CHAPITRE in

Les manifestations cliniques du paludisme peuvent être ramenées à trois principales : Fièvre intermittente, Fièvre continue, Cachexie palustre.

Ces manifestations se produisent d'ailleurs très souvent chez un même sujet qui a d'abord une fièvre continue, puis des accès intermittents et qui arrive enfin à la cachexie ; on peut observer aussi la cachexie d'emblée, sans fièvre.

Les accidents graves qui compliquent parfois la fièvre et qui sont connus sous le nom d'accès pernicieux seront étudiés à la fin de ce chapitre avec les accidents et complications.

1. Fièvre intermittente. — C'est la manifestation clinique la plus commune du palu-

disme, si bien que beaucoup d'observateurs ont adopté l'expression de fièvre intermittente pour désigner le paludisme. Cette synonymie assez exacte dans nos pays tempérés, devient tout à fait inexacte quand on étudie le paludisme dans les pays cbauds ; les continues palustres sont très fréquentes dans ces pays et le médecin qui ne

Fifi. i. — Fièvri! intermiltL'nle quolidieniip. A partir du 21 avril le malade prend de la quiaine.

connaîtrait du paludisme que la fièvre intermittente serait exposé à commettre des erreurs très préjudiciables à ses malades.

Presque toujours la fièvre intermittente se rapporte à un des types suivants :

Type quotidien, caractérisé par des accès qui reviennent tous les jours {fig. 3).

Ti/pe tierce, caractérisé par des accès revenant

g * * * co n w (sj

tous les deux jours. (Le tracé reproduit dans la

ENCYCLOPKDIE SCIENTIFIQUE

fig. 4 est celui d'une fièvre quotidienne qui s'est transformée en tierce).

Type quarte, caractérisé par des accès revenant tous les trois jours {fig. 5).

Fièvre interinit lente irrégulière, fièvre larvée.

F0nMK8 CLINIQUES DU PALUDISME 67

A. Types réguliers. — La fièvre inlormittente quotidienne est, de beaucoup, la plus commune des intermittentes dans les pays ehauds ; dans les pays tempérés la tierce et la quarte s'observent au contraire avec une fréquence égale, sinon plus grande. Maillot, à Bùno, sur 2338 cas, a noté 1082 quotidiennes, 730 tierces et 26 quartes. Griesinger, à Tubingue, sur 4i4 cas: 268 tierces, 122 quotidiennes, 3 quartes et 21 irrégulières.

Ori a décrit un grand nombie d'autres types de fîèvi'e intermittente : fièvre double quotidienne (deux accès par jour), double tierce, double quarte, tierce doublée, quintane, sextane, etc. Ce sont là des types fort rares ou même dont l'existence est discutable. Les longues intermittences s'expliquent presque toujours par ce fait qu'on a fait prendre au malade une dose de quinine qui a supprimé quelques accès.

Les accès reviennent à la même heure ou bien chaque accès avance ou retarde sur l'heure de l'accès précédent; les accès sont dits alors anticipants ou retardants.

Les différents types de fièvre intermittente se transforment souvent l'un dans l'autre ; tel malade qui a eu d'abord des accès quotidiens présente,lors d'une rechute, des accès du type tierce ou du type quarte ; aussi est-il très difficile d'ad.

mettre avec quelques observateurs l'existence de parasites différents pour les différents types fébriles.

Dans les deux tiers des cas, les accès de fièvre intermittente se produisent de minuit à midi (Maillot) ; fait intéressant, car dans la plupart des fièvres non palustres et notamment dans la fièvre hectique, les paroxysmes fébriles ont lieu le soir.

La description des fièvres intermittentes se réduit presque à celle de l'accès de fièvre qui est le même, quel que soit le type fébrile.

Uaccès régulier de fièvre intermittente est caractérisé par les trois stades : de frisson, de chaleur et de sueurs.

L'étude de la marche de la température dans les accès de fièvre a été très bien faite par Gavarret, Michael, Wunderlich et Lorain. Gavarret a montré dès iSSg que l'ascension thermique commence un peu avant l'apparition du frisson et qu'elle continue pendant toute la durée de celui-ci, bien que les malades éprouvent une sensation de froid très pénible.

