HÉMORRHAGIES PENDANT LA GROSSESSE

constaté l’existence de pertes blanches , les premiers écoulements sanguins ont apparu à une époque relativement tardive : au cinquième mois, comme dans le cas de Sharpless (1), au septième mois comme dans le fait de Oldham (2). Ces hémorrhagies s’accompagnent souvent de douleurs abdominales, mais ce n’est pas là une complication nécessaire.

La perte de sang peut se faire d'une manière continue pendant un temps plus ou moins long : quinze jours, un mois, même plusieurs mois, ' Horteloup (3), Laubreis (4); si pendant quelques heures ou quelques jours, la métrorrhagie semble s’arrêter pour faire place à des pertes blanches, on la voit réapparaître plus intense au moindre effort, à la plus légère fatigue de la malade. Dans d’autres cas, l’hémorrhagie est réellement intermittente; elle se continue pendant deux, trois, quatre jours, puis se suspend; dans l’intervalle les femmes n’ont aucune perte ou se plaignent seulement de flueurs blanches. Au bout d’un certain temps l’hémorrhagie apparaît de nouveau, dure quelques jours, puis disparaît. Les femmes pensent alors avoir leurs règles et peuvent ne pas soupçonner leur grossesse, jusqu’au moment où elles perçoivent les mouvements du fœtus. On a rapporté des faits dans lesquels ces hémorrhagies se sont continuées avec ces caractères pendant toute la durée de la grossesse qui n’a été reconnue par le médecin et quelquefois par la femme elle-même qu’au moment de la naissance de l’enfant. Nous reviendrons sur ces faits en étudiant le diagnostic.

Ces pertes de sang sont parfois tellement intenses qu’elles compromettent la vie à bref délai. Horteloup, par exemple, a rapporté un cas dans lequel les hémorrhagies ne purent être ar-

(1) Sharpless. Froriep’s Notizen , 182G.

(2) Oldham. Guy’s hospital reports , 1851. T. VII, p. 426.

(3) Horteloup. Bulletin général de thérapeutique , 1846.

(4) Laubreis. Siebold’s Journal. T. VII, p. 398.

CAUSES DES HEMORRHAGIES

rêtées et entraînèrent la mort de la femme (1) Il n’est pas besoin qu’une grande quantité de sang ait été perdue pour que

la vie des malades puisse se trouver compromise. La gravité d’une

hémorrhagie ne s’estime pas en effet, d’après la masse du sang écoulé, mais d’après l’état dans lequel se trouvent les malades quand la perte se produit. A ce point de vue les conditions sont particulièrement défavorables pour les femmes cancéreuses.

Dans ces métrorrhagies, le sang vient du tissu cancéreux.

D’après Dieterich, les pertes de sang seraient surtout marquées lorsque l’infiltration cancéreuse, s’étendant en hauteur, gagnerait le segment inférieur de l’utérus. Si les hémorrhagies augmentent de fréquence à la fin de la grossesse, cela tiendrait, d’après cet auteur, à ce que la tension exercée sur le segment inférieur et par suite sur le cancer augmente pendant le dernier tiers de la gestation et entraîne la production de fissures dans les tissus malades. Pour Ruttledge, comme pour la plupart des auteurs, l’hémorrhagie serait due à la présence de Pulcération cancéreuse qui, pendant la grossesse, saignerait avec une excessive facilité. Il est probable que les causes de ces hémorrhagies sont très complexes.

(1) Obs. IX. — Horteloup. Présentée à la Société de méd. du IIe arrond. et communiquée par lui à Chailly Honoré. (Bullet. génér. de Thérapeut., 1846, p. 429.)

