PISTE

surtout en se reportant aux sources mêmes où il a puisé, aux écrits des auteurs, nous avons pu trouver 35 bassins longuement étudiés. Ainsi nous avons pu recueillir un nombre de matériaux assez grand pour espérer pouvoir nous rendre compte de la disposition ordinaire des lésions.

Et d’abord de quel côté siège ordinairement l’asymétrie? Dans les bassins normaux, M. Jaboulay a trouvé que l’oblique droit était ordinairement plus court que le gauche. Commandeur, dans son étude qui porte sur 94 bassins pris au hasard, a constaté que dans les deux tiers des cas le raccourcissement portait sur l’oblique droit. Quelle sera la proportion dans les cas où la lésion sera plus accentuée, sera devenue pathologique?

Dans les 98 cas que nous avons examinés, nous avons rencontré aussi une fréquence plus grande de la lésion à droite ; 59 fois, le diamètre oblique droit était diminué ; 1 fois, il était égal à l’oblique gauche, et l’asymétrie provenait uniquement de la différence des sacro-cotyloidiennes; 38 fois enfin l’oblique droit l’emportait. Nous voyons donc que sur 5 bassins, 3 au moins sont aplatis à droite.

Dans un cas, nous avons observé un bassin qui avait ses obliques égaux ; il s'agissait d'un bassin aplati et généralement rétréci dont voici la mensuration : promontopubien, 8,7; transverse maximum, 13; oblique droit, 11,8; oblique gauche, 11,8; sacro-cotyloïdienne droite, 7,3; sacro-cotyloïdienne gauche, 6,9. Le côté gauche du bassin était redressé, et si cette projection de l'os iliaque dans l’intérieur de la cavité pelvienne avait raccourci le diamètre oblique gauche, le diamètre oblique droit se

trouvait diminué par l’atrophie qui avait frappé la moitié droite du bassin et l'avait arrêtée dans son développement.

La réduction des sacro-cotyloïdiennes existe-t-elle dans les mêmes proportions? Sur nos 98 cas, 58 fois la sacrocotyloïdienne droite était lésée; 2 fois les deux sacrocotyloïdiennes étaient égales ; 38 fois enfin la droite l’emportait sur la gauche.

Nous avons ainsi à propos des sacro-cotyloidiennes les mêmes rapports que pour les diamètres obliques. Deux fois elles étaient égales et l’asymétrie provenait uniquement de la différence des obliques. L'un de ces cas est un bassin aplati et généralement rétréci que nous avons trouvé à la Clinique d'accouchement; voici d'ailleurs ses mensurations : promonto-pubien, 8; oblique droit, 11,5 ; oblique gauche, 11; sacro-cotyloïdiennes, 6 1/2. L'autre est un bassin aplati donné à la Faculté par Nichet : promonto-pubien, 9 cent. 1/2 ; oblique droit, 13 cent. 1/2; oblique gauche, 12 cent. 1/2 ; sacro-cotyloïdienne, 7 cent. 1/2. Il nous a semblé que l'égalité de ces deux diamètres venait de la torsion du sacrum autour de son axe vertical, pour regarder le côté sain, ce qui a agrandi la sacro cotyloïdienne du côté redressé et raccourci l’autre.

Ainsi, dans la majorité des cas, l’aplatissement du bassin porte sur les diamètres droits, mais quand l’oblique d’un côté est touché, sera-ce toujours la sacro-cotyloidienne de même nom qui sera altérée, ou bien parfois la sacro-cotyloïdienne de nom contraire ? La chose est très importante au point de vue des aires d'engagement. Sur

98 cas, 93 fois le diamètre oblique et la sacro-cotyloi- dienne de même nom étaient altérés ; tout se passe donc

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comme s’il y avait refoulement en masse d’une moitié du bassin vers l’autre, ramenant non seulement la surface pectinéale vers l'articulation sacro-iliaque opposée, mais aussi la surface cotyloïdienne à la rencontre du promôntoire.

Dans deux cas seulement, nous avons vu une disposition contraire, c’est-à-dire qu’au raccourcissement de l'oblique droit, par exemple, répondait un raccourcissement de la sacro-cotyloïdienne gauche. L'un d'eux porte le n° 4 des bassins généralement rétrécis que nous étudions, l’autre est décrit par Litzmann.

