INTRODUCTION CHAPITRE PREMIER

IRTHODUCTION HISTORIQUE. — APPRÉCIATION DES TRAVAUX LES PLUS RÉCENTS SUR l'aNATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER.

C'est au commencement de notre siècle, avec les travaux qui immortalisent les noms des Hunter, Bayle ('2), Laennec (â), Andral (&),

(1) Voyez Bulletin de V Académie de médecine, 1865-1866, t. XXXr, p. 920. - Mémoiret de r Académie de médecine, l. XXVII, p. ccxii.

(2) Bayle, Dictionnaire des sciences médicales, 1812, t III, arllcle Cancer.

(5) Laennec, Dictionnaire des sciences médicales , t. XII cl t. XLV, articles ENcéPHALOloi et Produgtioiis morbides.

(6) Andral, Précis d'anatomie pathologique, 1829.

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Cruveilhier (1), Velpeau (2), que remontent les premières études sérieuses sur le cancer. C'est qu'alors seulement s'introduisait dans la médecine la science qui devait eo être la base, Tanatomie pathologique. En 1827, notre grand anaiomo-pathologiste M. Cruveilhier appelait Tat* lenlion sur un caractère distinctif pour lui de toutes les tumeurs cancéreuses, sur le suc cancéreux, et nous verrons, dans le courant de ce mémoire, que c'est là encore le meilleur des signes anatomiques que fournit la simple vue.

Mais bientôt, l'admirable découverte des instruments grossissants appliquée à Tanalomie vint ajouter un nouveau sens à Tobservaleur et lui permit de pénétrer plus avant, dans ses plus petits détails, la structure des tissus. C'était là f instrument d'une révolution dans les sciences biologiques : car il ne faut pas s'y tromper, le microscope ne fait pas seulement apprécier mieux les détails d'une chose connue; l'histologie n'est pas seulement le complément de l'anatomie normale et pathologique : tout au contraire, elle en est la base. Des exemples rendront manifeste ma pensée. Lorsqu'on aura constaté qu'un viscère, le foie, ou une tumeur, un cancer du sein, par exemple, sont constitués dans les quatre cinquièmes de leur masse par des éléments visibles seulement au microscope; lorsqu'on saura que ces éléments ou cellules sont de petits corps dans lesquels, en dernière analyse, s'individualise la vie, qu'ils naissent, se nourrissent, se reproduisent, s'altèrent et se détruisent; quelle conclusion en tirerons-nous relativement à la physiologie et à la pathologie, en ce qui touche la glande hépatique ou la tumeur cancéreuse?

Ne devrons-nous pas rigoureusement conclure que ce sont les cellules qui jouent le rôle capital en physiologie et en pathologie dans ces deux cas? C'est là une vérité évidente : mais alors les données hislologiques ne sont pas des détails complémentaires dont on pourrait au besoin se passer"; tout au contraire, elles nous «onireot Télénnsfit fondamental où nous devons concentrer l'étude de la phystologie normale et pathologique. Dans celte voie féconde sont entrés résolument les jeunes travailleurs qui veulent déchiffrer et Jire le grand livre de la

(i) Cruvcilhier, Anatomie pathologique du corps humain, Paris, ISSO-iS^^^ ia-iol — Traité d' anatomie pathologique générale, Paris, lS6/ii, l. T. (5) Tclpcan, Traité des maiadies du 5ciii, î« édition. Paris, 18^8.

rie : les étndes microscopiques ont refait Tanalomie générale, et elles ont constitué des sciences notivellcs, Fombryologic et Thislogenèse ou histoire du développement des éléments anatomiques dans Tembryon.

Appliqué à la pathologie, le microscope a promis d'abord bien plus qu'il ne pouvait tenir; on était pressé de conclure, on étudiait l'histologie pathologique avant de bien connaître l'îiistologie normale. On voufaft trouver des éléraentt spécifiques là où fa clinique enseignait que Ton avait aflFaire à des espèces pathofogiques bien tranchées. Aussi les premières applications du microscope à l'étude du cancer ne furent pas heureuses. Lebcrt (l) vint affirmer Fexistence d'un élément spécifique dans le cancer, la cellule cancéreuse. Entouré du prestige que lui donnaient son ardeur pour la science et son infatigable activité, appuyé par la jeune génération de savants, aujourd'hui nos maîtres, dont il avait feil ses élèves et ses amis, il fil, pour un temps, triompher ses assertions qui semblaient être le dernier mot de la pathologie du camcer.

