SEPTIÈME OBSERVATION

Engorgement dur du col et , plus tard , de la partie antérieure du corps de la matrice ; ulcérations reproduites successivement sur la lèvre antérieure , sur la lèvre postérieure et à l’orifice du col ; leucorrhée abondante ; saignées générales et locales répétées ; cautérisations multipliées ; guérison.

Madame Leroy , âgée de trente-quatre ans , fortement constituée, vive et irritable, colérique et emportée , quoiqu’amie dévouée et généreuse , bonne épouse et excellente mère de famille , fut mariée a Page de dix-neuf ans. Elle a eu onze enfans dans P espace de douze ans, et presque toujours ses accouchemens ont été laborieux par la longueur du travail et par la position vicieuse des enfans, qui nécessita trois fois la version. Les deux dernières couches eurent lieu en 1829 et 1831 . Elles furent plus faciles que les autres , ce qui ne les empêcha pas d^ètre suivies d’une douleur vive qui se développa dans Paine et le coté droit du ventre, dès le second jour; cette douleur, qui avait son siège dans les iigamens ronds et larges de l’utérus, s’accompagnait d’une fièvre ardente; elle exigea l’emploi de moyens antiphlogistiques très-énergiques .

Dès long-temps avant la dernière grossesse , les approches conjugales étaient douloureuses pour madame Leroy ; elles le devinrent surtout après le dernier accouchement, et elles étaient suivies immédiatement de la perte de quelques gouttes de sang. Con-

suite sur cette double circonstance qui motivait le refus de la femme et excitait la mauvaise humeur du mari, je dus prévenir celui-ci desinconvéniens graves qui pouvaient résulter pour sa femme du peu de ménagement qu’il apportait dans ses rapports avec elle. Il ne tint pas compte de mes avertissemens, et le 1 cr janvier 1833 , il se livra avec elle à des excès impar donnables.

Il se manifesta, dès le lendemain de ces excès, une métrite aiguë, caractérisée par tous les symptômes qui appartiennent a cette maladie : douleurs violentes dans le bas-ventre, dans Faine et la fosse iliaque droite ; tuméfaction et sensibilité extrême de ce même côté ; constipation , envies de vomir , fièvre ardente , sensation d’une chaleur brûlante dans le vagin, qu’au toucher on retrouvait au col de la matrice. L’intensité de F inflammation ne permit pas de pousser plus loin les recherches. Quelques jours après, je trouvai le col utérin volumineux; sa lèvre antérieure était surtout considérablement tuméfiée ; il était du reste peu dur et peu douloureux ; sa surface parut lisse et sans inégalités ; son orifice entr’ ouvert donnait issue à un liquide muqueux , épais et très-abondant, qui venait de la cavité utérine. La matrice, explorée par le vagin et parle rectum, était lourde, volumineuse; ses parois semblaient très-épaissies, et les secousses qu’on lui imprimait étaient très-douloureuses.

Avec le spéculum, on voyait à Forifice utérin une rougeur assez vive de la muqueuse , qu’on remar-

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quait disséminée ça et la sur divers points de la superficie du col.

Le repos absolu, des bains émolliens prolongés pendant trois ou quatre heures chaque jour, des injections et des lavemens émolliens, des boissons adoucissantes, une diète absolue et la saignée du bras pratiquée trois fois dans la première quinzaine, des frictions stibiées sur le bas-ventre et dans les aines , rétablissement d'un cautère à la cuisse, calmèrent l’inflammation.

Examiné à cette époque, le col présenta sur la lèvre antérieure du coté droit , oii la douleur s’était conservée plus long-temps et se faisait encore sentir , a la place oîi Ton avait observé des rougeurs, deux petites ulcérations; touchées plusieurs fois avec le proto-nitrate acide de mercure , ces ulcérations disparurent au bout de quelques jours, de même que le gonflement de la lèvre antérieure du col; Fécoulement persista.

Après trois mois de ce traitement observé rigoureusement, madame Leroy, se trouvant bien, put se lever et se livrer dans sa maison à quelques unes de ses occupations commerciales. Elle passa le mois de mai a la campagne, où ses douleurs se dissipèrent, et d’ ou elle revint dans un état plus satisfaisant.