Le stade de frisson peut manquer et alors il arrive assez souvent que les malades n'ont pas conscience de leur état fébrile. D'autres fois le

FORMES CLINIQUES DU l'ALUDISXIE 69

stade (le frisson dure longtemps et constitue la période la plus pénible de l'accès de fièvre ; les membres et le tronc sont secoués par le frisson, les dents claquent, la peau présente le phénomène de la chair de poule ; les extrémités sont parfois refroidies en réalité, mais la température des parties centrales (rectum, aisselle) est toujours fébrile et souvent, en plein frisson, on note déjà 40° dans l'aisselle.

La température de l'aisselle subit des varialions analogues à celles de la température du rectum, à quelques dixièmes de degré au-dessous, on peut donc étudier très bien la thermomètrie des fièvres palustres en se bornant à prendre la température axillaire. Les tracés thermométriques que nous donnons ont été établis avec les températures axillaires.

Le fastigium thermométrique s'observe d'ordinaire vers le milieu du stade de chaleur ; la température atteint le plus souvent ou dépasse 40° ; le thermomètre monte parfois dans l'aisselle à 4i° et 42°. Hirtz a noté dans un cas le chiffre tout à fait exceptionnel de 44"-

A la sensation de froid succède une sensation de chaleur intense, les malades accusent une soif ardente, une céphalalgie très forte ; parfois un peu de délire se produit pesdant ce

stade, même dans les accès de moyenne intensité, qui ne méritent pas de figurer parmi les accès pernicieux.

La défervescence se produit plus ou moins rapidement suivant l'intensité de l'accès et en général elle s'accompagne de sueurs ; le malade éprouve une sensation de bien être. Dans certains cas la peau devient seulement moite, dans d'autres cas les sueurs sont si abondantes qu'il faut changer à plusieurs reprises le lin-

Fig. C. — Accès léger. Durée 7 heures.

lades. A la fin du stade de sueurs la température s'abaisse souvent au-dessous de la normale, à 36° voire môme à 35° ; en même temps le pouls se ralentit, il ne bat plus chez

quelques malades que cinquante fois à la minute.

Au point de vue de la durée on peut classer ainsi qu'il suit les accès de fièvre :

Accès courts qui durent de quatre à huit heures. Accès moyens qui durent de huit h douze heures. Accès longs qui durent plus de douze heures.

Les tracés des fig. 6, 7, 8 , indiquent la marche de la température dans les accès de fièvre -p intermitten- *-° te ; les tracés reproduits dans les fig. 6 et 7, sont ceux d'ac- 399 cès légers, le

tracé suivant {fig. 8) est celuid'un accès d'inten- sg?

sité moyenne. La tem-

Fig. 7. — Acpès léger. Durée 6 heures.

pératureaété

prise d'heure en heure dans l'aisselle.

Les accès de longue durée présentent comme

ai

lin

SO

rns

PS

les accès moyens qui sont de beaucoup les plus fréquents les trois stades de frisson, de chaleur et de sueurs, mais c'est surtout le stade de chaleur qui est prolongé. Ces longs accès de fièvre expliquent bien le mécanisme des accès subintrants, chaque accès commençant avant la fin

ïùài.

ir

si

Pig^ 8 — Accès moyen durée 12 heures.

du précédent, la température ne revient pas à la normale dans l'intervalle des accès {fig. 9 et 10).

Il est fréquent d'observer de Vherpès à la suile des accès de fièvre intermittente ; l'herpès siège aux lèvres, aux joues, aux ailes du nez, aux oreilles, quelquefois sur les muqueuses.

Après l'herpès l'éruption la plus commune est l'urticaire.

L'urticaire se présente sous sa forme ordinaire ; les poussées d'urticaire sont plus ou moins générales. Les palustres chez lesquels on voit survenir de l'urticaire au moment des accès sont souvent des malades qui antérieurement au paludisme avaient eu des éruptions semblables.

