DISSERTATION
SUR LA SYMPHYSÉOTOMIE.
Das le Dictionnaire des Sciences médicales , ‘article Sy) page 5, on dit : « la génération médicale qui s'élève de nos ie entièrement étrangère aux petites passions, aux prétentions ridicules aux rivalités de profession, à ce misérable esprit de parti qui a régné si long-temps dans nos écoles, interrogera l'expérience de bonne foi, et se laissera guider désormais par l'observation des faits Aussi je ne suis pas éloigné de croire que l'on sera mieux fixé dans trente ans sur les avantages et les inconvéniens de la‘ Symphyséotomie que l'on ne l'est aujourd'hui. (Boyer).
Dans trente ans: mais c'est bien long! Pour abréger le temps, j'ai cru devoir rendre public un fait unique dans les fastes de là chirurgie, et bien propre à inspirer de la confiance dans la section du pubis.
On voit au muséum de l’université de Louvain, un bassin de femme très-défiguré, mais très-précieux pour la démonstration des accouchemens, et particulièrement pour faire connaître les avantages de la Symphyséotomie. J'ai fait dessiner ce bassin vu de face, de profil, et avec un écartement des os pubis porté à trois pouces six lignes. Ce bassin est articulé avec ses ligamens.
La fig. pl. r représente ce bassin .vu de face; on remarque la courbure que font en dedans les corps des os: pubis, dont les angles ne se touchent que par leur bord interne.
aa marquent les facettes articulaires; à le ligament sacro-ischiatique gauche, le droit manque.
La fig. pl. 2 représente le bassin vu de profil; on remarque la courbure que font en dedans les quatre vertèbres lombaires.
La fig: pl. 3 reprécente lo baccein vu de face, les os pubis écartés de trois pouces six lignes ; aa facettes articulaires. Elles ont un pouce trois lignes de hauteur, six lignes de largeur.
La pl. 3 bis représente le détroit abdominal, les pubis édartés de trois pouces six lignes.
a saillie sacro-vertébrale.
bb angle des os pubis. 4
cc bord äntérieur de la cavité cotyloïde.
La fig. 4, pl. 4, représente le détroit abdominal d'un bassin bien figuré. Il. est ici pour point de comparaison.
La ligne aa marque le diamètre sacro- pubien : il a quatre pouces.
La ligne bb marque le diamètre iliaque ; il a cinq pouces.
Les lignes cc marquent les diamètres obliques; ils ont quatre pouces six lignes; ils se mesurent d'une symphyse sacro-iliaque, âu point du côté opposé, qui répond au bord antérieur de la cavité cotyloïde.
“Les dd marquent les diamètres sacro-cotyloïdiens ; ils ont trois pouces quatre lignes ; ils se mesyrent du milieu de la saillie sacro- vertébrale au point de la marge du bassin qui répond au bord antérieur de la cavité cotyloïde. Sur un bassin dont le diamètre sacro-pubien a assez détendue pour laisser passer une tête de moyenne grosseur, l'accouchement peut être diflicile, même impossible, sans le secours de l’art, par la diminution d'étendue des diamètres sacro- else ne occasionnée par l'applatissement des côtés du bassin, vice de conformation assez commun, et auquel on n'a pas assez fait
attention,
La fig. 5, pl. 4, représente le détroit abdominal du bassin de la fig. pl. r; la ligne aa marque le diamètre sacro-pubien, mesuré de la saillie sacro-vertébrale à la symphyse du pubis; il a trois pouces six lignes; mais la courbure que font en dedans du bassin les dernières vertèbres lombaires le réduit à deux pouces neuf lignes. (Voy.. la fig. pl. 2.) La ligne cc marque le diamètre iliaque; il a quatre pouces neuf lignes, Les lignes gg marquent les diamètres obliques ; ils ont trois pouces dix lignes. Les lignes dd marquent les diamètres sacro-cotyloïdiens; ils ont, le droit deux pouces, le gauche un pouce onze lignes, mesurés du milieu de la saillie sacro-vertébrale au point de la marge du bassin qui répond au bord antérieur de la cavité cotyloïde. (Foy. la fig. pl. 2.)
