PRÉAMBULE
La littérature médicale, depuis la guerre surtout, a eu l’occasion d’enregistrer les difficultés du diagnostic de l'hépatite amibienne. Dans la grande majorité des cas, en effet, l'atteinte de la glande donne lieu à un ensemble de symptômes de voisinage susceptibles de s’exagérer au point de masquer leur cause véritable, et d'acquérir dans le syndrome une place prépondérante. A cet égard les réactions pleuro-pulmonaires des hépatites amibiennes ont fréquemment donné le change: combien d’affections étiquetées bronchites banales, congestions pulmonaires, pleurésies ou encore tuberculose au début n'étaient que la résultante de la localisation sur le foie de l’amibe pathogène. Sous l'influence du traitement d’épreuve au chlorydrate d’émétine, test souverain selon l'expression classique, le clinicien assistait à l’évanouissement rapide de ces symptômes, preuve indéniable de leur origine amibienne et aussi constatation éclatante de leur curabilité. Nous avions le souvenir de cette phrase significative de J. Castaigne dans son introduction à l’étude des maladies du foie et du pancréas : « Les médecins devront songer à l’hépatite amibienne en
présence de toute une série d’états morbides mal caractérisés », lorsque se présenta à l’hôpital Boucicaut, dans le service de notre maître le Docteur Courcoux un malade au cas particulièrement suggestif. Porteur de signes pleurétiques, bacillaire présumé, le sujet était en réalité un amibien et les signes physiques et généraux qui lPavaient fait aiguiller vers notre centre de Triage devaient du reste promptement rétrocéder sous l’influence du traitement classique.
Obs. I. — Personnelle. — M. M.., 24 ans, dessinateur, vient consulter à Boucicaut le 11 juillet 1927 pour des symptômes qui ont fait porter à2 médecins le diagnostic d'affection pleuropulmonaire. En effet depuis le 7 mai 1927 le sujet accuse un point de côté violent de la base droite apparu brusquement, exaspéré par les mouvements respiratoires, la toux, les changements de position et que le repos n'arrive pas à calmer entièrement. En outre le malade accuse une toux sèche et brève survenant à de rares intervalles et surtoutune dyspnée d'effort particulièrement marquée au cours de la marche ou de l'ascension des escaliers. En même temps on note une atteinte de l'état général, asthénie, amaigrissement, par contre température normale.
Un premier médecin consulté avait posé le diagnostic de pleurite et ordonné le repos. Quelques jours plus tard un nouvel examen par un second médecin faisait de l'affection une pleurésie droite avec épanchement. C’est pour obtenir confirmation de ce diagnostic que le malade se présente dans le service : notre attention est donc immédiatement attirée par l’appareil pleuro-pulmonaire.
Dès le début l'interrogatoire du malade nous révèle que ses antécédents héréditaires et collatéraux ne sont pas
indemnes de bacillose. En effet son père est décédé de cette maladie en 1914 à 43 ans et sa jeune sœur meurt dans des conditions identiques en {1919 lors de sa vingtième année nous notons que le sujet tout en ayant été placé dans des conditions de logement favorables est néanmoins resté au contact de ses parents pendant toute la durée de leur affection.
D'autre part lui-même nous signale dans son passé : une «€ bronchite » en 1923 et surtout au cours d’un séjour à la mer en juillet 1925 un épisode aigu qualifié « congestion pulmonaire » amené à la résolution au bout de quelques jours par un traitement banal.
Le sujet est marié et père d'un jeune enfant. Il affirme la parfaite santé de son entourage.
C'est alors que nous faisons préciser à l'intéressé les symptômes qui nous l’amènent. Le point de côté à la base droite douloureux et persistant absorbe son attention, la toux sèche concomitante est plutôt rare et l'expectoration à peu près nulle. L’amaigrissement est manifeste et l’état général médiocre,
L'examen physique pratiqué avec soin reste entièrement négatif. Pas de signes d'épanchement au niveau de la base qui reste sonore. Dans l'étendue des deux champs pulmonaires la respiration est normale.
On pratique alorsimmédiatement une radioscopie qui nous présente les anomalies suivantes :
1° On est frappé de suite par la surélévation de l'hémidiaphragme droit qui se dessine à plus de 4 travers de doigt au-dessus de l’hémidiaphragme gauche. Moins mobile que ce dernier on ne découvre à son voisinage aucun signe d’épanchement de la plèvre et le sinus s'ouvre en partie.
