mais manifestation parfois tres-importante, d'une maladie generale, aigue ou cbronique, febrile ou apyretique, accidentelle, diathcsique ou constitutionnelle. Or, si les troubles fonclionnels sout dans cette classe, comme dans la pre'cedente, assez uniformes, les lesions anatomiques au contraire y sont assez variees et assez caracti'nsees pour qu'il put etre inte'ressant d'en tracer une description speeiale. Mais d'un autre cote serait-ce faire de bonne no<ologie que de decrire a 1'article STOMATITE 1'etat inflammatoire de la muqueuse buccale que Ton observe dans la variole, dans la scarlatine et dans la lievre typhoide, ou de tracer sous ce memo vocable le tableau de la diphtheric buccale, des fongosiles scorbutiques des gencives, de leur ramollissement a une periode avancee du diabele ou des ulcerations tuberculeuses de la langue? Ne serait-ce pas clistraire, centre toute logique, de I'liistoire de la diphtherie, du scorbut, du diabete, de la tuberculose, ou de celle des grandes pyrexies. 1'etude de lesions locales qui ont ete ou seront surement examinees dansd'autres parties de ce Dictionnaire, soil a propos dela semeiotique de la boucbe, de la langue et des gencives, soit dans les articles consacres a chacun des processus morbides auxquels nous venous de faire allusion. Pour les memes motifs, bien qu'il s'agisse d'un tout autre ordre de fails, nous avons elimirie de notre cadre les stomatites qui sont une manifestation locale, non pas d'une maladie generale, iufectieuse ou non, mais d'une impre gnation de I'organisme, soit par une substance metallique, soit par une substance
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organique dont I'elimination par la muqueuse buccale y determine une fluxion d'intensite variable et parfois une veritable inflammation. Sans doute, la stomatite mercurielle est la determination locale la plus ordinaire et, apres le tremblement, 1'accident le plus serieux du mercurialisme, mais son elude se lie si intimement a celle de 1'intoxication par le mercure qu'il etait difficile de Ten separer et, en effet, on la trouvera decrite a 1'article MERCURE.
Quant a la phlogose plus ou moins passagere que provoquent sur la muqueuse buccale, et plus encore dans les glandes qui tapisscnt sa face pro fonde, quelques sialagogues dont 1'action irritante ne se produit qu'apres lour absorption et par le fait de leur elimination, il est evident que son etude ressortit exclusivement a celle de ces agents the'rapeutiques.
Ce qui est vrai pour la diphtheric, le scorbut, la tuberculose, les fievres eruptives et la dotbinenterie, comme pour 1'intoxication mercurielle, semble 1'etre plus encore pour la syphilis. Mais les lesions par lesquelles cctte maladie se revele sur la muqueuse buccale sont d'une nature si speciale, elles jouent dans 1'bistoire nosologique de la verole un role si conside'rablc, et leur meconnaissance peut avoir, au point de vue de la propbylaxie, des consequences si graves qu'il etait vraiment utile de les decrire a part ct elles out tourni a Rollet (article BOUCHE [Affections veneriennes]) 1'occasion d'enrichir ce recueil d'un article fait de main de maitre.
L'etude de Yepithelioina de la cavite buccale ne peut, a aucun titre, rentrer dans celle des stomatites et il ne sera question ici de cette maladie qu'a propos du diagnostic diiferentiel ; on suit d'ailleurs que la langue est son siege de predilection et on trouvera a 1'article LANGUE 1'liistoire complete de cette loca lisation du cancer epithelial.
Nous laisserons done comple'tement de cote 1'histoire des stomatites de la seconde classe, nous aurons seulement a rappeler les principaux caracteres de quelques-unes d'entre elles lorsqu'il s'agira d'etablir le diagnostic differentiel de celles de la premiere.
Stcmatites idiopathiques. I. STOMATITE DE CAUSE EXTKRJN'E. Placee a 1'entre'e
des voies digestives et des voies respiratoires, la muqueuse buccale se trouve exposee a 1'aclion plus ou moins irritante des gaz, des vapeurs, des substances alimentaires, medicamenteuses ou toxiques qui traversent la bouche pour pe'netrer, soit dans le tube laryngo-tracheal, soil dans le tube digestif . Qu'il s'agisse, en effet, de vapeur d'eau elevee a une haute temperature ou de gaz, tels qu'en laissent degager beaucoup d'ope'rations de cbimie scientifique ou industrielle; qu'il s'agisse d'aliments dont les proprietes irritantes sont dues, tantot a leur temperature excessive, tantot a la nature des condiments qui les accompagnent, ou bien encore qu'il s'agisse de preparations pliarmaceutiques capables de •determiner localement une phlogose plus ou moins vive; soit enfin qu'il s'agisse de poisons ou de caustiques, c'est la muqueuse buccale qui, la pre miere, subit leur action. Or, que 1'on ajoute a ces causes multiples d'intlammation les traumatismes divers qui peuvent 1'atteindre et on comprendra que la stomatite soit une maladie des plus frequentes.
Toutes ces stomatites ont des caractei'es communs qui sont ceux de toutes les inflammations et ne different d'intensite que suivant le plus ou le moins d'energie ou le plus ou le moins de duree de 1'action du corps irritant.
L'une des formes les plus simples de la stomatite est celle qui est due a
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1'aciion de certains condiments tels que le poivre, le piment, la racine de pyrelhre et tous les sialagogues directs qui determinent toujours une hyperemie tie la inuqueuse buccale et dcs glancles bucco-pharyngienncs, mais qui asscz inoffensifs lorsqu'on en use avec moderation, ou qu'on est, de longue date, habitue ;i leur emploi, provoquent, dans des conditions opposees, une veritable inflammation. La muqueuse devient alors le siege d'une violente congestion; elle se tume'fie, parfois avec une rapidite extreme, et, dans quelques cas, tresrares d'ailleurs, dans des proportions telles que la langue est repoussee hors de la cavite buccale, que la parole, la deglutition deviennent impossibles et que la respiration elle-meme est rendue difficile par le rcfoulement du voile du palais. Le sentiment de tension et de chaleur est extremement prononce et )a salivation est tres-abondante.
Ces accidents sont d'ordinaire tout a fait passagers et disparaissent sans traitement. Lorsque 1'irritation a etc portec assez loin pour que la muqueuse se soit tumefiee, ils durent parfois plusieurs beures, rnais ne reclament encore que 1'emploi d'cau tiede on de liquides mucilagineux maintenus en perma nence soit dans le vestibule, soit en arriere des arcades dentaires, suivant le point de la inuqueuse buccale qui est le plus vivement irrite. Les cas dans loquels les symptomes pen vent prendre un caractere alarmant par 1'action seule des sialagogues doivent etre tres-rares; pour notre part nous n'en avons observe qu'un seul exemple chez un individu qui, par bravado, an debut d'un diner, avait mache un enorme piment conilt dans le vinaigre. Les souffrances furent tres-vives, 1'anxiete et la gene respiratoire due a la tumefaction de la langue devinrent inquietantes et peut-etre aurait-on du en arriver aux scari fications de la muqueuse, si, au bout d'une heure, un sentiment de detente u'avait annonce la fin des accidents menacants.
Une autre variete de stomatite qu'on peut prendre comme type de la forme simple est celle que produit 1'ingestion d'un liquide brulant et il n'est personne qui ne put, de souvenir, decrire cette rougeur diffuse qui siege principalement au bord des levres, sur la langue et a la voutc palatine, et mieux encore cette sensation de chaleur si penible qui de'genere en une douleur cuisante, au plus leger contact des aliments et des boissons, lorsque 1'action du corps chaud a e'te assez prolongee pour determiner une brulure du second ou du troisieme degre.
Mais que la stomatite ait ete provoquee par le contact d'un corps chaud oupar celui de substances irritantes, c'est dans les cas be'nins le meme etat anatomique, ce seront les memes sensations et, dans tous les cas, ce seront les memes modi fications dans les fonctions des glandcs annexes, c'est-a-dire au debut, a la penode fluxionnaire avec la rougeur dc la muqueuse peu ou point tumefiee, diminution, puis bientot apres, exageration de la secretion salivaire avec saillie plus ou moins marquee des glandules sous-epithe'liales. Ilfaut notercependantque 1'abondancede la secretion salivaire depend plutot de la nature de 1'agent irritant que de 1'intensite de rinflammation qu'il a fait naitre; c'est ainsi que la mastication du piment ou de la pyrethre, a doses exage're'es, provoque une sialorrhee plus abondante que la brulure, sans que la rougeur et surtout la tumefaction et la sensibilite soient a beaucoup pres aussi marquees dans le premier cas que dansle second; ce qui tient peut-etre, abstraction faite de 1'action elective des sialagogues sur les glandes salivaires, a ce que, sous I'lnfluence du corps chaud, les tissus se tumefient rapidement et amenent ainsi une oblite'ration momentanee des orifices des glandules sous-muqueuses.
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A un degre plus eleve d'inllammation, ce n'esl plus seulcmcnt de la rougeur ct de la tumefaction que Ton constate; sous 1'influence de 1'agent irritant, la coucbe epithcliale la plus superfieiclle se souleve, s'infiltie de liquidc, s'epaissit par 1'accumulation de cellules nouvelles et prend une leinte d'un blanc mat. Puis, que 1'action du corps irritant se prolonge ct alors ce n'est plus 1'epithelium seul qui sera modifie'; le chorion lui-meme sera necrose; il y aura en un mot une veritable escharve qui ne se detachera que par un travail plus ou moms long d'eliminalion, en laissant a nu au-dcssous d'elle les couches profondes de la muqueuse, granuleuses, bourgeonnantes et deja prrtes pour la reparation dont la trace disparaitra bientot ellc-meme.
Les brulures de la cavite buccale sont un fait tres-commun partout, mais ellcs paraissent etre plus frequentes en Angleterre, cu dans chaqnc maison, pour ainsi dire, on tient en permanence pres du feu une theierc dont il arrive souvent que les enfants saisissent le bee entre letirs Icvres pour aspirer le the. G'est a tort, pour le dire en passant, qu'uii autcur franca is a attribue a ces habitudes locales la production d'angines et de laryngites diphtheriques. Ces pretenduesangines pseudo-membraneuses ne sont que des brulures dn pourtour dc Visthme ou du pharynx, avec soulevement et epaississement de 1'epilhelinm simulant des fausses membranes et ces pretendus croups des ocdemes de la glotte provoques par le passage de vapeurs ou de liquides brulanls.
En general les gaz irritants qui sc degagent accidentellement ou d'uiiL1 maniere plus ou moins constante, dans des operations chimiques, agissent plutot sur la pituitaire et la muqueuse pharyngo-Jaryngienne quo sur la muqueuse buccale; cependant on a recueilli quelques iaits dans lesquels oette membrane avail etc atteinte et les lesions ne differaient pas de celles que nous avons signalees plus haul a propos des brulures; nous en pouvons dire autant de celles que produisent les acides, certains sets, ou les liquides alcalius plus ou moins dilues; mais autant la formation des escharres est rare dans les cas de bruliire par les aliments et meme par les boissons. autant elle est frequente sous Faction des gaz irritants et surtout des acides, des lessives caustiques et de quelques sels corrosifs. Ces escharres ne different pas assez notablement entre elles par leurs caracteres physiques, pour que leur aspect seul put faire reconnaitre sureraent la nature de 1'agent toxique; aussi, est-ce plutot d'apres la coloration du bord libre des levres et des narines, et principalement d'apres les troubles fonctionnels observes du cote des voies digestives et des voies respiratoires, que le diagnostic de cet agent peut etre etabli ; mais ce n'est pas ici Je lieu d'etudier ces faits qui appartiennent exclusivement a 1'histoire des empoisonnements.
Toutcs ces stomatites ontune marche aigue; les eschares, il est vrai, peuvent tomber tardivement, mais le travail d'el inclination qui les detache pcu a peu des couches plus profondes de la muqueuse, n'a aucun des caracteres de 1'inflammation.
II n'y a que deux stomatites de cause externe qui affectent la marche chronique ; ce sont celles qui sont provoquees et entretenues, d'une part, chez les grands fumeurs, par 1'abus du tabac et d'autre part, chez les verriers, par la pratique du soufflage.
— Sous 1'action plus ou moins repeteeet surtout prolongee de la fumee acre et chaucle que le fumeur aspire, la muqueuse est constamment le siege d'un erytheme de nuance generalement foncee; puis, peu a peu, 1'epithelium s'epaissit
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par suite de la presence dans sa couclie superficielle d'un exsudat liquide contenant des cellules lymphatiques, et donnea la langue et au voile du palais beaucoup plus qu'aux parois buccales, une teinte opaline qui plus tard devient opaque et prend parfois un aspect nacre; mais, a la longue, le chorion luimeme s'altere, il s'epaissit, il s'indnre et se retracte par places, de sorte que la muqueuse est comme bridge et la langue racornie.
— Le docteur Guinaud, charge du service de 1'inspection medicale dans plusieurs verreries de la vallee du Gier, a constate sur la muqueuse buccale des ouvriers souffleurs el particulieremenl des bouteillers deux plaques opalines, bilate'rales et synirtrirjues qu'il appclle justement plaque* professionnelles parce (ju'elles ne s'observent que cbez les verriers et existent chez tous ceux qui soufflent depuis plusieurs annees.
D'apres Guinaud, a qui j'emprunte la description decette variete de stomatite, ces plaques sont constamment situees sur la parlie mediane des joues, au point ou celles-ci se laissent le plus facilemcntdistendre par tout effort d'insufflation. Chez les jeunes ouvriers qui soufflent depuis peu, on voit autour et parliculierement au-dessus de 1'ouverture du canal de Stenon des arborisations vasculaires tres-marquecs; la muqueuse reste lisse avec une coloration un peu plus i'oncee pendant plusieurs mois, parfois meme une ou deux annees; elle prend ensuite une teinte blanche laitetise; sou epiderme se ride, se plisse, senible se drlacher et se souleve en effet comme un voile transparent a travers lequel on distingue la couleur rose de la muqueuse.
L'embouchure du canal salivaire ne tarde pas a sedilater, ses bords devienncnt rouges, turgescents et ils font le plus souvent saillie au centre de la plaque comme un vrai mamelon.
Les plaques opalines pre'sentent une etendue variant de la largeur d'une piece de 50 centimes a celle d'une piece de 5 francs. On les voit surtout caracterisees chez les ouvriers qui ont souffle longtemps comme grands garcons — on designe sous ce nom les jeunes ouvriers qui soufflent uue premiere fois le verre fondu que le gamin a cueilli dans le four — et qui, chaque jour, achevent de mouler, par 1' insufflation, 6 a 800 bouteilles et cela depuis dix a vingt ans.
Chez ces anciens ouvriers, 1'aspect des plaques est celui de deux larges i'ausses membranes ridees, plisse'es et boursoufle'es qui, souvent, se decollent par lambeaux sur leurs bords. Au niveau de ces plaques professionnelles, on remarque presque toujours une legere depression de la paroi interne des joues, une fossette, des plis diriges de haul en has, ou un scul sillon plus ou moms profond, au milieu duquel on distingue constamment I'orifice rouge et lumelie du conduit parotidien.
Les plaques et les depressions creusees dans les joues sont parfois plus prononcees d'un seul cote' de la bouche, ce que Ton peut attribuer, soit a ce que certains ouvriers appliquent en soufflant 1'embouchure de la canne, nou au milieu des levres, mais sur le cote, plus ou moins pres de 1'une des com missures, soit a ce que quelques-uns ont 1'habitude, pour souffler, d'accumuler Tair comprime d'un seul cote de la cavite buccale. Les plaques professionnelles lorsqu'elles sont peu developpe'es et peu etendues ressemblent beaucoup aux plaques muqueuses syphilitiques, mais elles s'en distinguent par leur symetrie bilaterale a peu pres constante et par leur siege exclusif sur les parlies laterales des joues et au pourtour de 1'orifice du conduit de Stenon; elles peuvent sans
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doute coexister avec des syuhilides, mais duns ce cas on renconlrera le plus souvent, surd'autres parties de la bouche, dcs signes non douteux tie I'infection specifique. Quant aux plaques opalines des fumeurs, elles ont pour siege les levres, la langue et le voile du palais, rarement on les observe a la face interne des joues et dans ce cas, d'aillems, elles ne s'accompagnent pas de la turgescence, non plus que de I'lnjection et de la dilatation de 1'orifice du canal parotidien.
C'est evidemment a 1'enorme pression supportee par les parois buccales. pendant 1'operation du soul'flage, que sont dues les lesions signaleespar Guinaud; il y a la, en effet, une cause Ires-active d'irritation de la muqueuse que, d'autve part, 1'hypersecretion de la salive parotidienncmaintient dans un etat incessant de maceration.
— Le kermes et le tartre stibie, lorsqu'ils reslent en contact avec la muqueuse buccale, y provoquent presque toujours une inflammation qui se traduit par une injection de cette membrane dont la nuance varie du rouge sombre au violet, par 1'exfolialion de repithelium avec saillie des papilles et des glandules et une secheresse excessive dc toute la cavite buccale; parfois, il est vrai, cetle secheresse appartient plutot a la maladie qui a necessite 1'emploi des prepara tions anlimoniales qu'a la stomatite elle-meme, car elle 1'a souvent precedes, et lorsqu'arrive le declin de cette maladie, la secretion salivaire reprend son cours, avant que 1'inflammation buccale ait completemcnt disparu.
Cette stomatite ne se produit guere que chez les cnfants ct, plus souvent encore, chez les vieillards; cbez les premiers, parce qu'ils gardent dans leur boucbe, par indocilite, la potion stibiec ou kermetisee; cbez les vieillards, parce que, au cours de la pneumonic ou du catarrbeaigu, maladies centre lesquelles on employait, il ya trente ans, beaucoup plus qu'aujourd'Iiui, le tartre stibie el le kermes, ils ont une secheresse de la bouche et de la gorge qui rend la degluti tion difficile, lente, et prolonge ainsi le contact des sels antimoniaux sur la muqueuse.
Or, cette stomatite, outre qu'elle est douloureuse et qu'elle force a suspendre 1'emploi des medicaments qui 1'ont fait naitre, presente cct autre danger de favoriser le developpement du muguet. Mais on pent presque a coup sur prevenir 1'inflammation de la muqueuse, au moins chez le vieillard, en ayant soin de faire avaler quelques gorgees d'une boisson quelconque, avant et aprcs 1'administration de la potion stibiee ou kermelisee.
— II est bon nombre de personnes qui ne peuvent manger coup sur coup plusieurs morceaux de sucre ou plusieurs bonbons, sans eprouver dans la bouche et principalement sur les cotes et la langue une sensation de chaleur desagreable qui dege'nere en cuisson douloureuse, lorsque, a 1'erytheme dissemine de la muqueuse, viennent se joindre des erosions dont quelques-unes prennent 1'aspect d'ulcerations aphleuses. Comment agit le sucre dans ces cas? Est-ce par suite de sa transformation en acide lactique en presence de 1'epithelium buccal ou des mucedinees si frequentes dans les detritus de la bouche? C'est ce qui semble le plus vraisemblable sans qu'on 1'ait encore scientifiquement demontre. Mais ce qui est incontestable c'est son action irritaute.
Cette stomatite n'a d'ailleurs aucune gravite et il suffit, pour la faire disparaitre, de renoncer a 1'abus du sucre et des bonbons.
— Aux alterations anatomiques qui constituent les symptomes les plus importants de la stomatite, il faut ajouter certains troubles physiologiques, tels que la
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chaleur dc la bouche accusee par les adultes et constatee chez les enfants par 1'ele'vation du thermometre, et la felidite de 1'lialeine, due a la decomposition des cellules epitheliales, des matieres albuminoides, ainsi que du sulfocyanure de potassium que renferrae la salive mixte composce du produit de la secretion des divcrses glandes salivaires, melange au mucus fourni par les glandes sousjtuiqueuses. Lorsque le processus inflammatoire ne se traduit que par 1'e'rytheme de la muqueuse, les ganglions sous-maxillaires ue subissent aucune modilication, mais ils s'engorgent d'une maniere a pen pres constanto, surtout chez les enfants, lorsque le derme est mis a nu ou subit du moins 1 'influence d'uu travail inflammatoire.
Les phenomenes generaux sont presque toujours peu marques, en ce sens que 1'etat febrile manque le plus souvent; mais les fonctions digestives sont legeremcnt troublees, la soifest ge'ne'ralement vive, 1'appetit diminueet lorsqu'il persiste, 1'alimenlation est reiidue difficile par la douleur que provoquent soil les mouvements de mastication et ceux de la langue, soil le simple passage des aliments sur la muqueuse enflammce.
Le pronostic des stomatites de cause externe, si 1'on en excepte les brulures profondes, est evidemment benin et Je traitement qu'il convient deleur opposer, d'une extreme simplicite. 11 se re'duit a 1'emploi de liquides mucilagineux liedes, opiaces ou non, suivant que la douleur est plus ou moins vive, et maintenus a u Unit que possible en permanence, soit dans le vestibule, soil en arriere des arcades dcnlaires. La suppression, dans les aliments, de tout condiment irritant, voire meme du sel dans certains cas, et 1'usage du lait, completent, par le regime, le traitement de ces stomatites.
Lorsque la guerison tarde, les collutoires astringents et notamment le miel rosat associe a 1'alun hatent la guerison ; enfin le chlorate de potasse, par son action elective sur les glandes salivaires, peut contribuer a retablir les fonctions de ces glandes et a diminner par consequent la secheresse de la bouche qui constitue 1'un des symptomes les plus penibles de la premiere periode de la plupart des stomatites. Dans les cas tres-rares ou la soufl'rance et 1'etat fibrile ont amene quelques symptomes d'embarras gastrique , un purgatif salin suftit d'ordinaire pour les dissiper et rendre aux fonctions digestives toute leur activite.
11 estextremement rare que 1'inflammation soit asscz intense pour necessiter des evacuations sanguines locales et encore moins la saignee. Mais il arrive parfois que la tumefaction de la muqueuse est assez considerable pour exiger une application de sangsues soit sur Ics gencives, soit a Tangle de la machoire et quelquefois meme pour rendre urgente 1'intervention de la chirurgie. Dans certains cas, en effet, ainsi que nous 1'avons dit plus baut, la langue nonseulement remplit completement la cavite buccale de facon a rendre la parole ct la deglutition impossibles, mais, de plus, elle s'avance entre les arcades dentaires, fait saillie a travers les levres et refoule assez le voile du palais pour rendre la respiration difficile. (Test alors qne des incisions pratiquees dans le parenchyrae lingual amenent un degorgement salutaire et font cesser les menaces de suffocation.
— Avant d'aborder 1'etude des stomatites de cause interne, nous devons nous arreter un instant sur une variete de stomatite traumatique qui appartient com pletement a la clinique me'dicale proprement dite ; nous voulons parler de I'inflammation et de 1'ulceration du frein ou de la face inferieure de la langue que determinent les quintes de coqueluche.
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Delthil a cru voir dans cette ulceration une affection diphtheroi'de, sorte de lesion specifique de la coqueluche, n'ayant rien de commun avec le traumalisme; mais les medecins des hopitaux d'enfants parfaitement edifies sur la cause reelle de 1'ulceration sublinguale avaient laisse passer sans la relever cetle singuliere opinion. Roger, dans un rapport presented 1'Academie de medecine, sur le memoire de Delthil, a pense au contraire qu'il etait ne'cessaire de la refuter etil a demontre magistralement que cette pretenduc production diphthe roi'de n'est autre chose qu'une ulceration resultant du frottement re'pete, sur les dents, du frein de la langue rejelee violemment au-dela de 1'arcade dcntaire, pendant la quinte de coqueluche. La preuve la plus decisive du mode de developpement de ccs ulcerations c'est que, dans les cas ou les incisives medianes infe'rieures manquent, c'est a la face inferieure de la langue que 1'ulceration se produit, soit d'un seul cole du frein, soil des deux et precisemen t au niveau d'une dent saillante, incisive laterale ou canine.
Tout d'abord, le frottement amene la rougeur et 1'epaississement de la muqueuse, et tantot cette inflammation reste localisee au niveau du point qui subit le contact de la dent, tantot il s'etend en surface et gagne parfois toutc la muqueuse du plancher. Dans les coqucluches benignes, ou lorsque le repli sublingual est peu accuse, ou bien 1'inflammation manque completement, ou bien elle ne depassc pas un premier degre qui se traduit par la rougeur et une legere tumefaction. Mais lorsque les quintes sont longues, violentes et se repelent a de courts intcrvalles, l'epithelium s'epaissit, puis se ramollit et disparait et un travail d'ulceration s'opere. Le plus souvent, celte ulceration reste superficielle et conserve une teinte d'un blanc presque nacre, mais dans les cas graves elle se crcuse, devicnt tres-douloureuse, suppure et de son fond sanieux on voit sortir, a chaque quinte, tantot quelques gouttes, tantot un veritable ecoulement de sang. Le travail d'ulceration pent etre assez intense pour detruire completement le frein ou creuser profondement la muqueuse sur ses cotes, mais toutcs les fois qu'il existe, 1'inflammation gagne les regions voisines et se propage dans quelques cas a toute la cavite buccale.
En general, 1'ulceration sublinguale de la coqueluche, lorsqu'elle est super ficielle, n'ad'autre inconvenient que de provoquer a chaque quinte une douleur locale qui augmente 1'effroi avec lequel les enfauts en attendent le retour. Mais lorsqu'elle est profonde, la violence de la douleur, pendant et apres la quinte, 1'intensite de la stomatite qui se complique tres-souvent d'exulcerations du bord libre des levres, ont, pour effet, abstraction faite de toute complication bronchique, d'amener une anorexic qui va jusqu'a 1'horreur de tout aliment et devient ainsi une nouvelle cause d'epuisement ajoutee a la coqueluche qui, a elle seule, deprime deja si sericusemcnt les forces.
Comme a la suite de la rougeole et d'autres pyrexies, on voit la gangrene de la bouche survenir exceptionnellement au cours des coqueluches graves ; mais nous n'avons jamais observe celte gangrene au niveau des points ulceres; dans le seul cas de gangrene buccale quo nous avons vu se produire au cours de la coqueluche, le travail de mortification avait envahi la gencive inferieure au niveau de 1'incisive laterale, de la canine et des deux premieres molaires du cote gauche; 1'enfant qui fait le sujet de cette observation a gueri en perdant toute la partie du bord alveolaire du maxillaire correspondant aux dents que nous venous d'indiquer.
On comprend Tinutilite de toul Iraitement local des ulcerations taut que
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dure la coqueluche, et d'autre part, lorsqu'elle a pris fin, ces ulcerations se cicatrisent tres-rapidement, sans qu'on ait besoin d'avoir recours a un collutoire quelconque ; tout au plus hate-t-on parfois le travail de cicatrisation en touchant les surfaces ulcerees soil avec un glycerole de tannin, soil avec la solution de chloral an 20e.
— Les dents cariees ou casse'es, parfois aussi d'enormes accumulations de tartre, lelles qu'on en rencontre assez souvent chez les vieillards, peuvent egalement provoquer une inflammation circonscrite de la muqucuse buccale, inflammation qui aboutit presque tou jours a une ulceration dont la profondeur varie suivant que la saillie du corps qui 1'a produite est plus ou moins prononcee. Ce sent presque cxclusivement les lesions des dernieres molaires qui amenent ces ulcerations auxquelles leurs bords saillants, leur fond inegal, grisatre, sanieux, donnent une grande analogie avec la lesion caracteristique de la stomatite dite ulcero-membraneuse. Mais leur bistoire appartient en propre a celle des traumatismes de la bouche; aussi, ne nous en occuperonsnous plus tard quc pour indiqucr en quoi elles different de celles de la stomatite specifique.
II. STOMATITES DE CAUSE INTERNE. IVous retrouverons ici les divers e'tats anatomiques que nous avons signales dans 1'etude des stomatites de cause externe, depuis I'erylheme jusqu'a 1'ulceration.
Erytheme. LYrytheme est, sans contrcdit, le fait le plus commun et c'est surtout pendant le travail de la premiere dentition qu'on 1'observe. Mais il n'est pas rare de voir survenir cbez les enfants, en dehors de toute evolution dentaire, et cbez les adultes, une rougeur de toute la muqueuse buccale qui se tumt'fie, particulierement a la face interne des joues, ou elle garde parfois 1'empreinte des arcades dentaires, et prend alors une le'gere teinte opaline due a 1'epaississement de la couche epitheliale. Ces lesions s'accompagnent toujours d'une sensation de cbaleur et de secheresse, plus incommode que douloureuse, sans qu'on puisse, le plus souvent, invoquer d'autre cause, qu'un refroidissement chez les uns et un ecart de regime chez les autres; cette derniere cause parait agir plus particulierement sur les individus qui sont dans un etat habituel de constipation.
Get erytheme buccal cede facilement a un regime doux dans lequel le lait et les legumes verts entrent pour une grande part ; si le regime est insuffisant, 1'usage de 1'eau de lin aux repas avec le lait, au besoin, celui d'un liquide mucilagineux, maintenu le plus longtemps possible en contact avec la muqueuse buccale, un laxatif et des bains en out facilement raison.
On a beaucoup exage're, suivant nous, le role du travail de la premiere den tition dans la pathologic de 1'enfance. Les generations medicales du commen cement de cesiecleet celles qui nous ont immediatement precedes sont surtout responsables de ces cxnge'rations dont les medecins tendent evidemment a se defendre aujourd'hui, mais qui, par malheur, ont laisse dans 1'esprit du public une empreinte trop profonde pour qu'il ne soit pas bien difficile de 1'effacer. Et cependant, que de consequences funestes resultent des idees fausses si repandues a ce sujet, et que subissent ou partagent encore bon nombre de medecins ! Que la tuberculose des meninges, des poumons ou du pe'ritoine passe parfois inapercue, parce que les accidents par lesquels se traduisent les diverses localisations de ce processus morbide sont mis sur le compte du travail de dentition, c'est la une erreur regrettable sans doute, puisqu'elle
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lemoigne d'un defaut de precision dans le diagnostic, consequence evidente d'un exaraenin complet, mais enfin, dans ces cas, le denoument fatal est la regie a peu pres absolue et le medecin, en rcconnaissant la nature du mal, n'aucait pu que prononcer un arret de mort; 1'erreur n'a done ici aucune part dans 1'issue funeste de la maladie.
