INTRODUCTION

* Le terme de glaucome , dont on avait déjà tant abusé avant que Tophthalmoscope fût en usage , a acquis une signification encore plus indéfinissable , depuis que cet instrument est journellement employé. »

GRiCFE ; Note sur la guérison du glaucome au moyen d'un procédé opératoire, adressée à l'Institut de France. (Annales d'oculistique, 4857, 2* semestre, pag. S37.)

Il est, dans noire science, des questions qui ont eu de tout temps le privilège d'exercer le zèle , la patience et la sagacité des chirurgiens : celles que soulève l'histoire du glaucome sont de ce nombre. Depuis son apparition sur la scène médicale , cette maladie , après avoir lassé successivement les efforts des hommes les plus compétents, n'en reste pas moins un objet de trouble et de confusion. Quelquefois vague et mal définie dans son expression symplomatique , toujours

mystérieuse dans son essence, elle compte encore parmi les problèmes à résoudre.

Les immenses progrès accomplis en ophthalmologie dans ces dernières années , ont pu un moment faire espérer que cet étal de choses touchait à sa fin. L'ophtbalmoscope, qui a tant ajouté à Thistoire des maladies de Tœil , semblait être appelé à dissi[ier les nuages qui enveloppent les questions les plus importantes suscitées par le glaucome : il a révélé , en effet , des altérations méconnues jusqu'à lui; il a grossi le chiffre des symptômes , et a mis sur la voie de leur subordination , de leurs rapports; il a inspiré un procédé salutaire pour le traitement , et cependant les questions d'étiologie, de diagnostic différentiel , et suitout de nature , sont presqu'au même point où elles étaient auparavant.

Celui qui , aujourd'hui , abordant Tétude de cette maladie , parcourt les travaux qui ont été publiés à son sujet, et cherche à se rendre compte de ce qu'il y trouve , et en même temps de ce que lui révèlent ses observations sur le vivant, celui-là ne peut manquer d'être frappa des contradictions, du désaccord qu'il rencontre dès les premiers pas. Si au-delà du tableau symptomatique , où se rencontrent cependant bien des oppositions ; si au-delà du traitement auquel se rallie aujourd'hui la majorité des chirurgiens , il en vient à se demander où commence le glaucome , où il finit , en quoi il consiste, il sera vraiment embarrassé au

Il"

je-

milieu de toutes les théories qui lui seront proposées de tout côté.

Depuis quelques années, en effet, ce sujet, poursuivi avec ardeur, surtout en Allemagne et en Angleterre, par les hommes les plus remarquables, a été l'objet des recherches les plus sérieuses , et les travaux publiés pour faire connaître les résultats de ces recherches sont nombreux. Mais ces travaux ont paru successivement, isolément, et, à ma connaissance, il n'en existe encore aucun qui se soit proposé de rapprocher tous ces documents, de les grouper, de les comparer, de les apprécier et d'en tirer, un enseignement.

J'ai pensé que cette œuvre pouvait avoir quelque utilité.

Je n'ai pas la (irétention de faire une monographie. Mais le glaucome pouvant soulever quelque embarras, tant à cause de sa nature que de la difficulté de se procurer les éléments nécessaires pour le connaître dans son entier, mon but a été d'exposer les faits les plus importants, les principales théories, et enfin, de dire les réflexions que celle étude m'a suggérées.

Je ne dois pas me promettre non plus d'être complet dans cet examen : il a tant été dit et écrit sur le compte du glaucome, que vouloir faire l'histoire de cette maladie jusque dans ses moindres détails serait pour moi une prétention illusoire. Mais ne puis-je pas

espérer qo'en rapportant les théories les ptas accréditées, j'arriverai à donner du glaacome et des travaux qu'il a suscités, ane idée saffisanle dans l'ensemble ?

