CHAPITRE PREMIER

Avant d'entreprendre l'étude du pansement alcoolisé du cordon ombilical, nous avons pensé qu'il était utile de rappeler ici, très rapidement, les opinions qui ont été émises sur le processus de la chute du cordon.

Par le simple exposé qui va suivre, l’on verra que l'explication de ce phénomène, en apparence si peu compliqué, à donné lieu à de bien nombreuses interprétations.

Haller (1), Monro (2) ont pensé que le cordon, après la ligature, subissait une sorte de momification comparable à la gangrène. Chaussier, Béclard, Orfila et Capuron ont estimé, au contraire, qu'il s'agissait d’un véritable processus inflammatoire. Billard (3), qui à publié sur cette question un travail très estimé, a aflirmé que la chute du cordon est un phénomène purement physiologique dans lequel il faut distinguer trois stades :

1° Dessication du cordon ombilical :

2° Chute du cordon :

3° Cicatrisation de l'ombilic.

(1) Haller. Ælementa physiol. corp. humain, +. VIH, p. 15. (2) Monro. Essais d'Édimbourg, deux part., p. 160. (3) Billard. Archives générales de médecine, t, XI. Paris. 1826.

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Désormeaux et Paul Dubois (1) attribueht à la dessication de la gélatine de Warthon la formation, autour des trois vaisseaux du cordon, d’une sorte de nœud qui les comprime, mais, pour ces auteurs cependant, «le cordon desséché ne saurait être, sous aucun rapport, comparé à une eschare. »

Lorain explique la chute du cordon par un processus d'élimination consécutif à l’oblitération vasculaire, et 1l fait de la dessication du moignon ombilical un phénomène purement physique.

Notta (2), Robin (3), Maigaione (4) et Velpeau (5) partagent également les idées de Lorain (6) et Leguelinel de Lignerolles (7), admettant sans aucune restriction les idées de ces maitres, n’hésitait pas à identifier complètement à la gangrène le travail d'élimination du cordon ombilical. |

Richet (8) assimile l'anneau ombilical à un sphincter ét attribue à la striction progressive exercée par celui-ci la section des vaisseaux « survenant comme par l’effet d’une ligature. »

Morris (9), dont la théorie se rapproche beaucoup

(1) P. Dubois et Désormeaux. Dictionnaire en trente vol., art. nouveau-né, 1840.

(2) Notta. Mém. de l'Acad. imp. de méd,t. XIX. Paris, 1855.

(3) C. Robin. Mém. de lPAcad. imp. de méd, t. XXIV, p. 391. Paris, 1860.

(4) Malgaigne. Anatomie chirurgicale, 1859.

(5) Velpeau et Béraud. Man. d'anat. chir., Paris, 1862.

(6) Lorain. Th. de Paris, 1859.

(7) Leguelinel de Lignerolles. Th. de Paris, 1869.

(8) Richet. Anat. topograph., 1871.

(9) Morris. Surgical affections of ‘ombilieus, Clin. journ. Lond, januarv, 1893.

pr de la précédente, admet que l'anneau ombilical est formé de fibres élastiques et subit une rétraction cicatricielle, qui agit sur les vaisseaux comme le sphincter dont parle Richet.

Actuellement, dit Audion (1), on admet généralement la flétrissure, la dessication, la momification du cordon, phénomènes purement physiques, et sa séparation de l'abdomen par un processus de nécrose aseptique. En même temps que celui-ci, s'effectue la rétraction de l'anneau et des vaisseaux ombilicaux ». Lorsque l’eschare est tombée, il reste une petite plaie qui se cicatrise rapidement, de la périphérie au centre, et est masquée normalement par les replis cutanés de lombilie.

Presque aussitôt après la naissance, le sang se coagule dans la portion funiculaire des vaisseaux ombilicaux. Puis la coagulation se continue, un peu plus tard, dans la portion abdominale des vaisseaux par l'allongement progressif du caillot qui se forme dans le cul de sac situé au voisinage de la ligature. Ce caillot, qui tout d’abord est libre, ne tarde pas à adhérer à la paroi du vaisseau et à subir une organisation sur la date initiale et terminale de laquelle nous ne sommes pas, actuellement, complètement renseignés,

Dès les première s heures qui suivent la naissance, la membrane de A devient opaque; puis, les Jours suivants, le cordon « se raccourcit, se rétrécit, S'aplatit et se vrille » (Désormeaux et Dubois). les vaisseaux deviennent saillants en noir à sa surface,

(1) Audion. Th. de Paris, 1900.

Béfo tre surtout la veine; bref, une véritable momification ne tarde pas à s’opérer!

