III. Pour

Lediamètre] a oscillé.

Bipariétal.! enlreSet 10 1 /2 moy. 9c. 1 /4. <

* Multip. entre 8 i /2 cil 0 moy . 9c. 1 /4 ' Jc-

Bitempor. j P'^ip. enlrcC 1 /2et8 1 fi m. 7c. 4/2. ,

1 Multip. entre7et9moy. 8 centimètres.! c‘ i< k

les fœtus de 3,500 à 4,000 grammes et au-dessus.

Bipariétal .! Pnmip. entres I /Set 10 1 /2 moy.9c. 1 /'2,

* Multip. entre 8 4 /2et101 /2moy.9c. 1 /2) — • • 1 ll

Bilemnor f Primip. entre7et 9mo.yenne 8 cenlim . i „ ,

uuempor. { AJu]Lip. entre 7 I / ü et 8 3/ 4 moy. 8 c. 2.1 = 8 cenL

Moyenne générale.

Moyenne des fœtus à 8 mois.

( Bipariétal 8c. 1 /4 .

( Bitemporal 7 cent.

Moyennedes fœtus à 8 mois 1 /2.

$ Bipariétal 8 c. 1/2.

< Bitemporal 7c. 3/ 4.

Moyenne des fœtus à terme.

( Bipariétal 9c. I / 2 .

t Bitemporal 7 c. 3/4.

Voyons maintenant quelles sont les moyennes des diamètres bipariétal et bitemporal de la tète fœtale régulièrement développée à huit mois, huit mois et demi, et à terme.

En ce qui concerne la tête fœtale à terme, il faut nous reporter au remarquable travail de Budin(l) auquel beaucoup d’auteurs ont eu recours pour traiter la question.

En effet, Tarnier-Chantreuil (2) et Charpentier (3) se rapportant à cette source, donnent comme moyenne:

Diamètre bipariétal 9c. 1/2.

— • bitemporal Scentim.

Il y a une faible différence entre les moyennes établies par nous sur des fœtus de femmes à bassin rétréci et celles données par les auteurs comme moyenne de fœtus régulièrement développés. Mais il faut faire une remarque très importante. C’est que nos moyennes ont été établies d’après les mensurations prises sur les têtes fœtalesau moment de l’expulsion aussi bien dans les accouchements naturels qu’à la suite d’interventions et toujours dans des bassins viciés où la tête en traversant le trajet osseux plus ou moins rétréci, subit une compression exagérée, au point même quelquefois de produire sur un des pariétaux un enfoncement de plusieurs millimètres à quelques centimètres. Tandis que les moyennes empruntées à lîudin ont été déduites de mensurations prises un certain nombre d’heures, oscillant entre quarante

(1) P. Budin. De la tôle clu fœtus, etc. Paris, 1876. Recherches sur les dimens. de la tôle fœt. en collaborât, avec Kibemont. Arch. de tocol., 1879.

(2) Logo cil., I, p. 417.

(3) Loco cit., I, p. 220.

et soixante-douze heures, après l'accouchement. «C’est en elîet, pendant ce laps de temps, dit Tarnier-Chan treuil, que les diamètres reviennent aux dimensions qu’ils avaient avant l’accouchement. Telle est l’opinion de Budin et nous l’acceptons comme vraie... Nous avons éliminé toutes les observations dans lesquelles les diamètres n’avaient pas été mesurés. entre la quarantième heure et la soixante-douzième heure après l’accouchement... Voici les résultats auxquels nous sommes arrivé:

Diamètre bipariétal 9,4

— bitemporal 8,1 »

Mais pour donner des chiffres ronds il assigne

9 c. 1/2 Pour le bipariétal.

8 cent. . Pour le bitemporal.

Frascani (1), par contre, assigne en millimètres

S7,76 Pour le diam. bipariétal.

78,63 Pour le diam. bitemporal.

Pour ce qui est relatif aux mêmes diamètres pour les fœtus de 8 mois et 8 mois et demi, nous nous contentons d’indiquer les moyennes données parM. le professeur Tarnier dans son cours à la Faculté 1886-1887.

A 8 mois, dit M. Tarnier, le diamètre bipariétal mesure 8 cm.; à 8 mois et demi, 8 cm. 1/2; à 9 mois de 9 à 9 cm. 1/2.

Ainsi, les moyennes données par nous relatives aux fœtus conçus dans des bassins rétrécis sont 8 cm. 1/4 pour les enfants de 8 mois et 8 cm. 1/2 pour les enfants de 8 mois 1/2; donc moyennes égales.

Les dimensions de la tôle fœtale sont en rapport , ainsi qui Vont incontestablement démontré MM. Budin et Ribcmont (2) et Frascani (3), avec le poids de l’enfant. Le poids des fœtus conçus dans les bassins viciés étant tout au moins égal au poids des fœtus des

(1) Logo cit., p. 544.