Chez les enfants atteints de fièvre palustre on observe quelquefois un érythème noueux gg?

d'une forme spéciale sur lequel Obedénare, Boïcesco et Moncorvo ont appelé l'attention. Cet érythème apparaît d'ordinaire à la suite de plusieurs accès de fièvre, ses sièges d'élection sont : la région antérieure des jambes, les mains, les avant-bras ; il se forme des no-

je

Ul

Fi(j. 9. — Aiîcôs de fièvre palustre ayant durée 36 heures.

dosilés dures, saillanles, douloureuses spontanément et à la pression, qui peuvent acquérir les dimensions d'une pièce de 5 fr. Ces nodosités sont d'un rouge vif, surtout pendant l'accès et on pourrait croire à la formation de petits

abcès ; la terminaison a toujours lieu par résolution. L'éruption se fait par poussées successives.

Je n'ai jamais observé l'éry thème noueux palustre chez radulte;c'est

Fig. 10. — Fièvrn intermittente quotiilieniie aveo

accès subintrantB coapée par la quinine. cbez IcS Cn-

fants âgés de 3 à 8 ans qu'on rencontre le plus souvent cette complication.

La rate est toujours augmentée de volume ; l'hypersplénie, peu marquée dans les fièvres de prernière invasion, devient de plus en plus manifeste à mesure que les rechutes se multiplient ; la rate est souvent le siège de

douleurs plus ou moins vives (point splénique).

L'examen du sang lait au début des accès révèle toujours l'existence des hématozoaires.

Les urines présentent les caractères des urines fébriles. L'urée augmente dès le début des accès et l'élimination de l'urée arrive à son maximum en même temps que la température à son acmé, la matière colorante augmente aussi de quantité ; quelquefois il se produit une albuminurie passagère.

Les recherches de Brousse, de Roque et deLemoine tendent à montrer que la toxicité des urines augmente après les accès de fièvre palustre. Les faits cités par ces observateurs sont trop peu nombreux pour qu'on puisse en tirer une conclusion générale.

Dans les urines de tous les fébricitants on trouve une augmentation de la toxicité normale et des propriétés toxiques nouvelles, notamment la propriété convulsivante. (Ch. Bouchard). Il ne me parait pas démontré que cette toxicité soit plus forte dans les fièvres palustres que dans les autres fièvres. De nouvelles recherches sont nécessaires pour résoudre cette question.

Les accès de fièvre intermittente s'accompagnent assez souvent de vomissements alimentaires ou bilieux, à'épistaxis, de congestions viseé-

raies qui se produisent tantôt sur les poumons, tantôt sur les reins, tantôt sur l'intestin ; cette dernière localisation s'observe surtout chez les sujets qui ont eu antérieurement de la dysenterie.

La fièvre intermittente cède facilement à l'administration de quelques doses de quinine, mais une première atteinte est presque constamment suivie d'une deuxième, puis d'une troisième, en d'autres termes la rechute est la règle.

B. Types irréguliers; fièvres larvées. — En dehors des types réguliers, on peut observer des fièvres intermittentes irrégulières, c'est-à-dire dont les accès se produisent à intervalles variables et des fièvres larvées, c'est-à-dire des fièvres dans lesquelles les accès fébriles sont remplacés par l'apparition de difi'érents symptômes anormaux sous lesquels se cache le paludisme.

La névralgie intermittente est la forme la plus commune de ces fièvres larvées. Les névralgies de la 5™° paire, surtout celles des branches sus et sous-orbitaires sont les plus fréquentes, viennent ensuite celles du nerf occipital, des nerfs intercostaux et du sciatique.

La névralgie sus-orbitaire s'accompagne d'une injection plus ou moins forte de la conjonctive, de photophobie, de larmoiement et

c'est probablement à cette névralgie qu'il faut attribuer les cas d'ophthalmie intermittente signalés par quelques auteurs.

Les personnes chez lesquelles le paludisme se manifeste par une névralgie intermittente sont souvent des personnes prédisposées par leurs antécédents aux douleurs névralgiques ; le paludisme ne fait que réveiller ces douleurs en leur imprimant un caractère intermittent plus ou moins net.

Il ne suffit pas qu'une névi-algie ait le caractère intermittent, ni môme qu'elle disparaisse après l'administration des sels de quinine pour qu'on soit autorisé à dire qu'il s'agit d'une fièvre larvée.