20 Une deuxième particularité attire l'attention : celle d'une ombre linéaire, très nettement dessinée, naissant à la
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partie externe de l'hémidiaphragme, se dirigeant en haut et en dehors pour venir se confondre à la hauteur de la clavicule dans l'ombre aortique.
À la moitié de cette ombre linéaire en se branchant sur elle, on distinguait une deuxième ombre plus large, aboutissant en ligne droite à l'angle phréno-péricardique.
Cet aspect spécial évoquait forcément l'image d’un pneumothorax et il était raisonnable de se demander si cette ombre ne dessinait pas le contour du poumon rétracté.
Mais cette hypothèse ne tardait pas à être éliminée car à la partie externe du champ pulmonaire on reconnaissait parfaitement le dessin du parenchyme.
3 Enfin troisième anomalie on note une diminution de la transparence des 2 sommets lesquels ne s'illuminaient pas à la toux.
Pour préciser ces premières données nous avons demandé l'exécution d’un cliché radiographique et une analyse de crachats.
La radiographie, tout en confirmant l’image radioscopique nous a révélé la présence de taches assez 9paques au niveau des 2 régions sus-claviculaires.
Les analyses de crachats n'ont pu être répétées plusieurs jours de suite en raison de la quantité minime expectorée par le malade malgré l'administration d'iodure de potassium, mais les recherches pratiquées ont démontré l'absence du bacille de Koch.
En présence de ces constatations il nous a paru qu'il s'agissait de lésions pulmonaires remontant vraisemblablement à deux ans, lésions qui n'étaient pas actuellement en activité puisque la température était normale, l’expectoration rare et le bacille absent, et qu’elles ne nous paraissaient pas responsables des troubles accusés par le sujet nous avons alors
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conçu l'hypothèse d’une affection sous phrénique, probablement hépatique et c'est dans ce sens que nous avons essayé d'obtenir de l'intéressé des renseignements complémentaires.
Nous recueillons d'abord le détail de troubles intestinaux imprécis, lesquels se seraient produits dans l'enfance et auraient persisté jusque vers l’âge de 14 ans.
Mais au cours de son service militaire accompli à Paris le malade nous signale spontanément un contact prolongé avec : des Arabes et des Chinois, ainsi que l'existence d’une épidémie de dysenterie survenue au camp à l'époque des manœuvres et à laquelle apparemment il semble avoir échappé.
En réalité les accidents que le malade présente à l'heure actuelle paraissent trouver leur origine en cette année 1922 puisqu’à partir de 1924 une série de signes intestinaux éclate.
En janvier 1924, en pleine santé apparente, le malade nous décrit une crise de violentes coliques, suivies immédiatement de l'émission de selles liquides et glaireuses, répétées 4 à 6 fois en 24 heures et accompagnées d'épreintes et de ténesme. Il est soigné alors pour entérite mais la diarrhée résiste au traitement banal.
En mai 1924, nouvelle atteinte compliquée cette fois de vomissements et d'une véritable débâcle de selles liquides.
En octobre 1924 récidive avec présence de sang dans les selles. Au bout de quelques jours, la crise s'atténue sous l'influence du repos mais un rythme inflexible s'établit caractérisé par la répétition de 4 selles journalières, dysentériformes, avec de rares époques de rémission qui ne dépassent jamais 3 jours.
Cet état de choses l'amène jusqu'en 1927 où nous voyons surgir les symptômes pleuro-pulmonaires accompagnés d'un
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amaigrissement de 3 kilogs en quelques semaines et d'une dépression notable.
L'examen de l'abdomen nous montre une fosse iliaque souple mais à l'hypochondre droit et à la région épigastrique règne un certain degré de contracture : le foie est nettement augmenté de volume. A la percussion sur la ligne mamelonnaire on trouve une matité de 20 centimètres environ.
À la palpation il déborde en bas les fausses côtes de 3 travers de doigt. Sans aucune douleur spontanée la pression locale profonde révèle cependant un endolorissement diffus.
Nous décidons alors d'appliquer immédiatement chez notre malade le traitement mixte émétine-stovarsol.
Nous injectons pendant 8 jours consécutifs une dose de 4 centigrammes d'émétine.
