DU COMA

Définition. — Le coma est un sommeil morbide, plus ou moins profond, caractérisé par sa persistance et par de graves altérations pouvant aller jusqu'à la perte complète de l’intelligence, du mouvement et de la sensibilité. Les troubles du cœur ‘et de la respiration sont en général absents, s'ils existent ils sont très variables et empruntent une allure particulière à l'affection même | qui a provoqué le coma. de

Description clinique. — Etant donné ces caractères, on peut facilement se représenter un individu plongé dans le coma. Etranger à tout ce qui se passe autour de lui, le malade est étendu inerte, les membres en résolution, les paupières baissées, la bouche entr'ouverte, laissant écouler de la salive ; le visage, pâle où vullueux, est parfois reposé, comme si le malade dormait; parfois il exprime l'abattement, d’autres fois la souffrance... Si

a hi

on appelle le malade, si on le louche, il reste indiffés

rent où ne répond que par un grognement, nn mouvement imperceptible. Les réflexes sont en général diminués; les pupilles, rélrécies où dilatées, parfois inégales, réagissent peu ou point: plus de tonicité sphinctérienne; le malade rend $es urines involontairement. La déglutition se fait souvent avec une grande difficulté, et il est dangereux d'essayer de faire boire lé malade, le liquide pouvant gagner les voies aériennes. La respipiration est profonde, one d'un ronflement dû aux vibrations du voile du palais ou à la présence de viscosités dans le pharynx: et le larynx.

Le rythme de la respiration, Cheyne-Stokes, Kussmaül- King, l’état du pouls en hyper ou hypotension, les phé- - nomènes qui peuvent se présenter, soit du côté de la motilité (convulsions, paralysies, contractures), soit du côté de la sensibilité (analgésie...), doivent étre rapportés à l'affection à laquelle est dà le coma, et ils sont tellement variables qu'ils ne doivent pas rentrer dans le cadre d'un tableau aussi général. Cependant, nous venons de donner la description du syndrome moyen, et les variations sont en rapport avec le degré du coma.

Degrés. — Autrefois, en eflet, on distinguait les variélés du coma d’après l'intensité croissante des phénomènes. On arrivait ainsi à la classification suivante :

a) L'individu est endormi, mais la moindre excitation peut le tirer momentanément de ce sommeil qui, suivant qu'il est plus où moins profond, porte le nom d’assoupissement et de sopor ou calaphora.

Quand la somnolence est plus prononcée, -que rien ne peut attirer l'attention du malade, on à Île coma proprement dit, qui, suivant l'absence plus ou

moins complète de mouvement. et de sensibilité aux mÔ- “dilicateurs extérieurs, pre end le nom de coma somnolentam, léthargie, carus, Par coma otgil, enfin, on désignait un assoupissement plus où moins profond s'accompagnant de. délire, Cette ancienne te eminologie | impor le peu, mais elle montre combien peut être varié Paspect d’un individu plongé dans le coma depuis la simple somnolence simulant un sommeil paisiblé, jusqu’à l'insensibilité la plus complète et l’inertie intellectuelle et musculaire absolue faisant penser à la mort. Ceci nous conduit naturellement à dire quelques mots sur le diagnostic

différentiel du coma. ne

Diagnostic différentiel. — Le coma étant un sommeil morbide, il ne faudra pas le confondre avec le sommeil normal d’abord et ensuite avec les autres sommeils pathologiques.

Le coma, en effet, offre les caractères objectifs du sommeil. Toutefois, l'individu qui est endormi se réveille facilement el recouvre bientôt l'usage de ses facultés suspendues. De plus, les symptômes antérieurs ou con- . comitants sont différents : la respiration est calme, réguhière, le pouls est normal. Le ronflement, s'il existe, ne ressemble point au stertor de Findividu atteint de coma.

Parmi les sommeils pathologiques, il ne faudra pas prendre pour du coma Île sommeil hypnotique et la catalepsie, le sommeil hystérique, le sommeil qui survient dans la convalescence des maladies aiguës, et la narcolepsie. Le sommeil hypnotique est un sommeil provoqué; les renseignements que l’on aura suffiront pour le faire cesser par la suggestion. Pour le sommeil hystérique el la léthargie, le début de lattaque mettra sur là voie du

î ‘ ; Le \ | LE 2 RUOR diagnostic ; on recherchera alors les zones hystérogènes, dont la compression pourra faire cesser l'attaque. La,

narcolepsie ést un besoin invincible de dormir survenant

tout d'un coup au milieu des occupalions et se répétant par accès, desquels ni bruit, ni agitation n'arrivent à tirer le malade. Cependant les extilalions cutanées où sensorielles amènent sinon Île réveil, du moins des réactions plus ou moins vives {1}. Souvent la narcolepsie est fonetion de l’hystérie. Mais ce qui pourrait contribuer à la faire prendre pour un coma léger, c’est qu’elle reconnaît souvent une étiologie semblable: c'est ainsi qu'on la

rencontre dans le diabète, la goutte, certaines cardio-.

