INTRODUCTION

L'origine et le processus infectieux des lésions utérines et de leurs complications da côté des annexes, du tissu péri-utérin et du péritoine pelvien, sont aujourd'hui acceptés par tous ceux qui s'occupent de gynécologie. Un point les divise : c'est la thérapeutique à opposer à ces lésions.

« A (1) côté des cas de pratique qui restent litigieux, il est des principes généraux sur lesquels chacun s'entend ou à peu près ». Ces principes sont ceux que M. le professeur Le Dentu a inscrits au fronton de son étude clinique « sur le traitement des affections inflammatoires de l'utérus » et qu'il recommande de ne jamais perdre de vue.

Le premier, le plus important « c'est que la thérapeutique des affections des annexes est étroitement solidaire de celle des affections de l'utérus, comme ces affections elles-mêmes sont solidaires de celles de la matrice. »

Le second, a c'est que d'une façon généi-ale les

(I) Second : RappoiL sur le traitemenl des suppurations pelviennes au Congrès de Bruxelles.

grandes interventions ciiirurgicales doivent être réservées autant que possible pour les formes chroniques. »

Avant M. Le Dentu, M. le professeur Trélat avait proposé la règle suivante : « Abstraction faite des cas d'urgence pour cause de volume, de rupture imminente ou effectuée, ou d'accidents fébriles renouvelés quand une femme est atteinte à la fois d'endométrite et de salpingo-ovarite il y a lieu de traiter l'endométrite et d'observer les résultats de ce traitement avant de recourir à l'extirpation des annexes. (Société de chirurgie, 5 mars 1890).

M. Segond, dans le remcinpiable rapport « Sur les suppurations pelviennes » fait au Congrès de Bruxelles (septembre 1892), « conseillait de s'efforçait de prévenir les nécessités des opérations excessives, et pour cela, de faire une thérapeutique utérine rigoureuse, bien dirigée à partir du moment où des signes d'infection ripparaissent dans l'appareil génital. » Cette thérapeutique utéi'ine qu'il préconisait, c'était l'antisepsie vaginale, le curettage, la dilatation large et le drainage de l'utérus.

Ainsi, de l'avis même des chirurgiens qui, par leurs aptitudes et leurs succès opératoires sont parmi les premiers, et les meilleurs de ceux qu'on croirait à priori partisans des opérations radicales sur l'utérus, les trompes et les ovaires, rhystérectomie et l'incision abdominale ne sont pas toujours des interventions salutaires. Si la gravité de l'acte opératoire ne doit plus arrêter le chirurgien, l'avenir de l'opérée et la suppression de toute éventualité de conception ont

une gravité morale suffisante pour entrer en ligne de compte dans son esprit.

Certes, la dilatation, le ciirettage et le drainage ne sont pas des panacées nouvelles que nous proposerons de substituer systématiquement à toutes les autres interventions; si nous croyons que ces procédés ont droit aujourd'hui à un regain de faveur, c'est qu'ils se sont montrés assez souvent efficaces pour qu'on ait le devoir de les essayer toujours, dans les endométrites, et toutes les fois que les lésions des annexes sont encore jeunes et n'ont pas acquis une gravité suffisante ; quand elles ne sont encore que des complications récentes de l'endométrite septique.

Walton en Belgique, M. PouUet, M. Chéron M. Doléris en France n'ont cessé de défendre cette niauière de voir; ils ont publié un très grand nombre d'observations, des plus concluantes, pour démontrer combien sage , elficace et rationnelle était leur conduite. L'idéal de la bonne chirurgie n'est pas la mutilation ; c'est le respect des organes et le rétablissement de leur jeu physiologique. S'il est permis d'être radical (pielquefois il faut s'elïorcer de rester conservateur, et comme disait Lusk au dernier congrès triennal des chii'urgiens ajuéricains, l'ablation d'un organe n'est pas une victoire mais une défaite thérapeutique.

11 faut s'entendre. Rester conservateur ce n'est pas retourner à l'expeclation systémaliipie de ces anciens gynécologues qui avaient un Iraitement unique pour

toutes les affections ; c'est se tenir en garde contre les exagérations opératoires et les mutilations hâtives et irréparables ; c'est ne pas oublier un seul instant que les diagnostics les plus travaillés ne sauraient prétendre à l'infaillibilité. Ne voyons-nous pas souvent accoucher à terme des femmes qui, quelques années auparavant, avaient refusé des opérations radicales pour des lésions diagnostiquées capables d'empêcher toute conception ultérieure? Ces lésions s'étaient pourtant améliorées et môme guéries par un traitement utérin bien dirigé.

