LÉSIONS
Aucune.
Aucune.
Enfoncement peu marqué.
id id.
Enfoncement insignifiant.
Rien.
Fracture du maxillaire.
Ri»n.
Rien.
id.
Rien.
id.
Petite facture du pariétal.
E' f incarnent.
Enfoncent- nt. Pas d-> fracture.
Enfoncement considérable, id .
Eufoncement p iriétal Pas de fracture.
• Enfoncement. Double trait de fracture.
Enfoncement pariétal. Fracture.
Enfoncement. Fracture. Dure-mère décollée.
.id
.id
... .Toute ma force. ..id
Plus de 80
40 id.
Enfoncement considérable. Fracture.
Enfon ement Fracture.
Pas de fracture.
Enfoncement pariétal. Fracture.
ir
.Non.
...Très-faible.. .
Oui .
.id. .
.Poids du fœtus.
.Oui.
.Poids du fœtus.
. Oui .
. id. .
. .id. .
.id. .
Toute mu force.
Pas très-eonsid ..Considéi able..
. oui .
.Non. /
. .id. .
Enfoncement marqué, fêlure du pariétal.
Rien.
id.
id.
Rien.
id.
Enfoncement. Fracture du pariétal.
Enfoncement considérabl j. Pas de fracture. Erfoncement. Fracture du pari toi.
Enfoncement. Fracture.
Disjonction de colonne vertébrale. Enfoncement du pariétal. Fracture.
Maxillaire. Fracture.
Détroncation.
Or le diamètre bi-pariétal des têtes qui ont servi dans a ces expériences était presque toujours supérieur à 90 mil- n limètres ; donc dans ces expériences, tant que la différence entre le diamètre sacro-pubien du bassin et le diamètre bi-pariétal de la tête n’a pas excédé 15 millimètres environ, on a pu faire l’extraction sans violence.
Comparons les 5 expériences que nous avons faites dans des bassins de 75 et de 77 millimètres et dans lesquelles nous avons exercé des tractions sur le maxillaire, avec les expériences de M. Budin faites dans des conditions analogues et rapportées p. 37. Nous voyons que les résultats sont à peu près les mêmes lorsque la tête a été fléchie spontanément ou artificiellement. La force employée sur les membres inférieurs par M. Budin a été en moyenne de 20 kilogrammes. Il nous a suffi en moyenne de 18 kilogr, pour arriver au même résultat; ces chiffres sont bien infé— « rieurs à ceux de Goodell.
Si nous considérons les expériences faites sur des fœtus à terme dans le bassin naturel de 67 millimètres, nous voyons que sur U tentatives d’extraction, 5 fois la tête a | passé sous un effort qui a varié de 30 à 55 kilogrammes; h 6 fois malgré tous les moyens, malgré l’emploi d’une force qui a atteint jusqu’à 80 kilogrammes dans un cas, la tête f n’a pas franchi le détroit supérieur. Il y a en mojœnne un écart de 23 millimètres entre les dimensions du diamètre '> sacro-pubien et du diamètre bi-pariétal.
Dans la moitié des cas au moins, si l’on applique les i tractions sur le maxillaire, si l’on y joint l’expression i frontale et des pressions dirigées d’avant en arrière sur la n base du cou, nous croyons qu’on pourra extraire la tête fj fœtale dans ces conditions; mais toujours on lui fera subir jj des violences qui nous paraissent incompatibles avec la vie de l’enfant.
On peut espérer au contraire l’extraction d’un enfant vivant si l’écart entre le diamètre minimum du bassin et le diamètre bi-pariétal de la tête ne dépasse pas 15 millimètres.
Pratiquement, dans un bassin dont le diamètre promontosous-pubien mesure de 90 à 95 millimètres, si l’enfant à terme vient par le siège, l’obstacle provenant du volume de la tête n’est pas insurmontable et il peut naître vivant.
Cette conclusion est tirée d’un bien petit nombre d’expériences; l’observation 5, prise dans le service de M. le professeur Depaul et tout récemment publiée par M. le Dr Budin, la confirme cependant et donne en même temps un appui à la méthode d’extraction combinée que nous recommandons. Nous faisons remarquer que dans ce cas la tête fœtale était très-volumineuse.