Tout autre est la responsabilite du medecin, lorsqu'il s'agit de maladies curablcs et que I'insuffisance de son examcn lui a fait meconnaitre. Que d'enterites, par exemple, negligees, parfois meme respectees pour cause de den tition, et degenerant tout a coup en diarrhe'es choleriformes presque toujours mortelles! Que de pneumonies, et plus souvent encore de pleuresies chroniques meconnues, sous pretexte d'accidents de dentition!
Mais de ce que, a tort, on attribuc souvent au travail de dentition des phcnomenes morbides auxquels il est completement etranger, s'e'nsuit-il que 1'evolution des premieres dents soit conslamment et absolument inoffensive? Non certes, et nous aliens montrer au contraire que la stomatite a laquelle elle donne lieu chez un assez grand nonibre d'enfants, si elle n'est pas grave par elle-meme, provoquc souvent, par action reflexe, des accidents assez serieux.
C'est par les cris, 1'agitation dc 1'enfant que 1'attention est attirt'e sur 1'etat de la muqueuse buccale et plusparlieulierement sur celui des gencives, quand la nourrice n'a pas reconnu deja 1'existence d'un etat anormal dc la bouche, par la sensation de chaleur insoliteque lui donnenl les levres et la langue de son nourrisson, lorsqu'il saisit le mamelon. II serait bien etonnant d'ailleurs que le fait passat inapercu, taut est grande la preoccupation des meres et des noun-ices au sujet de 1'apparition de la premiere dent, meme alors qu'il ne pcut encore en etre question; des qu'clles voient un peu de salive s'echapper des levres de 1'enfant, n'eut-il que deux ou trois mois, elles n'hesitent pas a declarer que les dents vont paraitre et, pour peu qu'a ce moment quelque trouble digestif amene des sellcs liquidcs et verdatres, le doute n'est plus pcrmis, car 1'experieiice des matrones a reconnu dans ces evacuations des germes de dents, indices certains de leur issue prochaine. A quelle epoque remonte la croyance absurde a ces pretendus germes? Dans qucl cerveau a pa eclore une pareille idee? C'cst ce qu'il importe peu de rechercher.
Quoi qu'il en soit, dans rimmense majorite des cas, c'est entre le sixieme et le huitieme mois, qu'apres avoir surveille la bouche du nourrisson avec la plus constante sollicitude, mere et nourrice constatcnt pour la premiere fois une rongeur et une tumefaction insolites des gencives dont le bord est devenu plus large etplus plat, par suite de la disparition de 1'ourlet qui le surmontait.
G'est un peu plus tard qu'on voit apparaitre, au point ou doivent se montrer ies premieres dents, un soulevemcnt du tissu gingival qui d'abord presente une teinte opaline, puis une teinte bleuatre, presque eccbymolique dans quelques cas, et dont 1'incision, sans hater la sortie des dents, amene neanmoins un soulagement reel par suite du debridement du tissu enflamme, plutot que de 1'ecoulement de sang qui d'ordinaire est tres-peu abondant.
Parfois aussi, en ce meme point, la gencive devient le sieged' une ulceration tres-superficielle ; mais c'est la un fait absolument exceptionnel et qui ne presente d'ailleurs aucune gravite, parce que dans ce cas, Je travail d'ulceration n'a aucune tendance a envahir la gencive au dela du point d'emergence de la dent.
La fluxion des gencives qui precede presque toujours la sortie des premieres
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dents, lorsqu'elle est peu intense, n'a d'autre inconvenient que d'agiter le nourrisson et de lui donner un peu d'insomnie. A un degre plus avance, il y a une veritable inflammation, un mouvement febrile se produit, la douleur provoque des cris; 1'enfant refuse le sein parce que la succion elle-meme est devenue douloureuse, il repousse 1'anneau d'ivoire ou la racine de guimauve qu'au debut du travail il serrait avec energie entre ses machoires. Dans ces cas, 1'inflammation ne reste pas toujours limiteV, aux gencives, elle envahit la muqueuse buccale et la salivation devient tres-abondante, mais contrairement a ce que Ton observe dans la plupart des autres stomatites, 1'haleine reste sans odeur.
Parmi les accidents de la premiere dentition il n'en est pas qui inspire plus de tcrreur aux meres que les convulsions bien que, en realite, elles soient extremement rares, meme dans les cas ou la sortie des dents s'accompagne des plus vives douleurs; pour ma part, je n'en ai jamais observe un seul exemple vraimeut demonstratif. Mais je reconnais que certaines observations mettent le fait hors de doute et semblent meme prouver que le de'bridement de la gencive a sul'fi, dans quelques cas, pour arreter les accidents convulsifs determines par la violence de I'lnflammation gingivale.
Mais une complication dont on ne peut contester la realite, parce qu'elle se produit avec une frequence extreme, est celle qui consiste dans des troubles plus ou moins accuses des fonctions digestives. Ces troubles resultent-ils d'une propagation du processus inflammatoire a la muqueuse gastro-intestinale, par continuite de tissu, ou sont-ils simplement 1'effet de la douleur, de la fievre et de 1'insuffisance de 1'alimentation, modifiant la nature des secretions gastrique etintestinale? Cela tst, dans certains cas, assez difficile a preciser, mais ce qui est incontestable, c'est que Ton volt tres-souvent survenir, en meme temps que 1'inflammation des gencives, des vomissements de lait, et des selles, tantot bilieuses, tantot sereuses, tantot meme glaireuses, lorsque le gros intestin luimeme est atteint.
Eafin, il n'est pas rare de voir survenir, au cours du travail de la premiere dentition, une toux quinteuse, par moments tres-violente, mais toujours secbe et stridente qui devient, pour les plus jeunes sujets, une cause, sinon d'epuisement, au moins de fatigue extreme. Cette toux, due parfois, sans doute, a une propagation du fluxus inflammatoire de la muqueuse bucco-pharyngienne au larynx, ainsi que 1'indique 1'injcction manifests de tout le pourtour de 1'islhme et de la paroi posterieure du pharynx, parait etre le plus souvent le re'sultat d'une action reflexe sur la muqueuse et les muscles du larynx, parce que, d'une part, 1'inflammation est absolument limitee aux gencives et pui? parce qu'il ne se produit aucune secretion morbide du cote des voies aeriennesni, par consequent, aucune modification dans les bruits respiratoires. G'est cette toux, presque toujours spasmodique et sans autre consequence facheuse que la douleur qu'elle amene dans le diaphragme et dans les autres muscles respirateurs, qui, par la se'curite qu'elle inspire aux families, et quelquefois au medecin lui-meme, fait parfois meconnaitre des pneumonies et des pleure'sies qu'on neglige de cbercber, parce qu'on croit a 1'existence d'une simple toux de dentition, meme alors qu'aucune fluxion de la muqueuse buccale ne justifie cette maniere de voir.
La duree de la stomatite de dentition n'a rien de fixe, car elle varie suivant que le tissu gingival oppose plus ou moins de resistance a la sortie des dents ;
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or, la densite et la fermete du tissu gingival sont d'autant plus prononcees que 1'enfant est plus avance en age, et de la vient que les incisives inferieures et supericures qui se presentent les premieres le traversent plus facilement que les canines qui ne se montrent que vers le vingtieme raois.
Sauf les cas excessivement rares ou des convulsions surviennent, et ceuxplus frequents ou les voies digestives sont alteintes, la stornatite de la dentition ne pre'senle pas de gravite. Quelques enfanls, il est vrai, sont momenlanement eprouves par la fievre, par la douleur et I'msuffisance de 1'alimentation, mais ces accidents durent generalement peu et sont d'ailleurs notablement attenues par les grands bains. Localement, on en est red nit a 1'emploi de frictions sur les gencives avec le doigt enduit, soil de miel rosat, soil du fameux siroji <!<> den tition, dont la vogue a etc immense pendant trente ans, bien qu'il n'ait jamais hate, ni facilite la sortie d'aucune dent, mais qui, grace a sa composition dans laquelle 1'opium se trouve associe a un liquide volatil, assoupit vraiment la douleur et donne, pendant quelq'ues instants, unc sensation de fraicheur qui calme les enfants, en attcnuant le sentiment de demangeaison ou de chaleur cuisante qui les tourmente.
L'incision de la gencive, lorsqu'elle est formellement indiquee par la violence de la douleur, et, a plus forte raison, par I'apparition d'accidents convulsifs, sc pratique a 1'aide de la lancette, ou plus siniplement avec 1'ongle, lorsque le tissu gingival est devenu tres-mince au niveau de la dent qui se presente. Ce dernier procede a 1'avantage de mettre, plus surement que 1'emploi de la lancette, a 1'abri d'hemorrhagies parfois tres-difficiles a arreter. Chez un enfant nouveau-iu' que Ton avail cru, a tort, tourmente par le travail singulierement hatif de 1'evolution dentaire, 1'incision de la gencive a donne lieu a une hemorrhagie, dont on a cu la plus grande peine a se rendre maitre et qui a fait tomber 1'enfant dans un etat de collapsus dant il n'a pu se relever.
La diarrhee, qui accomp;igne frequemment le travail dc la premiere dentition, merite d'autant plus dc fixer 1'attention des praticiens, qu'elle est generalement negligee par les meres et surtout par les nourrices qui, loin de la considerer comme un accident facheux, 1'envisagent plutot comme un symptome favorable et annoncant une detente indubitable dans 1'etat de souffrance ou de malaise de 1'enfant, et, en consequence, se gardent bien de rien faire, non pins que de demander aucun conseil, meme pour 1'attenuer.
On ne peut contester que, dans quelques cas, la diarrhee survenant apres plusieurs jours de fievre, avec cris et agitation dus a la gingivo-stomatite de dentition, amene un apaisement dans les symptomes les plus penibles, comme si la fluxion intestinale produisait une veritable derivation. Mais, lorsque cette diarrhee, quelque salutaire qu'elle ait paru tout d'abord, se prolonge au-dela de trois ou quatre jours, il importe de la surveillcr, et de la moderer, a la fois par le regime et par une medication appropriee; regime, qui consiste a diminuer le nombre et la duree des tetees, si 1'enfant est encore nourri exclusivement au sein, et dans le cas contraire, a insister sur 1'alimentation par le lait en ne donnant que peu ou point depotages; medication, dans laquelle 1'eau de cbaux, la decoction blancbe de Sydenham, la craie additionnee au besoin de laudanum de Sydenham et le sous-nitrate de bismuth occupent le premier rang.
Ge sont precisement les faits, beaucoup plus rares d'ailleurs qu'on ne le croit, de diarrhee coiucidant avec une sedation dans les souffrances de la dentition qui entretiennent dans 1'entourage de 1'enfant et dans 1'esprit de quelques
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medecins une dangereuse securite, a I'endroit des troubles intestinaux qui surviennent pendant les vingt premiers mois de la vie, alors meme qu'au moment ou ils paraissent, rien n'inclique un travail preparatoire a la sortie d'une dent, et encore moins 1'imminence de eette sortie; la crainte d'arreter un flux intestinal que Ton croit salutaire fait qu'on reste absolument inactif, jusqu'ati jour ou la frequence des sellcs, leur abondance, et la depression des forces qni en est la consequence, revelcnt un danger que nc peuvent pas toujours conjurer des soins et un traitement trop tardivement mis en
usage.
En resume, les seules lesions constate'es an cours des dernieres phases de revolution des dents de lait sont la rougeur et la tumefaction dutissu gingival, ave • extension plus ou moins frequente et plus ou moins etendue de la fluxion sanguine a la muqueuse buccale; parfois, sans doute, ainsi que nous I'avons indique plus haul, on voit une petite ulceration se produire au niveau du point ou la dent va traverser la gencive, mais cette uJceration, tout a fait superficielle, qui reste, invaviablement limitee an point de sortie de la dent et ne donne lieu a la moindrc suppuration, nepeut,a aucun point de vue, etre comparee a celles qu'on observe dans la stomatile ulce'reusc proprement dite.
On n'cn pent pas dire autunt de celles qui compliquent souvent la stomatite provoquee parfois par I'e'niption dc la troisieme grosse molaire, dite dent de sagesse.
Jusqu'a cettc derniere phase de 1'evolution dentaire, la sortie des dents de la seconde dentition, c'est-a-dire des dents definitives, a lieu, dans 1'immense majorite des cas, sans determiner d'acciclcnts locaux, ni gene'raux ; aussi, a-t-ou peinc a comprendre comment a pu se produire cette opinion absolument fausse que le travail de la seconde dentition, tantot exerce sur la sante des enfants une influence facheuse, en provoquant le developpement des maladies les plus diverses, tantot, au contraire, modilie de la maniere la plus favorable les organismes reste's jusque-la debiles on maladifs ; I'erreur du public et de quelques medecins est encore moins justifiable ici qu'au sujet de la premiere dentition, qui, par les accidents locaux qu'elle determine assez souvent, aver retentissement sur des appareils plus ou moins eloignes de la cavite buccale, fournit au moins un pretexte au\ ex;igerations que nous avons signale'es, tandis que les denls definitives apparaissent successivement sans qne les enfants en aient pour ainsi dire conscience. La conformation irreguliere des maxillaires, leur developpement incomplet peuvent Lien amener des deviations dans la direction des dents nouvelles et necessiler ainsi I'application d'appareils de redressement et meme parfois des operations capables d'amener un certain dcgre d'inflammation des gencives etmeme de la muqueuse parietale, mais jene sache pas que, dans la periode de six a quatorze ans, pendant laquelle s'effectue d'ordinaire la sortie des dents definitives, et en dehors des fails relativement rares auxquels je viens de faire allusion, on ait observe chez des individus dont les dents sont saines aucun des accidents siguales par les auteurs qui se sont occupes de pathologie infantile, dans les differentes phases de la premiere evolution dentaire.
L'eruption de la troisieme grosse molaire qui , d'ailleurs , n'a guere lieu que de dix-huit a trente ans, fait seule exception a la regie, car elle est souvent douloureuse et provoque meme parfois des accidents d'une extreme gravite.
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Ce serait sortir du cadre limite par le litre meme de cet article, et, en outre, empieter sur le domains de la pathologie et de la chirurgie dentaires, que d'exposer ici les conditions anatomiques qui, dans certains cas, rendent si difficile, si doulourcuse et parfois meme si dangereuse par les terribles compli cations qu'elle entraine, la sortie dela troisieme grosse molaire, particulierement celle de Ja machoire inferieure. Je me serais meme borne a signaler tres-brievement, la gingivite a laquelle elle peut donner lieu, avec ou sans complication d'ulcerations de la muqueuse et de constriction des machoires, pour laisser aux chirurgiens le soin de decrire, avec une competence absolue, les complications plus graves qui rendent leur intervention indispensable, si, dans un travail presente, il y a quatrc ans, a la Societe de medecine publique, un medecin dis tingue de la marine, M. le docteur Catelan, u'avait cherche a etablir que la stomatite ulcereuse des soldats, consideree par moi comme une maladie specials, n'est autre chose qu'un des accidents que provoque quelquefois chez 1'adulle 1'eruption de la dent de sagesse.
Je discuterai plus loin, a propos de la pathogenie de la stomatite ulcereuse, la valeur de cette opinion, mais j'ai tenu a preciser, des a present, la nature el le sie'ge des accidents et des lesions que peut engendrer I'eruplion de la troisieme molaire, afm de mettrc sous les yeux du lecteur tous les e'lements de la question sur laquelle porte le litige.
Pendant pres de quarante ans de pratique, je n'ai eu que deux fois 1'occasion d' observer ces accidents et je n'ai pas le souvenir d'avoir constate, une seule fois, pendant les quinze mois que j'ai passes a 1'hdpital militaire du Route, un seul cas de stomatite qui ait presente la moindre analogic avec ce que j'avais observe, une fois dejn, dans la clientele civile, sur une femme detrente atrentecinq ans, ni surtout avec ce qu'ont ecrit lesauteurs qui se sont occupes de cellc interessante question de pathologie.
Ce n'est done pas d'apres mes notes, forcemeat tres-incompletes, mais seulement d'apres des auteurs tres-competents, tels que Toirac, Sarazin, Magitot et Heydenreich, que je vais resumer les principaux traits du processus morbide qui a pour point de depart Jes anomalies de position et de direction de la troisieme molaire.
Les accidents sont iuflammatoires ou nerveux, mais le plus souvent ils se confondentet, dans ce cas, on peut, jecrois, tenir pour certain que 1' inflammation a precede et provoque les accidents nerveux.
Cependant on ne peut contester que, parfois, les douleurs nevralgiques, remittentes ou continues, mais bien rarement periodiques, constituent, sans tumefaction ni rougenr prealables de la gencive, le seul fait morbide qui results de la difficulte de la sortie de la dent de sagesse.
Mais, dans I'immense majorite des cas d'eruption difficile, la gencive, tout d'abord, devient rouge, se tumefie, se boursoufle meme, au point de depasser le niveau de la couronne de la seconde molaire ; elle est alors le siege de douleurs tres-vives qui rendent quelquefois la mastication impossible, meme dans les cas, tres-rares d'ailleurs, ou le travail inflammatoire n'a pas provoque', soit par action reflexe, soit par sa propagation aux muscles elevateurs du maxillaire inferieur, une constriction des machoires. G'est encore a cette phase de la maladie que le patient accuse des douleurs nevralgiques qui, le plus ordinairement, s'irradient dans le cote correspondant de la face et du cou. Quoi qu'il en soit, tantot le travail phlegmasique s'arrete et la dent traverse
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le tissu gingival sans aulre accident, tantot, an contraire, il persiste et alors on voit se produirc une ulceration, a surface grisatre, au centre cle laquelle apparaissent les cuspides anterieurs de la troisieme molaire.
Ccs ulcerations tclles qu'elles out ete decrites par Magitot et Heydenreich , presentent, je le reconnais, la plus grande analogic avec celles de la stomatite ulcereuse des soldats et des enfants, et certaines observations mettant hors de. doute que, dans quelques cas, le travail d'ulceration envahit larauqueuse parietale et meme le bord de la langue, je comprends qu'ici 1'analogie entre les deux maladies ait ete assez grande pour faire croire a leur identite.
Mais lorsqu'on analyse avec quelque attention les observations publiees ou resume'es dans la These de Heydenreich, et recueillies, soit dans les hopitaux militaires, soit dans les hopitaux civils, on remarque, d'une part, que, chez les malades civils, les ulcerations sont presque toujours limitees au pourtour de la dent de sagesse, avec extension plus ou moins grande de la fluxion ou meme du travail inflammatoire du cote des amygdales et du voile du palais ; et, d'autre part, que la coincidence des ulcerations parietales avec celles de la gencive a ete particulierement observee chez des militaires, aveccette circonsfance, biendigne d'etre notee, que chez deux d'entre eux (obs. xi et xn de Heydenreich) les accidents aigus, c'est-a-dire, la douleur. 1'ulceration et la suppuration, ont ete rapidement gueris, ainsi que rela a lieu pour la stomatite ulcereuse des soldats, par un gargarisme au clilorate de potasse, bien impuissant d'ordinaire centre les memes accidents lorsqu'ils sont effectivement causes par 1'eruption de la dent de sagesse.
Heydenreich signale, il est vrai, un certain nombre de faits d 'ulcerations parietales, manifestement liees, suivant lui, a 1'eruption de la troisieme molaire, chez des malades civils (obs. xv, xvj, xvn, xvin), et ces ulcerations e'taient, parait-il, de couleur gris sale, comme recouvertes d'un enduit pultace; leur forme etait le plus souvent irreguliere, leurs bords tallies a pic et leur pourtour indure. Certes, la ressemblance avec les lesions de la stomatite ulcereuse est grande, mais il importe de faire remarquer qu'on a observe ces ulcerations dans les cas, de beaucoup les plus frequents ou la derniere molaire se deviait eu dehors et venait exercer une action traumatique sur des tissus tumefies, alteres et deja ramollis par propagation du travail inflammatoire de la gencive a la muqueuse parietale.
Quant aux ulcerations du bord de la langue qui sont intlniment plus rares. elles sont identiques avec celles des joues et leur description rappelle beaucoup celle des ulcerations linguales que j'ai observees chez les soldats et les enfants atteints de stomatite ulcereuse, mais elles ont ete signalees dans les cas. fort exceptionnels, ou la dent de sagesse se deviait en dedans (obs. xm et xiv de Heydenreich), et particulierement dans ceux ou la couronne dentaire presentait des inegalites, des asperites, par suite de carie dont il parait que la troisieme molaire est souvent affectee, au moment meme ou s'effectue son eruption. Or il me semble tres-naturel d'admettre qu'ici, le travail d'ulceration s'est produit sur la muqueuse linguale par un mecanisme' semblable a celui que Ton a vu amener 1'ulceration parietale, lorsque la dent se devie en dehors.
Une consequence presque inevitable de rinflammation et surtout de 1'ulceration de la muqueuse est Tengorgement des ganglions lymphaliques correspondant au siege de la lesion, et comme 1'eruption de la troisieme molaire inferieure est, sans contredit, celle qui donne lieu le plus frequemment aux accidents
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inflammatoires, c'est dans la region sous-maxillaire que 1'adenite se montre Ic plus ordinairement.
A propos de ces adenites, si frequentes chez les jeunes soldats, adenites quc les chirurgiens militaires out longtemps attributes a la pression du col d'uniforme ou aux courants d'air qui passent par les lucarnes des gudrites, Ileydenreich fait tres-justement remarquer qu'une pareille etiologie est bien peu vraisemblable; mais en considerant, a son tour, ces adenites comme une consequence de la stomatite quc provoque parfois 1'eruption de la dent de sagesse, ne donne-t-il pas lui-meme a la cause qu'il invoque une importance exageree? Pour ma part, je le crois et j'essaierai de le demontrer plus loin en parlant des adenites consecutives a la stomatite ulcereuse.
L'inflammation ne se limite pas toujours a la gencive que doit traverser la derniere molaire, non plus qu'a la muqueuse des regions les plus voisiues, paroi buccale, langue, amygdales, voile du palais; il n'est pas rare de la voir s'etendre en profondeur, atteindre soil le perioste alveolo-dentaire, soil le perioste des maxillaires, soit meme le tissu cellulaire et donner lieu ainsi a la formation d'adeno-phlegmons presque toujours suivis d'une suppuration plus ou moins abondante.
Arrivee a ce degre de developpement, la maladie n'est plus du ressort de la medecine et exige absolument 1'intervention chirurgicale. Ce serait done m'ecarter completemcntde mon sujet que d'aborder 1'etude de ces graves lesions. Mais je devais les signaler, d'abord a titre de complications de la stomatite due a 1'eruption de la troisieme molaire et aussi parce qu'elles constituent un argu ment serieux en faveur de la these que je soutiendrai dans la seconde partie de ce travail sur la nature de la stomatite ulcereuse des soldats et des enfants.
Une complication tres-penible et souvent tres-grave de la gingivite dont jc m'occupe est la constriction des maclioires. 11 est rare qu'elle se montre comme manifestation primitive, c'est-a-dire, lorsqu'il y a simple fluxion de la gencive ; elle se produit plus ordinairement dans les cas ou la muqueuse est ulceree, mais elle accompagne snrtoui I'osteoperiostitc des maxillaires et principalement celle du maxillaire inferieur.
Gette constriction est parfois si energique qu'elle rend absolument impos sible le plus petit ecarlement des machoires et que, par suite, le makde ne peut prendre d'aliments solides et souvent eprouve la plus grande difh'culte a avaler les liquides. Mais un autre inconvenient tres-grave de cette constriction c'est qu'elle empeche toute exploration de la cavite buccale, et met, par consequent, le chirurgien dans 1'impossibilite de porter un diagnostic precis, ct d'employer, s'il y a lieu, le seul traitement ratioimel, celui qui s'attaque directement a la cause du mal, c'est-a-dire a la dent de sagesse.
Je n'ai pas a resoudre ici la question de savoir si cette constriction est simplement 1'eflet d'un acte reflexe, on si elle resulte de la propagation du travail inflammatoire an tissu muscnlaire. Je crois, pour ma part, qu'au debut, elle est, le plus ordinairement, de nature reflexe, mais les lesions anatcmiques constatees par quelques chirurgiens, tels que Richet et Gaujot, dans les muscles masseter et pterygoidien interne, chez des sujets dont les accidents dataient de plusicurs mois, ne permetlent pas de douter que dans la plupart des cas graves, surtout lorsqu'ils ont une longue duree, la contracture ne soit due, en grand partie, a une veritable myosite.
Lorsque Teruption de la dent de sagesse ne determine qu'une hyperemie
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plus ou moins douloureuse de la gencive et des points de la muqueuse buccale qui en sont le plus rapproches, il suffit d'ordinaire, pour calmer la douleur et moderer le mouvement fluxionnaire de maintenir dans le vestibule et dans 1'arriere-bouche des liquides mucilagineux tiedes, additionnes ou non de lau danum. Si les ganglions s'engorgent, les calaplasmes emollients peuvent mo derer le travail plilegmasiqne et soulager notablement le malade. Dans un cas oil toute la region sous-maxillaire tumefiee, chaude, douloureuse semblaif menacee d'tui adeno-phlegmoii, une large application de sangsues, tn'a para enrayer rapidement la murche des accidents inllammatoires, faire cesser la constriction des macboires et rendre plus facile la sortie de la derniere molaire.
Mais trop souvent ce traitement anliphlogistique est insuffisant et 1'intervention duchirnrgien devient necessaire soil pour inciser la gencive, soil pour exciser les surfaces Ibngueuses et cauteriser les ulcerations, soil enfin pour enlever lu dent carie'e ou non, lorsqu'elle est devenue pour les surfaces muqueuses avec lesqueltes elle est en contact, une cause permanente d'irritation avec ulceralion et suppuration consecutives. A plus forte raison 1'intervention du cbirurgien est-elle indispensable, lorsque des osteo-periostitcs et des phlegmons sont venus compliquer la stomatite du debut, ou bien encore, lorsque, apres 1'incision de la gencive, il s'agit d'enlever une portion dubord alveolaire pourlaisser passer la molaire.
Stomatite {ntltace'e. Je n'ai eu que tres-rarement 1'occasion d'etudier la stomatite pultacee dont la pathogenie reste pour moi tres-obscure. Je 1'ai observee plutot cliez 1'adulte que cbez 1'enfant et si, dans quelques cas, elle a paru succeder a 1'action du froid, dans d'autres, une recherche minutieuse des conditions dans lesquelles la maladie s'etait produite, ne m'a pas permis delui reconnaitre une pareille origine. Je n'ai pas observe un seul fait qui donnat lieu de penser que la maladie est contagieuse, et je n'ai pas eu loccasion de rechercher dans le produit pultaee la presence d'un element figure susceptible d'etre cultive.
Son debut est insidicux : un sentiment de malaise, parfois de courbature; quelques frissons erratiques, alternant avec une sensation de cbaleur a la peau precedent d'un, ou au plus de deux jours, les premiers symptomes locaus qui consistent en une secberesse marquee de la muqueuse buccale a laquelle succede un sentiment de cuisson tres-doulourenx avec une soif assez vive, et gene dans les rnouvements de deglutition. Toute la membrane muqueuse est injectee, surtout a la voiite palatine et au voile du palais et se recouvre tres-rapidement, parfois dans 1'espace de quelques heures, d'un exsudat cremeux qui, au pre mier aspect, presente la plus grande analogic avec le muguet, mais qui en differe absolument par ses elements puis m'il ne renferme pas trace de Voidlwn albicans et se compose de cellules epitheliales, de leucocytes et de iibrine amorphe.
II est rare que cet exsudat recouvre uniformement de larges surfaces ; il est comme dissemine par ilots plus ou moins etendus, ce qui tient sans doute a ce que par suite de sa consistance molle et de' son pen d'adberence a la muqueuse, les mouvements de deglutition et le passage de la langue sur les parois buccales ou sur la voute palatine, suffisent pour le diviser et le deplacer,
Autant son apparition est parfois rapide, autant est lente sa disparitiou ; on 1'enleve sans peine, mais il se reproduit de suite et j'ai vu la stomatite pultacee
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resister pendant des semaines aux traitemenls les plus rationncls et les plus varies.
Contrairement a ce qu'on observe dans la plupart des autres varietes de stomatite, on ne constate au cours de celle-ci, ni fetidite de 1'haleine, ni sali vation, ni engorgement ganglionnaire. L'inflammation semble etre ici tout a fait superficielle ; la muqueuse n'est pas tumefiee, elle est aa contraire lisse, luisante, comme amincie, les villosites et les papilles out disparn, et n'etait la douleur, n'etait surtout la rapidite avcc laquelle 1'exsudat pultace se reproduit a sa surface, la teinle lie de vin qu'elle presente tres-souvent, donnerait plutot 1'idee d'une stase veineuse que celle d'une hypemme vraiment inflammatoire.
Une diminution progressive dans 1'abondance du produit pultace, en meme temps qu'une attenuation de 1'injection de la muqueuse annoncent la guerison prochaine delamaladie; mais a sa suite, cette membrane conserve pendant quelques jours encore un aspect qui, avec une nuance moins vive et. une byperesthesie plus prononcce, rappelle beaucoup celui que laisse apres elle la scarlatine.
Le collutoire borate est le seul topique qui m'ait semble amener quelque modification dans Tetat dc la muqueuse et ralentir la reproduction de 1'exsudat pultace; les liquides emollients, les eaux alcalines m'ont paru n 'avoir aucune efficacite.
Les bons effets obtenus par Damascbino de 1'emploi de 1'eau oxygenee pure (a 12 volumes), dans le traitement du mnguet, justifieraient suivant moi un essai duplication du meme topique au traitement de la stomatite pultace'e, en la repetant a trois ou quatre reprises dans les vingt-quatre heures.
Quant au traitement general il a simplement consiste dans 1'emploi dc boissons delayantes et de quelques legers derivatifs intestinaux, mais avec des resultats si incertains que je ne saurais dire s'il a vraiment exerce quelque influence sur la duree de la maladie.
Le regime lacte est, pour ainsi dire, le seul que permette 1'etat d'irritation dela muqueuse buccale, quelques malades cependant y ajoulent volontiers des oeufs, des purees et des legumes verts.
Phagedenismg des levres. Tout le monde sait que les enfants malades ne cessent d'arracher les pellicules epidermiques qui se detachent de leurs levres; or, les ecorchures qu'ils provoquent et entretiennent ainsi avec leurs ongles sont, dans certaines conditions donnees, 1'origine d'une lesion de la muqueuse buccale que Ton ne peut rattacher ni a la gangrene de la boucbe, ni a la sto matite ulcereuse.
