Du decollement premature du placenta insere normalement

Le décollement prématuré du placenta normalement inséré peut survenir à toutes les périodes de la grossesse, à partir du moment où le placenta est localisé. Nous ne nous occuperons ici que des cas de décollement survenant, soit dans les trois derniers mois de la grossesse, soit pendant le travail.

11 a été publié peu de travaux sur ce sujet et c'est à peine si l'on en parle dans les auteurs classiques. Nous croyons cependant que, par la gravité des symptômes qui les accompagnent ou qui les suivent, ces décollements méritent d'être étudiés minutieusement.

Leur étiologie et leur pathogénie, jusqu'à ces derniers temps, étaient restées fort obscures et parmi les nombreuses causes auxquelles on attribuait leur production, il n'en était pas qui fussent démontrées pardebonnesobservations. Depuis quelques années, divers auteurs ont réuni un certain nombre de faits, étayés de preuves anatomiques, qui

prouvent Texistence loiigleinps niée de celte complication de la grossesse et du travail et en expliquent le mécanisme.

C'est sur l'étiologie et la pathogénie de cet accident que porteront principalement nos recherches. L'étude des observations que nous avons pu recueillir à la clinique Baudelocque, ainsi que de quelques autres publiées en France et à l'étranger, nous permettra de dégager quelques conclusions, tant au point de vue du diagnostic que du traitement.

Mais avant d'entrer en matière, qu'il nous soitpermisde rendre hommage aux maîtres qui nous ont guidé dans nos études et qui, avec tant de dévouement, nous ont initié aux principes d'une science qu'ils possèdent si parfaitement.

Nous adresserons tous nos remerciements à M. le D"" Férier, à M. le D"- Duguet et à M. le D'' OUivier qui nous ont toujours témoigné tant de bienveillance, ainsi qu'à M. le

Gérard Marchant et à M. le D' Besnier.

Nous n'oublierons pas de rendre hommage à M. le professeur Pinard qui, par son enseignement si clair et si précis, appuyé sur une grande expérience, a fixé notre jugement indécis sur tant de points délicats de l'obstétrique. C'est lui qui nous a inspiré le sujet de cette thèse ; il a bien voulu en outre nous faire l'honneur d'en accepter la présidence et nous avons à cœur de l'en remercier.

Nous adresserons aussi l'expression de notre gratitude à M. le Varnier pour la complaisance sans bornes avec laquelle il nous a dirigé dans notre travail.

Historique.

Il est peu d'auteurs anciens qui se soient occupés des hémorrhagies internes survenant dans le cours de la grossesse, par suite d'un décollement prématuré du placenta normalement inséré.

Mauriceau est le premier, croyons-nous, qui ait admis tbrmellenient ces hémorrliagies. Dans son Traité des maladies des femmes grosses, il en rapporte plusieurs observations, mais elles sont trop incomplètes au double point de vue clinique et anatomique pour que nous puissions en tenir compte.

C'est Baudelocque (J. L.) qui, dans son Traité de l'art des accouchements, pose nettement la question en ces termes : H L'hémorrhagie qu'on désigne sous le nom de perte, est constamment la suite de la désunion accidentelle d'une portion du placenta d'avec la matrice et peut se manifester indistinctement dans tous les temps de la grossesse. Cette hémorrhagie n'est pas toujours apparente. Si le sangle plus souvent se répand en dehors, quelquefois aussi il s'épanche derrière le placenta et y est retenu, tantôt parles fortes adhérences du bord de cette masse, ou parcelles des membranes seulement avec la matrice et tantôt par la contraction naturelle du col de ce viscère même qui ne s'est pas encore entr'ouvert à l'époque où se fait cet épanchement : ce qui établit deux sortes de pertes utérines, l'une apparente et l'autre cachée. Tous les auteurs en ont fait cette

dislinclioii ; mais rhémorrhagie cachée n'a pu mériter leur attention qu'autant qu'elle se manifestait après l'accouchement et bien peu, peut-(Mre même aucuns, ne l'avaient considérée comme nous.

Si la structure de la matrice et la résistance que ses parois opposent constamment aux agents qui en opèrent le développement semblent porter à croire qu'il ne peut s'épancher beaucoup de sang derrière le placenta, l'observation, peu d'accord avec ces connaissances physiologiques, nous a prouvé plusieurs fois que ces sortes d'épanchements pouvaient devenir assez considérables pour influer manifestement sur les forces delà femme, sur sa vie et sur celle

de son enfant ».

Baudelocquo rapporte plusieurs observations relatives à cet accident et en décrit minutieusement les symptômes.

Malgré l'autorité de cet illustre accoucheur, plusieurs auteurs persistèrent à nier la possibilité de ces hémorrhagies.

