CHAPITRE II
De la cirrhose infectieuse.
La cnrhose infectieuse forme par son caractère de diffusion le passage entre les hépatites parenchyniatenses et les cirrhoses. — Par sa systématisation capillaire elle est intermédiaire entre la cirrhose atrophique et la cirrhose hypertrophique : de la cirrhose atrophique elle aie caractère annulaire, interlobulaire, multilobulaire; de la cirrhose hypertrophique biliaire elle se rapproche de très près par la sclérose insulaire, mono-lobulaire et intra-lobulaire et surtout par la néoformation biliaire. Ce qui lui donne son entité c'est la sclérose capillaire qui en fait une sclérose intercellulaire, ou cirrhose capillaire, Irabéculaire infectieuse.
La réalisation d'un type absolument pur de cirrhose capillaire, trabéculaire, infectieuse , se rencontre très rarement, et cette rareté est la conséquence directe de la nature de la cirrhose, qui entraîne dès qu'elle est constituée la destruction dégénérative plus ou moins complète du parenchyme hépatique, par oblitération ou thrombose capillaire.. Deux formes principales : cirrhose capillaire trabéculaire infectieuse embryonnaire et cirrhose capillaire trabéculaire infectieuse biliaire résument les lésions histologiques du foie infectieux en même temps qu'elles en produisent la symptomatologie.
La plupart des cirrhoses mixtes, étudiées par Guiter, d'après l'enseignement du professeur Dieulafoy, rentrent dans ces cirrhoses infectieuses; il en est de même de (juelques c.irr]u)<:ps graisseuses dites alcooliques dans lescfuelles on rencontre tous les éléments d'une infection hépatique. JNous en discuterons la nature à la palhogénie. Les observations suivantes nous serviront à établir la réalité du foie infectieux ou cirrho^ie infectieuse.
Obs. 112. — Cirrhose capillaire, trabéciilaire, infectieuse, embryonnaire. — Alcoolisme. — Vomissements de sang répétés à longue distance. — Teinte jaune vcrddtre {septicômique) de la peau. — Purpura. — Œdème de la face et des jambes. — Cachexie commençante. — Sensation d' empâtement epigas- Irigue. — Foie gros. — Absence d'albumine. — Mort avec accidents pulmonaires et température élevée. — Autojjsie : Tuberculose pulmonaire .
D..., relayeur, âgé de quarante-cinq ans, entré le 21 juin 18G2, salle Magendie, n° 42.
Antécédents héréditaires. — Les renseignements recueillis sur les antécédents héréditaires ne sont pas très nets : son père est mort à soixantedeux ans, probablement d'accidents d'obstruction intestinale, après avoir joui habituellement d'une bonne santé.
La mère, morte à soixante-quinze ans d'une affection inconnue, aurait présenté assez souvent des migraines et des douleurs articulaires. Elle eut quatre enfants, tous actuellement bien portants, sauf celui qui est dans le service.
Antécédents personnels. — Dans son enfance il aurait eu de la gourme, dit-il, mais ne se souvient d'aucune maladie aiguë ; il avoue des habitudes d'alcoolisme chronique. 11 n'a jamais eu la syphilis. A. dix-neuf ans, une blennhorrhagie. Il attire l'altention sur la fréquence des épistaxis, tout jeune, et dans ces derniers temps il saignait très fréquemment du nez.
Maladie actuelle. — Le début de la maladie actuelle remonte à unf vingtaine de mois. Un matin à son réveil il eut un voinisscment de sanu et rendit la valeur d'un verre de sang très rouge. Il ne semble pas eu avoir été très frappé ; mais une dizaine de jours après, en se réveillant, ses jambes lui parurent « comme glacées ».
Il ne put se lever et fut secoué par de violents frissons; la fièvre était vive. 11 s'aperçut alors que ses jambes étaient œdématiées.
Gastou. 9
Il entre à l'hôpital Broussais où il reste dix-huit jours. Il sort pour rentrer che^ lui oii il reste alité pendant six semaines, les jambes continuellement enflées et souffrant beaucoup de troubles gastriques.
Ces troubles gastriques consistaient en mauvaises digestions, en dégoût delà viande et desmatières grasses sans vomissements. Il y avait également perte d'appélit très marquée. Au bout de peu de temps tout revint dans l'ordre et le malade reprit son métier.
Il y a un mois, alors qu'il avait repris son travail habituel sans que rien d'anormal attirât son attention, sans qu'il eût de toux bien manifeste, il s'aperçut que ses jambes enflaient à nouveau.
Quelques jours après il toussait, crachait abondamment, vomissait de nouveau du sang et était obligé de s'aliter.
Le 21 juin, le malade, incapable de se soigner chez lui, rentre àl'hôpital Saint-Anloine dans le service du docteur Hanot.
Il est de grande taille, bien constitué. L'examen de la peau montre une teinte jaunâtre paie sur le corps et les téguments; cette teinte est analogue à celle qui accompagne les grandes pertes de sang, mais il y a en plus un reflet jaunâtre comme si le malade avait eu du sub-ictère. A la face la teinte est beaucoup plus accusée et prend des tons verdâtres tout à fait particuliers : ce n'est ni la pâleur des chlorotiques, ni du subictère, ni la teinte jaune paille des cancéreux; il est difficile de la définir. La face bouffie, œdématiée et ainsi colorée ressemble au faciès d'une femme qui ferait de la septicémie puerpérale, aussi appelle-t-on dès le premier jour sa pâleur: teinte septicémique.