Un bassin bien figuré présente antérieurement une portion de cercle. (Voy. fig. 4, pl. 4 aaaa. ) Celui-ci se termine en pointe. Si, sur un bassin bien figuré, vous tirez une ligne à partir du point de la marge du bassin qui répond au bord antérieur de la cavité cotyloïde au point opposé, (vor. fig. 4, pl. 4, la ligne marquée ee) vous aurez trois pouces dix lignes; c'est la longueur du côté de la tête : entre cette ligne et la symphyse du pubis, vous aurez un espace que remplit la convexité du côté de la tête, lorsqu'elle s'engage dans le détroit abdominal. Pour trouver cette ligne ee sur le bassin qui nous occupe, il faudra remonter vers l'os sacrum qu à la ligne bb fig. 5. Entre cette ligne bb et la courbure des dernières vertèbres lombaires, vous n'aurez qu'un paye de quelques lignes, tandis
que sur la fig. 4 vous aurez deux pouces sept lignes de la ligne ee à la saillie sacro-vertébrale.
Le détroit} périnéal n'est pas moins défiguré que l’abdominal. Sur un bassin bien figuré, l’arcade du pubis est arrondie (woy. fig. 9, pl. 4); elle a de hauteur «a b deux pouces; de largeur à sa base c d trois pouces. L'’arcade du bassin qui nous occupe est très-mal figurée (vor. fig. 8, pl. 5.); elle a la même hauieur aa; mais à son sommet les branches du pubis b sont rapprochées, et à sa base elles ne sont éloignées que de dixlignes dd. C'est deux pouces deux lignes de moins, vice de conformation très-grand en ce. que l'occiput ne peut s'engager dans l'arcade, lorsque la tête franchit le détroit périnéal. Sur un bassin bien figuré le diamètre cocci-pubien, qui se mesure de la pointe du coccix au sommet de l'arcade, a quatre pouces. La largeur de l’arcade permet à l'occiput de s'y engager; la muque touche:le sommet de l’arcade sur laquelle la tête tourne en sortant. Ici il ne faut mesurer le diamètre cocci-pubien que de la pointe du coccix à la ligne c, fig. 8, pl. 5. et alore il n'aura qu'un pouce meuf lignes,
Le diamètre ischiatique qui se mesure de la EG interne d'une tubérosité de l’eschium à l'autre a deux pouces quatre lignes. Sur un bassin bien figuré, il a quatre pouces.
La base de l'os sacrum à trois pouces onze lignes de largeur. Les deux premières vertèbres de cet os sont inclinées de devant en arrière, au point que si vous tirez une ligne à partir du bord inférieur de
la seconde vertèbre à la symphyse du pubis, vous aurez six pouces, et sur un bassin’ bien figuré
vous n'aurez que cinq pouces. Les trois dernières vertèbres du sacrum et le coccix aa, bb se replient en dedans. (Por. fig. 7, pl. 5.) Elle représente le sacrum vu de profit. (Voy. aussi la fig. pli 2:) Der la saillie sacro-vertébrale d à la pointe du coccix e fig. 7, il'y a un pouce neuf lignes: L'os sacrum poussé en dedans par l'extrémité des os des îles les déborde de 3 lignes. (Foy. pl. x.)
Une femme dont le bassin serait ainsi figuré , ne pourrait accoucher qu'au moyen de Ja section du pubis, ou de l'opération césarienne, Voyons l'effet que produira sur les différens diamètres, et sur les symphyses sacro-iliaques, un écartement des pubis porté au degré de laisser passer une tête de moyenne grosseur. |
Long-temps j'ai eu à ma disposition ce bassin que m'avait confié M. Baud, professeur à l’université de Louvain. Je lui en témoigne ma reconnaissance pour son obligeance à mon égard. Sur ce bassin on n'avait fait aucune tentative d'écartement des os pubis, que je trouvai unis, joints, au moyen d’une membrane qui recouvrait les facettes'de la symphyse : j'humectai les ligamens sacro-Sciatiques, et après avoir incisé la membrane dont j'ai parlé et qui me parut mince, j'écartai peu-à-peu les os pubis, et avec une tige de trois pouces et demi, je les tins à ce degré. (For. Jig. pl. 3 bis.)
