INTRODUCTION

L’étude qui fait l’objet de cet écrit est fondée sur des observations déjà nombreuses, et recueillies avec une exactitude aussi grande que possible depuis plus de deux ans. Les résultats auxquels nous sommes arrivé pourront paraître insuffisants ou contestables sous le rapport des interprétations ; mais nous nous plaisons à espérer que, du moins, au point de vue clinique, ce qui est la chose essentielle, ils paraîtront rigoureusement justifiés.

L’hypothèse occupe nécessairement une place assez large dans un travail qui a pour but la solution d’un problème obscur de physiologie pathologique, alors sur-

tout que l’absence presque complète de recherches antérieures sur le sujet, vient en compliauer les difficultés.

Livré à nos propres forces, nous avons dû passer par bien des tâtonnements ; mais enfin, en prenant pour guide principal, dans nos recher hes, l’observation clinique avec toutes ses ressour;es et tous ses enseignements, nous croyons être parvenu à la conception d’un état morbide, encore laissé dans l’ombre, et pourtant nettement défini ; état morbide qui àbien des titres nous a paru mériter d'être pris en sérieuse considération.

Hâtons -nous de le dire, l'idée première de ce travail n’est pas entièrement nôtre. Gomme nous l’avons déjà écrit, dans un mémoire publié, l’année dernière, il y a plus de cinq ans que le Professeur Teissier (de Lyon) mon père, a eu l’attention éveillée sur certains faits de polyurie avec élimination considérable de phosphates terreux. L’analogie de semblables états avec le diabète sucré l’a toujours vivement frappé, et c’est sur son conseil, que nous avons entrepris les recherches dont nous venons ici exposer les résultats. Cette priorité du reste est une de celles qu'on est heureux de reconnaître, car en affirmant l’importance du sujet exploré, elle permet à celui qui en poursuit l'étude d’espérer que ses efforts ne resteront pas complètement stériles.

En cherchant de mon côté des faits à rapprocher de ceux que mon père avait déjà recueillis, je ne tardai pas à rencontrer, presque coup sur coup, dans le service de M. Gayet, chirurgien titulaire de l’Hôtel-Dieu de Lyon, 3 cas de cataracte double chez des sujets affectés d

phosphaturie diabétique. Des accidents graves ayant suivi l’extraction du cristallin, la ressemblance de pareils états morbides avec le diabète sucré me parut tellement saisissante, que je me mis aussitôt à l’oeuvre, dans 1 espoir de résoudre quelques-uns des problèmes se rattachant à cette intéressante question, de démêler la nature de ces faits et de déterminer leurs rapports avec le véritable diabète.

Si notre travail offre bien des lacunes encore, il met en relief, nous le croyons, des faits entièrement nouveaux. En fouillant en effet, avec un soin scrupuleux, la

littérature médicale française et étrangère, nousn’avons, nous pouvons le dire, .rien trouvé qui se rapprochât exactement des faits que nous avons observés.

Car, bien que depuis plusieurs années déjà, la question de l’élimination des phosphates ait préoccupé à un haut degré les pathologistes, ceux-ci ne paraissent pas avoir rencontré des faits analogues aux nôtres, c’est-à-dire caractérisés par les principaux symptômes du diabète sucré, moins la glycosurie, mais avec exagération dans l’excrétion des phosphates. Loin de là, la plupart des auteurs constatent que dans le diabète sucré les phosphates ne dépassent pas le chiffre de leur élimination normale.

Il n’y a guère qu’en Angleterre que la question semble avoir été simplement entrevue, d’un côté par Dickinson(l) qui a rencontré des cas de polyurie avec excrétion exagérée de sels phosphatés, sans insister toutefois d’une façon spéciale sur leur véritable signification ; de

(1) Dickinson. Diseuses of the Kidney and urinary dérangements. London, 1875.

l’autre par Golding Bird(l)qui a décrit, dans son traité de l’analyse urinaire, des faits de dyspepsie irritative avec urines abondantes et dépôt copieux de sels phosphatés. Bird ajoute même que dans ces cas : u La symptomatologie se rapporte en tous points à celle du diabète » Toutefois il ne paraît pas avoir pratiqué l’analyse exacte des urines et constaté numériquement les proportions de phosphates éliminées.

