OBSERVATION X
(Inédite. — Les détails cliniques de cette observation nous ont été obligeamment communiqué# par notre cher ami Maurice Lebreton.) ;
Cancer massif — en amande — du lobe hépatique droit. — Cancer secondaire des poumons, des ganglions médiastinaux et des ganglions sus-claviculaires. — Hïstoiogiquement : Epithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques.
Libersalle, 30 ans, mécanicienne, entrée le 30 juillet 1883, à 1 hôpital Saint-Antoine, pavillonLorain, 1110“ 13, service de M. Sevestre.
Histoire clinique. —Fièvre typhoïde il y a un an.
Depuis trois mois, difficulté des digestions : ballonnement stomacal aussitôt après l’ingestion des aliments, forçant la malade à désserrer son corset. Pas de nausées ni de vomissements. Dégoût pour les aliments : la malade se nourrit presque exclusivement de salades, fruits et légumes verts. Peu à peu ses forces ont diminué, elle a maigri et a été obligée de garder le lit presque toute la journée, tant les symptômes d’anémie se prononçaient (pâleur, bourdonnements d’oreille, sueurs froides, brouillard devant la vue). Depuis deux mois
anatomie pathologique.
un peu de toux. Depuis quinze jours pyrosis, et quelques
''u mLTà'L 6«ltée à l-hôpital est très P"»'^ mique Elle se plaint beaucoup de 1 estomac. La la „
blanche. ï:eventreesttendu,douloureuxàlapression, surtou
‘wirinès sont rares (un. seule urictlon
abondantes (1/2 litre environ), rouges, épaisses, trouble . ^
ne contiennent pas d’albumine.
Rèdes régulières; pertes blanches abondantes.
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uni On a l’idée d’un foie amyloïde : mais il n y pas d albu Lie dans les urines et pas de diarrhée. La 'c’ed
trophique est également écartée ; il n y a pas i cependant vers ce diagnostic qu’on pencherait.
Ascite de moyenne intensité,
La rate n’est pas augmentée de volume.
Cœur et poumons sains. •
août — La malade présente depuis deux jours une pet tumeur ganglionnaire de la grosseur d’un marron, situee dans le triangle sus-claviculaire. OEdème des jambes, l e malade va en s’affaiblissant de plus en plus. Pas d icteie.
Pas de vomissements. Mort le 10 septembre.
llpsie - Foie : cancer primitif du,lobe droit; nodosité à gauche. Tout le lobe droit du foie présente une hyperlÛf maes. extrême. Son aepeèt extérieur est nornpaP Mail à la coupe voici ce qu’on remarque : tout 1 extérieur est formé d’une bande de tissu sain, le centre est comme marbie, sans trace de lobulation, mais présentant des îlots blan irréguliers et inégaux alternant avec du tissu cette partie centrale, est semblable. Le lobe gauche est sam, sauf qu’il contient un gros marron cancéreux.
Il existe des noyaux secondaires dans les vonmons à.n. les ganglions médiastinaux, dans les ganglions sus-clavicu-
T»e les orgaues abdomiuaux ont été examinés, et trouvés
sains. Il n’y avait en particulier rien dans l’estomac, ni dans
le système porte.
Examen histologique. — La masse cancéreuse contenue dans le lobe gauche du foie, ainsi que les noyaux secondaires développés dans les poumons et les ganglions n’ont pas été examinés au microscope. Les coupes ont porté uniquement sur la masse cancéreuse développée dans le lobe droit du foie.
Nous rapporterons successivement les résultats que nous a fournis l’examen histologique du centre et de la bordure de cette masse néoplasique.
1“ Coupes pratiquées en divers 'points du centre de la masse cancéreuse occupant la presque totalité du lobe droit du foie. — Nous avons indiqué que le lobe droit du foie était transformé en une masse néoplasique d’aspect marbré, composée d’îlots irréguliers et inégaux alternativement blancs et foncés.
En regardant les coupes par transparence après coloration avec le picro-carmin, l’on reconnaît que les îlots blancs se sont colorés en rose et que les îlots sombres ont pris une teinte jaune clair. Ces différences de coloration des divers points de la masse cancéreuse trouvent leur explication dans l’examen microscopique qui montre que les marbrures blanches colorées en rose par le picro-carmin répondent aux parties vivaces de la néoplasie, et que les marbrures sombres teintes en jaune clair par le picro-carmin répondent aux parties mortifiées, ou en voie de mortification.