Les cliniques d'Allemagne et d'Angleterre se sont surtout préoccapées de cette question; aussi est-ce principalement dans leurs publications que j'ai dû puiser mes matériaux. On comprendra aisément les obstacles qu'une nécessité pareille a dû m'opposer, et j'espère que celle considération sera pour moi an droit de plus à l'indulgence de mes Juges. Je ne veux pas dire pour cela que les chirurgiens français soient restés indifférents devant ce problème important : on trouvera des renseignements précieux dans les traités classiques et dans quelques publications particulières, parmi lesquelles je me plais à citer le Mémoire de M. Sichel, publié dans les Annales d'ocuUstique, 1841-43; les Leçons sur l'ophthalmoscope de M. Follin, et un article inséré parce chirurgien dans les^-4rcfttt)M générales de médecine. Déplus, M. le docteur Cusco, qui se Tait du glaucome une idée tout à Tait à part , et dont les opinions n'ont point été publiquement développées, a bien voulu me communiquer sa manière de voir ; j'ai tâché de la retracer avec exactitude.

Le passé de cette maladie peut se diviser- en deux

grandes périodes, dont l'une a précédé et l'autre a

la découverte de l'ophthalmoscope. L'histoire de

mière de ces périodes a été exposée par M. Sichel

dans le Mémoire que je signalais tout à l'heure, et je ne saurais rien ajouter à ce qu'en a dit ce savant chirurgien.

Quant à la seconde de ces périodes , celle qui a été inaugurée par l'emploi de l'ophlhalmoscope, je la ferai nécessairement connaître , en parlant des travaux qu'elle a vus surgir et que j'aurai à mentionner et à apprécier.

Ne pouvant faire l'historique du glaucome, je me contente d'admettre trois époques, dont la dernière surtout sera l'objet de mes recherches. Une première, dans laquelle les opacités situées derrière la pupille étaient confondues en une seule maladie (cataracte, glaucome, etc. ); la deuxième, dans laquelle la cataracte ayant été rapportée au cristallin, son véritable siège, le glaucome fut considéré comme une lésion du corps vitré.

Enfin , avec l'ophthalmoscope commence une troisième époque. Depuis l'emploi de cet instrument , la physionomie scientifique du glaucome a complètement changé : sa symptomatologie s'est enrichie , son traitement, jusque-là presque nul , a conquis un moyen efficace ; mais surtout les questions de théorie et de nature ont été poursuivies à l'envi.

On verra plus lard combien diffèrent les opinions qui ont été émises, et les explications qui ont été données. Or, chacune reposant sur des faits le plus souvent exactement observés, le terrain du glaucome se trouve encombré, et l'on éprouve un véritable em-

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barras à se rattacher à l'une de ces interprétations contradictoires , à se faire une croyance sur la nature de celte maladie.

Surpris, comme les autres, de ce luxe de théories , je me suis demandé si la route suivie jusqu'à présent était la bonne , et si tous ces efforts avaient en vue un objet réel et le même pour tous. Étudiant la maladie dans son ensemble et dans ses détails , il m'a semblé qu'elle n'était pas une , et qu'on pouvait y reconnaître un groupe arliliciel composé de choses différentes. J'ai cherché à analyser les différents faits dont ce groupe se compose , et j'ai cru pouvoir conclure de cet exa< men que, si on ne s'entend pas sur la question du glaucome, c'est parce que cette question, comme elle est actuellement posée , est insoluble.

Pour arriver à ce- résultat, j'ai rencontré sur mes pas les théories des hommes les plus compétents, et qui sont mes Maîtres. Si je n'ai pas accepté leurs doctrines, si j'ai cru pouvoir émettre une pensée en désaccord avec les sentiments qu'ils ont exposés dans • leurs ouvraj;eset que je leur ai entendu développer dans leurs savantes leçons, je les prie de ne m'en savoir aucun mauvais gré : encouragé par leurs propres dissidences, je me suis permis de critiquer quelquesunes de leurs opinions; mais les hardiesses que j'ai t en rien le respect t, et la reconnais-

. Le mot glaucome , ainsi que son étymologie l'indique: (^ylalyjùij.(x , de yXavxoç , bleu , azuré, vert de mer), désigna d'abord une maladie caractérisée par une. modification dans la couleur de la pupille; ajoutez que telle modification de la coloration s'accompagnait d'une altération concomitante dans la transparence, et il sera aisé de conclure que, pour les observateurs qui , les premiers , appliquèrent ce nom , il y avait glaucome toutes les fois que le champ pupillaire, au lieu de présenter sa transparence et sa couleur normales , prenait une teinte azurée , vert de mer, et devenait opaque.