Des névralgies et même des névrites traumatiques peuvent donner lieu, en dehors de toute influence palustre à des douleurs intermittentes qui cèdent à l'emploi de la quinine.

On a décrit également des fièvres larvées caractérisées par des hémorrhagies intermittentes.

Nous avons aujourd'hui dans l'examen du sang un moyen de diagnostic qui permettra de trancher la question de nature des fièvres larvées beaucoup mieux qu'on ne pouvait le faire autrefois.

2. Fièvre continue palustre. — La fièvre continue palustre, presque inconnue dans les climats tempérés, devient de plus en plus commune à mesure qu'on descend vers l'équateur. La chaleur extérieure joue évidemment un rôle important dans cette transformation des manifestations cliniques du paludisme, probablement en favorisant le développement dans le milieu extérieur et en augmentant l'activité des parasites.

Les continues palustres s'observent presque toujours comme fièvres de première invasion, chez des individus nouvellement arrivés dans les contrées palustres ; elles s'observent plus rarement chez les malades qui ont eu déjà une ou plusieurs atteintes de fièvre. On comprend aisément que des individus vigoureux, sanguins, réagissent plus fortement sous l'excitation de l'agent fébrigène que des individus affaiblis, anémiés et déjà habitués à cette excitation.

Les fièvres intermittentes quotidiennes avec accès prolongés et subintrants forment une transition naturelle entre les fièvres intermittentes et les fièvres continues qui ont été dites aussi rémittentes. Les rémissions ne sont pas plus marquées dans les continues palustres que

dans la fièvre typhoïde qui est le type des fièvres continues ; l'expression de fièvre rémittente n'a donc pas sa raison d'ùtre.

La continue palustre débute d'ordinaire assez brusquement, mais sans frisson ; la température ' axilUiire

monte rapidementà4o° ou même audessus, la peau est sèche ; les malades accusent une soif ardente, une céphalalgie très intense et souvent desdouleurs 3G?

lombaires — continue palustre (Algérie).

' Le tracé commence au 6" jour de la maladie,

Lesépistaxis "'"^'^ ^ qn'n'ne.

sont fréquentes et parfois très abondantes.

L'état des malades a d'ordinaire la plus grande analogie avec celui des typhoïdiques. La fièvre persiste avec des rémissions plus ou moins marquées ; la langue est rouge et sèche à la pointe ; la céphalalgie, la prostration, l'insomnie

sont pour le moins aussi marquées que dans la fièvre typhoïde, parfois on observe du délire, surtout pendant la nuit.

La continue palustre s'accompagne assez souvent de vomissements et d'ictère, plus rarement

de diarrhée ; on g ne trouve pas de douleur à la pression localisée dans la fosse iliaque droite, comme dans la fièvre typhoïde, ' on n'observe pas non plus d'éruption de taches rosées. La rate est augmentée de volume.

Fig. 12 — Fièvre continun palustre avec La duréC de la olat tjplioïdo (Algérie). Le tracé corn- . mence au 2* jour de la maladie qui COUtinue palUS-

cède à la quinine. ^^.^g va-

riable suivant que la maladie est abandonnée à elle-même ou traitée énergiquement par les sels de quinine. Abandonnée à elle-même, la fièvre peut persister en s' aggravant jusqu'à déterminer la mort ou bien la défervescence se

produit, d'ordinaire vers lé huitième jour, et la fièvre se transforme en fièvre intermittente. Il est rare que la continue palustre se prolonge audelà de trois jours après qu'on a institué le traitement par les sels de quinine.

La défervescence est en général beaucoup plus rapide que dans la fièvre typhoïde [pg. 1 1 et 12).

La convalescence est facile, les malades, quoique très anémiés, demandent à manger et se lèvent dès que la fièvre est tombée, mais si on n'insiste pas sur la médication quinique on observe souvent des rechutes sous la forme d'accès intermittents.

3. Cachexie palustre. — Elle succède d'ordinaire à une série de rechutes de fièvre intermittente, mais parfois elle survient rapidement à la suite de quelques accès graves (cachexie aiguë) ; elle peut aussi se produire lentement, sans être accompagnée de fièvre (cachexie d'emblée).

Les principaux signes de la cachexie palustre sont V anémie et Vhypersplénie.

