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diaphysaire le long de la ligne d'ossification et reste toutentier adhérent à Fépiphyse arrachée. La disjonction suit bien le trait de la diaphyse avec l’épiphyse et tandis que l'extrémité diaphysaire est nettement convexe en haut, l'extrémité épiphysaire présente une surface concave. Quelquefois, mais rarement, on observe une séparalion « dans la continuité » divisant le cartilage en deux parties dont lune reste adhérente à l’épiphyse. C’est surtout dans les premières années qu’on observe le décollement pur; nous avons déjà vu cependant une observalion se rapportant à une femme de ‘3 ans.

2) quand le traumatisme est très violent, on peut cons- Later au niveau de l'extrémité supérieure de la diaphyse -des complications. Tantôt un fragment osseux cunéiforme détaché reste fixé à l’épiphyse c’est qu'alors la -disjonclion après avoir porté sur l’épiphyse descend à travers la diaphyse : ce type répond à la fracture épi- physaire de Foucher.

Tantôt, très rarement d’ailleurs, la solution de continuité est telle qu'avec l'épiphyse elle détache et le carülage épiphysaire el une couche de tissu spongieux diaphysaire: c’est ce qu’on a appelé le décollement Juxta épiphysaire.

Des formes, observées également dans les premières années, se voient surtout entre 10 et 25 ans. C’est du reste à cet âge que cette complication de fractures diaphysaires a été reproduite expérimentalement par Vocr qui, par contre, n'obtenait chez les tout jeunes enfants -que des décollements purs.

Quel que soil le siège du décollement, qu'il réponde

au type pur, c'est-à dire à une ligne passant à l'union de la diaphyse et du cartilage, ce qui est la règle, ou

qu'il soit une variélé exceptionnelle, les lésions du pé-

rioste y sont constantes el caractéristiques. Le décollement périostique suit en effet le décollement épiphy-

saire et se fait du côlé de la diaphyse, le lambeau dé-.

collé demeurant en continuité avec l’épiphyse. La raison

en est l’adhérence intime du manchon périostique avec le cartilage épiphysaire. Qu'ils soient effets comme le veut BRoca, ou causes de déplacements, selon l'opinion de Kirmissox, ces décollements périostiques allant jusqu'à » el 10 centimètres sont l’une des plus ennuyeuses complications. Tout en donnant au foyer traumatique une étendue considérable, ils peuvent encore être un obstacle à la réduction, l'extrémité diaphysaire venant se loger dans une boulonnière musculaire ou fibreuse. Dans les décollements incomplets, entorses juxta-épiphysaires d'Orrier, le périoste peut demeurer intacl. Jerrer rapporte une observation (obs. VIIT) de décollement sous périosté et KocHer nous montre le périoste intact en arrière, limitant ainsi le déplacement.

Sous l'influence du décollement, avons-nous vu, peu-

vent se produire des déplacements. Nous allons exami-

ner successivement les modifications de la tête humé-

rale, puis de la diaphyse.

Jusqu'à présent, les auteurs nous montrent dans les

-disjonctions totales, l’épiphyse basculée de telle sorte

que sa face inférieure regarde non plus en bas, mais en

node

dedans. Seule, l'observation de LANGE (Annale of Surgery 1887) relate un cas où l'extrémité inférieure serait dirigée en haul et en dehors. « Il s'agissait d’un enfant de dix ans. La diaphyse humérale droite déplacée en avant avait perforé le deltoïde et n’était recouverte que par la peau. Le coude était reporté en arrière. On es- ‘saya la réduction immédiatement après l'accident, puis sept jours après alors que le gonfiement avait disparu ; ce fut sans résultat. On fit alors une incision élargissant la boutonnière du deltoïde. Le trait de séparation passait sur la ligne épiphysaire dans la moilié interne ; dans la moitié externe, l’épiphyse avait entrainé un fragment de diaphyse. On fut obligé de mettre le bras au-dessus de l'horizontale, de le tourner en dehors et de l'allirer en avant pour obtenir la réduction. Le tendon du biceps était hors de la gouttière ; il reprit sa place. Comme l’épiphyse élait en rotation externe, il fallut pendant tout le traitement maintenir le membre dans cette position au moyen d’une gouttière. Les suites furent très heureuses ». Cette position de l’épiphyse, nous avons eu l’occasion de l’observer dans le service de M. SEecoxp, et de la retrouvér au cours de nos recherches radiographiques. Elle nous a paru mériter d'être considérée autrement qu'une exception.

