INTRODUCTION

L’histoire de l'accouchement prématuré artificiel n’esl: plus à faire aujourd’hui.

Introduit dans la pratique vers la moitié du siècle dernier, alors que les instruments tranchants exerçaient, depuis Hippocrate, de si grands ravages parmi les fœtus et parmi les femmes, il semblait que l’accouchement provoqué avant terme pouvait être considéré, à tout jamais, comme un des progrès les plus heureusement inspirés d les plus salutaires de l’obstétrique. En effet, à l’aide de Uaccouchement provoqué avant terme ainsi qu’à Eaide du forceps, on ne se trouvait plus contraint de toujours sacrifier l’enfant ou d exposeï la mère aux graves dangers de l’opération césarienne ou de la symphyséotomie.

Toutefois, si le forceps demeure toujours de Uaveu de tous, dans I art des accouchements, l’instrument le plus utile et le plus

précieux, il n’en est pas de même de l’accouchement prématuré Développemert du foetus. i

provoqué. Tandis qu'il n’y a pour le premier que des hosannas , on veut déjà chanter pour le second le clics irac.

Il n’y a pas longtemps que la méthode destinée à interrompre la marche de la grossesse, sortie victorieuse d’une lutte acharnée, a été proclamée par tout le inonde l’acte opératoire le plus humain, et la voilà déjà cependant l’objet de nouvelles attaques.

Ces attaques sont-elles basées sur des raisons sérieuses? Selon moi, elles ne sont pas justifiées.

La question, du reste, peut se poser en ces termes :

Doit-on considérer avec l’école française (Pajot, Tarnier, Charpentier, Budin, Pinard, et toute l’élite des jeunes accoucheurs), l’accouchement prématuré artificiel comme un moyen souverain dans le traitement d’un grand nombre de bassins rétrécis, ou bien doit-on le rejeter, ainsi que le voudraient les écoles allemande et italienne (Karl Braün, Spiegelberg, Hugenberger de Moscou, Chiara de Florence et scs élèves)?

Sera-t-il pour l’avenir l’idéal des opérations obstétricales, la seule peut-être qui puisse sauver deux vies à la fois : la mère et l’enfant, ainsi que le dit Tarnier (1), ou est-il vrai que, comme l’écrit Chiara, « l’accouchement prématuré artificiel dans les angusties pelviennes continue à décrire, s’il ne l’a déjà décrite, sa parabole (2)? »

Aussi la lutte est-elle de nouveau ouverte!

Mais qu’on, me permette de rappeler ici les paroles deMalthews Duncan au sujet d’une autre discussion scientifique, — de la préférence à donner à la version ou au forceps dans les bassins viciés : « La question est, il est vrai, très difficile — dit Duncan — mais ce n’est pas avec des hypothèses ingénieuses et des théories habiles qu’on parviendra à la résoudre; l'observation clinique, les recherches expérimentales et la statistique pourront seules

(1) Tarnier. — Cours oral cl’ accouchement et gynécologie fait à la Faculté de Paris, I8S5-86 — cours du 25 mars I88G.

(2; I). Chiara. — Qaa c là per U Regislro clinico ddl’anno 1878. Leltera 4^ pag. 42.

permettre d'arriver à une solution définitive (I) », bien qu’on sache parfaitement que les combattants, d’un côté comme de l’autre, sont tous des cliniciens consommés.

Bien qu’il s’agisse simplement ici d’observations et non d’expérimentation, on peut cependant trouver la raison de ces opinions contradictoires dans ces paroles du savant physiologiste Claude Bernard :

« Il ne s’agit pas de savoir quel est l’expérimentateur qui a bien vu et quel est celui qui s’est trompé. Ils ont tous bien vu et n’ont pas pu se tromper en affirmant ce qu’ils voyaient. Seulement, alors qu’ils croyaient opérer dans des conditions identiques, ils réalisaient des conditions différentes; c’est là où est l’erreur et pour concilier le désaccord de ces expériences il faut déterminer en quoi elles diffèrent les unes des autres par leurs conditions »... « Observer ics faits ne suffit pas, il faut raisonner sur ce que l’on a observé, comparer les faits et les juger par d’autres faits qui servent de contrôle (2). »

En effet, tandis que les ailleurs français, ceux de nos jours y compris, et quelques étrangers, ont toujours considéré le développement du fœtus comme restant toujours identique à lui-même dans les bassins normaux et dans les bassins viciés, Chiara est d’un avis différent. Alors que les premiers affirment la nécessité de provoquer l’accouchement prématuré dans les meilleures conditions d’àge de la grossesse et de volume de l’enfant, déduites de l’appréciation du degré des rétrécissements pelviens, pour obtenir le plus de succès pour la mère et pour le fœtus, Je second soutient que l’opération dans ces conditions « n’est point nécessaire et rarement utile ». De là, on le voit bien, une grande divergence de vues.

A cet égard, pour mieux comprendre le point saillant de la question, je tiens à rapporter les paroles mêmes du professeur

M) P. Badin. — De la lâte du fæliis au point de vue de l'obstétrique, Paris, 1876, pag. 87.