La fig. 6, pl. 5, représente le détroit abdominal, les os pubis écartés de trois pouces six lignes. Les angles des pubis sont éloignés de la saillie sacro-vertébrale de quatre pouces six lignes à droite, de quatre pouces deux lignes à gauche. La courbure que font en dedans les vertèbres lombaires réduit cet éloignement à quatre pouces une ligne à droite, et trois pouces sept lignes à gauche.
aa diamètre sacro-pubien, mesuré de la saillie sacro-vertébrale, au milieu de l'intervalle des pubis, il a quatre pouces : la courbure que font en dedans les vertèbres lombaires le diminue de sept lignes.
ce diamètre iliaque; il a cinq pouces six lignes.
gg marquent les obliques; ils ont de gauche à droite quatre pouces neuf lignes, de droite à gauche, quatre pouces quatre lignes.
dd sacro-cotyloïdiens; le droit a deux. pouces dix lignes, le gauche deux pouces six lignes.
La ligne bb a, par l’écaftèement des pubis, augmenté de onze lignes, et la ligne Ah, (vor. fig. 5, pl. 4), de deux pouces deux lignes.
La symphyse sacro-iliaque droite 1 est écartée à son bord antérieur de six lignes, à son bord postérieur de trois lignes.
La symphyse gauche 2 est écartée à son bord antérieur de quatre lignes, à son bord postérieur de deux lignes.
Lôrs de l'écartement des os pubis, le bord postérieur de l'os des îles a poussé en dedans l'os sacrum de trois lignes. (Voy. fig. pl. 1.)
L'arcade du pubis a trois pouess sept lignes de largeur à son sommet, et trois pouces neuf lignes -à sa base. L’occiput pouvant PPSNRE dans l'arcade du pubis, le diamètre cocci-pubien a trois pouces six lignes,
L'ischiatique a quatre pouces trois lignes; par l'écartement il a donc augmenté de deux pouces
une ligne.
LeS os pubis maintenus à trois pouces six lignes d'écartement, je présente au détroit abdominal la
tête n° 2; le diamètre occipito-frontal est dans la direction d’une ligne tirée de la symphyse sacro-iliaque droite à l'angle du pubis gauclæ, auquel répond la nuque. L'occiput s'engage dans le détroit, la tête descend dans l'excavation, le milieu de la suture sagittale est appuyé sur le coccix. Le front se tourne vers la saillie sacro-vertébrale. À mesure que l'occiput s'engage dans l’arcade, le’ front sé porte en devant en glissant sur le coccix, et, la tête franchit le détroit périnéal. La tête présentant son diamètre occipito-frontal au diamètre sacro-pubien, l'occiput en devant ou en arrière, franchira plus aisément les détroits que dans la première situation.
Sur un bassin ainsi figuré, la Symphyséotomie réussirait-elle sur le vivant? Voici la réponse : M. V. Le Roi, ancien professeur aux écoles d'Anvers, demeurant à Saint-Nicolas, (Flandre orientale), envoyant à M. Baud, professeur à l'université de Louvain ce bassin avec la deseriphions termine ainsi :
« Le bassin qui fait l'objet de notre attention, fut pris sur une femme nommée... qui, âgée de 46 ans, termina ses jours à la suite d'une gangrène de la matrice, à l'hôpital de Ste.-Élisabeth, à Anvers. Cette femme, malgré la grande difformité de son bassin, eut trois accouchemens naturels, tous d'enfans portés à terme, dont deux sont encore en vie (1820). M. Vanderlinden, de concert avec la sage-femme, Vanderker#, m'ont appris que ses délivrances étaient extrêmement longues et douloureuses. M. Vanderlinden m'observa qu'outre les douleurs qui accompagnent l'accouchement, elle ressentait une autre douleur particulière, et presque insupportable à la réunion des os pubis; que cette dernière douleur était accompagnée d'une extinction .de sensibilité dans toute l'étendue des extrémités inférieures; d'une sensation très-grande de froid au Mont-Vénus; d'une véritable séparation des os pubis, entre lesquels il pouvait très -facilement interposer le pouce, laquelle séparation disparut lorsqu'après l'accouchement les pubis reprenaient leur place;
(6) que cependant il restait une douleur locale qui durait plus ds trois semaines, ne permettant à la malade de faire un seul pas.» À
M. Vanderlinden ne dit pas dans quel temps de l'accouchement il observa la séparation des os pubis. Toujours est-il certain qu'au moment où la tête a franchi le détroit abdominal, l'écartement des pubis a été porté à trois pouces six lignes, et les symphyses écartées comme nous l'avons vu.