Puis nous faisons suivre ce traitement par l'absorption quotidienne de 50 centigrammes de stovarsol en comprimés pendant 8 jours soit un total de 4 grammes.
4 août 1927. — Le malade revu à la suite de cette thérapeutique se déclare nettement amélioré. 1 selle pâteuse par jour, le foie a considérablement diminué de volume. Augmentation de poids de 400 grammes. Une nouvelle série d'émétine-stovarsol est décidée après un repos de 6 jours.
24 août 1927. — L'amélioration de l’état général se précise de plus en plus. Le malade a repris 1 kg. 900 depuis le début du traitement. 1 selle moulée par jour. La douleur de la base n'existe plus.La radiographie de contrôle nous montre l'hémidiaphragme droit situé à 4 travers de doigt seulement au-dessus du gauche.
23 septembre 1927. — Après une troisième administration de 4 grammes de stovarsol nous revoyons le malade. Etat
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très satisfaisant. Fonctions intestinales normales. À repris 3 kilogrammes depuis le début d'août.
18 octobre 1927. — Troisième examen radiologique. — Base droite normale. Aucun signe fonctionnel ; continue le stovarsol à raison de 3 comprimés à 0 gr. 25 par semaine.
18 juin 1928. — Etat général excellent. — Poids 57 kg. 500 ; continue le stovarsol à la dose préventive BK —0 Pas de signes physiques pulmonaires.
EN RÉSUMÉ, ce malade vient à nous pour obtenir confirmation d’un diagnostic d'affection pleurale droite. Les apparences semblent la justifier : Les antécédents héréditaires et collatéraux témoignent du large tribut que sa famille a déjà payé à la tuberculose. Le sujet luimême ne paraît pas indemne de contamination et ces atteintes bronchitiques ou pulmonaires antérieures devaient forcément éveiller la méfiance. Le point de côté persistant de la base droite et la dyspnée semblaient devoir constituer enfin un tableau clinique couramment observé dans un service de voies respiratoires.
Or, à l’examen approfondi un premier fait nous frappe : l’extrême légèreté des signes de l’hémithorax droit contrastant avec une atteinte sérieuse de l’état général (amaigrissement de 3 kgs en quelques semaines teint blafard, déficience musculaire, asthénie).
La radioscopie, indispensable complément des examens pulmonaires, va se montrer significative. Sans doute, elle nous révèle quelques anomalies du champ thoracique, mais fait capital, elle nous montre un hémidiaphragme droit littéralement bloqué au-dessus d’un
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foie augmenté de volume. Ce sujet n’a pas séjourné aux colonies mais il a été en contact avec des orientaux et c’est un complément d’interrogatoire qui nous apprend l'existence d’une entérile toujours en cours et avec laquelle le malade semble s’être familiarisé, devant l’échec de la thérapeutique banale. Nous formons alors l’hypothèse d’une dysenterie méconnue compliquée d’hépatite actuellement en pleine évolution. Grâce à l’émétine et au stovarsol, nous acquérions rapidement la certitude clinique et nous assistions à une amélioration inespérée, bientôt suivie de la guérison. Les signes radiologiques dont nous donnons ci-contre les clichés comparés devaient traduire éloquemment cette transformation.
La recherche des amibes et des kystes dans les selles suspectes eut certes apporté au diagnostic un concours notable. Tout en notant l’infidélité de ce moyen (39 °/ seulement d'examens positifs d’après RavaurT et CHAR- PIN) nous nous exCcusons de cette lacune involontaire.
L’amibiase se cache partout et il faut en chercher partout disait CHaAUrFARD. L'observation que nous rapportons en est une nouvelle preuve. C’est à ce propos que nous sommes conduit dans le présent travail à passer en revue les différentes manifestations cliniques des hé- . patites amibiennes à souligner leur ressemblance avec les affections pleuro-pulmonaires, à dégager les éléments du diagnostic positif. Nous terminerons par un . chapitre de thérapeutique où nous mettrons en relief le rôle de l’émétine et du stovarsol, question d’actualité à - une époque où l’amibiase depuis les contacts du temps : de guerre a notablement progressé en notre pays.
IS juillet 1927
Cliché execulé avant-le traitcment à l’émétinestovarsol.
24 août 1927
Cliché exécuté après 4 semaines de traitement.