Et d'abord nous allons rapporter un cas sur lequel M. SAUVÉ, chef de clinigne de M. SEcoxp, allira notre at-

tenlion et qui délermina le choix de notre sujet.

AN

Cliché Infroit } 13 Décembre 1911

(1 (2) 22 novembre 1911

SRE RS

« Il s'agit d’un enfant de dix ans, le petit V.... Le 21 no- vembre ilentre à la Salpêtrière, salle Terrillon, à la suile d’une chute faite en voulant sauter un banc. Le malade est tombé de telle sorte que le bras droit était écarté du corps pour protéger la têle.

« L'épaule est très entlée, l'exploration en est douloureuse. Si l’on suit le bord externe de l’acromion on constate une dépression sous acromiale telle que cette grande dépressibilité donne F'impression d'une luxalion extra coracoïdienne malgré la rareté de cette lésion chez l'enfant. L'impotence fonctionnelle n'est pourtant pas absolue. On porte le dignostic de luxalion extra coracoïdienne avec décollement épiphysaire probable.

La radiographie faite par M. IKrroir et que nous reproduisons ici révèle le décollement. La diaphyse se trouve déplacée en haut et en dehors. L'épiphyse basculée autour de son axe antéro-postérieur présente sa face inférieure au contact du fragment diaphysaire qu'elle repousse en dehors.

On décide alors d'appliquer l'appareil à extension continue de Hexweouix. Une seconde radiographie faile le 12 décembre nous montre un début de consolidation en bonne position, mais, sous l'influence probable du dégonfiement, le plâtre ayant joué, on constate quelques jours plus tard la réproduction du déplacement compliqué d'une hypertrophie saillante du cal formant éperon à la partie supero externe. L'impo- Lence se résumant, grâce au massage, en une simple gêne

fonctionnelle on continue de masser le membre.

Après une telle observation, il nous a semblé indiqué

de demander à la radiographie le fruit de ses constala-

tions. Nous avons élé assez heureux pour réunir une collection de planches suffisamment convaincantes et que nous avons pu reproduire grâce à la complaisance du chef de service : M. IKrroir. Elles sont, à notre avis, d’un grand secours pour démontrer la réalité el la fréquence relative des déviations externes des deux fragments huméraux disjoints. Nous allons les passer en revue, et, partant du décollement complet, observer d'abord les différents stades effectués par la tête dans sa rolalion autour de son axe antéro-postérieur.

Le plus fort degré de déplacement nous est offert par la planche C 2131. Nous y voyons l’épiphyse humérale supérieure basculée en position horizontale. Son extrémilé inférieure ne regarde plus directement en bas, mais en dehors.

Au lieu d’être, comme la diaphyse, dans un plan sagittal, loin d'être en continuité, les fragments contigus forment entre eux un angle droit. Cette position est moins accentuée dans la figure 1664 où les axes dissociés forment seulement un angle aigu. N'était le déplacement diaphysaire, cela correspondait à une exagtralion de l'obliquité humérale, abduction forcée par exemple.

L'angle de rotation du N° 2194 encore moindre que le précédent à pour effet de dévier l'axe épiphysaire simplement en dehors, el non en dehors et en haut comme précédemment. Nous trouvons enfin dans le N° 2.460 de la collection une ébauche de déviation exlerne, en-

rayée par l’engrènement des fragments.

