REMARQUES CLINIQUES SUR L’ÉPIDÉMIE DE PESTE

Nous résumerons nos observaLions en tant que cellesci apportent une documentation nouvelle.

Comme toutes les épidémies qui ont pour point de départ les centres de chiffonnag-e situés aux confins des grandes villes, la maladie a ceinturé Paris, avant de se manifester dans Paris même.

A en juger par les malades que nous avons reçus à la Clinique des Maladies Infectieuses, elle a été plutôt bénigne, bien que, d’août à septembre 1921 , les formes graves ou de moyenne intensité aient été plus nombreuses que les formes frustes, celles-ci étant devenues plus fréquentes de septembre à décembre. L’intérêt de ces formes frustes, souvent ambulatoires, est déjà primordial au point de vue épidémiologique, car. Souvent méconnues, elles sont susceptibles de favoriser la dissémination de la maladie ; il l’est également au point de vue thérapeutique, car certaines de ces formes sont d’une interprétation difficile.

Le nombre des cas reçus à l’hôpital Claude-Bernard a

été de 73. Sur ces 78 cas, 28 ne présentaient ni l’aspect clinique, ni les réactions de laboratoire permettant do les rattacher à la peste. Cinquante répondaient cliniquement et bactériolog-iquement à cette maladie. Il s'agissait dans tous les cas de peste bubonique ; nous n’avons, en effet,observé aucun cas de peste pulmonaire primitive. Huit de nos malades succombèrent.

En dehors de ces 8 cas que nous n’avons eu d’ailleurs que quelques Heures dans le service, et qui n’ont pu, de ce fait, être traités, tous les autres ont guéri. Ils se décomposent ainsi :

Six formes graves avec bubon volumineux et douloureux ; température à 4o“ ou au-dessus ; phénomènes généraux d’emblée très marqués ; pâleur, prostration et délire.

19 formes moyennes ; température entre 89 et 40°; phénomènes généraux moins graves, au début ; bul)on douloureux.

Dix-sept formes bénignes, le plus souvent du type ambulatoire, dans lesquelles les symptômes généraux manquaient au début, ou étaient réduits au minimum (céphalée, courbature, vertiges, état nauséeux). La température ne dépassait pas 37°5 ou 38°; le bubon était peu douloureux.

Laissant de côté tout ce qui est conforme aux données classiques, nous voudrions seulement mettre en lumière les caractères cliniques du bubon, les quelques renseignements que l’on peut tirer, notamment de l’examen systématique de la pression artérielle, de certaines réactioris viscérales, de l’analyse des urines, et aussi l’effica-

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cité remarquable du traitement sérothérapique appliqué à haute dose, et par voJe veineuse.

Il est de règle de considérer que la clinique seule est souvent impuissante à déterminer le diagnostic, et qu’il importe de s’appuyer sur l’examen bactériologique, la ganglio-culLure, l’bémoculture et l’inoculation à la souris. Ces quatre procédés furent toujours mis en œuvre. MM. Dujardin-Beaumetz et Joltrain recevaient communication des résultats de notre enquête, et nous faisaient part à leur tour des réponses que leur donnait la réaction de fixation.

Mais comme il se peut faire (|ue, pour dos raisons multiples (par exemple : l’arrivée trop tardive des malades, l’exislence des formes frustes dont nous parlions tout-à-l’heure), le contrôle bactériologique soit à son tour négatif, il importe d’analyser avec attention les symptômes cliniques que les malades peuvent offrir et qui, en pareil cas, prennent une importance indéniable.

L’apparition d’un bubon, sans cause apparente chez un malade qui présente des piqûres de puces, est sans doute un élément de présomption. Son début assez brusque, avec douleur rapidement marquée, qui empêche bientôt la marche, survenant au cours du syndrome général intense dont nous avons déjà parlé, apporte un autre élément important.

Mais cet ensemble clinique peut faire défaut, et quand, comme on l’observe pour les formes frustes, le bubon se forme lentement, reste peu sensible, n’empêche pas le malade dont la fièvre est peu marquée de vaquer à ses occupations, le diagnostic est plus difficile.