Mroo T... de Saint-M..., âgée de trente-six ans, devint grosse en 1841 pour la septième fois. Au deuxième mois elle éprouva des étourdissements et de légères pertes journalières qui devinrent ensuite plus con-, sidérales. Mme T... estimait à peu près à deux palettes la quantité de sang perdu chaque jour, soit en urinant, soit en allant à la garde-robe. C<es pertes éloignaient toute idée de grossesse lorsque Mme T... affirma qu’elle sentait remuer (quatre mois et demi). Pendant les trois mois qui suivirent, les pertes continuèrent, la malade s’affaiblit, s’infiltra. Horteloup fut appelé auprès de la malade pour des hémorrhagies considérables, qu’on ne put arrêter et qui déterminèrent la mort à la fin du huitième mois de la grossesse -

A l’autopsie, le fœtus était parfaitement développé, gras, avait des cheveux et des ongles; si la mort ne fût survenue par hémorrhagie foudroyante on eût pu sauver l’enfant par l’accouchement prématuré.

COMPLICATIONS DU CANCER

4° Complications dues aux propagations diverses du cancer, a) Vers les voies urinaires. Quand le cancer a envahi la paroi antérieure du vagin, alors même que la vessie n’est pas atteinte, la miction peut se trouver influencée; mais les troubles de cette fonction sont surtout marqués, lorsque la dégénérescence cancéreuse a intéressé la vessie elle-même. On peut observer ici tous les degrés, depuis la simple irritabilité jusqu’à la dysurie la

plus accentuée. Chez une malade observée par Doleris (1), la

miction était tellement douloureuse qu’elle ne pouvait se faire sans provoquer des cris. L’urine dans ces cas peut être sanguinolente, mélangée de pus. Les hématuries sont extrêmement fréquentes, quand le cancer a envahi le bas-fonds de la vessie elles peuvent alors être fort abondantes.

Lorsque la paroi vésico-vaginale attaquée par le cancer s’est ulcérée, on peut constater la production d’une fistule vésico-va-

(1) Obs. X. — Doleris. Cancer du col de l'utêi'us. Grossesse de six mois environ. Accouchement spontané avant terme. {In Lance-Briand. Thèse

Paris 1885, p. 30.)

M..., en travail depuis quatre jours; actuellement il n’y a pas de douleurs. La femme ne peut préciser la date exacte de ses dernières époques mais affirme être enceinte de six mois environ. Cette femme a été envoyée à l’hôpital parce qu’une sage-femme et plusieurs docteurs avaient trouvé une dégénérescence de tout le pourtour de la matrice.

La malade raconte qu’elle est déjà mère de six enfants, âgée de trentetrois ans, de constitution autrefois robuste, mais très délabrée depuis plusieurs mois.

Jamais le moindre accident avant, pendant ou après les six premières grossesses ; mais dès les premiers mois de cette septième grossesse, la femme éprouva une douleur constrictive en barre occupant la région hypogastrique, s’irradiant dans les cuisses, les flancs. Les fonctions urinaires furent troublées, il y eut une véritable incontinence. (A ses précédentes couches la malade n’avait éprouvé que de fréquentes envies d’uriner vers le sixième mois.)

La miction était déjà douloureuse au début de l’affection, cette douleur augmenta au point que la malade criait chaque fois qu’elle urinait. En une seule nuit, elle put compter trente-deux mictions. Ces troubles ont persisté pendant toute la grossesse. De plus dans la fin du troisième mois, l’urine laissait déposer des filaments sanguins rouge9, de petits caillots et une quantité abondante de matières jaune verdâtre, offrant une certaine consistance et apparaissant surtout quand l’émission en avait été retardée. La constipation était opiniâtre.

A l’arrivée de la femme, on constate par le toucher une dilatation grande comme une pièce de 5 francs en v tou. La tumeur occupe toute

COMPLICATIONS DU CANCER

ginale. Cette complication est toujours grave, car elle peut entraîner la production d'une cystite aiguë et, dans les cas relativement heureux où cette inflammation ne se montre pas, l écoulement continu de l'urine vient aggraver les tourments de la malade.