De tout ceci nous pouvons conclure que l’asymétrie dans les bassins est due ordinairement à la réduction du diamètre oblique droit et de la sacro-cotyloiïdienne droite; en tout cas ordinairement l’asymétrie est due au raccourcissement des deux diamètres de même nom ; les exceptions à cette règle sont si rares qu'il n’y à presque pas lieu d'en tenir compte. On les retrouve d’ailleurs dans les bassins normaux : ainsi Commandeur a signalé quatorze fois de l'asymétrie par inégalité des obliques seuls, et six fois par celle des sacro-cotyloidiennes seules ; il a trouvé enfin deux cas où la réduction portait sur l'oblique d’un côté et sur la sacro-cotyloidienne de nom contraire.

Voyons maintenant la disposition générale et la forme du détroit supérieur. Mais, avant d'en étudier les aires d'engagement, nous allons en reconnaitre le pourtour pour mieux nous rendre compte des altérations produites par l’asymétrie et des conséquences défavorables ou avantageuses qu'elles pourraient avoir pour l'adaptation d’une tête fœtale. Nous partirons du promontoire qui, nous le

savons déjà, tantôt reste médian, tantôt a été entrainé par le mouvement de rotation du sacrum autour de son axe vertical et regarde une des faces du bassin. Suivons d’abord la moitié redressée du pelvis. Nous trouvons en premier lieu le sinus sacro-iliaque qui répond à l’extrémité du plus grand diamètre oblique du détroit supérieur. Ce sinus est étroit et profond et, quand nous aurons dépassé l'articulation sacro-iliaque, nous en reconnaitrons mieux les causes. |

Ce que nous constatons en ce moment, ce sont les variations de sa profondeur. Tantôt son fond est situé sur le même plan que le fond du sinus opposé, tantôt il est placé en arrière de lui. Ceci tient en partie à la direction du promontoire : le promontoire est-il resté médian, le sinus est peu profond; le sacrum a-t-il tourné de sorte que le promontoire regarde le côté aplati, alors le sinus est plus profond; c’est que l'articulation sacro-iliaque de ce côté à été entraînée en arrière et l’angle que formait l’aileron sacré et l'os iliaque tend à devenir plus aigu. Du même coup l'articulation sacro-ilaque opposée se projettera dans l’intérieur du bassin et nous devrons done nous attendre à rencontrer tout à l’heure, sur l’autre moitié pelvienne, un sinus plus large, plus antérieur et moins profond. Il est bien évident aussi que la torsion du sacrum en sens inverse aurait eu un résultat opposé et que le sinus du côté aplati serait devenu moins profond et antérieur par rapport à l’autre,

En poursuivant notre exploration, nous arrivons sur la surface cotyloïdienne, et, avant de dépasser la ligne sacrocotyloïdienne, avant de sortir du sinus pour entrer dans la partie antérieure du bassin, voyons comment s’est

modifiée cette surface, ce qui nous permettra de mieux nous rendre compte de la largeur, à l’entrée, de ce sinus dont nous venons surtout d'examiner la longueur. Sous l'influence de la surcharge de ce côté qui presque seul supportait le poids du corps, la tête fémorale a refoulé peu à peu la cavité cotyloïde vers l’intérieur du bassin, et la ligne innominée a perdu sa courbure ordinaire pour devenir rectiligne ou même légèrement convexe; cette convexité ne se produit pas seulement dans le sens horizontal mais encore dans un plan vertical et la cavité cotyloide peut ainsi parfois se dessiner nettement en relief sur la paroi interne du bassin. Ainsi toute la paroi externe du sinus tend à aller à la rencontre du promontoire qui parfois se porte lui aussi en dehors de la ligne médiane audevant de cette paroi. Écrasé entre ces deux forces, le sinus arrive à se transformer dans les cas extrêmes en un véritable diverticule dans l’intérieur duquel aucune partie fœtale ne pourra s'engager; il sera perdu au point de vue de l'accouchement; c’est ce qu'avait déjà vu Kleinwæchter depuis longtemps et c’est ce qu'il étudie au sujet d’une observation qu'il rapporte en 1870 dans le Prager Vierteljahrschr.

Continuons à suivre cette ligne innominée redressée ; nous dépasserons l'extrémité antérieure du diamètre court et nous arriverons au point où la surface pectinéale vase continuer avec le corps du pubis. À ce moment nous constatons sur le pourtour du détroit supérieur un changement brusque de direction, assez accentué pour amener à peu près dans tous les cas la formation d’un angle obtus. Cette formation angulaire est plus importante qu’elle ne le paraît au premier abord. Son angle d'ouverture est