L’écoulement leucorrhéique avait néanmoins touj ours lieu, mais d’une manière variable pour la quantité comme pour la consistance de la matière, qui était tantôt abondante, épaisse et jaune, tantôt rare, glaireuse, filante, et parfois sanguinolente. Il

^existait plus d’ulcération sur la lèvre antérieure, qui était peu tuméfiée.

Dans le courant du mois de septembre, madame Leroy se trouvait de nouveau plus souffrante, ce qui pouvait être attribué en partie à des emportemens fréquens de colère auxquels elle s*5 était livrée , à la quantité énorme de poivre qu'elle mangeait chaque jour, et pour lequel elle avait un goût si entraînant, qu’elle en mettait par poignée dans tous ses mets , et qu’il lui était impossible de résister a ses désirs, comparables aux goûts bizarres de certaines femmes clilorotiques , enfin a l’impossibilité de lui faire observer le repos. Examinée de nouveau a cette époque par M. Lisfranc et par moi , nous découvrîmes sur la partie latérale et postérieure du col , une nouvelle ulcération de la largeur d’un centime, et d’un rouge foncé. Nous la touchâmes immédiatement avec un pinceau de charpie imbibé de proto-nitrate acide de mercure.

Je réitérai cette cautérisation tous les huit jours jusqu’au mois de novembre, où l’ulcération parut complètement cicatrisée. Il ne restait plus alors sur le col qu’une petite végétation rougeâtre , peu sensible au toucher et légèrement indurée a sa base. Je la touchai avec le caustique , et au bout de quelques jours elle avait disparu. L’écoulement muqueux était toujours abondant, et, quoique je n’aperçusse plus aucune excoriation de la muqueuse , madame Leroy éprouvait parfois des douleurs aiguës dans la matrice , qui la privaient du sommeil. Ces douleurs

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avaient lieu tantôt dans un point de l’utérus , tantôt dans un autre , a droite , a gauche , dans le milieu du bassin . dans les aines , les cuisses et les fesses ; elles paraissaient n’avoir aucun rapport de dépendance ou de cause avec les ulcérations, qui le plus souvent n’existaient pas. L’orifice utérin ne présentait plus la rougeur qui accompagne la leucorrhée aiguë. Le col, un peu volumineux, de meme que le corps de l’utérus, étaient peu sensibles a la pression. Cet état n’expliquait pas les douleurs aiguës , qui revenaient par crises , se prolongeaient pendant des nuits et des journées entières, puis disparaissaient tout a coup pour se reproduire le lendemain ou deux ou trois jours plus tard.

J’avais jusque la pratiqué régulièrement chaque mois deux petites saignées révulsives au bras , d’une palette à une palette et demie. Ces émissions sanguines avaient procuré un soulagement momentané dans les c ommcnc emens du traitement ; mais leur efficacité décroissait au fur et à mesure de la prolongation de la maladie. Les narcotiques , l’opium surtout, administré en lavement, calmaient plus sûrement les douleurs, qui paraissaient avoir le caractère nerveux plutôt qu’inflammatoire.

Les ulcérations avaient complètement disparu du col de l’utérus, dont l’état anatomique était d’ailleurs devenu satisfaisant. Mais en explorant le corps de l’organe par le vagin et par le rectum, on le trouvait volumineux et sensible a la pression. Il existait un prolapsus assez considérable. De nouvelles sai-

gnées étaient indispensables pour faire disparaître ce nouvel engorgement, dont F existence pouvait peut-être remonter a quelques mois. L’efficacité décroissante des saignées du bras me fit donner la préférence aux saignées locales, faites sur l’organe même. Cet avis fut entièrement partagé par un de mes habiles confrères , M. Hervez de Chégoin, qui vit la malade avec moi. Douze sangsues furent poséessur le col ; elles provoquèrent une perte de sang abondante qui soulagea la malade ; le volume de la matrice diminua rapidement ; quelques jours après, il avait presque le type normal. Plusieurs applications de sangsues furent ainsi faites dans les deux mois qui suivirent, et chaque fois Porgane semblait reprendre ses dimensions naturelles. De nouvelles ulcérations se montrèrent alors sur le col. Cette fois, je les combattis avec un nouveau moyen qui m’avait déjà réussi, la créosote. Les ulcérations furent touchées avec ce produit de la distillation du goudron, étendu de quatre parties d’eau ; il en résulta une douleur tellement vive, que la malade s’écria que je lui avais arraché la matrice. Une injection d’eau froide faite aussitôt, et maintenue sur le col au moyen du spéculum , ne tarda pas a calmer la douleur. L’ulcération se couvrit d’une espèce de pellicule d’un blanc grisâtre, dont la formation était due â la propriété qu’a la créosote de coaguler P albumine et de cicatriser les plaies. Dans les applications suivantes que je fis de ce médicament, j’eus soin de l’étendre d’une plus grande quantité d'eau. Toujours il produisit le