Les premières observations s'arrêtèrent là ; aussi est-il remarquable que, pendant un temps fort long , il ne fut question que d'une maladie à marche lente : modification dans la coloration , précédée et suivie d'accidents plus ou moins sérieux, mais dont on ignorait et les causes et le mécanisme ; perte de la transparence , altérations de la vue, tout cela formait un ensemble étiqueté glaucome.

On voulut assigner un siège à cette opacité , et la cataracte ayant été rapportée au cristallin, le glaucome fut localisé dans le corps vitré.

Mais l'opacité du corps vitré avait elle-même une cause. Diverses explications furent essayées , plus ou moins exactes , et des lésions différentes furent invoquées comme tenant sous leur dépendance la lésion (le la vitrine et la précédant. L'opacité verte perdit

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alors de sotf importance , et le nom de glaucome fut transporté sur les lésions supposées primitiîes ; c'està-dire que, dès ce momenl , il put y avoir glaucome sans opacité verte de la pupille.

On alla plus loin encore , et , l'oplithalmoscope aidant , on découvrit des altérations qui Turent considérées comme bien plus importantes que les troubles . du corps vitré; les altérations de la vitrine devinrent un détail tout à fait secondaire et presque indifférent : alors ce furent l'excavation de la papille , te crochet des vaisseaux, le pouls spontané artériel, elc, dont la présence caractérisait et constituait le glaucome.

Mais comment survenaient ces altérations ellesmêmes ? Les esplicaliODS ne manquèrent pas : des maladies de la choroïde pour les uns ; de la sclérotique, de la rétine, du muscle de Brucke pour les autres, furent considérées comme l'origine de ces altérations, et par conséquent comme le dernier mot du glaucome. On le voit , de déduction en déduction , on est arrivé du symptôme primitif, opacité verte, à une série d'altérations qui ne se ressemblent nullement et dont chacune, pour ses partisans, est un vrai glaucome.

C'est là une confusion manifeste et déplorable : il y lucomeouil n'y en a pas. Au point où en sont ses, pouvons-nous trouver dans l'une de ces ; une filiation directe avec l'histoire du glau-

corne à travers les âges? Je ne le pense pas; les droits sont à peu près égaux pour toutes ; ce qui revient à dire que, de progrès en progrès, un groupe symptomatique grossièrement apprécié d abord, a été analysé, dédoublé, et qu'on a trouvé des origines différentes aux parties qui le composaient.

J'ai pensé que le meilleur remède à opposer à cette confusion, était de supprimer le mot glaucome, qui rappelle tant de choses si diverses, sans se rattacher avec plus de motif à une spécialement.

Puisque le mot glaucome, au lieu de représenter une maladie, en est venu à désigner des maladies distinctes, étudions chacune de ces maladies séparément, et tâchons de puiser dans Tobservation saine des faits , les éléments d'une histoire particulière à chacune d'elles, au lieu de les confondra artificiellement sous une même étiquette.

Tel est le but que je me propose. Mais cette discussion doit être précédée d'un travail préalable ; elle doit reposer sur des données connues et nettement définies. Aussi, dans une première partie aurai-je soin de faire, dans ses traits principaux, l'histoire de ce qu'on peut entendre et de ce qu'on entend par glaucome : symptômes, étiologie, marche, traitement.

Ces détails étant exposés, j'en étudierai la raison.

le mécanisme, la subordination, c'est-à-dire que je ferai la théorie de la maladie.

Enfin, j'aborderai la question de nature, et je discuterai les opinions qui ont été émises. Dois-je espérer que, ces diverses étapes une fois parcourues, les conclusions que je formulais tout à Théure pourront se présenter avec quelque apparence de légitimité !

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riffiMIERB PARTIE

EXPOSITIOISr.

STMP^TOMATOLOGIE.

r)io(ûx&)pa et flaxixùifftç , de 7>ayxbç , bleu , vert ou gris , à cause de Taspect bleuâtre, verdâtre ou grisâtre de la pupille. (Mackenzie; traduction de Warlomont et Testelin.)

Les symptômes que je vais passer en revue se divisent naturellement en deux groupes distincts : a, les objectifs; 6, les subjectifs.

Les premiers, à leur tour, demandent, pour être sainement appréciés, l'intervention de moyens différents : un simple examen à Tœil nu suffit pour étudier les uns ; la recherche des autres réclame l'emploi de Tophthalmoscope.