La peau est pâle, elle a, surtout à la face, une teinte terreuse ou une teinte cireuse, les muqueuses sont décolorées, lès sclérotiques sont d'un blanc bleuâtre. Il existe souvent de l'œdème périmalléolaire et de la bouffissure de la face ;

daQs les cas graves, de l'anasarque, le plus souvent sans albuminurie.

Les épistaxis qui sont communes et parfois difficiles à arrêter, contribuent à augmenter l'anémie.

L'examen histologique du sang révèle toujours une diminution considérable du chiffre des hématies qui de 4200000 par millimètre cube, chiffre normal, lombe à 2000000, 1000000, voire même à 5ooooo. En général le chiffre des leucocytes n'augmente pas sensiblement.

Les malades amaigris ou bouffis, vieillis avant l'âge, accusent des vertiges, des palpitations de cœur et surtout une faiblesse très grande, une lassitude physique et intellectuelle extrêmement prononcée dans certains cas ; ils sont apathiques, indifférents à tout ce qui les entoure. Parfois on observe du tremblement des extrémités supérieures et la démarche devient incertaine, titubante. (Catteloup).

L'hypersplénie est toujours très marquée ; la rate dure, fibreuse, déborde des fausses côtes; son extrémité inférieure arrive souvent jusqu'à l'ombilic. Chez quelques sujets profondément cachectiques et soumis depuis de longues années à l'innuence du paludisme la rate descend jusque dans la fosse iliaque gauche. Ces rates

FORiMES CLINIQUES DU P VLUDISMK 83

énormes s'observent chez des sujets qui n'ont jamais pris de quinine (chez des indigènes, par exemple, en Algérie), ce qui n'empêche pas le public d'accuser le sulfate de quinine d'être la cause des engorgements de la rate.

La tumeur splénique est en général indolore sauf au moment des paroxysmes fébriles; quelques malades accusent des douleurs plus ou moins vives qui s'expliquent par la périsplénite et par des adhérences de la rate aux organes voisins, notamment au diaphragme. Le foie est souvent augmenté de volume, mais toujours à un degré beaucoup moins marqué que la rate.

La température des cachectiques palustres est souvent au-dessous de la normale, en dehors des accès de fièvre qui sont irréguliers ou qui prennent un type à longues intermittences.

Du côté des voies digestives le symptôme dominant est l'anorexie qui se complique parfois de dyspepsie, de vomissements ou de diarrhée.

Les complications les plus fréquentes sont les accidents dits pernicieux, la pneumonie, la néphrite, la dysenterie.

La cachexie palustre se termine d'ordinaire par la guérison, lorsque les lésions viscérales ne sont pas trop avancées et que les malades, soumis à un traitement rationnel, peuvent quitter

84' ENCVCLOPKDIE SCIENTIFIQUE

les foyers du paludisme pour des climals siilubres ; quand ces conditions ne sont pas réalisées la cachexie s'aggrave et finit par entraîner la mort.

La population entière des pays palustres subit une véritable déchéance physique et morale qui a été très bien décrite par Monfalcon. On constate une diminution de la taille moyenne et de la vie moyenne.

4. Accidents et complications. — Les lièvres palustres se compliquent souvent, surtout dans les pays chauds, d'accidents qui peuvent entraîner rapidement la mort et qui ont reçu le nom d'accès pernicieux.

A. Accès pernicieux. - Les manifestations les plus communes de ces accidents sont : l'état typhoïde, le délire, le coma, l'algidité, la fièvre bilieuse ; les accès pernicieux diaphorétique, cholérique, gastralgique, dyspnéique, convulsif sont des formes plus rares.

Les fièvres continues pialustres se compliquent souvent d'un état typhoïde très marqué, si bien que le diagnostic différentiel avec la fièvre typhoïde présente de grandes difficultés lorsqu'on n'a pas recours à l'examen du sang.

i" Accès délirants et comateux. — Le délire

peut survenir indépendamment de l'état typhoïde (accès pernicieux délirant) ; il se montre toujours dans le cours d'un accès fébrile ; le malade se fait remarquer par son agitation et par sa loquacité, il prononce des paroles sans suite ; en général le délire est bruyant ; le malade s'échappe souvent de son lit, de sa chambre, s'il n'est pas surveillé de très près.

