III. Ut localiiatiûns de la sypkUis

Syphilis Tierveute. A. Syphilis cërëbr&lb vulgaire.

fi, Tabbs. Traitement par l'arsénobenitol.

Tectinique du traitement.

Phénomènes réactionnels.

Résultats thérapeutiques.

Action sur l'iniection (état du sérum sanguin et du L. G. R.).

Résultats cliniques. Troubles sensltlfs. Troubles moteurs.

symptômes.

La question des aggravations.

La question du tabès gastrique.

La question du tabès optique.

Traitement merourîel.

C. Paralysie gânébalb. Technique du traitement. Action sur l'infection.

Action sur le liquide céphalorachidien.

Action sur les phénomènes cliniques.

La question des Injeclioni Intrarachidiennes.

D. Atrophie iioscdlàirb progbbssivb. Paraplrgis sparhodiqiib.

Maladies cardiovasculaires. Technique initiale. Cas de mort. '

Technique personnelle.

Syphilis rénale.

Traitement clies la femme enceittte.

Traitement chez le n

Facile, au début, el même au cours de la période primaire, quand le médecin obéîl à des règles précises, la stérilisation devient de plus en plus pénible au cours des premiers mois de la période secondaire. Elle parait impossible — je parle toujours de stérilisation vraie, absolue — lorsque l'infection est plus ancienne.

Des progrès d'ordre divers permettront peut-être un jour de guérir réellement, en série, la syphilis ancienne. Aujourd'hui, l'histoire des malades les mieux traités, les mieux observés, lai3.se toujours, même dans les cas qui semblent les plus bénins, ceux où l'infection ne semble pas fixée sur un organe ou un appareil, laisse presque toujours quelque inquiétude au moment où on est amené à arrêter le traitement.

Je fais allusion, en particulier, aux réactions thérapeutiques légères, mais persistantes, qu'on observe après disparition de la séroréaction et des altérations du liquide céphalorachidien.

Dans les formes où la syphilis est localisée, on observe, partois, quelques phénomènes chniques persistants, après disparition de toutes les traces de l'infection que peut révéler le laboratoire. Il en est ainsi chez d'assez nombreux tabétiques.

On pourrait, il est vrai, poursuivre le traitement, el c'est ce qu'il faut faire chez certains malades. Mais ft quel moment convient-il de l'arrêter?

Dans la syphilis initiale, le résultat négatif des recherches de contrôle permet, en général, de croire à la stérilisation. Dans ta syphilis ancienne^ il n'en est plus de même.

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L'aciion des agents spirîllicides sur le parasite, à toutes les périodes de l'infection, parait identique. L'arséno-résistance, la mercuriocrésîstanee, dont nous avons parlé, ne semblent pas expliquer le caractère rebelle de l'infection ancienne.

Les mêmes conditions, qui, déjà au début de la période secondaire, rendent la stérilisation plus difficile qu'au début de la période primaire, expliquent les obstacles que l'on rencontre dans la stérilisation de la syphilis ancienne.

Ces conditions se trouvent dans la présence du parasite au sein des tissus, et les lésions qui en sont la conséquence. En migration dans les vaisseaux, sanguins ou lymphatiques, lixéà leursurfece, ou émigré à leur limite externe, le spirochète est immédiatement atteint par les agents bactéricides, au début de l'infection. Avec te temps, il pénètre plus profondément, et se met à l'abri. Même aux doses élevées qui sont indispensables, la pénétration des agents thérapeutiques n'est plus sufSsante — les parasites proionds ne sont atteints qu'après les parasites superficiels, et quand l'état des tissus a été remanié.

On insiste souvent, et avec raison, sur les difficultés de la destruction des spirochètes au niveau du système nerveux ; ces difficultés me paraissent parfois aussi grandes au niveau d'autres régions, qu'il s'agisse de la langue, du cœur, du rein ou des ganglions lymphatiques.

Même dans la paralysie générale, dont le caractère retwUe est plus marqué que celui de toutes les autres localisations, il n'est pas nécessaire, comme on veut déjà le faire, d'accuser un état particulier, une forme spéciale du parasite. Le caractère rebelle s'explique très simplement par la présence d'une infiltration cellulaire épaisse et dense, qui gène la diffusion des agents spirillicides.

En attendant des progrès dus au perfectionnement des moyens de conlràlc, et à la découverte de nouveaux agents spirillicides plus actifs que les anciens, parce que plus pénétrants, il faut apprendre

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3»a STiULlUTION Dl U STMIUK AIKIQIINK

au médecin â se servir de mieux en mieux des moyens actuels et surtout lui faire comprendre la nécessité du diagnostic précoce et del'action thérapeutique immédiate.

Revenons sur le terrain pratique.