Enfin, cette maladie, comme tant d'autres, se divise en deux périodes principales : nous devons étudier à

part les symptômes, 1^ de la période prodromique, 2"* de la période confirmée.

Ces divisions pourront, ce me semble, faciliter la description et ajouter à sa clarté,. Néanmoins, elles ont le défaut de ne permettre qu'une sorte d'inventaire, d'énuméralion sèche des phénomènes, et de supprimer tout ce qui se rattache aux liens intimes par lesquels ces phénomènes sont unis les uns aux autres, à leur subordination. Bien plus, la séparation des symptômes ophthalmoscopiques d*avec les autres est tout arbitraire et artificielle.

Mais si je suivais le cours naturel des choses, si j'adoptais, soit Tordre d'importance, soit Tordre d'apparition de ces symptômes, je rendrais d'un côté ma tâche plus difficile; de l'autre, j'empiéterais forcément sur la seconde pactie de ce travail, où, en exposant les théories proposées et les discutant, je serai amené précisément à étudier les causes et les relations de ces mêmes phénomènes.

Mon travail pourra alors présenter un ensemble harmonique : dans une première partie, prenant tour à tour chacune des membranes, chacun des milieux, je noterai ce que la maladie y détermine de particulier ; dans une seconde , je rassemblerai tous ces faits et chercherai à découvrir leurs motifs d'existence, et par conséquent Tordre naturel de leur apparition.

fS^^mptdmes proiiroiniq[ue«.>

Les troubles qui signalent la période prodromique du glaucome sont ordinairement assez caractérisés : chez quelques sujets, ils manquent complètement; d'après les calculs de M. de Grsefe , ces troubles ne feraient défaut que dans un quart des cas \ Ils s'expriment, en général, par des phénomènes du côté de la vision et de la sensibilité.

Les premiers ont été décrits avec beaucoup de bonheur par M. de Graefe : « La presbytie préexistante augmente durant cette période; les malades voient de temps à autre des irisations (arc-en-ciel), surtout autour des lumières. Ce phénomène est indépendant des changements de Taccommodation, et trouve déjà sa cause dans une innervation pathologique de la rétine. Puis surviennent des obsçurations intermittentes : les malades voient, durant ces obsçurations, tous les objets gris, nuageux; les impressions excentriques perdent, en particulier, de leur netteté. Un exâmen objectif exact montre déjà, durant ces obsçurations, une légère diminution dans l'étendue du champ visuel, ou tout au moins une inégalité des impressions excentriques dans certaines directions. Vers la fin de cette période, les obscurcissements intermittents deviennent plus fréquents, plus longs, plus marqués :

1 De Grœfe ; Note à Tlnstitut.

la pupille s'élargit quelque peu durant les obscurcissements et montre plus d'inertie que d'habitude. Enfin, l'humeur aqueuse parait être aussi affectée d'un trouble diffus encore très-peu sensible*.»

La plupart accusent des douleurs d'une intensité variable. Celles-ci se présentent sous la forme d'accès névralgiques et siègent de préférence sur le sourcil, le front ou les tempes, quoique pouvant se ramifier sur toutes les branches de la cinquième paire. De plus, on remarque quelquefois, en outre de ces douleurs, ou en leur absence, un sentiment de tension, de pesanteur dans le globe lui-même

Le premier symptôme appréciable consiste généralement dans les troubles de la vision, surtout les arcsen-ciel. D'autres fois ce sont les douleurs qui apparaissent au début. Du reste, ces, divers phénomènes se montrent à des époques indéterminées, irrégulières, sous forme d'accès d'une ddrée très-variable.

L'ensemble de la période prodromale comprend depuis plusieurs mois jusqu'à plusieurs années.

« Il est impossible d'établir une limite rigoureuse entre la période prodromique et le glaucome confirmé. Je regarde, en général, la période prodromique comme terminée, lorsque l'intermittence franche n'existe plus^. »

* De Grœfe , ioc tit,

2 De Grœfe; De riridectomie appliquée au glaucome, et des affections glaucoinateuses.(/4n;i. ocul., 1858, iersem., pag.251.)

Période eonfirinée.

Le mai étanl déGnitivement établi, l'état des diverses membranes ou des divers milieux du globe subit des modifications dont l'ensemble constitue le tableau symptomatique de la maladie. Je vais passer ces divers phénomènes en revue, suivant Tordre anatomique.