S'il importe de se rendre compte du sens et du degré de déplacement de la tête humérale, il est tout aussi intéressant de savoir la position diaphysaire correspon- dante. Iei encore ceux qui se sont occupés de la question sont unanimes à déclarer que sous l’impulsion du choc externe, la diaphyse attirée par Îles muscles coraco-brachial et grand pectoral se porte en avant et en dedans. Suivant le degré et la violence du traumatisme, il ont distingué, à juste titre d’ailleurs, des déplacements plus ou moins complets, avec tantôt intégrilé du périoste en dedans, tantôt emboîtement des fragments, signalant des cas de disjonction totale avec longue déchirure périostique où l'extrémité diaphysaire venait se placer près de l'apophyse coracoïde, pénélrer quelquefois le deltoïde el même perforer les téguments.

On le voit, comme pour l'épiphyse la déviation en dehors du fragment diaphysaire a été considérée comme une exception. À peine la trouvons-nous mentionnée par GUERETIN, Owex, Wirciaus, KNox.

Au cours de nos recherches, il nous a élé donné de retrouver, ainsi que dans lobservalion publiée, la diaphyse, non plus en dedans et en avant, mais ên dehors el sur un plan plus ou moins antérieur par rapport à l'axe huméral.

Que voyons-nous en effet dans la planche 2131 ? Le fragment diaphysaire complètement disjoint se trouve remonté du côté externe, sa face inlerne accolée à l’ex-

trémilé inférieure de la tête basculée. D'oblique en dedans

ss ae Le

son axe se trouve parallèle au plan du corps. Celte situation n'est pas sans entraîner de graves conséquences. Et d'abord, les surfaces n'étant pas en regard, toute soudure est impossible. Le cartilage épiphysaire fertile viendra butter latéralement contre le périoste de la diaphyse et loin de remédier à la déformation il s'en suivra que le temps ne fera que l'accentuer, l’épiphyse fertile tendant par son accroissement en largeur à refouler en dehors la diaphyse ballante. Cette complicalion doit être évilée à tout prix par une promple réduclion, mais la difficullé précisément est de réduire. Comment saisir la tête basculée, réfugiée, pour ainsi dire, derrière la diaphyse remontée et lui servant de para- . vent. Comment par des manœuvres externes abaisser, puis redresser de façon à les meltre en contact deux surfaces dont l'axe est diamétralement opposé? Mais contentons-nous d'indiquer la lésion, nous aviserons plus lard à y remédier.

L'opposilion des surfaces disjointes n'est pas toujours aussi netle et d'excellentes radiographies nous permettront de suivre, comme pour l'épiphyse, les divers stades de déplacement.

Si nous nous en rapportons au n° 2460, nous voyons un décollement incomplet, mais on constate un raccourcissement du bras dû à l'ascension de l'humérus. Enfin, l'on voit les mêmes lésions compliquées de fractures épiphysaires dans la planche 2194.

Nous pouvons done conclure de notre observation

confirmée par ces recherches radiographiques que l'une

à Clichés Infroit C. 1664

D | les

des conséquences du décollement traumalique est de dévier en dehors soit l’épiphyse soit la diaphyse et surtout de rompre l'unité de leurs axes. Quant au rapport du fragment diaphysaire avec le diamètre transverse de la têle, on trouve ordinairement l’humérus en avant et dans la Httérature médicale seule une observation de Poraxp mentionne la diaphyse complètement rapportée en arrière. Quels que soient les rapports des surfaces disjointes, du reste, elles se présentent Loujours irrégulières, hérissées d'épines, de dentelures, avec des

trous d’où suinte une moelle rougeâtre et huileuse.

Le traumatisme, la planche 2194 le prouve, ne se borne pas toujours à produire des déplacements plus ou moins complets. On peut observer comme nous en avons l’occasion des fractures de l’épiphyse, soit de la tête (1 cas Musée de London Hospital) soit de la grosse tubérosité (Curlt, Lehre von den Knocherbrüche Il Theil