Cette lesion consiste en une exulceration ou, plus exactement, une erosion superficielle qui debute toujours par le bord cutane des levres, particulierement de la levre inierieure, et envahit peu a peu la muqueuse sans depasser jamais le repli gingivo-labial qu'elle atteint, d'ailleurs, tres-rarement ; elle ne s'etend que tres-exceptionnellement a la face interne des joues; a la peau, ou les ero sions gagnent parfois le menton et une partie de la region du maxillaire inferieur, elles se presentent sous 1'aspect de taches d'un rouge brun, a contours irreguliers et que circonscrivent des croutes noiratres, melange de sang, de pus et de lames epidermiques.
Ala face interne de la levre, ces erosions se distinguent de la muqueuse saine qui les entoure d'un lisere, tantot d'un rouge vif et tantot violace, par leur
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nuance plus pale, parfois grisatre et piquetee de laches ecchymotiques ; leur surface est a peine chagrinee.
Je n'ai jamais observe ces erosions dans les hopitaux d'adultes, civils on militaires, mais je les ai vues, il y a quelques annees, plus souvent qu'aujourd'hui, se produire a 1'hopital Trousseau, sur plusieurs pelits malades, presque simultanement, tons au-dessous de dix ans, la plupart ages de deux a cinq ans et tous profondement affaiblis, soil par une maladie de longue duree, soil par les dcplnrables conditions d'hygiene qu'ils avaient subies avant leur entree a 1'hopital.
La seule cause a laquelle j'aie pu rapporter 1'apparition de ces lesions dan? mes salles est le mephitisme nosocomial qu'engendre fatalement, pendant la mauvaise saison, 1'encombrement par accumulation des malades dans un espace insuffisant ; je n'ai aucune raison de penser que le mal puisse se transmettre d'un individu nialadc a un individu sain.
Dans quelque maladie que se produisc ce travail d'ulceration, il rend le pronostic plus grave, car il constitue un veritable phagedenisme, indice certain d'un etat de cachexie ou tout an moins de dystrophie, centre lequel la therapeutique est le plus souvent impuissante.
11 est evident qnc 1'indication dominante, dans les cas oil la maladie sur laquelle est venue se greffer la facheuse complication du phagedenisme buccal n'est pas incurable, est de relever les forces par les stimulants et les toniques, 1'alcool, le quinquina.
Localemcnt, le seul topique qui m'aitparu modifier favorablement les erosions phagedeniques de la muqueuse labiate est le borate de soude.
J'ai vainement cherche autrefois un topique vraiment efllcace contre les ero sions phagedeniques de la peau des levres et du menton; depuis, les heureux resultats qu'a donne's 1'emploi du chlorate de potasse, des solutions chloratees et des greffes epidermiques, dans le traitement d'ulcerations serpigineuses et rebelles d'nne tout autre nature, m'autorisent a penser qu'on pourrait en obtenir quelque succes contre le phagedenisme culane des enfants; mais, depuis plu sieurs annees, sans que je puisse d'ailleurs trouver de ce fait une explication completement satisfaisante, je n'ai eu dans mes salles aucune occasion d'experimenter les divers topiques que je viens d'indiquer.
— 11 n'est pas rare de voir chez des enfants atteints d'une eruption plutot aigue que chronique, d'impetigo larvatis, les pustules gagner le bord libre des levres, puis la muqueuse elle-meme et devenir le siege de petites ulcerations superficielles.
Lorsque 1'impetigo se montre sur des sujets debilites par la maladie ou la misere, ces ulcerations deviennent serpigineuses, se reunissent par leurs bords, prennent une teinte brune, href, ne different en rien des erosions phagedeniques que je viens de decrire. Mais dans des conditions de vitalite differentes, elles conservent la forme circulaire des pustules auxquelles elles succedent, et restent isolees; elles peuvent avoir de 2 a 10 millimetres de diametre; les plus petites ressemblent beaucoup aux aphthes; comme eux, en cffef, elles sont circonscrites par un leger soulevement d'epithelium opalin, autour duquel la muqueuse injectee forme un mince lisere rouge; la presence simultanee d'autres ulcera tions de plus grande dimension ct de pustules d'impetigo sur les levres, permet toujours de les distinguer des aphthes.
Dans I'immense majorite des cas, les ulcerations impetigineuses sont plus
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larges; on en compte rarement plus de sept ou huit qui restent prcsque touj ours confmees dans la partie du vestibule la plus rapproche'e de 1'orilice buccal ; la membrane muqucuse injectee fait a leur pourtour un leger reliel' et lorsqu'on deterge leur surface, on trouve sous la mince couche de pus et d'epithelium ramolli qui Ja masquait la muqueuse denudee, rouge et granuleuse.
Leur localisation exclusive a la face interne des levres, la coexistence de 1'impeligo sur le bord cutane de ces organes et au visage, enfin 1'absence de tout produit d'exsudation, de tout lambeau de tissu mortifie, les differencient suffisamment de la diphtheric buccale, comme de la stomatite specifique des soldats et des enfants dont il sera question plus loin.
En decrivant cette derniere varicte de stomatite qui n'cst en definitive qu'un impetigo de la muqueuse buccale, je me suis un peu ectirte de mon programme puisquc j'en avais exclu toutes les stomatites se rattacliant a d'autres etats morbides; mais elle est si distincte des autres stomatites symptomatiques, et de plus, sa lesion caracteristique est si bien de meme ordre que celle de la stomatite specifique, que j'ai cru devoir lui consacrer un paragraphs special avant d'aborder 1'etude de cette derniere.
STOMATITE ULCEREDSE. La stomatite ulcereusc est une maladie specifique, contagieuse et caracterisee anatomiquement, a sa periode d'etat, par des ula;rations de forme et d'etendue variables, qui peuvent se developper sur tous le? points de la cavite buccale, mais qui out pour siege de predilection les gencives et la face interne des joues et qu'accompagnent toujours une salivation abondante, une fetidite extreme de 1'haleine et un engorgement plus ou moins prononce des ganglions sous-maxillaires.
On ne 1'observe guere que chez les enfants, dans les ecoles et les salles d'asile et chez les soldats de terre et de mer; elle s'est montree exceptionnellement dans les prisons; on la rencontre plus exceptionncllement encore chez les adultes de la population civile.
Elle a etc decrite sous les noms tres divers de Stomacace. — Gangrene scorbutique des gencives. — Fe'garite. — Erosion gangreneuse des joues. — Stomatile gangreneuse. — Stomatite couenncuse. — Stomatite diphihe'rique. — Stomatite ulcero-membraneuse. — Scorbut de la bonche. — Chancre aquatique de la bouche. — Erosion catarrhale de la muqueuse buccale. — Stomatite diphthe'ro'ide. — Stomatite ne'er ohyme'nique.
Une aussi grande variete de denominations temoigne suffisamment du peu d'accord q.ui a regne jusqu'ici, entre les auteurs, sur la nature de la stomatite que nous avons a de'crire. Dans le travail que j'ai publie, il y a vingt-quatre ans, sur cette maladie, je 1'avais designee simplement, a 1'exemple de Barrier, sous le nom de stomatite idce'reuse,en exposantlesraisons qui, suivant moi, devaient i'aire preferer cette denomination. Mais mon opinion n'a pas encore completement prevalu, car depuis, si plusieurs medecins de 1'armee et de la tlotte s'y sont rallies, la maladie a etc' decrite, dans les plus recents traites de pathologie, sous un autre nom que celui que j'avais adopte et que je persiste a maintenir, parce qu'il represente le caractere essenliel, pathognomonique de cette espece morbide, ainsi que j'espcre le demontrer plus loin, en decrivant les lesions et en discutant la question de nosologie.
Jusqu'a notre epoque, les auteurs out si bien confondu, dans leurs descriptions la gangrene de la bouche, le scorbut et plusieurs autres varietes de stomatite,
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qu'il est difficile aujourd'hui d'y rctrouver un tableau distinct de la stomatite ulcereuse. C'est bien elle, au contraire, que Bretonneau, il y a plus de soixantc ans, et apres lui Guersaut ct Blacbe, ont decrite sous des noms differents, mais en la raltachant a la diphtheric, bieu qu'ils se rendissent compte, leur descrip tion le demontre, qu'elle differe par plus d'un csractere des affections diphtheriques. On peut done dire que c'esl a Taupin que revient, sans contredit, le merite d'avoir, le premier, bien etudie et bien decrit la stomatite ulcereuse et de 1' avoir separe'e absolument de la diphtherie, Mais il a eu le tort, a son tour, de la considerer comme une forme do la gangrene buccale.
La plupart desauteurs qui, apres Taupin, ont traite de la stomatite ulcereuse ont fait a son travail de tres-larges emprunts, mais en reprenant, avec plus ou moins de nettete, les doctrines nosologiques de Bretonneau et de ses eleves.
Depuis 1859, epoque a laquelle j'ai public nies recbercbes sur la stomatite
ulcereuse des soldats, plusieurs relations d'e'pidemies ont fait le sujet de theses
inaugurates, toutes dues, je crois, a des medecins militaires; dans les derniers
traites de pathologic interne, et plus recemment dans les lecons de Damaschino,
des cbapitres importants ont ete consacres a 1'etude de la maladie; enfin elle a
('le 1'oliji't d'un certain nombrc d'articles ou de memoires de critique nosologique,
mais il ne s'est produit, a proprement parler, aucune monographic nouvelle
sur le sujet. C'est done a la mienne qu'a ete emprunte'e la plus grande partie
des descriptions publiees depuis 1859, et c'est aussi a elle, ou clu moins a
quelquus-unes des idces qui y sont exposees, qu'ont ete adresse'es des critiques
dontj'aurai a discuter plus loin la veritable valeur.
Quelque doute que laisse planer snr le plus on le moins de frequence de la siomatite ulcereuse, avant le commencement de ce sit'cle, la confusion faitc par les auteurs entre cette stomatite, le scorbut et la gangrene de la bouche, il n'cst pas permis de coritester son existence; en ei'iet, Van Swieten parle d'une maladie de la bouche qu'il a observee chez les soldats et dont la description rappelle quelques traits de la stomatite ulcereuse, avec cette particularite, toutelbis, qu'elle se montrait surtout a la gorge, ce qui est 1'exception dans 1'endemo-epidemie denotre armee. Mais on peut presumer qu'elle etaitbeaucoupplus rare qu'aujourd'hui, dans la categorie de la population civile ou nous I'observons le plus communement aujourd'hui, c'est-a-dire chez les enfants et particulierement chez ceux qui frequentent les salles d'asile et les ecoles; il est bien certain en effet qu'au siecle dernier, ou ces institutions n'existaient pas, ou, en tout cas, elles ne reunissaient pas un nombre d'enfants comparable a celui que donnent, depuis pres d'un demi-siecle, les statistiques du Ministere de rinterieur et celles de I'lnstruction publique.
Mais un fait qui parait incontestable, c'est que la maladie qui, de notre temps, et pendant de longues annees, a ete tres-frequente et veritablement endemique dans notre arme'e de terre, plus rare dans les equipages de la flotte, mais toujonrs plus frequente que dans la population civile, ne s'etait pas montree chez nos soldats de terre ou de mer avant Jes dernieres annees du dix-builieme siecle. J'en ai vainement cherche la trace dans le Journal de me'decine militaire et Desgenettes qui en a parle le premier en 1795 est peutelre aussi le premier qui 1'ait observee. Le silence des auteurs speciaux qui 1'ont precede et 1'incertitude qui semble avoir exisle un instant, sur la nature de la maladie, lorsqu'au priutemps de 1793, elle se montra sous forme epidemique, dans 1'armee d'ltalie, autorisent cette supposition qui, par consequent,
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ferait coincider 1'apparition de cette endemo-epidemie dans nos armees, avec 1'inimense levee d'hommes, qui fut laite a celle epoque et dont le premier resultat t'ut d'augmenter, dans une proportion considerable, 1'effeclifde chaque regiment et de multiplier ainsi, dans les garnisons et dans les camps, les chances d'encombrement.
D'aprcs ce qui m'a ete rapporte par la plupart des medecins mililaires, j'ai lieu de croire que les epidemics de stomatile ulcereuse ont ete assez frequentes depuis la fin du siecle dernier, jusquc vers i860; mais soit qu'elles aient passe inapercues, soit que, plus probablement, en raison du peu de gravite de la maladie, les (aits n'aient pas paru m enter d'etre publics, toujours esl-il que les annales de la medecine mililaire ne renferment qu'un petit nombre de relations d'epidemies et elles sont moins riches encore pour cc qui concerne 1'histoire gcnerale de la maladie.
En effet, apres 1'e'pidemie que Desgenettes a fait connaitre d'une maniere tres-sommaire et celle qui, 1'annee suivantc, 1794, fut observee par Larrey sur les troupes de 1'armee des Alpes, la maladie n'est plus signalee qu'en 1807, apres la bataille d'Eylau et, cette fois encore, c'est Larrey qui en fait mention. En 1810, le docteur Montgarin observa dans plusieurs regiments de notre armee d'occupation, en Espagne, une maladie de la muqueusc buccale, qu'il considera comme particuliere au pays, mais qui, d'apres la description qu'en a donnee Ozanam, me parait n'etre autre chose que notre stomatite ulccreuse rendue un peu plus grave peut-etre par I'lnfluencc du climat.
Mais s'il me reste encore quelques doutes sur la veritable nature de la maladie observee par Montgarin, je n'en conserve aucun sur celle de 1'epidemie que la legion de Vende'e apporta de Bourbon-Vendee a Tours en 1818, et que je n'hcsite pas a separer completement, des affections diphtheriques et a considerer commc une simple epidemic de stomatite ulcereuse, avec complication de veritable diphtheric, dans quelques cas, sous I'influence de la constitution medicale regnante, la Touraine etanl alors en proie a une epidemic de diphtheric tres-meurtriere.
De 1818 a 1829, il n'est fait mention d'aucune epidemie nouvelle dans 1'armee, mais au cours de celte derniere annee, des epidemics de stomatite ulcereuse, sont signalees a la fois, a 1'ans et dans la plupart des garnisons du midi de la France. Deux d'entre elles seulement ont ete decrites, 1'une par le doc teur Caffort, chirurgien de 1'hopital militaire de Narbonne, 1'autre par MM. Payen et Gourdon, attaches a I'hopital militaire de Toulon.
En 1852, Sagot Duvairoux prenait pour sujet de sa these inaugurale la stomatite ulcereuse qu'il avait observee a plusieurs reprises sur les regiments en garnison a Rochefort et aussi sur des soldats dirige's de 1'inteneur pour etrc incorpores dans les equipages de la flotte.
En 1855, le docteur Leonard, medecin-major, a publie quelques details interessants sur une epidemie observee 1'annee prece'dente, dans le 55e dc ligne. En 1858, le docteur Malapert, dans un article sur les stomatites occasionne'es par I'encombrement, a fait allusion a une epidemie dont avait ete atteint, en 1855 un bataillon d'infanterie, en garnison a Carcassonne. Enfin j'ai publie moi-meme, en 1859, la relation d'une epidemie qui a regne dans plusieurs corps de 1'armee de Paris, en 1855 et 1856 et que j'ai observee a I'hopital militaire du Roule ou je remplissais alors les fonctions de medecin traitant.
Je ne reproduirai pas ici 1'histoire de cette epidemie; je me bornerai a en
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resumer brievement la marclie qui me fournira, sans doute, plus d'un argument lorsnue je discuterai, plus loin, la question de nosologie et cle pathogenie.
L'epidemie a commence an mois de juin 1855, a atteint son maximum d'activile an mois de septembre, et s'est e'teinte peu a peu dans le courant du mois dedecembre. Vers la fin du mois de juillet 1856, une legere augmentation dans le nombre des stomalites ulcereuses qui, depuis le commencement de 1'annee. etait rentre dans les conditions normales, a pu faire croire que i'cpidemie allait reparaitre; mais ce n'etait la qu'uu fait passager, une de ces recrudescences qui out presque toujours lieu pendant la saison cbaude, car des la seconde quinzaine d'aout, on n'observait plus, an Roule, que quelques cas rares et isoles, comme on en observait alors, en tout temps, dans les hopitaux militaires.
Du ler juin an Til decembre 1855, 127 cas dc stomatite ulcereuse ont ele admis ou se sont developpes a 1'hopital du Roule, mais ce cbiffre, si eleve qu'il soil, est bien loin cependant de representer la totalite' des homines altcints; en effet, tandis que mes releves me donnaient 65 cas pour le 90e de ligne, 1'etat du mcdecin-major de ce regiment en portait le nombre a 150, pour le me me laps de temps ; d'ou il suit que I'bopital n'aurait pas recu meme la moitie des bommes atteints, ce qui peut s'expliquer par ce fait que, dans le nombre, il en est dont le mal a ete assez leger pour que de simples soins hygieniques en aient cu raison, et que d'autres, plus serieusement pris, mais sans presenter de plienomenes generaux bien accuses, ni d'alteralions locales bien profondes, ont pu etre traites a I'infirmerie du corps.
Les memes remarques s'appliquent au contingent de stomatites fourni par le 77e de ligne.
Les 127 cas de stomatite ulcereuse que je viens de signaler, appartienneni, comme je 1'ai dit, aux sept derniers mois de 1'annee; pendant les cinq premiers, au contraire, 10 cas seulement s'etaient presente's a I'bopital. La difference entre les deux periodes de 1'annc'e est done bien tranchee et rend tres-evident le fait de 1'epidemie pendant la seconde. En 1854, le nombre des stomatites ulcereuses recues au Roule avail ete' de 68, dont 64 pour les six derniers mois de 1'annee; la recrudescence estivale avail done ete, cetle fois encore, tres-marquee; mais pendant les deux annees anterieures il n'y avait eu que quelques cas isoles.
Au Val-de-Grace, 1'endemo-epidemie avail suivi la meme marclie et, en resume, il ressort de I'ensemble des documents qui m'ont ete comniunique's que, pendant les deux annees 1854 et 1855, les deux bopitaux du Val-de-Grace' el du Roule out compte 568 cas de stomatite ulcereuse, dont 75 pour le premier semestre et 295 pour le second, c'est-a-dire qu'en 1854 et 185o, 1' 'endemic, a Paris du moins, est devenue epidemic, sans qu'on observat rien de semblable dans la population civile, mais en ne irappanl que trois corps de 1'armee de Paris, en 1854, tandis qu'elle en a atteint six en 1855; d'ou Ton peut conclure que si la constilution meleorologique a exerce quelque influence sur le developpement de 1'epidemie, ce qui ne me parait pas douteux, il a fallu cependant que son action trouvat, dans les regimenls atteints, un ensemble de causes predisposantes ajoutees aux causes ordLnaires de la maladie et dont 1'etude trouvera sa place dans une autre partie de ce travail.
Je n'ai pu suivre, dans tous les regiments particulierement frappes, la disparition de 1'epidemie et le retour a 1'etat normal, mais je sais du moius,
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par les renseigneraents que j'ai dus a 1'obligeance des medecins-majors des 77e et 90e regiments tie ligne, que dans le premier, 1'epidemie avail paru s'eteindre au moment ou il quittail les forts de Noisy et d'Aubervillers pour rcntrer a Paris, mais qu'au mois d'aoul 1856, le re'gimenl apres avoir pris ses cantonnements dans les Hautes-Pyrenees, avail etc de nouveau envahi par une epide'mie de stomatite ulcereuse que lui avaient apportce des recrucs venues de Laval et de Bourbon-Vende'e. En ce qui concerne le 90'', parti de Paris pour le camp de Salbonay, alors qu'il comptait encore quelques cas de stomatite uleereuse, j'ai appris que la maladie avail pris, au camp, un peu plus d'exlension peut-elre par suite di>,s fatigues de la route, pour disparailre definitivement A quelques semaines de la, au pied du mont Jurjura, ou un dernier cas fut encore observe, au debut de I'expedition de Kabylie. On voit que la stomatite uleereuse, comme la plupart des maladies epidemiqucs pent etre transported par les colonnes en marche; un fait bien probant encore a cet cgard, est celui plus recent, rapporte par le docteur Moussu qui a vu le 12e de ligne transporter la maladie du camp de Pont-du-Ghateau a Riom, de Riom a Marseille, de Marseille a Avignon et la communiquer a d'autres corps de ccs differentes garnisons.
II n'est pas sans interet de constater que pendant les annees 1854 et 1855, la garnison de Paris n'a pas ete senle atteinte; nous avons vu que les recrues qui etaient venues completer les bataillons de guerre du 77° avaient apporte la maladie avec elles, les unes de Laval, les autres de Bourbon-Vendee et d'aulre part il est certain que le 55'' qui, en 1855, n'avait envoye au Roule qu'un tres-pctit nombre de stomatites ulcereuses, a ete, quelques mois plus tard, envahi par une epidemic assez importante.
Enfin, la lecture des rapports semestriels de 1855 m'a monlre que, sur divers points du terriloire, plusieurs regiments, notamment le 5e de hussards, le depot du ler de ligne et le 8e avaient ete atteints, sinon de vcritables epidemies, au moins d'un plus grand nombre de cas qu'on n'en observe en temps ordinaire, de|telle sorte qu'on pourrail, au point de vue de la generalisation de la maladie, e'tablir un rapprochement entre la periode de 1854 a 1856 et celle de 1828 a 1850, pendant laquelle la stomalite avail egalement atleinl un grand nombre de regiments. L'analogie des condilions mcteorologiques sous 1'influence desquelles la maladie aurait pris, aux deux epoques, le caractere epidemique, semble justifier encore plus ce rapprochement. En tout cas, un fait important a signaler, c'est que, a aucune de ces deux epoques, nulle epidemic du meme genre n'a ete signalee dans la population civile.
Depuis la publication de mon travail, plusieurs epidemics ont encore ele signalees paries medecins militaires. Ainsi, un rapport du medecin en chef de 1'hopital de Thionville, nous apprend qu'en 1859, dans 1'espace de dix-huit jours, du 25 juillet au 10 aout, 151 cas de slomatile uleereuse oni ele admis dans les salles ; pour expliquer une extension aussi rapide de la maladie, 1'auteur du rapporl fail inlervenir 1'elevation insolite de la temperalure, la mauvaise qualite des eaux mises a la disposition des troupes ct 1'insufQsance de 1'alimentation; a'propos de 1'etiologie, j'examinerai ullerieurement quelle a pu etre la part d'influence de ces diverses causes. Une autre epidemie observee a Stras bourg, en 1865, a offert ceci d'interessant, qu'elle a frappe presque exclusivement les hommes casernes dans un batimenl designe sous le nom de Ponts converts. Le ler bataillon du ^ de ligne qui avail ete atteint pendant son
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sejour dans ce postc, a vu la maladie disparaitre des son arrivee a Schlestadt, tandis que le 5% qui ne comptait qu'unseul cas, au moment de son arrivee aux Fonts converts, en a presente plusieurs dans le premier mois qui a suivi son installation dans cette caserne; I'auteur du rapport attribue cctte localisation de la maladie aux fatigues exceptionnelles que subissaient les soldals de ce poste obliges defaire deux heures de marchc de plus que le reste du re'giraent. pour se rendre a 1'exercice, et aussi a cette autre circonstance que les hommes rentrant epuises, passaient le reste de la jouvnee dans leur chambree, c'esta-dire dans un air confine; enfin, comme lemedecin de 1'hopital de Thionville, il croit que I'insuflisance de 1'alimentation ajoue un role dans la production de la maladie. line particularity de cette epidemie, c'est qu'elle a debute en hirer, mais pour atteindre son maximum d'intensite du lcr au 15 mai.
Les rapports des medecins militaires signalent encore une epidemic qui a regne, au mois de juin 1868, sur un des deux corps de la garnison du Mans, le 6e cuirassiers; puis une autre qui s'est declaree dans le 7e de ligne, a Bordeaux, au mois de juin 1871, et s'y est maintenue jusqu'au mois de mai 1872.
Le docteur Feuvrier a public, dans le Recueil des me'moires de medecine inilitaire, une etude consciencieuse et interessante sur une epidemie de stomatite ulce'reuse observee au bataillon de depot du 59e de ligne, a Auxerre, en 1871 . Quelques cas isoles s'etaient montre's a partir du mois de mars, mais du "20 juiliet au ol decembrc, le nombre des hommes atteints s'etait rapidement <:Ieve au chiffre de 1 45, puis pendant le premier trimeslre de 1872, la maladie s'etait rapidement e'tcinte.
J'aurai pins d'une fois 1'occasiou, dans le cours de cet article, de revenir sur le rapport du docteur Feuvrier qui, au double point de vue de la nosologie et de la pathogenic, confirme pleinement les idees que j'ai cmises dans mon travail.
Enfin le docteur Moussu, medecin en chef de 1'hopital de Laghouat a adresse, en 1875, au Conseil de sante des armees la relation d'une epidemie de stomatite ulcereuse dont a ete atteinte une compagnie du 50e regiment d'infanterie campee pres de cette ville. II y a dans ce travail des fails tres-interessants qui houveront leur place ulterieurement dans 1'etude des causes de propagation de la maladie.
Maisje dois, des a present, signaler une autre epidemic a laquelleil est fait allusion dans le travail de Moussu et qui a presente ceci d'inte'ressant, qu'elle s'est perpetuee pendant plus d'un an dans un regiment, le 12e d'infanterie, bien qu'il eut a plusieurs reprises change de garnison ; la stomatite ulcereuse y avail pris naissance, dans le courant de juiliet 1871, au camp du Pontdu-Chateau (Puy-de-Dome), ou il s'etait reforme avec des hommes rentrant de captivite, c'est-a-dire ayant eu a souffrir de toutes manieres ; de Pont-du-Chateau, le re'giment transporta 1'epidemie a Riom, puis de Riom a Marseille et enfin a Avignon, ou elle necessita, en i 872, 1'envoi d'un grand nombre d'hommes a 1'hopital.
Sur la foi de renseignements que j'avais le droit de croire parfaitement exacts, puisqu'ils venaient d'une source officielle, j'ai dit dans mon Memoire, que la stomatite ulcereuse si frequente alors dans 1'armee de terre, etait, au contraire, a peu pres inconnue dans la flotte « et, ajoutais-je, ce n'est pas la un des fails les moins singuliers de son histoire )>. J'avais peine a m'expliquer.
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en effet, que les matelots dont 1'installation a bord me paraissait si favorable au developpement de la maladie, en fusscnt. preoisement exempts.
Plusieurs memoires publies depuis par des medecins de la marine, m'ont prouve que j'avais ete induit en erreur ; mais ils m'ont aussi appris qne 1'erreur du confrere tres-autorise qui m'avait renseigne etait fort excusable, puisquc de 1'aveu meme du docteur Catelan, 1'auteur qui, dans ces dernieres anaees, a donne leplusde developpement a 1'etudede la stomatite ulcereuse des matelots, la croyance a 1'immunite des equipages de la flotte a 1'egard de cette maladie, tient a la diselte presque absolue de Iravaux coiicernant ce sujet, publies par les medecins de la marine. Et, en effet, dans la These meme de Sagot Duvauroux, qui date de 1852, et cite'e par Catelan comme le premier travail sur la stomatite ulcereuse des matelots, il n'est question que de stomatites observees dans les regiments d'infanterie casernes a Rochefort, ou sur des soldats venant des garnisons de I'interieur et desthu'-s aux equipages de la flotte, sans qu'il soil fait une seule fois allusion aux marins.
La these inaugurale de Martin-Dupoat (1872) est, je crois, le premier travail dans lequel ait ete signalec ['existence de la maladie chez les malelots.
Le Memoire de Calelan, publie en 1877, par les Archives de medecine navale, est moins une etude nosologique qu'un expose des idees tres-originales de 1'auteur sur la pathogenic de la slomatite ulcereuse, mais il elaiilit an moins d'une maniere indubitable que la maladie a ete observee frequemment a bord des navires de guerre. Dans le counmt de 1875, alors qu'il etait medecin-major du vaisseau-ecole des canonniers, Catelan a pu reeueillir plus de 400 observa-tions de stomatite ulcureuse, sur un effectifde 1100 !iommes,c'est-a-dire une proportion qu'on n'a jamais observee, que je sache, dans les troupes de terre. En outre, le depouillement d'un certain nombre de statistiques et de rapports de fin de campagne, deposes aux Archives du Conseil de sante de Toulon, ae 1859 a 1875, lui a montre que la stomalite ulcereuse, surtout a 1'e'tat de petites epidemics sans importance, est assez frequente dans la flotte et s'y manifesto sous toutes les latitudes.
Depuis la publication du Memoire de Catelan, un medecin de premiere classe, de la marine, le docteur Mourson a egalement fait paraitre dans les Archives de medecine navale, un travail sur les maladies les plus frequentes, de mai 1877 a juin 1878, a bord du vaisseau-ecole des carmoniers, maladies parmi lesquelies il cite la gingivite iilcereuse comme ayant ete constatee sur un quart des homines examines ct traite's.
Enfin, Maget, medecin de deuxieme classe de la marine, a pris pour sujet de sa These inaugurale (1879) la relation d'un certain nombre de cas de stomatite ulcereuse, qui se sont montres a bord du Tage, vaisseau transport destine a condnire a la Nouvelle-Caledome, un coavoi de condamnes aux travaux forces et a la deportation.
Les renseignements qui m'ont ete donnes sur les arme'es e'lrangeres ont-ils ete plus exacts que ceux que j'avais regus au sujet de notre flotte? J'ai toute raison de le croire. J'avais pris soin, en effet, de mettre en tele du questionnaire que j'adressai en 1857, aux chefs du service de sante des differentes armees de 1'Europe, la synonymie du nom par lequel je designe la maladie, puis d'y joindre une note publiee par moi, en 1855, et dans laquelle se trouvaient consignees 12 observations qui resument comple'tement les caracteres de la stomatite ulcereuse; il n'y avail done pas de confusion possible sur la nature
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de la maladie, d'ailleurs la reponse de mes honorables correspondants etait redigee en des tcrmes trop precis pour que je n'acceptasse pas avec la plus entiere confiance les renseignemenls qu'elle m'apportait.