(2) Boisleux. — Contribution à l'étude du pronostic et du traitement de la présentation de la face. Thèse de Paris, 1886, pag. 7.

Ch i ara : « Il existe — dit Chia r a — un fait sur lequel aucun clinicien n’a fixe son attention, c’est que chez la majorité des femmes présentant des bassins viciés, chez celles surtout dont la constitution très faible est accompagnée d’une atrophie du squelette, l’accouchement précoce est la règle, l’accouchement prématuré très fréquent. (Il faut faire une distinction entre l’accouchement précoce et prématuré, comme entre un fruit vert et un mûr, mais qui se détache précocement.)

« Ce phénomène reconnaît plusieurs causes parmi lesquelles la principale est une disposition embryonnaire des fibres utérines en raison de laquelle ces fibres atteignent plus vite le degré de développement nécessaire pour effectuer l’accouchement ou pour entrer en jeu sous l’inlluence d’un contenu moins volumineux

Il est probable, en outre, que l’harmonie entre contenant et contenu (pelvis, utérus, œuf), ainsi que les lois organiques le réclament compte pour quelque chose. Or, ceci ajouté aux considétions faites relativement à la primiparité, à une étude plus soignée du mécanisme de l’accouclrement dans les bassins viciés, à une appréciation plus exacte des diamètres et particulièrement de la longueur du diamètre bipariétal obstétrical et à l’incontestable réductibili té de la base du crâne, m’autorise à proclamer qu’au dessus de 80 m/m et particuliérement 85 m/w V interruption de la grossesse n’est point régulièrement nécessaire , qu’elle peut-être, mais rarement, utile.

« Vous voyez donc que rejetant l’opération au-dessous de 80 m/m parce qu’ainsi que Spiegelberg le démontra, l’accouchement prématuré artificiel est dangereux pour la mère et pour l’enfant, en le repoussant au-dessus de 85 m/m parce qu’il n’est point nécessaire et rarement utile, nous l’avons déjà placé dans un champ fort restreint, en môme temps que d’autres arguments nous sont fournis par les statistiques de Moscou et de Vienne qui, sur 10,000 accouchements et un total de 200 angusties pelviennes^ ne donnent que quatre accouchements prématurés artificiels (1). »

(I) Dr Chiara. — Loco cit. pag. 48-49.

Je ne suis pour le moment ni partisan systématique ni adversaire quand même de l’accouchement provoqué prématurément; j’attends pour me prononcer que les faits, que j’exposerai plus loin, aient parlé très clairement.

Cependant si je peux, dès maintenant, admettre avec M. le professeur Cliiara qu'il est des circonstances où la nature se joue de nos calculs et de notre science, en ce sens qu’il se rencontre des femmes avec de telles altérations dans la conformation du bassin que l’interruption de la grossesse semblerait imposée, qui accouchent toutefois assez facilement nar l’effet d’un mécanisme

qui n’est peut-être pas encore tout à fait expliqué, que chez ces femmes la matrice, par suite d’une disposition particulière des fibres, se débarrasse prématurément de son contenu; je ne peux cependant, avant qu’une statistique me le démontre, croire que cela constitue la majorité des cas, qu’il y ait une issue heureuse pour la mère et pour l’enfant; et, enfin, j’ajouterai que la mortalité effrayante dont parle le savant professeur (1) n’a plus aujourd’hui de raison d’être. En effet, il faut évidemment convenir que depuis 1879, la science a accompli quelques progrès.

Mon éminent compatriote M. le professeur Chiaru ne l’ignore pas, mais je doute qu'il se soit repenti de son « hérésie clinico-scientifique », selon son expression. Ce qui me porte à le croire, c’est que dans ces derniers temps un de ses élèves, le Dr Fasola, a repris la question, et certes sous l’inspiration du maître.

A propos du rapport entre le développement des organes génitaux de la femme et du bassin Fasola écrit (2) :

(< Une autre question d’une grande importance pratique

vient se placer ici, question qui s’allie intimement avec l’état de maternité, a savoir la relation qui existe entre le développement du bassin et le produit de la conception. Si le produit de la conception était en harmonie avec le développement du bassin et s’il

(1) D. Chiara. — Lococil. p. 43.

(2) E. fasola. — Contrib. allô studio ddl’oriçjine dell'imene (Annali d'os- Ictr. e ginc?.). — Maggio c giugno 1885, p. 286 et suiv.

conformait son développement à celui du contenant (bassin, organes génitaux), ainsi que cela semble se passer pour les organes génitaux, on aurait alors une compensation sérieuse pour ce qui a trait au mécanisme de l’accouchement en beaucoup d’angusties pelviennes — totales et plus ou moins régulières — dans lesquelles l'accouchement prématuré artificiel viendrait à perdre ses indications. »

En s’appuyant sur l’analyse de quarante observations cliniques, Fasola a trouvé que « le produit de la conception est en harmonie de développement avec celui du bassin ».