Nous avons rencontré des faits semblables à ceux qui sont signalés dans le livre de G. Bird. C’est-à-dire que nous avons vu des malades dyspeptiques, hypochondriaques ou même maniaques, affectés de polyurie, et présentant des urines très-aqueuses, urines neutres et même alcalines dans lesquelles les phosphates se déposent spontanément, et quelquefois avec une facilité telle que les urines laissaient des traces blanchâtres et même pulvérulentes à la place où elles avaient été répandues. Mais, outre que ce dépôt spontané m'indique pas fatalement; une augmentation dans l’élimination des sels, les faits sur lesquels nous désirons appeler l’attention diffèrent de ceux Bird, en ce que les urines conservaient généralement leur acidité normale, et que l’analyse quantitative seule pouvait révéler l’existence d’une surélimina tion d’acide phosphorique. C’est là une distinction capitale, sur laquelle nous insisterons à propos du diagnostic.

En dehors des travaux de Dickinson etde G. Bird,onne trouve, à propos des rapports de l’élimination des phosphates avec le diabète sucré que des renseignements

(1) G. Bird. Urine et dépôts urinaires , trad. duDr 0’ Ilorke,

très-brefs et tout à fait insuffisants. Pour M. Jaccoud (1), l’élimination des phosphates dans le diabète ne s éloigne guère des proportions habituelles. Pour W. Zülzer (2), « Télimination des phosphates dans le diabète est ordinairement la même qu’à l’état naturel : dans quelques cas elle serait plutôt inférieure à la normale. » Quant au D1 2 3 4 Blau (3), s’appuyant sur les recherches de Gaethgens, Seegen, Beneke el Krastschmer, il estime que dans le diabète sucré l’acide phosphorique et l’urée varient en sens parallèle (4), comme cela s’observe le plus habituellement à l’état physiologique, car pour Blau ils proviennent tous deux de la désassimilation des matières albuminoïdes. Assurément, s’il en est ainsi, cette phrase permet de soupçonner que dans le diabète sucré il peut y avoir surélimination d’acide phosphorique puisqu’il y a souvent azoturie. Mais nous croyons que ces quelques indications sont moins que suffisantes pour faire concevoir l’existence de la Phosphaturie diabétique.

Or, pournous, voici ce que nous avons observé : Nous avons rencontré des malades qui présentaient les principaux symptômes du diabète sucré : la polyurie, lapoly-

(1) Jaccoud. Article Diabète du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1869, t. XI, p. 256.

(2) W. Zülzer. Ueber das Verhiiitniss dër Phosphorsaure zum Sticksto ff im Urin, Centralblatl , 24 juin 1876.

(3) Blau. Ueber Diabètes. — Schmidt' s Jahrbüchcr, 1876, n° 26, p. 279.

(4) M. Lecorché, dans son récent traité du Diabète, vient, de formuler une opinion peu près analogue. Se basant du reste, sur les analyses des auteurs que nous avons cités, il pense que dans le Diabètu il y a généralement augmentation dans l’élimination des phosphates. Mais les chiffres qu’il reproduit sont de beaucoup inférieurs à ceux qui figurent dans la plupart de nos observations et dépassent, peu les proportions habituelles. (Lecorché. Traité du Diabète. Paris, 1877, page 209.)

dipsie, les névralgies et douleurs rhumatoïdes, l’amaigrissement, les troubles de la vue, les éruptions furonculeuses, le tubercule, voire même la tonte de l’oeil après l’opération de la cataracte, et chez lesquels l’urine franchement acide et ne contenant pas trace de glycose n’offrait, comme principale modification dans sa constitution, qu’une élimination exagérée et parfois considérable de sels phosphatés.