Je crois done avoir le droit de dire aujourd'bui comme en 1859, que la stomatite ulce'reuse n'a jamais ete observee, ni a 1'etat endemique, ni a 1'etat epidemique dans les armees autrichienne, danoise, espagnole, hollandaise, prussienne, italienne ct suedoise. Je n'oi recu aucun document de la Baviere ni de la Turquie, mais en ce qui concerne 1'Angleterre et la Russie, a defaut de notes ecrites, je tiens de rnedecins attaches aux armees de ces deux pays, que la maladie y est egalement inconnue et le fait est d'antant plus inexplicable, au inoins pour 1'Angleterre, qu'elle y est commune dans les ateliers et dans les ocoles ainsi qu'en temoigne 1'interessant travail de West.
Dans les armees beige et portugaise, au contraire, la maladie serait aussi frequente que dans la notre et y aurait pris plus d'une fois le caractere epidemique.
Le passage de van Swielen auquel j'ai fait allusion plus haul semble etre en contradiction avec la reponse negative que j'ai recue au sujet de 1'armee autri chienne. Mais la maladie observee dans les armees de Marie-Therese etait elle vraiment la slornatite ulcereuse? 11 est pcrmis d'en douter, car la lesion decrite par van Swieten parait avoir occupe surtout la gorge, c'est-a-dire la region ou Ton n 'observe qu'exceptionnellement la maladie chez nos soldats et chez les enfants de nos asiles.
Relativemenl a 1'Allemagne, les renseignements negatifs qui me sont parve nus trouvent, suivant moi, leur confirmation dans 1'absence complete de tout travail sur la stomatite ulcereuse dans les journaux ou recueils de medecine, publiesdepuisplus de vingtans. Niemeyer etBamberger out bien parle d'ulceres folliculaires, d'e'rosions catarrhales de la nmqueuse buccale qu'on observe chez les enfants, mais leur description, fort sommaire d'ailleurs, me semble se rapporter beaucoup plutot a la stomatile nphtheuse qu'a la stomatite ulce reuse; en tout cas, ni J'un ni 1'autre de ces auteurs u'a fait la moindre allu sion a 1'existence de la maladie dans 1'armee allemande.
Cette inegale distribution de' la stomatite ulcereuse dans les armees de 1'Europe, dont les conditions de recrutement et I'hygiene sont a peu pres identiques, est assurement faite pour surprendre et reste pour moi difficile a expliquer, mais eufin elle n'est ni plus singuliere, ni plus inadmissible que no 1'etait autrefois 1'inegale distribution de Y ophthalmic granuleuse, tres-frequeate et vraiment endemique dans les armees beige, danoise et portugaise, alors qu'on ne 1'observait qu'exceptionnellement chez nos soldats de terre et de mer. Je me borne pour le moment a cette remarque, me reservant de reprendrela question a propos de 1'etiologie.
Symptomes. Tableau general de la maladie. La description que j'ai donnee de la stomatite ulcereuse des soldats, dans le travail de'ja cite, ne differe en aucune facon de celle qu'avaient trace'e anterieurement les auteurs qui, tels que Barrier, Taupin, Rillet et Barthez n'ont observe que la stomatite ulcereuse des enfauts ; mais elle la complete, en ce sens qu'elle a fait connaitre quelques phenomenes subjectifs apparteuant a la phase initiale de la maladie et sur lesquels il est a peu pres impossible d'etre renseigne par les jeunes sujets, je veux parler des troubles gene'raux et des sensations morbides qui peuvent preceder ou accompagner 1'apparition des ulcerations. Sur tous ces points les
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soldats ont ete, en general, assez explicites pour qu'il me reste aucun doule sur 1'exactitude des renseignements qu'ils m'ont donnes.
Apres une pe'riode d'incubation dont les fails ne m'ont pas encore permis de determiner la duree, d'une maniere precise, tantot la stoinatite ulce'reuse debute par un ensemble de symptomes generaux, veritables prodromes qiu paraissent preceder, de un a quatre jours, I'apparition des symptomes locaux; tantot, au contraire, ceux-ci se montrent d'emblec ; ils consistent, ^oit en un sentiment de chaleur dans toute la bouche, soil en une douleur limitee a un seul point de la muqueuse buccale et des ce moment, on peut constaler, au dire des medecins de regiment, une injection generale ou partielle de celte mem brane, sur laquelle nc tarde pas a se produire un travail d'ulceration precede d'une tumefaction plus ou moins accusee et qui, aux levres et sur les parois buccales, est generalement surmontee d'une plaque jaunc d'apparence pseudomembraneuse.
L'ulceration d'abord tres-circonscrite, tres-superficielle et souvent masquee par la plaque dont je viens de parler, s'etend rapidement en surface et en profondeur; elle devient alors douloureuse, puis tantot elle se recouvre d'une bouillie grisatre et comme platreuse, c'est ce qui a eonstamment lieu aux gencives ou le tartre vient se meler au pus et a la salive; tantot, ainsi qu'on 1'observe a la face interne des joues, au voile du palais ou aux amygdales, ses bords tumefies circonscrivent une lame plus ou moins epaisse d'un tissu jaune, resistant , parfois ponctue de taches eccliymotiques , toujours adherent par son centre et baignant dans un liquide sanieux, melange de pus et de sang, dont la consistance et la couleur varient avecla proportion de ces deux elements. En meme temps, la salivation devient abondante, 1'haleine prend une odeur fetide, les ganglions sous-maxillaires s'engorgent, ainsi que le tissu cellulaire qui les entoure et les douleurs s'exasperent parfois au point de rendre impos sibles la mastication et la deglutition. G'est alors aussi qu'apparaisscnt des troubles generaux dont la gravite est loujours en rapport avec 1'etendue des alterations de la muqueuse ; c'est ainsi que, chez certains malades, dont les ulcerations sent peu nombreuses et pen profondps, il y a simplement de 1'anorexie et parfois un leger mouvement febrile, tandis que, chez d'autres, on voit survenir de la cephalalgie, des nausees, rarement des vomissements, une ficvre quelquefois assez vive, avec un sentiment de lassitude et meme dans quelques cas une prostration dont la pbysionomie, aussi bien chez les enfants que chez les soldats, porte 1'empreinte bicn marquee.
Apres un laps de temps dont la duree varie, suivant que la maladie est abandonne'e a elle-meme ou qu'elle est convenablement traitee, les phenomenes gene'raux s'amendent, la fievre tombe, 1'appe'tit renait et chez les enfants, comme chez les soldats, devient rapidement tres-vif, tandis que les lesions elles-memes se moclifient. Mais ici, deux ordres de faits peuvent se presenter, ou bien la maladie, arrivee a cette periode, marcbe franchement a la guerison, ou bien elle reste stationnaire et prcnd deiinitivement la forme chronique, aussi rare aujourd'hui qu'elle etait frequente, il y a vingt-cinq ans, c'est-a-dire a une epoque ou le traitement de la stomatite ulcereuse par le chlorate de potasse n'avait pas encore ete vulgarise en France.
Dans le premier cas, s'il s'agit d'ulce'rations gingivales, ou d'ulcerations superficielles de tout autre point de la muqueuse buccale, la sanie casefiuse ou purulente fait place a du pus de bonne nature; s'il s'agit d'ulcerations profondes
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des joues on des amygdales, le lambeau d'apparence pseudo-membraneuse qui les rccouvrait en parlie, se detacbe ct disparait; le fond de I'ulcere, d'abord sanieux et grisatre se deterge, en meme temps que ses bords saillants s'effacent et que la muqueuse environnante reprend sa coloration normale ; des lors, le ptyalisme diminue rapidement et I'haleine perd sa fetidite ; 1'engorgement sousmaxillaire seul se dissipe plus lentement, mais la mastication et la deglutition cessent d'etre douloureuses; puis la surface rouge et granuleuse de 1'ulceration devient de plus en plus superiiciellc et se recouvre d'une pellicule epilbeliale non adherente, qui se reforme quand on 1'enleve, mais sous laquelle s'opere en definitive le travail de cicatrisation.
Lorsqu'au contraire, la maladie tend a prendre la forme chronique, ce qui etait autrelbis le cas le plus ordinaire, quand la maladie elait abandonnee a elle-meme, ou qu'elle etait Iraitee par les causliques, les choses se passent autrement; auxgencives, I'ulceration et le tissusur lequel elle repose, deviennent blafards et les produits de secretion peu abondants; a la face interne des joues, la muqueuse palit, I'ulceration debarrassee de la lame pseudo-membraneuse, conserve une teinle grisatre, le tissu sous-jacent s'indure, ses bords restent saillants et prcnnent parfois un aspect nacre, analogue a celui qu'on observe cbez les fumeurs. Quel que soil d'ailleurs le siege des ulcerations, les douleurs sont beaucoup moins vives, mais la mastication est encore difficile, surtout lorsque I'ulceration siege a la commissure intermaxillaire; la salivation se tarit et 1'lialeine est beaucoup moins fetide; mais les ganglions restent iiresque toujours engorges.
Peu a peu cependant, I'ulceration se deterge, ses bords s'affaissent, elle sc comble et la cicatrisation s'opere, comme dans la forme aigue, mais en laissant une saillie dure et mamelonnee dont le relief se fait sentir encore quelque temps a la surface de la muqueuse.
Dans quelques cas, au moment ou la marche du travail de cicatrisation semble annoncer une guerison prochaine, tout a coup, I'ulceration se creuse de nouveau aux depens de la muqueuse induree, les douleurs reparaissent, beaucoup moins vives toutefois qu'ti la premiere atteinte, le ptyalisme recom mence, en un mot la stomatite ulcereuse se reproduit avec la plupart de ses caracteres generalement attenues, mais sans nouvelle exfoliation pseudo-mem braneuse, et alors, tantot elle se termine dans 1'espace de quelques jours, tantot elle reprend encore une fois les allures de la forme cbronique qui peut durer des semaines entieres et subir ainsi, a plusieurs reprises, une nou velle poussee inflammatoire. Les cas de recidive signale's par les auteurs ne sont peut-etre que des rechutes analogues a celles dont je viens de signaler la marche.
Tels sont les principaux traits de la stomatite que j'ai observee et que Ton observe le plus ordinairement dans les hopitaux militaires comme dans les hopitaux d'enfants. Mais il est une autre forme, plus commune peut-etre et assurement beaucoup plus legere que la precedente et que, pour cette raison, les medecins de regiment traitent 'presque toujours a l'infirmerie du corps, sans que, le plus souvent, les bommes soient obliges de susprendre leur service; elle consiste en une tumefaction douloureuse des gencives, avec ulceration lineaire de la sertissure des dents, fetidite de 1'baleine, engorgement peu prononce des ganglions et augmentation peu sensible de la secretion salivaire. J'ai vu, au Roule, quelques exemples de cette forme en general moins rebelle que
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celle que je viens de decrire, mais egalement susceptible de passer a 1'etat
chronique. Enfm quelqties medecins militaires rattachent au meme processus,
une stomatite moins grave encore, un simple erytheme de la muqueuse qui
constituerait ainsi un premier degre de la stomatite des soldats. Tel n'est pas
1'avis de J. Perier qui refuse d'admettre que la stomatite diffuse on erythe-
mateuse des auteurs ait aucun rapport avec la stomatite des casernes. Pour
moi, jc n'ai pas observe un seul fait de ce genre au Roule, non plus qu'a
I'hopital Trousseau; en fait de stomatite erythemateuse, je ne connais que celle
qui, chez les enfants, du premier age, accompagne, par moments, le travail de
dentition; ou encore celle que parait provoquer, chez certains sujets, de tout
age, mais particulierement dans 1'enfance, 1'impression du froid et enfin celle
qui resulte de 1'action d'un corps brulant ou d'une substance irritante. Mais
je ne fais aucune difficulte d'admettre que, dans le milieu special ou out
observe mes confreres de 1'armee, quelques-uns de ces erythemes buccanx
soient un premier degre et, en quelque so.rte, une manifestation ebauchce de
la stomatite ulcereusedes soldats.
Ce serait depasser les limiles d'un article de Dictionnaire que d'analyser successivement, dans tous leurs details, les fails resume's dans le tableau qm precede; je nVarreterai seulement aux plus saillants et particulierement aux lesions anatomiques dont 1'etude a ici une grande importance, puisrpie c'est elle qui doit m'aider a etablir sur des bases certaines la nature precise de la stomatite ulcerense.
Relativement a la duree de la pe'riode d'incubation, je ne suis pas plus eclaire qu'en 1859 et j'en suis encore reduit, sur ce point, a la seule donnee quiressort demon aulo-inoculation, donnee contestable, je le reconnais, comme les resultats de I'inoculation elle-meme et a laquelle, par consequent, je ne crois pas devoir m'arreter.
Dans t'interessant memoire que j'ai deja cite, Feuvrier a fait allusion a la periode d'incubation, mais sans en pre'ciser la duree. Pour Moussu qui, <lan> 1'epidemie de Laghouat, dit avoir pn suivre, d'bomme a homme, la transmis sion de la maladie, par des ustensiles tels que bidons, quarts, etc., la periode d'incubation ne serait que de deux a trois jours.
Les phenomenes prodromiques sont, en general trop pen accuses ou trop fugitifs pour qu'on puisse les eonstalcr chez les enfants qui ne se plaignent de maniere a attirer 1'attention de leurs parents, que lorsqu'ils commencent a souffrir de bouche; dureste, beaucoup de soldats ne font eux-memes remonter le debut de leur maladie qu'au moment oil ils out eprouve une douleur ou, au moins, un sentiment de chaleur dans la cavite buccale. Mais lorsqu'on prend la peine de leur faire preciser leurs souvenirs, ils reconnaissent, pour la plupart, qu'avant 1'apparition de la douleur locale, leur sante etait plus ou moins troublee. Le pins grand nombre n'accuse que de 1'anorexie, d'autres ressentent du malaise, de la courbature: la bouche devient pateuse, la soil' assez vive; chez quelques-uns enfin, les phenomenes precurseurs sont plus prononces et semblent annoncer une maladie serieuse; tres-rarement dans ces cas, le debut est marque par un frisson, mais il y a de la cephalalgie, de la prostration, une anorexic absolue, de 1'amertume de la bouche, de 1'alteration, parfois des nausees, enfin un mouvement febrile plus ou moins accuse; en resume les pro dromes de la plupart des malades aigues, mais rien de special.
D'apres le recit des malades que j'ai observes, la duree ordinaire de la DICT. ENC. 3° s. XII. 12
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periode prodromique serait de trois a quatre jours: mais, le plus souvent, Jes phenomenes prodromiques se confondent avec ceux que provoque et entretient 1 'inflammation locale.
On a contests (J. Perier, loc. cit.) 1'existence de la periode d'incubation et admis la periode prodromique, seulement a titre de fait exceplionnel, en affectant de nevoir dans toute la partie demon premier memoire, qui concerne ces deux phases initiales, que les effets d'une idee a priori sur la specificite de la maladie. Mais d'abord, cette specificite. je ne suis pas seul a 1'admettre, car J. Perier lui-meme n'hesite pas a ecrire, « sans restriction aucune, que la stomatile des casernes est une maladie specifique » et c'est d'ailleurs sans idee preconcue et uniquement par 1'analyse de mes observations recueillies dans la plus complete independance d'esprit, que j'ai ete amene a reconnaitre, d'une part, 1'existence incontestable dc phenomenes prodromiques. et d'autre part, a concevoir, sinon a tlemontrer une periode d'incubation la ou des fails mettaient hors de doute pour moi la transmissibilite de la maladie.
Alterations de la muqueuse, Les medecins de regiment mieux places que les medecins d'hopital pour observer les premieres phases de la maladie, parlent Urns d'une injection generate de la muqueuse buccale ou gingivale qui precederait 1'ulceration et coinciderait avec un sentiment de chaleur et de sorheresse de la bouche. Les auteurs qui out observe la stomalite dans les hopitaux d'enfants, a uue epoque ou elle y etait endemique et ou, par conse quent, on pouvait en observer quelquefois le debut, ont tons egalement signale un erytheme initial; quant a moi, je n'ai pu le ronstater qu'exeeiiionnellement, dans des cas. par exemple, ou I'ulceratiou etant tres-limitee, 1'injection generate de la muqueuse preludait evidemment a une plus grande extension de la lesion caracterislique.
Mais ce qui est constant, c'est une injection partielle entourant d'une zone plus ou moins large les points ulceres, tant que dure la periode aigue, et qui disparait quand la maladie se prolongs, pour se reproduire toutes les fois que 1'ulceration devient le siege d'une nouvelle poussee inflammatoire.
Celte injection ne preseute pas la meme nuance sur tous les points de la muqueuse ; d'un rouge vif, a la face interne des joues, au voile du palais, aux levres et sur les amygdales, elle prend presque toujours une teinte violacee
aux gencives.
Ulce'rations, Comment se produit le travail d'ulceration? Oaelles transfor mations subisscnt les tissus avant leur destruction? Ce sont la des questions non encore completement resolues, mais que les recherches bistologiques ont en partie elucidees dans ces derniers temps.
De tous les auteurs qui ont ecrit sur la stomatite ulcereuse, observee, soit chez les soluats, soit ohez les enfants, le docteur Caffort est le seul qui, avant moi, ait parle d'une lesion intermediaire a la congestion et h 1'ulceration de la muqueuse : « Quand un ulcere, dit-il, doit etre le resultat de la stomatite, on commence par voir 1'epithelium souleve par une quantite variable de serosite grise ou legerement rousse qui detache cette membrane du corps muqueux. A la moindre pression, la vesicule formee par I'epithelium se rompt, la serosite s'ecoule et la muqueuse depourvue de sa membrane protectrice devient le siege d'un ulcere superficiel... Dans quelques cas, ces ulcerations guerissent avec assez de rapidite, mais le plus souvent elles cleviennent le siege d'une inflam mation plus ou moins intense. »
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J'ai vu plus d'une fois, clans des cas de gingivite, particulierement chez les enfants ameries a la consultation de 1'hopital, 1'ulceration se produire a la suite de la dechirure de repilhelium que soulevait, au niveau de la sertissure, une certaine quantite de serosite roussatre, mais je n'ai jamais observe sur aucun autre point de la muqueuse la vesicule dont a parle Gaffort. Mais dans plusieurs cas, aussi bien chez leasoldats que chez les enfants, j'ai constate, a la face interne des joues, avec ou sans autre lesion concomitante de la muqueuse, une ou plusieurs plaques jaunes, arrondies ou oblongues, de 5 a 12 millimetres de d'iairuHre, saillantes, d'apparence pustuleuse et tres-douloureuses au moindre contact. Des le lendemain, ces plaques s'etaient elargies d'une maniere notable en presentant a leur centre une legere depression. Le jour suivant, la depression avait disparu et on ne relrouvait plus que la plaque jaune plus ou moins agrandie, mais toujours circonscrite par un lisere ulcereux dont les bords grisatres formaient un leger relief, en un mot une ulce'ration parietale type.
Je n'aurais garde de pretendre que toutes les liberations succedent a tine lesion semblable, puisque les medecins de regiment qui doivent souvent observer la maladie a son d^ebut, ne Font jamais signalec. Je suis plus dispose a admettre que, sur les parois, comme aux gencives, le soulevcinent epithelial decrit par Caffort est la lesion initiale. Sculement, land is qu'aux gencives, dont le tissu est tres-ferme et adherent, 1'e'pithelium se rompt facilement par 1'accumulation de la serosite et laisse a nu 1'ulceration, dans les regions, au contraire, dont le tissu est plus extensible et se laisse facilement deprimer, au voile du palais, par exemple, aux joues, aiix amygdales, repitlielium epaissi peut mieux resister et laisse ainsi se former, avant de se rompre, la plaque fibrineuse et infiltree de pus dont j'avais, des 1859, rndique la mature^
Ou'est-ce done, en definitive, que cette plaque jaune? sinon le premier effet d'nn travail inflammatoire provoque, soil dans les cellules des couches profondes de I'epithe'lium, soit dans le choriou lui-meme, par les liquidies venus des vaisseaux papillaires et charges de principes irritants, et qui doit aboutir a 1'ulceration par mortification des tissus.
En etudiant les lesions de la stomalite parietale, je reviendrai sur ce point d'anatomie pathologique, mais avant, je crois devoir donner quelques indica tions sur les varietes de siege et de forme des ulcerations.
Les gencives sont, sans contredit, le siege le plus ordinaire de la stomatite ulcereuse; tous les auteurs sont unanimes sur ce fait que conn'rment mes propres recherches, puisque sur 95 cas, j'ai vu les gencives atteintes 67 fois, soit seules, soit en meme temps que d'autres points de la cavite buccale.
Apres les ulcerations des gencives, viennent par ordre de frequence celles de la face interne des joues — 56 — que je designe sous le nom d'ulcerations parietales; puis, eelle du replis intermaxillaire — 54 — ; les ulcerations de la voute palatine ou du voile — 9 — ; celles des amygdales — 7 ; — de la face posterieure des levres — 6 — et enfin celles des bords de la langue — 5.
Chez les enfants, bien que je n'aie pas de chiffres a produire, je puis affirmer que les localisations de la stomatite ulcereuse se presentent absolument dans le meme ordre de frequence.
Gencives. La gencive inferieure est beaucoup plus soiwen! atteinte que la supe'rieure, ce qui pent tenir a ce que 1'etat fluxionnaire entretenu, au moins chez les soldats, par 1'absence de tout soin de proprete de k bouche, a pour
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effet d'augmenter la secretion du tartre et quc par suite de 1'accumulation de ce depot, toujours plus considerable a la gencive inferieure, celle-ci se trouve maintenue dans un etit subinflammatoire qui la rend plus apte a subir 1'influence de la cause morbigene.
Un fait qui me semble rendre celte hypothese assez admissible, c'est que chez les enfants dont les dents sont bien plus rarement encroutees de tarlre que celles des adultes, on n' observe par la meme inegalite de frequence des ulcerations, entre les gencives superieure et inferieure.
Dans 1'immense majorite des cas, c'est au niveau des incisives, des canines et des premieres molaires que les gencives sont ulcerees ; tres-rarement elles le sont dans tout leur pourtour. Le travail d'ulceration commence toujours par le bord libre; au debut, il forme un lisere grisatre qui, a 1'oeil nu, et de loin, pent tout d'abord donner 1'idee d'un exsudat line'aire, mais qui vu de pres et surtout a la loupe, offre les caracteres bien tranches d'une niceration dont les bords, d'une nuance plus claire que le fond qui a une teinte grisatre, paraissent formes par les lambeaux adherents de 1'epithelium rorapu. A la serosite louche ou sanguinolente secretee au debut a succede le pus tou jours melange d'une quonlite variable de sang et d'une proportion de tartre d'autant plus considerable que 1'ulceration est plus profonde.
Aucune autre maladie de la muqueuse buccale ne provoque le depot d'une aussi grande quanlile de tartre, ce qui tient sans doute a ce que le travail d'ulceration atteignant le perioste alveolaire y determine une irritation In •$vive qui se traduit par une exageration de la secretion du tartre denture.
Je n'ai jamais observe sur les ulcerations gingivales d'autre produit morbide que le melange de tartre de pus et de sang que je viens de signaler et qui presente parlbis un degre de cohesion assez notable pour simuler. au premier aspect, un exsudat plastique; mais il suffit de passer un linge sec sur la gencive malade pour enlever la bouillie sanieuse dont elle est recouverte et sous laquelle on trouve toujours une ulceration a fond grisatre, piquete tre-commune'ment de points ecchymoliques, a bords livides et reposant sur un tissu tumefie, de nuance violacee. Une seule fois, chez un soldat, a la gencire superieure, au niveau de 1'incisive laterale ct de la canine droites, ct plusieur> fois chez les enfants, tantut a la mac ho ire superieure et tantot a rinterieutv, j'ai vu une lame d'apparence pseudo-membraneuse, qui, de la gencive, s'e'tendait a 5 ou 6 millimetres du bord de la levre et masquait en partie une large ulce ration de la muqueuse gingivo-labiale ; mais ce n'etait la qu'un lambeau de muqueuse mortifiee que je n'aurais pu enlever sans 1'exciser et qui n'avait absolument rien de commnn avec 1'exsudat diphtherique.
Apres une periode d'etat dont la duree est presque toujours subordonnee au mode de traitement, les ulcerations se detergent, les laches violacees font place a des granulations rouges plus ou moins fines qui, peu a pen, recouvrent le fond de 1'ulceration; enfin le tissu gingival se repare avec une rapidite telle que la gencive a presque toujours repris sa hauteur normale lorsque le travail de cicatrisation s'acheve et cela est surtout remarquable chez les enfants. Je n'ai vu qu'un seul cas oil les dents soient restees de'chaussees, c'est celui du soldat auquel je viens de faire allusion et chez lequel par exception, la muqueuse gingivale mortifiee s'est detachee en lambeau de la gencive, au lieu de s'eu separer par unesorted'exfoliation moleculaire, ainsi que cela se voit d'ordinaire dans la gingivite ulce'reuse.
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Dans la forme chroniquc, le tissu gingival est moins tumefie, sa teinle violacee lait place a line nuance blafarde, la secretion du pus et du tarlre diminue notablement et 1'ulceration se cicatrise avec plus ou moins de lenteur, sans laisser apres elle d'induration appre'ciable.
La maladie a-t-clle gueri rapidement? La gencive conserve plusieurs jours encore apres la cicatrisation complete, nne coloration d'un rouge vif; niais a la suite de la gingivite chronique le tissu garde longlcmps la teinte blalarde qu'il a prise au moment oil I'inflammation a perdu de son acuite.
Ulcerations parietales. Dans 1'immense majorile des cas, les ulcerations parietales ne se developpent que d'un seul cote tie la cavite buccale, en d'autres lerrhes, elles sont presque toujours unilaterales, sans que j'aie pu constater une predominance plus accusee d'un cote que de 1'autre. Feuvrier aucontraire, a observe les ulcerations parietales beaucoup plus sou vent a droite qu'a gauche (15 sur 22); suivant le meme auteur la 'proportion serai t inverse pour [us ulcerations intermaxillaires. J'ai cherche dans 1'etat des dents, dans ie decubitus habituel, dans la direction de la pipe une circonstance qui put expliqner, pour chaque cas particulier, la presence des ulcerations a une joue plutot qu'a 1'autre, mais ces recherches ne m'onl donne aucun resultai.
Le siege le plus ordinaire des ulcerations parietales est cette parlie de la muqueuse qui reponcl au point de rencontre des deux arcades dcnlaiies, de sorte que lorsqu'on fait ecarter les machoires, on Irouvc les ulcerations groupees sur le trajet d'une ligne qui, parlant de 1'espace intermaxillaire, irait se terminer a la commissure labiale. Elles sont done, en general, situees au-dessous de 1'orifice du conduit de Stenon; quelquefois cependant, elles s'etendent plus baut que cet orifice quise trouve ainsi envahi et, d'autres Ibis, elles descendent jusqu'au repli gingivo-labial ; muis ce sont la des tails exceptionnels.
Lorsqu'il y a plusieurs ulcerations parielales du meme cote, elles sont placees les unes au-devant des autres suivant la direction qne j'ai indiquee plus haul; rarement, surtout chez les soldats, j'ai vu deux ulcerations juxtaposees 1'une au-dessus de 1'autre.
Les ulcerations parietales lantot restent isolees, et tantot se confondent par leurs Lords; dans le premier cas, elles conservent generalement la forme oblongue qu'elles out presentee des le debut ; dans le second, leurs contours dcviennent au contraire tres-irreguliers ; mais dans un cas comme dans 1'autre, elles reprennent une forme regulierement circulaire lorsque le travail de cica trisation suit une marc he normale.
L'etendue des ulcerations parietales est assez variable; j'en ai vu qui mesu- I'aient 5 centimetres d'arriere en avant; je n'en ai jamais vu qui eussent moins de 6 millimetres dans le meme sens; leur longueur la plus ordinaire est de 15 a 20 millimetres sur une hauteur de 6 a 8.
A la face interne des joues, comme aux gencives, le travail d'ulceration marchi.1 d'abord avec une grande rapidite, puis, si la maladie est abandonnee a elle-meme on traitee par des modiiicateurs locaux insuffisants, elle reste dans un statu quo qui pent sc prolonger un mois et meme plus, ainsi que j'en ai vu plus d'un exemple a I'lidpital des Enfants malades, en 1855, c'est-adire a une epoque ou Temploi du chlorate de potasse etait encore inconnu et ou on ne combattait la maladie que par des cauterisations incessamment repetees.
Lorsque la plaque jaunc du debut disparait rapidement et se detache d'une
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seule piece, on trouve au-dessous d'elle une ulceration dont les bords tallies a pic font un leger relief au-dessus du niveau de la muqueuse ; ils sont rouges en general, quelquefois grisatres. A cette periode, tantot le fond de 1' ulceration est. d'une teinte grise uni forme, tantot, et c'est le cas le plus ordinaire, il est parseme de petites -nmulatious d'uu rouge vif et parfois violace. L'uleeration peut sVtendre et se creuser en conservant ces memes caracteres ou se reparer sans offrir dans son etat anatomique d'autres modifications que celles signalees plus liaut pour les ulcerations gingivales. Quant a la secretion dout elle est le siege, elle ne differe de cclle de la gingivite que par une plus grande diffluence due sans doute a 1'absence de tartre el a la presence d'une grande quantite de salive.
Des que commence la periode de reparation, les bords de Tulceration s'albaissent et tendent a s'effacer; la secretion devient plus franchement puru- Icnte, le fond de 1'ulcere s'eleve et prend une teinte unilbrmement rouge due aux granulations plus ou moins saillantes dont il est forme, veritables bourgeons charnus qui atteignent peu a peu le niveau de la muqueuse environnante et, a partir de ce moment, se recouvrent d'une pellicule epitheliale blanche ou simplement opaline snivant le plus ou le moins d'epaisseur des couches qui l;i composent.
Cette forme simple de la stomatite ulcereuse s'observe dans le cinquieme des cas environ; mais dans tous Jes autres, la surface ulceree est en partie recouverte par une membrane tres-adherente dans toute son etendue, excepte par ses bords qu'on voit se detacher du fond de I'ulceration, et assez resistante surtout dans les premiers jours, pour qu'on ne puisse la se'parer de la muqueuse sans I'aide des ciseaux. Plus tard sa cohesion est moins grande, de sorte qu'on parvicnt sans peine a en enlever quelques lambeaux epaissis et ramollis par lenr maceration dans le pus el la salive et ayant 1'appareuce de parchemin detrempe.
D'une couleur jaune pale ou grisatre, elle presente qnelquefois, sur uu ou plusieurs points dc sa surface, une tache violacee plus ou moins etendue, resultat d'une exhalation sanguine de meme nature que le piquete ecchymotique des ulcerations gingivales.