(2) Recherches sur les dimensions de la tête fœt. Aï ch. de tocol., 1879,

(3) Logo cil., p. 550.

femmes bien conformées , il en résulte (;ue cliniquement la tête fœtale acquiert le même volume aussi bien dans les bassins rétrécis que dans les bassins bien conformés.

D’après tous ces cliilïres el l’examen que nous venons de faire touchant le volume de la tète fœtale, le poids et la longueur des fœtus provenant de sujets atteinls de vice de conformation du bassin et, après la comparaison faite avec les moyennes des fœtus de femmes bien conformées, nous pouvons dire de la manière Iaplus absolue que 1 e. développement duproduil de la conception des femmes à bassin rétréci est, tout au moins, égal à celui des femmes bien conformées.

Résultats de l’expectation dans les rétrécissements

dit Itasshi.

Examinons maintenant ce point que nous avons également signalé au commencement de ce travail 4 le s cas d’accouchements spontanés, à terme, se terminant spontanément dans les rétrécissements modérés , forment-ils une telle majorité que par ce seul fait l’on soit autorisé dune expectation qui serait utile pour la mère el pour l’enfant.

On peut, nous semble-t-il, circonscrire la question et la réduire à celle-ci : les cas d’accouchements spontanés, à terme, clrz les primipares, se terminant spontanément dans les rétrécissements modérés, forment-ils une telle majorité, etc ?

Se basant, en effet, sur une catégorie de faits, remarquables à coup sûr, dans lesquels on voit un fœtus à terme évoluer aisément dans un bassin rétréci, même au-dessous de 8, et se dégager sain et sauf, bon nombre d’accoucheurs ont donné et donnent encore le conseil suivant : chez une femme primipare , dont le bassin présente un rétrécissement moyen, laisser la grossesse aller ci terme, mais dans les grossesses ultérieures, régler sa conduite sur l'expérience acquise par ce premier accouchement.

Il est certain que les faits sur lesquels repose ce précepte de. la non-intervention se présentent en clinique, qu’ils n’y sont même

pas extrêmement rares. Tout accoucheur qui a exercé un certain nombre d’années doit en avoir observé de semblables, et nousmème, dans l'introduction à cette étude, nous en avons rappelé un qui nous avait singulièrement frappé.

Est-ce une raison suffisante pour subordonner son intervention ii des cas qui, en réalité, ne sont que d’beureuses surprises?

Des règles saines pour la pratique ne peuvent être établies que d’après l’examen de l’ensemble des faits. Et cot ensemble de laits on ne l’a pas encore, pensons-nous, suffisamment interrogé. Que la chose n’ait point paru aussi nécessaire aux anciens accoucheurs, cela s’explique jusqu’à un certain point. En raison alors de l’ignorance des précautions antiseptiques l’accouchement prématuré artificiel n’était pas une opération sans dangers, loin de là. D’autre part, on voyait des primipares, à bassin étroit, accoucher spontanément et heureusement , pour l’enfant comme pour la mère. Il y avait donc une sorte de compensation qu’il eût été bon peut-être de soumettre à un contrôle plus rigoureux, mais enfin qui existait.

Depuis bien longtemps, toutefois, le professeur Pajot, avec ce grand sens pratique qui éclate dans ses jugements et dans ses conseils, s’élevait contre la prétendue valeur de cette « expérience d’un premier accouchement ». — Ah! vous voulez attendre l’expérience d’un premier accouchement! Mais si dans ce premier accouchement, et cela n’arrive que trop souvent, l’enfant et la mère succombent, vous voilà bien avancés! Celle instruction pour l’avenir, en vérité!

Vraie alors, l’argumentation du professeur Pajot est d’autant plus exacte aujourd’hui que la provocation de l’accouchement prématuré, sous le couvert de l’antisepsie, n’offre, autant dire, aucun danger.

Voyons si le principe de l’expectation chez les primipares est aussi innocent.

Encore à la clinique de répondre.

Or si la clinique nous enseigne qu’il faut intervenir chez les

primipares, la question se trouvera du même coup résolue pour les multipares, puisque nous n’aurons plus cette « expérience du premier accouchement ». Dans les deux cas, l’intervention sera basée sur les mômes considérations.

Que se passe-t-il donc chez les primipares?

Déclarons d’abord que nous n’avons pas cru devoir utiliser toutes les observations qui figurent dans nos tableaux synthétiques. Dans celles, par exemple, qui proviennent de la Maternité et de l’hôpital Lariboisière, la longueur du diamètre antéro-postérieur est indiquée sans déduction. Or, nous n’avons pas cru devoir faire nous-môme la déduction ordinaire, préférant nous contenter des mensurations dont l’appréciation définitive avait été faite par des cliniciens consommés (Depaul, Pajot, Charpentier, Budin).