En dehors de cette teinte, la face présente de chaque côté, au niveau des joues, vers l'angle de la mâchoire, de larges taches purpuriqites qui n'existent pas ailleurs et sont surtout manifestes du côté droit. Sur le nez, de l'acnea rosacea. Les jambes jusqu'au pli de l'aine sont le siège d'un œdème dit/', blanc, peu marqué cependant. A la jambe gauche se voit une cicatrice consécutive à une blessure. Pas d'œdème lombaire ni abdominal. Pas de dilatation des veines sous-cutanées abdominales. Pas d'ascite.
L'amaigrissement ne semble pas très marqué malgré que le malade dise avoir beaucoup maigri.
L'appétit est conservé, les digestions gastriques ne sont pas douloureuses et ne s'accompagnent ni de nausées, ni de vomissements. Depuis quelques semaines [adiarrhée, qui diminuait, et cessait même complètement, p(rsisle. Ses caractères n'ont pas attiré l'attention du malade et elle n'a amené ni lympanisme ni sensibilité abdominale.
La langue est recouverte d'un enduit saburral sans sécheresse, ni rougeur, ni chaleur. Le pharynx est fortement teinté de rouge avec des arborisations veineuses et des granulations.
A la palpation du creux épigastrique on sent une rénitence qui est nette à la percussion jusqu'à environ deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. La sensation d'induration n'existe en réalité que dans un très petit espace de deux travers de doigt, juste au niveau du creux épigastrique.
Cette rénitence s'étend manifestement à droite et descend jusqu'à quatre travers de doigt au-dessous des fausses côtes. II s'agit là, et la percussion le démontre, d'un foie hypertrophié. Mais la résistance a un tel caractère de mollesse qu'on ne peut affirmer être en présence d'un foie induré.
La palpation profonde est douloureuse. La rate semble augmentée de volume.
Le cœur est plutôt dilaté dans toutes les dimensions qu'hypertrophié. Les battements en sont mous, réguliers, mais lents. Les bruits sont mal frappés, sourds, tminants surtout au moment du second temps.
Il n'y a cependant ni souffle, ni dédoublement. Le pouls régulier, petit, faible, bat à cent douze pulsations à la minute.
La température est de 38", 9 le soir.
A l'inspection du thorax en avant les creux sus et sous-claviculaires ne sont pas prononcés. La sonorité à la percussion est normale plutôt avec une tonalité plus élevée dans les régions sous-claviculaires et surtout la gauche. A droite dans les grandes inspirations, la région sousclaviculaire est moins sonore. Les vibrations thoraciques sont accrues. Adroite l'inspiration et l'expiralion sont rudes avec quelques sibilances et des craquements secs à la toux. Dans la région de l'aisselle et la région mammaire, à droite, la percussion donne un son obscur et l'inspiration et l'expiration sont diminuées avec, par intervalles, quelques petits râles sous-crépi(ants très fins. ' '
En arrière, dans les fosses sus et sous-épineuses droite et gauche, obscurité du son et perle légère d'élasticité, plus marquée à droite. L'inspiration est des deux côtés diminuée et rude. L'expiration est diminuée d'ampleur et prolongée.
A gauche la respiration dans ses deux temps a un caractère d'amplitude normale, mais le timbre est bronchique, comme supplémentaire. A la base il existe quelques petits râles sous-crépitants très fins.
A droite, à partir de l'angle de l'omoplate jusqu'à la base, sub-malité qui va en «'accentuant vers la base. Inspiration et expiration à timbre soufflant, bronchique, retenlissement de la toux et de la voix; bronchophonie. Râles sonores et surtout râles sous-crépitants très fins vers le tiers moyen, éclatant surtout à la fin de l'expiration. A la base les râles deviennent égaux en durée pendant les deux temps.
Il n'y a pas de dyspnée ; l'expectoration est très abondante, muco-purulente, mais surtout sérc-muqueuse, filante, très aérée, piluiteuse.
La recherche des bacilles n'a pas été faite. Les urines] sont de quantité normale, jaune rougcâtre, contenant des pigments biliaires. L'urobiline n'a pas été rencontrée; il y a del'indican. Le taux d'urée est de 11.349 par litre. Ni sucre, ni albumine.
Rien à noter du côté des sens et de l'intelligence. La sensibilité est plutôt exagérée par places à la piqûre, au contact et au chaud. Les réQexes bien accentués. Le sommeil est conservé, mais entrecoupé de rêvasseries.
L'histoire racontée par le malade, la présence d'une rénitence épigastrique avec hématémèse et l'état infectieux, font porter par M. Hanot le diagnostic de gastrite ulcéreuse avec accidents infectieux consécutifs. Réserve étant faite sur l'ulcération qui, étant données la nature des accidents et la marche de la maladie, pourrait être rapportée à un épithélioma gastrique. La participation du foie est écartée en tant que propagation secondaire, quant aux lésions pulmonaires; s'agil-il d'une broncho-pneumonie caséeuse ? On reste dans le doute. Ce sur quoi l'attention doit se porter, c'est sur l'état infectieux.
Marche de la maladie.
22 juin. Temp. m. 38° ; s. 39°.