Dans quelques cas aussi l’urée était éliminée en excès, mais, comme la phosphaturie compliquant la polyurie constituait le seul phénomène vraiment constant, nous avons pensé devoir attribuer à la phosphaturie le rôle prépondérant, et être autorisé à donner à cet état morbide la dénomination de diabète phosphatique .

En face de faits cliniques aussi insolites, il était naturel de rechercher qu’elle était leur signification tant séméiologique que pronostique. Pour arriver à ce résultat, nous avons dû comparer avec soin toutes nos observations. Dans cette étude un fait nous a bien vite frappé: c’est celui-ci; que tous les cas observés n’avaient pas suivi une évolution analogue, et qu’ils semblaient naturellement se classer en 4 catégories distinctes, suivant le symptôme qui paraissait avoir dominé la scène morbide.

Une première qui comprenait des cas de polyurie phosphatique avec troubles fonctionnels du système nerveux très-accusés ; une seconde comprenant des faits accompagnés ou terminés par des lésions pulmonaires ; une troisième où se rangeaient des phosphaturies diabé-

tiques, marchant de pair, ou alternant avec la glycosurie ; enfin une quatrième renfermant des faits variés et spéciaux, quant à leur forme symptomatique, ne présentant ni phénomènes prédominants de nervosisme, ni lésions pulmonaires, ni alternance ou coexistence avec la glycosurie, et caractérisés surtout par la similitude de leur marche avec le diabète sucré, sans qu’on ait pu constater la présence du glycose dans burine.

Nous nous proposons de démontrer, dans cette étude, que les faits de la première catégorie (phosphaturies diabétiques avec prédominance des troubles fonctionnels du système nerveux) ont une autre origine que les autres et ne doivent pas être considérés comme des maladies profondes et constitutionnelles ; qu’on doit les regarder comme des névroses se manifestant surtout par de la polyurie et une élimination exagérée des principes phosphatés, enfin qu’ils sont ordinairement curables.

Les faits des trois autres catégories méritent surtout le nom de diabète phospha tique, en raison des altérations constitutionnelles qui les accompagnent et de leur marche consomptive.

L’année dernière nous avons exposé le résultat de nos recherches sur l’élimination des phosphates dans la phthisie pulmonaire (1). Ayant toujours rencontré dans ces cas, une augmentation dans l’excrétion des sels phosphatés, augmentation qui ne se retrouve pas seulement dans les urines, mais aussi dans les crachats des

(1) J . Teissici' (Ils. Recherches comparées sur l'élimination des phosphates dans la chlorose vraie et la phthisie commençante (Assoc. franç. pour l’av. des sciences Nantes, 1875).

phthisiques, ainsi que vient de le démontrer dans une thèse fort remarquable M. le Dr G. Daremberg (1), nous avons pensé que les faits classés dans notre seconde catégorie, pouvaient bien n’être que des cas de phthisie pulmonaire avec symptômes précurseurs plus accentués et tenant à une déminéralisation plus active du parenchyme pulmonaire. Ici la polyurie trouvait son explication naturelle dans une série d’expériences que nous avons instituées, pour démontrer l’intluence que peut avoir sur la diurèse un excès de sels phosphatés dans le torrent circulatoire. En d’autres termes, ces faits pouvaient être considérés comme représentant une modalité spéciale de l’invasion tuberculeuse. Toutefois parmi eux, il s’en est rencontré dont l’évolution a présenté tant de ressemblance avec celle d’un diabète sucré terminé par phthisie pulmonaire, que nous nous sommes demandé si, dans ces faits, derrière les lésions pulmonaires, il n’y avait pas quelqu’altération de la nutrition générale, analogue à celle qui tient sous sa dépendance les phthisies glycosuriques.

Cette manière de voir nous a paru plus juste encore, après l’examen des faits rangés dans notre troisième catégorie et de quelques-uns des faits spéciaux qui constituent notre quatrième groupe.