Cette remarque faite, voici les faits que nous avens relevés et répartis de la façon suivante :

Accouchements a terme spontanés chez les primipares. — Atteintes de rétrécissements moyens du bassin de 8 — 9.

1er groupe. — (Diamètre antéro-postérieur de 8 à 8 I jï compris.)

Nombre des accouchements = 34.

Terminaison naturelle —

5 enfants. . . .

vivants. .

morts. . .

Forceps

16 enfants

vivants. .

morts. . .

l'état n’est

pas noté.

Terminaison artificielle. (

Céphalotripsie

Perforation du

crâne

Mode de terminaison non

indiqué

Total

2e groupe. — (Diamètre antéro-postérieur mesurant de 8 1/2 à 9 compris). Nombre total des accouchements = 2i.

Terminaison naturelle 10 enfanls... | mortsS .* s>

Extraction manuelle. 'I enfant vivant. . 1

ForcePs 6 enfants, j morlsf.". î

Terminaison artificielle. { 1 état n est pas

' indique. ... 1

Céphalotripsie 4

Perforation du crâne. 0

Total 21

Ces chiffres nous paraissent bien démonstratifs.

Qu’importe-t-il en effet, avant tout.de fixer? La proportion dans laquelle on observe la terminaison spontanée de l’accouchement.

Qu'est cette proportion pour le 1er groupe ?

Sur 34 accouchements, elle a eu lieu 5 fois! Soit, 15 0/0. Ce qui veut dire, en retournant les chiffres, qu’il a fallu intervenir 85 fois 0/0.

Cela vaut bien l’expérience d’un premier accouchement !

Que devient la proportion pour le 2mo groupe?

Comme on pouvait le prévoir, le rétrécissement étant moindre, les terminaisons naturelles, devaient être plus nombreuses. La supposition est confirmée parles faits. Sur 21 accouchements il y a eu 10 terminaisons naturelles, soit 47,5 0/0 environ; ce qui signiOe encore qu’il a fallu intervenir 52, 5 fois 0/0.

Ici encore la terminaison artificielle l’emporte sur la terminaison naturelle.

Il est vrai que la proportion est minime et qu’elle pourrait être retournée dans une autre série de cas.

Cette considération suffit-elle pour que nous acceptions que la provocation de l’accouchement prématuré dont la légitimité s’impose si nettement pour les rétrécissements du bassin compris entreS et 8 1/2, soit rejetée pour les rétrécissements moindres que 8 1/2 ?

Or, sur ces 21 accouchements il a fallu broyer le fœtus 4 fois ! 4 enfants volontairement sacrifiés sur 21 ! Cela mérite quelque réflexion.

II y a eu G applications de forceps, dont 5 seulement doivent être prises en considération puisque dans un cas l'état de l’enfant n’est pas noté. De ces cinq enfants, l’un est venu mort. Certes les cl îi lires sont trop peu élevés, pour qu’on puisse tirer des exclusions absolues. Mais, il ne faut pas oublier ce détail important, que dans tous ces cas les instruments étaient maniés par des mains particulièrement exercées et habiles! Il serait irrationnel d’attendre de l’intervention des résultats identiques dans la pratique commune.

Pour le 1er groupe la mortalité fœtale a été 50 0/0, pour le 2m0 groupe, 36, 5 0/0.

En résumé, intervention fréquente, mortalité fœtale élevée.

Si nous ne donnons pas ici le chiffre de la mortalité maternelle, c’est qu’il aurait fallu le déduire de faits peu comparables. Une partie des observations datent, en effet, d’une époque antérieure à l’introduction dans la pratique des accouchements des précautions antiseptiques. Le chiffre aurait donc été trop pessimiste, et on aurait eu le droit de nous reprocher de n’avoir pas tenu suffisamment compte de cette circonstance importante. Nous laissons à chacun le loisir d’apprécier s’il convient de ne pas éviter, autant que faire se peut, aux parturientes les dangers qui sont liés à la pratique de la plupart des interventions dont il s’agit : application de forceps, céphalotripsie, perforation du crâne.

Voici d'ailleurs les chiffres de la mortalité fœtale et maternelle eu égard à la provocation de l’accouchement prématuré, et nous insistons en outre de nouveau sur la qualité, non négligeable de ce mode d’intervention, d’être simple, pratique et accessible à tous. Nous verrons également quel important auxiliaire l’accouchement prématuré artificiel a trouvé dans l’application de la méthode antiseptique et dans l’emploi des couveuses et du

gavage.