TRAITEMENT

C'est la question la plus intéressante dans l’élude de celte affection, qui, exige comme nous avons vu une thérapeutique {rès active. On l’a déduit directement de connaissance précise du mécanisme et du degré des lésions que nous avons exposées plus haut : seul esten état de rémédier à l'effet, qui connait la cause.

De la variélé de décollement découleront en effet les indications variables du traitement.

A) Et d'abord que fera-t-on dans les traumatismes où le déplacement est nulou aura élé facilement réduit ? Si l’on se trouve en présence d’un bras tuméfié, on commencera par Pimmobiliser par un bandage approprié el l’on facilitera la résorption du gonflement par un massage dé circonstance. C’est dans ce cas que l'écharpe de Maxon trouve son indication. Elle mét les muscles dans ‘un relâchement complet, par conséquent le bras au repos : c'est lé meilleur mode de contention temporaire. . Pourtant chez l'enfant peut-être vaudra-t-il mieux re- courir à la double écharpe qui donne une immobilisalion plus parfaite puisqu'elle encercle les deux épaules.

Si le gonflement n'est pas une contre indication on

ES RSRS

mainliendra le bras avec l'appareil de HEeNNEQuIN. La consolidation se faisant rapidement, H ne faudra pas allendre plus de trois semaines pour immobilser le membre afin de prévenir sinon combattre toute raideur

articulaire.

Les résultats fournis par la seule immobilisation en pareil cas prouvent son efficacité, el cela se comprend ; ce premier degré succédant à un traumatisme peu intense n'endommage guère le périoste et ne détermine ordinairement que de légères réaclions soit dans les. masses contusés soit dans l'articulation même.

B) Dans le cas de déplacement prononcé, il faudra procéder à une réduction. Pour cela, lopéraleur doit être bien pénétré d'une chose : c’est que la puissance de traction sera d'une moins grande utilité que la direction de celle traclion. Ge n'est donc pas exclusivement une question de force, mais aussi une question de bon emploi de cette force. Il faudra choisir une attitude de moindre résistance où la traction pourra s'effectuer lentement, sans efforts violents, évitant ainsi tout accident osseux ou vasculaire. 18

Cest sur ces principes que reposait la méthode de Moore ; après anesthésie sous ehloroforme, on refoule délicatement avec une main, l'extrémité supérieure du fragmentinférieur, en arrière et en dehors, tandis qu'avec l'autre main on fait une traction sur le coude porté en : même temps en avant et en haut. ' +

Il est une autre méthode très rationnelle et très sim-

ple. Elle consiste à. porter après chloroformisation le

LA por

membre malade dans une élévalion combinée à l'abduclion en même temps qu'un aide exerce des fractions proprogressives sur le bras. Ainsi abaisse-t-on l'extrémité supérieure de la diaphyse au point de la mettre en con linuité avec la surface épiphysaire.

Celte méthode, excellente dans le déplacement habituel de la diaphyse en avant et en dedans, peut l'être aussi dans ua Cas comme celui que nous relalons, où la daphyse se Lrouvait en dehors d'uue lêle humérale ayant baseulé et où la base du fragment épiphysaire regardait en dehors. L'abduction haute en pareil cas amènera la diaphyse en regard de l'épiphyse.

Broca en 1910 insiste sur la nécessité de réaliser très soigneusement la réduction. « Celle-ci, dit-il, doit être exacle pour éviter les arrêts de développement con-

sécutifs à la suppression fonctionnelle du cartilage

conjugal auquel est. dû presque : tout laccroisse-

ment de l'humérus en longueur. En effet; pour que l'ossilication du cartilage fasse allonger la diaphyse, il faut rendre à celle-ci un point d'appui aussi large que possible sous la tête humérale dont la face-osseuse de-

vra être aussi horizontale que possible. Après vingt

jours, l’ossificalion de la gaine périostique décollée a

égalisé ce qui persislait de déplacement selon l'épaisseur ; mais elle n'aurail-rien donné de bon s'il n’y avait pas eu.correclion de loul le chevauchement el de presque loul le déplacement selon l'épaisseur. »

B. Mais si la réduction est l'acte principal de l'inter-

venlion, elle doit êlre complétée par limmobilisation des

be

fragments préalablement remis par une coaptation parfaile. C'est la deuxième condilion qui domine le trailement. En 1910, encore Broca, après OLLIER, KIRMISSON, Poxcer et ses élèves Curnizzer et ComTe, préconise celte immobilisation pendant trois ou quatre semaines. +

Ainsi on évilera un déplacement secondaire observé parfois par résistance insuffisante du cal à la traction des muscles pecloraux, grand dorsal et grand rond.