Nous rappelons que Simpson dit avoir extrait un enfant vivant à terme dans un bassin dont le diamètre conjugué mesurait 75 millimètres, que Goodell a deux fois obtenu le même résultat (voy. p. 35), et M. le Dr Blot, dans un mémoire sur la version dans les rétrécissements du bassin, lu à l’Académie de médecine dans la séance du 15 juillet 1868, publie une observation très-intéressante dont voici le résumé : il s’agit d’une rachitique; le diamètre sacrosous-pubien mesure 95 millimètres et l’on estime que le diamètre promonto-pubien a une longueur de 80 à 82 millimètres. M. Blot fait la version ; il y a des difficultés pour l’extraction de la tête. « Au bout de quelques secondes, l’opérateur éprouva manifestement la sensation d’une résistance vaincue, un craquement s’était produit et la tête avait pénétré dans l’excavation.
« Nous pûmes, dit M. Blot, constater sur le pariétal droit ce que nous avions annoncé pendant l’opération, un enfoncement considérable de 1 centimètre de profondeur,
juste au niveau de la bosse pariétale, c’est-à-dire au point qui correspondait à l’angle sacro-vertébral. De plus, l'angle supérieur et antérieur du même pariétal présente un chevauchement mesurant de 5 à 6 millimètres. Malgré ces lésions il n’existe aucun trouble de la motilité ni de la sensibilité. Cet enfant a, d’ailleurs, toutes les apparences d’un fœtus à terme; son développement est complet; il pèse 3,320 grammes. Les principaux diamètres de la tête présentaient les dimensions suivantes : occipito-mentonnier, 135 millimètres; bi-pariétal (au niveau de l’enfoncement), 80 millimètres. Les suites de couche de la mère furent nature'les. L’enfant revu. 7 mois après sa naissance se portait parfaitement, mais gardait encore la trace de la dépression du pariétal. »
Dans les expériences que nous avons faites avec des fœtus avant terme, ceux-ci ont très-généralement passé sous de faibles efforts tant que la différence entre le diamètre sacro-pubien et le diamètre bi-pariétal n’a pas excédé 15 millimètres, mais au delà, et en employant des forces dont la somme est de 25 kilogrammes tout au plus, nous avons produit déjà des enfoncements profonds et des fractures du pariétal.
Aussi avons-nous la conviction que dans des conditions relativement égales, on doit agir beaucoup plus doucement quand il s’agit de fœtus avant terme. Pour les extraire, de faibles tractions suffiront, c’est vrai, mais ils détermineront souvent sur eux des lésions qu’on n’observera chez des fœtus à terme que par un déploiement de force beaucoup plus considérable. Contrairement à ce que nous avions cru tout d’abord, les fractures du pariétal se produisent facilement sur les têtes peu ossifiées, l’os se plie comme du carton sec. Peut-êtreces lésions, commebeaucoup d’auteurs l’admettent, n’ont-elles pas une excessive gravité.
L’heureuse influence de la flexion de la tête dans les expériences qui portent sur les fœtus avant terme est au i moins aussi marquée que dans celles où les fœtus sont à : terme.
§ IV. Lésions produites.
Nous n’avons cherché et noté qu’un certain nombre de lésions; nous avons, par exemple, laissé de côté la disjonction entre les deux portions de l’occipital observée d’abord par Jacquemier, puis par Schrôder et Cari Ruge. i Cette lésion, d’après ce dernier auteur, serait assez fré- . queute pour que nous eussions dû la rencontrer souvent -sur les fœtus qui nous ont servi, si nous l’avions recherchée avec soin
Notre attention s’est portée presque exclusivement sur trois points : A. les fractures du pariétal; B. les fractures du maxillaire inférieur; C. les fractures et les disjonctions de la colonne vertébrale.
