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Du cancer du rectum et des opérations qu'il peut réclamer

A LONDRES CHEZ H. BAILLIÈRE, 219, REGENT-STREET, El ehi*ï les principaux libraire* français et élr-inger*

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DES DPtDMIOSS QD'iL PEUT DÉCliXBE.

Ln principale division de mon travail est indiquée par la question elle-même. J’exposerai donc : 1“ la pathologie du cancer du rectum; 5'“ la médecine opératoire du cancer du rectum. On verra , dans la première partie , la puissante activité du mat; dans l^i seconde, l'activité impuissante du remide. Double sujet d’affliction et de découragement! Ce qui ne m’arrêtera pas cependant; car, à travers bien des erreurs, bien des obscurités, je puis avoir trouvé une vérité ou quelques enseignemens utiles aux praticiens.

cH.AprTax

PATHOLOGIE DU CAHCBR DU HBCTOM.

ARTICLE 1". — Anatomie pathologique.

Dans un sujet si difficile à traiter, j’ai dû commencer par exposer l’anatomie, par décrire le corps de la maladie, afin de procéder du moins inconnu au plus inconnu.

DU CAKCER DU RFXTUM.

§ I. Le cancer peut attaquer, isolëment, tous les points du rectum. Il semble', cependant, affecter une préférence pour les points les plus rapprochés des deux extrémités de cet intestin. Laquelle de ces extrémités est le plus souvent affectée ? Ici éclate déjà une dissidence parmi les auteurs. Une raison milite en faveur de l’opinion qui admet la plus grande fréquence des cancers de la partie supérieure du rectum : là se trouvent et les cancers qui y naissent et ceux qui , prenant origine , à la fin du colon , se propagent vers la partie supérieure du dernier intestin. Des erreurs de diagnostic ont pu contribuer à grossir le chiffre des cancers de l’extrémité inférieure du rectum; car c’est surtout là le siège des hémorrhoïdes, des végétations, des indurations, des ulcérations vénériennes, de ces endurcissemens que Bayle appelle lymphatiques. En effet, quelques-unes de ces lésions peuvent, à un certain degré d’ancienneté , simuler plus ou moins les dégénérescences de mauvaise nature. Mais on peut répondre que les erreurs de diagnostic doivent être plus fréquentes encore quand la lésion attaque la partie supérieure du rectum, laquelle est bien moins accessible à nos moyens d’investigation que la partie anale. Ainsi on dira, sans doute, que certains rétrécissemens fibreux, fréquens à la partie supérieure du rectum, ont été mis sur ie compte du squirrhe, et cela avec d’autant plus de facilité que , même à l’autopsie , il est diflicile, quelquefois, de distinguer ces deux affections de l’intestin. Je crois, pour mon compte, que l’erreur qui attribue au squirrhe des rétrécissemens fibreux, est moins fréquente que l’erreur contraire. Une question importante à résoudre, touchant le siège des cancers, serait celle de savoir s’il envahit plus souvenl la partie antérieure que les parties lalé-

raies, ou la partie postérieure du rectum. On a avancé, en Angleterre (1), que c’était cette dernière partie de l’intestiii qui était le plus souvent affectée. Ce serait là une circonstance heureuse. Mais les cas de cancers limités, dont j’ai pris entière connaissance , étaient , au contraire , à la partie antérieure du rectum , entre cet intestin et le vagin. Je reviendrai sur ces faits.

On le voit, à peine ai-je fait un pas dans la question , et déjà naît une difficulté que je ne puis complètement lever, savoir : le siège le plus fréquent du cancer rectal. Mais, dans l’intérêt du diagnostic, et en faveur de la prudence qu’il faudra recommander, quand j’aurai à produire l’action chirurgicale, dans ce double but, admettons, ne serait-ce que provisoirement, la plus grande fréquence des rétrécissemens de la partie supérieure du rectum. Nous serons averti, alors, de la nécessité de ne pas nous borner à une exploration superficielle ; nous irons, le plus loin possible dans la partie physique du diagnostic, et cela, au moindre soupçon d’une lésion grave de la fin de l’intestin. Un diagnostic précoce est toujours un avantage, surtout quand il s’agit d’une maladie grave, car on n’a jamais trop de temps pour réndchir. aux moyens de la combattre et surtout à ceux qui nous mettent dans l’impossibilité de nuire , quand nous ne pouvons être directement utiles. Et d’ailleurs, est-ce qu’un pronostic bien fait n’a pas aussi une grande importance pratique ? L’idée de la plus grande fréquence du cancer de la partie supérieure de l’intestin rendra la Médecine opératoire un peu plus modeste, certains chirurgiens un peu moins faciles dans leurs promesses de guérison et un peu plus réservés sur le choix des moyens opératoires.

(i) Cj-clopedia of practicnl snrgery, CANCHa rkctum, part, vir, p. 6;5,

DU CANCKR Uü HECTUM.

Dans l’inlérÉl de la niélliode, pour bien régler la médecine opéraioiie, conservons la division que voici : 1“ cancer de la partie supérieure ; 2" cancer de la partie inférieure du rectum. N’oublions pas, cependant, que la dégénérescence peut naître d’abord dans des points intermédiaires. Un illustre mort nous en a fourni un exemple remarquable. La nature envahissante du cancer doit faire admettre aussi à priori un fait qui, malheureusemeni, se réalise trop de fois , c’est-à-dire le peu d’égards du cancer pour les limites qu’on serait tenté de lui assigner. Il les franchit quelquefois toutes avec une rapidité incroyable. Delpech dit très explicitement : (( Rarement un seul point du rectum est affecte. » Que son origine soit supérieure , inférieure ou moyenne, peu importe, presque toujours le cancer marche dans tous les sens, et le rectum, qui était naguère un canal souple, contractile, à tuniques diversement organisées, pourra être représenté par une masse informe dans laquelle sera creusée une gouttière tortueuse et inégale. Le petit bassin lui-même peut être entièrement rempli par une masse de cette nature. Chez le sujet de la septième observation de M. Tanchou , le petit bassin qtait rempli par une pareille masse, à travers laquelle une voie était ouverte aux fèces; cette voie pouvait admettre les deux doigts; les parois de l’intestin avaient entièrement disparu ; toute trace d’organisation était dissipée; tout était confondu en un même tissu. La vessie avait perdu les deux tiers de son ampleur; la partie postérieure de cette poche était confondue dans la tumeur ; sa cavité aurait à peine contenu un œuf de pigeon (1).

§ II. Quel que soit le siège du cancer, il ne revêt pas, d’a-

(i) Traité des rétrécissemens de l’tnèlhre et de l’intestin rectum, p. î3G.

DU CAîlCER DU RECTU5I.

bord, la même forme. La matière cancéreuse semble quelquefois infiltrée dans les élémens organiques qui entrent dans la composition du rectum. On a vu les diverses tuniques de cet intestin imbibées du suc cancéreux, ce qui imprime des modifications surtout dans l’épaisseur et la consistance de ces tuniques. C’est là \g cancer diffus. Un pareil cancer peut être très étendu en surface, ou bien ce sontdes plaques diversement configurées qui apparaissent sur un ou plusieurs points du rectum. Ainsi, chez' Broussais, le cancer paraît avoir débuté par une plaque qui semblait moulée sur le point du rectum correspondant à la prostate. On prévoit déjà que cette forme du cancer peut faire naître une erreur de diagnostic, car ces épaississemens, ces indurations par plaques, peuvent très bien être confondus avec des indurations dues à une inflammation chronique, avec celles qui se lient à certaines affections syphilitiques. Quelquefois ces plaques semblent avoir subi une espèce de transformation ligneuse, tellement leur dureté est considérable : on dirait un cartilage des plus résistons, quand on vient à inciser sur ce squirrhe. Cette forme, plus souvent observée sur la peau du sein, par M. Velpeau, est beaucoup plus rare au rectum.

Cest surtout le squirrhe qui s’offre’ sous la forme diffuse. Si le cancer pouvait ainsi se borner à une couche superficielle du rectum, on concevrait les avantages d’une opération qui consisterait à écorcer cet intestin. Malheureusement, quand la couche cancéreuse est peu épaisse, elle est étendue en surface.

§ III. Au lieu d’être disséminée, la matière cancéreuse peut être déposée sur des points plus ou moins limités et constituer, en s agglomérant, des masses, des twneurs différentes sous le rapport du volume et de la forme. Pour le vo-

10 DU CA?(CEK DU KECTUM,

Iiimc, je citerai la lunieur qui envahissait le recuira d’un pieux ccclésiasiiquc , dont parle Bayle. Son grand diamètre avait 6 pouces (1). Il est des tumeurs beaucoup plus petites; ce sont alors des espèces de tubercules superficiels durs , comme on en rencontre, quelquefois, autour du mamelon d’un sein squirrheux. Il est de ces tumeurs qui foui une saillie plus prononcée dans le rectum ; elles sont plus ou moins pédiculées , polypiformes. Gelles-ci ont la plus grande analogie avec les végétations fongueuses qui sortent du col de l’utérus, dans, une certaine forme du cancer de cet organe. Le plus souvent, cette dernière variété, bourgeonne et s’élève sur un fond, déjà cancéreux et ancien. Ces tumeurs sont ordinairement molles, rougeâtres ou noirâtres à leur surface, blanches au centre et parcourues par une infinité de vaisseaux. C’est là une variété del’encéphaloïde. Les vaisseaux sont quelquefois très nombreux et parcourent tout le rectum, sous forme variqueuse. Je ne suis pas loin de considérer comme une affection du genre de celle que je viens d’indiquer, la maladie du rectum dont parle J.-L. Petit, et qui est souvent citée comme un cas d’hémorrhoïdes qui allaient du sphincter jusqu’à l’S du colon. Ecoulez J.-L. Petit ; il dit : « Lés veines hémorrhoidales, depuis l’S du colon jusqu’au sphincter de l’anus, étaient variqueuses, crevées et ulcérées dans l’intérieur du boyau ; les bords de plus d’une trentaine de ces ulcères, le hoyau même^ dans presque toute son étendue^ étaient durs et calleux. » Ajoutez que le foie a été trouvé dur et peu gonflé, et vous serez très porté à adopter mon opinion (2).

(i) Bayle. Traité des maladies cancéreuses. — OEitvrcs posth., tom. ir. Journal de mcd. 1770.

(a) Petit, Traité des malad. chirurg., t. ii, p. 84.

L’état tubdreux polyplforme fait prévoir des|particularités dans la symptomatologie, le pronostic et le traitement. Les tumeurs aussi volumineuses que celle du pieux ecclésiastique devront nuire singulièrement à la défécation ; mais une seule tumeur d’un moyen volume peut exister sans empêcher, d’une manière notable, cette fonction. La mobilité des tumeurs pédiculées peut donner lieu à des phénomènes particuliers que j’indiquerai plus tard. Le cancer qui s’oilre ici sous la forme de tumeur semble se prêter mieux à une éradication plus complète et plus facile. Mais, précisément, cette forme fait supposer une nature des plus malignes; de là plus de craintes pour la récidive.

S IV. Le cancer envahit un côté du rectum, plusieurs points ou tous les points de la circonférence de l’intestin ; de là différens rétrécissemens. On conçoit que, s’il n’y a de dégénéré qu’iin point de la circonférence, le rétrécissement aura des efi’eis moins marqués sur la marche des matières que si plusieurs points sont envahis. Si tous le sont, si le .cancer revêt une forme annulaire, et si l’anneau a une grande épaisseur, comme cela a lieu, beaucoup plus souyeut ici, que dans le cas de dégénérescences fibreuses, il y aura un obstacle plus considérable qui s’opposera à la défécation. On sait que les rétrécissemens de rurèibrc, les hypertrophies de la prostate changent le calibre, la direction et l’étendue de ce canal. Les rétrécissemens du rectum et son cancer changent aussi le calibre, la forme, la direction, l’étendue du rectum. C’est surtout le calibre de cet intestin qui est piodifié. Ainsi il peut être rétréci au point de ne pouvoir admettre un stylet du diamètre d’une paille, comme le dit Ruyscb, en parlant de son malheureux ami mort d’un squirrhedti rectum qui avait altère les parois de cet organe,

DU CANCEH DU HBCTUSI.

au point de leur donner deux pouces d’épaisseur de tous les côtes (1). L’épaississement des parois du rectum ne produit pas toujours un rétrécissement proportionnellement aussi considérable. Ainsi, j’ai observé un cas de cancer du rectum avec un épaississement qui se rapprochait beaucoup de celui cité par Ruysch, et cependant l'intestin était loin d’offrir un pareil rétrécissement. M. Reynaud a présenté à la Société anatomique un rectum sur lequel 'était un épaississement squirrheux à quatre pouces au-dessus de l’anus, et il n’y avait aucune diminution du calibre de l’intestin Cette pièce appartenait à un homme de quarante-cinq ans, qui avait eu plusieurs hémorrhagies abondantes par l’aniiSNCt deux mois avant sa mort une diarrhée rebelle , du météorisme et une incontinence de matières fécales (2). Ainsi, il faudra admettre des cancers du rectum plus concentriques les uns que les autres. Le cancer le plus concentrique est celui qu’oii a appelé ailleurs atrophique et qui a pour effet de réduire, de ratatiner les organes. On sait que les mamelles affectées de ce cancer se rapetissent singulièrement, en même temps qu’elles deviennent d’une extrême dureté. Ce cancer, sévissant sur le rectum, doit diminuer tous ses diamètres et agir absolument comme les ulcères en cicatrisation dont l’inodule par sa force de rétractiliié porte vers l’axe de l’intestin ses parois. Selon M. Cruveilhier, c’est là la cause de la plupart des rétrécissemens fibreux du rectum. M. Jobert a fait des extirpations de la partie inférieure du rectum qui ont été suivies du rétrécissement dont parle le professeur que je viens de citer. Après avoir lu une bonne partie de ce

{») Ruysch. Obs. anal, et chir,, obs. y5. — C.iy!e, t. n, p. 1 16,

(a) liul/etin de la société anal., 14'^ année, p, 38.

qui a été écrit, dans ces derniers temps, sur les rétrécisseniens du rectum , il m’est resté la conviction que plusieurs d’entre eux qui ont été considérés comme dus à la dégénérescence fibreuse pouvaient plutôt être rapportés au cancer atrophique qu’on devrait appeler ici cancer concentrique.