Mais comment peut-on réaliser cette immobilisation ?

Nous avons déjà vu comment on l’obtenait lorsqu'il n'y avail pas de déplacement. Elle est beaucoup plus difficile lorsqu'elle doit assurer le maintien de la réduc- : tion.

Nous citerons pour mémoire la méthode de PoraND qui appliquait le bras contre le tronc dans une gouttière plàlrée se continuant avec une sorte de large collier passant en avant sur la poitrine eten arrière sur :e dos enserrant la base du cou. :

L'appareil le plus employé actuellement en France dans ce bul est l'appareil de Hexxeguix. Nous n'insisterons pas sur la descriplion de cet appareil, car il est connu de tout le monde. Il consiste dans un plâtre embrassant le moignon de l'épaule, le bras et une partie delavant-bras: les points d'appui sont pris, en haut sur le creux de l’aisselle, en bas sur la partie épicondvlienne des muscles anti-brachiaux.

Tous les procédés que nous avons indiqués jusqu'ici out comme défaut de n'agir que sur la diaphyse. Ils

à et : fra & € " 2 L Â 114 peuvent suffire, quand il n°v a pas culbule de l'extrêmité

Sy er

supérieure de l'humérus. Mais quand cette culbute de la tête humérale existe, telle que nous l'avons décrite — et c'est le cas, non seulement de la plupart des décollements épiphysaires à grand déplacement, mais encore, comme l'ont montré Poirier et MaucLairE, dans certaines fractures du col chirurgical de l’humérus — ces mé-

thodes sont insuffisantes parce qu’elles n’agissent passur

- l'épiphyse.-L'indication est donc, puisqu'on ne peut

agir sur l’épiphyse, de placer du moins la diaphyse dans l’'épiphyse basculée c’est-à-dire en abduction haute. C'est ce que l'on cherche à réaliser par le procédé suivant.

La réduction sera obtenue sans anesthésie générale, souvent nécessaire dans ces grands déplacements et Ja contention sera effectuée par un appareil plâtré immobilisant le bras dans l’abduction haute.

Après avoir "matelassé d'ouate les deux épaules, le haut de la poitrine, les creux sus et sous claviculaires, l’aisselle, on roule par dessus une bande qu'après avoir décrit quelques circulaires autour de la poitrine on fait remonter obliquement sur l'épaule, descendre au devant, passer sous l’aisselle, puis décrire un demi tour circulaire dorsal et cheminer de nouveau au-dessous, au-devant, au-dessus de l’autre épaule pour revenir obliquement en arrière.

En somme, la méthode consistera à ‘décrire autour

des deux épaules une série d’anses obliques, à faire Le

double croisé postérieur des manuels en ayant surtoul

soin d'obtenir par une forte traction l'effacement complet

des épaules leur rapprochement en arrière et surtout leur immobilisation. | “-

C'est sur cette première enveloppe que l'on roulera une bande de tarlatane plâtrée en suivant le même chemin et décrivant le double croisé postérieur et rélracteur des épaules. Le spica à la portée de lout le monde peut aussi êlre utilisé. La réduction surveillée jusqu'à la dessicalion complète sera maintenue par cet appareil. Le principal inconvénient de cette méthode, c’est la position très gênante dans laquelle le bras est placé. Mais élant donné la durée relativement courte de lim- È mobilisation, cel inconvénient pourrait-être regardé comme accessoire, si on élait asssuré de réduire parfaitement le déplacement dans tous les cas. Jusqu'à pré- = sent cet appareil est un de ceux qui ont donné les meilleurs résultats.