Les accès pernicieux délirants et les fièvres avec état typhoïde se terminent souvent par le coma et la mort ; dans d'autres cas le coma survient rapidement, sans délire, ni aucun symptôme bruyant capable d'attirer l'attention ; un malade qui s'est couché bien portant est trouvé le matin dans le coma. La peau est chaude, le malade ne répond pas aux questions qu'on lui fait, les membres sont dans la résolution, la peau est insensible. Les évacuations (urines et matières fécales) sont parfois involontaires. Ces accidents se dissipent souvent avec une rapidité merveilleuse lorsque le malade est soumis rapidement à une médication quinique énergique.

2° ^ccès soporeux. — L'accès dit soporeux est une forme atténuée de l'accès comateux ; le malade parait être sous l'influence de l'opium, quand on l'interpelle à haute voix il regarde d'un air étonné la personne qui lui parle; il

KNCVCLOI'KDIE SCIENTIFIQUE

comprend les questions qu'on lui fait, mais il y répond à peiiieet en manifestant de l'impatience contre ceux qui le dérangent. La fièvre est en général forte comme dans l'accès comateux.

3° Accès algide. — L'accès algide est un des plus insidieux et des plus graves parmi les accès pernicieux. Le malade atteint d'accès algide ne souffre pas et ne se plaint pas ; aussi à un examen superficiel la gravité de son état peut-elle facilement être méconnue. C'est souvent en prenant le pouls qu'on reconnaît les signes de l'accès algide ; la peau des extrémités est froide et recouverte d'une sueur visqueuse, la langue est froide, plate, humide. Le thermomètre placé dans l'aisselle indique une température fébrile peu élevée ou même noriïiale.

Le malade a toute sa connaissance, il accuse seulement, quand on l'interroge, une grande lassitude ; les traits sont tirés, les lèvres décolorées ou cyanosées, le front se couvre de sueur.

Le pouls est fréquent, filiforme, en dernier lieu insensible à la radiale. L'algidité n'est pas comme le croyait Torli une exagération du stade de frisson, c'est pendant le stade de chaleur des accès fébriles que l'algidité se produit d'ordinaire.

4° Fièvre bilieuse grave, héinaturique. — La fièvre bilieuse grave, hématurique, s'observe

surtout à Madagascar et au Sénégal ; les malados ont dos nausées, puis des vomissements bilieux incoercibles ; bientôt la peau et les sclérotiques prennent une teinte ictériquc do plus en plus foncée ; les urines renferment une grande quantité de matière colorante biliaire et souvent aussi du sang altéré ; il est impossible de retrouver desliématies dans l'urine icLérique, mais l'examen spectroscopique révole la présence de l'hémoglobine.

La lièvre bilieuse palustre se termine par suérison ou bien les malades tombent dans l'état typhoïde adynamique et succombent dans le coma.

5° Accès diaphoré tique. — L'accès pernicieux diaphorétique est caractérisé comme son nom l'indique par une exagération de la diaphorèse. L'accès de fièvre suit son cours régulier, le stade de sueurs succède au stade de chaleur, mais les sueurs se produisent avec une abondance insolite et le malade, au lieu d'éprouver le bien-être qui se produit d'ordinaire à la fin des accès, accuse du malaise et s'affaiblit rapidement ; les extrémités sont froides, le pouls est filiforme et si on n'intervient pas activement, la mort peut être la conséquence de ce collapsus.

6° Accès cholériforme. — L'accès pernicieux

cholériforme, rare en Algérie, est commun en Cochinchine; il est caractérisé par une diarrhée séreuse et des vomissements incoercibles, les malades éprouvent des crampes très douloureuses. Les selles ne prennent pas le caractère riziforme des selles du choléra vrai. La mort survient dans l'algidité quand on n'intervient pas activement.

7° Accès gasiralgique. — L'accès pernicieux gastralgique est caractérisé par une douleur très vive à l'épigastre que le malade compare à une sensation de brûlure, de déchirement ou de torsion ; la face exprime l'anxiété, le malade replié sur lui-même se répand en plaintes et en gémissements, il est souvent pris de vomissements. La mort peut survenir dans l'algidité.

