MERDE

À mesure qu'on se rapproche de la vingt-cinquième année, il se fait plus rare pour disparaitre lors de la soudure complète des épiphyses. « La séparation de toute l'épiphyse, nous dit Arcy Power (Surgical Diseases of Children) p. 171 - 1895) est impossible avant six ans : elle s'observe surtout vers l'époque de la puberté à la suile d'une violence s’exerçant directement sur lépaule ; quand aux décollements partiels des parties. constitutives, avant l’âge de six ans ils sont excessivement rares et mêmes problématiques. »

Cet également l'opinion de JETrER qui fixe à cinq ans. l'âge minimum de possibilité du décollement, remontant ensuite jusqu'à vingt cinq. Pocanp donne comme maximum de fréquence l’âge de neuf à dix-sept ans, COLI- GNON, HUrcHINSON 12-15 ans.

Voici la statistique de BruNS :

12-14 ans 15:48 16-17 — 14 — 18-20 — 9 — 10-I1 — 6 — 1-9 — 3 —

Comme pour les autres, nous voyons que son minimum de fréquence est de 1-9 ans. En effet, à part les rares cas. où des tractions exagérées des manœuvres obstétricales intempestives ou maladroites ont produit les observations relalées par Berrrannt, plus tard par Dusroca, à part ces décollements signalés par Rocuerra, Craus-

SIER, MONTEGGIA, VELPEAU qui seraient survenus pen-

dant la vie intra-utérine, c’est surtout l'enfant d’un certain âge qui est exposé.

- Pour qu'il y ait décollement, le mot le dit, il a fallu que le traumatisme rencontre dans l’os une certaine résistance. Or soit chez le fœtus, soit dans la première enfance, les ligaments, les muscles, n'offrent qu'une résistance peu considérable. De leur côté, les épiphyses entièrement ou presque entièrement cartilagineuses présentent une souplesse, une élasticité qui leur permet de fuir devant la cause traumatisante. Ce n’est que plus tard, lors de la différenciation nette des deux masses osseuses épiphysaires et diaphysaires el leur séparation par une couche cartilagineuse assez mince que la force agissante trouvera une résistance assez grande pour lutter, mais trop faible pour vaincre. L'on assiste alors au glissement puis au chevauchement de ces deux parties distinctes : c’est ce qui a fait dire que les décollements étaient les luxations de l'enfant, la fragilité du tissu osseux engendrant un décollement plutôt qu'une luxation qui exigerait plus de résistance de la part des ligaments articulaires, ce que ne permet pas la laxité des jJointures.

Le traumatisme étant nécessaire pour produire le décollement, nous trouvons dans ce fait la raison de sa rareté dans la première enfance. Objets d’une continuelle surveillance, les petits enfants ne font pas des mouvements assez violents, ne se livrent pas à des efforts assez grands, à ces exercices irréfléchis, à ces jeux témé- :

raires causes d'accidents ; etce qui donne ‘de la valeur

ÉO e

à cet argument, c'est qu'on les trouve surtout chez les garçons plus turbulenis. Sur 104 cas, en effet, Porax» trouve un rapport de 85 garçons pour 19 filles.

Dans quelle proportion trouvons-nous le décollement localisé à l’épiphyse humérale supérieure ? Jerrer le mel au premier rang, BruNs seulement au troisième, après les épiphyses inférieures du fémur et du radius. Il nous montre par une statistique excellente, la fréquence du décollement, sa raison d’être et pourquoi les deux épaules sont indifféremment atteintes. Le décollement survenant au point de soudure sera d'autant plus fréquent, dit-il, que cette soudure sera plus tardive puisque le traumatisme trouvera pendant plus longtemps en ce point des conditions favorables. De fait, l’expérimentation a montré que les épiphyses, en partie ossifiées, ostéo-épiphyses de Vocr, se détachent plus facilement que les épiphyses entièrement cartilagineuses — chondro-épiphyses — dont l’élasticité présente à la force agissante un point d'appui moins résistant. De plus, les

piphyses qui s’ossifient les premières, sont les dernières

à se souder ; donc, l’épiphyse humérale supérieure qui à Son premier point d’ossification à un an et qui n’accomplit sa soudure que tard, à vingt-deux ans, présentera, pendant une longue période, la possibilité de ces décollements dont quelques-uns sont si tardifs. Mécanisme des décollements. — Nous pouvons ‘distinguer dans leur genèse deux sortes de causes-: les causes prédisposantes ou adjuvantes et les causes occasionnelles.: La première des cau-

ses prédisposantes est le rachitisme. Nous SAVOnSs,

en effet, que les lroubles apportées par cette maladie consistent en une modification de structure au niveau de la ligne d'ossificalion. Les couches chondroïdes el spongioïdes prennent un plus grand accroissement et de ce fail la zone de friabilité augmente. En général, d'après OLrier, c'est plulôt une entorse juxlaépiphysatre qu'engendrerait le rachitisme dans la région bulbaire de LANNELONGUE entre la fin du canal médullaire et la couche spongioïde. La misère, les privations et leur aboulissant, lathrepsie, font aussi plutôt une enlorse qu’un décollement.