Mais la réaction fut prompte : Velpeau démontrait la récidivité de tumeurs que Lebert séparait du cancer ; Virchow (2) présentait des observations de généralisation de cancroïde,et montrait que la cellule prétendue spécifique existe à l'état normal sur la muqueuse des uretère» : Gwbfer (3), Ch. Robin (4), Luys (5), ne tardèrent pas à se déclarer contre ht spécificîté des éléments du suc cancéreux.

Qu'est-il réstrlté du débaf ? c'^esl qu'il ne fallait pas se hâter de conclure sur les données fournies par un instrument nouveau, ni d'étudier l'état pathologique avant de bien connaître l'état sain; au début des études microscopiques, de pareilles erreurs étaient bien difficiles à éviter. Vhis il evest ressorti un autre enseignement, d^une importance capftafie, eti rapport avec tout ce que nous apprend la physiologie; c'est que rorganisme ne peut produire, à l'état palhologiquoi d'autres éléments que ceux qui s'y trouvent à Tétat normal. En d'autres ternies, les

(1) Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses, Paris, iS5i.

(2) Virchow, Gazette médieak de Faris^ 7 airil 1865^

(3) Gubler, Comptes rendus de la Société de bioiof^ (A) RoUa» DieHonnaùrê dit de Nyaifii» ii« édaioA, i86&»

(M Lajo» Du microscope^ mémoire lécompeiaé pif rAisadémie éb médedae le 16 décembre 1856, inédit ; — et Traité clinique des maladies de VuUntB Hdêm$i article Cahcbr di l*utéru8. Paris, 1859.

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lois de formation et de naissance des éléments sont immuables; l'économie ne peut engendrer des éléments qui lui soient étrangers à l'état physiologique : la maladie, et les tumeurs cancéreuses en particulier^ne sont pas des êtres indépendants surajoutés à l'organisme^ mais au contraire des éléments normaux formés en plus grande abondance, ou dans un lieu, ou dans une période de la vie où ils n'existent pas à l'état normal. Le mot d'hétéromorphisme, qui indiquait la présence de formations étrangères à l'économie, a dû être remplacé par les mots d'héiérologie (Virchow), ou d'hétérotopiCy erreur de lieu, ou d'héiérochroniej erreur de temps. Aujourd'hui on peut compter, car ils sont bien peu nombreux, les partisans delà spécificité de la cellule cancéreuse; ce sont : en Allemagne, Lebert; en France, MM. Broca (1) et Follin (2).

Depuis la discussion $iu sein de TAcadémie qui eut en 185A. un si grand retentissement, la question du cancer ne resta pas posée dans les mêmes termes, et nous croyons nécessaire de donner un exposé rapide de ses progrès parallèles à ceux des sciences qui servaient de base aux travaux nouveaux, l'histologie et l'histogenèse.

L'hétéromorphisme était jugé par la négative; il fallait chercher ailleurs que dans la cellule des caractères distinctifs du cancer. Toutes les cellules que Ton rencontre dans le suc cancéreux étaient démontrées comme les analogues ou les dérivées de cellules existant normalement.

Dès lors, la distinction établie entre les cancers et les pseudo-cancers (cancroides, tumeurs fibro- plastiques, tumeurs à myéloplaxes, enchondromes, etc.), était nulle.

On étudia mieux la texture du cancer, et l'on vit que le suc cancéreux était contenu dans une trame de tissu conjonctif. Cet important caractère du cancer n'avait pas échappé à Cruveilhier, qui l'avait signalé dès 1827. Mais ce fait n'avait pas attiré l'attention des jeunes analomistes , concentrée tout entière sur l'étude du suc et des cellules qui y sont contenues. Le mouvement vint de l'Allemagne. Rokitansky (3) en 1846 et Virchow(4) en 1847 décrivaient dans les tumeurs cancé-

(1) Broca, Mémoires de l'Académie de médecine^ l. XVH, iS52.

(2) FoUin, Traité de pathologie chirurgicale, U h

(3) Rokitansky, Lehrbuchder pathologischen Anatomie, l. I, première édîl., 18Û6.

(k) Virchow, Archiv fUr pathologische Anatomiet i'« livraison, 1847; — et Gesammelte Abhandlungenj 1862, 2« édit, p. 1018.

reuses une Irame de lissu conjonctif de nouvelle formation, qu'ils appelaient stroma; c'est dans les lacunes ou alvéoles microscopiques creusés dans ce stroma qu'étaient placées les cellules du suc cancéreux.

