OBSERVATION II

Jeune fille de 22 ans. Entre le 13 juillet pour angine diphtérique à fausses membranes. Sérothérapie. Le 23 juilleet, abcès de l’amygdale gauche. Le 27, ouverture spontanée : pus contenant du Lôffler pur.

Ces observations n’entraînent pas la conviction. Les: bacilles de Lôffler, qui ont été trouvés dans les prélèvements, étaient vraisemblablement ceux qui se trouvaient dans l’exsudat pharyngé et qui n’ont pas été éliminés. L'absence d’un autre agent pyogène n'est pas pour nous une preuve décisive, dans l’igno-

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rance où nous sommes des conditions, où se sont faits les examens bactériologiques (1896).

A l’origine du phlegmon de l’amygdale, se trouve donc certainement un agent pyogène quelconque. Dans la plupart de nos observations, nous sommes dans l’impossibilité de spécifier ceux qui sont en cause et ceci pour plusieurs raisons. D’une part, plusieurs malades ne sont venus à l’hôpital qu'après avoir évacué leur pus amygdalien depuis plusieurs jours. D'autre part, dans un prélèvement pharyngé, on obtient une flore microbienne variée, dans laquelle il est difficile, sans procédés particuliers, de distinguer l'agent actif de la suppuration des simples saprophytes dé la cavité buccale. Enfin, sauf dans l’obseration VI, l’examen bactériologique à surtout porté sur la recherche du Lôffler. Ce n’est, pour ainsi dire, qu'incidemment qu’il a été signalé la présence ‘de pneumocoques, de coli-bacilles, de levures, de staphylocoques, surtout de streptocoques.

Pour la malade de l’observation VI, nous avons pu faire pratiquer des examens bactériologiques en série; les examens ont montré une flore microbienne variée (coli-bacilles, levures, pneumocoques, staphylocoques) avec prédominance très nette des streptocoques.

Comment expliquer, à présent, la gravité particulière de l’association diphtérie et phlegmon de l’amygdale ? Nos renseignements bactériologiques étant assez rudimentaires, nous en sommes réduit à de simples hypothèses. Nous sommes cependant disposé à invoquer spécialement deux facteurs de gravité.

1° En premier lieu, nous invoquerons le rôle des

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associations microbiennes, rôle qui à été récemment étudié et mis en lumière par Gaté (Lyon, 1926).

Le pneumocoque et surtout le staphylocoque ne semblent pas, malgré l’avis de certains auteurs, être des agents d’aggravation de la diphtérie. Ils ne semblent avoir, soit par eux-mêmes, soit par leurs produits de sécrétion, aucune action synergique sur Ja virulence du bacille de Lôüffler.

Par contre, le coli-bacille aurait € in vivo » une action synergique sur la virulence du bacille de Lüffler, ainsi que semblent le démontrer les expériences de Blasi et de Russo-Travali sur le cobaye.

Les levures auraïent aussi, pour Stæklin, une action synergique sur la virulence du bacille diphtérique.

Mais c’est surtout sur l’association strepto-diphtérique que nous insisterons. Dans nos observations, c’est celle qui paraît être le plus souvent en cause. C’est aussi celle dont le rôle, malgré de longues discussions, paraît le plus évident. Ce rôle a été étudié, en premier lieu, par Roux et Yersin, qui ont pratiqué des expériences probantes. Ces auteurs ont constaté que l’inoculation du streptocoque et du Lôffler au cobave donnait lieu à une infection diphtérique plus rapidement mortelle. Martin et Sevestre, de leur côté, admettent la gravité particulière des angines diphtériques à streptocoques, qu’ils appellent « streptodiphtérie ». Par contre, Marfan soutient que la gravité des cas de diphtérie maligne à streptocoques est dûe uniquement à l’hyperintoxication diphtérique. Le streptocoque n’interviendrait qu’en ajoutant, à cette hyperintoxication, des phénomènes de streptococcie.

Dans ses récents travaux, Gaté arrive à démontrer

l’existence d’une action synergique manifeste du Streptocoque sur le bacille de Lôffler. Il prouve que les produits de sécrétion du streptocoque exaltent le pouvoir toxique du bacille de Lôffler. Cette action synergique est susceptible de se produire, même si le streptocoque n’est pas virulent et n’est qu’un saprophyte banal de la cavité buccale... Par contre, elle cesse dès que le bacille de Lôffler est isolé et ensemencé dans un milieu ne renfermant pas les produits de sécrétion du streptocoque. En conclusion, dans l’association strepto-diphtérique, & l’angine diphtérique n’est pas aggravée en apparence, mais, de ce foyer infectieux local, les toxines diffusent plus actives ». Et la cause primitive de l’exaltation de ces toxines réside dans l’action préalable des produits de sécrétion du streptocoque associé.

2° En second lieu, maïs à un degré bien moindre, nous Considérons, comme un facteur de gravité, l’apparition de l’infection diphtérique sur un organisme déjà débilité par une affection antérieure, sérieuse par elle-même, le phlegmon.amygdalien ou péri-amygdalien. Cette affection, à elle seule, touche en effet profondément l’état général du malade, ainsi qu’en témoigne sa symptomatologie à grand fracas. La diphtérie, survenant sur un terrain à résistance diminuée, pourra recevoir de ce fait une exaltation dans sa vi-

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