8° Accès dyspnéigue ; convitlsif. — L'accès dyspnéique caractérisé par une dyspnée très forte sans lésions pulmonaires ou cardiaques apparentes et l'accès convulsif caractérisé par des convulsions épileptiformes sont extrêmement rares ; il n'en existe dans la science qu'un très petit nombre d'exemples.

B. Périsplénite. Rupture et abcès de la rate. — Les lésions de la rate qui sont constantes, donnent lieu fréquemment à des complications.

La périsplénite occasionne souvent des dou-

leurs vives et persistantes; l'hyperspléiiic lorsqu'elle est très marquée est elle-même une complication sérieuse ; la tumeur splénique comprime les organes voisins ou bieii elle exerce des tiraillements sur le diaphragme auquel elle adhère, de là des troubles fonctionnels et des phénomènes douloureux.

La rupture de la rate a été observée quelquefois (E. CoUin, Quod) ; presque toujours cet accident se produit chez d'anciens fébricitants porteurs de rates énormes ; la rupture de la rate peut entraîner une hémorrhagie intra-péritonéale mortelle, ou bien une péritonite.

Les abcès de la rate sont rares chez les malades atteints de paludisme.

C. Complications du côté du foie et des reins. — Les abcès du foie ne se développent que dans les cas où le paludisme se complique de dysenterie. La congestion du foie peut aboutir chez les cachectiques palustres à la cirrhose atrophique mais le paludisme se complique souvent alors d'alcoolisme.

La néphrite n'est pas rare chez les cachectiques palustres.

D. Complications pulmonaires. — La pneumonie est une complication assez fréquente du paludisme aigu et du paludisme chronique ;

90 ENCYCLOPIÎDIE SCIENTIFIQUE

quelques auteurs ont admis l'existence d'une pneumonie intermittente palustre et d'une lièvre pernicieuse pneumonique. Chez certains malades atteints de fièvre intermittente on observe, pendant les accès,, de la congestion pulmonaire, ce qui a pu faire croire à une pneumonie intermittente.

La pneumonie aiguë qui se développe chez les cachectiques palustres se rapproche par ses caractères cliniques et par ses lésions de la pneumonie des vieillards (Gatteloup).

. On observe quelquefois chez les cachectiques palustres la pneumonie chronique vraie (cirrhose pulmonaire).

E. Complications cardiaques. — Duroziez et Lancereaux ont réuni quelques exemples d'affections cardiaques chez des palustres ; le paludisme est une maladie si commune dans certaines contrées qu'il faut s'attendre à l'observer comme complication de toutes les autres maladies ; il ne suffit pas de constater qu'un malade a eu les fièvres pour qu'on soit autorisé à dire qu'une affection du cœur dont il présente les symptômes est d'origine palustre. Le fait est que dans les foyers les plus graves du paludisme on a très rarement l'occasion de voir la fièvre palustre se compliquer d'endocardite.

FOUMES CLINIQUES DU PALUDISME 9i

F. Complications nerveuses. — Du côte du système nerveux les complications les plus fréquentes sont les névralgies. La névralgie se préseule quelquefois sous forme intermittente, comme seule manifjslation du paludisme; c'est la forme la mieux connue et la moins rare des fièvres dites larvées.

Des paralysies transitoires ou persistantes et l'aphasie ont été observées quelquefois comme complications du paludisme.

La sclérose en plaques ou du moins des troubles nerveux rappelant la sclérose en plaques ont été signalés chez des palustres par Canellis et par A. Torti et A. Angelini.

G. Complications d origine vasculaire. — La maladie de Raynaud (asphyxie locale et gangrène symétrique des extrémités) a été signalée par plusieurs observateurs chez des sujets atteints de paludisme; tantôt l'asphyxie locale se montre seulement au moment des accès de fièvre et disparaît avec eux, tantôt elle persiste après guérison des accès et elle prend une forme plus grave qui peut aboutira la gangrène symétrique.

Il existe dans la science un certain nombre d'exemples de gangrènes survenues chez des malades atteints de paludisme, le plus souvent

il s'agit de gangrènes secondaires qui s'expliquent par l'état cachectique des malades, mais quelquefois la gangrène paraît se développer sous l'influence directe du paludisme et elle peut s'expliquer par les oblitérations vasculaires que produisent les hématozoaires ou leurs débris.