On sait que le cancer, en envahissant le tissu cellulaire pelvien, peut comprimer les uretères et provoquer ainsi l'apparition d hydronéphrose simple ou double et de néphrite. Cette complication est parfois assez précoce dans le cours du cancer utérin étudié hors l’état de sa grossesse. II y avait lieu donc de rechercher si pendant la gestation elle ne se présenterait pas avec une certaine fréquence. Nous ne l’avons trouvée mentionnée que dans quelques rares observalions (Jœrg) (1).

Il ne nous a pas semblé que le retentissement si fréquent du cancer sur les fonctions urinaires s’accompagnât pendant la grossesse d’une tendance aux néphrites et a l’éclampsie (2).

On a noté dans un certain nombre de faits la présence de vomissements incoercibles. Malheureusement, les détails sont si peu précis que nous ne savons s’il faut considérer cet accident comme un signe d’urémie ou comme une conséquence de l’obstruction intestinale qu’on observe parfois dans le cours du cancer.

b) Vers l'intestin. Le cancer compliquant la grossesse peut

l’épaisseur du col utérin et fait une notable saillie dans le vagin sous forme de prolongements denticulés qui représentent des déchiquetures de la, partie inférieure du néoplasme. Cette forme particulière avait donné lieu à une erreur de diagnostic : un des médecins appelé au début du travail avait cru à une procidence du pied ou de la main, à l’hôpital môme on avait pensé à une présentation du siège alors qu'il s’agissait d’un sommet en O.I. G. À.

L’accouchement s’opéra spontanément le lendemain de l’arrivée à une heure du matin.

L’enfant chétif pesait à peine 1560 grammes. Suites de couches heureuses.

(1) Jœrg. — Schnft zur Beforderung der Krantkh , der Weib. 1812.

(2) Dans un cas observé par Benicke (Obs. LXXVIII), la malade avait de

COMPLICATIONS DU CANCER

atteindre la paroi recto-vaginale ; on observe parfois une constipation assez intense, accompagnée ou non d’épreintes rectales. S’il s’est produit une fistule recto-vaginale, l’incontinence des matières fécales vient encore compliquer la situation des malheureuses femmes.

Dans certains cas on a vu le péritoine s’enflammer. La péritonite d’abord circonscrite a pu prendre une marche plus rapide pendant l’accouchement sous l’influence des déplacements que subit l’utérus pendant les contractions utérines. Nous reviendrons sur cette complication en étudiant le cancer pendant l'accouchement.

c) fers les vaiseaux pelviens . Pendant la grossesse aussi bien qu’en dehors de cet état, le cancer peut devenir une cause de thrombose dans les veines du bassin et des membres inférieurs. Dans les observations que nous avons recueillies, la fréquence de cette complication ne parait guère évidente.

L’aggravation de tous les symptômes dus aü cancer a pour conséquence un retentissement des plus graves sur l’état général. La cachexie cancéreuse fait des progrès rapides pendant la grossesse; les femmes ont de la fièvre, s’épuisent et tombent dans un tel état de marasme qu’elles succombent avant l’apparition du travail, ainsi que Lee (1), Pfannkuch (2), Siebold en ont rapporté des exemples.

l’albuminurie et eut un accès d’éclampsie. Mais c’était une tertipare qui avait présenté de l’albuminurie à ses deux premièros grossesses.

Dans un fait observé par Schrœder, la femme parut être atteinte d’éclampsie. Les résultats de l’autopsie ne sont pas donnés.

(1) Robert Lee. Clinical midwifery, p. 498. Toute la circonférence du col était envahie par une tumeur fongueuse ; la femme épuisée par de violentes hémorrhagies succomba avant le début du travail.

(2) Obs. XI. — Pfannkuch. Archiv. fur Gynækologie. T. VII, p.169

Femme de quarante-deux ans, enceinte pour la treizième fois, est atteinte d’un cancer du col utérin, s’étendant sur la paroi antérieure du