§ V. Si la matière cancéreuse se répandait également sur tous les points, en perdant de son calibre, l’intestin conserverait sa direction. Il n’en est point ainsi , car le cancer étant irrégulièrement semé, ses couches sont d’une épaisseur inégale, ce qui change la forme, la direction du canal ; de là des inflexions qui opposent un nouvel obstacle aux matières dont la marche est déjà retardée par la diminution du calibre de l’intestin. Quand un seul point du canal estmalade,son changement de direction peut ne pas avoir les mêmes inconvéniens. En effet, en face de l’épaississement des parois ou d’une tumeur née entre ces parois ou derrière elles, vis-à-vis le cancer enfin, les tuniques intestinales restées saines, conservent leur souplesse, elles se laissent donc distendre, dilater. Alors les matières sont quelquefois si peu retardées dans leur marche, la constipation est si peu prononcée, que le malade porte long-temps cette espèce de cancer, sans s’en douter.

Ces changemens dans la direction pourraient peut-être expliquer les moins grandes difficuUéséprouvées par certains malades quand, pendant la défécation, ils prennent des positions inusitées et quelquefois bizarres. Ces déviations du rectum sont importantes à connaître pour le diagnostic. On conçoit qu’un canal, dont les inflexions naturelles sont changées, doit être plus difficile à explorer. C’est surtout la lumière supérieure de l’intestin qui est diflicile à rencontrer. Quelquefois le doigt du chirurgien pénètre dans une masse cancéreuse creusée par l’ulcération, quand il croit parcourir encore le

rectum. La sonde exploratrice et la sonde à injection ; pourront faire fausse route, soit qu’on tente d’atteindre l’S iliaque du colon par l’anus, soit qu’après avoir ouvert le. gros intestin sur un point de l’abdomen, on veuille parvenir au rectum de haut en bas. Le développement irrégulier du cancer et un certain rapport dans les masses dues ^ son agglomération peuvent produire un effet opposé à celui que je viens de signaler, c’est-à-dire qu’au lieu de la rétention , on observera alors l’incontinence des matières fécales. Ainsi, j’ai observé, à l’hôpital Necker, une vieille femme qui portait à la partie inférieure du rectum , un cancer nou encore iiloéi'e ; il formait deux tumeurs principalement saillantes en avant et en airière. Ces tumeurs faisaient subir une dilatation latérale à l’anus qui l’empêchait de retenir les matières fécales. Ic| le développement irrégulier du cancer donnait lieu à l’incontinence des matières fécales; tandis que, plus haut, ou autrement disposé, le cancer aurait donné lieu à la rétention. Je reviendrai sur celte particularité.

§ VI. II est souvent difficile de dire quel est l’élément anatomique primitivement affecté. Quand on en vient à l’autopsie, on trouve ordinairement tous les tissus qui entrent dans la composition du rectum plus ou moins compromis. Cependant on peut quelquefois les distinguer encore, soit à la persistance et môme à l’exagération de quelques-uns de leurs caractères, soit à la manière différente dont ils subissent la dégénérescence. On aura des preuves de ce que j’avance ici dans une observation de M. Cruveilhier et dans celle que j’emprunterai à Bayle. Cependant, quand , par excepiiün, on’ne trouve qu’un élément anatomique atteint par le cancer, c’est, le plus souvent, le tissu cellulaire qui entre

DU CAKCEK UU UECTUM. 15

dans la structure du rectum ou celui qui le double. Ainsi, c’est souvent le tissu sous-muqueux avec ou sans la participation de la membrane interne du rectum , c’est la couche la plus superficielle de ce tissu qui est infiltrée de matière cancéreuse, quand on observe les plaques dont j’ai parlé tantôt. r>ans ces cas d’infiltration, on observe quelquefois des hypertrophies des tissus qui n’ont pas encore été envahis ; ainsi , on a noté l’hypertrophie de la couche musculeuse ; le plus souvent, au contraire, ces tissus sont frappés d’atrophie.

On est porté à admettre l’envahissement du tissu cellulaire qui double le rectum, quand le cancer se manifeste par masses , par des tumeurs volumineuses qui font plus ou moins de relief dans le rectum, en conservant une large base. Alors, souvent, on trouve la répétition de ces tumeurs dans d’autres parties du bassin , lesquelles se lient ou coïncident encore avec de nouvelles musses de môme nature, nées dans le parenchyme du foie ou dans d’autres viscères. On peut presque assurer alors qu’il s’agit d’un cancer eucéphaloide. Les masses cancéreuses, qu’il est surtout important d’étudier au point de vue du diagnostic et de la médecine opératoire, sont celles qui se développent à la partie antérieure du rectum. Là, elles se trouvent dans des rapports avec les voies urinaires ou avec les organes'géniiaux, qui peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic et qui exigent des modifications dans les procédés opératoires, quand on veut les enlever ou les détruire. Ces tumeurs présentent des différences très notables selon les sexes. Ainsi des pièces de l’appareil urinaire sont plus ou moins compromises che» l’homme, tandis que c’est le vagin et la malrice dont les fonctions sont gênées, chez la femme. Ces masses cancéreuses se développent ordinairement dans le tissu cellulaire qui unit la face antérieure

du rectum aux autres organes contenus dans l’épaisseur du périnée ou à la vessie et à la matrice. Dans les commencemens de la maladie , on observe des symptômes qui sont en rapport avec le sens dans lequel la tumeur a acquis son principal développement. Ainsi, si c’est plutôt en avant qu’en arrière, on observera des symptômes du côté des voies urinaires ou génitales, et cela, quelquefois, avant que la constipation soit assez prononcée pour diriger les soupçons du côté de l’intestin. Même , à développement égal du côté du rectum ou du côté des voies urinaires, ce sont celles-ci qui quelquefois souffrent le plus, parce que leurs fonctions sont plus facilement entravées. C’est ainsi qu’on croit pendant long-temps à un rétrécissement de l’urèihre, à une maladie de la prostate, quand il s’agit d’un cancer situé à la partie antérieure du rectum. On est conduit à cette erreur par le malade, qui se plaint surtout et plutôt des souffrances, des difficultés qu’il éprouve pour uriner, parce que cette fonction se répète plus souvent que la défécation, laquelle peut être suspendue pendant long-temps sans inquiéler le malade, sans le faire trop souffrir; tandis qu’un malade qui n’a pas uriné depuis seulement une journée éprouve des inquiétudes, puis des douleurs qu’il manifeste vivement. En effet, le réservoir urinaire est loin d’avoir la capacité de la partie du canal intestinal qui se constitue aussi en réservoir, dans les cas d’obstacle aux matières fécales. Les douleurs de la rétention d’urine étant donc plus vivement et plus promptement éprouvées , les plaintes du malade dirigent l’attention des praticiens sur les voies urinaires plutôt que sur le rectum. Quand, au lieu de produire la rétention d’urine, la tumeur cancéreuse, en comprimant la vessie, l’oblige ù évacuer souvent l’urine, la répétition fréquente de celle fonction est encore facilement observée par le ma-

lade ; elle frappe plus sou espi ii ei l’alienlion du inédeciu que les fréquens besoins d’aller à la selle, lesquels, d’ailleurs, sont souvent ailribués à toute auü'e lésion du tube digestif, dont on si’nquiète beaucoup moins que d’une maladie des voies urinaires. Ceci doit nous engager à explorer le rectum, toutes les fois que des symptômes du côté des voies urinaires se manifestent.

Les tumeurs cancéreuses de la partie antérieure du rectum sont plus fréquentes chez la femme que chez riiomme. J’ai sous les yeux plusieurs observations remarquables de ces tumeurs chez la femme. M. Sounié a présenté à la société anatomique une tumeur portée par une femme qu’il avait examinée avant sa mort. Le ténesme était fréquent. Après beaucoup d’efforts, sortait par l’anus une petite quantité de matières mêlées de glaires. « L’émission des urines est également difficile et douloureuse. Le périuée est saillant. Le doigt porté dans le vagin ne sent pas le col de l’utérus, mais rencontre, h peu de distance, sur la paroi postérieure une tumeur à surface sans inégalités, qui fait une saillie bien plus considérable du côté du rectum où elle présente également une surface lisse et arrondie (1). » Je reviendrai sur la structure de cette tumeur qui avait le volume de la tête d’uu fœtus. Dans le Journal de» Connaistances medico-chirurgicale» on trouve l’observaiiou d’une tumeur située encore eutre le rectum et le vagin. Mais ici on a constaté qu’elle était plus prononcée du côté de ce dernier canal ; là la muqueuse se trouvait adhérente sur des points et usée sur d’autres, tandis que du côté du rectum cette membrane avait conservé sa mobilité. On conçoit qu’ici l’ex-

(i) Bulletin de la tociétè ariat., 9* auiiéc, p. ig6.

lirpaiion pouvait être faite du C(>té du vagin, en respectant au moins la membrane muqueuse du rectum, en évitant enfin une perforation de la cloison recto-vaginale. Malheureusement l’opérateur ne put parvenir à éviter cet accident.

D’autres fois la tumeur plus voisine du rectum et de l’anus petit permettre une extirpation sans lésion du vagin. Ainsi, dernièrement M. Roux a extirpé une tumeur cancéreuse grosse comme une pomme d’api. Elle était située à la partie inférieure et antérieure du rectum. Par une dissection habile, cet opérateur a pu respecter le vagin, le laisser intact (Communiqué par M. Roux).

^ VII. Je viens d’étudier le cancer qui a son origine dans les tissus qui composent le rectum et ceux qui l’entourent immédiatement. Je n’ai pas à faire l’histoire du cancer qui, né dans d’autres organes, envahit consécutivement le rectum. Je dois cependant noter quels sont surtout ces organes.

Quand n s’agit du cancer consécutif , la question de fréquence, selon le sexe, est facilement tranchée. Ainsi la fréquence du cancer de Tutérus doit indiquer à ■priori^ la fréquence plus grande, chez la femme, du cancer consécutif du rectum. Il y a même loin entre la fréquence du cancer du vagin et celle des voies urinaires. On peut voir, dans mon livre de Pathologie externe, combien les cancers de la prostate sont rares. C’est au point que des auteurs très estimés ont pu nier, avec quelque apparence de raison, le cancer primitif de cette glande. Il esJ vrai que des cancers de la vessie ont été plus fréquemment observés,’ mais il n’y a nulle espèce de comparaison à établir entre leur fréquence et celle des mêmes cancers de la matrice, des ovaires et du vagin.

Des grandes et petites lèvres, le cancer peut même se pro-

pager à l’anus et de là au rectum. J’ai observé deux cas de cette nature à l’hupital de Lourcine. Les mêmes organes qui communiquent le cancer au rectum peuvent très bien , par réciprocité, le recevoir de lui. Ici, c’est le vagin qui a le triste privilège de fournir le plus de preuves de celte réciprocité. Aussi les üsiules recto-vaginales, par le cancer, sont-elles communes. Puis vient le col de la matrice et son corps. Les organes qui parcourent l’épaisseur du périnée de l’homme résistent plus long-temps à l’envahissement du cancer du rectum.