II. Parotidites. Orohites. — La. parotidite suppurée a été observée quelquefois à la suite d'accès graves de fièvre palustre.

Dans ces dernières années plusieurs observateurs ont décrit des orchites palustres. La relation de cause à effet entre le paludisme et l'orchite, n'a pas été suffisamment établie dans la plupart des observations qui ont été publiées. C'est seulement après avoir éliminé toutes les causes pouvant donner lieu à l'orchite (blennorrhagie, traumatisme, masturbation, oreillons), qu'on est autorisé à invoquer le paludisme et pour affirmer le diagnostic il faudrait constater l'existence dans le sang des parasites du paludisme au moment de l'apparition de l'orchite. Les oreillons se traduisent. souvent par une orchite simple ou double, sans tuméfaction des régions parotidiennes et en pays palustre on est très exposé à confondre ces orchites ourliennes d'emblée, qui s'accompagnent d'une fièvre très

vive, avec des fièvres palustres compliquées d'orchitcs. La fièvre cède vite dans l'orchite ourlienne et la résolution de l'orchite est rapide, môme en l'absence de tout traitement, il en résulte que si l'on prescrit le sulfate de quinine on peut croire qu'il a fait merveille.

I. Maladies intercurrentes. — La fièvre typhoïde et la dysenterie viennent assez souvent compliquer le paludisme, mais le paludisme par lui-même ne donne jamais naissance ni à une véritable fièvre typhoïde, avec lésions des plaques de Peyer, ni à la dysenterie.

L'antagonisme que Boudin avait cru reconnaître entre le paludisme et la fièvre typhoïde n'existe pas ; ce qui a pu donner naissance à l'opinion défendue par Boudin c'est que les milieux favorables au développement du paludisme ne sont pas les mêmes que ceux qui favorisent l'éclosion de la fièvre typhoïde ; cette dernière maladie s'observe plus particulièrement dans les grandes agglomérations, tandis que le paludisme sévit dans les campagnes et respecte les quartiers les plus encombrés des grandes villes.

Aujourd'hui il est parfaitement établi que la fièvre typhoïde se développe dans les régions palustres, en Algérie par exemple, où sa fréquence est très grande.

La fièvre typhoïde pouvant se produire chez des individus qui sont sous l'influence du paludisme, il n'est pas étonnant qu'on rencontre quelquefois, à l'autopsie, les lésions de la fièvre typhoïde à côté de celles du paludisme, mais j'ai pu m'assurer que, pendant l'évolution de la fièvre typhoïde, les hématozoaires disparaissent au moins du sang périphérique ; si chez les convalescents de fièvre typhoïde la fièvre palustre reparaît on observe de nouveau les hématozoaires dans le sang.

La dysenterie est en général très commune dans les pays où règne le paludisme et les deux maladies se compliquent fréquemment, mais souvent aussi les deux maladies évoluent séparément et les cliniciens les plus compétents en matière de pathologie exotique admettent que le paludisme et la dj'senterie constituent deux entités morbides bien distinctes; l'anatoraie pathologique suffirait à les séparer et aussi ce fait bien connu que le spécifique du paludisme, le quinquina, est sans action sur la dysenterie.

L'examen du sang des dysentériques non palustres ne révèle jamais l'existence des hématozoaires du paludisme, ce qui fournit un nouvel et décisif argument pour démontrer que la causa

tic la dysLMilenc n'a rien à voir avec celle du paludisme.

Lorsque le paludisme et la dysenterie coexistent chez un même individu, ces deux maladies réagissent l'une sur l'autre et s'aggravent réciproquement. Un convalescent de dysenterie a-t'il une rechute de fièvre intermittente, on voit souvent la dysenterie repasser à 1 elat aigu ; pendant les paroxysmes fébriles la dysenterie s'aggrave, les selles deviennent plus fréquentes, les coliques sont plus vives, la prostration augmente, ce qui explique comment on a été amené à décrire parfois une fièvre intermittente dysentérique et une fièvre pernicieuse dysentérique.