Cette membrane, qui tuntot succede a 1'exsudat du debut et tantot se confond avec lui,persiste pendant un laps de temps variable suivant la nature du traitement, et lorsqu'elle disparait, elle laisse au-dessous d'elle une ulceration dont les caracteres et la marche sont identiques a ceux de I'ulceration simple decrite plus haul. Or, que cette ulceration se cicatrise rapidement ou qu'elle passe a 1'etat chronique, la plaque pseudo-membraneuse ne i^eparaitra pas, meme dans le cas de recrudescence inflammatoire; je n'ai vu du moins aucune exception a cette regie, ni a 1'hopital militaire, ni chez les enfants.
Dans un rapport sur 1'emploi du chlorate de potasse, anterieur de quatre ans a la publication de mon travail sur la stomatite, et par consequent a une epoque ou je n'avais encore observe qu'un petit nombre d'ulcerations parietales, j'avais deja emis formellement 1'idee que la stomatite ulcereuse du soldat n'est pas de nature diphtherique, et je comparais au bourbillon du furoncle le lambeau d'apparence pseudo-membraneuse qui masque d'abord les ulcerations et les faits si nombreux que j'ai observes depuis celte epoque, soit chez les soldats, soit chez les enfants, ont pleinement justifie ma maniere de voir; je me crois meme autorise a dire qu'aujourd'hui, il n'est pas un des medecins qui ont
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eu I1 occasion d'observer plusieurs cas de stomatite ulcereuse, dans 1'esprit duquel il puisse rester 1'ombre d'un doittc sur la difference radicale, absolue, qui, au point de vue anatomique settlement, sans parler encore des differences symptomatiques, separe celte maladie des affections diphtheritiques; la plaque qui recouvre les ulcerations n'est qu'uii lambeatt de tissu mortifte et lion le produit d'un travail d'exsudation tel que celui qui donne lieu a la forma tion des fausses membranes de la diphlherie.
Cliniquement cela etait evident, mais si quelque doute avait pu subsister, les resultats de I'examen microscopique 1'auraient defmitivement dissipe.
Des 1858, mes bonorables collegues, Follin, Vidal et Luys avaient bien voulu, sur ma demande, examiner au microscope la sanie des ulcerations parietales et gingivales; j'ai publie dans mon me'moire les notes qu'ils m'avaient remises et je crois devoir en donner ici le resume qui me paratt n'etre pas sans interet. Follin n'avait trouve que des globules de pus; dans le meme liquide, Vidal avait reconnu independamment des globules de pus une proportion considerable de cellules epitheliales a diflerents ages; Luys y avait trouve, en outre des hematics, unematiere atnorpbe iuterpose'e entre les dif IV rentes especes de globules et servant de point d'implantation ou d' humus a une mttllilude de filaments de la nature des algues, et enfin une quantile prodigieuse de vibrions agites de mouvements vibratoires; ainsi un melange de pus ct de sang, des cellules epitheliales libres, sans parler des algues, ni des vibrions qtt'on trouve toujours, non-seulement dans les maladies de la cavite buccale, mais encore dans la bouche mal tenue de personnes bien portantcs, voila ce que le micros cope montre a ces observateurs dont pas un ne constate la presence de ces exsudats composes de filaments librineux et surtout de cellules epitbeliales soudees les tmes aux autres qui, d'apres Cornil et Ranvier, caracterisent les fausses membranes diphtlieriques.
Mais ce qui est plus decisif encore, c'est I'examen microscopique du lambeau membranilbrme de la stomatite parietale. Voici la note qu'a la meme epoque, le professeur Robin m'a remise a ce sujet : « Le produit lamelleux est compose de longues lanieres de fibres re'unies en faisceau et formant des anses onduleuses qui circonscrivent des masses amorphes de tissu cellttlaire mortifte; ces fibres ne sont elles-memes que les libres de la membrane muqueuse mortifiee, mais plus pales et plus onduleuses qu'a 1'etat normal. »
Cornil et Ranvier n'ont sans doute pas eu 1'occasion d'examiner un lambeau analogue a celui quej'avais remis a Robin, car ils n'y font pas meme allusion, mais ce qu'ils disent des lesions de la stomatite ulcereuse monlre bien qu'il s'agit pour eux, comme pour les observateurs precedents, d'un travail de mortification qu'ils comparent meme a celui du phlegmon du tissu cellulaire sous-cutane. « La stomatite ulce'reuse, disent-ils, est caracterise'e par une infiltration diffuse des lacunes du derme par du pus et de la fibrine; les vaisseaux capillaires de cette partie sont comprimes par 1'exsudat et la circulation cesse, de sorte qu'en ce point la muqueuse est vouee a I'elimination ulcereuse qui succede a la mortification, absolumeut par le meme precede que pour le phlegmon du tissu cellulaire sous-cutane. L'ulceration envabit les couches profoudes, de telle sorte que les bords sont tailles a pic et que le fond de i'ulcere est gris ou gris noiratre sanieux, fetide et recouvert par une bouillie grise. » Plus loin, ils ajoutent : « Si Ton deterge le fond de I'ulcere on ^oit se detacher de cette surface des filaments irreguliers formes par des debris de
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fibres elastiques, de fibres de tissu conjonctif et par des vaisseaux qui sont modifies et disse'ques par la suppuration. »
Ces dernieres citations, outre qu'elles font Itien comprendre les phases du travail d'ulceration, me paraissent mettre au-dessus de toute contestation la nature des lesions de la stomatite ulcereuse a la periode d'etat. Quant a la pellicule blanche, qui succede a 1'elimination du lambeau mortifie, des que commence le travail de reparation, et se detache pour se reproduire a plusieurs reprises, on aurait pu la considerer com me un exsudat plastique analogue a rrliii de la diphtheric et devenant d'autant moins epais qu'il se montre a une periode plus avancee de la maladie, mais sur ce point comine sur les autres, lc microscope ne devait laisser place a aucune incertitude; il a permis de constater en effet que cette pellicule est tout simplement un produit de proliferation epitheliale.
Dans tous les cas de stomatite parietale -- un seul excepte — ou le chlorate de polasse a ete administre, j'ai vu Termination dn lambeau de muqueuse mortifiee se faire dans 1'espace de deux ou trois jours au plus; elle est beaucoup plus lente lorsque la maladie est abandonnee a elle-meme.
Dans la forme chronique, apres I'climination de la lame superlicielle de la membrane muqueuse, les bords de 1'ulceration s'indurent ; d'une nuance grise d'abord, ils prennent plus tard un aspect nacre; les granulations rouges du fond de 1'ulceration palissent et se depriment; le fond de 1'ulceration devient grisatre, mais en meme temps il se relrecit cl fmit par former comme une simple gercure au sommet du mamelon allonge que forme la muqueuse induree. Dans Je principe, le liquide secre'te est un pus sanieux, puis a ce pus succede un liquide opalin renfermant des leucocytes et des cellules epitheliales, liquide dont le suintement persiste jusqu'a cicatrisation complete de la gercure. La muqueuse alors forme une saillie induree a laquelle viennent aboutir des plis radies qui s'effacent insensiblement.
Des recrudescences inflammatoires peuvent se produire a toutes les periodes et elles ne different anatomiquement de la forme aigue primitive que par 1'absence de lambeau mortifie, ce qui tient peut-etre a ce que par suite de 1'induration dont elle est le siege, la muqueuse parietale se rapproche plus ou moins, par sa consistance, de la muqueuse gingivale et disparait comme elle par elimination moleculaire insensible. Les faits nombreux que j'ai observes m'autorisent a croire que la plupart des cas que 1'on a considered comme des recidives, n'e'taient que des rechutes chez des sujets, enfants ou soldats, dont on avait prematurement cesse le traitement.
Les ulcerations intermaxillaires presentcnt ceci de particulier que presque toujours elles parcourent toutes leurs periodes sans presenter de lambeau morlifie; la resistance de la muqueuse qui, dans cette region, presente les ^caracteres du tissu gingival rend suffisamment compte du fait.
A la voute palatine, les ulcerations qui se confondent toujours en avant avec une ulceration du bord posterieur de la gencive sont parfois assez etendues, mais elles sont toujours tres-superficielles, ce qui tient a ce que la muqueuse, tres-adherente a la voute osseuse, ne se laisse ni distendre, ni infiltrer comme la muqueuse parietale et par le meme motif ne se detache pas en lambeau.
Je n'ai rien a dire des ulcerations de la luette et du voile du palais, qui sont d'ailleurs tres-rares, si ce n'est que n'etant soumises a aucun froissement, elles offrent une surface plus unie et pourraient, au premier abord, etre prises
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pour des plaques diphthei'iques, si leur sillon marginal et surtout la coexistence d'ulcerations caracteristiques sur d'autres points de la muqueusc buccale ne suffisaient pour faire cesser toute hesitation sur la veritable nature de la maladic.
L'angine ulcereuse est rare; je ne 1'ai observes que sept fois a 1'hopilal militaire et dcpuis je n'en ai vu que deux cas t\ I'hopital Sainte-Eugenie. Une seule fois, elle occupait les deux amygdales, d'ou il suit que pour cette locali sation comme pour la gingivite et la slomatite parictale, le developpement unilateral est la regie. Je n'ai vu aussi qu'une seule fois I'angine ulce'reuse simple, c'est-a-dire sans ulceration sur aucun autre point de la muqueusc et c'est pour ces cas rares et d'un diagnostic difficile qu'il imporle bien de connaitre les caracteres de la maladie.
Dans tous les cas d'angine ulcereuse, j'ai constate une vive rougeur de tout le pourtour de 1'isthme phnryngien avec tumefaction, meme de 1'amygdale non ulceree. Les bords de 1'ulceration sont tres-saillants et comme boursoulles, ce qui la fait paraitre beaucoup plus profonde que les ulcerations parietales. Cette tumefaction excessive des bords s'explique par la nature spongieuse des lonsilles que Ton voit, dans les inflammations les plus simples de cclle region, 1'angine rhumatismale exceptee, atteindre, en quelques heures, un volume euorme et revenir aussi parfois avec la mcme rapiditc a leur etat normal.
Contrairement a ce que Ton observe generalement pour les ulecTalions parietales, j'ai toujours vu, dans 1'angine ulcereuse, la muqneuse mortifiee se detacher par lambeaux multiples. La disposition anatomique de la muqueuse tonsillaire ne rend-elle pas compte du fait? Ne peut-on pas admettre que ses lames superficielles se mortifiant sans que les couches profondes ni surtout les prolongements qui tapissent les follicules amygdaliens, soient atteintes par le travail de de'sorganisation, les orifices deces memes follicules constituent autant d'intervalles qui separent les divers points ou le travail de mortification s'est opere ; de la, ces lambeaux multiples et isoles, de In aussi la surface anfractueuse de 1'ulceration amygdalienne qui, par sa couleur et son aspect general, ne differe en rien de 1'ulceration parie'tale.
Les ulcerations tonsillaires sont celles que moilific le plus rapidement le chlorate de potasse; je n'ai pas observe un seul fait dans lequel la maladie ait passe a 1'etat chronique.
Les ulcerations labiates sont plus frequentes a la levre inferieure qu'a la superieure, elles coincident, dans 1'immense majorite des cas, avec celles des gencives ou des parois laterales; je n'ai trouve qu'un seul cas dans lequel la maladie eut borne son action a la levre.
C'est sur la muqueuse labiale que j'ai constate le plus souvent la presence de 1'exsudat jaune qui precede 1'ulceration et qui, suivant Cornil et Ranvier, determinerait la mortification du tissu sous-jacent. bans un cas ou elle envahissait le bord libre de la levre inferieure, 1'ulceralioii a presente 1'aspect d'une plaque muqueuse; mais cette transformation due evidemment au frottement des deux levres 1'une contre 1'autre, n'a rien d'insolite car elle se produitdans tous les cas d'ulcerations marginales quelles que soient la cause et la nature de la solution de continuite; le seul fait qui me'rite peut-etre d'etre signale ici, c'est que malgre un contact prolonge la levre superieure est restee saine.
Aux levres, comme aux amygdales, la periode de reparation est de tres-courte duree.
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Je ne trouve dans iocs observations aucuu fait d'ulceration linguale isolee ; je 1'ai toujours vue coincider avec des ulcerations gingivales, surtout avec des liberations parietalcs et toujours du meme cote qu'elles. Ces ulcerations different par quelques trails de celles qui sont iocalise'es sur d'autres points de la muqueuse buccale; elles sontallongees, superficielles, le plus souvent presque lineaires; leur surface est recouverte, tanlot d'un produit cremeux, pultace, d'un jaune pale, sans aucune adherence avec la muqueuse linguale tumefiee et porlant 1'empreinte des dents, tantot d'une lame de tissu mortifie, t res- mince et adherents, au moins a sa partie centrale. L'union intime de la muqueuse linguale aux muscles sous-jacents explique peut-etre le peu d'epaisseur du tissu mortifie, et, par suite, le peu de prolondeur des ulcerations de sa langue.
Telles sont les alterations de la membrane muqueuse dans la stomatite endemo-epidemique des soldats et des enfants. Elles peuvent se resumer en une seule, V ulcer ation avec des differences d'aspect qui dependent, les unes de la disposition et des rapports de la portion de muqueuse sur laquelle elle repose, les aulres, de la periode a laquelle on 1'observe.
\1 engorgement des ganglions sous-maxillaires accompagne constamment la stomatite ulcereuse, et il y a toujours un rapport manifesto entre Teteudue, la profondeur de 1'ulceration et le degre de tumefaction de la region sous-maxillaire. Cette tumefaction a, pour limites extremes, le simple gonflement d'ua ou deux ganglions qui resteut isoles et mobiles et 1'engorgement de la pleiade ganglionnaire avec empalement du tissu cellulaire ambiant. Get empalement en general mou et comme oedemateux, devient parfois tres-dur et tres-douloureux; la peau qui le recou vrc prend alors unc teinte erythemateuse et dans quelques cas rares un aspect luisant; je n'ai jamais vu chez les soldats, mais .1 ai vu chez un enfant strumeux 1'engorgement ganglionnaire degenerer en adenophlegmon et aboutir a la suppuration.
L'adenite disparait toujours plus lentement que 1'ulceration qui en a provoque le de veloppement ; mais lorsque la duree de la maladie se prolongs, soit par suite d'un traitement mal dirige,soit parce qu'elle passe a 1'etat chronique, les ganglions restent tumefies durs et comme, avant rinlroduction de chlorate de potasse dans la pharmacopee militaire, la stomatite ulcereuse ne guerissait qu'ave.c une extreme lenteur, il serait peul-etre permis de rapporter, cu partie, a cette circonstance, la frequence des adenites chroniques dans notre armee, frequence qui avail etc atlribuee tantot a la constriction exercee sur la region sous-maxillaire par le col d'uniforme, tantot a 1'action du froid siir la menie region par les ouvertures lalerales des gueriles.
C'est la une question dont la stalistique nosologique de 1'armee, pour la periode de 1860 a 1880, comparee a une periode d'egale duree, anlerieure a I'emploi du chlorate de potasse dans les inlirmeries et dans les hopitaux mililaires, pourra seule donner la solution, lorsque leselemenls en auront ete reunis conformement aux instructions de Legouest, inspecteur general du service de sante de 1'armee.
La salivation est aussi uu symptome constant dans la stomatite ulcereuse, quel que soit le siege des lesions de la muqueuse; mais elle m'a toujours paru plus abondante dans les cas d'ulceralion des gencives et des parois que dans ceux d'ulceration de la muqueuse de rarriere-bouche, ce qui tient sans doute a ce que cette region est pourvue d'un sysleme glandulaire moins riche que celui de la muqueuse du vestibule.
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11 est impossible d'apprecier chez les enfants la quantite de salive rcndue dans les vingt-quatre lieures et cetle appreciation n'est pas toujours facile meme chez i'adulte. J'ai pu constater que plusieurs soldats avaient rempli trois on quatre fois, dans le courant d'une journee, un crachoir dont la conlenance est de 250 grammes, tandis que d'aut.res 1'avaient a peine rempli une fois et je crois qu'on peut, en moyennc, evaluer a 400 grammes la quanlite de liquide salivaire rejetee chaque jour pendant la periods aigue dc la stomatite ulcereuse.
Ge liquide a toujours donne une reaction alcaline.
La felidite de riialeine est un symptome aussi constant de la slomatite ulce reuse que 1'engorgement sous-maxillaire et la salivation. On ne peut guere caraeteriser une odeur qu'en la oomparant a une autre odeur bien connue ; or, tout ce que je puis dire c'est que la fetiditc clans la stomatite ulcereuse rappelle celle de la stomatite mercurielle et aussi celle de la gangrene de la bouche, mais qu'elle s'en distingue assez cependaut pour qu'apres 1'avoir constatee une fois on puisse la reconnaitre et ne pas la confondre avec celle moins acre et moins penetranle de ces deux maladies.
Les soldats ont parfaitement conscience de 1'odeur infecte qu'ils exhalent, et en parlent tous avec une energion d' expression qui ne peut laisser aucun doute sur la nature de leurs sensations.
La do/ilcur toujours tres-vivc, surtout nux gencives et a la face interne des joues devient parfois atroce sous la plus legere pression. Une des consequences les plus facheuses de la douleur est 1'insomnie que les soldats, d'ailleurs, supportent moins impatiemment que la privation d'alimenls, a laqoedlfi la douleur les •condamne par la difticulte ou meme rimpossibilite d'avaler et surlout de macher.
Dans mon premier travail, j'avais attribue cette gene plus ou naoins grande de la mastication au plus ou au moins d'intcnsite de la douleur, sans meme faire allusion a la contracture des muscles elcvateurs de la machoire que je n' avals pas constatee une seule fois. Or, je maintiens mon explication et je persiste a nier fbrmellement TeKistence de la contracture de la machoire dans la stomatite ulcereuse des soldats, meme lorsqu'elle a pour siege 1'espace intermaxillaire et le pourtour des dernieres molaires, ce qui la differencie absolument de la stomatite due a 1'eruption tardive et difficile de la dent de sagesse, stomatite dans laquelle cette contracture est, au contraire. tres-frequente. II me paralt necessaire de bien constater le fait alors qu'anjourd'hui se produit, pour la pathogenic de la stomatite ulcereuse des soldats, une theorie nouvelle qui la fait deriver de Involution de la troisieme molaire.
A 1'etat chronique, les trois symptomes, salivation, fetidite de 1'haleine et douleur diminuent; les deux premiers disparaissent meme peu a peu, bien avant que le travail de reparation soil acheve; la douleur an contraire tresattenuiee, il est vrai, persiste jusqu'a cicatrisation complete.
Tout le monde sait, depnis les recherches de Roger, confirmees plus tard par eelles que j'ai publiees, en 1859, dans mon memoire sur la stomatite ulceneuse, qu'a 1'etat physiologique, la temperature de la cavite buccale reste audessous de celle de 1'aisselle, mais qu'elle 1'atteint et peut meme la depasser lorsque la muqueuse buccale est le siege d'un processus inilammatoire. Ceia a ete tres-evident pour la stomatite ulcereuse.
C'est entre 57°, 5 et 59 degres qu'a oscille la temperature buccale et il
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ressort nettement de mes observations que 1'elevalion de temperature est generalement proportionnee a 1'etendue des lesions de la muqueuse.
Pendant la periode aigue, j'ai observe plus frequemment chez les enfants que cbez les soldats un mouvement febrile prononce; dans aucun cas d'ailleurs la temperature axillaire ne s'est elevee au-dessus de 59 degres.
Mais un fait bien frappant, c'est I'etat d'abattement dans Icquel cette maladie si limitee, jette les soldats plus, a coup sur, que les enfants. J'ai vu, chez les premiers, la prostration des forces, 1'hebetude du visage etre telles que j'ai pu croire tout d'abord assister an debut de lievres typbo'ides. Get affaissement cst-il une consequence de la douleur, de la dicte prolongee, de la salivation, on de I'absorptiou d'une partie des matieres sanieuses qui s'ecoulent de la surface des ulcerations? G'est ce que je ne saurais dire, mais il est fort pro bable que ces diverscs causes concourent egalement a produire la depression des forces. Je ferai remarquer, tontefois, que cette depression est surtout marquee a la periode aigue, c'est-a-diie au moment ou la douleur est le plus vive, ou la salivation est le plus abondante et la diele le plus rigoureuse. J'ajoute que, chez les enfants qui, eux, ne se croient pas obliges de dissimuler leurs sensations et qui gemissent ou crient sans contrainte quand ils souffrent, il y a plutot de 1'agitation que de 1'abattement.
Les seuls troubles fonctionnels que j'aie observes du cote des organes digestifs sont 1'anorexie, avec ou sans autres signes d'embarras gastrique, des nausees surtoul a la periode ou la sanie purulente et fetide est le plus abondante, et enlin la diarrhee.
A. 1'epoque ou je I'ecueillais mes premieres observations a i'bopilal du Roule, le cholera regnait dans les salles, de sorte que j'avais ete plus dispose a voir dans ce symptome un effet altenue de 1'epidemie regnante, plutot que le resultat de Faction irritante du pus sanieux dont une partie est certainement a\alee par'lesmalades; mais depuis, j'ai observe, en tout temps, cette diarrhee chez la plupart des enfants atteints de stomatite ulcereuse, bien que la diete presque absolue qui leur est imposee par la maladie meme fiit plutot de nature a amener la constipation; j'ai done le droit de la faire liguver parmi les symptomes ordinaires de la maladie.
L'examen des organes thoraciques a toujours ete negatif, aussi bien que 1'analyse des urines.
Gbez aucun soldat atteint de stomatite ulcereuse je n'ai constate la moindre trace d'eruption contemporaine; quant aux eruptions d'eczema, d'impetigo ou d'ectbyma que j'ai observees si souvent chez les petits malades entres a I'liopital pour la stomatite, il est bien evident qu'elles n'ont aucun rapport avec les lesions de la muqueuse buccale.
J'ai vu la stomatite ulcereuse chez des sujets atteints de scorbut, de purpitru simplex, de varioloide ou d'ictere et 1'evolution de cbacune de ces maladies se faire parallelement a celle de la stomatite, sans la modifier et aussi sans meltre obstacle a 1'action therapeutique du chlorate de potasse. La dysenterie, au contraire, ainsi que la tievre typhoide et le cholera, dans les cas tres-rares ou ces maladies out coincide avec la stomatile ulcereuse, ont eu pour effet commuii d'arreter la suppuration en meme temps que la secretion salivaire et, circonstance plus inattendue, de maintenir 1'ulceration, quel qu'en fut le sie'ge, dans I'etat ou elle etait, comme etendue et comme profondeur, au moment de leur invasion, jusqu'a ce que la convalescence lui eut, eu quelque sorte, rendu ses
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allures ordinaires ct permis pour ainsi dire, de cecler rapidement a I'action du chlorate de potasse, reste impuissant tant que ^'interruption de»- secretions salivaires, consequence ordinaire d'aussi graves etats morbides, avail du meme coup empeche 1'elimination de ce sel par la muqueuse buccale.
11 est assez difficile de preciser d'une maniere rigoureuse la dure'e de la stomatite ulcereuse, parce qu'elle varie suivant que les ulcerations ont pour siege les gencives, les parois laterales ou les amygdales et plus encore suivant qu'on les abandonne a elles-memes ou qu'on leur oppose tel ou tel mode de traitement.
Les auteurs qui se sont occupes avant moi de la maladie, observee soil che/
les soldats, soil chez les enfants, ont garde le silence, ou ont ete peu explicites
sur ce point, mais il resulte de 1'ensemble de leurs travaux que cette duree esl
generalement longue. Payen etGourdon ont vu des stomatites ulcereuses durer
trois niois; Cafford se borne a dire que la stomatite des soldats est une maladie
tres-longue a guerir; Bree parle d'un soldat qui ctait atteint dc stomatite
depuis plus de trois mois et faisant partie d'une serie de sept malades dont IPS
gencives etaienl ulcerees depuis quarante-buit jours. Leonard dit avoir vu des
stomatites resister plus d'un niois a 1'emploi des topiques; L. Bergeron croit
pouvoir conclure des fails qu'il a observes que le plus souvent, le cours entier
de la maladie a ete de quinze jours a un mois et quelquefois deux. Maitin-
Dupont, dans la these que j'ai signalee plus haul, insiste sur la tenacite de la
gingivite ulcereuse, tenacite telle, dit-il, que des matelots decourages ne con-
sultent plus le medecin et se resignent a garder leur mal parfois plus d'une
annee. J'ai quelque raison depenser que ton nombre de ces dernicres gingivites
rebelles etaient des pyorrliees alveolo-dentaires, mais il est incontestable que
1'auteur a eu surtout affaire a des gingivites ulcereuses, la description qu'il
en donne ne peut laisser aucun doute a cet egard, et que c'est bien de leur
tenacite qu'il a voulu parler. Suivant Guersant, la stomatite des enfants peut
durer de un a plusieurs mois; Barrier, Hardy et Behier, Billietet Barthez, ainsi
que Taupin, Jaccoud et Grisolle ont ete du meme avis, et je me rappelle
encore avoir vu, en 1853, a 1'hopital de la rue de Sevres ou je remplacais
alors Blaehe, une salle dans laquelle on avail reuni un assez grand nombre
d'enfants atteints de stomatite ulcereuse et qui ne sortaienl gueris qu'apres
avoir subi pendanl plus d'un mois, le traitement par les applications d'acide
hydrochlorique ou de chlorure de chaux.
Au Roule, j'ai eu dans mes salles, des malades dont la stomatite remontait a sept ou huit semaines; che/ un soldat, elle remonlait a trois mois; chez quatre autres, a deux mois; un soldat est entre dans le service se disanl alleinl depuis cinquante jours. Chez quinze malades, la duree de Ja stomatite avanl leur enlree au Roule, avail ete de Irente a quaranle jours ct chez vingl autres, de quinze a trente jours. Enfin il m'est arrive tres-souvenl, a 1'hopital Trous seau, de voir a la consultation des enfants dont la stomalile datait deja d'un mois.
Tous ces fails ne prouvent-ils pas de la maniere la plus evidente que la stomatile ulcereuse esl une maladie de longue duree? Mais ne temoignent-ils pas aussi de 1'impuissance ou, tout au moins, de la lenteur d'action des differentes medications qui lui avaient ele opposees, puisque, dans tous les cas ou le debut de la maladie remontait a plus de quinze jours, un traitement avait ete institue.
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J'ai dit que le siege des lesions pouvait influer sur le plus ou le moins de resistance de la maladie, et il ressortait en effet des observations recueilhes par moi an Houle, que les ulcerations qui cedent le nioins vite a la medication par le chlorate de potasse, sont celles des gencives et partieulierenient celles qui se developpent autour des deuxiemes molaires. Mais ce qui etait vrai pour les soUlals, ne 1'est pas pour les enfants dont les ulcerations gingivales guerissent an contraire avec la plus grande rapidite, celles du moins qui repondent aiix incisives et aux canines et qui. chez eux d'ailleurs, sont de beaucoup les plus frequentes. Le mauvais etat des dents chez beaucoup de soldats, 1'etat fluxioBnaire habituel qu'entretient sur leurs gencives 1'habitude de turner ou de iniH-her dutabuc, me paraissent expliquer suftisammentpourquoi les ulcerations gingivales sont plusrebelles chez eux que chez les enfants.
Dans les deux categories de sujets, les ulcerations amygdaliennes sont celks q«i out cede le plus rapidement, tres-probablement parce que dans tous les cas, la maladie etait dc date recente, les douileurs que provoquent les mouveilt- deglutition dans 1'angine ulcereuse deeidant les soldats ou les parents fiil'anls a reclamer plus tot que dans les auitres localisations les conseils du
La irniiinaison constante de la stomatite ulcereuse est la guerison, gueplus mi moins r;i|iide, suivant la medication mise en usage, mais guerison a^MLrtV dans tuns les cas, purer qu'elle peut tonjours avoir lieu spontane'ment, dans mi hips de temps plus ou moins long. La seule trace, plus ou moins durable, ipi'dle puisse laisser de son passage, est 1'eBgorgement sous-maxillaire (jui conslilue chez les sujets scrofuleux une predisposition anx adenophlegmons.
La gingivite ulcereuse peut-elle detruire assez profondement le tissu gingival pour que les dents restent dechausse'es ? Le fait doit etre bien rare, car je u'en ai vu pour ma part (ju'un seul exemple au Roule, et un plus recemment a 1'hopiUil Trousseau et, dans les deux cas, il s'agissait de sujets cachectiques chez lesquels la gangrene etait venue ajouter a la stomatite une redoutable complication.
En resume, on 1'a vu, le caractere distinctif de la maladie dans quelques conditions de milieu qu'elle se devcloppe, et quelle que soil sa localisation. c'est 1'ulceralion. Je persiste done a la designer sous le nom de stomatite ulcereuse en rejetant absolument la denomination de stomatite ulcero-membraneuse que rien ne justitie puisqu'on n'y constate jamais de produit d'exsudation et qui de plus a le grave inconvenient d'etablir un rapprochement inadmissible, a tous les points de vue, e litre la stomatite ulcereuse et la diphthe'rie dont elle est comple'temcnt distincte ainsi que j'espere le de'montrer plus loin.
Diagnostic differentiel. G'est un fait aiijouni'lmi accepte par tous les auteurs que la stomatite ulcereuse des soldats et la stomatite ulcereuse des enfants ne sont qu'une seule et meme maladie; il est done inutile de s'arreter sur ce point. Mais cette identite admise, on persiste a appliquer a la maladie des denominations que, suivant moi, rien ne justifie et qui, de plus, peuvent laisser daus 1'esprit de ceux qui n'ont pas observe la maladie dans les deux categories de sujets, des doutes sur sa ve'ritable nature. Jo crois done ne'cessaire de discuter la valeur de ces diverses de'nominations ; et cette discussion suifira pour demontrer que la plus exacte, celle qui caracte'rise fe mieux h
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maladie et qui fail disparattre toutc cause de confusion est celle qu'avait deja adoptee Barrier et a laquelleje me suis definitivement arrete.