La stérilisation relative, approchée, sera poursuivie, qu'il s'agisse d'une syphilis datant d'une année, ou d'une syphilis de vingt ans — d'une syphilis accompagnée de symplàmes cliniques, ou d'une syphilis muette, révélée seulement par les moyens de laboratoire.

Le traitement comprendra deux périodes.

A. période de traitement régulier. — Le traiiesnent sera conduit, comme à la période initiale, jusqu'à disparition complète de la séroréaction et des lésions du liquide céphalorachidien, puis on fera l'épreuve de la réactivation, etc. Bref, on contrôlera, par des moyens précis, la disparition du spirocbète.

Un cas particulier se présente chez les malades dont la séroréaction est négative.

S'il s'agit de syphilitiques qui présentent des léûons localisées, qu'elles atteignent le cœur, le rein, ou d'autres organes, le traitement sera appliqué, malgré l'absence de séroréaction ; les phénomènes cliniques, les réactions thérapeutiques, guideront le médecin. Parfois, nous le savons, la séroréaction reparait en cours <ke traitement .

S'agit-il de sypluts nerveuse, une ponction lombaû^ s'impose. Il existe quelques cas où le traitement devra être lait malgré l'absence de lésions du liquide céphalorachidien — ces cas sûbI rares, mais peuvent se rencontrer, en particulier, chez des malades atteints d'artérite cérébrale.

Lorsqu'aucun accident, nerveux ou viscéral, ne rév^e l'activité de l'infection, chez un malade dont la séroréaction est négaUve, on peut faire une épreuve de réactivation et une ponction lombaire

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DimcCLTÉS DB LA STERILISATION DANS LA BirBILIS ANCIEMNK 3C0

— appliquer le trailcment, si la BéroréacUon reparait, ou si l'on trouve des aUërations du liquide céphalorachidien — ne faire aueun traitement, dans le cas contraire. De nouveaux examens auront lieu dans la suite, au bout de plusieurs mois, d'un an, de deux ans, suivant les cas.

B. Période de surveillance. — Lorsque le traitement a lait di»> paraître la sér«réaction, les altérations du liquide céphalorachidien, les traces de l'infection spirillaire, il reste à constater, de temps en temps, l'absence de repullulation du parasite.

En général, un traitement soutenu, énergique, est suivi d'une période d'atténuation durable. La prolifération du spirochëte est suspendue pendant un temps qui sera dans nombre de cas extrêmement long, si nous en jugeons par ce que nous savons des mœurs du parasite, dos conditions de son développement dans l'organisme et les résultats obtenus dans le traitement du tabès.

On pourra donc espacer laidement les recherches de contrôle dans la plupart des cas. Mais, chez chaque malade, l'infection a des moeurs différentes; chez les uns, la surveillance sera étroite, et chez d'autres moins sévère.

Avouons, du reste, à ce sujet, que les règles de la stérilisation à la période ancienne ne peuvent être encore aussi précises que celles de la stérilisation à la période initiale. Elles le deviendront peut-être avec le temps, et quand de nombreuses observations auront été réunies.

Cependant, un progrés considérable a été accompli, même dans le traitement de la syphilis après la période initiale ; nous pouvons l'«tténuer, la maîtriser d'une manière prolongée, nous pouvons prévenir les localisations. Nous verrom bientôt qu'on peut guérir det lésions qu'on a crues et qu'on croit encore incurables.

Du traitement mercuriel, je ne dirai rien, ne pouvant rien dire — on peut, par exemple, chez les tabétiques atteindre, par le traite-

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360 STÉaiLlSATlOIt DE LA STPdlLIS ANCIENNE

ment hydrargyriquc, une stérilisalion approchée, et il en est certainement de même chez les autres syphilitiques. Faut-il employer systématiquement le traitement intensif — peut-on se contenter de doses faibles ? Quelle doit être la durée des périodes de traitement, des périodes de repos? Comment évoluent les courbes sérologiques? On ne peut répondre à ces questions jusqu'ici en s'appuyant sur les faits.

A priori, te traitement mercuriel doit être appliqué, comme le traitement par l'arsénobenzol, à doses fortes, une fois dépassée la période initiale — et d'une manière aussi continue que possible — mais nous i^orons les résultats précis que l'on peut obtenir.

J'ai dit ce que je pense de la médication combinée et n'y reviendrai pas. Tbéonquement sa valeur est incertaine. Son utilité, ses indications seront déterminées par les faits cl des discussions contradictoires a posteriori ; elles ne peuvent l'être autrement cl l'opinion d'un syphiligraphe ne suffit pas, à elle seule, à l'établir.

Les règles générales du traitement régulier de la syphilis ancienne par l'arsénobenzol sont celles de la stérilisation à la période initiale.