A. Fractures du pariétal.
1° Foetus avant terme. — Dans les expériences faites avec les fœtus avant terme, nous avons produit des fraci tures du pariétal chaque fois que la somme des forces
(employées a dépassé 20 à 22 kilogrammes. Dans l’expérience 10 cependant, où la force a été poussée jusqu’à 25 kilogrammes, il y avait un enfoncement considérable du pariétal, mais pas de fracture.
Nous ferons remarquer que, dans les expériences 10 et 13, nous avons trouvé une fracture du pariétal dans un cas; un enfoncement très-marqué de cet os dans l’autre,
alors que le maxillaire inférieur, sur lequel toutes les tractions avaient porté dans ces deux cas, ne présentait aucune lésion.
2° Fœtus à terme. — Sur les fœtus à terme, le pariétal offre une beaucoup plus grande résistance et supporte mieux les pressions.
Nous le répétons, toute la force que nous avons pu déployer en opérant seul n’a pas excédé 40 kilogrammes, et, quand nous l’avons utilisée tout entière, nous pouvons la considérer comme égale à 35 ou 40 kilogrammes. Ceci dit, nous voyons qu’avec des fœtus à terme nous avons fait des fractures du pariétal chaque fois que nous atteignions cette limite de 35 ou 40 kilogrammes, comme dans les expériences 2, 7, 8, 10, 21.
Dans l’expérience 4, où l’on a constaté un enfoncement considérable, on n’a pas recherché s’il y avait une fracture, la force avait atteint 40 kilogrammes. De même pour l’expérience 1 dans laquelle nous avons employé une force de 55 kilogrammes.
Chaque fois que la force dépensée est restée au-dessous de 35 kilogrammes, le pariétal était souvent plus ou moins enfoncé, mais non fracturé.
Dans l’expérience 5, quoique la force ait été poussée jusqu’à 40 kilogrammes, il n’y a eu cependant qu’un enfoncement insignifiant.
On pourrait s’étonner de voir dans l’expérience 20 qu’il n’y avait pas de fracture du pariétal alors que l’on avait déployé sur la tête pour chercher à l’entraîner une force de 70 à 80 kilogrammes; mais nous ferons observer que, dans ce cas, toutes les manœuvres étaient restées inefficaces, la tête n’avait pas passé. Or, nous avons remarque que très-généralement la fracture du pariétal postérieur
I se produit au moment même où un dernier effort va dé- I] gager derrière la symphyse pubienne la bosse pariétale | antérieure. Nous ne l’avons noté que dans l’expérience 20, mais plusieurs fois nous avons vu la tête subir, sans frac-
Iture, des pressions considérables, lorsque les manœuvres employées avaient été insuffisantes pour lui faire franchir le détroit supérieur, tandis qu’une manœuvre différente l’entraînait avec une force moindre, mais amenait par sa réussite une fracture du pariétal (1) ?
En résumé, il a suffi d’une force de 20 à 22 kilogrammes ft pour amener une fracture du pariétal sur des fœtus avant I terme.
Pour produire la même lésion sur des fœtus à terme, il | a fallu une force de 35 à 40 kilogrammes.
Comment se produit la fracture du pariétal V Nous I l’avons dit déjà, la partie antérieure du pariétal se moule B sur la face latérale du promontoire. La bosse pariétale qui k constitue la partie la plus résistante ne cède pas ; l’os est k creusé au-dessous d’elle. L’enfoncement peut avoir 8 et 10 millimètres de profondeur, elle le domine et reste ■ fixée au-dessus du détroit ; elle forme en effet presque toujours la limite supérieure et postérieure de la dépression. Le pariétal est comme plié au-dessous de cette bosse qui forme le sommet d’un angle presque droit dont l’un des côtés, horizontal, se dirige en avant pour rejoindre la suture fronto-pariétale , tandis que l’autre, vertical, se dirige en bas vers la suture pariéto-temporale.
La plupart des fractures que nous avons observées étaient sur le trajet de l’une ou de l’autre de ces branches,
(1) Nota. — Dans l’expérience 15, la fracture du pariétal doit être attribuée à une manœuvre particulière qui a été tentée, car les tractions qui avaient été appliquées sur le maxillaire seul avaient été faibles.
occupant tantôt toute la longueur, tantôt seulement la partie la plus éloignée de la bosse pariétale et arrivant toujours jusqu’au bord correspondant de l’os.