En aucun point il n’existe la moindre trace de la disposition lobulaire et trabéculaire normale dufoie.Leparen-
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
chyme hépatique a partout complètement disparu, cédant la place à d’innombrables éléments cancéreux plongés dans les mailles d’un stroma conjonctif.
La disposition du stroma est en somme d’une grande simplicité. Il est formé d’îlots scléreux et de bandes fibreuses parfois annulaires, le plus souvent irrégulières et sinueuses, desquelles partent des travées plus fines circonscrivant des alvéoles arrondis, ovalaires ou irréguliers, de dimensions le plus souvent inégales et peu considérables.
Formé d’un tissu conjonctif adulte, le stroma ne renferme qu’un petit nombre de cellules embryonnaires. Par places, ses plus grosses travées contiennent du pigment biliaire libre ou des éléments cellulaires arrondis ou allongés, remplis de pigment biliaire, dont le noyau est difficilement visible.
Dans les alvéoles du tissu conjonctif les éléments cancéreux sont entassés sans ordre. Ceux qui répondent à la périphérie de l’alvéole, et qui sont en contact avec le stroma ne se disposent jamais perpendiculairement à lui.
Pris individuellement, ils se rapportent en général au type suivant : leur forme est polyédrique par pression réciproque, ou globuleuse à l’état d isolement; leurs dimensions sont faibles, leur diamètre oscillant autour de 13 g; leur protoplasma est fortement granuleux et se colore en jaune par le^picro-carmin; leur noyau est arrondi, possède 8 g environ de diamètre et se colore en rouge vif par le picro-carmin, et en violet intense par l’hématoxyline.
A côté des cellules cancéreuses se rattachant au type précédent, on en trouve quelques-unes qui sont plus
volumineuses et contiennent plusieurs noyaux ou un seul gros noyau arrondi, ovalaire ou en bissac. Dans un assez grand nombre d’alvéoles les cellules cancéreuses, tout en présentant la disposition et les caractères individuels que nous venons d’énumérer, montrent dans leurs interstices des granulations et des blocs biliaires.
Dans les îlots mortifiés, les éléments cancéreux ne laissent plus voir de noyaux après coloration par le picrocarmin ou l’bématoxyline. Leurs contours deviennent peu distincts, et ils se teintent uniformément en jaune brun sale par le picro-carmin.
Les vaisseaux perméables sont peu nombreux au milieu de la masse néoplasique. Presque tous occupent les îlots vivaces dont ils ont prévenu la mortification. Ce n’est qu’exceptionnellement que l’on peut saisir dans les coupes la section longitudinale ou transversale de vaisseaux qu’il est légitime de considérer comme dépendant du système des veines sus-hépatiques. Presque toujours d’ailleurs, ils sont remplis de bouchons épithéliomateux. Il est assez commun, au contraire, de reconnaître parmi les îlots scléreux du stroma la coupe d’un certain nombre d’espaces-porte. Les canaux biliaires qu’ils contenaient ont à peu près partout disparu ; quelques-uns cependant subsistent et sont pouryus d’une lumière rétrécie, et d’un épithélium granuleux. Les ramifications de l’artère hépatique ont des parois épaissies aux dépens de leur cavité devenue plus étroite; souvent même, elles sont complètement oblitérées, et ne marquent plus leur place que par un petit agglomérat de fibres élastiques. Les ramifications de la veine porte sont partout obturées par des éléments cancéreux possédant les mêmes caractères que
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ceux que nous avons décrits dans les alvéoles du stroma.
2“ Coupes pratiquées à la bordure de la masse cancéreuse^ et comprenant la périphérie de cette masse, et les parties adjacentes du parenchyme hépatique.
Dans ces coupes, l’on peut distinguer pour la commodité de la description trois zones, l’un interne, l’autre externe, la troisième intermédiaire.