Un cercle vasculaire se forme, deux heures après

la naissance, à l'endroit où s’opérera plus tard la séparation. Les vaisseaux ombilicaux se rétractent, déterminant un enfoncement plus ou moins marqué de l’ombilic, véritable entonnoir cutané que tapisse la peau du fourreau du cordon, invaginé en doigt de sant.

Les recherches microscopiques de Kockel (1) et de Bidone (2) ont établi l'existence de capillaires, plus ou moins nombreux, dans la partie basale du cordon. A l'extrémité de ces petits vaisseaux ne tarde pas à apparaitre une ligne où un sillon qui interrompt la continuité de la membrane amniotique, et, se creusant de plus en plus, ne tarde pas à arriver jusque sur les parois des vaisseaux ombilicaux. En même temps les capillaires s'oblitèrent et se rétractent après le détachement de lamnios. Sur les petits vaisseaux s’'avance l’épiderme, qui déjà à commencé à proliférer et qui se replie ensuite en dedans de la cupule . ombilicale, gagnant le centre de la cicatrice.

Au même moment commence un processus d’élmination profonde, qui débute par une infiltration leucocytaire à la base du cordon, et va progressivement de la couche superficielle vers la profondeur, pour atteindre son maximum, quand le cordon est près de tomber. Cette infiltration est consécutive à la dilata-

(1) Kockel. Ziegler’s Boitrage zur pathol. Anat. und eur allq.

Path. XXIV. N°2. Iéna 1898.

(2) Bidone. Mém. des ann. d'obstètr. et de qynèc. Milan 1598.

PA D Blue tion et à la turgescence des petites veines et des capillaires. elle s'accompagne d'une autre modification qui est la production de corpuseules de nature conjonctive, nés des cellules fixes du tissu conjonctif préexistant.

Les vaisseaux sont les éléments du cordon qui se détachent en dernier lieu : c’est autour d’eux que l’infiltration leucocytaire se fait le plus dense. A Ta surface de l'ombilie, on trouve un exsudat plus ou moins abondant, parfois réduit à un petit suintement de peu d'importance, mais parfois aussi, d’après Bidone, on se trouve en présence d'un véritable exsudat «semblable au pus louable des anciens ». Il s'agit ici, d'après Kockel, d'une suppuration qui survient à l'endroit où un tissu nécrotique se sépare du tissu sain. Ce qui prouve qu'il y à suppuration, c’est que dans l'intervalle de séparation, on peut voir un peu de pus et que, examinés au microscope, les leucocytes sont pour la plupart en état de division.

© La chute du cordon s'accompagne parfois d’un petit écoulement sanguin, se bornant souvent à une simple souttelette de sang, car l’oblitération définitive des vaisseaux n'est pas toujours accomplie au moment où tombe le cordon. Cette chute ne s'effectue pas spontanément, à proprement parler; le cordon, en effet, est à peu près toujours arraché par un traumatisme léger, le Changement du pansement ou les mouvements respiratoires de l'enfant.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la date à laquelle se produit la chute du cordon. Pour Mauri-

EFQT Le ceau (1) elle a lieu le sixième ou le septième jour; pour Depaul (2) le cinquième ou le sixième; pour Billard, Tarnier et Chantreuil (3) ie quatrième ou le cinquième. Les ouvrages les plus récents donnent également le quatrième ou le cinquième jour comme terme habituel. } |

Après la chute du cordon s'effectue la cicatrisation de l’ombilic : en effet, le cordon tombe avant que la plaie ne soit complètement recouverte d'épiderme. Tant que la cicatrisation n’est pas achevée, l'ombilic reste le siège d'un petit suintement auquel Lorain donnait le nom de «lochie ombilicale ». Les anciens auteurs, Velpeau, Billard et Lorain pensaient qu'il s'agissait bien d’une véritable cicatrisation, mais actuellement il est prouvé que l’on se trouve en présence d’une épidermisation, qui s'effectue de la périphérie vers le centre. L'épiderme péri-ombilical prolifère et, dans un laps de temps, qui varie suivant les cas de 10 à 15 jours (Billard), l’épidermisation est terminée. En même temps que s’opèrent ces divers phénomènes a lieu la rétraction des vaisseaux ombilicaux : celle-ci débute par les artères, cinq, dix ou parfois vingt jours après la chute du cordon, rarement avant. Cette rétraction qui n’intéresse que la tunique moyenne des vaisseaux entraine la tunique interne, mais laisse l’adventice en partie adhérente à l’anneau.

(1) Mauriceau. Des maladies des fem. el de celles des enf. nouceau-nés, t. 1, Chap. xx.

(2) Depaul. Dict. encycl. des sciences méd. Art. nouveau né,

(3) Tarnier et Chantreuil. T. 1, 1888.

= A0 Cette rétraction est, en général, terminée avant la fin de la première année de la vie.