c;asïi.\ël

Les auteurs anglais, Le Danlec, Simond, etc., ont insisté sur l’importance de la périadénite, et il est exact que dans les cas où le bubon pesteux est volumineux, la masse ganglionnaire qui le constitue est confondue dans une gangue conjonctive d’une résistance et parfois d’une dureté toutes spéciales. L’inflammation périganglionnaire, d’abord indépendante de la peau, qu’elle ne tarde pas à envahir, devient l’élément principal. C’est elle qui donne le caractère de résistance quasi cartilagineuse qui précède la période de ramollis-sement. Mais, dans certaines formes frustes, dans celles où le bubon initial est peu développé, la périadénite peut être peu prononcée et en lout cas assez peu marquée, pour ne point don' ner au simple examen, ou à la palpation, les renseignements que l’on s’attend à trouver pour un bubon pesteux. Il importe, en pareil cas, de poursuivre son enquête au delà du bubon le plus apparent, notamment dans les paquets ganglionnaires voisins, et plus profonds. Il est alors de règle — c’est tout au moins ce qui résulte de nos faits, — d’observer à leur niveau (qu’il s’agisse de ganglions contemporains du ganglion primaire ou de ganglions plus tardifs, de ceux que l’on dit ganglions secondaires et que Simond prétend ne pouvoir être perçus par la palpationj, une périadénite marquée, témoignant d’une inflammation périganglionnaire inten.se, sorte de gangue, cartonnée et comme ligneuse, réellement caractéristique.

Cette seconde masse ganglionnaire est habituellement reliée à la première par des troncs lymphatiques, volumineux et durs, dont le volume et la dureté relèvent sans contredit de la périlymphangite.

UitOMQUK

Ces constatations, pour ainsi dire constantes, sont surtout évidentes au niveau des masses g-ang-lionnaires de la fosse iliaque, quand le bubon est inguinal. Il n’est pas rare, en pareil cas, de voir le g-anglion primaire réuni, par des cordons irréguliers et durs passant audessus de l’arcade crurale, à des masses ganglionnaires plus volumineuses dans lesquelles on ne peut que difficilement distinguer les ganglions, et qui se prolongent quelquefois très haut dans la fosse iliaque. Ces ma.sses sont également très douloureuses, sans l’être cependant autant que Je bubon inguinal.

Le même fait peut s’observer pour la région axillaire. En pareil cas, la généralisation peut être encore plus lointaine, et déborder la fosse axillaire. C'est ainsi que trois enfants atteints de bubons axillaires volumineux présentèrent des signes physiques et fonctionnels d’une adénopathie trachéo-bronchique évidente, qui cessèrent au bout de quelques jours, à la suite du traitement sérothérapique. Ces faits sont d’ailleurs connus. La multiplicité des réactions ganglionnaires est donc la règle, les examens nécropsiques le démontrent, même lorsque le bubon e.sl unilatéral et unique ; mais ces réactions sont limitées en général aux régions les plus voisines ; toutefois, avec le bubon inguinal et en dehors de la masse ganglionnaire de la fosse iliaque, on peut trouver les ganglions mésentériques augmentés, de volume, réserve faite des cas où une micropolyadénopathie non pesteuse et antérieure au bubon pesteux peut se rencontrer, comme nous l’avons vu chez plusieurs de nos malades. Comme dans toutes les épidémies de peste, ce sont les

Gastinel

bubons inguinaux qui oui été les plus fréquents. Les statistiques de Le Dantec, Manson donnent un chiffre moyen de 70 p. 100. Nous avons observé le chiffre de 67 p. 100 : Il bubons furent axillaires ; i cervical.

L’on peut, bien entendu, observer des ganglions bilatéraux ; parfois un bubon axillaire coexiste avec un ou deux ganglions inguinaux ; un bubon cervico-sousmaxillaire avec un bubon axillaire.

L’évolution du bubon est variable et peut aboutir à la suppuration ou à la résorption spontanée. La suppuration fut observée chez i4 malades ; chez 3 d’entre eux, l’ouverture fut spontanée. 29 fois, la résorption se produisit alors que l’apparence semblait indiquer la suppuration. Il convient donc d’attendre avant d’inciser. Il est à remarquer d’ailleurs que l’incision précoce ne hâte point la guérison de l’adénite.

Nous avons rencontré un seul cas de charbon pesteux. Il s’agissait, comme il est de règle, d’une forme bubonique grave, qui ne devait guérir qu’après avoir reçu en huit jours 800 c. c. de sérum intra-veineux ; il siégeait au mollet. La lésion resta limitée, et évolua suivant son mode habituel : elle débuta par une tache rouge sombre, qui en trois jours offrit les dimensions d’une pièce de 2 francs ; sur cette tache apparut une phlyctène qui s'étala et s’ouvrit, laissant écouler un liquide sérosanguinolent. Le fond de l’ulcération, d’abord rouge foncé, devint noirâtre, en même temps que la surface .se desséchait. Une plaque nécrotique noire se forma ensuite, qui s’élimina au bout de 10 jours environ.