La nature a seule opéré et conservé la vie à la mère et aux enfans; eh! pourquoi l’art n'auraitil pas eu le même succès? La section de la peau ne peut présenter de danger. Après la peau, on n'aurait eu à couper que la membrane qui unissait les os pubis.
Quel succès ne peut-on pas espérer de la Symphyséotomie, en voyant qu’ un écartement des os pubis porté à trois Ponnes six lignes, sur un bassin très-défiguré ,: n'a été suivi d'aucun accident, et qu il a conservé la vie à la mère et à trois enfans ? Il ne faut pourtant pas.en éenclure qu'elle réussira dans tous les cas de grande difformité du bassin. Il est un terme où il faut s'arrêter; mais comment détruire les préventions si généralement répandues contre les avantages de la section du pubis, surtout dans l’enclavement? Baudeloque n'a cessé de déclamer contre cette opération. Il a critiqué avec passion ceux qui l'ont faite, même avec succès; souvent il a dénaturé les faits, et blâmé ce qui ne le méritait pas. Ses élèves, il en a eu un grand nombre; ses lecteurs, cinq éditions en ont fourni beaucoup, ont presque lous, sur la parole du maïtre, rejeté la section du pubis.
Dans un cours d'accouchemens fait à l'université de Louvain, en 18r9, sous les auspices de M. Harbaur, médecin de Sa Majesté le Roi des Pays-Bas, É ns nontene péhetnl du service de santé sur terre et sur mer, j'ai, sur un grand nombre de bassins plus ou moiïns défigurés, les uns articulés avec leurs ligamens, les autres artificiellement, démontré les avantages de la section du pubis ; le degré d'écartement qu'il faut donner, et l'effet de cet écartement sur les diamètres et sur les symphyses sacro-iliaques. L'année suivante, j'ai répété mes expériences à la maison de la maternité, où M, Harbaur m'avait placé pour y faire les aceouchemens. Je lui témoigne publiquement ima reconnaissance pour ses bons offices et pour la confiance qu'il m'a accordée. J'ai eu la satisfaction de voir: que
M étudians reconnaissaient les avantages de la Symphyséotomie dans bien des cas et étaient décidés,
à la faire.
A l'occasion du bassin de la femme d'Anvers, j'ai eu l'idée de publier un extrait de mes LESes
sur la Symphyséotomie et sur lenclavement. Je conserve la forme des leçons. Ne pouvant mettre sous les yeux de mes lecteurs les bassins dont je me sers pour mes expériences, j'en ai dessiné plusieurs, seulement pour le détroit abdominal. J'observe que dans la démonstration du mécanisme de l'accouchement, on coupe les os des îles au niveau de la marge du bassin, ét de la base de l'os sacrum. Ainsi on ne présente à la vue que les deux détroits et l'intervalle qui les sépare, connu sous le nom d'excavation du bassin. Puissent mes expériences et mes réflexions abréger le terme de trente ans!
Les têtes dont je me sers pour mes démonstrations sont de différentes grosseurs. a dans son diamètre occipito-frontal trois pouces neuf lignes. Dans son bi-pariétal trois pouces. Laïtête n° 2 a dans son diamètre occipilo-frontal quatre pouces, dans son diamètre bi-pariétal trois pouces trois lignes. La tête n° 3 a dans son diamètre occipilo-frontal quatre pouces quatre lignes, dans son dinuètré bi- pariétal trois pouces six lignes. |
Lorsque la tête ne peut franchir les détroits à raison de son trop grand volume, ou de l'étroitesse de ces détroits, que doit faire l’accoucheur? 1° Élargir la filière que doit traverser l'enfant; 2° ou diminuer le volume de la tête; 3° ou faire la gastro-hystérotomie.
Comment peut-on élargir la filière que doit traverser l'enfant? La nature nous l'indique. Il est prouvé par de nombreuses observations que chez presque toutes les femmes grosses ou en travail, il se fait une diduction plus ou moins grande des symphyses du bassin par le gonflèment des cartilages, et du tissu intermédiaire, et par l'allongement des ligamens qui unissent ces os.
La tête n° x.