Mais avant que la chute du cordon se soit effectuée, avant que l’épidermisation ombilicale soit complète, de nombreuses infections peuvent atteindre l'enfant et mettre sa vie en danger. Selon la pittoresque expression de Doktor (1), lombilic constitue pour le nouveau-né un véritable talon d'Achille, car beaucoup de maladies mortelles ont une origine ombilicale. l'infection se produit par l’ombilic, alors même que celui-ci ne porte point les traces manifestes du passage des microbes. Les nombreuses vérifications anatomiques, faites par Audion (2), pour confirmer cette hypothèse, semblent en avoir nettement établi la réalité, et M. G. Durante (3), chef de laboratoire de M. Porak à la Maternité, estime que, chez les enfants «morts d'infection hépatique, de broncho-pneumonie, de péricardite ou d'infection intestinale » ou même de ce que l’on à coutume d'appeler la «débilité congénitale », l’on doit incriminer dans la plupart des cas une porte d'entrée ombilicale méconnue.

Nous ne voulons pas faire ici l’histoire des infections ombilicales ; il nous suffira de mentionner quelques-unes de ces terribles épidémies qui, naguère encore, ont décimé diverses maternités européennes. Celle qui fut observée par Laroyenne et Meynet (4),

(1) Doktor. Arch. fur. gynϾk. XLV, 1894, p. 539. (2) Audion. Th. de Paris, 1900, loco citato.

(3) Durante. Cité par Audion dans sa thèse.

(4) Meynet. Th. de Paris, 1857.

PS ETS en 1856, à la erèche de la Charité, comprit 213 cas de phlegmon de l’'ombilic, dont 36 furent suivis de mort. Miller (1) rapporte qu'à l'Asile des enfants trouvés, à Moscou, il y avait encore, en 1888, une moyenne annuelle de 500 à 900 décès d'enfants nouveaux-nés, par pyémie. Les infections ombilicales sont très nombreuses; les hémorragies, la Iymphangite plus où moins intense, le fungus, l'omphalite, le phlegmon de l’ombilic, l’érysipèle, l'ulcère, la blennorrhée, la gangrène, l'artérite et la phlébite ombilicales, enfin la septicémie qui, dans certains cas, peut être suraiguë : telles sont les principales. L'infection peut s'effectuer soit par le cordon qui, en tant qu'organe voué à l'élimination, présente un milieu de cuiture excellent pour les microbes et subit dans certains cas une véritable putréfaction, soit par la plaie ombilicale qui, ainsi que toute plaie, peut absorber les microorganismes déposés à sa surface. Mais ce ne sont point les deux seules voies d'intr'oduction des microbes au niveau de l’ombilic: souvent, en effet, c'est par les vaisseaux du cordon que se produit l'infection. Les microbes peuvent déterminer une artérite ou une phlébite ombilicale, mais 1ls peuvent aussi parcourir des artères et 1à veine sans y laisser de traces de leur passage et aller exercer leurs ravages en un autre point de l'organisme. D'après ‘les travaux de G. Durante, rapportés par Audion dans sa thèse, les péricardites, lés bronchopneumonies, les infections hépatiques et intestinales

(1) Miller. Die Antiseptik der Neugeborenen, Wiener Klinik, 1884, t.-XI, p. 280.

JÉRTS SE qui atteignent le nouveau-né dans les premiers jours de sa naissance et dont jusqu'alors la pathogénie avait semblé si obscure, n’ont pas une autre origine. Sans doute, de nos jours, depuis l'avènement de l’antisepsie et de l'asepsie, la plupart de ces accidents ont à peu près complètement disparu et nous ne sommes plus au temps où l'enfant € mourait des suites de naissance comme sa mère des suites de couches » (Lorain) (1); cependant, on observe parfois encore des épidémies courtes, à mortalité relativement peu élevée et ne comprenant qu'un petit nombre d'enfants à la fois. Bien que l’antisepsie et l’'asepsie aient considérablement restreint 1e nombre des infections ombilicales, il semble qu'elles aient été, l’une et l’autre, impuissantes à les supprimer complètement, et cela s'explique aisément par les conditions particulières du tissu funiculaire. Celui-ci s'élimine, avons-nous dit, par un processus de nécrose aseptique, phénomène physiologique, que les antiseptiques n'entraveront pas dans sa marche, de même qu'ils n'empêchent pas un cadavre de se putrétiEr"

Dans ces dernières années, de nombreux auteurs français et étrangers se sont ingéniés à trouver un pansement du cordon ombilical qui, répondant à tous les desiderata, supprime les infections de l’ombilic. Celles-ci n'ont, en effet, que trop de chances de sur venir, Car les occasions de contagion du cordon ombilical sont extrêmement nombreuses. Chaque jour, lors des toilettes, le moienon funiculaire est exposé

(1) Lorain. Loc. cit. 1855.