meilleur effet, faisant disparaître en peu de jours les ulcérations , et diminuant sensiblement F écoulement leucorrhéique. J’allai meme juqu à faire des pansemens a demeure au moyen du pessaire en bilboquet, dans la cuvette duquel je plaçais un plumasseau de charpie imbibé de la solution créosotée.

À force de soins et de persévérance , j’étais parvenu a cicatriser définitivement et sans retour toutes les ulcérations qui s*1 étaient montrées sur toute la surface du col et autour de son orifice , à obtenir la résolution de F engorgement des tissus utérins et a tarir presque complètement F écoulement. Les règles qui iF avaient jamais manqué, mais qui étaient précédées et suivies de douleurs aiguës, avaient eu lieu plusieurs fois sans accidens ; F introduction d’un pessaire, en remédiant au prolapsus de la matrice , permettait a la malade de faire quelque exercice ; tout semblait nous présager une guérison, lorsqu’elle fut de nouveau reculée par des revers de fortune qui jetèrent la malade dans les plus grandes perplexités. Les ulcérations ne reparurent pas , mais la matrice acquit promptement, sous Finfluence de ces causes morales, un volume considérable , notamment à sa face antérieure ; comme elle était habituellement dans une légère antéversion, on eût dit que la face antérieure de son corps, que le doigt parcourait aisément, touchait presque h F arcade du pubis. Cette circonstance d’ antéversion aurait pu en imposer, si, avant d’explorer le corps, je n’avais pas eu la précaution de ramener l’organe

clans sa direction naturelle, au moyen du doigt porté en forme de crochet entre le col et la paroi postérieure du vagin, et de ramener ainsi le col en avant. Le prolapsus était si considérable, que le col touchait et frottait sur la cloison périnéale.

Nouvelle consultation à la fin de juin 1834, avec MM. Lisfranc et Hervez de Chégoin. Nous arrêtâmes de revenir aux sangsues sur le col , au repos , au régime adoucissant, et de faire respirer à la malade Pair de la campagne. Deux applications de dix et quinze sangsues ont produit un dégorgement tellement prompt , que c’est chose étonnante que de voir la matrice , après ces pertes de sang , revenue aussi facilement à son volume normal. L’essentiel est de prévenir de nouveaux accidens par L éloignement des causes morales qui les ont renouvelés si souvent, et de remédier au prolapsus qui occasione de vives douleurs. Le pessaire en ivoire étant trop dur et par suite douloureux, je lui ai substitué le pessaire à cuvette arrondie et à queue en gomme élasticjuepure. Ce nouveau pessaire , dont MM. Tanchon et Rognetta se disputent l’invention, a sur tous les autres des avantages incontestables, et j'en augure bien pour ma malade.

Depuis un an, la santé de madame Leroy s’est raffermie ; elle a repris des couleurs et de l’embonpoint. Elle a été des mois entiers sans éprouver aucune douleur de matrice. Elle peut aller, venir à pied ou en voiture, sans pessaire et sans renouveler les accidens. Quelques élancemens, qu’elle avait

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éprouves dans le mois de juillet 1835, lui ayant donné des inquiétudes, je m’assurai par le toucher et avec le spéculum que la matrice s’était considérablement élevée dans le bassin , qu’il n’existait aucune ulcération , ni aucun symptôme de phlegmasie de son col ni de son corps, et que son état présent peut être considéré comme l’état normal.

Je demande grâce pour la longueur de la dernière observation que je viens de rapporter; je n’aurais pas pu l’abréger davantage sans omettre des détails pathologiques et thérapeutiques qui ne sont pas sans intérêt. On me voit lutter pendant trois ans contre une inflammation qui se présente sous toutes les formes et toujours à la suite d’imprudences commises par la malade ou de son manque de persévérance dans les traitem eus prescrits. On remarquera la facilité avec laquelle les engorgemens du corps de l’utérus se reproduisent et la promptitude avec laquelle ils disparaissent à la suite des saignées locales. Il faut avoir constaté ce phénomène plus de dix fois, comme je l ai fait chez cette malade, pour être bien convaincu de cet effet désobstruant des sangsues appliquées sur le col, aussi prompt que constant, dans les engorgemens simplement inflammatoires de l’utérus.