Bicn que, dans son premier Memoire, Bretonneau eut decrit la stomatite ulcereuse sous le nom de gangrene scorbutique, il est bien certain qu'il la considerait comme une diphtheric buccale. Guersant et Blachc n'avaient done fait que suivre les errernents du maitre lorsqu'ils la rattachaient a la diphtheria, et il est facile de voir que depuis, malgre les travaux de Taupin, de Barrier et j'ajoute malgre mon me'moire, 1'idee nosologique de 1'Kcole de Tours a survecu, meme dans 1'esprit des auteurs qui, comme Rillct et Barthez, et plus tard Grisolle, Jaccoud, Fernet, ainsi que bon nombre de mcdecins militaires, ont emprunte au travail de Taupin ou a ma monographic les principaux traits de leur description de la stomatite ulcereuse. La denomination de stomatite vlcero-membraneuse qu'ont adoptee ccs auteurs n'est-elle pas la preuve manifeste de leur persistance a accepter, au moms en partie, les idees de Bretonneau?
II s'agit done, avant tout, de bien etablir que la stomatite ulcereuse n'est pas une maladie diphtherique. Mais d'abord, il me parait indispensable de pre'ciser la signification du mot diphtheric que Ton applique aujourd'hui, moins en France, il est vrai, qu'a I'etranger, aux fails les plus dissemblables et qui a fmi par devenir un terme generique, parce qu'on a oublie, qu'en le cre'ant, Bretonneau en avail nettement limite' 1'application.
Au commencement de 1'annee 1818, nn regiment d'infanterie arrive a Tours, apportant de Bourbon-Yendee une epidemie de stomatite ulcereuse, designee alors sous le nom de gangrene scorbutique; a la meme epoque, une epidemie de croup et d'angine maligne apparait dans les communes voisines; Bretonneau croit reconnaitre entre ces maladies une identite de nature ; et comme, de tous les caracleres communs qu'il leur assigne, la presence d'un produil lamelleux, pseudo-membraneux, est le plus apparent, il propose de les reunir toutes sous le nom euphonique de diphtherite (Ai^oa, pellis exuvium) auquel il a prefere depuis, avec raison, celui de diphtheric. Mais il est evident qu'aux yeux de cet eminent praticien, la fausse membrane n'a jamais constitue le seul caractere pathognomonique de la maladie, puisqif il a eu soin de distinguer la diphtberie de 1'angine couenneuse commune, et de 1'angine scarlatineuse qui, elles aussi, ont pour caractere commun la production d'uu exsudat pseudo membraneux. Ce qui, pour Bretonneau, fait la specificite de la diphtherie, c'est la tendance a envahir de proche en proche la surface des muqueuses bucco-pharyngienne et laryngienne, c'est aussi le pen d'alteration de ces muqueuses sous 1'exsudat, c'est encore et c'est surtout la transmissibilite; c'est enfm la septicite. JIais peu a pen, on a perdu de vue ces caractercs, dont 1'ensemble, joint a 1'exsudat peut seul representer la diphtherie telle 1'a comprise et decrite Bretonneau et on en est arrive a ne plus voir dans le mot que sa signification etymologique, et encore aujourd'hui, pour beaucoup de medecins, les expressions de diphtherique el pseudo-membraneux sont devenus synonymes ; de la sans doute, tant de succes merveilleux dans le traitement de la diphtherie et de la aussi tant de cruels mecomptes.
Or, la diphlhe'rie dont le produit morbide a pour siege de predilection les muqueuses pharyngienne, tonsillaire et laryngo-tracheale, peut-elle aussi se developper sur la muqueuse buccale? A cette qucslion, j'avais repondu, il y a vingt ans, sinon par la ne'gative, au moins par 1'expression d'un doute, car je
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n'en avais encore observe aucuu cas-a 1'hopital Sainle-Eugenie, pas plus, au reste, que Barrier et Batlhez a I'hopital des Enfants, et le fait meme de 1'exctssive rarete, pour ne pas dire plus, de la diphtheric buccale dans un milieu ou toutes les autres localisations de la diphtheric se montraient si fre'quentes, m'avait paru demontrer de la maniere la pi us decisive que la stomatite observee par Bretonneau, en 1818, sur les soldats de la Legion de Vende'e n'etait pas diphtherique. Mais depuis, j'ai eu plusieurs Ibis 1'occasionde constater chez des enfauts atteints de diphtheric localisee, soil au pharynx et au larynx, soil aux fosses nasales et meme, dans un cas, a la muquei.se palpebrale, des exsudats couenneux sur la face interne des levres et aux gencives, exsudats dont la nature diphtherique n'etait pas discutable ; d'autres observateurs (Sanne, Hayem Magnan) en out meme vu sur la face interne des joues et sur la langue. Je tiens done aujourd'hui pour un fait mis hors de doute que la muqueuse du vestibule ne jouit pas d'une immunite absolue a 1'egard de la diphtheric, mais ce qui n'est pas moins certain, c'est qu'elle en est le siege le plus rare.
Quoi qu'il en soil, a defant de 1'argument que j 'avais tire d'une observation insuffisante des faits et auquel la constatation d'un certain nombre de cas de diphtherie buccale enleve, en graude partie, sa valeur, c'est dans la description meme de Bretonneau, que je trouverai la de'monstralion la plus peremptoire de 1'etrange erreur qu'il a lui-meme commise, en rattachant a la diphtheric uu processus morbidc qui, precisement, ne presentait aucun des caracteres assigne's par lui a cette maladie.
Ou'on lise dans le Trails' de la diphtherie (1828) le passage consacre par le medecin de Tours, a la description de la gangrene scorbutique, qui cst pour lui la diphtherie buccale, et on yremarquera les mots ulcere, ulceration quiiigurent a plusieurs reprises dans ce tableau, d'ailleurs si exact, de la stomalite des soldats. Or, lemot ulcere a bien la sa signification reelle et n'est pas, comme le uom de gangrene scorbutique une concession au langage medical du temps; il est Evident qu'il exprime positivement pour 1'auteur le fait d'une solution tie continuite avec perte de substance; et cela est si vrai que, dans le meme li\re, quelques pages plus loin, lorsqu'il rend compte de 1'autopsie d'iudividus ayant succombe a la diphtherie pharyngienne ou au croup, il insiste sur 1'aspect presque toujours normal de la muqueuse apres qu'on 1'a debarrassee des fausses membranes. « Lorsque, dit-il, le tissu muqueux aete absterge, il serait difficile de soupconner qu'il a ete le siege d'une affection morbide ». Souvent, il est vrai, ou'trouve sous 1'exsudat la membrane muqueuse rugueuse et pointilleede rouge; 1'auteur le reconnait, mais il ne veut pas voir dans ces divers etais de congestion ou d'inflammation, une perte de substance, et il a raison. Mais alors comment a-t-il pu e'tablir un rapprochement quelconque entre ces erosions, ces rugosites de la muqueuse du pharynx ou du larynx et les nlceres sordides a bords yonfle's et d'un rouge livide qu'il a constamment observes aux gencives et a la face interne des joues dans la maladie dont il a fait une diphtherie buccale ?
II est tout aussi malaise de comprendre comment il a pu confondre, sous une meme denomination, deux produits morbides aussi dissemblables que 1'exsudat fibrineux de la diphthe'rie et le lambeau de tissu mortifie de la stomatite ulcereuse; 1'un, parfois difficile a enlever a la luette et au voile du palais a cause de la mobilite de ces organes, mais qui, a la face interne des levres et aux gencives, dans les cas authentiques de diphtherie buccale, s'enleve au contraire
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tout d'une piece, avec la plus grande faeilite, pour se reproduire encore; 1'autre intimement adherent a la muqueuse, infiltre de pus et ne s'eliminant que par lambeaux successii's, sans jamais se reproduire. Une pareille confusion ne peut vraiment s'expliquer que par ce fait que Bretonneau observait simultanement, dans la meme ville, une epidemic de stomatite ulcereuse et une epidemic de diphtheric. Elle serait injustifiable aujourd'hui que les recherches microscopiques sont venues confirmer de tous points, ainsi que je 1'ai montre plus haut, une distinction que 1'observation clinique avail depuis longtemps etabhe.
Mais ce n'est pas seulement par les caracteres anatomiques que les deux maladies se differencienl, c'est aussi par leur marclie et leur terminaison. « II est dans la nature de 1'inilammation pelliculaire d'etre envahissante », a dit Bretonneau,et cependant il ne voit qu'un petit nombre d'angines et de laryngites diphlheritiques se developper dans une agglomeration d'hommes dont la plupart sont atteints, suivant lui, de diphtheric buccale ; et encore n'cst-il pas bien prouve que rangine diphtherique et le croup aient frappe des soldats alfectes de gangrene scorbutique, car il n'est nullement question de cettc derniere maladie dans les quelques observations d'angine diphtheritique qui ont etc recueillies sur les hommes dela legion de Vendee. D'aillcurs Bretonneau 1'a declare; il n'a jamais vu aucun individu mourir, etant aflecte a la fois de gangrene scorbutique, d'angine maligne et de croup » ; « peul-etre, ajonte-t-il plus loin, n'y a-t-il pas d'individu moins expose a contracter le croup que celui deja atteint de gangrene scorbutique aux gencives. » Ce qui e*quivaut presque a dire que la diphtheric buccale serait un preservatif de la diphtheric pharyngo-laryngienne.
Guersant, de son cote, n'a pas ete moins explicite lorsqu'il a dit que jamais la diphtheric buccale ne se propageait dans les voies aeriennes, comme si cette maladie, dont 1'unite est si bien etablie, suivait une marche et presentuit des caracteres diffe'rents suivant qu'elle affecte tel ou tel point de la muqueuse bucco-pharyngienne.
Pour ma part, je puis aujourd'hui compter par centaines, d'une part les cas de diphtheric et, d'autre part, les cas de stomatite ulcereuse qui ont passe sous mes yeux depuis vingt-quatre ans que j'ai pris le service dc 1'hdpital Sainte- Eugenie et j'affirme- n'avoir observe qu'une seule fois la diphtheric chez un enfant atteint de gingivite ulcereuse. D'autres observateurs (Roger, M?gnan) paraissent avoir vu aussi quelques cas semblables, mais il est evident que pour eux, comme pour moi, ce sont la des fails de coincidence absolument exceptionnels et qui n'infirmeut en quoi que ce soil la distinction radicale qui separe les deux maladies.
Enfin est-il besoin de rappeler que la diphtheric peut determiner la morl par un verilable empoisonnemenl de tout 1'organisme, sans que les fausses mem branes opposent le moindre obstacle au passage de 1'air, tandis que la stomatile ulcereuse, cette pretendue diphtheric buccale, guerit toujours sans jamais presenter d'accidenls serieux que Ton puisse rapporter a une infection generale.
Je maintiens done de la maniere la plus formella les deux propositions suivanles : 1° la gangrene scorbulique de la legion de Vendee n'elait pas une affection diphtherique, elle n'etail autre chose que la stomatite ulcereuse endemo-epidemique dans noire armee; 2° la slomatite des enfants dite couenneuse, diphtherique ou ulcero-membraneuse, n'appartient pas phis que la gangrene scorbutique au groupe des affections diphtheriques, elle est identique DICT. ENC. 3° s. XII. 13
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a k stomatite endemo-epidemique des soldats, c'est-a-dire qu'elle est tou1 smiplemeut une stomatite uke'reuse.
Je n'ai ni 1'envie ni Ic droit de pretendre que les idees formulees dans ces propositions sont exclusivement micnnes, car il est incontestable que Caffort, Taupiu, Barrier, et enlin Rilletet Barthez avaient proteste avant moi, au moins d'une facon indirecte, centre la doctrine de Bretonneau sur la nature de la stomatite endemo-epidemique des soldats et des enfants. Aussi je ne revendique d'autre merite que celui d'avoir examine la question de plus pres, d'avoir apporte dans la discussion quelques fails et quelques arguments nouveaux et, en tous cas, d'avoir expose en terme precis une opinion que contenaient implicilement des travaux anterieurs au mien.
On a propose (Boussuge, Espagne) de reunir sous la denomination A'inflammation diphthero'ide les differentes maladies de la cavite bucco-pharyngienne qui, en dehors de 1'angine diphtherique propremenl dite, ont pour caractere comniiiQ la production a la surface de la muqueuse d'un exsudat quelconque, lamelleux ou pultace; Bonssuge a meme ete plus loin en englobant sous cette meme denomination la slomatite ulcereuse, la gangrene de la bouche — voire meme celle de la vulve — la pourriture d'hopital et le phagedenisme. II est impossible de pousser plus loin le desordre et la confusion sous pretexte de simplification.
Quant a 1'expression elle-meme, elle a le defaut capital de rappeler la maladie dout elle est preeisement destinee a differencier celles qui presentent avec elle une .analogic plus ou moins apparente et de tendre ainsi a perpetuer une erreur nosologique. Appliquee a 1'angine que Lasegue a decrite, moins comme une variete que comme une forme atteiiuee de 1'angine diphtherique, cette expression serait plus acceptable, 1'angine diphlheroide paraissant ctre a la diphtheric pharyngienne, dans la pensee de 1'auteur, ce que la varioioide est a la variole.
Mais a quoi bon creer un mot nouveau, simplement pour caracteriser une difference de degre dans Tintensite d'une maladie dout I'unite n'est pas coatestee? N'est-il pas a ci'aindre qu'il ne donne 1'idee d'une maladie distincte, moins grave et ne necessitant, au point de vue du traitement, comme a celui de la prophylaxie, ni la meme medication, ni les memes mesures de preservation? II y a encore des mudecins — le fait est incontestable — pour lesquels la variolo'ide n'est qu'une variete inoffensive de la variole et on comprend combien une pareille erreur peut favoriser le developpement de varioles graves. Or, j'estime que si le mot diphthero'ide prenait definitivement droit de cite dans le langage medical, son analogic meme avcc le mot variolo'ide pourrait egaleraent enti-auaer de facheuses consequences. Je crois done qu'il est rationnel et sage de ne pas le conserver et, en tout cas, je le declare absolumenl inapplicable a la stomatite ulcereuse.
II suffit d'avoir observe une seule fois la stomatite ulcereuse et la gangrene de la bouche, pour etre assure de ne jamais confondre ces deux maladies, je ne dis pas seulement dans les cas de gingivite et d'amygdalite ulcereuse, ou la confusion est absolument impossible, mais dans les cas meme ou 1'ulceration occupant la face interne de la joue et reposant sur des tissus tumefies, pourrait, au premier abord, faire penser au noma. Mais, dira-t-on, la lame jaune qui recouvre les ulcerations parietales n'est qu'un lamheau mortifie du chorion, les resultats de Texamen microscopique ont ete a cet egard tres-significatifs;
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or, entve un lambeau de tissu mortifie et une eschare, la difference n'est pas grande et peut-etre Taupin etait-il dans le vrai en considerant la stomatite ulcereuse comme un premier degre de la gangrene de la bouche.
Pour moi, je persiste a penser que Taupin s'est trompe et j'espere le demontrer. Et d'abord, au point de vuc etiologique, quelle analogie peut-on trouver entre la stomatite ulcereuse qui apparait le plus souvent chez des soldats et des enfants en pleine sante, et le noma qui ne survient qu'a la periode ultime, ou au moins a une periode tres-avancee d'etats morbides aigus ou cbroniques qui ont deja profondement altere la vitalite du sujet. Mais ce qui etablit surtout entre les deux maladies une separation infrancbissable c'est que la premiere est contagieuse etque laseconde ne Test pas, ainsi que I'a reconnu Taupin lui-meme. DC plus, s'il ne s'agissait veritablement que de deux degres d'une meme maladie on verrait parfois le noma succeder a la stomatite ulcereuse, ce qui n'a pas lieu. Guersant disait n'avoir pas observe un seul exemple de stomatite ulcereuse se terminer par la gangrene de la bouche ; quant a moi je n'ai vu cette terminuison qu'une seule fois, chez un soldat entre au Roule pour une dysenterie chronique contracted en Crimee, et qui atteint de stomatite ulcereuse, soit a la caserne ou il avait sejourne avant d'etre admis a 1'hopital, soit a 1'hopital meme, succomba au bout de quelques jours, dans un etat de cachexie profonde, avec une gangrene d'une partie de la gencive inferieure et de la paroi buccale gauches. Dans les nombreuses observations de stomatite ulcereuse que j'ai recueillies a I'hopital Trousseau, je n'ai pas trouve un seul fait de gangrene de la bouche survenue a la suite de la stomatite.
Enfin je demande quelle assimilation est possible entre le lambeau, mince, ramolli, veritable exfoliation de la couche la plus superficielle de la membrane muqueuse, que Ton voit se detacher du fond des ulcerations parietales et tonsillaires, et cette tumeur, dure, resistante, du noma au centre de laquelle apparait, en quelques heures a peine, a la peau comme sur le point correspondant de la muqueuse, une eschare noire qui s'etend en surface et en profondeur avec une rapidite que le cautere actuel ne parvient pas toujours a arreter.
Boullay et Caillaut ont emis I1 idee que la stomatite ulcereuse n'est peut-etre qu'une forme phagedenique de la stomatite gangreneuse ; je crois avoir de'montre qu'il n'y a rien de commun entre la gangrene de la bouche et la stomatite ulce reuse, aussi n'aurais-je pas releve 1'opinion des deux auteurs que je viens de citer, si 1'expression meme dont ils se sont servis ne tendait, suivant moi, a donner une idee completement fausse du processus morbide qui constitue la stomatite ulcereuse et qui n'a aucun rapport avec le phagedenisme. J'ai indique, dans la premiere partie de ce travail, les lesions de la muqueuse buccale auxquelles s'applique plus justement le mot phagedenisme, je n'ai done pas besoin de demontrer ici quelles differences profondes les separent de celles de la stomatite ulce'reuse.
On a peine a comprendre ce qui a pu determiner les auteurs qui, les pre miers, ont parle de la stomatite ulcereuse, a la designer sous le nom de gan grene scoi'butique ou de scorbut de la bouche, car elle ne presente, a aucun point de vue, la moindre analogie avec le scorbut; lesions buccales, symptomes, tout est dissemblance entre les deux maladies. Dans le scorbut, boursouflement fongueux des gencives qui s'elevent jusqu'a la couronne des dents, la depassent le plus souvent et la recouvrent de leurs vegetations, sans retentisscment
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inllammatoire, ni meme iluxionnaire du cote des ganglions sous-maxillaires. Dans la stomatite au contraire, ulceration du tissu gingival, avec perte de sub stance, quelquefois assez considerable pour que la gencive se Irouve reduite a un lisere de quelques millimetres de haut et engorgement constant des gan glions lymphatiques,
Mais, en dchors des lesions buccales que de differences non moins accusees. Dans le scorbut, symptomes manifestes et persistanls d'un trouble general, profond, avec alterations multiples disseminees a la surface du corps et dans la profondeur des tissus ; dans la slomatite ulcereuse, pas d'autres troubles generaux qu'un peu de fievre au debut et, plus tard, lorsque la maladie a atteint son summum d'acuite un mouvement febrile dont I'mlensite est toujours en rapport avec le nombre et 1'etendue des ulcerations qui constituent 1'unique lesion anatomique de la maladie. Du reste, la denomination de gangrene scor. bulique de la louche a definitivement disparu, je crois, du langage medical, mais il suftisait qu'ellc s'y flit maintenue pendant toute la premiere moitie de ce siecle, pour qiie je fusse tenu d'etablir, au moins d'une maniere sommaire, le diagnostic differentiel des deux maladies qu'elle tendait a rapprocber contre toute raison.
Je nc citerai qu'en passant 1'opinion d'un medecin de Gand qui n'avait vu dans la slomatite ulcereuse des enfants qu'un impetigo ou teigne mitqueuse de la cavite buccale. J"ai de'crit dans la premiere partie de ce travail une variete de stomatite a laquelle s'applique bicn plus justement, non pas la denomination de teigne muqueuse qui n'a aucun sens, mais celle d'impetigo et cette des cription me dispense de discuter ici la valeur de 1'ulee nosologique du docteur Dumont; d'autant mieux que cette idee ne repose que sur deux fails qui demon- Irenl tout simplement que la stomatile ulcereuse et 1'impeiigo peuvent se pre senter simultanemenl sur le meme sujel, sans que Ton soil autorise a conclure de ce fait a 1'identite des deux maladies. Pour ma part je n'ai pas observe un seul exemple de cette coincidence, je ne dis pas seulement chez les soldats, mais meme chez les enfants.
Je chercherai plus loin a pre'ciser la nature de la stomatite ulcereuse, mais j'ai cru de voir m'attacher avant tout a la separer neltement de la diphtheric buccale, de la gangrene de la bouche et du scorbut qui sont les maladies avec lesquelles des denominations aujourd'hui injustifiables tendaient le plus a la faire confondre. C'est pourquoi j'ai donne a celte partie du diagnostic diffe rentiel beaucoup plus de developpemenl que n'en aura celle qui conccrne quelques aulres etats morbides de la muqueuse buccale, tres-peu nombreux d'ailleurs, et presentant avec la stomatite ulcereuse une analogic plus ou moins marquee.
Celui qui, paiait-il, preterait le mieux a la confusion, serait 1'ulceration que provoque a la gencive superieure ou inferieure, en arriere de la seconde molaire, 1'eruptiou difficile ou la position defectueuse de la dent de sagesse. Je n'avais pas parle de cette cause d'erreur, dans ma premiere publication, parce que je n'en avais pas observe unseul exemple pendant mon passage a 1'hopital du Roule. Mais, depuis, les accidents du dernier travail de 1'evolution dentaire ont ete 1'objet de recherches si approfondies et on a meme voulu faire jouer a 1'eruption de la dent de sagesse un role si important dans la pathogenic de la stomatite ulcereuse des soldats que je ne puis me dispenser de m'arreter un instant sur ce point de diagnostic.
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Autant la stomatite uleereuse est frequente dans 1'armee, autant ellc est rare chez les adultes de la population civile ; les quelques cas observes par Ozanam, a Lyon, el par Bretonneau,a Tours, pendant 1'epidemie de la legion de Vendee, ont ete evidemment exceptionnels et, quant a moi, en dehors du fait que j'ai rapporte dans mon memoir e, comme un exemple de transmission de la maladie, je n'en ai jamais rencontre un seul cas, dans ma pratique privee, et, comme d'autre part, les accidents clus a la sortie de la dent de sagesse me paraissent eux-memes assez rares dans la population civile, je pensfe que la question de diagnostic entre les deux maladies se posera plus souvent devant nos confreres de 1'armee que devant ceux de la ville. A vrai dire, je crois que, meme chez les soldats, il s'agira beaucoup plus souvent de stomatite specifique que de stomatite de dentition, mais je n'en dois pas moins indiquer en quelques mots les caracteres differentiels de ces deux etats morbides.
Dans Tun comme dans 1'autre, la douleur est vive, mais elle est plus constante et s'irradie beaucoup plus loin sous forme de iievralgies dans le cas d'eruption dentaire que dans celui de giugivite ulcereuse qui, elle, est surtout douloureuse au toucher ; la premiere s'accompagne presque toujours d'une contracture cles machoires qui manque dans la secomle; toutcs deux provoquent la salivation mais elle est plus abondante dans la gingivite ulcereuse que dans la gingivite de dentition ; toutes deux donnent lieu a 1'engorgement des gan glions sous-maxillaires, mais je n'ai jamais vu qu'une scule fois, et chez un enfant, 1'adenite de la stomatite ulcereuse se transformer en adenophlegmon, comme on 1'observe parfois pour 1'adenite de la dent de sagesse.
Quant aux ulcerations, que la contracture des machoires permet si rarement de constater dans le cas d'eruption dentaire difficile, tandis qu'on peut toujours les observer sans peine dans la gingivite specifique, elles different certainement peu entre elles, mais si, dans quelques cas de gingivite de dentition, on a vu le travail d'uloeration s'elendre, soit a la paroi buccale, soil au bord de la langue ou au voile du palais, outre que le fait est rare et tient toujours a une deviation de la troisieme molaire, il imports de fairc remarquer que jamais on ne 1'a vu gagner ni la partie anterieure des gencives ni le vestibule de la cavite buccale. Dans ces deux maladies 1'haleine est fetide, mais beaucoup plu repoussaute dans la stomatite specifique que dans 1'autrc. Enfin, si un doute persiste, 1'emploi du chlorate de potasse la dissipera bien vite : impuissant centre la gingivite de dentition, il gue'rira tres-rapidement la gingivite spe cifique.
Je ne fais que signaler eu passant les ulcerations que produit qnelquefois sur la muqueuse parietale, une dent cariee on cassee, car dans ce cas le corps du delit est trop evident pour qu'on puisse hesiter sur la cause et la nature de la lesion.
La stomatite aphtheuse aussi frequente chez les enfants qu'ellc est rare chez les soldats, a des caracteres tellement tranches qu'il est generalernent impos sible de la confondre avec la stomatite specifique. Dans quelques cas cependant les aphthes sonl si nombreux, soit sur la langue, soit sur la face posterieure des levres que leurs bords fmissent par se confondre et qu'alors ils rappellent les ulcerations de la stomalite parleur forme allongee et par la couche de pro duit cremeux qui les recouvre. Mais il suffit de passer a. leur surface un linge sec ou un pinceau pour enlever ce produit qui n'est qu'un melange de pus et
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d'epilhelium ramolli et ne presente ni la cohesion, ni la resistance du lambeau mortifie de la stomatite ulcereuse. Dans les deux maladies, il est vrai, la sali vation est egalemeut abondante, mais la fetidite de I'lialeine peu accusee dans la stomatite aphtheuse, est au contraire repoussante dans la stomatite ulce reuse. Enfin on trouve un dernier element de diagnostic dans la presence constante d'aphthes isoles et dissemines sur divers points de la muqueuse buccale et trop faciles a reconnaitre pour qu'on puisse confondre la stomatite aphtheuse avec la stomatite ulcereuse.
Les cas dans lesquels la question de diagnostic diflerenliel enlre la stomatite mercurielle et la stomatite ulcereuse peut se poser pour le medecin, doivent eli'c fort rares; je n'en ai pas rencontre un seul, il etait facile de le prevoir, a I'liopital Trousseau, et je doute qu'il s'en soil jamais presente beaucoup dans la pratique civile, ou la stomalite ulcereuse est a peu pres inconnue. Quant aux soldats, comme ils ne suivent le traitement mercuric! que sur la prescription du medecin du corps ou de 1'hopital, la stomatite hydrargyrique ne pent guere etre meconnue chez eux.
Cependant, le fait n'etant pas impossible, j'exposerai tres-brievement les caiacteres qui permettent de differencier les deux maladies.
A i' debut, la stomafite mercurielle peut etre facilemcut distinguee de la shmiatile ulcereuse par le boursouflement fongueux, la teinte violacee des gencives qui ne portent aucune trace d'ulceration. A une periode plus avancee, sin peu d'incertitude est permise; alors, en effet, le bord des gencives est legerement ulcere, saignant, la face interne des joues et la langue plus encore, se tumefient et se recouvrent de couches pultacees formees de pus et de debris d'epithelium epaissi; en meme temps la salivation devient tres -abondante et les ganglions sous-maxillaires commencent a s'engorger; neanmoins, a ce moment encore, la tumefaction de la langue et des gencives, enlin la fetidite particuliere de 1'haleine, diiiicile a caracteriser, mais facile a distinguer de celle de la stomatite ulcereuse quand on a pu les constater une Ibis 1'une et 1'uutre, permettent encore de reconnaitre la stomatite mercurielle. Mais, lorsque sur tous les points de la muqueuse buccale, aux joues, sur la Jangue, a la face interne des levres, ainsi qu'on F observe dans les cas graves, apparaissent des u Ice rations recouvertes de plaques sphacelees, grisatres, il peut etre plus malaise d'etublir d'cmblee un diagnostic precis. Cependant les fongosites et le decollcment des gencives, qui manquent completement dans la stomatite ulcereuse, la tumefaction enorme de la langue qui, danscette demiere maladie, n'atteint jamais les memes proportions; la generalisation meme des le'sions qui, dans la stomatite specifique, sont presque toujours unilaterales, enfm 1'abondance excessive de la salivation et 1'odeur speciale de 1'haleine, mettront bientot sur la voie de la pathogenic d'une stomatite aussi grave et y feront reconnaitre les caracteres du mercurialisme buccal.
La necrose phosphore'e des maxillai res est une maladie professionnelle qu'on n'observe ni chez 1'enfant, ni chez le soldat; tout au plus les medecins militaires pourraient-ils la rencontrer chez des reservistes appeles momentanement au corps, mais la marche essentiellement chronique de la maladie suffirait pour iaire distinguer les ulcerations gingivales qu'elle determine presque toujours, de celles de la gingivite specifique, si le malade ne signalait pas lui-meme 1'origine des lesions dont sa muqueuse buccale est le siege.
La piorrhe'e alve'olo-dentaire caracte'risee par une inflammation suppurativc,
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chronique du perioste alveolaire, sans ulceration des gencives et sans ancune autre lesion de la cavite buccale, ne peut evidemment etre confondue avec la "in Civile ulcereuse specique et j'en dirai autant de la gingivite expulsive des diabetiques vrais, si rares d'ailleurs parmi les enfants et plus rar-es encore parmi les soldats, meme chez ceux qui ont subi les alteintes de I'impaludisme.
Je ne cite que pour memoire le lupus et la tuberculose bucco-pharyngienne qui, par leur marche essentiellement chronique, leur siege exclusifau pourtour de risthmc et a la paroi posterieure du pharynx, par leurs lesions caracU'-ristiques, ainsi que par 1'absence de salivation, different absolument de la stomatite ulcereuse. II est impossible, en effet, de confondre les lesions de la stomatite, avec ces erosions superficielles que Ton observe au voile du palais et au pharynx, sur les plaques induces, inegales, du lupus au debut et moins encore avec 1'etat mamelonne de la muqueuseque ponctuent en outre de fines granulations jaunes, dans la pharyngite tuberculeuse.
Je ne m'arreterai pas non plus a differencier les ulcerations de la stomatite de celles du chancre simple on du chancre syphilitique de la cavite buccnle qu'on ne trouve guere qu'aux. levres, c'est-a-dire la ou la stomatite ulcereuse apparait le plus rarement et qui, d'ailleurs, restant uniques dans I'immense majorite des cas, ne presentent jamais ni exsudat, ni lambeau pseudo-membraneux et ne s'accompagnent jamais de salivation.