Ces alvéoles étaient-ils les mêmes dans le cancer et dans le cancroide?Non9 les différences cliniques si tranchées dans certains cas entre ces deux variétés de tumeurs malignes répondaient à une différence histologique que Yirchow spécifiait de la façon suivante en 1850:

Les alvéoles du cancer diffèrent de ceux du cancroîde en ce que ces derniers, beaucoup plus gros^ visibles à l'œil nu, se creusent directement dans le tissu envahi; sans qu'il se soit formé autour d'eux une gangue de tissu conjonctif nouveau. Ainsi, le cancer était caractérisé par une trame de tissu conjonctif de nouvelle formation et des alvéoles contenant des cellules et des noyaux; le cancroîde par l'absence de trame, et par des alvéoles volumineux creusés directement dans le tissu ancien, rempli de cellules épithéliales et de globes épidermiques*

Une autre donnée, fournie par Thistologie^fut l'analogie de structure de ces tumeurs avec celle des tissus formés d'épilhélium et particulier ment des glandes. Déjà en 182i6, Lebert avait vu, dans les cancroides de la peau, des parties qu^il avait considérées comme une hypertrophie des glandes sébacées. Robin, Rouget (1) et plusieurs autres observateurs avaient signalé des faits analogues d'hypertrophie des glandes^ et Ton décrivait une forme acineuse du cancroîde. Reinhardt (2) donnait, en 1851, trois cas de tumeurs du tube digestif qui avaient, à simple vue, rapparencedel'encéphaloïde, dont deux s'étaient généralisées au foie et aux reins et qu'il regardait comme des hypertrophies des glandes de Licberkûhn. En 1853, Robin et Laboulbène (3) publiaient des observations de tumeurs constituées par un tissu qui avait beaucoup de ressemblance avec les glandes, et qu'ils appelaient, pour cette raison, hétéradénique. Ces tumeurs avaient l'aspect à l'œil nu et la gravité du cancer. 1/année suivante, les mémoires de Remak (4) et de Ver- Ci) Rouget, Comptes rendus des séances de la Société de biologie^ iS50.

(2) Reinhardt, Annalen der Charité zu Berlin, t. II, 1851.

(3) Robin et Lat)oulbène, Mémoires de la Société de biologie, 1853, et Gazette midicûle, même année.

{Il) Remak, Deutsche Klinik^ mil ISôik.

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neuil (1), sur la structure des caDcroïdes cutanés, rendaient manifeste la présence, dans ces tumeurs, d'un tissu analogue aux glandes qu'îfe attribuaient, le premier à ITîypertrophîe des glandes sébacées, le second è celle des glandes sudoripares. Dès ce moment la voie était tracée et les -faits nouveaux publiés par un grand nombre d'observateurs, Meckel et Billrolh (2), Vollmann (3), Foerster (4), E. Wagner (5), Priedreich (6), Moricourt (7), C. Thomasi (8) et par moi (9), etc., sont venus établir le nouveau point de vue auquel on se plaçait en comparant les tumeurs cancéreuses avec les hypertrophies glandulaires. Il' ne s^agît là d^une identité complète ni de structure, ni de nature, et nous ferons avec grand soin, dans le cours de ce mémoire, la comparaison de ces deux processus morbides si différents dans leurs résultats ; nous réservons également, pour la traiter avec les détails qu'elle exige, la question de savoir si la tumeur est due à l'hypertrophie et à Thypergenèse des tissus épilhéFiaux préexistants, ou à une formation nouvelle. Bobin semble se prononcer en faveur de cette dernière opinion (f 0).

Mais ce que nous voulons établir au début de ce travail, comme résultat général des travaux les plus récents publiés, soit par Robin et ses élèves, soit par ceux qui ont profité de la voie nouvelle qu'il avait ouverte, c'est que le cancer se rapproche infiniment des tissus épithéliaux et glandulaires dans sa structure, dans son mode de naissance et d'accroissement.

(1) Verneuil, Archives générales de médecine^ mai 1854.

(2) Meckel et BilJroth, Annalen der Charité zu Berlin^ 1856, p. 96. — BUlrolh, deux mémoires insérés dans Virchow's Archiv, 1855 ; et AUgemeine Chirurgie^ £863.

(3) Volkmann, Virchow^s Archiv^ U Xli, 1857, p. 293.

(A) Foersler, Beitrâge zur path. Anat. (Virohow's Archiv^ U XV) ; et Handbuck der path. Anat., 1865.

(5) Wagner, Der Gebârmutterkrebs, in-8°. — Ueber die Bedeutung, etc. {Archiv fiir Eeil- Jnmde, 1857). — Ueber die Gestalt der Krebsaiveolen^etc {même reoueil^ 1868). — Beitrâge um S£nninis& ies Krebses (même rscuêil, iaô9). — Diê SUnmtur dês Leberkrebses (même TÊeuêil, 18161} .