Cette observation prouve aussi , ce me semble , qu’il faut autre chose qu’une inflammation, quelque étendue ou quelque opiniâtre qu’on la suppose; pour amener la désorganisation cancéreuse de la matrice. Pour peu que la diathèse cancéreuse eût

existé chez madame Leroy , quelles nombreuses occasions n’ eût-elle pas trouvées a son développement, dans ces douleurs, ces irritations et ces congestions humorales sans cesse renaissantes ! Heureusement, cette dangereure disposition n’existant pas , cette dame a pu guérir d’un mal qui autrement eût résisté a toutes les ressources de l’art.

Nous aurions pu multiplier les citations de faits pathologiques de l’utérus qui ne se rangent point dans la classe des maladies cancéreuses ; mais nous aurions encouru le reproche de prolixité, que nous craignons déj'a d’avoir mérité ; les observations que nous avons rapportées nous paraissent d’ailleurs suffisantes pour faire ressortir la différence qui existe entre les phlegmasies de l’utérus et ses affections cancéreuses, dont nous allons donner quelques exemples et nous occuper uniquement dans la suite de ce travail.

Le squirrhe de la matrice, par lequel le cancer de cet organe débute rarement, comme nous l’avons dit, peut encore être confondu avec la simple hypertrophie de ses tissus. Ce dernier genre de lésion, qui consiste dans une exagération de nutrition de l’organe, ne saurait être confondu, dans son étiologie, avec les engorgemens et les indurations dont nous venons de parler , et le squirrhe qui va nous occuper. La simple hypertrophie se reconnaît à une augmentation plus ou moins considérable de la matrice, sans douleur, sans chaleur, sans ulcération quelconque, sans aucun signe d’inflammation. Si quelques

uns de ces caractères existent , la tuméfaction appartient aux en go r g cm en s ou aux indurations ou au squirrhe de F utérus. L’hypertrophie se développe sans douleurs , sans chaleur, sans donner lieu à des accidens généraux ; F augmentation du volume et du poids de F organe et la gène qui en résulte , sont les symptômes qui décèlent son existence. En touchant alors , on trouve le col et quelquefois le corps de l’utérus avec un accroissement de volume considérable, qui peut faire croire a une grossesse. Le col hypertrophié est lisse et égal à sa surface ; il offre une rénitence et une élasticité particulières. Il ne dégénère point en cancer, et il se résout difficilement. Il reste le plus souvent stationnaire jusqffà un âge avancé, ou il diminue sensiblement, lorsque la cessation de F aptitude génératrice éloigne de la matrice les fluides que F exercice de ses fonctions y appelait. Lai retrouvé cette hypertrophie chez une femme de soixante ans. Elle occupait la totalité du col, qui avait le volume d un œuf de poule ; il était rénitent, sans douleur â la pression, et il n’occasionait diantre incommodité qu’une sensation de pesanteur sur le siège , quoique la matrice ne fût pas descendue. Un de mes confrères, qui avait donné des soins à cette dame et qui la vit de nouveau avec moi , m’assura que vingt ans auparavant il avait constaté chez elle cette hypertrophie, qui ne lui offrait d’autre différence qffun peu de diminution dans son volume. * Lffiypertrophie simple , combattue par les memes moyens que les indurations de nature différente,

par les saignées locales et révulsives , et par le régime débilitant , se résout plus difficilement ; mais aussi elle peut exister pendant un temps indéfini sans occasioner d’accidens graves. Il ne faut pas la confondre avec ces développemens du tissu utérin avec un ramollissement tel qu'il fuit sous la pression du doigt , comme une loupe athéromateuse , laissant F impression d'une bouillie pultacée et presque liquide, ce qui constitue le cancer occulte.

Le début du squirrlie est difficile a saisir. Il commence avec une bénignité si grande, qu’il a déjà fait des progrès assez étendus lorsque les malades se décident a consulter. Leur attention sur leur état est éveillée par ces douleurs lancinantes et très-passagères auxquelles MM. Bupuytren et Cruveilhier ont donné le nom caractéristique d’ éclairs de douleur, et par quelques uns des dérangemens dans les fonctions utérines que nous avons signalés, dérangemens qui parfois aussi ne se montrent pas , ce qui laisse les malades pendant un temps beaucoup plus long dans une sécurité perfide.