Que la dégénérescence parte de l’intestin ou qu’elle naisse dans d’autres organes que contient le petit bassin, sa nature envahissante, extensive lui faitréunir,assimiler toutes ces parties dans une espèce de gangue commune. Or, comme 1e cancer n’envahit que pour détruire, ces organes sont rongés, ulcérés, perforés; de là des communications entre des canaux, des réservoirs qui, finalement confondus, ne forment plus qu’un cloaque hideux et infect où sont mêlés les matières fécales, l’urine, du sang et des humeurs morbides. Après avoir dévoré, détruit le contenu , le cancer attaque quelquefois le contenant. On a vu, en effet , des organisations de fer résister assez à cette affreuse maladie pour lui donner le temps de s’attaquer aux os mêmes qui composent le bassin, quand elle n’avait plus rien à détruire dans les organes qu’il contient. Rarement le mal se contente d’une voie de propagation ; il fait servir à sa cruelle activité et les moyens qui séparent et les moyens qui unissent les organes; et ce sont alors tout autant de conducteurs du cancer. Pour atteindre son but de destruction, il utilise même les moyens de réparation. Ainsi le sang, ce véhicule de la vie, se mêle aux élémens de la mort qu’il va porter dans les viscères les plus imporians.Voyez le foie : îl

csl souvent envahi par les mêmes masses cancéreuses qu'un trouve dans le bassin. Sans cesser son œuvre de destruction, dans la localité, 1e cancer envoie, au loin, des moyens terribles de représentation, afin que s’il est attaque sur un point il ait des réserves qui nialheureusemcnt ne lui font pas défaut.

§VIII. Des faits importans à noter sont ceux qui se produisent au-dessus et au-dessous du cancer du rectum qui forme un rétrécissement. Au-dessus, il y a accumulation de gaz et de matières fécales, dilatation de plus en plus considérable avec épaississement ou amincissement ou ulcération de l’intcsiin , ou enfin rupture. On trouve quelques exemples , dans la science, de cet accident toujours mortel. La buitiènie observation de M. Coslallat n'est autre que le fait d’IIcviu qui a irait à une crevasse intestinale par gangrène. Il y eut épanchement stercoral. Morand,- dit M. Jobert, a cite un cas de rupture du rectum à l’époque du ramollissement du cancer. » — « Moi-même, ajoute ce chirurgien , j’ai pu observer sur un malade traité par des hommes très distingués, ]\IM. Marjolinet Kapeler, une rupture du rectum et de l’intestin grêle survenue à la suite de cette affeclion; elle fut déterminée par un effort que fil le malade en se levant. » (Traité théorique et pratique des maladies chirurgicales du canal intestinal, tome 1*'', page 263.) Après avoir fait meniion|d’un exemple de rupture intestinale présenté à la société anatomique parM. Behier, M. Cruveilhier cite une observation où cet accident est noté. Voici les détails de l’autopsie : « A peine le bistouri eut-il traversé la paroi antérieure dejl’abdomen, qu’il s’échappa une grande quantité de gaz fétides qui étaient bien évidemment contenus dans la cavité péritonéale. Les intestins, refoulés en arrière, étaient recouverts

de niailères fécales dont la source éiaii une grande perforalioii du colon ascendant. Le gros intestin était distendu par une grande quantité de matières fécales. Injection très prononcée de la surface péritonéale des intestins grêle et gros. Il fut facile de trouver la cause de la rétention des matières fécales et de la perforation de l’intestin coton dans un rétrécissement dur, annulaire, de ta partie inférieure de l’intestiu rectum ; rétrécissement assez considérable pour ne pouvoir pas admettre l’extrémité du petit doigt. Quelle était la nature de ce rétrécissement? Etait-ce un cancer dur? Etait-ce un rétrécissenteut fibreux, une cicatrice, suite d’une ulcération circulaire de l’intestin? Je me suis tu à cet égard ; j’ai seulement dit, dans mes notes: rétrécissement, squirrhositédela partie inférieure du rectum. «(Cruveilhier, liv. 25.) L’organisme se livre quelquefois à des efforis inouïs pour éliminer les matières d'une manière quelconque. Ainsi ou le voit quelquefois tenter un anus artificiel ou chercher à creuser une voie collatérale pour transmettre indirectement les matières de la partie supérieure du rétrécissement à la partie inférieure. Mais ces efforts ont toujours été vains. La sixième observation de M. Tanchou est un très bel exempte d’abcès stercoral énorme à la suite d’un rétrécissement probablement squirrheux. La tumeur n’avait pas moins de 15 à 18 pouces; elle fut ouverte; les bords de la plaie tombèrent en gangrène; il en résulta un vaste cloaque. Les gaz et les matières sortaient par celte ouverture, et la malade éprouva quelque soulagement. Mais bientôt les fistules se rétrécirent et la rétention se reproduisit; il fallut faire de nouvelles incisions, une d’elles réunit une fistule à l’anus normal. Emaciation ; mort. Pas d’autopsie. Eu lisant les détails de l’autopsie de Talma, publiés par

DD CAKCER DU RECTÜM.

M. Brescbet, on voii que le colon dilaté au-dessus du rétrécissement se ineltait en rapport avec une partie du rectum situé au-dessous du rétrécissement : là allait s’établir un nouveau canal. Mais les adhérences préalables et nécessaires à un pareil prodige firent défaut, et il survint des accidens qui tuèrent le malade.

üLes phénomènes qui se passent au-dessous du rétrécissement du rectum, sont ordinairement opposés à ceux qui ont lieu au-dessus. Ainsi, au lieu d'une augmentation du calibre de l’intestin, on trouve une diminution. Il existe, en effet, beaucoup de cas de cancers de la partie moyenne ou supérieure du rectum , dans lesquels on a observé que les progrès du mal se faisaient de bas en haut, et les malades sont souvent morts sans que la partie inférieure du rectum ait été envahie par le cancer. Eh bien, celteportion qui avaitété respectée par lecancer subissait une modification de nutrition, uneespèced’atrophie, un retrait absolument comme celui qu’on observe dans les autres canaux de l’économie, qui ne sont plus en rapport suffisant avec leurs modificateurs naturels. La partie inférieure de l’intestin ’n’étant traversée que par des matières fécales déjà passées à la filière représentée parle rétrécissement subit donc une espèce de diminution de calibre par atrophie. C’est ainsi que le rectum d’un homme de cinquante ans ressemble à celui d’un enfant. Talma présentait celte particularité. Le rectum peut être envahi par deux cancers annulaires, l’un est au-dessus de l’autre, et, entre eux, peut exister, pendant ■quelque temps, une partie de l’intestin tout-à-fait saine. Mais celte partie subit bientôt une dilatation qui la transforme en une espèce de réservoir d’où les matières fécales sortent difficilement. En effet , les parois de ce réservoir ne sont pas très contractiles, et l’impulsion venue de l’abdomen , se bri-

sanl, en grande partie, sur le premier rétrécissement, les matières fécales séjournent dans la poche intermédiaire aux deux cancers. Les fèces ne sortent alors qu’à la suite d’efforts incroyables, absolument comme ceux de l’accouchement; ou bien quand elles sont délayées par une supersécrétion de la membrane qui tapisse l’intestin. Il arrive alors, quelquefois, que la sortie de ces matières délayées est involontaire.

C’est principalement quand le cancer estencéphaloïde que surgit, quelquefois, un incident qui jette une lueur d’espérance sur cette scène de désespoir. En effet, une partie de la masse cancéreuse se détache, est expulsée, et ui>e voie plus large est ouverte aux matières. I\lais alors survient souvent l’incontinence, surtout si le cancer attaque les sphincters , ou bien des hémorrhagies, et bientôt progrès sensil)le dans les désordres causés par la diathèse. La victime détrompée voit qu’elle n’a plus qu’un pas à faire pour gagner le tombeau.

§ IX. Pour établir d’une manière plus positive le pronostic et juger l’ensemble des questions que peut réclamer le cancer, il faudrait distinguer les espèces différentes que présente cette dégénérescence. Il serait utile de savoir quel est du squirrhe, de l’encéphaloïde, du cancer colloïde ou gélaiiiiiforme, celui qui envahit le plus frétiuemment le rectum.

M. Cruveilhier admet que cette dernière forme envahit le plus souvent le reste du canal alimentaire; il avance aussi que c’est ce cancer gélaiiniformc qui affecte le plus souvent le rectum. Parmi les faits sur lesquels l’opinion de ce professeur est basée, je citerai le suivant. Il est trop remarquable, au point de vue de l’anaiomie pathologique, pour que je n’insère pas, en entier, tous les détails de l’autopsie.

« Voici la description anatomique d’un cancer de la partie

■2U DU CAHCER DU RECTUÏI.

inférieure du reciuui,qui a élé observé cliez une vieille i'enmie, et qui offre celle pariicularilé, que la maiière gélaiiiiifornieesl couleuue dans des kysles de diverses dimensions, forlemenl pressés les uns contre les autres, en sorte qu’on pourrait appeler celte forme de cancer, cancer gélaiiniforme enkysté! L’anus était entouré d’une multitude de bosselures d’un égal volume, dont plusieurs considérables étaient surmontées de bosselures plus petites , en sorte que l’ouverture anale occupaii le fond d’un infundibulum extrêmement profond. Deux ulcérations se voyaient à l’entrée de l’anus.

tt Le rectum présentait, à une petite distance de l’orifice anal, une ulcération en forme de zone ; elle était profonde, avait détruit toute l’épaisseur du rectum dans une partie de sa circonférence et communiquait avec des clapiers qui pénétraient jusque dans l’épaisseur de la peau dégénérée qui avoisinait l’anus.

(c La dégénéraiion qui avait donné au rectum uue énorme épaisseur s’arrêtait brusquement à trois pouces de l’anus : immédiatement au-dessus, le rectum présentait une hypertrophie considérable dans sa membrane musculaire. Celle dégénéraiion, qui avait tous les caractères du cancer géla-

tiniforme, m’a offert dans ses deux tiers supérieurs une disposition que je n’avais point encore rencontrée. Qu’on imagine une multitude d’acéphalocysles d’inégal volume dont quelques-unes avaient le développement d’uu œuf de pigeon, fortement pressées les unes contre les autres et coutenues dans une trame fibreuse, et on aura une idée assez exacte de celte altération ; mais ce n’étaient point des acéphalocystes.

« L’enveloppe de chaque kyste était fibreuse, très dense et très mince; la matière contenue, tout-à-fait semblable à de la

DU CAîiCER DU RECTUM.

gelée de pomme, à la surface de laquelle se voyait une matière crétacée représentant exactement, pour l’aspect, la matière crétacée qui couvre les excrémens des oiseaux, cette matière crétacée contenait des concrétions ou grains calcaires. Au centre de la matière gélaiiniforme se voyaient deux autres vaisseaux sanguins, semblablos à ceux qui se forment dans le germe du poulet, vaisseaux gam paroh, terminés par un renflement à l’une de leurs extrémités. La trame tibreuse, au milieu de laquelle étaient contenus ces kystes, était évidemment constituée par les membranes du rectum. J’y ai reconnu les fibres longitudinales de cet intestin ; on y voyait, en outre, du tissu adipeux, preuve évidente que ces kystes avaient acquis leur développement du côté du tissu adipeux du bassin.

« Le tiers inférieur du rectum ne présentait pas le moindre vestige de kystes, mais bien un tissu aréolaire à mailles fibreuses, rempli, comme une éponge, de matière gélatineuse qu’on exprimait avec la plus grande facilité; cette dégénéraiion s’étendait dans l'épaisseur de la peau; une pellicule extrêmement mince, presque épidermique, avait résisté et recouvrait les bosselures de sa surface ; au voisinage de l’ulcération en zone du rectum , la matière gélatiniforme n’avait subi aucun changement, seulement elle était parcourue par un plus grand nombre de vaisseaux sanguins.

« En arrière du rectum était une masse aréolaire gélatiniforme, dont toutes les aréoles présentaient des vaisseaux sanguins (1). »

Les mots de squirrhes , de squirrhosités du rectum, qu’on

(i) Ànatomie pathologique du corps humain, a5® livraison in-fol.J iig. col.

nu CANCEU DU KECTUM.

irouve si souvent dans les livres et dans les observations, sembleraient indiquer que la forme squirrheuse se montre très ft équcmmcnt au reciiun, et, s’il était possible, un jour, d’établir que les rétrécissemens fibreux dont il est si fréquemment question ne sont que des squirrhes dans leur premier état d’évolution, l’opinion de M. Cruveilhier perdrait singulièrement de sa force , à moins qu’on ne considère le cancer gélatiniforme comme une périodedu squirrhe. J’ai toujours fait la remarque que voici : Pendant la vie des malades, on parle presque toujours de rétrécissemens fibreux, de squirrhosités, de squirrhe, tandis qu’à l’autopsie, c’est l’encéphalüïde qui se fait remarquer ou le tissu colloïde. Le plus souvent, c’est une combinaison de tous les cancers. Je ne sais si on a trouvé de la mélanose. On a rencontré mêlées au cancer des masses fibrineuses, nouveau témoignage de la justesse des idéesdeM.Velpeauquifaltjouerunsigrandrôle au sang, dans toutes les productions morbides. En ouvrant cette grosse tumeur dont j’ai déjà parlé, tumeur observée par M. Sorinié entre le vagin et le rectum , on trouva qu’il entrait dans sa composition a une substance d’un jaune rougeâtre semblable à la fibrine contenue dans les sacs anévrysmatiques, à la couleur près qui était moins intense. Cette partie de la tumeur se laissait diviser en petits faisceaux dans un môme sens (1). y>

Pour compléter les idées qu’on doit avoir sur la manière dont la matière cancéreuse est distribuée et combinée, je ne piiis mieux faire que de citer les détails d’une autopsie décrite dans l’ouvrage de Bayle, lequel peut encore passer pour un maître en anatomie pathologique. J’aurai ainsi, dans

i) Bulletin de la société anat., 9® aunéc, p. aoo.