(6) Friedreich, Virchow's Archiv, t. XXVII, p. 375.

(7) Moricourt, Thèse^ 1864.

(8) Conrad Tiiomasi, Virchow's Awhiv, 1864» t. XXXI, p. ill.

(9) Goniil, Jawmal de lanaUmie et de la physiologie, es Robin, «mées 1864, ia65 et 1866.

(10) Dictionnaire de médecine^ art. Cancer, 12* éMLf 1804*

En 1858, Robin donnait l'état de ia science sur ce polnl en ces termes (1) :

a II résulte, en outre, de Fexamen direct de la structure des diverses espèces de tumeurs de la mamelle, du testicule, de la parotide, e(c«9 que celles de ces tumeurs qui ont Taspect squirrheux ou lencéphaloïde (et portent le nom vague de cancer d'après leur propriété d'envahir les tissus voisins, de récidiver après Tablalion, et de devenir multiples dans le cas oùTon n'enlève pas la première apparue), que ces tumeurs, dis-je, offrent un arrangement réciproque particulier de leurs cellules ou de leurs noyaux sous Forme de filaments pleins, cylindriques, rami* fiés et terminés en doi^ de ^uit; ceux-ci à leur tour ont une texture particulière et toujours reconnaissable. »

PourRobin^ ces tumeurs seraient formées par la genèse de culs-desac nouveaux ne possédant pas de conduits excréteurs, et reproduisant chez Fadulte ce qu'on observe à une période du développement des glandes de l'embryon^ qui naissentaussi isolées d'abord de leurs conduits excréteurs.

Voilà ce qu'avait Tait faire l'examen des tumeurs cancéreuses corn* parées à la structure des tissus normaux» Voyons maintenant ce ^ju'a donné l'application à la pathologie de Tune des branches les plus inté* ressanlcs de Thistologie, l'histogenèse. A la suite des magnifiques travaux de Remak (2) sur le développement de l'embryon, Virchow (3) compara le développement des néoplasmes à celui des tissus normauT, et transporta à la pathologie l'idée fondamentale de Remak, que tout élément provient des ^lém^nts préexistants par division de ces derniers ou par formation endogène. Tout le monde connaît le retentissement de ces doctrines, qui substilaaientà hiibioTie de Texsudat et dublastème formateur celle du développement endogène par une série de transformations des corpuscules du tissu conjonctif. Pour lui toutes les tumeurs épithéliales, cancer et cancroïdei et tous les pseudo-cancers, dérivent directement des cellules du tissu conjonctif. Il est bon de re*marquer que Thypothèse de Virchow avait été précédée par une obser*

(1) Dictionnaire dU de A^*teiH ii« Mit, iSSS.

(2) Remak, Unterauchungen Hier die Entwkklung dw Wirbelthien. Berlin, ittO, itt^

(3) Tlrcbow, La pathologit cdlulaire^ traduction française. Paris, iS66.

808 V. CUftinii. — DU CANCER

vation analogae de Bichat et de Gruveilhier qui, depuis longtemps, avaient formulé que les tumeurs se développent dans le trssu cellulovasculaire qui sert de soutien aux organes, et non dans les tissus propres.

Nous étudierons plu» tard ces théories, non pas seulement à l'aide des travaux si nombreux qu'elles ont fait natlre, pour ou contre elles, mais surtout à l'aide des faits qui nous sont personnels. Quelque peu démontrées que soient encore les opinions de Yirchow sur ce sujet, quelle que soit la part qu'elles laissent à Thypothèse, on n'en doit pas moins reconnaître la haute portée de ses vues et de la direction qu'elles ont imprimées aux recherches non-seulement de ses élèves, mais aussi de ses adversaires. Bien que le développement du cancer, tel que le formule l'illustre professeur de Berlin , ne soit pas appuyé sur des preuves suffisantes, ce n'en est pas moins à lui qu'on doit tout ce qui a été fait depuis sur l'un des points les plus intéressants de noCire sujet.

Nous avons pensé qu'il était nécessaire, avant d'aborder les propositions du problème proposé par l'Académie, d'esquisser à grands traits l'historique de la question, de montrer quels progrès elle avait réalisés depuis quelques années, quelles étaient les tendances des plus récents travaux. On peut les formuler ainsi :

Rapprocher, par l'étude de leur mode de naissance et par leur structure, les tumeurs cancéreuses des tissus qui leur ressemblent le plus à l'état normal.