Dans quelques cas, l’enfoncement s’est fait juste audessous de la bosse pariétale.
Une fois (dans l’expérience 11) la dépression siégeait sur le pariétal en arrière de la bosse pariétale, mais dans ce cas la rotation avait été tout à fait anormale.
Quelquefois la fracture partant de la bosse pariétale se dirigeait vers la suture sagittale, et sa direction était toujours alors à peu près perpendiculaire à cette suture.
Dans un cas (exp. il), où les deux pariétaux portaient une fracture de ce genre, nous avons cru pouvoir attribuer la lésion aux manœuvres violentes d’expression qui avaient été faites.
Plusieurs fois (exp. 10 et 11) nous avons noté un large décollement de la dure-mère qui se trouvait tendue au devant des inégalités déterminées par l’enfoncement du pariétal.
La forme de la dépression a presque toujours été la même, et on ne peut mieux la comparer qu’à l’intérieur d’une cuiller.
B. Fracture du maxillaire.
Nous avons recherché avec soin dans chaque expérience quelles pouvaient être les lésions produites sur le maxillaire, et jamais nous n’avons trouvé de luxation. Huit fois, au contraire, nous avons déterminé des fractures : deux fois sur des fœtus avant terme, six fois sur des fœtus à terme. Les deux fœtus de la première série étaient tous deux arrivés au terme de huit mois. La fracture dans ces deux cas siégeait au niveau de la symphyse du menton. Dans les deux cas il fallut tirer sur la mâ-
choire avec une force de 22 kilogrammes pour produire cette lésion.
Dans l’observation 4, nous avons produit également une fracture du maxillaire dans un point très-voisin de la ligne médiane. La force employée avait été modérée, le fœtus avait à peine dépassé le terme de 7 mois. Son diamètre bipariétal mesurait 80 millimètres et le diamètre promontosous-pubien du bassin avait la même longueur, ou à peu près.
Dans l’expérience d 3, portant sur un fœtus presqu’à terme (8 mois 1/2 environ), une traction de 20 kilogrammes sur le maxillaire n’a amené aucune lésion de cet os.
Parmi les six fœtus à terme, à qui nous avons brisé le maxillaire, tantôt nous avons trouvé une fracture de la symphyse du menton , c’est-à-dire une disjonction de cette symphyse (exp. 17), tantôt un arrachement d’un des condyles de la mâchoire au niveau du col du condyle. Nous avons observé quatre fois cette dernière lésion (exp. 17, 18, 19, 21). Dans l’expérience 6, l’os est fracturé au niveau de l’union du corps avec la branche gauche.
Le fœtus de l’expérience 17 présentait à la fois une disjonction incomplète de la symphyse du menton et un arrachement du condyle droit.
La force qui a été nécessaire pour produire ces lésions s’est élevée :
Dans l’expérience VI
Champetier.
Il a donc fallu, en moyenne, 28 kilogrammes pour fracturer le maxillaire inférieur d’un fœtus à terme.
Dans ces mêmes expériences 16 et 21, dans les expériences 14 et 20 de la même série, des tractions de 22 kilogrammes sur la bouche n’ont produit aucune lésion du maxillaire.
La conclusion de ces expériences serait donc qu’il ne serait pas prudent d’appliquer sur le maxillaire de fœtus' avant terme (8 mois environ) des tractions supérieures à 20 kilogrammes : à 22 kilogrammes on briserait cet os.
Les mêmes tractions peuvent aller un peu plus loin sur des fœtus à terme, mais ne doivent pas dépasser 25 kilogrammes.
Ce résultat est absolument conforme à celui qu’a obtenu Matthews Duncan qui ditqu’on peut, sans crainte de briser, ou de luxer la mâchoire d’un enfant à terme, exercer sur sa bouche une force qui n’est pas probablement au-dessous de 22 kilog. 1/2.