Je laisse de côté celle qui est relative à la précocité du traitement ; nous devons croire, a priori, qu'il est plus facile d'obtenir la sténiisalion pratique, approchée, chez un malade infecté depuis deux ou trois ans que chez un malade atteint depuis un temps beaucoup plus long.

L'emploi de doses normales ou de doses plus fortes est aussi nécessaire, sinon plus, dans la syphilis ancienne que dans la syphilis récente. Ces doses n'offrent pas, en général, de dangers, quand on prend les précautions que j'ai signalées, et surtout quand on obéit à la prescription fondamentale : doses faibles au début, puis graduellement croissantes.

Deux cas se présentent :

a) Le malade est atteint d'une affection déterminée, d'une forme

cc.,z.d.vCoOt^lc

TRAITBHKNT PAR l'aRSÉNOBENZOL 361

de syphilis localisée, cérébrale, spinale, cardiaque, rénale ou autre. Le médecin se propose la guérison, au moins au point de vue pratique, et recherche la stérilisation de l'infection, parce que celle-ci est la condition de celle-là.

b) Ou bien il s'agit d'un syphilitique ancien, inquiet, pour une raison ou pour une autre, parce qu'il n'a pas été traité, parce qu'il a été mal traité, parce qu'une séroréaction a donné un résultat positif, parce qu'il soufljre de symptdmes dont l'origine est indéterminée — de la femme d'un syphilitique — des enfants d'un syphilitique, chez lesquels le médecin cherche la syphilis et la trouve.

Parlons d'abord des malades qui ne présentent ou ne paraissent présenter aucune localisation viscérale ou nerveuse.

Avant de commencer un traitement, un examen clinique approfondi s'impose. En cours de traitement, il suffit au médecin de relever les réactions thérapeutiques après chaque injection, de les interpréter et de noter les modifications de l'état clinique. Mais on ne peut traiter les malades sans une étude initiale, précise ; il sera même bon — on me pardonnera d'entrer dans ces détails — , d'établir une fiche, complète et sommaire, sommaire et complète ' .

Sur cette fiche, on notera :

A . Histoire résumée de la maladie :

1° Commémoratifs, date du chancre, des premiers accidents secondaires, des autres accidents superficiels et profonds, connus du malade.

2° Stigmates. Chez un syphilitique acquis : état des pupilles, présence ou absence du signe d'ARCTLL. . . phénomènes auriculaires : troubles de l'ouïe, vertiges. Phénomènes méningés, céphalée, migraines...

État des réflexes tendineux, au moins des réflexes rotuliens.

État cardiaque : fréquence du poub, phénomènes aorliques, pression artérielle.

État rénal : recherche de f albumine.

Recherche du sucre.

■ V. >e modelé de Bcbe k la fln du Tolnme, p. 465.

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MS STERILISATION DE LA STPBILIS ANCIENNE

r,hea un hérédosyphilitique, l'étude des stigmotps sera plus eomplèle encore — on notera l'état des dents, du système osseux, etc.

3° Signes cliniques actuels.

4' Elude du milieu — ascendants, frères et sœurs, chez les hérédosyphilitiqucs — chez les syphilitiques acquis, santé de la femme, des enfants, fausses couches, naissances avant terme, gémellité, etc.

B. Histoire du traitement fait au début et pendant le cours de la syphilis.

Souvent, très souvent, chez un syphilitique qui ne croit présenter aucun stigmate et aucun symptdme, on constate des faits cliniques, en particulier des signes frustes de syphilis nerveuse ou cardiaque.

L'étude quantitative de la séroréactîon, dans la syphilis ancienne, comme dans la syphilis récente, fournil le moyen de contrôle fondamental ; elle sera laite avant traîlemonl. Le ponction lombaire, nécessaire, s'il existe quelques troubles nerveux, ne l'etit pas dans les autres cas : elle le sera, dès que la séroréaction sera ell»même devenue négative.

En principe, la dose initiale est de 0 gr, 15 (N. A.) ; par prudence on se contenlcra de 0 gr. 10 au début, lorsque des phénomènes quelconques attireront l'attention sur le système nerveux ou l'appareil cardiaque, dans lescas d'albuminurie, et chez fous les vieiliards.

La seconde injection sera un peu plus forte que la première, on élèvera la dose de 0 gr. 05 et on atteindra 0 gr. 20 ou 0 gr. 15 (N. A.). La troisième injection, s'il ne s'est pas produit de réaction anormale au moment de la deuxième injection, pourra être de 0 gr. 30.

Nous connaissons les raisons d'une telle réserve, au début du traitement : il existe des malades chez qui ta syphilis nerveuse ou viscérale est absolument latente ; des réactions imprévues peuvent survenir quand on commence l'action thérapeutique avec trop d'éner^e. Ce sont là des faits excepUonncb, mais qu'il faut prévoir, et prévenir.