« Après tout, ajoute-t-il, ce n’est pas une idée d’aujourd’hui ; M. le professeur Chiara, dans ses leçons sur l’accouchement prématuré artificiel dans les bassins rétrécis, nous le rappelait assez souvent. Par conséquent, dans le but d’encourager les femmes enceintes à qui la nature fut plus large d’esprit que de formes et qui attendent dans la frayeur un des actes les plus importants de la reproduction — • l’accouchement — , nous pouvons leur dire avec le poète :

la terra arvla. . .

Sirrili à se gli abitalor procluce, »

Easola conclut en disant : « Il paraît que le développement du fœtus est en harmonie avec le développement des organes génitaux de la mère et du bassin. »

Par ces mots « U paraît » on peut constater que l’élève est moins affirmatif que le maître. L’opinion, bien que modifiée, existe toujours dans son essence. Il est à espérer que le professeur de Florence nous donnera, à bref délai, le résultat de ses recherches, qui ne peut être que très intéressant à tous égards.

En at tendant, je tente d’aborder la question.

On peut dire, d’une façon générale, que les femmes présentant des déformations avec rétrécissement de la filière pelvienne, qui accouchent avant terme et même à terme d’un enfant bien conformé et assez développé, alors que tout faisait prévoir la nécessité d’une intervention compromettant la vie de l'enfant, se

rencontrent assez fréquemment clans la pratique. Les traités d’accouchements contiennent plusieurs observations de ce genre et je trouve superflu d’en rapporter ici. Mais ce qu’il importe par-dessus tout, c’est de savoir : 1° si les bassins rétrécis créent une condition propre à interrompre le cours de grossesse ou à entraver le développement du fœtus; 2° si les cas d’accouchements prématurés spontanés ou à terme se terminant spontanément dans les rétrécissements modérés, forment une telle majorité que par ce seul fait nous soyons autorisés à une expectation utile pour la mère et pour l’enfant; 3° si l’accouchement prématuré provoqué est aujourd’hui réellement nuisible et dangereux, ainsi que quelques accoucheurs semblent le prétendre.

Mous ne pouvons acquérir les connaissances qui nous sont indispensables pour discuter cette question que par l’étude d’une statisque sérieuse basée sur un grand nombre de faits et de recherches cliniques.

C’est ce que je vais essayer, me proposant de jeter sur la question le plus grand jour possible, heureux si je puis arriver seulement à soulever un coin du voile qui la cache encore.

A mon avis, une pareille étude dans l’état actuel des choses, me paraît de toute nécessité et, que je sache, elle n’a pas été faite encore. Jamais la question n’a été envisagée à ce point de vue et alors même qu’elle l’aurait été, mes recherches pourront, pour si peu qu'elles vaillent, confirmer ou modifier les résultats obtenus parles autres.

J’avais conçu l’idée de ce travail dès 1884, lorsqu’un fait étrange, quoique non rare, vint me frapper. Je suivais alors le service de M. le Dr Pinard, pendant les vacances, quand il remplaçait à la clinique d’accouchements M. le professeur Pajot.

On amena un jour une jeune dame enceinte pour la seconde fois (Obs. 199. Multipare). Elle étaitprès du terme et en travail. Lors de sa première grossesse, elle avait été délivrée deux ans auparavant a 1 hôpital de Toulouse par une application de céphalotribe. Elle présentait des traces assez manifestes de rachitisme

et son bassin, rétréci, mesurait dans son diamètre antero-postérieur 0"‘ 7 1 /2, déduction faite.

Elle était enceinte, selon toutes les apparences, d’un gros enfant, et M. Pinard jugea qu’il ne pouvait la délivrer qu’à l’aide d’une basiotri psie. Ceci se passait dans la soirée. L’opération devait se pratiquer le lendemain matin, lorsque la malade accoucha toute seule, pendant lanuit, d’un enfant bien conformé et bien développé pesant 3,070 grammes. Ce fait, je le répète, quoique n’étant pas unique, me frappa ainsi que toutes les personnes venues pour assistera une des premières basiotripsies. Et ce fut à cette occassion que me vint l’idée de faire des recherches sur le développement du fœtus dans les bassins viciés.

Aussitôt que commencées mes recherches durent être suspendues et, bien que n’étant pas poussées assez loin, elles me donnèrent cependant des résultats qui m’engagèrent à approfondir laquestion. Aussi, étant actuellement (1886) externe bénévole à la clinique d’accouchements par la bienveillance de mon cher Maître, M. le professeur Pajot, à qui je ne pourrais exprimer toute ma reconnaissance, j’ai pu me livrer à mon aise aux recherches cliniques.

Cependant, le sujet que je vais aborder, tel qu’il est annoncé, serait d’une étendue et d’une importance au-dessus de mes forces, c’est pourquoi je tiens à fixer dès maintenant les questions sur lesquelles j’insisterai plus spécialement. Avant d’entrer dans le cœur de la question et d’exposer les relevés de la Clinique et d’autres services d’accouchements des hôpitaux de Paris, je crois nécessaire de discuter quelques points dont la connaissance est de la plus haute importance pour bien apprécier les faits statistiques et les considérations qui en découlent.

Je diviserai pour cela mon travail en trois parties.