En effet, les observations qui figurent dans ces deux derniers groupes viennent compléter et confirmer d une façon singulière la similitude de ces états morbides avec

(I) G. Daremberg. De F expectoration dans la phthisie pulmonaire, Paris, J -B. Baillière et (ils (1876).

le diabète sucré. D’une part (3mc catégorie) des faits d’alternance évidente et de balancement entre les phénomènes de glycosurie et les phénomènes de phosphaturie ; des faits, où le sucre brusquement disparu des urines, a été immédiatement remplacé par une élimination inaccoutumée de sels phosphatés ; des cas de diabète sucré, où l’on a pu constater [de la façon la plus précise que les quantités de sucre éliminé variaient en raison inverse des proportions d’acide phosphorique excrété; d’autre part enfin (4me catégorie) des faits dont la marche et les complications (cataracte double, fontede l'œil après l’opération) ont présenté avec la marche et les complications du diabète sucré une ressemblance indiscutable, tout cela ne pouvait manquer de frapper vivement notre attention.

Aussi, en présence de tels rapports et de semblables analogies nous n’avons pu nous soustraire à cette pensée, que lapolyurie avecphosphaturie devait se rattacher à la polyurie avec glycosurie par des liens étroits. Nous sommes même allé jusqu’à supposer qu’elle pouvait en être une transformation, et que, dans certains cas, le diabète phosphatique pouvait bien n’être considéré que comme un état morbide symptomatique d’un diabète sucré latent, ou transformé; latent, si l’on admet qu’une exécrétion exagérée d’éléments phosphatés peut masquer ou empêcher l’élimination du sucre; transformé, si l'on admet une mutation des principes sucrés en éléments acides capables de provoquer la surétimination des phosphates.

Cette dernière interprétation a pour elle deux faits net-

tement établis : 1° la facilité avec laquelle la glycose fermente et se transforme en acide lactique par simple dédoublement de ses éléments (C12H‘20’2=r=2C6H606) ; 2° l’expérimentation, qui nous a démontré qu’en administrant à des animaux de l’acide lactique à hautes doses, on peut provoquer une élimination de sels phosphatés telle que nous avons pu voir un cal de formation récente, être résorbé sous cette influence.

Aussi, inclinons-nous beaucoup, sans rien affirmer cependant, à considérer certains faits de diabète phosphatique comme des diabètes sucrés transformés. La glycose subirait, sous une influence que nous ne pouvons connaître, la transformation lactique, transformation qui faciliterait l’élimination des phosphates des tissus de notre économie, en commençant tout d’abord par ceux de nos organes prédisposés, de par la constitution même de l’individu, à l’invasion morbide.

Cette théorie ne repose pas sur une simple vue de l’esprit, elle s’appuie sur l’existence d’un fait constaté par un homme fort compétent dans la matière, M. le professeur Bouchardat (1), lequel a maintes fois rencontré l’acide lactique dans les urines des diabétiques. M. Bouchardat se demande même, si ce ne serait pas là l’exagération d’un phénomène physiologique, et si, dans l’état normal, la glycose, avant d’être détruite dans le sang, ne passerait pas par l'état d’acide lactique.

(1) Bouchardat. Diabète suc'é, Paris, 1875, note XI.

Quoiqu’il en soit, du reste, de cette interprétation que nous donnons surtout, parce qu’elle satisfait à peu près le besoin de notre esprit de se rendre un compte exact des phénomènes, tout en restant très-réservé sur la véritable nature de tous les diabètes phosphatiques, les faits que nous avons cités conservent toute leur importance, et montrent qu’il existe un complexus morbide caractérisé par tous les symptômes du diabète, et se rattachant à une surélimination des phosphates.

Ces faits montrent une fois de plus, qu’une excrétion exagérée des éléments phospborés indique toujours, comme l’a avancé Beneke (1) et comme nous l’avons avancé nous-même, « un haut degré d’affaiblissement du malade. » A ce titre, le point que nous essayons de mettre en relief conserve toute sa valeur, sa valeur pronostique surtout, et nous aurons l’occasion d’en rapporter de frappants et instructifs exemples.