DU CANCEK DU BECTUM. 27

mon travail les deux autopsies de cancer du rectum auquelles on aura, peut-être, à faire le moins de reproches. J’ai dit et j’ai démontré, par une obser> ation de M. Cruveilhier, que certaines tuniques de l’intestin pouvaient être hypertrophiées pendant la dégénérescence cancéreuse -, j’ai ajouté que d’autres fois, même après avoir été envahies par le cancer, elles offraient encore des caractères qui les faisaient distinguer. Voici les preuves de cette dernière assertion :

« En fendant l’intestin depuis la partie inférieure de l’S du colon jusqu’à l’anus, on vil que le rectum était partout très épaissi, de sorte qu’à la partie inférieure, à deux pouces de distance de la marge de l’anus, la coupe des parois de l’intestin cl du tissu lardacé, qui leur adhérait intimement, avait près de trois travers de doigt d’épaisseur. A la lin du colon et à la partie supérieure du rectum, les parois intestinales étaient à peine durcies et un peu épaissies; elles étaient d’ailleurs presque saines, mais le désordre augmentait à mesure qu’on examinait le rectum plus près de sa partie inférieure. On distinguait cependant encore, presque partout , trois substances bien distinctes : 1“ la substance lardacée placée à l’extérieur ; 2“ une substance d’un gris blanc un peu azuré, plus ferme que le tissu lardacé et qui avait un peu l’apparence d’un tissu cartilagineux ; 3° une substance plus blanche et presque d’un blanc de lait dans divers endroits.

ccLa substance lardacée paraissait formée par une dégénéralion du tissu cellulaire. La substance cartilagiforme paraissait une transformation de la membrane musculaire, et la substance blanche paraissait être la membrane muqueuse dégénérée. Dans les endroits les plus épais, la substance lardacée avait près de deux travers de doigt, la substance cariilaglforme au moins six à huit lignes, et la substance blanche

DU CArSCEB DU RECTUM.

quatre à six lignes. De cette dernière on voyait, dans la moitié supérieure du rectum, s’élever des excroissances lenticulaires et pisiformes, molles, rougeâtres ou noirâtres à leur surface, blanches à l’intérieur, parcourues par de nombreux vaisseaux capillaires sanguins qui donnaient au tissu de ces excroissances le même aspect (jue présente la substance cérébrale chez les très jeunes sujets. Dans les trois pouces inférieurs du rectum, la surface de la membrane muqueuse n’olTrait pas de pareilles excroissances ; tout le tissu paraissait uniformément ulcéré, mais il y avait plusieurs fissures ulcéreuses bien marquées , et des restes d’excroissances aplaties.

a Une matière purulente sanieuse et horriblement fétide suintait de toute la surface intérieure du rectum, qui étaitmarbrée de diverses couleurs, rouge, noire, blanche, brune, irrégulièrement distribuées. »

Il y a une autre forme de cancer qui, sous une apparence d’abord plus bénigne , finit souvent par avoir toute la gravité de ceux que je viens d’indiquer. Celui-là, au lieu de commencer par l’induration, par la tumeur encéphaloide, squirrheuse ou autre et au lieu de se terminer par l’uleération , débute au contraire par lâ. Ce cancer ressemble à celui qu’on observe à la face, aux lèvres, quelquefois Sur le col de la matrice. Il commence par ulcérer la peau ou la membrane muqueuse, puis naît, autour de l’ulcère, au-dessous de lui, une induration qui suit, plus tard, l’évolution des autres cancers. On prétend que ce sont souvent des ulcérations de nature syphilitique qui finissent par se compliquer de cancer. Ainsi ce serait ce cancer qui surviendrait à la suite des ulcérations vénériennes et dartreuses; celui aussi qui envahirait les hémorrhoides, ulcères, etc. Comme les lésions

Dü CARCER DU RECTUM.

dont je viens de parler sont fréquentes à l’anus, comme elles coïncident avec le cancer du rectum , on est porté à établir des rapports étiologiques entre eux. Je déclare cependant, sans prétendre le moins du monde, infirmer ce que d’autres croient avoir bien établi ; je déclare n’avoir jamais vu une ulcération vénérienne du rectum se transformer en ulcération cancéreuse, et cependant partout je lis, j’entends parler de cette transformation. Je le répète, je ne la nie pas.

ARTICLE 11. — Symptômes.

Les symptômes du cancer du rectum peuvent être divisés en deux principales catégories : 1° symptômes relatifs, surtout aux altérations physiques du rectum ; 2° symptômes relatifs à la nature de la dégénérescence.

S I. Symptômes relatifs aux altérations physiques du rectum.

A. Examen du tube digestif. — Voyons d’abord ce qui SC passe du côté du rectum. Nous étudierons, ensuite, les symptômes fournis par la partie du tube digestif qui est audessus du cancer.

1° La défécation est nécessairement modifiée, ce qui est une conséquence des altérations de forme de calibre de direction de l’intestin malade. Notons , en premier lieu , la rétention des matières fécales, mais sans exagérer la valeur de ce symptôme, car il est des individus qui n’ont poussé aucune selle, pendant des mois entiers, sans en être notablement incommodés. Ainsi'M. Tancliou cite une dame qui resta deux mois et demi sans aller à la selle. Elle n’avait aucune espèce de rétrécissement du rectum. Cette constipation, se-

nu CA.NCÏR DU RECTUM.

Ion M. Tanchou, était due à l’usage abusif des lavemens qui avaient affaibli la contractilité intestinale. D’ailleurs, je vais prouver bientôt que l’incontinence peut très bien être une des conséquences du cancer du rectum. Le plus souvent, la rétention des matières fécales est incomplète, môme au dernier terme du mal. Le malade va plus ou moins à la garderobe. Mais c’est, généralement, après des efforts quelquefois inouïs et ressemblant à ceux de l’accouchement. Le patient n’expulse souvent que quelques parcelles de matières déchiquetées, rubanées ou ressemblant à du macaroni, et cela, parfois, au prix d’atroces éiouleurs. Il n’y a nul rapport entre le temps qu’il met à la défécation et la quantité des matières évacuées. Il arrive aussi, mais dans les derniers momens de la maladie, qu’un malade fortement constipé pousse une selle copieuse, espèce de débâcle qui précède trop souvent la mort.

Les matières fécales n’ont pas toujours assez de consistance pour se mouler en rubans, en cordons, comme je viens de le dire. Quand elles sont liquides, elles parlent quelquefois par fusées, après une éruption prolongée de gaz fétides. Le môme individu, à la môme période du cancer, peut offrir des différences dans la forme du boudin stercoral , dans la consistance des matières. Ainsi, il n’est pas rare de voir la diarrhée alterner avec la constipation. La diarrhée môme peut être continue. Un malade, dont il sera plusieurs fois question, demandait des remèdes contre la diarrhée (1). Aux gaz, aux fèces, aux humeurs stercorales qui constituent les produits de la défécation normale , se mêlent une humeur séreuse, sanieuse, puriforme, glaireuse, et des détritus, des

( I ) Presse médicale.

débris du cancer lui-même. Les selles prennent, dans ce dernier cas , l’odeur particulière du cancer.

Il n’est pas rare de voir les fèces teintes de sang. Il coule, quelquefois, dans les intervalles des selles ou est expulsé par caillots. L’hémorrhagie est, parfois, le premier symptôme qui frappe rattenlion du malade et du médecin. Mais la sortie du sang, par l’anus, étant un symptôme qui se lie à d’autres maladies bien moins graves que celle qui nous occupe, on néglige, trop souvent, de lui donner l’importance qu’il mérite, surtout si on constate , en même temps , de petites tumeurs souples au commencement du rectum. On a l’habitude alors de ne croire qu’à des hémorrhoïdes , et souvent on regrette de ne pas avoir porté plus loin les investigations.

Il arrive aussi que la défécation n’est nullement entravée, ou , pour mieux dire , elle ne l’est pas au point de causer au malade un malaise ou des souffrances qui l’obligent à recourir à nos conseils. C’est ainsi que certains cancers du rectum parviennent à une période assez, avancée , sans qu’on se doute, le moins du monde, de leur existence. Cette particularité n’est pas exclusivement offerte par le cancer du rectum , car il est des cancers de la matrice et d’autres organes qui restent des années entières à l’état latent. Ce qui masque surtout le cancer, c’est l’absence de la douleur. Or, ici il y a double erreur à éviter : celle qui naît de l’absence de la douleur, celle qui est produite par une fausse interprétation de ce symptôme. Ainsi, on sait que plus d’une maladie du rectum peut offrir dès douleurs ayant la plus grande analogie avec celle du cancer. Ce sont principalement certaines hémorrhoïdes qui produisent des douleurs qui semblent traverser le bassin , retentir aux cuisses, aux aines, absolument comme les douleurs du cancer.

Ou la sonie, par l’anus, des niaiièrcs des humeurs est soumise à l’empire de la volonté au moment de la défécation et mêlées entre elles, ou bien il y a incontinence. Il vient une période du cancer où la sanie, les glaires, le sang et môme les fèces sortent involontairement: c’est lu période d’ulcération. Môme, avant Tulcération, il peut sortir involontairement une ou plusieurs des humeurs indiquées. Alors surtout, on observe les pertes de sang; plus rarement, l’élimination de portions plus ou moins considérables du cancer. Quand ces deux phénomènes se produisent, on soupçonne un encéphaloïde. Ils sont expliqués par le ramollissement, l’ulcération, la gangrène même du cancer. On a vu quelquefois celui-ci être éliminé par les seuls efforts de l’organisme, lequel s’est mis à travailler ensuite à la cicatrisation de la caverne d’abord creusée par le cancer. Mais , comme, même ce qui est heureux ailleurs, doit devenir fatal ici , la cicatrice produit un rétrécissement ; de là , de nouvelles rétentions des matières qui ne cessent qu’après un retour du cancer, auquel le malade succombe nécessairement.

J’ai parlé, dans le premier article, d’une'disposition particulière des tumeurs cancéreuses voisines de l’anus, qui peut donner lieu à l’incontinence. On conçoit que des tumeurs situées au commencement du rectum puissent, en se développant, comprimer, paralyser le sphincter et produire l’incontinence, quand les matières sont liquides. Ces tumeurs, en se développant du côté du sphincter externe, font quelquefois une saillie plus ou moins considérable à l’extérieur. Quand elles régnent sur tous les points de l’anus, elles forment, par ce développement extérieur, un véritable ajoutage du rectum. C’est par le même mécanisme , mais, en sens inverse, que l’iirèthre se trouve prolongé à la faveur

1)U CANCEW ÜU RECTUM.

de certaines hypertrophies de la prostate. Mais tandis que , pour l’iirèthre, l’ajoutage a lieu du côté du bassin, le rectum reçoit son prolongement au dehors. Peu importe; les résultats sont quelquefois les mêmes. Ainsi , comme on voit le développement intra-vésical de la prostate donner lieu à l’incontinence et à la rétention d’urine, on voit aussi le développement extra-anal du rectum produire la rétention , l’incontinence des matières fécales.

£n faisant l’anatomie pathologique du cancer , j’ai parlé de certaines tumeurs pédiculées, polypiformes ; elles peuvent, par les efforts de la défécation, être portées au dehors ou SC rapprocher, et donner lieu à des rétentions de matières qui sont augmentées par les efforts mêmes du malade. En sortant de l’anus elles peuvent être exposées à une espèce d’étranglement, et chassées comme le sont certains polypes de la matrice.

L’exJmen du rectum est de toute nécessité pour donner une valeur aux symptômes que je viens de passer en revue.

Le toucher doit être placé en première ligne, puis vient le gpécuhtm et l’exploration avec les diverses fondes et bougies^ enfin Vtnjeclion.