La radiographie est venue montrer que, ces divers procédés, n'assurent pas toujours, ni la réduction, ni son maintien. Dans les grands déplacements, la calotte sphérique représentée par la tête cachée dans la cavité glénoïde et fuyant sous les doigts constitue une grosse difficulté. De son côté, l'extrémité diaphysaire de l’humérus s'est creusée une boulonnière musculaire et aponovrélique étranglant le corps de l'os au-dessous dé sa partie élargie el ne lui permettant plus de ‘franchir les parties molles pour se remettre au contact del'épiphyse.

On note même fréquemment dans cas casl ’interposition de la bandelelte périostique entre les fragments.

Ces obstacles à vaincre ont excité l’ingéniosité des in-

+ , venteurs. Le défaut de l'appareil d'Hennequin élait dene pouvoir réaliser l’extension continue.

En effet, l'application de deux ou trois poids pendant le temps de dessication du plâtre ne mérile pas ce nom, tout au plus réalise-t-elle une extension extemporanée. Quant à assurer celte extension une fois le plâtre posé, l'appareil de Hennequin n'y peut prétendre : le point d'appui sous l’aisselle est constitué par le bord tranchant de la goutlière plâtrée qui ne pourrait pas atténuer suffisanment et d'une façon régulière les tampons d'ouate.

Aussi bien dans un cas récent où le médecin trop. zélé avait voulu réaliser cette extension trop sévèrement, il a produit dans l’aisselle une escharre qui a entrainé. les plus graves accidents.

D'autres appareils ont cherché à être plus efficaces.

1° Voici celui proposé par LaNNELoNGuE. Il entourait d’une bande plâtrée le moignon de l'épaule. De cé cer-

cle et faisant corps avec lui partait une goutlière- plâ-

trée descendant jusqu'à la partie inférieure du bras. Dans.

cette goutlière, il fixail une atlelle en bois dépassant le coude de 0,20 à 0,25 centimètres, Au bout inférieur de

cette attelle se fixaient des lubes de caoutchouc enrou-

= Iés d’autres part sur la partie inférieure du bras. Par ce.

moven, on pouvait ainsi augmenter où diminuer lextension et maintenir la réduction. Une écharpe fixait l'avant-bras au tronc.

20 Barpeneur de Cologne use du -système suivant: Il met le malade au lit pendant 3 ou 4 semaines, couché:

sur le côlé sain. Pour corriger le déplacement de frag-

PR 4 Pi UE

ments et pour diminuer les pressions interfragmentaires et‘intercartilagineuses il applique sur le bras du côté lésé une extension longitudinale. Cette extension réalisée au moyen de bandes de diachylon ou mieux de leucoplastes, est dirigée en haut et en arrière dans le prolongement de l'axe du corps, en prenant soin de soulever un peu le thorax du patient. Le bras Se trouve alors dans une position qu'il ne peut atteindre chez un homme sain qu'au prix des plus grands efforts ; l’élévation verticale du bras constitue précisément au point de vue de l'articulation de l'épaule sa plus importante manifeslalion fonctionnelle. Le bras est maintenu vertical au moyen d'une corde à traction avec poids, appliquée par un étrier faisant corps avec le fragment diaphysaire.

Par Ja traction longitudinale, le fragment supérieur de la tête est ramené dans la direction de l'axe du bras par l'intermédiaire de la tension de la capsule, des muscles, des tendons, elc., circonvoisins. Le déplacement du fragment inférieur est corrigé par une traction transversale directe et une traction agissant comme levier.

Pierre DxeLBer, puis son élève Hrrrz-Boyer, ont en 1902 et 1903 inventé un appareil très ingénieux qui réalise celle réduction el son maintien, grâce à l'emploi des : ressorts. Le très beau cas, publié plus loin, que nous devons à M. Herrz-Boyer, el où la restitution ad intégrum fut complète nous autorise à insister plus longuement sur cette méthode.

Voici sa description d'après LEJars :

« Cet appareil de technique pluscomplexe, exige, pour