La zone interne répond aux parties périphériques de la masse carcinomateuse. De coloration blanche à l’œil nu, et rose après l’action du picro-carmin, elle offre exactement la même structure que les îlots blancs à l’œil nu et roses après coloration par le picro-carmin que nous avons distingués dans la partie centrale de la néoplasie, c’est-àdire qu’elle est formée d’un stroma fibreux alvéolaire dans lequel sont contenues des cellules jeunes et vivaces. Disons cependant qu’ici les alvéoles ont fréquemment une forme allongée et que dans leurs interstices, n’existent point de grains pigmentaires.
La zone externe comprend la mince bande de tissu hépatique interposée à la masse cancéreuse et à la capsule de Glisson. Les travées hépatiques y sont sur un grand nombre de points fortement comprimées. Par places même, elles ont complètement disparu, si bien que les alvéoles cancéreux s’avancent jusqu’au contact de la capsule de Glisson. Mais ailleurs, la compression des travées du foie est minime ou nulle. A ce niveau, le parenchyme hépatique a subi les modifications suivantes : le tissu conjonctif péri-portal et péri-capillaire prolifère activement; il est considérablement épaissi, et rempli de cellules rondes et fusiformes. La sclérose péri-capillaire a amené la segmentation des travées hépatiques en un certain nom^
bro de tronçons distincts. Chacun de ces tronçons est formé d’éléments qui l’offrent pas les caractères des cellules normales du foie : ils sont nombreux, petits, serrés, pourvus de noyaux vivement colorés par le carmin, et d’un protoplasma teint en jaune brunâtre. N’étaient leur disposition trabéculaire encore reconnaissable, et la coloration jaune brunâtre de leur protoplasma, l’on ne saurait les distinguer des éléments cancéreux, desquels ils se rapprochent par leur nombre, leurs dimensions, et la coloration de leurs noyaux. En étudiant attentivement les préparations, l’on reconnaît que l’augmentation du nombre des cellules hépatiques, la diminution de leur diamètre, et la coloration anormale de leurs noyaux sont l’effet d’un travail hypergénétique qui commence par la coloration anormale des noyaux et leur segmentation, et aboutit à la division du corps protoplasmique c’est-à-dire à la multiplication cellulaire.
La zone moyenne ou zone de transition participe à la fois de la structure de la zone interne et de la structure de la zone externe, c’est-à-dire qu’elle contient dans les mailles d’un stroma conjonctif des blocs de cellules cancéreuses et des tronçons de travées hépatiques modifiées Que le protoplasma des cellules hépatiques perde sa coloration jaune brunâtre pour devenir jaune clair, et la mutation des cellules hépatiques en cellules cancéreuses parfaites sera achevée. Que les éléments constituants des tronçons trabéculaires augmentent encore de nombre et les tronçons trabéculaires de forme cylindi’ique seront transformés en blocs néoplasiques arrondis ou ovalaires, La zone de transi tion renferme ces stades intermédiaires entre l’état de cellules hépatiques modifiées que présentent
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. iÔ
les éléments de la zone externe, et l’état de cellules cancéreuses qu’offrent les éléments de la zone interne. On y voit, dans des cavités arrondies ou ovalaires ressemblant aux alvéoles cancéreux de la zone interne, des blocs cellulaires qui sont formés' d’éléments identiques à ceux de la zone externe, et d’autre part, dans des cavités allongées, semblables à celles qui dans la zone externe contiennent les tronçons trabéculaires, on y voit des éléments cancéreux possédant les mêmes caractères que ceux de la zone interne. Enfin, on y voit la transformation des cellules hépatiques modifiées en cellules cancéreuses s’y faire dans la continuité même des tronçons trabéculaires, si bien que tel groupe cellulaire qui à une de ses extrémités, possède les caractères des éléments de la zone externe, à l’autre possède les caractères des éléments de la zone interne, et que tel groupe cellulaire qui commpice comme un tronçon trabéculaire finit comme un alvéole cancéreux.
L’épithéliome alvéolaire à cellules polymorphes diffère de la variété précédente par l’irrégularité de la forme de ses éléments constituants, ainsi que par l’inégalité de leurs dimensions. C’est le type le plus souvent réalisé. Nous l’avons observé trois fois. Dans un cas seulement, il s’agissait de cancer massif.
DU CANCER MAjSSIF DU FOIE.