Riolan démontra cet écartement en présence de trois cents élèves, sur le bassin d'une femme qui avait été pendue quatre jours après l'accouchement.
Smelie parle d'un relâchement si considérable dans les trois articulations que les os se mouvaient librement tt semblaient chevaucher.
M. Béver à fait voir à ses élèves un bassin où l'on pouvait écarter les symphyses sacro-iliaques d'un demi-pouce.
Huit femmes mortes en couche, et prises au hasard, ont offert à Monfort des traces manifestes de relâchement. |
Un grand nombre d'observations faites par M. Beclard à l'hospice de la Maternité, sous la direction de M.:Chaussier, prouve que les symphyses du bassin sont mobiles chez toutes les femmes à la fin de la grossesse et quelque temps après l'accouchement; que ce relàächement est en général plus sensible à la symphyse du pubis chez les femmes dont l'accouchement avait été prompt et facile qu'aux symphyses sacro-iliaques. M. Chaussier a vu un écartement de quatre, huit, douze lignes à la symphyse du pubis, chez des femmes dont l'accouchement avait été prompt et facile.
Ce relâchement avait été solidement établi dans la célèbre thèse de MM. Bouvard et Bertin (29 janvier 1739), an o$sa innominata in gravidis et parturientibus diducuntur ?
M. Hannequin, chirurgien à Charleville, a observé dans un accouchement trés-laborieux, un écartement de près d'un pouce et demi entre les os pubis, et un éloignement notable des faces iliosacrées. Cet écartement a eu lieu sur une femme âgée de 28 ans, et la femme a été long-temps chancelante.
« Je crois, dit M. Gardien avec Levret, Desaut, Plumann, que l'écartement des os du bassin peut être très-utile dans des cas qui n'exigeraient que quelques lignes d'ampliation dans le diamètre sacro-pubien. » Le fait rapporté par M. Hannequin, l'histoire de la femme d'Anvers, prouvent que cette ampliation, portée bien plus loin que quelques lignes, ne cesse pas d'être très-utile.
M. Capuron cite un Mean nombre d'observations qui prouvent que cette diduction a lieu, et termine en disant : « à un si grand nombre d’autorités, on ne peut opposer que l'opinion de quelques auteurs qui se sont contentés de nier ce qu'ils n'avaient point eu occasion d'observer; mais que peuvent de simples négations contre un fait dont l'existence fondée sur le témoignage constant et uniforme des sens? Point de milieu; il faut avouer ici de deux choses l'une, ou que les os du bassin s’écartent dans l'accouchement, ou que les plus célèbres praticiens depuis Hyppocrate jusqu'à Desaut et Boyer n'y voyaient goutte. » N'en déplaise à M. Capuron, Baudeloque n’a cessé jusqu'à sa mort de croire que tous ces gens-là n'y voyaient goutte, Voici ce qu'il écrivait en 1815, 5% édition, tome 2, page 299 :
« Nous avions essayé, dans une thèse, soutenue ‘aux écoles de chirurgie, le 4 novembre 1776,
onze mois avant que Sigaut eut fait sa première opération, de détruire l'opinion avantageuse qu'avaient déjà quelques personnes du succès de la Symphyséotomie, après avoir combattu le sentiment des anciens, adopté par la plupart des modernes sur l'écartement spontané des os du bassin dans l'accouchement, soit naturel ou contre nature, avoir démontré l'inutilité de cet écartement chez les femmes bien conformées; son insuffisance chez celles dont le bassin est vicié, et ses inconvéniens dans les uns et dans les autres. » Cet écartement a=t-il été insuffisant chez la femme d'Anvers; et quels inconvéniens a-t-il produits? Dans le cas où, à raison de la grande difformité du bassin, il serait insuflisant, il faciliterait l'opération. Les ligamens relâchés, ramollis préteraient mieux, et l'écartement des symphyses se ferait plus aisément. Baudeloque par ce paragraphe fait connaître que jusqu'à sa mort il n'a cessé de désapprôuver la section du pubis. Je conviens avec lui que le relâchement des ligamens et la diduction des symphyses étant bien reconnues, il n'y avait qu'un pas à faire pour arriver à la section du pubis, Sigaut a eu l'honneur de faire ce premier pas : il fallait le lui pardonner.