L’examen bactériologique, pratiqué après rupture de

PESTE üUIiOXIQl J

la plilyclène, permit de retrouver au niveau de l’ulcération, au milieu de microbes banaux, le bacille pesteux en faible quantité. Ce fait a été déjà noté par Simond, Yersin^ et les Commissions anglaises.

Nous rapportons en passant, l’hyperesthésie généralisée, déjà signalée par Simond, la possibilité (te la congestion des conjonctives sans autres complications oculaires ; l’herpès.

Les'réactions viscérales nous ont toujours paru modérées. C’est ainsi que le cœur, réserve faite d’une endocardite aiguë à la suite de la septicîémie pesteuse, est resté indemne, ne présentant ni troubles fonctionnels, ni modifications apparentes de volume.

L’examen des urines, les conditions du régime alimenlaire restant les mêmes, révèle une notable diminution dans l’élimination des chlorures (1,75-1,98), surtout dans les formes graves. L’urée varie dans les limites assez étendues,sans s’abaisser au-dessous de 9 grammes par vingt quatre heures. Dans le cas où l’élimination de l’urée nous a paru le plus abaissée,nous avons recherché s’il y avait dans le sang rétention de l’urée. Les chiffres observés ont été de 0,28 à 0,79 ; le taux de l’urée du sang n’était nullement influencé par la gravité de l’infection .

L’albuminurie e.st relativement rare. Il n’y a pas d’urobilinurie; dans un seul cas, au cours d’une réaction sérique intense, dans une forme grave de peste, après une injection de 200 c. c. de sérum intraveineux, une hématurie,co'mcidant avec des taches purpuriques de la peau, se produisit passagèrement.

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La raie est augmentée de volume ; la. percussion jointe à la phonendoscopie, permet de relever des limites notablement agrandies dans les formes graves, moindres pour les formes légères. Cette hypertrophie fut trouvée d’ailleurs très prononcée dans les cas où l’examen nécropsique put être fait. L’augmentation de volume de la rate est un élément clinique dont il convient de tenir compte.

Concernant la pression artérielle, nous n’avons pu recueillir aucun document témoignant de sa mesure au cours de la peste. Les résultats que nous avons obtenus avec la méthode de Riva-Rocci, avec la méthode de Pachon, ou avec la méthode de Potain, concordent à démontrer que la peste doit être rangée dans la série des maladies à pression artérielle très abaissée. L’hypotension, qui se manifeste dès le début, persiste d’ailleurs au-delà de la convalescence; la plupart des malades atteints de formes graves ou bénignes ont quitté l’hôpital après deux mois de séjour, sans relèvement réel de la pression artérielle.

Les chiffres obtenus ont varié en moyenne de 9 à 11 centimètres. Les chiffres inférieurs dey et 6 centimètres ont été relevés dans les formes graves ; ils comportent, pour la peste comme pour les autres infections, une signification alarmante. Le traitement serotherapîque, l’apparition d’accidents sériques, ne nous ont pas paru influencer sensiblement la pression artérielle. Les oscillations de la pression minimum sont proportionnées à celles de la pression maximum.

La numération des hématies donne en général une

Études sur la peste bubonique

diminution dans leur nombre et leur valeur globulaire.

Concernant la formule leucocytaire, Cantlie, Clayton ont admis une augmentation des polynucléaires. Les recherches que nous avons faites ont montré la possibibilité, sinon la,constance de cette polynucléose toujours modérée; le chiffre des éosinophiles était un peu augmenté ; il varie entre 2 et 8 0/0.

Nous ne parlerons ici que du traitement par le sérum antipesteux et de ses résultats.

Ce fut d’abord à des injections sous-cutanées de doses faibles que nous eûmes recours. Mais bientôt, eu égard à l’inefficacité de cette méthode pour les formes graves,, les doses de sérum furent notablement augmentées, et la voie intraveineuse, utilisée de préférence à la voie sous-cutanée.

Selon l’état du malade, les doses quotidiennes variaient de 60 à 100 c. c. en injection intraveineuse ; ces doses doivent être appréciées par rapport au degré de la maladie et de I hyperthermie.Le traitement était poursuivi jusqu’à rabaissement de la température. Dans certains cas particulièrement graves, nous n’avons pas hésité à pratiquer dans une journée, deux injections intraveineuses de 100 c. c. Chez les enfants de dix ans, la dose quotidienne intraveineuse était de 4o à 5o c. c.

I e traitement sérothérapique doit être précoce, massif et durable ; les guérisons que nous avons obtenues sont, sans contredit, dues à la sérothérapie antipesteuse dont il importe d’affirmer la grande efficacité.