pathies. Des intoxications, comnie l'alcoolisme, peuvent aussi la provoquer. | Re

Il peut être difficile parfois de distinguer lé sommeil

des convalescents de maladies graves, du coma léger. Mais c'est un sommeil doux, paisible, d’où l’on peuttirer facilement lé malade, qui demande aussitôt qu'on le

laisse reposer. Le pouls est régulier et calme, ainsi que’

la respiration. C’est en somme un sommeil réparateur qui semble avoir pour but de suspendre la plupart des fonctions pour prévenir la déperdition des forces et qu'il faut respecter (2).

Enfin il ne faudra point confondre avec le coma la syncope dans laquelle il y a bien: perte de la connaissance, du mouvement et de la sensibilité, mais où en outre la respiralion et le pouls font complètement défaut.

(1) Lhermitte.— La narcolepsie (Congrès de Bruxelles, Liège, 1910).

(2) Racle. — Diagnostic médical; 1868.

hr

Etiologie. — Le coma apparait au cours d'un grand nombre d'affections ; son étiologie est donc longue et variée. D'ailleurs. toute maladie générale peut se terminer dans le coma : celui-ci n’est alors qu un signe d’agonie et indique l'affuiblissement de tout L organisme qui à fait les frais d’une lutte sérieuse et qui ne peut plus résister. Dans ce cas-là toute médication est inulile ; en vouloir instituer une serait faire le traitement de l’agonie, expression que Jaccoud disait être un «contre-sens logique » (1). Nous ne cilerons donc ici que les affections dans lesquelles le coma est une complication pouvant entraîner la mort, mais pouvant. aussi être (railée et guérie. Ce sont : les affections de l’encéphale et de ses enveloppes, les névroses et les maladies mentales, les intoxicatrons et auto-intoxications, les maladies infec-

tieuses.

Reprenant chacune de ces causes nous allons didier les éléments particuliers permettant de les reconnaître.

1° Parmi les AFFECTIONS CÉRÉBRALES pouvant causer le coma nous citerons :

a) L’hémorragie cérébrale : le coma débute brusquement par lapoplexie, :l s'accompagne d'hémiplégie et de contracture quand l'hémorragie est ventrculaire.

b) Le rarnollissement cérébral: ici le coma peut débuter comme celui de l'hémorragie, si le ramollissement est d'origine thrombosique. Il débute plus insidieusement dans l'embolie. Mais dans les deux cas il s accompagne de paralysies avec ou sans aphasie.

ie (In Duiction. de méd. el de chirurg., 1880).

Le)

c) La congeslion cérébrale dont l'origine est très variable. Une Impre ession morale trop vive, le surnienage cérébral, un GxCÈS d'alcool, une insolation ou un coup de chaleur, une cardiopathie, un froid trop intense sont autant de circonstances où peut apparaître un coma dont les commémoralifs feront connaître la cause.

d). Les lumeurs cérébrales peuvent se révéler par un coma survenant brusquement el en imposant pour une hémorragie. Le plus souvent la tumeur se signale par la douleur de tête localisée, les vertiges, les vomissements, les troubles oculaires, lædème papillaire, el par une série de crises épileptiformes, suivies, chacune, d’une période comateuse passagère. <

e) L'encéphalile des adultes et celle des Hate produit le coma après une période d'excitation et de convulsions. [l en est de’ même des abcès du cerveau, qui, après une période latente plus où moins durable, se terminent: par le coma que précèdent aussi des convulsions épileptiformes.

LES ENVELOPPES DÜ CERVEAU subissent aussi des altérations produisant le coma ; telles sont :

a) Pour la boïle cranienne, les fractures avec enfonce-

ment où hémorragie etles tumeurs du crâne, qui provoquent le coma, mais avec eontractures localisées. .. b) Pour les méninges quelle que soit la nature de leur inflammation, celle-ci détermine toujours le coma. Il succède généralement à la période d’excitation, mais il peut sé montrer dès le début sous forme d'abattement ou de somnolence. L'hémorragie méningée, avec épanchement de sang dans Ia cavité sous-arachnoïdienne, provoque le coma, ainsi que l’envahissement de cette cavilé par de la sérosité, dans les méningites séreuses.

3° Parmi Îles NÉVROSES l’épilepsie est celle qui donne

Je plus souvent lieu au coma. Celui-ci fait partie de la crise et s'installe aprè ès les convulsions toniques d' abord, cloniques ensuite. Le .