Aussi, aujourd’hui, il nous semble difficile de se soustraire à cette idée que, dorénavant, le dosage des phosphates éliminés par les urines doit entrer dans le domaine pratique. On peut dans leur recherche puiser des indications précieuses au point de vue de l’évolution et de l’issue de certaines maladies. On peut aussi, comme nous espérons le prouver dans ce travail, y trouver la clé de certains états complexes, et mal définis jusqu’à ce jour.

Pour éviter une objection sérieuse qu’on pourrait

(1) Beneke. Schmidt' s J ahr bûcher, 1874, p.307.

nous faire, d’attribuer à l’excrétion exagérée des phosphates, des phénomènes morbides imputables à une autre cause, par exemple à une élimination trop considérable des principes azotés, nous montrerons par quelques exemples, encore peu nombreux, il est vrai, mais péremptoires, que dans certains de ces états morbides, il était impossible d’attribuer à l’azoturie les phénomènes observés.

Mais tout en rattachant à la phosphaturie certains cas de diabète apparent, nous tenons à bien faire comprendre ici, que nous n’allons pas jusqu’à voir dans cet état morbide une affection essentielle au même titre que le diabète sucré. La phosphaturie, comme l’azoturie, n’étant que,l’exagération d’actesphysiologiques, la phosphaturie diabétique doit être considérée plutôt, comme un état symptomatique sur la valeur duquel nous chercherons à nous éclairer; tout en réservant, comme nous l’avons déjà dit, notre opinion sur la question de nature.

C’est au développement des idées que nous venons d’exposer rapidement qu’est consacré notre travail.

Voici maintenant le plan que nous avons adopté pour sa rédaction.

Il est divisé en 2 parties. La première partie renferme 4 chapitres.

Dans le 'premier , nous développons les observations qui nous ont conduit à la conception de 1 affection définie sous le nom de Diabète phosphatique. Ces observations ont été classées en 4 groupes correspondant aux 4 caté-

gories de polyurie phosphatique que nous avons déjà signalées. C’est une partie essentiellement clinique.

Dans le deuxième . nous énumérons les principaux symptômes qui caractérisent la phosphaturie diabétique ; puis nous cherchons à les interpréter.

Ce chapitre contient, ensuite, le résumé de quelques expériences propres à déterminer lesrapports qui peuvent exister entre le phénomène polyurie et le phénomène phosphaturie.

Enfin, il se termine par quelques considérations générales sur la nature de la maladie dont nous essayons d’établir la pathogénie.

Le troisième a trait à l’étude des conditions qui peuvent favoriser le développement d’un semblable état morbide, à l’étude des lésions qu’il peut provoquer, au diagnostic différentiel, au pronostic et au traitement.

Nous avons consacré un quatrième chapitre aux rapports de la phosphaturie diabétique avec les lésions chirurgicales. Ce sont les tendances actuelles de quelques chirurgiens éminents, à la tête desquels se place M. le professeur Yerneuil qui, depuis plusieurs années, poursuit dans les Congrès et les Académies, avec un zèle infatigable, la tâche de démontrer l’influence des états constitutionnels sur les lésions traumatiques (1), qui nous ont déterminé à insister tout spécialement sur ce point.

C’est surtout le rôle que la phosphaturie diabétique peut jouer dans l’opacification du cristallin que nous avons étudié ici. Nous avons institué plusieurs expériences pour nous rendre compte du mécanisme qui

(1) A. Verneuil, Bull, de l’Acud. de Médecine , 1870-1871 .

Teissicr.

dans ces cas pouvait présider à la production de la cataracte, et pour expliquer les insuccès opératoires qui avaient suivi, dans nos observations, l’extraction du cristallin.

Ces quatre chapitres constituent la partie fondamentale de ce travail.