Mme Lachappelle à leur sujet s'exprime ainsi : « J'ai dit que les violences extérieures ne pouvaient seules et par elles-mêmes décoller les secondines et cette assertion se trouve en contradiction formelle avec l'opinion générale. J'avoue que je ne crois pas à la possibilité de ce décollement lorsque le placenta occupe le fond de l'utérus ou les parois qui l'avoisinent ».

Après avoir cité un passage de Mme Boivin qui elle aussi repousse ce décollement, Mme Lachappelle ajoute : « Je ne puis admettre la possibilité d'une hémorrhagie interne pendant la grossesse et d'une accumulation de sang entre le placenta et l'utérus. Les faits de ce genre que les

auteurs ont. rapportés ne sont pas concluants à mon avis ; et la théorie du caillot lenticulaire qui décolle peu à peu le placenta du centre à la circonférence est évidemment de pure spéculation. Je ne puis croire que la matrice soit assez extensible pour se laisser amplifier aussi brusquement qu'on dit l'avoir vu, et moi-même je n'ai observé aucun cas analogue ».

Quelques années plus tard Baudelocque (G. A.), dans son Traité des hémorr/myies inleriies de P utérus, rapporte une observation d'hémorrhagie rétro-placentaire. Ce cas est celui d'une femme arrivée au huitième mois de sa grossesse, qui depuis quelques jours éprouvait de violentes quintes de toux et de la lièvre. Elle fut prise de douleurs et tomba dans un état alarmant. Delaforterie appelé n'arriva qu'après la mort; il pratiqua l'opération césarienne. «Ayant ouvert le fond de la matrice avec précaution, il en soi'tit un flot de sang noir, non coagulé, que Ton estima à trois chopines au moins, ce qui donna lieu de reconnaître un grand vide entre le placenta et le fond de la matrice : alors introduisant la main dans toute la circonférence de cette cavité, le chirurgien reconnut que les bords du placenta avaient conservé leurs adhérences naturelles avec l'utérus. Le fond de cet organe était sans rupture; l'enfant vivait encore, mais il périt bientôt. Le vagin ne contenait aucune trace de sang, pas même de glaires rougeâtres ; l'orifice de la matrice paraissait peu dilaté ».

D'après (C. A.) Baudelocque cette observation prouverait jusqu'à l'évidence l'existence de ces décollements prématurés du placenta normalement inséré; nous ne partageons pas cette opinion.

Geiidrin à son tour les admet sans conteste et en cite plusieurs observations qui ne sauraient entraîner la conviction.

D'après Jacquemier : u Tantôt le sang versé par les vaisseaux utero placentaires divisés s'accumule dans la cavité utérine derrière le placenta et la caduque sans s'échapper au dehors, tantôt il se fraie rapidement une voie jusqu'à l'orillce de la matrice ; il en résulte deux formes ou deux variétés d'héraorrhagie utérine, l'une interne ou latente, l'autre externe ou apparente. Celle-ci reconnaît deux variétés : dans l'une l'hémorrhagie est indépendante du lieu d'insertion du placenta; l'autre dépend de son insertion sur le col utérin ou dans son voisinage ».

Jacquemier en cite plusieurs observations empruntées à divers auteurs tels que Gendrin, Baudelocque, etc. ; mais il n'en apporte pas de personnelles.

En 1860 Braxton Hicks parvient à en réunir 23 cas et Goodel en 1869 fait paraître un travail dans lequel il en relate 106 observations.

Le D"- PiM en 1874 et Brunton en 1875 publient à leur tour des travaux sur ce sujet et citent des observations à l'appui de leur dire.

Il semblerait qu'après une pareille série d'observations publiées par des gens aussi dignes de foi, il ne pût rester aucun doute sur l'existence des décollements prématurés du placenta, et cependant en 1878 Stolz nie encore leur existence en ces termes : « On a parlé aussi d'hémorrhagie utérine interne dans laquelle le sang s'accumulerait entre la matrice et le placenta en refoulant celui-ci en forme d'en-

toniloir. Ceci est do la théorie pure que la pratique n'a plus confirmée depuis Baudelocque ».

Ces paroles se trouvent réfutées victorieusement par trois observations rapportées en 1885 par Win ter et dont il a pu être témoin en peu de temps.

De plus, cet auteur a publié en IS89, avec planches à l'appui, une observation qu'il avait recueillie en 1881. Cette planche représente la coupe après congélation de l'utérus d'une primipare morte au début de la période d'effacement.

En 1891 Mme Henry, dans les Annales de gynécologie, en a rapporté plusieurs cas.

Enfin MM. Pinard et Varnier viennent de publier sur ce sujet une coupe jusqu'à présent unique dans la science, et dont ils ont bien voulu nous permettre de reproduire un schéma dans ce travail.