Le toucher offre des difiicultés ; il est fructueux quand le cancer attaque la partie inférieure ou la partie moyenne du rectum , et quand il est borné. Il offre les plus grandes dilïicnltéselunebien moins grande oeriitude, si le cancer est voisin de la limite supérieure du rectum, et si naissant plus bas, il se prolonge en haut et a des bornes mal tracées.Pour retirer tous les avantages possibles du loucher , le chirurgien devra prendre plusieurs positions et varier celles du malade. Celuici sera couché sur le dos ou dans les positions classiques pour les opérations de la fistule à l’anus et de la taille souspubicnne;

OU bien on cherchera à rapprocher son allilude de celle d’un quadrupède, il se tiendra sur les mains et les genoux ; ou bien encore il sera debout devant le bord du lit sur lequel il se penchera en tournant le dos à l’opérateur. Le chirurgien se placera donc devant ou derrière le malade. C’est en se plaçant derrière qu’il pourra aller plus profondément, surtout s’il dirige le doigt à gauche, et si pendant l’exploration il invite lemalade-à pousser comme s’il allaita la selle. Il faut que le doigt fasse une inspection détaillée, minutieuse, qu’il ne laisse pas un recoin en avant, en arrière sur les cotésde l’intestin; qu’il ne s’en laisse pas imposer par de petites valvules, parmi resserrement spasmodique habituel ou causé par le toucher lui-môme. Il ne prendra pas pour un cancer les hémorrhoïdes internes, ce chapelet circulaire de tumeurs qui s’affaissent complètement ou résistent un peu, mais reviennent à leur premier état, et offrent d’ailleurs une élasticité que le cancer commençant n’a jamais. Quand, par le toucher ordinaire, on a pas pu parvenir à un cancer élevé, M. Amussat conseille à l’opérateur de pousser, en haut, le coude qui correspond à la main exploratrice avec la main libre, et même de faire pousser ce même coude par un aide. De cette manière, on refoule, en haut, le périnée, et on atteindrait des cancers qui, sans cette manœuvre, auraient échappé au doigt du chirurgien. Quand on a inutilement tenté d’atteindre le cancer avec le doigt, on doit chercher è le rapprocher de cet organe par des pressions méthodiquement faites sur l’abdomen et dirigées dans le petit bassin. Je dirai qu’en admettant la possibilité de ces dernières manœuvres, on devra les considérer comme d’une milité bornée, car elles peuvent, tout au plus, donner une idée sur l’existence d’une tumeur. Mais ses limites, sa nature ne peuvent

DU CAKCEB DU BECTUM.

guère être appréciées par le bout du doigt qui touche à peine un point très limité du mal. Le doigt est le meilleur appréciateur quand il peut être promené sur toute une tumeur. Alors si sa consistance est considérable, si elle n’a aucune élasticité, si elle est sur les parties latérales du rectum ou en arrière } ou bien si le doigt pénètre dans la tumeur qui se laisse facilement écraser|; alors il y a de fortes présomptions pour le cancer. On devra se méfier des tumeurs antérieures, car,chez la femme, elles peuvent être confondues avec le corps de la matrice, son col et même un pessaire. Chez l’homme, des maladies de la vessie, de la prostate, des calculs prostatiques, ceux de l’urèthre et de la vessie, une maladie des vésicules séminales, peuvent répandre de l’obscurité sur le diagnostic. Ainsi, pour la femme, à peine le doigt est-il sorti de l’anus qu’on l’introduira dans le vagin, pour s’assurer de l’état de ce canal, de celui de la matrice. Cet organe peut être diversement incliné, et si le corps se porte ilu côté du rectum, on sent, parle vagin, le museau de tanche dirigé du côté de la vessie, tandis que le doigt introduit dans l’intestin constate à sa partie antérieure une tumeur mal limitée plus ou moins mobilisée par des pressions qu’un aide exerce sur l’abdomen ; alors on est porté à admettre que la tumeur est formée par la matrice, surtout si la surface est parfaitement lisse. Mais certaines complications jettent , quelquefois, une nouvelle obscurité sur le diagnostic. Ainsi, le corps de la matrice ainsi dévié peut lui-même subir la dégénérescence cancéreuse ; alors, si l’ulcération consécutive ouvre cet organe, le doigt, et surtout la sonde exploratrice, peuvent pé nétrer dans cet organej ce qui constitue une fausse route. On peut croire alors avoir pénétré dans une vraie tumeur qui faisait saillie dans le rectum et qui aurait été perforée. Quel-

qtiefois, au conlraire, on croit pénétrer dans la matrice ainsi perforée, parce qu’on a dirigé le doigt en avant, et on est en réalité dans le rétrécissement, parce que le cancer a porté fortement en avant la partie supérieure de l’intestin. Un pareil fait s’est présenté a M. Cruveilhier (1). Une antéversion de la matrice a dirigé fortement le col en arrière; ce col a pénétré dans le rectum à la faveur d’une perle de substance de cet intestin. Ici, encore, plusieurs causes d’erreur, on peut prendre le col utérin pour une tumeur cancéreuse , et on a vu des mèches être introduites dans la matrice par le museau de tanche. Ainsi, les moyens d’exploration par le vagin et par le réctum devront être employés simultanément , car ce n’est qu’après un mutuel contrôle qu’ils parviennent à donner au diagnostic des élémens d’une gi ande valeur. Dans le rapport de l’autopsie d’un sujet mort dans le service de M. Rostan, à la suite d’une lésion organique durectuu\, il est dit :« On trouve supérieurement et inférieurement à l’intérieur de l’intestin un bourrelet épais, saillant sous la membrane muqueuse, largement développé qub par sa configuration, a quelque analogie avec le museau de tanche, et par sa consistance donne au toucher la même sensation (^Presse médicale). » Ainsi, si en touchant par le rectum on avait trouvé une pareille disposition chez la femme, une erreur opposée à la dernière que j’ai signalée aurait pu être commise.

Chez l’homme, c’est le cathétérisme de l’iirèihreet de la vessie qu’il faut joindre au toucher par le rectum. Ce cathétérisme sert souvent à bien marquer la place de la prostate

(i) Ànatomie pcthologique du corps humain, 33® livraison in-fol., fig. color.

el de Turèllire, et, s’il y a des tumeurs dans ces parties des voies urinaires, s’il y a des corps étrangers , le cathétérisme sert à les déceler.

L’application du spéculum est dÜTicile, douloureuse el peu profitable. Ou le cancer est à l’extrémité inférieure ou à l’extrémité supérieure, ou bien entre ces deux extrémités de l'intestin. Pour l’examen du premier point, il est plus di(ficile , il cause plus de douleur, et il est d’un avantage plus contestable que le loucher. Les caucei’s de l’extrémité supérieure ne peuvent guère être explorés par le spéculum, car ce n’est que par le bout interne de l’instrumenl qu’ils peuvent être vusj or, on sait que la muqueuse rectale qui est si lâche, forme bieulOl un bourrelet qui oblitère plus ou moins celte ouverture du spéculum. D’ailleurs, à sa partie supérieure, le rectum présente ce resserrement bien indiqué par O’Beirn , resserrement qui augmente par l’irritaiion produite du corps explorateur. Les cancers de la partie moyenne, renfermés dans certaines limites, penveni plus facilement, plus fructueusement être explorés; mais il faut alors se servir d’un spéculum à trois valves. Une ou deux valves pourront être, retirées quand le spéculum aura été introduit dans le rectum ; là où les valves manqueront restera une fenêtre par laquelle on pourra voir le cancer. C’est surtout pour l’applicatiou du spéculum qu’il faut avoir égard à la direction et à l’état du spasme du rectum. On devrait donner au spéculum une courbure adaptée à la principale inflexion du rectum ; alors une fois qu’il aurait franchi l’anus, ce qui est quelquefois très douloureux, en le dirigeant à gauche, on l’introduirait plus facilement. Je voudrais uu spéculum ayant une courbure analogue à celle du sacrum ; ou le présenterait à, l’anus, la concavité diiigéc du côté du

coccyx; après un pouce de irajel, on imprunerait à l’iiislrunicnl un deuii-tour de rolaiion qui amènerait, en avant, sa concavité. Ce mouvement de demi-rotation, qui ressemblerait au tour de maître des litholomistes, faciliterait l’introduciion et placerait le spéculum dans la direction du rectum et de l’os sur lequel cet inlesiiu est appuyé. Mais si l’on se rappelle ce que j’ai dit sur les changcmens de direction d’un rectum cancéreux, on reconnaîtra souvent la vanité, l'inutilité de ces moyens d’exploration.

En traçant les règles de l’application du spéculum, j’ai, par anticipation, indiqué la marche qu’il fallait suivre pour l’inlroduciiou des mondes ^ des bougies à empreinle. Ces moyens d’exploration sont surtout usités quand le doigt nu ou armé d’un dé à coudre surmonté lui-mômc de phalanges artificielles, n’a pu atteindre le mal. Or, dans ce cas, il est très dillicile d’explorer le cancer, et la cire à mouler, en supposant qu’elle parvienne jusqu’au ctincer, ne pourra en donner qu’une idée bien incomplète. Les empreintes qu’elle aura reçues seront la plupart effacées quaud on retirera la bougie, car il faudra qu’elle parcoure, à sou retour, tout le rectum et qu’elle franchisse enOn l’anus : or, il est difficile de croire que celte filière laisse intactes les empreintes qui n’auraient pas été effacées par les divers replis du rectum et par la contractilité spasmodique qui se manifeste souvent pendantles manœuvres d’exploration, surtout à la partie supérieurede l’intpslin. L’introduciion des sondes est surtout utile pour conduire, dans la partie supérieuredu rectum, ou au-dessus du cancer, des liquides dans le but de délayer les matières fécales et de faciliter leurexpulsion.Ici,lasondeàdoublecourant, de M. le professeur Cloquet, peut avoir des avantages. On peut se servir d’une sonde œsopbagieuuc comme celle

qui fui employée par Dupuytren quand il pratiqua le caihélérisnie du rectum chez Talma. Il vaudrait mieux cependant, pour plus de certitude d’atteindre la lumière supérieure, enq)ioyer une sonde courbe ; mais la courbure devra alors appartenir à un plus grand arc de cercle que celui des sondes uréthrales.

Les injections^ qiii devront d’ailleurs précéder tous les autres moyens de diagnostic, sont clles-mènies un excellent moj-en d’arriver à la certitude. Selon moi, elles ont une grande valeur. Elles devront être faites avec soin et par le chirurgien même. Si on les coniiait à des mains ignorantes, on pourrait être singulièrement trompé par la circonstance que voici : Quand le rétrécissement est très élevé, reste au-dessous de lui presque tout le rectum qui peut se dilater au point d’admettre une certaine quantité de liquide. Ainsi, par exception, cette partie du rectum peut être dilatée, c’esi ce qu’on ob- ' servait chez le malade dont M. de Laberge a publié l’observalion. Le liquide peut passer entre lu canule et le rectum. La personne ignorante qui a donné le lavement, le malade qui l’a administré lui-même voyant qu’une assez grande quantité de liquide a été épuisée, assurent que les lavemens passent. Il faut donc que le chinirgien sache à-peu-près la mesure, la quantité de liquide que peut contenir l’inteslin sans qu’il en passe entre la canule et l'anus. S’il constate ce reflux, après avoir poussé une petite quantité de liquide; si, en même temps, existent un poids considérable au fondement et des diflicultés toujours croissantes pour aller à la garderobe, si ces trois circonstances sont réunies, ou est bien près de pouvoir établir l’existence d’un rétrécissement anal par dégénérescence.

L’injection peut entraîner du sang, de la'maiière cancé-

^0 nu CANCEn nu rectum,

relise seule ou niôlde à des maiières fécales. Celle circon-

siance peut encore éclairer le diagnostic.

2® Examinons maintenant ce qui se passe dans la partie du tube digestif qui est supérieure au rétrécissement. Un obstacle s’oppose ù la libre circulation des matières, des humeurs slercorales et des gaz ; ceux-ci s’accumulent et donnent lieu nécessairement à un à?vêloppement de l’abdomen qui revêt des caractères particuliers. Si les parois abdominales ne sonfpas trop épaisses, souples, peu chargées d’embonpoint, on peut constater sur diverses parties du ventre des bosselures. Elles sont prononcées, sur le trajet du gros intestin, principalement vers ses dernières parties, à la fosse iliaque, an liane gauche. Là existe une matité prononcée, et, si la palpation peut être convenablement faite, on sent une série de tumeurs plus ou moins dépressibles, quelquefois mobiles, soit par une pression forte, soit par le mouvement des intestins. Quand celle dépression, cette mobilisation des tumeurs slercorales sont possibles, on les distingue des autres tumeurs du bassin qui pourraient être produites par des inflammations, par des dégénérescences profondes. En percutant, on suivra le trajet connu du colon, en allant de sa terminaison à son origine. A mesure qu’on approche de ce point , la matité se transforme en bruit humorique ou hydro-pneumatique. Le doigt constate déjà de l’élaslicilé qui devient plus manifeste à mesure (|u’on va vers les petits intestins dont la percussion donne lieu au bruit tympanique. Ordinairement ce bruit est plus prononcé à mesure qu’on va vers le centre même de l’abdomen. Comme on le pense bien, le siège des divers bruits peut varier, car rien n’est mobile comme les intestins, et la quantité, la nature des matières qu’ils contiennent diffèrent

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aussi. C’est ainsi qu’une partie du gros inteslin chargée de fèces peut plonger dans le bassin. Alors, s’il n’y a pas de fèces dans les autres partiel de l’intestin on ne constatera pas une matité absolue du côté de l’abdomen. Pour arriver, jwr la percussion, à la constatation bien exacte des matières fécales contenues dans l’inlesiin plongé dans le bassin , il faudrait déprimer fortement les parois abdominales ; or, les gaz qui les distendent empêchent le succès de cette manœuvre. On conseille alors de percuter le bassin. L’étendue de la matité, celle de la tympanite, sont en rapport avec les matières, les humeurs stcrcoralcs, les gaz retenus au-dessus du rétrécissement.