La dilatation, le curettage sans abaissement et le drainage de l'utérus sont au plus haut point des procédés de thérapeutique conservatrice ; ce sont aussi les plus précieux et les meilleurs auxiliaires de la bonne gynécologie. Leur gravité opératoire est nulle, les indications en sont nombreuses, les résultats en sont parfaits.

Mais le manuel opératoire varie entre les mains des différents chirurgiens ; il varie même d'une façon assez notable pour que nous ayons pensé qu'il y aurait quelque intérêt à nous prononcer dans le choix d'un de ces diiïérents procédés, surtout au point de vue de la technique opératoire. Sans doute, le but thérapeutique est le môme quelles que soient les méthodes mises en usage ; mais les résultats obtenus différent suivant qu'on a institué un traitement pré-opératoire ou qu'on a négligé de le faire, suivant qu'on a dilaté, curetté, drainé de telle ou telle façon.

et pour une môme lésion, tel chirurgien accuse un insuccès là où un autre a obtenu un résultat satisfaisant.

Nous ne voudrions pas nous montrer exclusif et préconiser dans tous les cas la méthode que nous allons décrire ; mais comme elle s'applique à un très grand noml)re de cas, elle est presque pour nous une règle opératoire. Cette méthode, c'est celle qu'emploie dans son service de S*-Lazare, notre excellent maître M. Ghéron.

Nous avons voulu montrer dans ce travail que l'abaissement forcé de l'utérus à la vulve est une manœuvre toujours inutile, quelquefois mauvaise. Elle est inutile puisque dans tous les cas, que l'utérus soit normalement situé ou qu'il ait subi une déviation, nous avons vu faire ou pu faire nous-môme un curettage complet, à hauteur, c'est-à-dire l'utérus restant en place et n'ayant subi aucune traction. L'abaissement est une manœuvre mauvaise parce que nous croyons que ce n'est pas un préjugé ni un parti-pris que de le rendre responsable d'un certain nombre de méfaits, tels que prolapsus artificiellement créés, rupture d'adhérences ou de poches et même de quelques cas de mort par péritonite consécutive que d'autres attribuent à un oubli des règles de l'antisepsie. Nous regrettons de ne pouvoir appuyer notre adirmation sur des documents nombreux. Personne n'ignore combien il est dilïicile de se procurer des documents de cette sorte. Nous rapportons cependant deux observations où la mort semi)le bien avoir été causée pai- les manœuvres de traction exercées sur l'utérus, l'antisepsie la plus

minutieuse ayant présidé au curettage pour lequel on fit les tractions.

Nous avons eu encore poui- but de faire connaitre un mode de drainage de l'utérus simple, facile, rationnel : c'est le drainage au moyen du crin de Florence réalisé par M. Cliéron.

Nous sommes heureux de pouvoir aiïirmer notre reconnaissance envers M. le professeur Debove pour l'extrême bienveillance qu'il nous a témoignée en permettant d'être son externe et en acceptant aujourd'hui de présider notre thèse.

M. le docteur Chéron, médecin de St-Lazare dont nous avons eu l'honneur d'être l'interne pendant pUis de fleux ans, nous a inspiré le sujet de notre travail qui, malgré ses imperfections, est un peu l'image de sa pratique hospitalière.

Ce maître nous a libéralement prodigué son enseignement, il nous a encouragé et soutenu de ses conseils, il nous a donné des marques nombreuses d'amitié. Qu'il nous permette de lui offrir l'expression de notre bie::i vive gratitude.

Nous remercions bien sincèrement nos maitres dans les hôpitaux, MiM. les professeurs Tillaux et Pinard; i\lM. Reynier, Lancereaux, Hutinei, Labbé, etc.

Notre ami, M. le W Batuaud, a toujom-s été pour nous un conseiller affectueux; il nous a bien souvent aidé de son expérience en gynécologie ; qu'il reçoive ici l'assurance que nous lui en sonunes particulièrement reconnaissant.