Dans la manie LE les accès violents sont fréquemment suivis d'un état Comateux, qu'explique suflisame ment l'épuisement nerveux. |

4 Dans les INTOxICATIONS le coma est fréquent; nous distinguons les intoxications d'origine externe et les auto-intoxications. Les premières sont caractérisées par les syndromes propres à chaque empoisonnement. Nous citerons rapidement: l'opium produisant très vite le coma avec contraction pupillaire; les solanées dilatent les pupilles, sèchent le pharynx et donnent lieu à un délire gai précédant le coma; l’oxyde de carbone donne lieu à des signes d’asphyxie. Le coma alcoolique profond, stertoreux, simule parfois l'apoplexie, mais l’odeur de l’haleine peut mettre sur la voie du diagnostic. Parmi les auto-intoxications provoquant facilement le coma, citons: l'urémie : lhypothermie, le rythme respiraloire de Cheyne- Stokes, en dehors des commémoratifs, pourront confirmer le diagnostic; le diabète dans lequel le coma est précédé de prodromes : gène respiratoire, odeur acétonique. de l’haleine, somnolences, puis la tempéralure s’abaisse, le pouls s'accélère, la respiration peut prendre le type de Kussmaül : le coma est déclaré.

Parmi les comas par auto- intoxications, citons ceux qui surviennent dans les maladies par troubles des glandes à sécrétions internes, tels: le coma myxœædémateux et le coma adissonien.

5° Presque toutes les MALADIES INFECTIEUSES peuvent produire le coma : soit un coma vigil comme dans la fièvre typhoïde, soitun coma profond comme dans la variole,

le choléra, le rhumatisme articulaire aigu, l’ictère grave, l’impaludisme, la tuberculose miliaire aigu.

Pathogénie. — On-voit done combien sont variées les causes qui produisent le’ coma. Agissent-elles chacune par un processus particulier ou ont-elles toutes un mode d'action commun ?

Voilà le problème de la pathogénie du coma posé. Il est aussi difficile à résoudre que celui du mécanisme du sommeil. Aussi toutes ‘les hypothèses proposées pour expliquer le sommeil peuvent s'appliquer au coma qui est un sommeil anormal, un sommeil pathologique.

L'hypothèse d’un centre du sommeil n’est point suffisamment établie.

On a attribué le sommeil à certaines causes entravant les phénomènes d'échange et d’oxydation indispensable au fonctionnement des cellules de la corticalité cérébrale. Parmi ces causes citons l'hyperémie cérébrale, celle-ci en effet se retrouve dans les comas par congeslion cérébrale, insolation, épilepsie ; mais on cite aussi l'anémie cérébrale et ce mécanisme a été démontré par l’'expérimentation : higature des vertébrales et des caro- | tides (Astley Cooper et Vulpian). Plusieurs sortes de coma semblent bien relever de ce mécanisme : compression de l'écorce et effacement du calibre des vaisseaux réduisant l'apport des matériaux nécessaires : épanchements arachnoïdiens ou ventriculaires, œdème, tumeurs.

En 1894, Lépine se démandait si dans le sommeil les cellules du système nerveux ne subissaient pas une

oi.

sorte de rétraction. Mathias Dix, en 1895 (1) a fait jouæ un rôle à la rétraction des dendrites des neurones: établissant une solution de continuité pour Finflux nerveux. Cette théorie du sommeil normal pourrait expli= quer certains cas de coma par € épuisement nerveux el l’action du schock ou de l'inhibilion des centres sensi-

tivo- moteurs par une lésion limitée.

Plus récemment, Pierson et Legendre (2), après de nombreuses expériences, ont conclu qu'il existe dans le - plasma cérébral, le sang el surtout dans le liquide céphalo-rachidien des chiens soumis à l’insomnie, une propriété hypnotoxique’ provoquant le besoin impérieux de dormir et les altérations cellulaires correspondantes. Ces expériences seraient coneluantes aussi pour l'expli-

cation des comas : elles montreraient le rôle important.

du liquide céphalo-rachidien sur le fonctionnement du cerveau et on en pourrait déduire son influence même quand 1l est altéré. Il nous faut donc montrer l’union intime du liquide céphalo-rachidien et du néxraxe, tant au point de vue anatomique qu’au point de vue physiologique. Nous montrerons aussi comment toute altération du névraxe retentit sur le Jiquide céphalo-rachidien, et inversement comment celui-ci, alléré dans sa pression et sa composition, peut être nocif pour le névraxe et provoquer le coma.

(1) Mathias Duval. — Théorie histologique du sommeil (Soc. biol., 2 février 1895).

Ch. Papin. — Hypothèses histologiques sur le mode de fonclion-

nement du neurone (Thèse Paris, mars 1896).

(2) Pierson el Legendre. — Contribution expérimentale à la physiologie du sommeil (Acad. des Sc., 20 février 1911).

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