On entend aussi des bruits par l’auscultation et même sans ausculter méthodiquement. Ainsi les borborygmes , les éructations sont parfaitement entendus, même ù distance. Souvent en changeant le malade de place ou en exécutant une succussion méthodique, on entend un gargouilleincnl prononcé, le bruit d’un tonneau en vidange.

Dans ces derniers temps, on a imprimé qu’une malade n« pouvait s« tenir dans le bain, tant sa lympanilé la rendait légère (2“' Mém. de M. Amussat, 2““ obs.). Une autopsie, faite par M. Camus (Revue medicale, 1833, t.in), a prouvé qu’une tympanite très prononcée a pu abaisser l’utérus au point de produire un vrai prolapsus.

La fluctuation a été aussi constatée dans tes cas de rétention de matières fécales.

J’ai déjà dit que les matières fécales, les gaz, enfin ta défécation n’était pas toujours complètement supprimée. Mais elle est incomplète, imparfaite toutes les fois qu’il y a un obstacle au gros intestin, et ce sont les reliquats, Varriere des défécations qui ne se font pas complètement, qui s’accu-

niulenl, ngissenl sur tout le lube digestif intestinal, changent scs dispositions physiques, modifient infime ses conditions vitales et préparent les autres accidens qui ressembleront au miserere, au vohulus, à \' étranglement. Aussi toutes les fois qu’on constatera une tympanite peu ou très prononcée, toutes les fois que cette tympanite prendra une forme chronique, que les selles soient fréquentes ou qu’il y ait constipation, qu’il y ait ou non poids, douleur, gêne du côté du bassin, explorez le rectum, portez trèshautlesmoyens d’exploration , vous rencontrerez plus souvent qu’on ne le croit une affection organique du rectum, et tous les jours vous verrez diminuer le nombre des tympanites essentielles.

Quand le cancer oppose un obstacle insurmontable aux matières contenues dans le tube digestif, celui-ci est réduit à une seule ouverture, la bouche. L’accumulation va toujours en augmentant; après les grôs, ce sont les petits intesr tins qui se distendent, l’estomac lui-même subit une distension. Alors le trop-plein doit sortir par la bouche ou par une ouverture qui s’opère dans l’abdomen, par une crevasse, une ulcération. J’ai déjà parlé de ces accidens. Des hoquets, des éructations, des vomissemens ont donc lieu, et quelquefois ils ont une odeur de matière fécale. L’haleine a cette fétidité. Cette odeur est même exhalée par la sueur vis*queuse qui couvre la peau du malade, sueur qui ressemble beaucoup à celles des malheureux qui ont une rétention d’urine. Les médecins qui ont du goût pour la multiplication des fièvres pourraient bien trouver ici une fièvre dont le nom serait très facile à trouver aussi.

De pareils désordres physiques ne peuvent se produire sans que la vie s’en mêle. Alors apparaissent des symptômes qui annoncent des souffrances, surtout du côté des grands

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appareils de la vie organique. Ainsi douleur abdominale plus ou moins prononcée, plus ou moins étendue ; fréquence, petitesse, dureté du pouls ; anxiété précordiale, fréquence de la respiration en rapport avec la distension du ventre ; altération de la voix , elle est grêle et comme voilée ; aspect grippé de la physionomie ; refroidissement des extrémités; sueur plus ou moins visqueuse et froide répandue sur le front, la poitrine, les membres; rareté des urines, amaigrissement rapide. On n’observe presque jamais des ti-oublés des facultés intellectuelles.

B. Examen des orrjanet en rapport avec le rectum. — Avant d’envahir et de détruire les organes contenus dans le petit bassin, le cancer gêne plus ou moins, par sa présence, leurs fonctions. De lù, des phénotuènes, des symptAmes particuliers dont la connaissance est utile au diagnostic. On conçoit que la présence d’une tumeur du rectum peut, en empêchant le développement do la matrice, produire ravortement. Cependant, M. Cruveilhicr cite un cas où, malgré un cancer avancé du rectum, la grossesse put atteindre le septième ou huitième mois. Mais le volume de la tumeur, formée par le cancer, peut rendre l’accouchement laborieux, en diminuant l’étendue des détroits du bassin ou remplissant plus ou moins son excavation. Ainsi, dans la même observation, ù laquelle je viens de faire allusion, M. Cruveilhier dit ; « Je trouvai M. Sobaud (chirurgien ordinaire) qui tenait un pied de l’enfant et éprouvait les plus grandes diflicultés à dégager l’autre, attendu que la tumeur (le cancer du rectum) i^mplissait l’excavation du bassin et ne laissait pas d’espace pour rinlroduclion delà main; je fus

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assez heureux pour triompher de celte difficulté. L’enfant vint mort au terme de sept à huit mois (1) ».

On voit donc que, s’il n’y a pas eu avortement, il y a eu au moins accouchement prématuré, accouchement difficile et mort de l'enfant.

J’ai déjà fait mention du prolapsus de l’utérus qui pouvait avoir lieu par le développement des gaz dont les intestins supérieurs au rétrécissement sont distendus. Les tumeurs cancéreuses développées entre le rectum et le vagin, celles même qui naissent tout-à-fait du côté du rectum peuvent très bien gêner le coït et empêcher son entier accomplissement; car il estde ces tumeurs qui arrêtent le doigt etl’empêchent de parvenir au col utérin, quand on l’introduit par la vulve, dans un but d’exploration. En parlant de ces mêmes tumeurs qui sont en avant du rectum, j’ai fait mention des dérangemens subis par l’excrétion urinaire; je connais un cas où, même chez la femme, ce phénomène se produisait. J’ai expliqué déjà comment, chez l’homme, les symptômes du côté des voies urinaires pouvaient précéder ceux qui sont produits du côté des voies digestives. J’ai dit comment ces circonstances pouvaient donner lieu à des erreurs de diagnostic. Ainsi, la tumeur, quand elle est élevée, peut porter sur la vessie, la comprimer, empêcher plus ou moins sa dilatation ; de làj fréquence de rémission de l’urine, et presque incontinence dans des cas graves ;,ou bien, en comprimant le col de la vessie et la prostate, le cancer relève ces parties, et rend plus difficile ou même impossible l’écoulement des urines. Le même effet peut être produit par un cancer plus voisin de l’anus qui comprime alors rurèlhre. Je le répète

(i) Anal, pathologique, 33" livraisuii.

encore, on ne devra jamais omelire d’explorer le rectum, quand on observe un dérangement dans le cours des urines ; jamais aussi on ne négligera le cathétérisme, si la défécation est dérangée au point d’indiquer une lésion du rectum. Qu'il y ait rétention d’urine ou de matières fécales, dans les deux cas, on observera un développement de l’abdomen. Il faudra donc ne pas se borner au toucher médiat ou immédiat des canaux, des réservoirs qu’on croit malades , mais palper, percuter l’abdomen et le faire méthodiquement.

$ II. Symptômes relatifs i la nature de la dégéDérescence.

Comme on le pense bien, je ne dois pas développer ce paragraphe, car je n’ai pas à faire l'histoire générale du cancer.

Les diverses modifications de la sensibilité éprouvées dans le rectum, dans le bassin, du côté de l’abdomen ou môme vers les membres inférieurs ; ces modifications ressemblent beaucoup à celles qui se lient à l’existence d'hémorrhoïdes, à une affection de l’utérus, des ovaires, de la prostate, de la vessie même. C’est une gêne, un poids au fondement, des douleurs aiguës qui semblent traverser dans différens sens le bassin, et qui ne sont pas continues. Celles de la matrice ont ordinairement des rapports d’exacerbation avec les règles ou les fonctions génitales. Les douleurs produites par les hémorrhoïdes sont plutôt pulsaiives. Celles du cancer, du rectum, piquent comme des aiguilles ; elles ont l’instantanéité, la rapidité de l’éclair, et ont plutôt des rapports avec les diverses périodes de la digestion. Elles sont réveillées par des excès de table, par des troubles de cette fonction^ par les efforts de la défécation, -par la toux. Il semble quelquefois que les douleurs remontent le long du tube digestif, et elles sont suivies d’un sentiment de faiblesse tout particulier.

La douleur peut être absente pendant très long-temps ; le mal alors n’est décelé que par les symptômes sympathiques ou par les lésions physiques que j’ai déjà indiquées, lesquelles peuvent môme donner la mort sans que la douleur se soit manifestée du côté du rectum. Ainsi, il y a eu des cas mortels de rétention de matières fécales, sans que le malade eût, le moins du monde, parlé d’une douleur du côté du bassin. Le fait cité dans la /*re A AC medicale, par de Laherge, est une preuve de ce que j’avance Ici. Quelquefois il y a des altérations déjà très notables dans la nulritiou, un amaigrissemont marqué, de la fièvre, à différens momens de la journée, sans que la douleur se soit manifestée du côté du rectum.

Mais, au moment de l’élimination, la douleur éclate ordinairement ou, si elle s'est déjà manifestée, elle s’exaspère. Alors, ordinairement, apparaissent la teinte jaune paille et cet état que les auteurs ont appelé cachexie cancéreuse . Avant l’ulcération, mais surtout après, quand des portions de cancer sont détachées, surviennent des hémorrhagies qui jettent le malade dans cette décoloration particulière due à un état de la circulation qui se manifeste par des bruits particuliers des artères, bruits de rouet, bruits de diable, découverts et si bieu décri t§ par M. le professeur Boulllaud.

ARTICLE III. — Marche , terminaisons.

L’origine du cancer du rectum est inconnue, la marche variable, la terminaison fatalement la môme, toujours prévue ; c’est la mort. Mais à quelle époque l’exécHtion de ce terrible arrêt? L’ignorance du point de départ implique l’ignorance du terme de la durée. Bayle compte les jours que le malade a à vivre depuis l’époque ou il y a eu des dou-

leurs bien marquées du côté du rectum, une constipation opiniâtre ou du dévoiement. Selon le calcul de ce médecin, la durée serait alors de six mois à deux ans. Les cas exceptionnels seraient ceux où la maladie, à partir de ces accidens, aurait duré quatre ou cinq ans. On voit combien les bases de ce calcul sont fragiles. En effet, on peut ainsi commencer à compter un an et plus, après l’existence du cancer, et seulement à sa dernière période; car il en est qui ne font souffrir et ne dérangent notablement la défécation qu’au moment de l’ulcération. On confond quelquefois le cancer avec les maladies auxquelles il a succédé ou qui en ont été une des causes. Le cancer a donc déjà commencé que les malades croient n’avoir que des hémorrhoïdes, ou une affection dartreuse, ou une ulcération syphilitique (Bayle). Dans ces cas, il y a du côté du fondement des modifications de la sensibilité, qui ne sont que l'exagération de celles des maladies auxquelles le cancer succède.

La maladie ne débute pas toujours par des phénomènes qui se passent du côté du rectum. Ainsi, il peut y avoir des coliques, des borborygmes, du ballonnement du ventre avant aucun phénomène du côté du bassin. Je répète encore ici que les premiers phénomènes se manifestent quelquefois d’abord par des souffrances du côté des voies urinaires. Mais, dans le plus grand nombre des cas, apparaissent d’abord des modifications de la défécation, il y a une constipation qui va toujours en augmentant et qui produit les effets, les accidens déjà décrits.

On admettra des exceptions, non très rares cependant. Il y a des intermittences, des momens de répit, une espèce de tolérance de la part du mal. M. Cruveilhier parle d’un officier qui avait des accidens qui le mettaient à deux doigts

48 DU C\?iCER DU RECTUM.

delà mort; puis survenait un calme parfait do quatre jours, pendant lesquels le malade revenait à la joie, à l’espérance, et jouissait des plaisirs de la table. {Loc. cil., 33« livr.)

Comme les rétrécissemens de l’iirèthre , les réirécissemens du rectum n’opposent pas un obstacle complètement physique au cours des matières fécales. Il y a ici encore des spasmes, des congestions momentanées accidentelles , des différences dans la digestion, dans ses derniers résidus, qui doivent donner lieu à des modifications dans la défécation, et qui expliquent, au moins en partie, les intermittences dont il s’agit. Quelquefois un purgatif, un bain , un lavement, produisent un bien-être qui passe pour la guérison, tant on a de dispositions à se tromper dans ces circonstances malheureuses. Mais, If plus souvent, les accès reviennent toujours plus terribles, toujours plus indomptables.