Les syph Hides des amygdales, dn voile et do la voute palatine peuvent ;m contraire presenter parfois quelque analogic avec Jes ulcerations de la stomatite, lorsque celles-ci sont debarrassees du lambeau raortifie, c'est-a-dire au debut de la periode de reparation, alors que leur surface n'est pas encore recouverte des granulations qui preludent au travail de cicatrisation; mais, outre que la date recente de la maladie dans la stomatite ulcereuse constilue deja un element precieux de diagnostic, la rapidite meme de la guerison sous I'influence du chlorate de potasse mettrait vite fin a toute incertitude.
Etiologie. Nosologie. A plusieurs reprises, an COUTS de cet article, j'ai qualific la stomatite ulcereuse de maladie spe'cifique et contagieuse; c'est qu'en effet aujourd'hui, comme a 1'epoque de la publication de mon premier travail, je crois a la specificite et a la contagiosite de celte maladie. Mais, en 1859, le domaine du parasitisme etait fort restreint et reduit a la connaissance des entozoaires, de quelques parasites exotiques et des teignes; le monde des microbes etait a peine entrevu ou du moins, si on commencait a connaitre son histoire naturelle, on ne se doutait pas encore du role qu'il devait bientot jouer dans la pathogenie des maladies specifiques. Aussi, partageant alors les icleesde la plupart des medecins de ma generation sur la puissance de la spontane'ite organique, je la croyais capable, dans certaines conditions de milieu donnees, d'engendrer de toutes pieces Line espece morbide susceptible elle-meme de reproduire un element de contagion, miasme, germe ou ferment; et, appliquant cette doctrine etiologique a la stomatite ulcereuse, j'avais cru, comme la generalite de nos confreres de 1'armee, trouver dans 1'hygiene du solclat un ensemble de causes morbigenes tres-propres a impressionner 1'organisme et a mettre en action sa spontaneile.
On ne peut contester, en effet, 1'action depressive des conditions generales dans lesquelles se trouve place le soldat des son arrivee au corps. E. Chauffard les a tres-bien resumees lorsque, precisement a propos de la stomatite ulcereuse, il a ecrit ces lignes que je reproduis parce qu'ellesme dispenseront de reprendre
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ici 1'expose des causes predisposantes, etudiees plus longuement dans mon pre mier travail.
« Voila, ecrivait en 1859, notre eminent et regrette collegue, voila des jeunes gens que la conscription anache a leurs habitudes de vivre, a leurs travaux ordinaires, a leurs affections, a, 1'air et a la vue du pays; que Ton soumet sans transition a une alimentation nouvelle pour eux, d'une uniformile desespe'rante et qui, bientot, amene un invincible degout; que Ton enchaine a un travail inusite, penible, commande, plein de contraintes et qui excede souvent leurs forces; que Ton emprisonne, meme 1'ete, dans d'epais vetements de laine, eux qui ne connaissaient que ces vetemenls largcs et flottants, qui laissent a la peau le contact salutaire d'un air courant et de la lumiere; qui ne respirent plus dans cette atmosphere libre et viviliante de la campagne, mais qui subissent 1'air immobile et lourd des villes et de la caserne, sans tonicite, presque insalubre alors meme qu'il n'est pas empoisonne par les miasmes;qui souvent se laissent enerver par des rcarts de regime; qui se gorgent de boissons frelatees; qui sont enfm perturbes dans toutes les habitudes d'oii avaient precede jusqu'a present leur force et leur sanle », et il ajoutait : « Faites-les coucher 50 dans ces memes salles ou ils coucbent 100; il n'y aura plus d'encombrement: seront-il* pour cela a 1'abri des maladies specifiques des soldats, qui les atteignent a 1'e'tat d'eneombrement? Seront-ils delivres par cela seul de la stomatite ulcereuse? Je ne puis le croire, celle-ci se propagera moins, c'est possible; epargnera quelques individus qu'elle aurait frappes peut-etre, je 1'accorde encore ; mais, j« le crains, la stomatite n'en surgira pas moins dans ce milieu. Ces soldats I'engendreront par eux-memes, et sans que rencombrement la leur envoie a 1'e'tat de miasme fabrique par lui )> .
C'est a dessein que j'ai poursuivi la citation jusqu'a ces dernieres lignes, d'abord parce qu'elles font bien voir quel role exclusif Chauffard attribuait a la spontaneite organique dans la production de la stomatite ulcereuse, et aussi parce qu'elles montrent en quoi, d'accord sur ce point, nous differions d'avis, Chauffard et moi sur la cause productrice, detenu inante de la maladie. Suivant lui, toutes les conditions d'hygiene qu'il a si bien re'sumees, concouraient a la production du miasme generateur de la stomatite ulcereuse; suivant moi, elles n'agissaient qu'a litre de causes predisposantes, pre'parant cliez les soldats 1'imminence morbide, la receptivite. Pour lui, on vient de le voir, Vencombrement pouvait tout au plus favoriser la propagation de la maladie, mais il e'tait incapable de 1'engendrer, tandis que ,je le considerais comme la cause generatrice par excellence; et on recounaitra que certains fails semblaicnt confirmer pleinement cette maniere de voir.
Est-ce que I'influence de rencombrement ne paraissait pas manifeste dans 1'apparition inattendue d'une double epidemie de fievre typhoide et de stomatite ulcereuse, a bord d'un navire qui ramenait de Bone a Marseille un de'tachement d'infanterie ? Leonard qui a signale le fait, nous apprend que par suite du mauvais temps, la traversee ayant en une dure'e exceptionnelle de dix-huit jours et 1'etat de la mer ne permettant pas de laisser les soldats sur le pont, ils etaient restes enfermes dans le navire, oil ils avaient subi les facheux efi'ets d'un air confine, plus mephitique, a coup sur, que celui des plus mauvais casernements.
Les fails rapporte's par Malapert, a propos d'une epidemic qui s'etait de'claree dans un balaillon d'infanlerie, en garnison a Carcassonne, cl qui avail speciale-
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ment atteint les hommes loges dans une chambree tres-e'troile, ne m'avaient pas paru moins signiticalifs et, d'un autre cote, il m 'avail semble que 1'absence de la slomatite dans des corps, lels,par exemple, que celui des sapeurs-pompiers, dont le casernemenl pre'sente, pour des causes diverges, des conditions d'hygiene preferables a celles que Ton constate dans la plupart de nos casernes, e'tait un argument de quelque valeur pour la these que je soutenais et que je n'etais pas seul a soulenir.
11 n'est meme pas sans interet de fa ire remarquer que, a 1'exceplion de deux medecins de la marine, tons les medecins militaires qui, depuis la publication de mon memoire, ont ecril sur la stomatite ulce'reuse, Perier, Laveran, Colin et Feuvrier onl encore allribue a 1'encombrement une influence non douteuse sur le developpement de la maladie.
Je reconnais que pour rendre indiscutable cette llieorie pathogenique, il aurait fallu prouver d'une part, que 1'encombremenl etait evident partout ou on avail vu la maladie apparaitre, et d'aulre part, qu'il n'a jamais existe dans aucune des armees elrangeres qui sonl exemples dc la stomatite endemoepidemique, tail bien peu vraisemblable, je 1'avoue. Mais sur ce dernier point les documents me font defaul.
Pour ce qui concerne les salles d'asile, dans lesquelles la pluparl des petils malades de 1'hopital avaient contracle la stomalite, je me bornerai a dire que 1'encombrement m'y a paru manifesto, puisque disposccs pour recevoir 100 enfants, elles en recevaient parfois le double.
Aussi bien, je n'insiste pas, car parler aujourd'hui dc specificite en invoquanl 1'aclion pathogenique de causes banales, el sans presenter soil une spore on un microbe, soil des fails indiscutables d'inoculation, c'est s'exposer suremenl a rendre cette specificite extrememenl suspecte.
Si done, j'avais pu etablir d'une maniere decisive, irrefutable que la stomatite ulcereuse est inoculable, la demonslralion de 1'agenl de Iransmission ne serai t pas devenue immediatement necessaire. Mais ni mes inoculations, ni celles d'autres experimentateurs n'ont donne de resultats positifs; en consequence, j'etais lenu de prouver la spe'cificite en presentanl le parasile generateur et pour enlrer dans eel ordre de recherches, je ne pouvais prendre de guide plus sur que le mailre qui en a si largemenl ouverl la voie.
Avec une obligeance parfaile, M. Pasteur a bien voulu examiner le liquide sanieux pris sur un enfanl alteint d'une stomalite ulcereuse type et que j'avais conduit au laboratoire de 1'Ecole normale. Frappe lout d'abord de la presence de spirilles assez nombreux, au milieu de globules de pus et de specimens varies de la flore et de la faune buccales, M. Pasteur pensa que ce microbe devait elre 1'agent de reproduction de la nwladie; il le cultiva avec succes dans uu liquide approprie et 1'inocula a des lapins; mais ces inoculations resterent sans resultat.
Depuis, avec 1'aicle d'un de mes internes, Netter, Ires-expert dans les precedes de culture des microbes, non moins que dans les recherches microscopiques, j'ai relrouve les spirilles dans la sanie des ulceratious de la stomatite.
Ces spirilles qui ne paraissent pas differer de ceux que Obermeier dit avoir observes dans le lypbus recurrent, se presentent sous la forme de filaments allonges, sans double contour appreciable aux plus forts grossissements, flexueux, Ires-mobiles et de'crivant des spires. Netler, apres avoir inutilement
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tente de les cultiver dans du bouillon neutre de poulet, a trouve dans le liquide de 1'ascite et dans le liquide defibrine de la pleure'sie, un milieu tres-favorable a leur culture et il a pu, en placant ses tubes dans une etuve chauffee a 38 degres, obtenir la multiplication des spirilles a 1'etat adulte; ils deviennent alors plus larges et moins flexueux; le meme observateur a en outre remarque qu'a mesure que Jes parasites se multiplient, le liquide de culture se trouble, devient opalin et prend, en meme temps qu'une consistance visqueuse, une repoussante fetidite; entin, on y trouve un depot de cristaux d'acides gras. Placees dans Jes memes conditions, les algues buccales se comportent differemment ; el les ne modifient pas la couleur du liquide et le laissent a peu pres sans odeur.
Apres avoir trouve le spirille dans tous les cas de stomatite ulcereuse qu'il a pu observer au cours de ces recherches, Netter n'avait pu le decouvrir, ni dans la salive, ni dans les detritus gin-ivaiix de plus de vingt bouches, les unes saincs, les autres attcintes de stomatite aphtheuse ou de carie dentaire; aussi, est-il reste, comme M. P;isteur, tres-dispose a voir dans ce microbe 1'agent specifique dc la stomalite ulcereuse. Assurement, il n'ignorepas que Obermeier, Klob, Van Dyck Carter et Rappin out deja signale' la presence des spirilles, le premier chez des. sujets atteints de typbus recurrent et les autres dans les secretions de muqueuses buccales absolument saines; lui-meme en a trouve rlii'z un snjet qui avnit une mauvaise denture, mais sans aucune trace de lesion de la muqueuse gingivale ou parietale ; eniin, il a inocule un lapin avec un liquide de seconde culture, et n'a vu apparaitre au point d'inoculation qu'une petite vesicule qui, au lieu de prendre la forme pustuleuse et de s'ulcerer, a disparu tres-rapidement sans laisser la moindre trace ; et neanmoins il ne pensc pas que la question soit definitivement jugee. Suivant lui, et je tiens de M. Pasteur lui-meme que telle est aussi son opinion, de ce qu'on a trouve des spirilles sur quelques sujets non atteints de stomatite ulcereuse ou dont la boucbe ebit parfaitement saine, il ne suit pas necessairemeut que cr microbe, ne puisse point dans certaines conditions de milieu ou de developpement restees jusqu'ici insaisissables, jouer un role actif dans la pathogenic de la stomatite ulcereuse ; ne trouve-t-on pas des bacteries et des vibrions sur des sujets qui ne sont atteints ni du charbon, ni de la seplicemie?
Mais, ajouterai-je, en supposant qu'en effet les spirilles soient completement etrangers a la genese de la stomatite ulcereuse, ne peut-on pas admettre que de nouvelles recherclies poursuivies avec perseverance, conduiront peut-etre a la decouverte d'un parasite auquel on puisse de'cide'ment attribuer la transmis sion de la maladie.
Je laisse a d'autres, plus familiarises que moi avec le maniement du micro scope et avec les procede"s de culture des parasites, le soin de poursuivre dans ce sens des recherclies restees bien incompletes, et qui ont tout au moins, un incontestable interet d'actualite. Mais jc crois qu'il serait egalement interessant de faire de nouvelles tentatives d'inoculation, non pas sur 1'homme, mais sur les animaux, avec la sanie purulente des ulcerations plutot qu'avcc les Jiquides dc culture, tentatives que je n'ai pu renouveler moi-meme faute d'une instal lation convenable pour des experiences de ce genre.
Ouels que puissent etre d'ailleurs les resultats de recberches ulterieures, ce qui est aujourd'bui certain c'est que, ni des inoculations, ni des recherclies microscopiques, il n'est sorti une seule donnee favorable a 1'idee de specificite.
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Mais parce que les inoculations sont jusqu'ici restees ste'riles et parce que le microscope est reste muet, a-t-on le droit de nier definilivemenl la specificite et la transmissibilile de la slomatite ulcereuse? Je ne le pense pas, car on n'a pas encore tiouve 1'agent de transmission, le microbe de la scarlatine, pas plus que ceux de la rougeole, de la coqueiuche, de la fievre typhoi'de et des oreillons ; on n'a pas non plus reussi a les inoculer, sans que personne cependant songe a nier que ces maladies sont conlagieuses et par consequent specifiques.
II s'agit done pour moi de demontrer que la stomatite ulcereuse est transmis sible, je me sers a dessein de ce mot qui ne prejuge rien sur le mode de transmission et cette demonstration, je la demanderai surtout, a defaut de preuves experimenlales, aux fails d'observation.
La plupart des medecins militaires qui, les premiers, ont cent sur la slomatite ulcereuse Font considered comnie conlagieuse; ce qui le prouve c'est qu'ils avaient soin de faire manger a part les soldats qui en etaient atteints ; et c'est assurernent dans le but de faire disparaitre la cause de propagation qui lui semblait la plus active, que Larrey avail demande la suppression generale de la gamelle et du bidou communs. Mais en dchors de cette mesure prophylaclique, ils s'en etaient tenus le plus souvent a de simples assertions sans fournir de fails a 1'appui de leur maniere de voir. Leonard seul a relate un fait qui me parait tout a fait probant : il rapporte que le detachement du 51' bat;.illoii du 55e de ligne, qui, pendant la traversee de Bone a Marseille, avail e'te en grande partie atteint de slomatite ulcereuse, s'etant trouve' en rapport, a son arrivee a Aix, avec les deux premiers bataillons du regiment, composes de nouvelles recrues et jusque-la, completement exempts de la maladie, on la vit bienlol envahir loutes Jes compagnies. Apres sa reorganisation, le 5oe lut encore divise et reparti sur trois points diffe'renls, a Aix, a Anlibes et a Toulon, et dans ces trois garnisons, la maladie regna depuis le mois d'aout 1834 jusqu'au mois d'avril 18oo.
Dans une these reeente, Maget qui nie la transmissibilite de la stomalile ulcereuse, veul bien reconnaitre que les fails relates par Leonard sont sans doute exacts, mais il pense qu'il ne faul y voir qu'une coincidence due a 1'aclion des influences atmospht'riques communes a la region. Pour un auteur qui croil a I'influence de Feruption de la dent de sagesse dans la pathogenic de la stomatite ulcereuse, c'est faire une part bien large a Faction des causes cosmiques; que dire d'ailleurs de ces influences atmospheriques qui saisissenl les soldats en pleine mer et les accompagnent jusqu'au debarquement, puis les suivent, en se maintenant invariables, dans des localites fort distantes les unes des aulres, sans que la population civile de ces memes localites, le fait vaul la peine d'elrenote, eprouve la moindre alteinle de la maladie?
Par la conlagion, la persistence de Fepidemie jusqu'a ce que les receplivites des hommes du regimenl soient epuisees, esl facile a comprendre et c'est par elle encore et par elle seule que Foil peut expliquer d'autres faits du meme genre.
N'est-ce pas en effet a la conlagion qu'il convienl d'attribuer la multiplicile des stomatiles ulcercuses observees par Malapert chez des soldals accumules dans une elroilc chambree; et les 151 cas de stomatile ulcereuse que le medecin en chef de Fhopilal de Thiouville a vu enlrer dans son service, en 1859, dans Fespace de Irois semaines, peul-on admettre qu'ils fussent uniquement dus a Felevation de la temperature, a la mauvaise qualite des eaux et a Finsuffisance
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de 1'ali mentation, sans que la contagion ait eu aucune part a une aussi rapide propagation de la maladie?
E. Chauffard qui avait souvent observe la stomatite ulcereuse des soldats a I'liopital d'Avignon, ne mettait pas en doute qu'elle fut contagieuse et, plus recemment, Feuvrier, dans sa relation de 1'epidemie d'Auxerre, s'est egalement declare contagioniste; seulement, il avoue n'avoir jamais pu constater un seul fait avere de transmission par contact direct ; aussi croit-il surtout a la trans mission par infection miasmatique.
Mais la demonstration qui a manque a Feuvrier, ressort nettement, si je ne m'abuse, des fails rapportes par Moussu. dans un travail adresse au Conseil de sante des armees.
Get honorable confrere croit absolument a la contagion de la stomatite ulce reuse et, a 1'appui de son opinion, il cite plusieurs fails qui me paraissent assez significatifs pour que je les expose avec quelques details.
C'est au printemps de 1873, qu'il a observe une epidemie de stomatite dans le 5" bataillon du 50e de ligne campe aux portes de Lagoubat et dont les bommes avaient subi des fatigues exceptionnelles, d'abord pendant la guerre de France, puis immediatemenl apres leur arrivee en Algerie, par le service de colonnes mobiles. II nc peut iiidiquer 1'epoque precise a laquelle a debute 1'epidemie, mais apres enquete, il a pu se convaincre qu'avant les premiers jours de mars quelques soldats avaient ete atteints de stomatitcs legeres pour Icsquelles ils n'avaient pas reclame ses soins; puis, que des cas plus graves s'etaient produitsala suite desquels 1' epidemie s'etait dctinitivement developpee.
Moussu rapporte qu'unsoldat dela 5e compagnie, ctantde garde du 5au6 mars, au poste de police du corps, avec vingt-huit bommes de son bataillon, fume dans une pipe laissec au corps de garde et dont il ne connait pas le proprietaire; deux jours apres, il ressent de la chaleur a la boucbe, ses gencives deviennent douloureuses et il eprouve quelque difticulle a macher; puis, la salivation devient abondante, 1'haleine prend une odeur fetide, les gencives s'ulcerent et le travail d'ulceration gagne la face interne de la levre inle'rieure. Ne'anmoins, ce soldat continue son service, vit au milieu de ses camurades, mais en restant plus particulierement en rapport avec cinq d'entre eux qui occupenl le meme gourbi. De ces cinq bommes, trois ne tarderent pas a etre atteints, qui avaient 1'babitude de Loire en prenant le bee du bidon entre leurs levres, tandis que les deux autres, restes indemnes, buvaient a la regalade. Mais il arrive souvent, parait-il, que les bommes, au lieu de se servir individuellement de leur bidon, vont cbercher 1'eau dans le premier qui se trouve sous la main; or, tous ceux qui venaient dans le gourbi ou il y avait qualre bommes alteints ont pu boire aux bidons contamines. Dans le gourbi voisin se trouvaient deux soldats intimement lies avec trois des hommes primitivement atteints ; ils venaient souvent passer I'apres-midi avec eux et buvaient a leurs bidons et (ous deux furent pris de stomatite ; bref, la maladie se repandit bientot dans le bataillon et surtout dans la 3e compagnie ou elle paraissait avoir pris naissance. Dans le meme rapport, Moussu fait allusion a une autre epidemie dont il serait bien difficile d'expliquer la propagation autrement que par la contagion, puisqu'il s'agit dans ce cas d'un regiment, le 12e d'infanterie, qui ayant ete attcint de stoma tite pendant son sejour au camp de Pont-du-Chateau aurait transporte avec lui la maladie, du camp a Riom, de Riom a Marseille et enfin a Avignon.
Ces citations me paraissent demonstratives et elles prouvent, tout au moins,
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que la medecine militaire compte encore aujourd'hui des partisans de la transmissibilite de la stomatite ulcereuse, et parmi eux, le plus autorise de tons, Colin, qui, dans son Traite des maladies e'pide'miques, a ecrit que « la genera lisation de 1'affection par contagion, soit volatile et due a la viciation de 1'atmosphere par 1'haleine des malades, soit fixe, par 1'intermediaire d'ustensiles communs, comme la gamelle qui jadis servait a plusieurs hommes, lui parait chose certaine et hien demontree. »
Je dois cependant reconnahre qu'a cet egard, une veritable re'action semble s'etre produite depuis quelques annees, dans 1'esprit de plusieurs de nos confreres de 1'armee. Ce revirement d'opinion est-il du a une etude plus rigoureuse de la filiation des faits, ou a une interpretation plus rationnelle des divers modes d'expansion de la maladie? Tient-il simpleraent a ce qu'elle est devenue plus rare, soit par suite d'une amelioration dans les conditions generates d'hygiene des soldats qui aurait diminue la proportion des receptivites, soit parce que, grace a 1'emploi du clilorate de potasse, la maladie, gueric plus rapiclement, n'a plus le temps de se propager et de prendre la forme epide'mique'/ C'est ce que je ne saurais dire, mais un fait certain c'est que le courant general des idees, aussi bien chez les medecins de 1'armee de terre, que chez ceux de la flotte, n'est pas dirige, au moius en ce qui concerne la stomatite ulcereuse, dans le sens de la contagion.
Ainsi, Perrier refuse d'admettre la transmissibilite bien qu'il n'lu'site pas a dire « sans restriction aucune, que la stomatite des casernes est une maladie spe'cifique, » sans doute, ajouterai-je, a la maniere de la fievre palude'enne qui, elle aussi, est une maladie speeifique, mais une maladie specifique sterile.
Pour Laveran, la contagion reste douteuse et il trouve la justification de ses doutes dans ce fait que pendant 1'epidemie dont Feuvrier a publie la relation et qui a sevi sur le 60e de ligne en garnison a Auxerre, les habitants qui logeaieut des soldats n'auraient pas contracte la maladie, d'ou il conclut qu'elle ne peut se developper en debors de son foyer d'origine, ce qui ne manquerait pas de se produire si elle etait contagieuse. Mais je ferai d'abord remarquer que Feuvrier ne parait pas s'etre occupe de la question de savoir si les habitants d'Auxerre avaient, oui ou non, contracte la maladie, car il n'en a pas dit un mot; il a seulement oppose a la frequence de la stomatite dans les chambrees et particulierement dans celles ou les hommes etaient accumules en plus grand nombre, 1'excessive rarete de la maladie chez les soldats loges en ville, c'est-a-dire dans des conditions d'aeration et d'isolement de beaucoup preferables a celles que presentent les casernes.
Enfin par les faits qu'ont observes Bretonneau et Ozanam, par ceux que j'ai observes moi-meme et que je vais rapporter a propos de la stomatite ulcereuse des enfants, j'espere demontrer que, contrairement a 1'opinion de Laveran, la maladie peut s'etendre au dela de son foyer d'origine.
Bretonneau a fait allusion a 1'apparition de quelques cas de gangrene scorbutique, lisez stomatite ulcereuse, chez des habitants de la ville, au moment ou la iruiladie regnait epidemiquement dans la legion de Vendee, en garnison a Tours; Ozanam de son cote, a cite des cas de transmission de la stomatite ulce'reuse des soldats a des habitants de la ville, et il est probable que des faits du meme genre ont du se produire plus d'une fois dans la population civile, au voisinage de regiments atteints; cependant aucun autre auteur n'en a parle et je ne sache pas qu'a Paris, pendant les epidemies de 1855 et 1856, on ait
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signale, dans les hopitaux civils d'adultes des cas de stomatite ulcereuse. Quant a moi, je n'avais jamais observe la maladie dans les hopitaux generaux auxquels j'ai ete attache avant de prendre le service de 1'hopital Sainte-Eugenie et je ne la connaissais que pour 1'avoir vue, chez les enfants de la rue de Sevres en 1853 et chez des soldats a 1'hopital du Roule en 1855 et 1856. Depuis, j'ai eu plusieurs fois 1'occasion de la constater a la consultation de 1'hopital, chez des parents d'enfants qui en etaient atteints, mais je n'ai retrouve dans mes notes que deux observations precises.
Or, deux faits c'est bien peu je 1'avoue, pour entrainer la conviction, mais ils sont, suivant moi, assez caracteristiques pour mettre hors de doute la transmissibilite de la stomatite ulcereuse.
Dans un premier fait, la grand'mere, la mere et 1'oncle d'une petite fille de trois ans atteinte d'une stomatite ulcereuse type datant deja de six semaines au moment ou 1'enfant m'etait presente'e, avaient eux-memes contracte la maladie; je n'ai pu voir ni la grand'mere, ni 1'oncle, mais la mere portait line ulceration parfaitement caracterisee, dans 1'espace mtermaxillaire droit et sur la paroi buccale du meme cote, avec salivation, fetidite de 1'haleineet legere tumefaction des ganglions correspondants ; je prescrivis le chlorate de potasse et Imit jours apres, la mere completement guerie ainsi que 1'enfant, venait m'annoncer que les deux autres malades soumis au meme traitement avaient ete aussi rapidement debarrasses.
Dans un second fait, il s'agissait d'une famille dans laquelle six enfants, de trois a clix ans, et la mere avaient ete successivement atteints de stomatite ulcereuse; la mere n'avait amene a la consultation que deux des enfants en me demandant de lui faire delivrer des medicaments pour les quatre autres et pour elle-meme. La encore la maladie etait parfaitement caracterisee et les effets du chlorate de potasse ne furent pas moins rapicles que dans le fait precedent.
Dans ces deux cas, comme dans plusieurs autres, les premiers malades atteints etaient les plus jeunes enfants, ceux qui allaient a 1'asile ou dans de petites ecoles mal tenues, et il me parait bien difficile d'expliquer autrement que par la contagion, le developpement de la maladie chez les parents, ainsi que chez ceux des enfants qui n 'avaient pas ete exposes a 1'influence de 1'air confine de ces salles presque toujours encombrees.
La presence simultanee dans mes salles, a 1'hopital Trousseau, de deux enfants atteints de stomatite ulcereuse a ete un fait tres-exceptionnel ; je crois meme pouvoir affirmer qu'il ne s'est presente que trois ou quatre fois; mais ce dont je suis absolument certain, c'est qu'aucun cas de contagion ne s'est produit dans le service, ce qui a tenu d'une part, a la rarete des cas venus du dehors et d'autre part, a la precaution que j'ai toujours prise, d'abord de laisser 1'enfant au lit afin que les occasions de contact avec ses petits compagnons fussent le moins frequentes possibles, puis de recommandor qu'aucun ustensilc, aucun linge ayant servi a 1'enfant atteint ne fut. employe pour les autres malades de la salle; mais je crois que ie meilleur moyen prophylactique a ete 1'emploi immediat, desl'entreedes malades, du chlorate de potasse dont 1'action detersive se fait sentir en quelques heures et neutralise ainsi les agents de transmission de la maladie. A 1'epoque ou Taupin recueillait ses observations a 1'hopital de la rue de Sevres, le nombre des enfants atteints de slomatite ulce'reuse etait, au contraire, considerable, le traitement par les caustiques avail une dure'e de cinq a six semaines, qui prolongeait d'autant les risques de propagation, aussi, avant
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qu'on cut pris le parti d'isoler ces malades, cet observateur avait-il pu constatcr des fails de transmission par les cuilleres ou les verres, faits qui lui ont paru inconte^tables, et qui sont absolumem de meme ordre que ceux qu'ont signales quelques medecins militaires.
En resume, je ne me dissimule pas que 1'insucces des inoculations pratiquees dans ces derm'eres annees, taut sur 1'homme que sur les animaux, et les doutes tres-legitimes que les recberches les plus recenteslaissent encore sur 1'existence d'un parasite special dans les produits morbides de la stomatite ulcereuse, sont des arguments tres-puissants contre la doctrine de la transmissibilite; je demande cependant si Ton peut serieusement nier la contagion dans quelquesuns des faits que je viens de rapporter; ces faits ne sont pas nombreux, il est vrai, mais cela peut tenir a ce que la plupart des medecins militaires ou civils qui ont admis et admettent encore la contagion, n'ont pas recueilli avec tout le soin desirable les details de la filiation des faits, ou n'ont pas cru ne'cessaire de les publier; ou bien encore a ce que la maladie n'estconlagieuse qu'a un faible degre, moins a coup sur que les fievres eruptives, mais plus peut-etre que la fievre typhoide et demande pour se Iransmettre, soil des contacts repetes et directs tcls que ceux qui ont lieu entre une mere et son enfant, soit la cohabi tation dans un lieu confine ou les elements morbigenes s'accumulent et se propagent faeilement par infection miasmatique.
Aussi bien, si on refuse d'admettre la contagion, si on croit que la maladie •est simplement due, comme quelques-uns le pensent, a Taclion de causes banales, telles que lefroid humide, une evolution dentaire difficile, le mauvais etat des dents, 1'usage abusif du tabac et des boissons alcooliques, etc., etc., an moins devra-t-on expliquer comment ces memes causes d'irritation de la muqueuse buccale auxquelles la population civile de tout age n'echappe pas plus que les enfants des asiles et des ecoles, les soldats et les marins, n'y provoquent jamais 1'apparition de la stomatite ulcereuse, et pourquoi, dans les cas tres-rares d'ailleurs, ouon 1'a retrouvee chez des sujets, jeunesou adultes qui ne frequentaient ni 1'asile, ni la caserne, on a pu presque toujours decouvrir 1'origine de la maladie dans un fait de transmission par un individu sortant de 1'un des milieux speciaux oil on la voit si souvent paraitre et preudre la forme epidemique.
Pour qui attribuait a 1'encombrement un role predominant, exclusif meme dans la production de la stomatite ulcereuse, 1'apparition d'une epidemic, soit a 1'asile, soit dans un regiment, apres plusieurs mois, parfois meme plusieurs annees de disparition complete, s'expliquait tout naturellement par le retour des mauvaises conditions d'hygiene qui avaient donne naissance a une epidemic precedente et cette explication s'accordait meme avec 1'idee de specificite telle qu'on la comprenait alors.