Au toucher, on trouve quelquefois le col sain en apparence ; mais , en apportant plus d’attention dans ses recherches, on découvre sur l’une ou F autre lèvre, ou sur F orifice, un petit point, de la grosseur d’un pois ou d’un haricot, dur, arrondi, et faisant une légère saillie. Ce point induré est insensible au toucher , et la malade n’avait aucune idée de son existence. Plus tard, cette induration pisiforme a fait des progrès ; elle a te volume d’une noisette ;

elle a en meme temps jeté des racines cpii semblent Punir plus intimement au tissu environnant ; elle fait une saillie , une bosselure sur le reste de la surface unie du col. Lorsqu’il existe plusieurs de ces tumeurs , on distingue plusieurs bosselures , en general inégalés pour le volume , ce qui tient aux dates différentes du commencement de leur évolution. Quelquefois , au lieu de ces petits tubercules , on trouve une portion plus ou moins étendue du col , quelquefois sa totalité tuméfiée , indurée plus que dans l’engorgement inflammatoire , insensible à la pression , sans bosselures ni inégalités produites par la matière squirrheuse infiltrée dans les mailles du tissu utérin. C’est cet engorgement qu’il est le plus difficile de différencier. La couleur de la muqueuse qui revêt cette tumeur squirrheuse est d’un blanc mat, couleur que M. Lisfranc n’a jamais observée dans les engorgemens simples.

La maladie peut rester fort long-temps dans l’état de crudité que nous venons de décrire , des mois et parfois des années. Ses progrès sont marqués par les retours plus fréquens et la durée plus prolongée des élancemens , et l’accroissement ou seulement le début des accidens généraux ; ou bien par le simple ramollissement de la tumeur , sans douleurs lancinantes et sans apparence de dérangemens notables dans les fonctions. Ce ramollissement peut atteindre le degré de fluidité , et avoir détruit partie ou la totalité du col au moment ou l’ulcération a heu. Le développement spontané du squirrhe , sans

causes apparentes qui aient pu lui donner naissance, est un de ses traits distinctifs les plus saillans ; pendant que les indurations se forment sous l’influence des causes traumatiques , comme F avortement , l’accouchement laborieux, ou d une suppression des régies, ou d’un écoulement leucorrbéique, le squirrhe, trouvant dans F organisme meme la raison de son existence , se développe pour ainsi dire dans F ombre , a Finsu des malades et du médecin , qui ne sont quelquefois avertis de sa présence qu’ alors qu'il a fait des ravages irréparables.

Il ne suffit pas toujours, pour le distinguer des autres engorgemens , des caractères assez peu tranchés que nous venons d’indiquer ; il faut surtout observer sa marche. Lente comparativement , stationnaire même , si Fonveut, elle ne rétrograde pas comme dans les engorgemens susceptibles de résolution. L’induration permanente ou le ramollissement et l’ulcération sont ses modes de terminaison, tout engorgement qui se résout spontanément ou par les secours de Fart n’étant point pour nous de nature squirrheuse.

Lorsque le squirrhe suit cette marche insidieuse par laquelle il parvient a son dernier degré sans avoir réveillé aucune sympathie morbide dans l’organisme, c’est que le travail morbide a été concentré dans sa propre sphère. Il a agi a l’instar des kystes, qui s’enveloppent d’une membrane, protectrice pour eux-mêmes et pour les tissus environnans dont elle les isole. Mais , lorsqu’il jette au loin des

racines dans les tissus, le travail désorganisateur ' qui s’’ étend, jusqu’à leurs extrémités , excite l’inflammation des tissus voisins , et le ramollissement s’accompagne alors de tous les phénomènes propres a l’état inflammatoire. C’est une double voie de destruction par laquelle s’écoulent plus rapidement les jours des malades.

Si la marche du cancer à Fétat de squirrhe est plus lente que lorsque la maladie débute par !' ulcération , celte marche est bien plus rapide dans le second cas, lorsque le squirrhe ramolli s’ulcère. Au bout de peu de jours , l’ulcère se présente alors avec cet aspect hideux que nous avons décrit , la résorption purulente se fait avec activité , et la cachexie cancéreuse survient rapidement.

Quelques observations feront ressortir inexactitude de cette assertion.