Il peut arriver , mais très rarement, que le cancer soit éliminé, et qu’il y ait commencement de cicatrisation de la solution de continuité laissée par la tumeur qui est tombée. Mais celte cicatrisation ne se complète jamais; elle est bientôt reprise par l’ulcération qui la dévore. La nature , la forpie du cancer, peuvent avoir une influence sur la marche desaccidens. Ainsi, il est certain que le cancer concentrique, cette espèce de squirrhe avec retrait considérable des parois du rectum vers son axe, doit donner lieu à des accidens du côté du ventre beaucoup plus promptement mortels que le cancer qui se présente sous une autre forme. Mais alors cette autre forme, c’est, le plus souvent, l’encéphaloïde; cancer dont la répétition dans les viscères est fréquente, et qui, par conséquent, marche presque toujours avec une complication qui hôte le terme fatal. En effet, avec lui est souvent une teinte jaune de la peau qui an-

nonce que le foie participe à la dégénérescence. Ce cancer a une influence plus délétère. D’un autre côté, quand son ulcération commence, elle marche avec rapidité, et c’est lui qui donne lieu aux hémorrhagies les plus abondantes. Ainsi le cancer concentrique, qui est surtout formé de squirrhe, peut donner lieu à des rétentions de matières, à des accidens du côté du bas-ventre, qui peuvent tuer plus violemment le malade. Les autres cancers agissent davantage sur l’ensemble de l’organisme; ils l’empoisonnent ou l’affaiblissent; ils se lient mieux à la cachexie et au marasme. Le malade meurt donc, pour ainsi dire, violemment, par des accidens du côté du ventre , ou par une espèce de décomposition vivante. Quekiuefois la mort arrive au moment où l’on s’y attend le moins ; elle n’est pas précédée par de graves accidens, elle a lieu avant que le terme du marasme soit avancé. L’époque de la mort de Ilroussais était peu prévue, puisque des soupçons d’empoisonnement s’élevèrent, et on crut nécessaire de soumettre les entrailles do cet illusire mort à une analyse chimique.

Il y a donc une mort violente, une mort par infection cancéreuse. L’infection purulente a eu lieu aussi dans des cas de complication, et on a observé des pneumonies finales. Ainsi, M. Cruveilhier croit que c’est par cette Inflammation que meurent la plupart des malheureux porteurs d’une dégénérescence. Ce n’est pas tout, car la mort est très fertile en procédés. Notons la phlébite et les inflammations du tissu cellulaire du bassin. Un rétrécissement, même un rétrécissement peu considérable, peut faire mourir en annulant ppu-à-peu la digestion. Il y a consensnt entre les diverses pièces de l’appareil digestif; or, quand une d’elles est gênée dans ses fonctions, quand, depuis long-temps, elle ne fonc-

lionne qu’à demi, les autres se plient plus ou moins à cet état. Ainsi, le malade finit par ne manger qu’à demi, il craint môme parfois de manger, prévoyant les souffrances qu’il se prépare. Le malheureux vit donc à demi; or, une pareille existence est facilement renversée par le moindre accident, par la moindre maladie. C’est ainsi que meurent certains individus affectés de cancer du rectum, et cela sans qu’on s’en doute. Il se passe alors ce qui a lieu pour le cancer de l’œsophage non encore très prononcé. L’alimentation a lieu, mais elle est insuffisante, et quoique le malade ne cesse pas de manger, il meurt d'inanition. Je puis très bien comparer mon malade à celui qui a un rétrécissement du larynx , de la trachée. Celui-ci ne périt pas toujours par asphyxie , il s’éteint souvent parce qu’il respire à demi. La digestion de l’air se faisant à moitié, il vit donc à moitié. L’hématose étant insuffisante, la nutrition, l’innervation, s’affaiblissent, et le malade s’éteiul lentement.

Pour le dire en passant, beaucoup d’opérés de la laryngotomie meurent ainsi. C’est ce qui nwntre l’excellence du conseil donné par M. Velpeau, qui veut qu’une large canule soit introduite dans le tube aérien pour que les malades respirent largement.

On conçoit<que les complications, les maladies intercurrentes peuvent singulièrement hâter le moment de la mort. Ainsi des chutes d’une partie du rectum, des invaginations du colon, le prolapsus de la matrice, du vagin, des nécroses du sacrum comme cela a été observé par M. Costallat (29® obs.), la grossesse, des calculs dans la vessie etdans d’autres points des voies urinaires; toutes ces circonstances peuvent amener une mort plus prompte.

DU CilHCEH DU BECTUU

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AKTiCLE iv; — Etiologie.

La même obscuriié qui règne sur l’étiologie générale du cancer se remarque dans les causes du cancer du rectum.

L’hérédité a rarement été notée par les auteurs. M. Tanchou parle , dans sa 9* observation, d’un sujet qui avait un squirrhe du rectum et dont le père était mort d’un rétrécissement du même intestin. Mais, dit M. Tanchou, les tuniques de cet organe n’étaient ni dures ni épaisses. Si c’était là réellement un rétrécissement, ce serait une preuve, très indirecte à la vérité, du rapport qui existe entre le cancer du rectum et les autres rétrécissemens de cet organe. Les constitutions hémorrhoïdaires, comme le disent les praticiens , doivent prédisposer au cancer. Les personnes qui restent longtemps assises sont sujettes au cancer du rectum, comme le prouvent beaucoup d’observations. En effet, cette habitude favorise l’état congestif du côté du bassin et la constipation, qui, ici, est considérée comme cause, tandis qu’elle a été notée comme effet. White, surtout, croit beaucoup à la constipation comme cause , et signale la courbure de l’intestin rectum au moment où il plonge dans le petit bassin , courbure contre laquelle le boudin fécal viendrait heurter. O’iîeirn parle de l’état de resserrement naturel de la partie supérieure du rectum et de l’influence congestive des drastiques sur les intestins. On le voit, la plupart de ces causes se rapportent aussi bien au cancer qu’aux autres rétrécissemens du rectum. Cette confusion apparaîtra dans tout ce paragraphe. 11 n’y a qu’une cause véritable du cancer , et celle-là je ne puis la dire. Il faut donc que je me résigne à exposer les circousiances qui favorisent son déve-

loppemcnl , alin d’êlre de quelque uliliié à la prophylaxie.

Les dégénérescences du rectum sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme. Chez la femme le rectum a des rapports d’intimité avec les organes génitaux qu’on n’observe pas chez l’homme , et plus souvent que chez l’homme il y a une usurpation de fonction de la part de l’intestin, qui lui est préjudiciable. Dans la grossesse, l’accouchement, à l’époque critique , le rectum est , chez la femme , soumis à des pressions , à des excitations , à des congestions qui peuvent singulièrement aider le développement d’une dégénérescence , pour peu que le germe soit quelque part dans l’économie. Si on réfléchit à la fréquence des dégénérescences de la matrice, on verra, facilement, que le cancer consécutif du rectum, chez la femme, doit être beaucoup plus fréquent que chez l’homme, qui, comme je l’ai déjà dit, est très rarement affecté du cancer des parties qui ont dans le bassin des rapports intimes avec le rectum, rapports qui peuvent transmettre la dégénérescence.

Ce sont les liaisons plus intimes du rectum avec les parties génitales de la femme et l'usurpation à laquelle j’ai fait allusion tantôt, qui augmentent le nombre des maladies vénériennes du rectum dans ce sexe, maladies vénériennes qui en dégénérant donneraient lieu à une forme de cancer. J’ai déjà dit n’avoir jamais observé cette dégénérescence, tandis que celle des hémorrhoïdes, je l’ai constatée comme la plupart des obset vateurs. Bayle, en parlant de la fréquence du cancer selon le sexe, dit qu’elle est égale chez l’homme et chez la femme. Cependant sur huit observations bien authentiques et avec autopsie rapportées dans sou ouvrage, on trouve sept hommes et une seule femme affectés du vrai cancer rectal.

DU CAUCER Dü RECTUM.

Ên pésuiné) si ou veut pQrlcr dos dogonor^ccncBs en geuo" ral, la question de fréquence est résolue, ce sont les femmes qui en présentent le plus. Mais si on spécifie davantage, la solution est moins facile, et, pour l’avoir complète, il faut attendre de nouveaux faits, et noter, avec soin, ceux de Bayle qui semblent militer en faveur de la fréquence du vrai cancer chez l’homme. 11 faudra surtout des autopsies , car pendant la vie , on confond'facilement le cancer avec des rétrécissemens fibreux.

La question de l’àge est moins complexe. C’est après quarante ans, quoi! observe le plus de cancers du rectum. Bayle note cinquante ans, cinquante-quatre, trente-sept. Un cancer gélatlniforme, observé par M. Cruveilhier, est venu à l’àge de trente ans. Il y a des exceptions qui portent bien plus bas l’àge des cancéreux ; ainsi Mayo a observé un cas de squiiThe ulcéré chez un individu de douze ans ; M. Godin a présenté à la Société anatomique une pièce qui prouve que le tissu cellulaire qui entoure le rectum est devenu squirrheux dans d’étendue de deux pouces et demi chez un sujet de quinzeans.Dansl’observatiou dedeLaberge, plusieurs fois citée^ le malade avait dix-huit ans. Mais ce sont là des exceptions attachées à toutes les règles ; exceptions qu’il faut connaître, car, en les ignorant, on pourrait ètee complètement éloigné de l’idée du cancer, parce que le sujet est jeune, et le laisser long-temps soumis à un traitement sans méthode.

Dans les recherches des causes plus directes du cancer du rectum, il faudrait passer en revue toutes les maladies du rectum , de l’anus, èt toutes celles du bassin et du périnée. L’anatomie, la physiologie du rectum expliquent la fréquence des maladies de cet organe, et donnent aussi

sieurs des maladies de la portion terminale du tube digestif, considérées autrefois coninie assez rares, parce qu’elles n’étaient qu’imparfaitement connues, ont-elles été plus attentivement étudiées pendant les vin*|t dernières années, et sontelles devenues , depuis quelque temps, l’objet d’un intérêt général. » (1)

ARTICLE V. — Diagnostic.

L’obscurité de ce point de la pathologie du cancer explique l’obscurité et le malentendu qui régnent sur la thérapeutique. C’est surtout la confusion du cancer avec certaines inflammations, indurations vénériennesavecou sans ulcération, indurations appelées lymphatiques par Bayle, qui ont causé les plus grandes erreurs. Ainsi les uns, considérant comme cancéreuses toutes ces maladies, portaient un pronostic dont la conséquence était la négation de toute thérapeutique rationnelle et souvent l’abandon complet des malades. D’autres, surtout Desault et son école , ayant guéri par la compression un certain nombre de ces maladies, proclament la guérison possible du cancer par la compression. De nos jours, à la faveur de la même confusion, de la môme obscurité, on parle de succès par d’autres opérations bien plus graves que la compression. Mais les chirurgiens éclairés et de bonne foi se sont demandé comment le cancer, si rebelle, si intraitable ailleurs, se faisait si bénin au rectum. Alors de plus sérieuses réflexions et des investigations plus sévères ont commencé à prouver qu’il y avait des différences entre les diverses indurations confondues sous le nom de cancers, de squirrhes eide squirrhosités durecliim. Ces différences ne sont

(l) ytnnales de la chirurgie françalte et étrangère, 1841, I. ui, p. 180.

pas encore définitivement établies. Mais le jour qui s’est fait sur cette question a conduit les vrais praticiens à être moins pessimistes que nos devanciers, et moins opérateurs que certains modernes.

Comme, en présence d’une maladie grave du rectum, avant d’entreprendre une opération quelconque sur cette partie, on doit avoir présentes à la mémoire toutes les lésions qui peuvent l’affecter, faisons une revue rapide de ces lésions, ce qui complétera, le plus possible, notre diagnostic d’ailleurs continuellement mis en saillie dans toutes les parties de travail. Avant tout, on examinera s’il n’y a pas de vices de conformation.

A. Corps étrangers. — Les corps étrangers introduits plus ou moins violemment par l’anus et qui séjournent dans le rectum ne peuvent tromper long-temps : la circonstance de leur introduction étant rappelée, l’erreur est dissipée. Les corps étrangers qui viennent du côté de l’estomac pourraient, en s’arrêtant plus ou moins long-temps dans le rectum, modifier la défécation par leur présence, par l'irritation prolongée à laquelle ils donnent lieu. Si on joint à cela les coliques qu’ils ont pu produire, en traversant le tube intestinal, on verra que l’erreur que je signale n’est pas impossible et que le toucher est ici de toute nécessité.

B. Affections nerveuses. — Fissures. — Il y a des névralgies de l’anus avec des douleurs lancinantes qui reviennent par accès franchement intermittensou avec rémittence. On voit alors l’anus se contracter avec force, puis il semble s’entr’ouvrir, sans la participation de la volonté. Il peut donc y avoir constipation et évacuation involontaire des matières. Mais il arrive aussi des momens où les selles sont aussi abondantes, aussi bien moulées, aussi faciles que dans

54 1>U CA^CKH DU BECTUM.

l’éiat parfait de santé. Celte circonstance jointe aux étals névralgiques sur d’autres points du corps, surtout du côlé de rurèlhre, aide le diagnostic, qui est complété par le toucher.