Mais aujourd'hui que toute idee de specificite est inseparable de 1'existence d'un germe qui ne peut proceder que de son semblable, ii faut admettre que, pour la stomatite, comme pour la variole, et les autres fievres eruptives, il reste toujours dans les salles d'asile ou dans les regiments, des cas isoles, entretenant une semence qui se perpetue silencieusement jusqu'au jour ou un coucours de conditions mauvaises, encombrement, fatigues exceptionnelles, alimentation insuffisante, elevation de la temperature et humidite de 1'atmosphere font eclater 1'epidemie en multipliant les receptivites et en favorisant la trans mission.
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La contagion admise, et il me pa rait difficile de la nier, est-ce par contact direct, est-ce par infection miasmalique qu'elle a lieu? L'insucces des inocula tions directes rend encore douteux le premier mode de transmission, aussi est-ce au second qu'aujourd'hui comme en i859, j'incline jusqu'a demonstra tion contraire, a attribuer la propagation de la maladie.
On peut observer en toule saison dans les regiments et dans les hopitaux militaires des cas isoles de stomatite ulcereuse, mais c'est presque toujours entre le mois d'avril et le mois de decembre qu'ils se rnontrent le plus frequents ct c'est aussi dans cette meme periode, mais principalement au printemps, qu'on a vu apparaitre 1'immense majorite des epidemics. Cette donnee qui n/ssort de tous les travaux publies, soit avant, soit apres le mien, par les medecins militaires, me semble meltre hors de doute 1'intluence d'une tempe rature inoderee sur la propagation de la stomatite et cette influence a paru, dans lageneralite des cas, etre rendue plus active par une elevation de I'etathygrometrique de I'atmosphere. Comment agisseiit ici la chaleur et I'liumidite? Est-ce en favorisant la proliferation d'un parasite, est-ce plus simplement en diminuant la resistance de 1'organisme a 1'infection miasmatique? Je ne sais, mais il est rationnel de penser que ces deux elements exercent une action multiple, a la fois sur 1'agent specifique et sur 1'organisme qui 1'a absorbe.
Mais comme 1'influence de ces conditions meteorologiques s'etend egalement sur tous les corps d'une meme garnison, il faut Lien admettre, lorsque quelques-uns d'entre eux seulement sont atteints, que 1'action des modifica tions cosmiques est venue se joindre a celles de causes speciales preexistant dans ces corps.
L'influence des conditions atmospheriques m'a paru beaucoup moins manifcste sur la stomatite ulcereuse des enfants; mais il importe de faire remarquer qu'a 1'hopital Trousseau, je n'ai jamais observe d'epidemie; je n'y ai vu que des cas isoles et se presentant a des intervalles assez eloignes. Taupin, au contraire, qui observait a une epoque (1837-1859) ou la maladie etait beaucoup plus frequente que de nos jours, puisque, d'apres lui, elle atteignait, un vingtieme au moins des enfants qui entraient a I'hopital, Taupin a pu mieux se rendre compte de 1'influence des saisons et il dit que la stomatite se de'veloppe de preference au printemps et a Pautomne et il ajoute qu'on ne la voit guere en ete a moins que cette saison ne soit froide et pluvieuse.
J'ai rappele sommairement plus baut, en reproduisant quelques lignes d'un article de E. Chauffard, les causes multiples qui me paraissent preparer chez les soldats 1'imminence morbide, la receptivitc pour la stomatite ulcereuse, je ne m'y arreterai pas ici; je les ai d'ailleurs longuement etudiees dans mon premier memoir.e auquel je renvoie le lecteur que cette question d'etiologie interesserait specialement; elles aboutissent toutes, en definitive, a une action depressive, a un amoindrissement de la force de resistance de I'organisnie aux diverses influences morbigenes qui sont, pour ainsi dire, inherentes a la vie du soldat.
II en est de meme chez les cnfants pour lesquels la cause predisposante la plus energique est assurement la misere qui entraine avec elle un ensemble de causes depressives, telles que 1'babitation de logements insalubres et 1'insuffisance en meme temps que lamauvaise qualite des aliments. II est certain, en effet, que la stomatite se developpe exclusivement chez les enfants de la classe pauvre; Taupin 1'avait deja constate; quant a moi je declare qu'en quaraute
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ans de pratique, je n'en ai pas observe un seul cas dans la clientele de la ville.
La pluparl des enfants admis a 1'hopital pour la storaatite ulcereuse etaient, comme presquetous les autres, de constitution assez chetive; cependant je dois ajouter que plus d'une fois j'ai constate la maladie chez des sujets robustes et vivant dans d'assez bonnes conditions d'hygiene, mais qui passaient la plus grande partie du jour dans un air \icie par 1'accumulation d'un grand nombre d'enfants.
II m'a ete a peu pres impossible de retrouver pour les enfants des causes occasionnelles auxquelles on put avec quelque vraisemblance rapporter 1'apparition de la stomatite, et je tiens a rappeler que sur ce point, mes recherches a Thopital militaire n'avaient pas ete beaucoup plus fructueuses, puisque je n'ai trouve que quelques soldats qui aient declare, les uns, que leur maladie avait debute apres une corvee exceptionnelle, une marche militaire ou une revue, en un mot, a la suite d'un exces de fatigue; les autres, que les premiers symptomes s' etaient montres pendant une garde de nuit et sous 1 'influence du froid, comme si, dans ces circonstances, le froid etla fatigue avaient produit d;ms 1'orgauisme un ebranlement qui a precipite 1'explosion dc la maladie chcz des soldats en periode d'incubation.
Jepourrais terminer ici la partie etiologique de mon travail, mais un mcdecin distingue de la marine, Gatelan, a emis sur la pathoge'nie de la stomatite ulcereuse des soldats et des marins une idee si originale et il 1'a soutcnue avec tant de conviction et de talent, que je ne puis la passer sous silence, et je le puis d'autant moins qu'a la Societe de medecinc publique qui eu a eu la primeur, elle n'a ete 1'objet d'aucune critique serieuse.
Pour Catelan la stomatite ulcereuse des soldats et des matelots « est une affection locale, denature irritative (nevrite). Derivtmt du travail fiuxionnaire suscite par 1'evolution de la dent de sagesse, elle a pour point de depart une irritation des filets nerveux de la cinquieme paire d'ou re'sultent les troubles propres a ce genre de lesions passageres, savoir : 1° troubles de la sensibilite; douleurs plus ou moins vives; 2° troubles de la motilite : contractures, trismus de la dentition ; 3° troubles des secretions : salivation abondante ; 4° troubles trophiques : eschares du revetement tegumentaire interne, dans la sphere d'innervation de la branche interessee. A ces symptomes pnmordiaux se rattachent, comme consequence, des phenomenes accessoires ; fetidite de 1'haleine, engorgement des ganglions sous-maxillaires, etc., etc. »
Au point de vue ou s'est place Catelan, ce resume est assurement fort exact et fort complet, mais 1'idee de faire un seul et meme processus morbide de la stomatite ulcereuse et de 1'ensemble des accidents qui caracterisent 1'e'ruption tardive et difticile de la troisieme molaire, n'est, a mon sens, nullement justifiee par les fails.
Si, par les propositions que je viens de reproduire, 1'auteur avait voulu dire simplement que les soldats chez lesquels 1' eruption de la dent de sagesse se complique d'un mouvement fiuxionnaire intense, et parfois meme d'un travail intlammatoire, offrent a la stomatite ulcereuse un terrain bien prepare pour son developpement, il trouverait peu de contradicteurs et ce qui vaut mieux encore, il serait d'accord avec Laveran et Colin qui, avec reserve d'ailleurs, ont admis en effet, que la fluxion gingivale provoquee, dans quelques cas, par la
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sortie de la derniere molaire, peut jouer un certain role dans la genese de la stomatite ulcercuse.
Mais il est evident que ses visees vont plus loin et que pour lui, le travail devolution de la derniere molaire est toujours la cause primordiale de la stomatite ulcereuse des soldats et des matelots, car il le dit expressement, dans un autre endroit de son memoire : « La condition premiere etnecessaire (pour le developpement de la stomatite ulcereuse), c'est 1'existence d'un travail de dentition ». Allant ainsi au-devant de la premiere objection qui se pre'sente a 1'esprit, a savoir, qu'une maladie, non pas seulement analogue mais absolument identique s'observant chez les enfants, sa theorie palhogenique sur le role de la dent de sagesse devient completement inadmissible ; et il declare, en effet, que chez les jeunes sujets, comme chez les soldals, c'est le travail de la premiere ou de la seconde dentition qui provoque le developpement de la stomalite ulcereuse.
Mais pour que cette etiologie fut acceptable, il faudrait que la majorite des enfant s atteints de stomatite ulcereuse fut agee de moins de deux ans ou de six a dix ans. Or, les observations recueillies par moi a 1'hopital Trousseau monlrent que sur quarante-huit enfants ages de deux a douze ans, trente avaienl moius de six ans et n'etaient, par consequent, sous le coup ni de la premiere, ni de la seconde dentition; des dix-huit aulres, seize avaient de six a neuf ans, les deux derniers avaient onze et douze ans.
II me paiait done bien e'tubli que, chez les enfants, la stomatite ulcereuse peut se produire en dehors de tout travail devolution dentaire.
En est-il autrement pour les soldats? Je ne le pense pas. Et d'abord je demanderai comment il se fait que dans les ecoles, militaires ou civiles, du gouvernement, dont les eleves sont tous du nieme age que les jeunes soldats du contingent, 1'eruption de la derniere molaire ne donne que bien rarement lieu a des accidents assez serieux pour necessiter 1'intervention du medecin, et qu'en tout cas, on n'y observe jamais la stomatite ulcereuse, pas plus, au reste, qu'on ne 1'observe dans la clientele de la ville chez les jeunes gens de vingt a vingt- quatre ans.
Suffit-il done que des homines soient reunis en grand nombre et subissent, pendant un temps plus ou moins long, 1'action de diverses causes depressives pour que 1'evolution de la derniere molaire, qui, en tout autre lieu que la caserne, eut passe inapercue, se complique d'accidents plus ou moins serieux? Et cette influence du milieu est-elle si active qu'elle puisse provoquer ce travail devolution dentaire, presque simultanement, c'est-a-dire a quelques jours d'intervalle chez un nombre d'hommes parfois tres-considerable, en produisant d'ailleurs des lesions tres-eloignees, dans le plus grand nombre des cas, du lieu ou devrait avant tout apparaitre le mouvemement fluxionnaire et oil on n'en trouve pas trace.
Comment! 11 a pu suffire que les soldats de Leonard fussent restes enfermes pendant quelques jours dans Tentrepont d'un navire pour que, chez la plupart dentre eux, le travail d'eruption de la derniere molaire se declarat tout a coup et devint le point de depart d'une epidemic de stomatite ulcereuse? Et ainsi des soldats de Desgencttes, de Larrey, de Malapert, et des cent soixante et un homines de 1'hopital de Thionville? Et des soldats du camp de Pont-du-Chateau, de ceux de la caserne des Fonts Converts, de la garnison d'Auxerre et des gourbis du camp de Lagouhat? Et puis quelle singularite, a Paris, en 1855
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•et 1856, quelques regiments settlement sont atteints par Pepidemie de stomatite ulcereuse, et cependant tous ceux qui composaient alors la garnison de la ville etaient composes des memes elements, tous elaient soumis aux memes fatigues, a la meme hygiene; comment expliquer une pareille anomalie? Ouelle cause mysterieuse a pu arreter ou rendre inoffensive dans tel regiment, la derniere phase de la seconde dentition qui, dans tel autre, a mis a mal une partie de son effectif, oblige d'entrer a Fhopital pour une maladie de la bouche dont la marche d'ailleurs, les lesions et ies symptomes different absolument de ce que Ton observe dans les cas authentiques d'eruption difiicile de la dent de
sagesse ?
Autre fait, egalement malaise a comprendre : tous les regiments recoivent, chaque aniu'e, un nombre a peu pies egal de recrues, toutes du meme age, et chaque annee aussi, par consequent, on devrait voir apparaitre la stomatite dans tous les regiments ; or, un fait certain c'est que dans le plus grand nom bre d'eutre eux, la maladie disparait pendant plusieurs annees ou ne se montre que par cas isoles; comment done expliquer cette immunite prolongee pour une maladie dont 1'apparition serait subordonnee a une evolution normalo des orgaues? Et comment expliquer encore 1'apparition secondaire de la maladie, dans un de ces regiments restes indemnes pendant un laps de temps plus ou moins long, lorsqu'il est rejoint par un detachement atteint dc la stomatite qu'il a contracted dans une autre garnison? Faut-il done admettre avec Catclan que la derniere phase du travail de la dentition permanentc peut, dans certaines circonstances, prendre la forme epidemique?
Pour moi, je ne saurais accepter une pareille opinion, parce que 1'evolution dentaire est un acte physiologique, qui peut etre plus ou moins liatif, plus ou moins penible par suite de conditions organiques individuelles, mais que les circonstances exterieures sont impuissantes a hater aussi bien qu'a retarder, a rendre facile aussi bien qu'a compliquer d'accidents plus ou moins graves.
Je n'ajoute plus qu'un mot pour faire remarquer la difference profonde qu'etablissent les effets du traitement entre la stomatite ulcereuse que modifie en quelques heures et guerit en quelques jours 1'emploi du chlorate de potasse, et les accidents de I'eruption de la dent de sagesse, contre lesquels cet agent therapeutique est absolument impuissant et qui reclame un tout autre mode de traitement.
Je ne veux pas pousser plus loin 1'examcn du memoire de Catelan, car je crois avoir suffisamment demontre que 1'idee qui en est la base, quelque inge'nieuse qu'elle soit, n'est nullement d'accord avec 1'imniense majorite des faits; mais, le dirai-je, apres avoir analyse avec le plus grand soin ce travail bien remarquable d'ailleurs sous plus d'uu rapport, je me suis demande pourquoi 1'auteur en avail consacre la plus grande partie a combattre, par une argu mentation tres-serree, par une critique tres-sagace, la theorie qui attribitc a la contagion la propagation de la stomatite ulcereuse et accorde aux influences cosmiques une certaine part dans 1'explosion d'epidemies, alors qu'il devait lui-meme faire une double declaration qui me parait aussi compromettanlc pour sa doctrine que favorable a celle que je soutiens, a savoir que : « les fatigues, le regime, les privations, le changement d'habitudes, le climat, etc., etc., portent la predisposition a son maximum ; mais que la maladie n'existe avec son caractere d'entite morbide speciale et distincte que par {'action des causes
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exterieures d'ordre cosmique » ; et plus loin, parlant de petites epidemies qui se sont succede durant ies annees 1874 et 1875, a bord du vaisseau-canonnier, il ajoute « qu'il en est pour lesquelles \' importation et la contagion ne font pas de doute, et que d'autres tenaient a des influences generates que, faute de mieux, on designe sous le nom de constitution medicale. »
C'est qu'en effet quiconque etudiera de pres la stomatite ulcereuse et surtout 1'observera a 1'etat epidemique, sera invinciblement amene a reconnaitre qu'elle e^t contagieuse et que certaines conditions meteorologiques favorisent son expansion epidemique, sans etre pour rien dans le caraclere special qu'elle tienl de son principe spe'cifique et aussi sans que le travail devolution dentaire y ait la moindre part.
Traitement. Avant que Blache eut fait connaitre les recherches de Hunt et surtout celles de West, sur 1'emploi du chlorate de potasse dans le traitement de la stomatite ulcereuse, on combattait la maladie, a 1'hopital des Enfants, soit par les cauterisations avec 1'acide hydrochlorique, soit par des applications repetees, toutes les trois ou quatre heures, de chlorure de chaux sec, et c'est a cette difficile et douloureuse medication que j'avais eu recours moi-meme dans cet hopital, en 1853.
Mais lorsque, en 1855, je fus charge d'un service a 1'hopital militaire du Roule, le memoire de Blache et Yidal venait deparaitre, etje n'eus pas a attendre longtemps 1'occasion d'experimenter chez les soldats un medicament qui avail donne, chez les enfants, les resultats les plus concluants.
Je ne pourrais donner ici, meme en la resumant, 1'histoire des variations auxquelles le traitement de la stomatite ulcereuse des soldats a ete soumis depuis la fin du siecle dernier; je me bornerai a dire que tantot general, tantot exclusivement local, suivant les idees theoriques qui presidaient a sa conception, mais le plus souvent mixte, il a subi en outre 1'influence des differentes doc trines qui, depuis quatre-vingts ans, ont successivement dirige la therapeutique generale, et qu'il a consiste, tour a tour, dans 1'emploi des evacuants et dans celui des antiphlogistiques purs, combines ou non avec celui des modificateurs locaux les plus varies, depuis les simples collectoires detersifs, jusqu'aux caustiques les plus energiques.
Mais ce que je tiens a bien preciser, c'est en quoi consistait et a quels re'sultats conduisait la therapeutique de la stomatite ulcereuse de 1'armee au moment ou j'ai substitue a tous les autres le traitement par le chlorate de potasse.
Or, 1'enquete a laquelle je me suis livre me permet de dire qu'alors tous les medecins militaires, a 1'exception de Boudin peut-etre, qui adminislrait invariablement les emetorcathartiques, dans la stomatite ulcereuse, comme, au reste, dans toutes les autres maladies, s'en tenaient au traitement local, soit par les gargarismes emollients ou astringents, soit par les caustiques tels que 1'acide chlorhydrique et le nitrate d'argent; et quant aux resultats de cette medication, ils ressortent nettement des fails que j'ai rapportes plus haut, en cherchant a apprecier la duree de la stomatite ulcereuse; aussi, je me contenterai de rappeler que sur quarante et un sujets, la duree moyenne de la maladie avant 1'entree a 1'hopital avail ete de (rente-trois jours et que, pour le plus grand nombre, 1'emploi des astringents et des caustiques dalait, au moins, de quinze jours, sans avoir produit dans leur etat de modification sensible. Or, j'ai pris le service d'une division de fievreux le ler mai 1855, et c'est le 18 que j'ai constate' pour la premiere fois dans mes salles un cas de stomatite ulcereuse, dont 1'iden-
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tile absolue avec la maladie que j'avais observee a 1'hopital des Enfants, etait trop frappante pour que je ne songeasse pas de suite a experimenter le medicament dont Blache venait de faire connaitre les remarquables effets.
Mais le chlorate de potasse ne figurait pas alors dans la pharmacope"e des hopitaux militaires; je pris done le parti de fournir moi-meme le medicament et de le mettre a la disposition de mes collegues du Roule.
Cbez le premier malade auquel je viens de faire allusion, les bons effets du traitement avaient ete tres-rapidcs et Ires-complets, et comme ils ne le furent pas moins dans les cas, de plus en plus frequents, que Fepidemic amenait a 1'hopital, je pus bientol publier dans le Becueil des me'moires de me'decine et de chirnrgie militaires, un certain nombre d'observations qui confirmaient de la maniere la plus decisive el la plus indisculable les resultats obtenus par Blache et Vidal. Mes collegues au Roule, Bonnafont et Fremy, experimenterent, a leur tour, la medication nouvelle et trouverent, dans ses effets constants, la justifi cation complete des resultats que j'avais annonces.
Comment se fait-il que le meme agent Iherapeutique, administre, je dois le croire, de la meme maniere, au cours de la meme epidemie, ait e'choue entre les mains de Boudin, c'est ce que je ne me charge pas d'expliquer; mais ce qui est incontestable et ce que j'eprouve une reelle satisfaction ;t constater, c'est que depuis 1'introduction du chlorate de potasse dans la pharmacopee militaire, tous les medecins de 1'armee et de la flotte ont ete, a de tres-rares exceptions pres, unanimes a reconnaitre son efficacUe et a employer celte medication a 1'exclusion de toute autre, parce que, seule, en definitive, elle offre cet avantage inappreciable de guerir vite sans couter au malade non pas meme une souffrance, mais une simple repugnance.
Ce rcsultat je 1'avais prevu, et j'ai meme le droit de croire que je 1'avais prepare par la publication de mes premieres observations suivies des considera tions suivantes. « En quelques heures, disais-je, diminuer la douleur et modi fier les deux symplomes de la stomatite ulcereuse que les malades supportent le plus difficilement peut-etre, la salivation et la fetidite de 1'haleine, abreger des deux tiers la duree du traitement, c'esl-a-dire la duree du sejour a 1'hopital, dispenser meme le soldat, dans beaucoup de cas, de ce fachcux sejour, tels sont, si je ne me suis point trompe dans Interpretation des fails, les resultats que, dans 1'immense majorite des cas, pour ne pas dire plus, on esl en droil d'altendre de 1'emploi du chlorate de polasse el qui me paraissent de nature a justifier 1'introduction de ce sel dans la pharmacopee militaire. »
Et, en effet, je ne crois pas qu'en dehors de la quinine, du mercure et des preparations salicylees, il y ait dans toute la maliere medicale, un seul agenl therapeutique dont les effets soient aussi surs el aussi prompts que ceux du chlorate de polasse dans le traitement de la stomalile ulcereuse; qu'on ajoute a cette certitude du succes la simplicite de la medicalion, el on reconnaitra qu'elle constitue un progres, un veritable bienfuit, dout il esl jusle de reporter 1'honneur a Wesl el aussi a Blache el Vidal, qui onl vulgarise' en France les recherches du medecin anglais.
La preparation la plus simple consiste en une solution de 4,0 de chlorale de potasse pour les adulles, 2,0 pour les enfants, dont 125,0 d'eau edulcoree et aromatisee au goul du malade, a prendre en cinq ou six gorge'es dans les vingl-quatre heures.
Cette preparation, devenue banale, suffit toujours pour modifier, des les pre-
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mieres lieures, la douleur, la salivation et la fetidite de 1'haleine, et dans 1'immense majorite des cas, pour guerir la stomatite ulcereuse en huit ou dix jours, quelquefois meme en cinq ou six. Toutefois, 1'experience m'a montre qu'il en est du chlorate de potasse comme de tons les medicaments, meme de ceux qui sont des specifiques ou qui s'en rapprochent le plus, a savoir, que son plus ou moins d'efficacite ou, pour etre plus exact, le plus ou le moins de rapidite de son action est parfois subordonne, au moins en partie, soit au regime, soit a 1'emploi prealable ou simultane d'une medication generate, repondant a un etat de 1'organisme dont la nature et les manifestations variables doivent necessairement fournir des indications tres-variables aussi.
C'est ainsi que, dans quelques cas, 1'intensite de J'etat febrile et des signes incontestables de gastricite m'ont determine a faire preceder 1'emploi du chlo rate de 1'administration d'un emeto-calhartique ou d'un laxatif, et que parfois encore j'ai du combattre la depression des forces en donnant simultanement le chlorate et la potion cordiale additionnee d'extrait de quinquina. Dans certains cas oil, apres une amelioration rapide, le travail de reparation se ralentissait, j'ai porte la dose de chlorate de potasse a 6,0, et obtenu a partir de ce moment une guerisou tres-rapide. Enfin, dans quelques cas rebelles, je n'ai pu arriver a la cicatrisation qu'cn touchant la surface ulceroe ou les bourgeons charnus, soit avec le chlorure de chaux sec, soit avec le crayon de nitrate d'argent. Une seule fois j'ai du recourir a 1'acide hydrochlorique.
Ces differentes indications se presentent avec une extreme rarete, surtout chez les enfants ; je devais cependant les signaler afin de mettre en garde contre des apparences d'insucces, ou, dans certains cas, contre la lenteur des effets curatifs, les medecins qui exercent dans les milieux ou la maladie est assez frequente pour qu'on 1'ait considered jusqu'ici comme y etant endemique.
C'est un fait de notion vulgaire que le chlorate de potasse s'elimine par les glandes salivaires et qu'il doit a ce mode d'eliminatioii son action manifeste, quoique fort inegale d'ailleurs, surla plupart des etats morbides de lamuqueuse buccale. Mais,quelque avantage que 1'on retire de sonemploi dans la stomatite aphtheuse et bien plus encore dans la stomatite mercurielle, un fait indeniable, c'est que par la rapidite constante de ses effets curatifs dans la stomatite ulcereuse, il semble etre un veritable specifique. Or, comment agit-il dans ce cas? Est-ce en detruisant le microbe encore inconnu qui serait 1'agent specifique de la maladie? Est-ce plus simplement en arretant le travail de proliferation cellulaire qui resulte du processus inflammatoire et amene consequemment la mortification du chorion ? G'est la une question que je laisse a 1'avenir le soin de resoudre.
Je n'ai jamais observe de re'cidive et je ne sache pas qu'aucun auteur en ait signale d'exemple ; mais j'ai vu quelques rechutes, moins chez les soldats que chez les enfants sortis de 1'hopital avant leur guerison definitive, rechutes toujours incompletes d'ailleurs, en ce sens que 1'exfoliation du derme muqueux ne s'y reproduit jamais, et dont on a facilement raison a 1'aide du traitement primitif qu'il est prudent, cette fois, de prolonger pendant cinq ou six joins apres la gue'rison.
Ai-je besoin de dire que lorsque 1'ulce'ration de la gencive ou de laparoi est entretenue apres la cicatrisation de toutes les autres lesions, par le contact d'une dent cariee, il faut se hater de 1'enlever.
Prophylaxie. La stomatite ulcereuse n'est une maladie grave, ni cbez
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1'enfant, ni chez le soldat, car elle nc peut jamais avoir de suites serialises, mais enfin elle est douloureuse, elle amene un trouble assez marque dans les 1'onctions digestives, eu un mot, elle estune cause reelle de depression des forces, enfin elle fait entrer a 1'hopital des sujets qui sont ainsi exposes au danger de contractor des maladies contagieuses beaucoup plus graves ; on doit done s'efforcer d'en prevenir le developpement chez les enfants des classes pauvres et d'en debarrasser nos regiments etnos equipages.
Mais peut-on esperer d'y parvenir? Je le crois fermement. En effet, si, comme j'ai tente dc le demontrer, la stomatite ulcereuse est une maladie specifiqueet contagieuse, 1' hygiene doit indiquer les moyeus, sinon de la faire disparaitre, au moins de la rendre plus rare et d'empecher les explosions epidemiques. Aussi bien, quelque opinion que Ton adopte au point de vue de la genese de la stomatite, que Ton croie a la generation spontanee dans 1'air con fine des salles d'asile et des ohambrees de caserne, ou qu'on refuse de 1'admettre, il est un point sur lequel tout le monde sera d 'accord, c'est que certaines con ditions d'hygiene sont favorables a la propagation de la maladie.
Groit-on, parexemple, que si le nombre des salles d'asile elait plus considerable et en rapport avec le chiffre de plus en plus eleve de la population infantile, a Paris, croit-on surtout que si les locaux destines a recevoir les enfants qui ne sont pas encore en age <T entrer a 1'ecole, etaient mieux appropries a leur desti nation, si 1'air pur et la lumiere y etaient plus largement distribues, on n'y verrait pas moins souvent apparaitre la stomatite? Groit-on eufm que si, par des inspections frequentes et faites avec un soin minutieux, le medecin parvenait a decouvrir tout cas de stomatite ulcereuse des son apparition dans 1'asile et qu'il le mil immediatement en traitement, soit chez les parents, soit h 1'hopital,. on ne previendrait pas, presque a coup sur, 1'extension de la maladie?
Et de meme pour 1'armee et la flotte, peut-on douter que, si 1'hygiene du soldat, en temps de paix, etait amelioree, au triple point de vue de 1'alimentation, de la distribution du service et surtout du casernement, on aurait les plusgrandes chances de voir disparaitre de la nosologie militaire la maladie la moins grave assurement de toutes celles qui y iigurent, mais derriere laquelle il en est beaucoup d'autres, dont les reformes auxquelles j'ai fait allusion,, attenueraient du meme coup la gravite.
Mais en attendant que ces reformes aient recu leur entier accomplissement,. je crois que Ton pourrait, a 1'aide de quelques mesures d'une execution facile, diminuer notablement les risques de propagation et prevenir au moins le deve loppement des epidemics qui laissent toujours apres elles quelques cas isoles auxquels on doit la persistance de 1'endemie. Si, par exemple, nos soldats etaient astreints a faire visiter leur bouche par les medecins du regiment aussi regulierement et aussi souvent que dans d'autres armees, ou regne la conjonctivite granuleuse, les hommes sont tenus de faire visiter leurs yeux, il est evident que la stomatite, souvent dissimulee par les soldats, tant qu'elle n'est pas tresdouloureuse, pour eviter 1'infirmerie et la diete, serait immediatement reconnue ; par consequent les hommes altcints pourraient etre isoles et mis de suite en< trailement, c'est-a-dire places dans des conditions telles que la propagation du mal deviendrait a peu pres impossible, d'abord par suite de 1'interruption des communications entre les hommes malades et les hommes sains, et peut-etre meme, sans que 1'isolement devint necessaire, par suite de 1'intervention d'un
aitement rapidement efficace, a une periode de la maladie ou il est possible
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qu'elle ne soit pas encore transmissible par infection [miasmatique. C'est dans ces circonstances, on le comprend, que le chlorate de potasse serait appele a rendre d'incontestaljles services, parce que ses effets sont prompts, que son usage n'a rien de desagreable, et qu'en consequence les soldats ne chercheraient certainement pas a se soustraire a une medication qui les soulagerait, sans les faire passer, comme autretois, par la douloureuse epreuve de la cauterisation.
Ces mesures sur lesquelles j'avais deja appele 1'attention, il y a vingt-cinq ans, ont-elles ete adoptees? Je 1'ignore, mais j'ai du moins appris par les hommes le mieux places pour connaitre, de la jmaniere la plus sure, 1'etat sanitaire de 1'armee, que la stomatite ulcereuse y est devenue moins frequente, surtout a 1'etat epide'mique, et que les epidemics elles-memes s'y maintiennent dans des limites beaucoup plus restreintes qu'autrefois.
Quelle part, dans ce resultat qui est un progres et permet d'esperer mieux dans 1'avenir, quelle part, dis-je, peut revenir a la generalisation de la medica tion par le chlorate de potasse? Je ne sais,et je doute qu'il y ait aujourd'huiun seul document qui puisse repondre a la question, mais j'ai quelque raison de presumer qu'elle n'y a pas ete etrangere, et il me plait de penser qu'en appliquant le premier au traitement de la stomatite ulcereuse des soldats une medication dont I'efficacite rapide et conslante n'est plus contestee par personne, j'ai pu preparer et peut-etre hater un peu 1'adoption d'une innovation heureuse dans la therapeutique d'une endemic de 1'armee.