LA BACILLÉMIE PESTEUSE

Il est g-énéralement classique aujourd’hui d’admettre : Uque la présence du bacille de Yersin dans le sang-au cours de la peste bubonique a une sig-nification pronostique grave ; 2° que celte bacillémie n’apparaît qu’à la période terminale de la maladie, quarante-huit heures et exceptionnellement cinq on six jours avant la mort.

Ce sont les données qui résultent plus particulièrement des travaux de Calmette et Salimbeni, de Cal vert, de Greig-, de la conférence de Moukden, de la Commission anglaise..., travaux dont, à vrai dire, la plupart reposent sur des ensemencements de faible proportion de sang (i à 2 c. c.). Uriate, au contraire, a signalé des faits analogues aux nôtres.

Au cours de l’épidémie récente de peste bubonique nous avons systématiquement pratiqué l’bémoculture chez les malades qui ont été envoyés à l’hôpital Claude- Bernard.

Le sang était ensemencé en bouillon peptoné à raison de 10 c. c. pour i 5 o c. c. de milieu nutritif. Le ballon était placé à Téluve à 25 ® et conservé pendant six jours, l’expérience nous ayant appris que le développement du bacille pesteux est parfois retardé,

ETUDES SUE LA PESTE IlUBOXIQUE 71

Nous avons cultivé ainsi le sang’ de 28 malades porteurs de bubons présumés de nature pesteuse.

1“ Huit fois l’bémoculture, qui avait été pratiquée chez des malades pour lesquels les autres épreuves du laboratoire poursuivies parallèlement avaient été négatives, est restée stérile.

La plupart de ces cas ressortissent à des faits qu’il nous paraît prudent de réserver, aucune donnée n’ayant permis de préciser la nature des adénites, cliniquement, par ailleurs, quelque peu particulières :

2“ Sur i 5 malades, pour lesquels ce diagnostic de peste bubonique fut établi bactériologiquement (présence du bacille de Yersin dans le pus ou la sérosité ganglionnaire, inoculation à la souris, ganglio-culture et réaction de fixation) les résultats furent les suivants :

a) Trois fois l’hémoculture demeura stérile. Dans un premier cas, il s’agissait d’un femme atteinte de bubon de[)uis deux jours et pour laquelle le ballon ensemencé de son sang n’avait été conservé que quarante-huit heures à l’étuve, par conséquent un délai insuffisant pour affirmer que l’hémoculture a été négative. Les deux autres cas concernent des malades entrés tardivement à l’hôpital, au onzième et quinzième jour du début apparent de la maladie. L’un de ces malades était atteint d’une suppuration étendue contenant du bacille pesteux décelé par l’inoculation à la souris, mais aussi des streptocoques et des staphylocoques décelés par l’ensemencement.

h) Chez les douze autres malades, renseraencement du

P. GASTINEL

pratiqué généralement entre le deuxième et le quatrième jour de la maladie, fut positif.

CliniquemenI, les observations de ces malades sont très différentès ; cinq d’entre eux ont succombé peu après leur entrée à l’hôpital au cours de complications viscérales, notamment de complications pulmonaires et hépatiques. Deux autres malades étaient atteints d’une forme grave de peste bubonique. Par contre, dans les cinq autres cas, l’affection fut bénigne et même parfois du tjpe ambulatoire.

Toutefois, pour permettre de comparer nos résultats, avec ceux qu’ont donnés les recherches antérieures, comme pour juger du rapport qu’il est permis d’établir entre la bacillémie et le caractère évolutif de la peste bubonique, il importe de faire remarquer que tous nos malades furent, dès leur arrivée à l’hôpital, traités par une sérothérapie antipesteuse intensive.

Le tableau ci-joint résume les résultats de l’hémoculture, le jour a compter du début où elle fut pratiquée, le degré de température et la forme évolutive de la maladie.

Ces résultats nous permettent de conclure :

i" Que la présence dans le sang du bacille de Yersin est habituelle dès les premiers jours de l’affection et qu’il ne s’agit donc pas seulement d’un envahissement sanguin de la période agonique ;

2" Que les formes les plus bénignes peuvent s’accompagner de bacillémie précoce ;

3 ® Que cette bacillémie des formes bénignes de peste bubonique correspondant à la simple présence du bacille

ÉTUDES SOTl LA PESTE BUBONIQUE

dans le sang- doit être différenciée de la septicémie pesteuse, primitive ou secondaire, qui est habituelle aux formes graves avec déterminations viscérales multiples ;

4 “ Que l’hémoculture apporte au diagnostic hactériologiquede la pesle bubonique un nouvel élément de contrôle qu’il importe de ne pas négliger.