Quand il y a fissure on trouve entre les replis de l'anus un ulcère étroit, allongé, une espèce de crevasse qui coïncide avec les douleurs les plus vives, pendant et surtout après la défécation. Les selles sont teintes de sang, ordinairement en petite quantité.

C. Inflammations chroniques de diverse nature, — Les lésions qui donnent souvent lieu à des méprises sont les inflammaiions chroniques du rectum. Aussi, dans le doute, devra-t-on commencer par des moyens doux et s’abstenir de toute opération. Je vais rapporter une observation qui , selon moi, a une grande valeur ici et quand il s’agira de l’extirpation du rectum. Elle est rédigée par un des hommes qui ont fait faire le plus de progrès à l’anatomie pathologique, et elle a été publiée dans des intentions nullement hostiles, mais dans l’intérôl seul de la vérité. Je désire fixer l’attention du lecteur sur les deux mots de réflexions qui terminent cette histoire.

Inflammation chronique du rectum. Extirpation de la partie inferieure de cet intestin. — Incontinence des matières. — Mort par phthisie pulmonaire,

tt Femme Gruson (Victoire), âgée de 34 ans, était à la Salpétrière en septembre 1832, lorsque je pris le service de l’infirmerie : elle est morte phthisique le 4 décembre 1838. Cette femme me dit avoir été opérée d’un cancer au rectum, et, depuis celte époque, être dans l’impossibilité de leleiiir

ses matières fécales , qui tombaient quelquefois par fragmens pendant la marche : aussi celle malheureuse s’étaitclle condamnée à garder habituellement le lit.

«L’examen de l’anus montrait une cavité infundibuliforme à hase très large, toujours béante et Incapable de contraction, Aucun suintement purulent n’avait lieu par l’anus. Les parties voisines étaient d’ailleurs parfaitement exemptes d’induration. Cette malade étant morte, je dus m’assurer de l’état de l’intestin rectum, et je vis que les cinq derniers pouces de cet intestin étaient complètement dépouillés de membrane muqueuse, que cette membrane se terminait en haut par un rebord circulaire coupé à pic, libre, décollé, sans aucune continuité avec la surface sur laquelle la membrane muqueuse avait été détruite; que celte surface, dépouillée de membrane muqueuse, était recouverte par une cicatrice fibreuse, parcourue par des colonnes également fibreuses, qui lui donnaient un aspect inégal ; que les parois de l’inleslin ne présentaient d’ailleurs aucune espèce d’hypertrophie; de telle sorte que la cicatrisation paraissait aussi complète que possible. Du reste , point de traces de sphincter, ni mémo de parois intestinales dans l’infundibulum qui terminait en bas le rectum.

»lléflexiont. Je crois être fondé à penser que l’observation qu’on vient de lire présente un exemple d’une inflammation chronique du rectum ; que la partie inférieure de cet intestin, indurée et rétrécie, a été considérée comme frappée de dégénération. Il n’est pas déraisonnable d’admettre qu’un traitement antiphlogistique, employé en temps utile, aurait pu obtenir une guérison exempte de la dégoûtante infirmité qui résulte du défaut de moyens actifs de rétention des matières fécales » (Cruveilhier).

DU CANCEU DU KEC’fUM. ,

On trouvera , dans le grand ouvrage du même auteur, d’autres faits de redite chrçnique , simulani le squirrlie. Ces inflammaiions sont sans ulcération, avec ulcération et, dans ce dernier cas, a de même que l’ulcère chronique de l’estomac est souvent climquemeiit ei anatomiquement confondu avec le cancer de cet organe, de même l’ulcère chronique du rectum donne lieu à des symptômes tellement analogues à ceux du cancer, qu’on les confond au lit du malade et même souventsur le cadavre »(Cruveilhier,liv.XXV).

Cependant, celte difficulté d’établir un diagnostic complet, qui doit nous rendre très circonspects, quand il s’agit d’opérations graves, ne doit pas nous inspirer les idées fatalistes des anciens-

Dans les indurations formées par l’inflammation chronique, ou, selon Bayle, par la même lésion qui constitue l’éléphantiasis, dans celles qui dépendent du vice herpétique ou qui se lient àdeshémorrhoïdes, enfin dans tout rétrécissement où l’inflammation joue un rôle, existent des momens de calme et d’exacerbation plus marqués que dans les réirécissemens cancéreux proprement dits. On le conçoit facilement, car le tissu enflammé est plus directement sous l’influence de la circulation et de l'innervation que le tissu squirrheux. Un tissu enflammé n’a pas perdu entièrement sa manière de vivre, de sentir, puisqu’il peut revenir à son état normal ; le tissu cancéreux, au contraire, est un corps pour ainsi dire étranger, il ne peut guère momentanément être lui-méme congestionné.

Par le toucher, on trouve une résistance dans le tissu squirrheux, que le tissu enflammé, même chroniquement, ne présente pas. Le loucher, sur celui-ci, est moins douloureux, si, toutefois, on touche dans les intervalles d’exaspération,

, »tJ CA.'<CER DU RECTUM. S-j

quand il n’y a pas d’hémorrhoïdcs enflammées ou une éruption herpétique dans un état d’exaspération (Bayle).

Les indurations vénériennes sont plus indolentes encore ; et cependant elles simulent quelquefois le squirrhe de la manière la plus complète. Si on veut se faire une idée exacte de ces indurations vénériennes qui rétrécissent le rectum, on n’a qu’à observer sur le prépuce les ulcères à base si fortement indurée et dont la résolution est quelquefois si diflicile, si longue à s’effectuer. Voyez un prépuce un peu long, un peu étroit, envahi par cette affection vénérienne, il forme un canal dur, calleux que vous prendriez très facilement pour un squirrhe, si vous n’étiez prévenu de la fréquence des affections vénériennes sur ce point. Vous seriez tenté de croire à l’incurabilité ou à la nécessité d’une extirpation, si vous n’aviez vu cent fois une pareille induration, un pareil rétrécissement céder tôt ou tard aux moyens dirigés contre le virus vénérien. Avec cet état d’induration, avec ce rétrécissement du prépuce , on trouve quelquefois une induration, un rétrécissement de même nature du rectum, alors l’analogie se rapproche de la similitude. J’ai traité, à Lourcine, une femme portant une de ces indurations qui avait considérablement rétréci le rectum et surtout l’anus. Là étaient des bosselures, des tumeurs d’une dureté extraordinaire qui, entourant l’anus, semblaient prolonger le rectum en dehors. Après avoir administré un traitement mercuriel méthodique, j’extirpai les tumeurs qui bordaient l’anus, ce qui me permit l’introduction de mèches dont j’augmentai progressivement les diamètres, et j’obtins ainsi , par la combinaison du traitement général , de l’extirpation et de la compression, une cure complète. Serait-il bien diflicile de faire passer ce cas pour une guérison de squirrhe du rectum?

lilc de ne pas faire une partie de l’histoire du rétrécissement fibreux. En effet, souvent mêmes symptômes, mêmes phénomènes du côté de l’anusj mêmes symptômes, mêmes accidens du côté de l’abdomen. Le squirrhe surtout, le squirrhe concentrique a la plus grande analogie avec la dégénérescence fibreuse, et, à son début, il y a, dans le plus grand nombre des cas, impossibilité d’établir un diagnostic complètement exact. Bien plus, à l’autopsie même, les erreurs ne sont pas impossibles. Ainsi , j’ai tantôt rapporté les paroles de M. Cruveilhier, qui a une grande habitude de lire sur le cadavre. Eh bien ! cet anatomiste avoue son insuflisance dans quelques cas. Il est vrai que, sur le vivant quand le rétrécissement est, comme on ledit, diaphragmatique^ valvulaire^ quand il n’a pas une grande épaisseur, quand déjà, surtout, on a constaté une inflammation du rectum , ou des ulcérations qui n’ont pas été précédées du squirrhe; quand ces circonstances ont existé, on est plus porté à admettre le rétrécissement fibreux. Mais ce rétrécissement n’est pas toujours sous forme valvulaire, il n’est pas toujours formé comme par une ligature qui aurait froncé l’intestin sur un point limité. Ainsi qu’à l’urèthre, il peut avoir une grande étendue dans le sens de l’axe du rectum. On est donc obligé d’interroger les phénomènes produits par la nature de la dégénérescence. Mais d’abord le cancer, dans sa première période, est souvent sans aucune espèce de symptômes qui se rapportent à la cachexie, à laquelle il peut plus tard se lier. Ensuite, il est bien remarquable que certains rétrécissemens fibreux anciens ont une influence sur la digestion qui se répète dans les autres fonctions et dont l’ensemble constitue un état général qui n’est pas facilement distingué de ce qu’on appelle cachetie cancéreuse. On se représente fa-

cilemenl la pâleur, rainaigrissenienl, le faciès d’un malheureux doDt la digestion est depuis long-temps inachevée.

Ainsi, le diagnostic différentiel du cancer et de la dégénérescence fibreuse me paraît impossible dans le plus grand nombre des cas.

G. Polypes du rectum. — Ces productions morbides sont rares au rectum. Cependant, on les observe plus souvent dans cet intestin que sur tout autre point du tube digestif. Ils pourraient être confondus avec les végétations fongiformes encéphaloïdes. Mais ordinairement le polype est plus lisse; il est plus franchement pédiculé. On ne confondra pas avec le cancer les polypes qui sont presque cylindriques, et qui ont la transparence de la corne fondue, polypes que j’ai observés deux fois chez des femmes pourvues d’un grand embonpoint et très lymphatiques. Les polypes à larges bases, ceux-lù qui sont de nature maligne, peuvent très bien être confondus avec le cancer, d’autant mieux qu'il y a une étroite parenté entre eux .M.Gcrdy, dans sa thèse de concours, a signalé l’épaississement de la muqueuse, sur laquelle s’insérait le polype. On voit là une extension de la maladie, et un trait de plus de ressemblance entre le polype et certains cancers tubéreux. Ce professeur a cité uu cas où un polype avait été creusé, et dans sa cavité existait des matières fécales. On aurait très bien pu prendre ce polype pour une tumeur cancéreuse analogue à celle qui est citée par M. Âmussat , tumeur qui faisait saillie dans l’intestin, et qui pré.scniait un trou dans lequel on enfonçait le doigt.

H. Maladies de V abdomen qui peuvent donner lieu à des accidens du cancer rectal. — Ces maladies s’expriment par les symptômes qu’on a confondus sous le nom iXiléiis.

62 DU CANCEB Dli RECTUM.

Étranglement herniaire. On doit examiner tous les points de l’abdomen où se montrent ordinairement les hernies, et cela avec soin, car elles sont quelquefois très petites, et chez les sujets chargés d’embonpoint, surtout chez les femmes, on peut très bien méconnaître une tumeur herniaire. Si elle est irréductible, on soupçonne un étranglement.

Le volvuluÈ est reconnu par l’exclusion des caractères qui ont été précédemment indiqués et par une tumeur plus ou moins exactement circonscrite sur un point de l’abdomen où on ne trouve pas de hernie ordinairement, tumeur plus profonde que celle de la hernie, puisqu’elle est au-dessous des parois abdominales. Il n’y a pas de vomissemens stercoraux, et on a observé une affection antécédente du tube digestif. Tout cela on ne le rencontre pas constamment, et ce n’est pas, du reste, bien caractéristique.

Les invaginations qui portent sur l’intestin grêle sont loin d’entraîner toujours la production d’accidens pathologiques, de telle sorte qu’il serait difllcile de leur assigner des symptômes. Si le cæcum et le colon ascendant ont subi un déplacement tel qu’ils soient venus se loger dans la courbure sigmoïde du gros intestin, l’absence du cæcum et du colon vers le côté droit du ventre est constatée parla percussion; elle donne lieu à une certaine dépression de ce Côté, tandis qu’ù gauche on remarque un renflement longitudinal, une tumeur plus ou moins volumineuse produite par la masse de l’invagination. La palpation exactement pratiquée doit luire percevoir des différences notables dans les deux flancs, et une main exercée peut reconnaître le déplacement du cæcum dès qu’il est un peu considérable. Mais il faut être prévenu de la possibilité d’une iniussusceplion intestinale, poiîr être conduit il faire les recherches convenables. Des matières fécales, rele-

DÜ CAHCER »ü RECTUM.

nues dans l’S iliaque, ou bien un engorgement de la rate, pourraient en imposer pour la tuméfaction formée par l’invagination, si les symptômes , tant commémoratifs qu’actuels, n’étaient différens dans les deux cas. Il arrive quelquefois que l’invagination de l’intestin grôle s’arrête dans le cæcum qui n’est point déplacé : alors les symptômes précédens ne peuvent exister, et tout au plus pourrait-on remarquer une sorte de tuméfaction avec dureté âu voisinage du cæcum; mais que pourrait-on conclure de bien certain?

ARTICLE VI. — Pronostic.

Bayle a dit que le cancer du rectum était absolument incurable. Tout ce que j’ui dit et tout ce que j’ai à dire encore, prouve que je me range à cette opinion.

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