..,z.d.vCoOt^lc

TRUTRHBirr p&B l'arsAnomheol 363

J'ai déjà parlé d'un malade atteint de syphilis de date inconnue \ . p. 270) . La s^roréaction était faible (W = 0 HW = + J = 0). Le seul signe de syphilis nerveuse était représenté par des céphalées fréquentes sans caractère spécial. Albumine urinairp = 0.

Trois injections furent faites, à huit jours d'intervalle (0 gr. 15, 0 gr. 20, 0 gr. 45). Note n'a pas été prise des réactions qui suivirent les deux premières. Deux jours après la troisième, méuingiome, céphalée intense, signe de KtiiNEa, attaques épileptiformes qui se prolougent pendant vingt-quatre heures. Guérison. Dixhuit jours après, le traitement est repris à 0 ^. 45 sans incident. Depuis ce malade a reçu des injections à 0. gr. 90, 1 gr. 05 et igr. 20 (N. A.).

Dana oc cas, la progression avait été trop rapide au début. De même, soit dit en passant, le traitement aurait dû être repria h doses plus faibles que celle qui avait provoqué un accident.

Du reste, ce cas est le seul du genre dont j'aie eu directement

A partir de la quatrième injection, on peut, à moins de réactions cmormales, élever franchement les doses. Le début de la première série sera par exempledeO^. 15,0gr.20,0gr.30, Ogr, 45,0^. 60, 0 gr. 90 (N. A.) (dose normale chez un homme de 60 kilogrammes).

Pour atteindre, chez un malade infecté de vieille date, dont la ' séroréaetion est positive, la phase de séroréaction négative, il faut souvent un nombre d'injections considénd^le. 11 n'est donc pas possible, il n'est pas raisonnable, il n'est du reste pas nécessaire de faire un traitement continu. D'autant plus qu'en raison même de l'ancienneté de rinfection, de cas où existent des altérations viscérales latentes et qui ne se révéleront pas en cours de route, (I faut compter avec des obstacles qui ne se rencontrent pas dans la syphilis récente.

* Cf. les c^ de paM^tégie chet des malades oe pféMBtnnt aneun trouble mo' leur avaot le traitcmeat, donl )i a été parié au chapitre iT.

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364 STERILISATION DE LA SYPHILIS ANCIENKE

Je sais bien, je rappelle encore qu'on n'a jamais vu d'accidents graves après la huitième injection, mais les statistiques, qui portent sur plusieurs millions de malades traités, ne comptent jusqu'ici qu'un nombre restreint de syphilitiques traités avec l'énergie et la persévérance que je crois nécessaire d'apporter dans tous les

Il faut, on peut, dans tous les cas de syphilis ancienne, sans accidents nerveux ou viscéraux en évolution, atteindre les doses normales, on peut les dépasser sans crainte; mais il est prudent de laisser, de temps à autre, l'organisme au repos.

ha durée des périodes de repos ne doit pas dépasser trois semaines, quatre dans des cas rares.

Mon attention a été attirée sur l'importance de ce-, détail par l'exemple d'un tabétiquc atteint d'une incoordination intense, aigué, tout à fait récente, qui exigea le séjour au lit. Au bout de six ou sept injections, le malade marchait dans sa chambre.

La période de repos s'étant prolongée, il dut reprendre le lit au vingt-cinquième jour.

Il faut donc compter, même dans la syphilis aricienne, avec des cas où la repullulalion du spirochète est rapide. L'élude de la séroréaction en fournit une preuve frappante.

Lorsque les périodes de repos entre les séries sont de deux mois ou un peu plus, on peut observer des courbes sérologiques irrégulières ; parfois, au début d'une série, le degré de la séroréaction est plus fort qu'au début de la précédente.

// n'en est jamais ainsi, contrairement à ce que j'ai cru d'abord, quand les périodes de repos n'atteignent pas un mois. On voit parfois la séroréaction ne pas baisser d'une série à une autre (je parle en ce moment de séries courtes) on ne la voit jamais, je ne l'ai jamais vue remonter'.

La première série, en raison de l'obligation où l'on se trouve de faire les injections initiales à doses faibles, sera une série longue, dans tous les cas; il importe de chercher à atteindre la dose nor-

u négative.

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TRAITEHKNT PAR L'ARâÉNOBENZOl. 365

maie à la fin de la série ; il importe, si elle provoque des réactions un peu vives, de la répéter pour faire disparaître ces réactions.

Les séries suivantes seront plus courtes. La première injection de chaque série sera faite & dose plus taible que les autres, mais à doses croissantes de série en série.

11 peut être prudent, quand une réactivation se produit, c'est^dire quand la séroréaction est plus faible au début de la première série qu'au début de la seconde, de ne pas agir beaucoup plus énergiquement au cours de celle-ci que de la précédente.

Voici des exemples de traitement :