Lorsqu’il s’agit d’une étude portant sur un élément qui entre dans la constitution normale des urines, il est de toute nécessité pour apprécier et interpréter à leur juste valeur les quantités éliminées, de connaître d’une façon définitive et parfaitement exacte, le chiffre physiologique de l’élimination quotidienne. Nous avons donc ajouté une seconde partie, où nous essayons de déterminer le chiffre habituel et moyen de l’acide phosphorique éliminé en vingt-quatre heures, et où nous étudions les conditions qui, dans l’état de santé, peuvent faire osciller son élimination. L’alimentation joue à ce point de vue un rôle considérable, ainsi qu'on pourra le voir dans un tableau qui résume les principaux résultats d’expériences faites sur nous-même, et grâce aux quelles nous avons pu faire la part qui revenait aux principaux régimes, dans cette élimination.

Enfin, comme dans le cours de nos recherches nous avons dû pratiquer plus de sept cents dosages d’acide phosphorique ou de phosphates, pour comparer les chiffres signalés dans nos principales observations de diabète phosphatique, avec ceux que les auteurs avaient notés jusqu’ici dans différents états pathologiques, nous avons pensé qu i! pouvait être de quelque

utilité de publier une partie de ces analyses et de résumer, sous forme de tableaux et d observations brèves, les principaux résultats de ces explorations. Il y aura peutêtre là, des documents qui pourront servir à ceux qui, avec nous, voudront bien continuer à s’occuper dans l'avenir de ces intéressants problèmes. De semblables recherches, ainsi que nous le faisons remarquer dans le dernier chapitre, sont nécessaires en face des résultats contradictoires qui ont été rapportés par les nombreux pathologistes qui ont écrit, déjà, sur les variations de l’acide phosphorique dans quelques états morbides, pour nous, nous nous contenterons de formuler simplement à ce sujet les conclusions qui nous paraissent découler naturellement de l’examen de ces nombreux dosages.

11 ne nous reste plus maintenant qu'à adresser nos remercîments ie^ plus sincères à tous ceux qui ont bien voulu nous encourager et nous seconder dans l’accomplissement de notre œuvre.

Après celui dont le nom est inscrit en lête de ce travail, et à qui, de purs sentiments de délicatesse ne me permettentpas d’exprimer ma reconnaissance, comme je le voudrais et comme je le devrais; je tiens à exprimer d’une façon touteparticulière ma gratitude à monami, M. Péter, chimiste déjà distingué et chef du laboratoire du professeur Loir, à la Faculté des sciences de Lyon. Grâce à une complaisance qui ne s’est pas démentie un seul jour, nous avons pu faire des analyses fort délicates que l’insuffisance de nos connaissances chimiques ne nous

aurait pas permis d'exécuter; grâce à son précieux concours, nous pouvons fournir des analyses d’une exactitude rigoureuse, exactitude sans laquelle nos observations perdraient le caractère scientifique que leur donne ce savant contrôle.

Que M. le professeur Loir qui nous a toujours si gracieusement accueilli dans son laboratoire, que M. Ferrand, notre chimiste estimé, membre du conseil d’hygiène de Lyon, qui après avoir guidé nos premiers pas dans l'analyse des urines, a mis à notre disposition, avec une extrême générosité, les richesses accumulées pendant de longues années de travail et d^observations, veuillent bien aussi agréer nos remercîments.

Je ne saurais oublier non plus M. le professeur agrégé Ch. Bouchard, dont les savants conseils m’ont plusieurs fois servi de guide dans l’accomplissement de mes recherches, et M. le Dr Gayet, chirurgien titulaire de l’Hôtel-Dieu, qui nous a à plusieurs reprises prêté son bienveillant concours.

Je dois enfin acquitter ma dette de reconnaissance visà-vis de tous mes amis et collègues qui ont montré si souvent, un aimable empressement à me procurer des sujets d’observations et à me seconder dans plusieurs de mes expériences. Parmi eux, je remercie spécialement MM. Cl. Vignaux, Audibert et G. Mondan, internes des hôpitaux de Lyon.

Paris, 20 novembre 1876.