La variole hémorragique, les seplicémies prédisposent également au décollement ainsi qu'il ressort des expérienc>s faites sur des enfants ayant succombé à ces affeclions. La scrofule, trouble de nutrilion retentissant sur le système osseux, la syphilis, la pseudoparalvsie spécifique de Parror, le scorbul (Pouparrt), le traitement mercuriel, facteur de la maladie de LoBsTeIn, sont aussi des causes prédisposantes.

Mais à part ces diverses affeclions que nous venons d'énumérer etqui sont rarement mises en cause, les plus importamles sont les causes occasionnelles. Elles sont multiples et embrassent l’ensemble des violences extérieures. Ce sont lantôt des coups, des chocs directs soit que le malade ait glissé en courant sur la glace ou le sol, ou qu'il soit tombé d’un lieu plus ou moins élevé, arbre, échelles, escalier, sur l’extrémité du membre qui transmet le choc à l'épiphyse humérale supérieure.

Jerrer rapporte l'observation de décollements produits,

Ne

l'an par la chute d'un tonneau, l'autre par celle d’une cruche. Poxcer cile un malade qui, tombé de charrette, reçut un violent coup de pied. Bruxs nous parle d'un décollement, chez une femme de vingt-trois ans, consécutif à un coup sur l'épaule. Quelquefois c'est une chute en posilion forcée du membre, c'est-à dire le bras replié sous l'enfant ; d'autres fois, il peut se trouver pris dans un engrenage, dans les rayons d’une roue. (ESMARK). |

Après avoir relaté les diverses circonstances directes ou indirectes où s’élaient produits des décollements, nous allons étudier successivement les divers mécanismes.

l) Traction suivant l'axe du membre. — Paot à réussi à produire la divulsion de l'Epiphyse supérieure de l'Humérus avec dix-neuf kilog., les parties molles étant enlevées. Foucuer dans son mémoire s'étonne d’un pareil résultat : il lui aurait fallu dépasser cent kilogrammes pour produire des disjonctions chez les nouveaux nés et de 200 à 250 kilogrammes pour arracher des épiphyses d'enfants de 1 à 2 ans. Sarmon et Perir-RabeL n'ont jamais pu oblenir pareil résultat. B'BaRD cile dix cas chez des nouveaux nés, mais en général, pathologiques. Broca a très bien mis la chose au point. Pour que des ligaments soumis à une traction exagérée, nous dit-il, puissent arracher une épiphyse, il est de toute nécessité que ces ligaments s’insérent sur celle épiphyse. Les décollements sont, en effet, en rap-

port avec cerlaines dispositions anatomiques comman-

dant certains mécanismes. Selon que les inserlions ligamenteuses sont intra ou extra articulaires, selon que la capsule s'insère sur la diaphyse ou l'épiphyse, les cartüilages conjugaux auront des rapports différents. Or l'humérus est un type mixte. Ne pouvant incriminer davantage la contraction musculaire, puisqu'il n'y à pas d'insertion épiphysaire, il conclut que seules les violences directes sont en cause dans les décollements de l'épi-

physe humérale supérieure.

2) Flexion el extension. — Les auteurs sont d'accord pour les reconnaître sans effets sur larticulation de l'épaule. Elle ne peuvent décoller que des articulalions

gynglymoïdales ou condyliennes.

Abductions et adduclions forcées. — Pour CURTILLET, l'abduction associée à un mouvement de rotalion en dehors et en arrière consliluerait, sinon le seul, du moins

le plus sûr moyen de divulsion.

Torsion. — La torsion peut favoriser le décollement, mais elle ne semble pas pouvoir seule le produire chez de jeunes sujets dont les articulations par leur laxité se prêtent à des mouvements de torsion très étendue. Pourtant une observation recueillie à l'hôpital de la Pitié par Ricarp (Obs. 3 Duplay et Reclus, Traité de Chirurgie t. IT 1890) nous montre un décollement ainsi produit, ce qui est imputable à ce que les ligaments de

ce sujet étaient plus tendus et plus résistants par le

fait de l’âge et parlant les surfaces articulaires plus serrées.

En résumé, deux modes de décollement. /ndirects et alors ils sont la conséquence de mouvements forcés, plaçant les articulations dans leur état de tension maxima. Ce mécanisme est produit par une extension, une abduction ou une adduction forcée, combinées ordinairement à un mouvement de torsion ou de rotation. Le second mécanisme, le plus fréquent d'après Broca, serait le traumatisme direct par choc sur l'épaule agissant seul, et quelquefois, comme le pensait MALGAIGNE, en favorisant les mouvements forcés.

Ainsi donc tandis que pour la plupart des autres décollements épiphysaires, le mécanisme classique est celui de la torsion, mécanisme essentiellement indirect, c'est au contraire un traumatisme direct qui produit le. décollement de l’épiphyse humérale supérieure. Ce contraste avec les autres décollements s'explique par les raisons anatomiques données plus haut. Dans presque toutes les observalions, le mécanisme est signalé, et, notamment, dans notre observation personnelle, le décollement s’est produit par chute directe sur le moignon de l'épaule. :

Quand au décollement périastique, étendu vers la diaphyse, auxquels quelques-uns ont voulu faire jouer un rôle, Broca le considère comme l'effet et non la cause favorisante du déplacement : « il peut gêner la

réduction, mais là se borne son rôle ».